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> BIOQUIMICA CLINICA
1,25 DIHIDROXI VITAMINA D3
Sinonimia: calcitriol. 1,25 dihidroxivitamina D3, 1,25
dihidroxivitamina D, 1,25 dihidroxicolecalciferol.
Método: radiorreceptor, RIA.
Muestra: suero, plasma (EDTA o heparina). Estable a
temperatura ambiente 72 horas.
Valor de referencia: 15 - 60pg/ml
Vida media: 4-6 horas
Significado clínico:
Las dos formas de la vitamina D, ergocalciferol (D2) y colecalciferol
(D3) son compuestos derivados de esteroides. Su mecanismo de acción
es común al de otras hormonas esteroideas.
La vitamina D puede ser adquirida por exposición de la piel a la
luz solar o por ingestión de alimentos que la contengan.
El 7 dehidrocolesterol (pro Vitamina D3, de origen animal) por acción
de la irradiación ultravioleta se convierte en la dermis y epidermis
en vitamina D3 (colecalciferol).
El ergocalciferol (vitamina D2) se produce luego de la irradiación
del ergosterol (Pro Vitamina D2, de origen vegetal: levaduras, plantas
mayores, mohos).
La única diferencia entre las dos vitaminas está en la cadena
lateral. Ambas son igualmente convertidas en el humano a formas dihidroxi
hormonalmente activas.
La vitamina D3 (colecalciferol) se convierte en 25 hidroxicolecalciferol
(Calcidiol) a nivel hepático principalmente, pero también
ocurre en intestino y riñón. Este metabolito es el tipo
circulante más abundante de la hormona, con poca actividad biológica.
La vitamina D es un compuesto liposoluble que se absorbe por el intestino
delgado. Luego de la absorción, se une a quilomicrones y es transportada inicialmente por vía linfática. En plasma circula unida a una
proteína de transporte: transcalciferina (aglobulina).
El calcidiol es un indicador de las reservas corporales de vitamina D.
Luego este metabolito se convierte en 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol)
a nivel renal, por acción de la 1- hidroxilasa,
enzima estimulada por la hipofosfatemia, hipocalcemia, hormona paratiroidea
y regulada también por el status de vitamina D. Existen sitios
extrarrenales de 1 hidroxilación. Otros
aspectos del metabolismo de la vitamina D incluyen la capacidad del riñón
de formar 24,25 di hidroxivitamina D cuando los niveles de calcio y fósforo
son normales.
La vitamina D sufre otras hidroxilaciones que dan otros metabolitos con
actividad biológica desconocida.
Se han detectado receptores para 1,25 dihidroxivitamina D3 en hueso, glándulas
paratiroides, páncreas, hipófisis, placenta y otros tejidos.
La acción más importante de esta vitamina es facilitar la
absorción de calcio y fosfatos en el intestino. Incrementa la concentración
y la actividad de una proteína que une calcio (calbindina).
En el hueso la 1,25 junto con la PTH causa un aumento de resorción
ósea movilizando calcio probablemente aumentando en número
y actividad de los osteoclastos. También estimula a los osteoblastos
a sintetizar fosfatasa alcalina y osteocalcina. En el riñón
aumenta la reabsorción de calcio y fósforo. También
ha sido reportado un efecto directo sobre la paratiroides por inhibir
la síntesis de ARNm para PTH y su secreción.
También ejerce su acción sobre el páncreas, piel
y células mononucleares; afecta la diferenciación y proliferación
de varias células.
Utilidad clínica:
Evaluación de estados de hipercalcemia, hipercalciuria, hipocalcemia
y desórdenes del metabolismo óseo para detectar casos
de inadecuada o excesiva producción hormonal.
Evaluación de hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo.
Se encuentran valores disminuidos de calcitriol.
Evaluación en estados de hiperparatiroidismo por falla renal:
se encuentran valores disminuidos de calcitriol y normales de calcidiol.
Diagnóstico diferencial de hiperparatiroidismo de hipercalcemia
maligna (cáncer).
Diagnóstico diferencial entre raquitismo resistente o dependiente
de vitamina D.
Evaluación de raquitismo tipo I (disminución de la actividad
de 1 hidroxilasa): se encuentran niveles disminuidos de calcitriol
y niveles normales o altos de calcidiol.
Evaluación de raquitismo tipo II (hueso no respondiente a calcitriol):
se encuentran niveles altos de calcitriol y normales de calcidiol.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicio, embarazo, lactante.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedades granulomatosas, hiperparatiroidismo primario, linfoma, raquitismo
tipo II, sarcoidosis, calcinosis tumoral, hipercalciuria idiopática,
tuberculosis.
Disminuido:
Falla renal crónica, hiperfosfatemia, hipomagnesemia, hipoparatiroidismo,
pseudohipoparatiroidismo, raquitismo dependiente de vitamina D, osteomalacia
inducida por tumor, hipercalcemia maligna, intoxicación con 1,25
Dihidroxi vitamina D3, osteodistrofia renal, psoriasis, osteoporosis post
menopaúsica.
Variables por drogas:
Aumentado:
Etidronato disódico (oral).
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results. English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test. Edited by W.B. Saunders
Company, third edition, 1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. Edited by AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test. Edited by AACC, third edition, 1997.
5- Tietz Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test. Edited
by AACC, third edition, 1990.
6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. W.B. Saunders
Company, eight edition, 1992.
7- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
1996.
8- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, 1999.
17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA
Método: RIA, HPLC
Muestra: suero o plasma. Estable a 4°C por 4 días
o a –20°C por períodos mayores de tiempo. En la mujer
se recomienda realizar la determinación entre los días 3
y 5 del ciclo por la mañana.
Screening neonatal: sangre en papel de filtro. (Ver
Actualización: Screening Neonatal: Hiperplasia Suprarrenal Congénita).
Valor de referencia:
RIA:
Femenino:
Fase folicular temprana: 0,2-2,6 ng/ml
Fase lútea: 0,3-4,0 ng/ml
Post menopausia: 0,1-1,2 ng/ml
Masculino: 0,4-3,5 ng/ml
Significado clínico:
La 17 hidroxiprogesterona es el sustrato
para la hidroxilación en posición 21 en la biosíntesis
del cortisol.
Las dos enzimas críticas en la biosíntesis de cortisol
son la 21 hidroxilasa y la 11-ßhidroxilasa. La 21 hidroxilasa es
la enzima responsable de la conversión de progesterona a deoxicorticosterona
(DOC) en la zona glomerulosa y de 17-hidroxiprogesterona
a deoxicortisol en la zona fasciculada. En la deficiencia de esta enzima
se acumula su precursor principal: 17-hidroxiprogesterona
en sangre.
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un desorden heredado
en forma autosómica recesiva ocasionado por un defecto en una de
las 5 enzimas que intervienen en la esteroideogénesis adrenal.
Varios son los déficit enzimáticos descriptos en la estroideogénesis
suprarrenal siendo: el déficit de 21 hidroxilasa el más
frecuente (aproximadamente 95% de todas las formas de hiperplasia suprarrenal
congénita), seguido por el déficit de 11-ßhidroxilasa
(5-8%), el de 3-ßhidroxiesteroidehidrogenasa y el déficit
de 17 hidroxilasa.
Esto trae aparejado una disminución en la producción de
cortisol y en algunos casos también de aldosterona.
La incidencia de HAC clásica debido a deficiencia de 21 hidroxilasa
basada en estudios restrospectivos ha sido reportada por muchos investigadores
desde 1950 y ha variado desde 1/490 a 1/67000 nacidos vivos.
La incidencia en nuestro país es de aproximadamente 1/2503. .
La prevalencia de HSC es elevada entre la población judio-ashkenazies,
en la población general es de 1/100 y baja en la población
japonesa es de 1/20000.
La prevalencia de HSC es elevada entre la población judio-ashkenazies,
en la población general es de 1/100 y en la población japonesa
es de 1/20000.
Debido al patrón de herencia (autosómico recesivo) deben
estar ambos alelos afectados para que se desarrolle la enfermedad.
Las mujeres pueden presentar genitales ambiguos debido a la exposición
prenatal de elevados niveles de andrógenos; virilización
post-natal o crisis addisoniana perdedora de sal neonatal. Los varones
presentan pubertad precoz durante la infancia y crisis perdedora de sal
neonatal. Ambos sexos manifiestan post natalmente crecimiento somático
rápido con una acelerada maduración esquelética,
cierre temprano de epífisis y corta estatura adulta. Otros síntomas
de exceso de andrógenos incluyen patrón anormal de vello
corporal y disminuida fertilidad debido a una disrupción del eje
hipotálamo-hipofiso-gonadal.
El gen que codifica para la deficiencia de 21 hidroxilasa se encuentra
ubicado en el brazo corto del cromosoma 6, muy próximo al lugar
en el cual codifica el antígeno mayor de histocompatibilidad. En
estudios realizados a pacientes con parientes previamente afectados se
estableció que toda la descendencia afectada es HLA idéntica.
Resultando ser el genotipo HLA marcador del genotipo de HSC.
Existen dos formas clínicas de presentación de la deficiencia
de 21-hidroxilasa:
Deficiencia clásica, que involucra el bloqueo parcial o total
de la actividad enzimática y se presenta clínicamente
al nacimiento. Esta incluye la forma virilizante simple y la perdedora
de sal.
Deficiencia no clásica o de comienzo tardío, que involucra
solamente un bloqueo parcial de la actividad enzimática.
También está la forma críptica sin manifestaciones
clínicas.
En la forma clásica los precursores de la 21-hidroxilasa se encuentran
marcadamente elevados mientras que en la forma no-clasica los valores
están moderadamente elevados o normales. Entre portadores y la
población general los valores de 17 -hidroxiprogesterona
pueden superponerse.
Del 1al 2 % de los hiperandrogenismos post-puberales se deben a HSC no
clásica. En los hombres el aumento de ACTH puede conducir a un
adenoma (40% de los casos), hiperinsulinismo.
Las consecuencias clínicas de la deficiencia de 21-hidroxilasa
derivan de la superproducción y acumulación de los precursores
próximos al paso enzimático bloqueado desviándose
hacia la síntesis de andrógenos.
La 17 hidroxiprogesterona puede ser medida en
sangre en papel de filtro para el diagnóstico prenatal de hiperplasia
suprarrenal congénita. (Ver
Actualización: Screening Neonatal: Hiperplasia Suprarrenal Congénita).
Utilidad clínica:
Diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo
tardío, debido a deficiencia de 21 hidroxilasa.
