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PRO-BNP: una herramienta diagnóstica pronóstica y costo –efectiva en la Insuficiencia Cardiaca Crónica.

El PRO-BNP: una novedosa herramienta diagnóstica , pronóstica y costo -efectiva en la Insuficiencia Cardiaca Crónica.

¿Qué son los péptidos natriuréticos?

Es difícil comprender al corazón, más allá de la concepción de "bomba", cómo a una glándula capaz de generar a nivel endocrino una serie de sustancias cómo el péptido natriurético auricular (ANP) y el péptido natriurético tipo B (BNP).
Ambos generados en el momento de la dilatación miocárdica con la salvedad de que el primero (ANP) es liberado fundamentalmente desde la aurícula y el segundo (BNP), lo hace desde el ventrículo.
A bioquímica de su funcionalidad fisiológica, en profunda relación con su estructura, es similar en cuanto que se comportan como reguladores del metabolismo hidroelectrolítico (homeostasis de agua y sal). Con características natriuréticas y diuréticas que hacen al mantenimiento de la presión sanguínea debido a su acción antagónica al sistema renina-angiotensina-aldosterona.

PRO-BNP 

¿Por qué dosar PRO-BNP?

Los cardiomiocitos secretan como respuesta a dilatación de la pared del miocardio péptidos natriuréticos. Esto se ve incrementado en la ICC (Insuficiencia Cardíaca Crónica).
La ICC es una afección en la cual se reconoce cómo fase inicial latente la disfunción ventricular izquierda (DVI). Se trata pues de un síndrome clínico que cursa con una serie de síntomas (tanto en reposo cómo en actividad) tales como la disnea, hinchazón de tobillos y fatiga que resultan ser la evidencia objetiva de una disfunción cardíaca ventricular o bien la estenosis o insuficiencia valvular.
Debido a que el BNP se libera desde el ventrículo es un marcador más directo y específico que el ANP.
El BNP se sintetiza cómo una pro-hormona llamada PRO-BNP que luego por acción de una proteasa se escinde en PRO-BNP N-TERMINAL y en BNP (que es la hormona biológicamente activa). Ambos son liberados luego al torrente sanguíneo.
Difieren en su vida media biológica. Así, mientras que en el NT-PROBNP es de 60-120 minutos, en el BNP es de 20 minutos. Es por ello que suele dosarse el primero (aunque todavía hay dudas de si deben medirse ambos o cuál es el mejor).

 

Insuficiencia Cardíaca Crónica: un síndrome clínico complejo. La importancia de un test sencillo, fiable y reproducible.

La insuficiencia cardíaca es un problema sanitario asociado a una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Es el único trastorno cardiovascular cuya prevalencia e incidencia continúan en aumento. El 50 % de los pacientes morirá en 4 años.
En Europa un 0.4-2% de la población presenta IC sintomática.
Al ser una enfermedad progresiva, en su etapa temprana los síntomas como la disnea sólo se manifiestan con el ejercicio intenso (no ocurre así con los estadíos tardíos)
La prevalencia aumenta con la edad de la población y en aquellos pacientes que sobreviven al infarto de miocardio. Se sabe que la ICC es una patología incurable, no obstante la calidad de vida de los enfermos manifestó un mejoramiento a través del terapéutica con inhibidores de la ECA. A mayor precocidad del tratamiento, mayor será el beneficio para el paciente.


Los progresos que aparecieron por la medicación, retardan la progresión y reducen la mortalidad de la enfermedad pero también se requiere acceso a pruebas de imágenes cardíacas lo cual supone no sólo personal altamente especializado y tecnología de avanzada, sino fundamentalmente un alto costo económico.
La ecocardiografía, la angiogammagrafía y la resonancia magnética son métodos disponibles para el diagnóstico de IC. Sin embargo ninguna de estas técnicas es totalmente fiable o reproducible para el diagnóstico de disfunción ventricular izquierda.
En un estudio publicado en la JAm. Coll. Cardiol.41 (1): 113-120, enero 2003, se plantearon los beneficios de la determinación de BNP antes de la evaluación ecocardiográfica en la insuficiencia cardíaca en una población de 1257 pacientes (entre 25-74 años). Allí se concluyó que el BNP antes de indicar la realización de un ecocardiograma resulta más costo efectiva que la indicación directa de ecocardiografía, en todos los casos en los que se sospecha DVI.


La detección cuantitativa de BNP, junto con un simple cuestionario y la determinación de la presión arterial permitiría descartar falsos casos de DVI y de este modo evitar la indicación innecesaria de ecocardiogramas con los beneficios en los costos de atención que ello significa.

 

Utilización clínica del Pro-BNP en el diagnóstico, pronóstico, estratificación de riesgo y seguimiento de falla cardíaca

Según la clasificación de la NYHA: New York Heart Asociation para ICC, la patología tendría 4 grados de gravedad (I a IV) acorde a la sintomatología de la misma. El NT-ProBNP es sensible a la función cardíaca por lo que a mayor concentración, mayor grado de severidad. De igual manera un valor normal de NT-PROBNP excluye la disfunción cardíaca..

