LIQUIDOS DE PUNCION
ESTUDIO DEL LIQUIDO SINOVIAL

Liquido Sinovial

Sinonimia: LS. Liquido articular. Liquido de punción articular. Punción Sinovial

Muestra: Obtenida por aspiración aséptica. Muestra con y sin anticoagulante (heparina) en tubos estériles.

Valores de referencia:
Coagulación ausente por ausencia de fibrina.
Glóbulos blancos: < 100/µL. Neutrófilos: 7%, Linfocitos: 24%. Monocitos: 49%. El resto son Eosinófilos y otras células.
pH: 7.31-7.64 (media 7.43)
Proteínas: Rango: 11-22 g/L
Acido Úrico < a 8 mg/dL
LDH: el valor debe ser igual al del suero del paciente.
Glucosa: superior a 40 mg/dL. Agregar fluoruro de sodio como anticoagulante al LS.
Test de mucina positivo

Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial entre los cuatro tipos de LS. Traumático, séptico, inflamatorio y no inflamatorio.

Color: Pajizo a amarillo claro. Los provenientes de procesos inflamatorios cambian al el color a verdoso, xantocrómico (transformación del hem a bilirrubina), lechoso (infeccioso), rojizo (hemólisis).

Aspecto: Claro transparente. La turbidez implica aumento de la celularidad, presencia de bacterias o cristales (pirofosfato, colesterol o uratos).

Viscosidad: La viscosidad depende primariamente al contenido de hialuronato polimerizado. Su concentración en un LS normal es de 3-3.5 g/L decreciendo con la edad. Luego de los 50 baja hasta los 2 g/L alrededor de los 80 años. La viscosidad también depende de la temperatura y la concentración de proteínas. Su disminución se asocia con procesos inflamatorios. Algunos autores señalan valores de 7.22, otros 6.85-7.41 (media 7.19).

Mucina: (Test de coagulación): Provee información similar a la viscosidad. La degradación de la mucina ocurre en los procesos inflamatorios dando negativo el test de mucina (no coagula en solución acética al 1 %).

pH: La disminución del pH en el LS también se correlaciona con los procesos inflamatorios. El pH normal es de 7.31-7.64 (media 7.43). La presencia de un proceso inflamatorio o séptico disminuye el pH a valores de 7.22 (6.85-7.41).

Proteínas: La membrana sinovial es impermeable a las proteínas de elevado PM. En el proceso inflamatorio aumenta la permeabilidad permitiendo el ingreso de proteínas de elevado PM (fibrinógeno por ej.) provocando la coagulación del liquido, (normalmente ausente). Los valores de proteínas totales aumentan en los procesos inflamatorios y la electroforesis muestra una disminución de albúmina y un aumento de alfa2 macroglobulina y gamma globulina. Algunos autores consideran de poco valor diagnóstico el dosaje de proteínas y dan más jerarquía al recuento de leucocitos. En los casos de hemartrosis los valores pueden llegar a 60 g/L.

Glucosa: Los valores son ligeramente inferiores a los encontrados en plasma (aprox.10 mg/dL). En los LS inflamatorios puede llegar a 40 mg/dL y en los LS con infección bacteriana los valores son aún menores. Se deben comparar los valores con los del plasma simultáneamente. Los glóbulos rojos y leucocitos metabolizan glucosa disminuyéndola

Lactato: La concentración del lactato a diferencia de la glucosa aumenta en los procesos inflamatorios. Esto se debe a la aumentada glucolísis de los leucocitos que se encuentran en gran cantidad en estos LS.

Acido Urico: Debido a la permeabilidad de la membrana sinovial para pequeñas moléculas, el valor del ácido úrico es similar en suero y LS.

Enzimas: Con relevancia diagnóstica: LDH (lactato deshidrogenasa), ACP (fosfatasa ácida), FAL (fosfatasa alcalina), ALD (aldolasa). Las actividades son similares a las encontrados en suero. LDH se encuentra elevada en LS inflamatorios. ACP en promedio es más baja en pacientes artríticos que en pacientes con artritis reumatoide (AR). En el caso de FAL se presume que es de síntesis del tejido sinovial, no se correlaciona con el recuento de leucocitos. Traumatismos de meniscos y de cápsula se asocian con aumentos de FAL. Pacientes con AR, artritis psoriásica, tienen valores de FAL más elevados que los asociados con enfermedades degenerativas.

Recuento de leucocitos: Tiene valor diagnóstico. No hay un corte verdadero entre valores para un LS normal, inflamatorio o infeccioso pero se acepta como menos de 100/µL. Valores de 200-1000/µL se encuentran en LS no inflamatorios. Recuentos muy elevados > 60.000/µL se asocian a procesos infecciosos bacterianos. En las enfermedades reumáticas - artritis psoriásica, síndrome de Reiter, o artritis inducida por cristales - los valores pueden llegar hasta 350.000/µL. La fórmula diferencial se desvía hacia el aumento de los polimorfonucleares en los procesos inflamatorios e infecciosos.

Examen Microscópico: La búsqueda de cristales nativos y el recuento celular son los dos análisis más importantes del perfil del LS. Cristales de urato de sodio y pirofosfato de calcio son patognomónicos en el campo de la reumatología.

• Ragocitos: Son inclusiones encontradas dentro del citoplasma de los PMN y monocitos. Están compuestas por inmunoglobulinas, factor reumatoideo, fibrina y factores antinucleares. Se los encuentra en la células del 20% al 90% de las AR seropositivas, en las artritis sépticas o inducidas por cristales. Si se descartan estas últimas el paciente tiene o desarrollará AR.
• Cristales: (bajo la luz polarizada) permite diferenciar los cristales birrefringentes (pirofosfato de calcio, “condrocalcinosis o pseudogota”) de los que no lo son (urato de sodio, “artritis gotosa”). Otros cristales encontrados son los de oxalato de calcio e hidroxiapatita (fosfato de Ca).

Inmunología: La determinación de factor antinúcleo o inmunoglobulinas tienen poco valor diagnóstico. El complemento en LS tiene relevancia si se lo compara con el valor encontrado en suero. Valores de C3 y C4 se encuentran disminuidos en LS en AR, lupus eritematoso, condrocalcinosis y artritis séptica, no así en artritis psoriásica.
IL-1 (interleukina –1) y TNF alfa (factor de necrosis tumoral) son las citokinas pro-inflamatorias más importantes sintetizadas en el LS por macrófagos y monocitos. A efectos del diagnóstico y clasificación del LS, hay otros tests más sencillos que el dosaje de citokinas para inferir el carácter de inflamatorio o no inflamatorio.

Bacteriologia: Coloración de Gram: La ausencia de gérmenes en un examen directo no descarta una artritis séptica. La coloración de Ziehl-Niielsen, confirma el diagnostico de artritis tuberculosa (rara). Algunos autores consideran útil la bacteriología si el recuento celular supera los 60.000 leucocitos/µL. Los agentes infecciosos más comunes son Staphylococcus aureus, S.epidermidis y gonococos.