Valores de 17 a-hidroxiprogesterona inferiores a 2 ng/ml >> Descartan
la HSC (no clásica)
Entre 3,0 y 5,0 ng/ml >> Sospecha HSC no clásica. Realizar
prueba de estimulo con ACTH. (Ver prueba
de estímulo con ACTH - Prueba R
17 CETOSTEROIDES NEUTROS URINARIOS
Método: cromatográfico. Espectrofotométrico
(Zimmermann).
Muestra: orina de 24 horas (indicar diuresis). Estable
2 semanas a 4°C y períodos mayores a –20°C.
Valores de referencia:
Recién nacido-8 años: 0-1 mg/24 horas
8 anos hasta la pubertad: 1-10 mg/24 horas
Adultos:
Masculino 9-22 mg/24 horas
Mujeres: 5-15 mg/24 horas(2)
Significado clínico:
Los 17 Cetosteroides están constituidos por dehidroepiandrosterona,
etiocolanolona, androsterona.
La medición de los metabolitos de andrógenos en la orina
(17-cetoesteroides) es mucho menos útil en la evaluación
del hiperandrogenismo que los métodos plasmáticos. Hay que
tener en cuenta que sólo el 20 al 30% de los 17-cetoesteroides
urinarios derivan del metabolismo de la testosterona. La mayor cantidad
de los mismos se origina por el metabolismo de esteroides suprarrenales.
Por lo tanto, las determinaciones de 17-cetosteroides no reflejan de modo
confiable la secreción de esteroides testiculares.
Los andrógenos biológicamente activos (testosterona, dehidroepiandrosterona)
en la orina, sólo representan el 1% del total de los 17-cetoesteroides.
Los principales esteroides medidos son los metabolitos de dehidroepiandrosterona
y su sulfato.
El principal ß-cetosteroide es la dehidroepiandrosterona y los principales
-cetosteroides son la androsterona y etiocolanolona.
En condiciones normales, la relación ß/
es <0,2; cuando esta relación es >0,4 indica carcinoma suprarrenal.
La relación /ß en circunstancias
normales es >5.
El aumento de excreción de androsterona y etiocolanolona en varones,
sin cambios proporcionales de DHEA y de 17-cetosteroides 11-oxigenados,
sugiere disfunción testicular.
En la hiperplasia suprarrenal aumentan androsterona, etiocolanolona, 11-cetoetio-colanolona,
11-ß-hidroxietiocolanolona.
Utilidad Clínica:
Evaluación de la producción de andrógenos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
En el tercer trimestre de embarazo.
Disminuido:
Inanición.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Los 17-cetoesteroides están muy elevados en los tumores testiculares,
tumores de células intersticiales, arrenoblastoma, y tumores de
células luteínicas de ovario, estrés.
Hiperplasia corticoadrenal, acromegalia, síndrome de Cushing, síndrome
de Stein-Leventhal, disgenesia ovárica, tumor o hiperplasia hipofisaria,
tumor ectópico productor de ACTH, tumores adrenales (valores mayores
en carcinoma que en adenoma), formas virilizantes de hiperplasia adrenal
congénita, anorexia nerviosa.
Disminuido:
Panhipopituitarismo, enanismo hipofisario, enfermedad de Sheehan, eunucoidismo,
castración testicular, criptorquidia, enfermedad de Addison, insuficiencia
corticoadrenal relativa, insuficiencia testicular, hipogonadismo primario
en hombres, agenesia ovárica, hipogonadismo secundario en mujeres.
Diabetes mellitus, nefrosis, gota, síndrome nefrótico, cirrosis
hepática.
Variables por drogas:
Aumentado:
Clorpromazina, penicilina, fenotiacinas, metirapona, gonadotrofina, corticotrofina,
danazol, testosterona.
Disminuido:
Clordiazepóxido, progestinas, reserpinas, propoxifeno, anovulatorios,
dexametasona, morfina, cefalosporinas, eritromicina, penicilina.
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. Edited by AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test. Edited by AACC, third edition, 1997.
5- Tietz Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test. Edited
by AACC, third edition, 1990.
17-HIDROXICORTICOESTEROIDES
Método : cromatográfico. Espectrofotométrico
(Porter-Silver). Norimbersky modificado
Muestra: orina 24 horas.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valores de referencia:
Porter- Silver:
Hombres: 3-12 mg/24 horas
Mujeres: 2-7 mg/24 horas
Norimbersky modificado:
Adultos masculino: 10-20 mg/24 horas
Adultos femenino: 5-15 mg/24 horas
Niños:
0-2 años: 1-4 mg/24 horas
2-6 años: 2-6 mg/24 horas
6-10 años: 4-8 mg/24 horas
10-14 años: 6-14 mg/24 horas
Significado clínico:
Los cromógenos de Porter y Silver están constituidos por
los esteroides C21 que poseen una cadena lateral en C17
de hidroxiacetona. En orina, los principales corticosteroides que dan
esta reacción son los derivados tetrahidro del cortisol, cortisona
y 11-desoxicortisol.
Independientemente del cortisol, son de utilidad las determinaciones aisladas
de los siguientes 17-hidroxicorticoides, en determinadas circunstancias:
-La 17-hidroxiprogesterona en plasma y el pregnantriol en orina, en casos
de déficit de la 21-hidroxilasa.
-El 11-desoxicortisol plasmático en casos de déficit de
11-hidroxilasa y tras la prueba de supresión con metirapona.
-La 17-hidroxipregnenolona en casos de déficit de la 3-ß-hidroxiesteroidedeshidrogenasa.