Si se tiene en cuenta que un 50% de aquellos pacientes con disnea no son enfermos cardíacos; una de las utilidades del NT-PROBNP es utilizarlo para identificar pacientes asintomáticos que luego deseen ser seguidos y tratados, y en aquellos que aún con sintomatología sean tratados inadecuadamente sin tener IC.
Para un diagnóstico acertado es importante evaluar el Cut-off. (valor de corte de una reacción de laboratorio para establecer criterios diagnósticos). Un cut-off de 100 pg/ml diferenciaría falla cardíaca de otras causas de disnea (con un 90% de sensibilidad y 76% de especificidad), mientras que un PRO-BNP con un cut-off de 50 pg/ml tendría valor predictivo negativo de 96%.

Falla cardíaca 

Valor pronóstico.

El PROBNP es un factor pronóstico independiente relacionado con la rehospitalización y aumento de mortalidad. Predice riesgo de muerte en pacientes que han tenido infarto de miocardio o angina inestable. Cómo también el riesgo de IC nueva o en progresión.

Valor de seguimiento:

Sirve para guiar la terapia de la IC, disminuyendo así la posibilidad de eventos vasculares comparativamente con el seguimiento meramente clínico. Un paciente con IC con niveles de ProBNP normal implica que el tratamiento es el correcto y que no necesita intensificarse.

Ventajas de PROBNP

  • Rápido, fiable, sensible, específico
  • En suero o plasma determina la gravedad de la enfermedad
  • Permite un mejor costo beneficio en el uso posterior de la ecocardiografía
  • Ayuda a descartar pacientes sintomáticos sin IC
  • Evita tratamientos erróneos
  • Hace posible reducir eventos cardíacos posteriores.

  • PEPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B ( PRO-BNP): Una "necesidad" en el manejo de la Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC)
  • PRO-BNP PARA EL DIAGNÓSTICO DE ICC: Marcador sensible y específico para la función cardíaca
  • PRO-BNP PARA EL PRONÓSTICO: Sus niveles en sangre se correlacionan con la gravedad de la disfunción
  • PRO-BNP PARA EL SEGUIMIENTO: Estable en sangre y sin variaciones diurnas. La terapia guiada por PRO-BNP reduce significativamente consecuencias cardiovasculares fatales, como también ingresos hospitalarios o atención ambulatoria innecesaria


Puntos de corte para hombres y mujeres en el diagnóstico de ICC .

  HOMBRES: hasta 93 pg/ml MUJERES: hasta144 pg/ml
SENSIBILIDAD
96 % 94%
ESPECIFICIDAD 67% 69%
VALOR PREDICTIVO POSITIVO 57% 8%
VALOR PREDICTVO NEGATIVO 97% 97%
* Estudio Retrospectivo de Svenstrup Nielsen y cols que permite excluir con certeza la insuficiencia cardiaca con un valor predictivo negativo de 97%

 

Interpretación clínica de PROBNP:
Indicado para estratificar riesgo de pacientes con síndrome coronario agudo y con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), así como para controlar el tratamiento de pacientes con insuficiencia ventricular izquierda. La prueba contribuye a diferenciar entre síntomas cardíacos y de otro origen (como ocurre con la disnea).
Los valores de NT-PROBNP inferiores a 125 pg/ml permiten descartar con alto grado de certeza la IC. Este criterio se aplica también en pacientes asintomáticos con disnea. Los valores superiores a 125 pg/ml pueden indicar IC precoz y van acompañados de riesgo aumentado de sufrir complicaciones cardíacas. En caso de requerirse decisiones específicas según el sexo, se pueden utilizar puntos de cribado como los expresados en la tabla precedente.

 

Insuficiencia cardíaca

Autro: Dra. Judith Márquez - Jefa Área Química Clínica - Fares Taie Instituto de Análisis

Especialista en Bioquímica Clínica

Diplomada Experta en Gestión de Servicios de Salud

Maestría en Hipertensión Arterial 

Contacto: quimica@farestaie.com.ar

 

Bibliografía

 

1) Test Cardiovasculares. Directamente a la Respuesta. Roche Diagnostics
2) Elecsys proBNP. Un nuevo enfoque para el manejo de la Insuficiencia Cardíaca. Roche Diagnostics
3) Retrospective análisis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic petide in screning for left ventricular systolic dysfuntion in the general population. J. Am. Coll. Cardiol 41 (1): 113-120, enero 2003.
4) B-type natriuretic peptide in cardiac disease. Lancet 2003, 362:316-322
5) BNP and N-terminal pro BNP clinical utilization in diagnosis, prognosis, and risk stratification. Clinical Laboratori International. Vol 29 Nº2:16-19. April 2005

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