Intolerancia alimentaria parte III
Autora: Dra. Maria Patricia Gentilli
Parte III
La lactosa es un azúcar que está presente en la leche de todos los mamíferos. Este azúcar es un disacárido que gracias a la acción enzimática de la lactasa se desdobla en glucosa y galactosa. La lactasa está ubicada en laparte distal de las vellosidades intestinales.Se presenta como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas específicos, que incluyen dolor abdominal, hinchazón y diarrea, desencadenados por el consumo de lactosa en personas con malabsorción de lactosa (LM). La sospecha clínica es el primer indicador de posible intolerancia a la lactosa.
El déficit de lactasa es la disminución de la actividad de la enzima lactasa. Lo que provoca:
• Malabsorción de lactosa (LM): demostración en la analítica de la no absorción del azúcar, aunque no exista clínica. Puede tener causas primarias o secundarias y es una condición previa necesaria para LI .Sin embargo, no es suficiente, ya que LI no siempre está presente en los casos de LM. Es un trastorno frecuente en la infancia con una distribución racial variable. También es variable la gravedad de los síntomas y la edad de inicio de éstos • Intolerancia a la lactosa: es el síndrome clínico, resultado de la malabsorción de la lactosa, y caracterizado por dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia y aumento de las deposiciones, después de la ingestión de lactosa. Se considera que las personas que informan síntomas de LI sin pruebas formales tienen intolerancia a la lactosa autoinformada, mientras que aquellas que tienen resultados negativos para LM se clasifican como intolerancia funcional a la lactosa. No existe correspondencia entre los síntomas y una prueba positiva para LI.
La causa principal de LM es la falta de persistencia de lactasa (LNP), donde la expresión de lactasa intestinal disminuye durante las dos primeras décadas de la vida. La LNP es la forma ancestral, siguiendo la herencia mendeliana normal, mientras que la persistencia de la lactasa (LP) surge de mutaciones específicas. La prevalencia de LNP varía según la herencia genética regional, con tasas más altas ( ascendencia sudamericana, asiática y africana), y tasas más bajas ( norte de Europa o del noroeste de India).
La deficiencia de lactasa se caracteriza por una disminución gradual de la actividad de la enzima lactasa a medida que los individuos envejecen. El declive comienza durante la infancia y los síntomas suelen manifestarse en la adolescencia o en la edad adulta temprana. Hay cuatro causas principales.
- Deficiencia primaria congénita o déficit congénito de lactasa: Cuadro extremadamente raro, que se transmite de forma autosómica recesiva y se asocia a una mutación del gen LCT situado en el brazo largo del cromosoma 2 (2q21-22) que conduce a una actividad de la enzima lactasa reducida o ausente desde el nacimiento. Los recién nacidos, que debutan con diarrea intratable en cuanto se les introduce leche materna o fórmula con lactosa. La biopsia es normal histológicamente, pero existe ausencia o disminución de lactasa en la mucosa La afección surge de un patrón de herencia genética conocido como autosómico recesivo, Los síntomas más frecuentes son vómitos, diarrea, irritabilidad, distensión abdominal, falta de medro, heces ácidas, acuosas y espumosas, eritema glúteo y malnutrición grave.
- Deficiencia primaria de lactasa de comienzo tardío (tipo adulto): Es la causa más frecuente de malabsorción primaria. Se caracteriza por una disminución de la lactasa con la edad, de manera que se tiene la máxima actividad al nacimiento y se va reduciendo de forma progresiva a partir de los 3-5 años. La reducción de la lactasa viene determinada por factores genéticos, con fuerte influencia étnica y geográfica, considerándose la persistencia de lactasa un genotipo dominante y relacionado con una mutación en la secuencia C/T 13910 del gen de la lactasa en el cromosoma 2 En el hombre el descenso de la actividad lactásica, por la edad, es variable.
- Deficiencia primaria de lactasa “del desarrollo” o hipolactasia del prematuro: Se observa en bebés prematuros nacidos entre las semanas 28 y 37 de gestación, el intestino poco desarrollado del bebé provoca una incapacidad para descomponer la lactosa. Esta afección suele mejorar con la edad, a medida que el intestino madura y con la alimentación, especialmente la lactancia materna. Su sintomatología mejorará en 2-3 semanas.
- Deficiencia secundaria de lactasa: Es la más frecuente. Se debe a una desaparición de los depósitos de esta enzima tras un daño tisular del epitelio intestinal que destruye las vellosidades intestinales como infecciones intestinales, giardiasis, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) y cualquier situación que provoque un daño intestinal, como la ingesta de algún fármaco o radiaciones, quimioterapia, uso de antibióticos ,SIDA, desnutrición o condiciones que reducen la superficie de absorción, como el síndrome del intestino corto . La reducción de la actividad de la lactasa es temporal y reversible, y normalmente mejora una vez que se trata o resuelve el daño intestinal subyacente.
Características clínicas
La LM, ya sea debido a una deficiencia de lactasa primaria o secundaria, conduce a que la lactosa no digerida interactúe con la microbiota intestinal. La fermentación bacteriana de la lactosa da como resultado la producción de ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato) y gas (hidrógeno, dióxido de carbono y, a veces, metano). La diarrea ocurre cuando la cantidad de lactosa excede la capacidad de fermentación de la microbiota del colon o cuando la carga de ácidos grasos de cadena corta excede la capacidad de resorción del colon. El atrapamiento osmótico de agua aumenta aún más la carga osmótica en el colon, amplificando el efecto. Sin embargo, las personas pueden sufrir deficiencia de lactasa y no presentar síntomas. En casos de manifestaciones clínicas, los síntomas incluyen hinchazón, dolor abdominal, flatulencia, diarrea y, a veces, náuseas. La gravedad de los síntomas puede variar y la mayoría de las personas pueden tolerar cantidades relativamente pequeñas de lactosa sin molestias. La probabilidad de desarrollar síntomas después de la ingestión de lactosa está influenciada por varios factores. Los factores extrínsecos incluyen la cantidad de lactosa consumida y si los productos lácteos se consumen junto con otros alimentos que afectan el tránsito intestinal y la tasa de entrega de lactosa al colon. Los factores intrínsecos implican la expresión de lactasa en el intestino delgado, antecedentes de trastornos gastrointestinales o cirugía abdominal, composición del microbioma intestinal, hipersensibilidad visceral, ansiedad y la presencia de trastornos de la interacción intestino-cerebro .