Utilidad clínica:
Evaluación de la producción adrenal de glucocorticoides.
Es un índice más sensible de la función corticoadrenal
que la determinación de 17-cetoesteroides.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Pubertad, embarazo, ejercicio.
Disminuido:
Edad (desde 30 a 70 años), ayuno, anorexia.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Estrés, obesidad, enfermedades agudas. Síndrome de Cushing, síndrome
adrenogenital, acromegalia, tumor e hiperplasia suprarrenal, síndrome
de ACTH ectópico.
Disminuido:
Panhipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal (déficit de 21-hidroxilasa),
enfermedad de Addison.
Variables por drogas:
Aumentado:
Acetona, antihipertensivos, cortisona
Disminuido:
Dexametasona, estrógenos, anovulatorios, carbamacepina, reserpina,
salicilato, levodopa, inhibidores de MAO, metirapona.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
25 HIDROXI VITAMINA D3
Sinonimia: calcidiol, 25 hidroxivitamina D3,
25 hidroxicolecalciferol.
Método: RIA, HPLC, competición proteica
Muestra: suero, plasma (EDTA o heparina). Estable a
temperatura ambiente 72 horas.
Valor de referencia:
Método RIA:
Invierno:14-42 ng/ml
Verano: 14-42 ng/ml15-80 ng/ml
Vida media: 2-3 semanas
Significado clínico:
Las dos formas de la vitamina D, ergocalciferol (D2) y colecalciferol
(D3) son compuestos derivados de esteroides. Su mecanismo de acción
es común al de otras hormonas esteroideas.
La vitamina D puede ser adquirida por exposición de la piel a
la luz solar o por ingestión de alimentos que la contengan.
El 7 dehidrocolesterol (pro vitamina D3, de origen animal) por acción
de la irradiación ultravioleta se convierte en la dermis y epidermis
en vitamina D3 (colecalciferol).
El ergocalciferol (vitamina D2) se produce luego de la irradiación
del ergosterol (pro vitamina D2, de origen vegetal: levaduras, plantas
mayores, mohos).
La única diferencia entre las dos vitaminas está en la cadena
lateral. Ambas son igualmente convertidas en el humano a formas dihidroxi
hormonalmente activas.
La vitamina D3 (colecalciferol) se convierte en 25 hidroxicolecalciferol
(calcidiol) a nivel hepático principalmente, pero también
ocurre en intestino y riñón. Este metabolito es el tipo
circulante más abundante de la hormona, con poca actividad biológica.
Se transporta en el suero unido a una proteína específica.
La vitamina D es un compuesto liposoluble que se absorbe por el intestino
delgado. Luego de la absorción, se une a quilomicrones y es transportada
inicialmente vía linfática. En plasma circula unida a una
proteína de transporte: transcalciferina (aglobulina).
El calcidiol es un indicador de las reservas corporales de vitamina D.
Luego este metabolito se convierte en 1,25 Dihidroxicolecalciferol (Calcitriol)
a nivel renal, por acción de la 1- hidroxilasa,
enzima estimulada por la hipofosfatemia, hipocalcemia, hormona paratiroidea
y regulada también por el status de vitamina D. Existen sitios
extrarrenales de 1 hidroxilación. Otros
aspectos del metabolismo de la vitamina D incluyen la capacidad del riñón
de formar 24,25 di hidroxivitamina D cuando los niveles de calcio y fósforo
son normales.
La vitamina D sufre otras hidroxilaciones que dan otros metabolitos con
actividad biológica desconocida.
Las manifestaciones de su deficiencia son raquitismo en chicos y osteomalacia
en adultos. Ambas se caracterizan por niveles plasmáticos disminuidos
de calcio y fósforo, e incrementados de fosfatasa alcalina. La
deficiencia de 25 Hidroxivitamina vitamina D3 es similar en presentación
al hiperparatiroidismo.
Utilidad clínica:
Evaluar el status de vitamina D.
Evaluar deficiencia de vitamina D como causa de osteopenia, tanto
la osteoporosis senil como la posmenopáusica están relacionadas
a disturbios de la vitamina D.
Variables preanalíticas:
Varía con la extensión de la exposición a luz solar.
Aumentado:
Excesiva exposición a la luz solar.
Disminuido:
Edad, embarazo, inadecuada exposición a la luz solar, inadecuada
ingesta dietaria de vitamina D.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Intoxicación por vitamina D.
Disminuido:
Malabsorción, osteomalacia, esteatorrea, cirrosis biliar y portal,
algunos casos de osteodistrofia renal, osteitis, fibrosis quística,
tirotoxicosis, insuficiencia pancreática, enfermedad celíaca,
enfermedad inflamatoria intestinal, resección intestinal, raquitismo,
carencia de sales biliares, enfermedad severa hepatocelular, síndrome
nefrótico (incrementada pérdida).
Variables por drogas:
Aumentado:
Los estrógenos aumentan la formación de calcidiol, etidronato
disódico (oral).
Disminuido:
Hidróxido de aluminio, anticonvulsivantes (incrementan el catabolismo),
colestipol, etidronato disódico (endovenoso), glucocorticoides,
isoniazidas, aceite mineral, rifampicina.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Tietz Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC,
third edition, 1990.
6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
7- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
8- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
3 ALFA-ANDROSTANODIOL - GLUCURONIDO
Método: RIA
Muestra: suero o plasma
Condiciones de almacenamiento: refrigerar
Valor de referencia:
Prepuberal: 0,1-0,6 ng/ml
Masculino: 3,4-22 ng/ml
Femenino: Premenopausia: 0,5-5,4 ng/ml
Postmenopausia: 0,1-6,0 ng/ml
Significado clínico:
Es un metabolito periférico de la dihidrotestosterona
(DHT), cuya medición es una manera indirecta de determinar la actividad
de la 5 reductasa, ya que representa el producto
final de reducción de la DHT en las células blanco. Si bien
ha sido propuesto como un parámetro menos sensible para evaluar
hiperandrogenismo local en mujeres con testosterona sérica normal,
los niveles de 3 -androstanodiol glucurónido
no reflejan únicamente el metabolismo periférico de DHT,
ya que proviene también de precursores adrenales. (1)(2)
Utilidad clínica:
Evaluación de los desórdenes periféricos de formación
y acción de los andrógenos.
Monitoreo del tratamiento en las patologías mencionadas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Raza: más alta en caucásicos que en chinos, embarazo, ejercicio, hombres calvos.
Disminuido:
Con el aumento de la edad, menopausia.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hirsutismo asociado al síndrome de ovario poliquísticos,
obesidad,
acné en la mujer, alopecia, hiperplasia adrenal congénita.
Disminuido:
En déficit de 5-a-reductasa.
Variables por drogas:
Disminuido:
Buserelina, dexametasona, finasteride, leuprolide, anticonceptivos orales.
Aumentado:
Gemfibrozil.
Bibliografía:
1. Rittmaster R.S. Androgens conjugates as a measure of hyperandrogenism.
Seminars in Reproductive Endocrinology 12:45-50, 1994.
2. Giagulli V.A., Giorgino R., Vemeulen A. Origen and significance of
plasma androsterone glucuronide levels: a parameter of adrenal androgen
secretion and hepatic 5a-reductase activity. J. Clin Endocrinol Metab.
76:918-23, 1993.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry. Chapter
25: Reproductive endocrine function. Pages 1630-1631. W.B. Saunders Company,
third edition, United States of America,1999.
6. Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Capítulo
25: Exploración hormonal en el hirsutismo. Páginas 425-441.
Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
7. Donald Young, MD, PhD. Effects of drugs on clinical laboratory tests.
AACC. Fifth edition.
5’ NUCLEOTIDASA
Sinonimia: NT. Nucleotidasa
Método: Espectrofotometría UV
Colorimétrico
Muestra:
Suero, plasma con heparina.
Estabilidad 4 días a 4ºC
Valor de referencia:
Colorimétrico. 2-17 U/L
Cinético 30ºC 3.5-12.7 U/L
Significado clínico:
Un aumento de 5’nucleotidasa sérica responderá
al aumento de síntesis provocada en forma específica por
la colestasis, ya que esta enzima no responde a otros mecanismos de inducción
enzimática (alcohol, drogas, etc). Se encuentran valores aumentados
en pacientes con enfermedad hepatobiliar con obstrucción biliar
intrahepática o extrahepática, carcinoma hepático
y con cirrosis biliar incipiente. Sus niveles son paralelos a los de fosfatasa
alcalina, pero no aumentan en enfermedad ósea, en el crecimiento,
ni está comprometida en el metabolismo de la mucosa intestinal.
Esta determinación, junto a la Gamma GT y la Leucinaminopeptidasa
(LAP), es de utilidad, especialmente, en los casos de hiperfosfatasemia
dudosa, con actividades de fosfatasa alcalina (ALP) demasiado elevadas para una colestasis,
evitando la determinación adicional de las isoenzimas de ALP.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial entre la ictericia obstructiva
y la hepatocelular, y entre la enfermedad hepatobiliar y la ósea.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Hemólisis. Magnesio.
Disminuido:
EDTA. Al igual que la FAL la 5’NT es una metaloproteina con Zn y
por lo tanto inhibida por anticoagulantes quelantes.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En mieloma múltiple y en cáncer o granuloma hepático.
Variables por drogas:
Aumentado:
Acetaminofeno, anticonvulsivantes (especialmente fenitoina), asparaginasa,
aspirina, carbenoxolona y drogas que causan colestasis.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ACIDO 5-HIDROXIINDOLACETICO
Método: Espectrofotométrico
Muestra:
Orina de 24 horas (pH <3). Ajustar a pH menor de 3 con HCl 6N.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Estable a 4°C por 2 semanas y a –20°C por períodos
mayores de tiempo.
Valor de referencia: 2-8 mg/24 horas
Significado clínico:
Es el principal metabolito urinario de la serotonina.
En condiciones normales, aproximadamente el 90% de la serotonina del organismo
es sintetizada por las células enterocromafines del aparato gastrointestinal.
Aumentos importantes de 5-OH-indolacético se observan en tumores
carcinoides metastásicos funcionantes del intestino medio (1g/24
horas).
Excreciones superiores a 25 mg/24 horas son diagnósticas de síndrome
carcinoide; la medida de serotonina hística, en tejido tumoral,
es una ayuda al diagnóstico.
Estos tumores en general, son raros con una incidencia reportada que varía
con el sexo y la edad y es aproximadamente de 7-15 por millón por
año. Es más común en la quinta década. En
pacientes jóvenes el síndrome carcinoide es más común
en las mujeres hasta la menopausia a partir de lo cual el hombre se ve
más afectado, sugiriendo la influencia de factores hormonales.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de tumores carcinoides.