La microbiota intestinal generalmente se adapta para facilitar la ingesta de productos lácteos, lo que lleva a una reducción de los síntomas de intolerancia a la lactosa con un consumo regular de lactosa y a un aumento de los componentes saludables del microbioma intestinal, como las bifidobacterias y los lactobacilos . Además, se han observado interacciones entre los genes humanos y la microbiota, como la asociación del LCT-13′910:C/T SNP con la abundancia de Bifidobacterium.
Diagnóstico
-Prueba clínica de supresión-provocación consiste en la realización de un régimen estricto sin lactosa durante 2-4 semanas, reintroduciéndola posteriormente y evaluando los síntomas en ambos periodos. Tiene unaespecificidad del 77- 96% y una sensibilidad del 76-94%.
-Prueba de tolerancia a la sobrecarga de lactosa: consiste en medir la concentración de glucosa en muestras de sangre de manera seriada, extraída inmediatamente antes y después de tomar la bebida con lactosa. Dos horas después de comer alimentos que contienen lactosa el nivel de glucosa en sangre debería aumentar. En las personas con intolerancia a la lactosa, la descomposición de la lactosa es inadecuada y, por lo tanto, no se observa este aumento de la glucosa en sangre. Este análisis detecta la conversión (o no) de la lactosa ingerida en glucosa y galactosa mediante un aumento de glucosa en sangre.Si los niveles de glucosa no aumentan y la persona presenta signos y síntomas compatibles con una intolerancia a la lactosa, es probable que realmente lo sea. En cambio, si los niveles de glucosa en estas muestras aumentan progresivamente, es indicativo de que la persona puede digerir la lactosa y, por lo tanto, se descarta una intolerancia a la misma. Se requiere un ayuno 8 horas y no haber ingerido laxantes días previos o estar transitando cualquier condición que provoque tránsito intestinal rápido (ya que la lactosa está menos tiempo en contacto con la superficie intestinal y la lactasa tiene menos tiempo para actuar sobre la lactosa). Por otro lado, el uso de la determinación de glucosa capilar con glucómetro (punción en la yema de los dedos) disminuiría la invasividad de la prueba principalmente en niños. Una limitación es que la prueba no está indicado en pacientes diabéticos ya que los niveles de glucosa en sangre pueden aumentar a pesar de que no produzcan lactasa en cantidad suficiente para digerir la lactosa; en estas situaciones los resultados deben interpretarse con cautela. Durante la prueba el paciente puede presentar algunos síntomas tales como nauseas, dolor y distención abdominal, flatulencias y diarrea.
- Determinación del pH de las heces: si la absorción de lactosa es defectuosa, aumenta el acido láctico en las heces, presentando éstas un pH ácido. Se considera positivo cuando es menor o igual a 5,5, pero es inespecífico y tiene baja sensibilidad.
-Cuantificación de cuerpos reductores en heces permite aproximarse al diagnóstico, aunque es menos sensible que el pH fecal. Indica la presencia de azúcares no absorbidos como monosacáridos o disacáridos (excepto la sacarosa, que no es reductor).
- Biopsia del intestino delgado: mediante endoscopia y estudio de la actividad de la lactasa (se considera diagnóstica cuando dicha actividad es inferior a 10 U/g con una mucosa intestinal normal), puede presentar falsos negativos por la distribución irregular de la lactasa a lo largo de la mucosa intestinal.
- Estudio genético clasifica a los pacientes como “lactasa-deficientes” o “lactasa-persistentes”. Estudio genético de los polimorfismos del gen MCM6 localizado en las proximidades del gen LCT en el brazo largo del cromosoma 2 (2q21-22). En la población caucásica, la LP es el resultado de una mutación de ganancia de función (LCT-13′910:C→T, denominada 'T' para tolerancia) en el cromosoma 2 y esta mutación genética se considera un genotipo dominante. (LCT-13′910:CT y LCT-13′910:TT), mientras que solo los individuos con dos alelos LCT-13′910:C (LCT-13′910:CC) se clasifican como LNP . Es importante destacar que la LNP no es una enfermedad sino más bien un tipo genético salvaje . Tanto LP como LNP son fenotipos comunes observados en individuos sanos .
- Prueba del hidrógeno espirado: Lo realizan los gastroenterologos, es la técnica más utilizada. La lactosa llega al colon sin haber sido desdoblada, “digerida” por la lactasa ya que está ausente; esto va a provocar una fermentación anaeróbica de la lactosa por las bacterias intestinales, y producirágrandes cantidades de hidrógeno libre que, en parte, es absorbido por la mucosa del colon (20%) y por vía sanguínea por la circulación portal, llegará a los pulmones y allí se eliminará con la espiración. El 80% restante se elimina por vía rectal. (Especificidad: 89-100% y Sensibilidad: 69-100%). Se pueden producir falsos negativos por el uso reciente de antibióticos, por enfermedades pulmonares y en sujetos no productores de hidrógeno y falsos positivos por sobrecrecimiento bacteriano, el cual produce un pico máximo de concentración de hidrógeno antes de los 60 minutos después de la ingestión de la lactosa.