Excreciones superiores a 25 mg/24 horas son diagnósticas de síndrome
carcinoide. La medida de serotonina hística en el tejido tumoral
es una ayuda al diagnóstico. La especificidad de este test es casi
del 100% luego de excluir sustancias que eleven la 5-hidroxitriptamina
(5-HIAA).
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Alimentos con alto contenido en serotonina: banana, tomates, ciruelas,
nueces, berenjenas, kiwi, soluciones con lugol, ananá, nueces.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
También en otros tipos de tumores carcinoides ováricos y
de intestino anterior, esprúe celíaca, enfermedad de Whipple,
carcinoma de células en avena del bronquio, adenoma bronquial de
tipo carcinoide.
Disminuido:
Enfermedad depresiva, mastocitosis, fenilcetonuria, enfermedad de Hartnup,
resección del intestino delgado, insuficiencia renal.
Variables por drogas:
Aumentado:
Fluorouracilo, melfalán, reserpina, acetaminofeno, fenacetina,
atenolol, carbamato, derivados de la fenotiazinas, reserpina,
Interferencia química:
Acetaminofeno, metocarbamol, naproxeno, oxprenolol, pindolol.
Disminuido:
ACTH, etanol, isoniacida, L-dopa, metildopa, inhibidores de la MAO, imipramina,
aspirina.
Interferencia química:
Acido acético, ácido dihidroxifenilacético, formaldehido,
ácido gentísico, L-DOPA, matamina, fenotiazinas, salicilatos.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
6. Ishwarlal Jialal, MD, PHD, William Winter, MD, Daniel Chan. Handbook
of Diagnostic Endocrinology. American Association for Clinical Chemestry.
1999.
ACIDO ASCORBICO
Sinonimia: vitamina C
Método: HPLC, detección electroquímica,
colorimétrico.
Muestra: suero o plasma (oxalato, EDTA o heparina).
Evitar la hemólisis. Estable 3 horas a 2-8ºC en sangre entera,
plasma o suero rápidamente desproteinizado con ácido metafosfórico
(5g/dl) o tricloroacético (10g/dl). Sobrenadante estable a –20ºC
por dos meses.
Valor de referencia:
Suero: 0,6-2,0 mg/dl
Plasma: 0,5-1,5 mg/dl
Leucocitos: Mayor de 15 µg/dl.
Orina: Adultos: 8-27 mg/24 horas
Niños: 35-54 mg/24 horas.
Valores críticos:
Riesgo de deficiencia: Menor de 0,3 mg/dl
Deficiencia: Menor de 0,2 mg/dl.
Significado clínico:
El ácido ascórbico es cofactor de protocolágeno
hidroxilasa y es fundamental en el paso de protocolágeno a colágeno.
Es un agente oxidorreductor en las oxidaciones biológicas, también
actúa evitando la oxidación de los tetrahidrofolatos, con
lo cual protege el fondo común de ácido fólico activo
y regula la distribución y almacenamiento del hierro. Además
estimula la quimiotaxis de neutrófilos, interviene en el metabolismo
lipídico y proteico, en la cicatrización de heridas.
La principal enfermedad relacionada a su deficiencia es el escorbuto.
Durante períodos de inadecuada ingesta de ácido ascórbico
los niveles plasmáticos disminuyen antes que los niveles leucocitarios.
Los signos clínicos de deficiencia de ácido ascórbico
se manifiestan como debilidad, laxitud, irritabilidad y dolores en articulaciones
y musculares, anorexia.
El escorbuto podrá desarrollarse luego de 80-120 días de
deficiencia. Los síntomas, en el adulto, son: petequias, equimosis,
cabellos enrulados, hiperqueratosis, síndrome de Sjögren,
disnea, artralgia, neuropatía femoral, edema.
El escorbuto infantil podrá ocurrir si el neonato recibe pequeña
cantidad o no recibe vitamina C en su dieta. Los síntomas son retardo
en el crecimiento óseo, irritabilidad, hemorragia retrobulbar,
epistaxis, hematuria y púrpura.
Un nivel excesivo de ácido ascórbico puede interferir en
el tratamiento anticoagulante.
Las megadosis de ácido ascórbico pueden resultar en diarrea.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de déficit de vitamina C. Indice de consumo
excesivo.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ovulación. Ejercicio.
Disminuido:
En los hombres los valores son inferiores a los de las mujeres; disminuye
con la edad. Hemodiálisis. Embarazo, menstruación. Cirugía.
Fumadores. Almacenamiento de la muestra a -20°C. Variación
diurna: un pico por la mañana.
Variable por enfermedad:
Disminuido:
Escorbuto, anemia del embarazo, esteatorrea, alcoholismo, malabsorción,
enfermedad de Addison, enfermedad autoinmune, enfermedad de Alzheimer,
cirrosis hepática, avitaminosis, hipertiroidismo, falla renal crónica,
abdomen agudo, hipertensión esencial, enfermedad reumática
y el cáncer.
Variable por droga:
Aumentado:
Suplemento con vitamina C.
Disminuido:
Aminopirina, aspirina, barbituratos, estrógenos, metales pesados,
anticonceptivos orales, nitrosaminas, paraldehido, IL-2, ácido
metafosfórico.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
ACIDO CITRICO
Sinonimia: citrato, citraturia (en orina)
Método: Enzimático-Espectrofotométrico
UV (en suero). Cromatografía gaseosa, electroforesis capilar.
Muestra: Suero o plasma recogido sobre fluoruros u oxalatos
(refrigerar).
Orina 24 horas (temperatura ambiente).
Plasma seminal (Ver Actualización:
Evaluación del factor masculino en fertilidad).
Valor de referencia:
Suero: 1,7-3 mg/dl
Orina de 24 horas: 320-940 mg/día
Plasma seminal: (Ver Actualización:
Evaluación del factor masculino en fertilidad).
Significado clínico:
Citrato urinario:
El citrato es un inhibidor de la cristalización de sales de calcio
(quelante cálcico) y su estimación puede ser de valor
en la investigación de un paciente con riesgo de nefrolitiasis.
Además, es un potente inhibidor de la aglomeración de
cristales de oxalato de calcio preformados.
Se sabe que la formación de cálculos se debe a cambios
físicoquímicos que ocurren en la orina, entre los más
importantes el desequilibrio entre los constituyentes formadores de
cálculos y los inhibidores así como el pH urinario. Un
número importante de inhibidores han sido identificados, pero
el pirofosfato, el magnesio y el citrato son responsables del 77% de
esta inhibición. Resulta interesante que sólo el citrato
contribuye con el 50% de esta actividad inhibitoria.
Ha sido ampliamente reconocido que la composición de electrolitos
urinarios es frecuentemente anormal en pacientes con nefrolitiasis cálcica.
Además de la hipercalciuria otros desórdenes identificados
incluyen hiperuricosuria, hiperoxaluria y excesiva acidez en la orina.
La mayor influencia en la excreción de citrato urinario es debida
a la regulación sistémica del equilibrio ácido-base,
la alcalosis metabólica aumenta la excreción mientras
que la acidosis la disminuye.
La hipocitraturia (citrato urinario <320 mg/d) ha sido reportada
en el 19-63% de los pacientes con nefrolitiasis. Esta amplia variación
es probablemente debido a una diferente definición de hipocitraturia,
a las variaciones sexuales, etc. Una hipocitraturia severa puede desarrollarse
debido a una acidosis metabólica adquirida en un estado diarreico
como en la enfermedad de Crohn, resección ileal o by-pass, colitis
ulcerativa o post gastrectomía, acidosis tubular renal completa
(distal). Una hipocitraturia moderada puede resultar de una acidosis
intracelular o una hipokalemia inducida por tiazidas, una dieta rica
en proteínas animales, acidosis tubular renal distal incompleta.
La acidosis reduce el citrato urinario por aumentar la reabsorción
tubular renal de citrato.
En muchos pacientes con nefrolitiasis cálcica hipocitratúrica
la causa del citrato urinario bajo es desconocida.
Citrato seminal:
(Ver Actualización:
Evaluación del factor masculino en fertilidad).
Utilidad clínica:
Citrato urinario: Evaluar pacientes litiásicos.
Variables preanalíticas:
La concentración de ácido cítrico en sangre
es más baja en invierno que en verano y más alta con la
edad.
La ingesta exógena de cítricos no altera la citratemia.
Hay una marcada dependencia de la excreción de citrato con la dieta
y una substancial fluctuación del citrato urinario con un régimen
dietario aleatorio.
Aumentado:
Hipercitratemia: por transfusión de grandes cantidades de sangre
citratada. Hormona de crecimiento, PTH.
Disminuido:
Hipocitraturia: dieta rica en proteínas, ejercicio físico
extremo (acidosis láctica), alta ingesta de sodio, vitamina D.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
En suero, por hiperparatiroidismo, en insuficiencia hepática grave,
insuficiencia renal, shock o hipotermia artificial, acidosis metabólica,
en afecciones osteoarticulares con osteólisis, en el cáncer
óseo metastásico.
En orina, por hiperparatiroidismo, cambios en el túbulo contorneado
proximal, alcalosis.
Disminuido:
En suero, por hipoparatiroidismo.
En orina: acidosis tubular renal completa (<100 mg/d, hipocitraturia
severa), acidosis metabólica adquirida en estados diarreicos crónicos,
enfermedad de Crohn, by-pass o resección ileal, colitis ulcerativa
o post-gastrectomía, reducida absorción de Alcali gastrointestinal
, malabsorción de citrato, hipokalemia, infección del tracto
urinario (probablemente por degradación enzimática del citrato),
diátesis gotosa, falla renal moderada o severa, hipokalemia.
Variable por droga:
Aumentado:
En orina: Experimenta cambios paralelos con los de la calcemia, por ej.
luego de la administración de parathormona o vitamina D, hormona
de crecimiento, estrógenos. Acido etacrínico.
Disminuido:
En orina: acetazolamida, bendrofluazida, clorotiazida, hidroclorotiazida,
politiazida, tiazidas, andrógenos, calcitonina, litio, magnesio.
Bibliografía:
1. Pak C. Y.C. Citrate and renal calculi: an update. Mineral Electrolyte
Metab. 20:371-377, 1994.
2. Pak C.Y.C. The Kidney: Physiology and Pathophysiology, Pathophysiology
of Calcium Nephrolithiasis. New York, second edition, 2461-2480, 1992.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
ACIDO FENILPIRUVICO
Sinonimia: test de Fenilalanina, Test del PKU
Muestra: orina ocasional
Metodología: semicuantitativo-colorimétrico.
Confirmación: HPLC con detección fluorométrica
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
El ácido fenilpirúvico es excretado en la fenilcetonuria
(PKU).
Después del nacimiento pueden pasar de 2 a 6 semanas antes de que
se excrete en orina el ácido fenilpirúvico. Luego del diagnóstico
de fenilcetonuria, este test de screening en orina puede ser útil
para monitorear que la dieta es la adecuada.
El nivel de fenilalanina en sangre se correlaciona con el nivel urinario
de ácido fenilpirúvico en niños mayores.
Utilidad clínica:
Screening para fenilcetonuria.
Monitoreo para verificar la eficacia de la dieta
Variables preanalíticas:
Una orina diluida puede originar falsos negativos.
La presencia de gran cantidad de cuerpos cetónicos puede resultar
en falsos positivos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Fenilcetonuria
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
ACIDO FOLICO
Sinonimia: folato sérico, ácido pteroilglutámico.
Método: RIA, quimioluminiscencia, microbiológico,
unión competitiva a proteínas.
Muestra:
ácido fólico sérico: suero o plasma con EDTA.
ácido fólico eritrocitario: sangre entera con EDTA o
heparina.
Valores de referencia:
sérico: 3-20 ng/ml *
eritrocitario: 149-539 ng/ml (125-600 ng/ml)
* Influenciado por el estado nutricional.
En pediatría, los valores de referencia en ng/ml son los siguientes:
EDAD
MASCULINO
FEMENINO
Bajo
Alto
Bajo
Alto
0-1 a
ACIDO HOMOGENTISICO
Método: espectrofotometría.
Muestra: orina de 24 horas (indicar diuresis).
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico
La alcaptonuria es una enfermedad metabólica hereditaria rara,
en la cual el ácido homogentísico (del catabolismo de la
fenilalanina y la tirosina) no puede ser metabolizado correctamente por
deficiencia de la enzima ácido homogentísico oxidasa (hígado
y riñón). La acumulación de este ácido en
el organismo causa la triada característica de aciduria homogentísica,
ocronosis y artritis.
Para abrir el anillo aromático del ácido homogentísico
se requiere una oxidasa que utiliza O2 , iones ferrosos y grupos
sulfhidrilos, además de cobre.
El ácido homogentísico además de acumularse en el
cuerpo se excreta por orina, la que se oscurece por oxidación y
polimerización de dicho ácido, al permanecer cierto tiempo
en el aire, formando un compuesto parecido a las melaninas. El pigmento
ocronótico que oscurece los cartílagos se formaría
por unión (primero física y luego química) del ácido
homogentísico.
Utilidad clínica
Diagnóstico de alcaptonuria.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Acido úrico.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Alcaptonuria
Variables por drogas:
Aumentado:
Aspirina
Bibliografía:
1. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test. Edited by AACC,
third edition, 1990.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . Edited by AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test. Edited by AACC, third edition, 1997.
ACIDO HOMOVANILICO (AHV)
Método: HPLC
Muestra: orina de 24 horas, acidificada.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valor de referencia:
Edad
Ácido homovalínico libre (en µg/mg
de creatinina)
Adulto:
1-7
Recién nacido:
5-20
1 semana:
5-50
1-6 sem.:
3-40
6-12 sem.:
3-30
1-5 años:
3-20
5-10 años:
2-15
10-15 años:
1-10
Significado clínico
El ácido homovanílico es el principal metabolito terminal
de la vía de la dopamina que, conjuntamente con el ácido
vainillín mandélico, metabolito de noradrenalina, son útiles
en el diagnóstico del neuroblastoma.
Las catecolaminas son aminas biógenas que cumplen un papel importante
en el sistema nervioso central (SNC) como transmisores de señales
neuronales y hormonales en el sistema medular simpatoadrenal.
Las catecolaminas: dopamina, norepinefrina y epinefrina son críticas
para mantener la homeostasis corporal y en respuesta al estrés
agudo y crónico.
El sistema catecolaminérgico se puede dividir en tres partes:
Sistema nerviosos simpático > Noradrenalina
Sistema hormononeuroadrenal > Adrenalina
Sistema DOPA/DOPAMINA > Dopamina
Los principales sitios de producción de las catecolaminas son
el cerebro, la médula adrenal, y el sistema nervioso simpático
postganglionar.
Los niveles plasmáticos de las catecolaminas tienen una variación
diurna, con niveles máximos a la mañana y mínimos
por la noche.
Las catecolaminas son sintetizadas a partir del aminoácido tirosina.
Su vida media en circulación es de aproximadamente 2 minutos. Luego
de actuar en los sitios efectores, las catecolaminas son inactivadas rápidamente
a través de tres mecanismos:
Recaptación de las partículas de almacenamiento
Conversión a sus metabolitos
Excreción como aminas libres o conjugadas.
La N y la A son catabolizadas a través de dos enzimas: la catecol
O-metiltransferasa (COMT) y la monoamino oxidasa (MAO), dando lugar a
la metanefrina (MN) proveniente de la epinefrina y la normetanefrina (NMN)
proveniente de la norepinefrina.
Luego se generan dos metabolitos finales: ácido vainillin mandélico
(AVM), proveniente de la NMN y de la MN y metoxi hidroxi fenil glicol
(MHPG) proveniente de la norepinefrina. La dopamina se metaboliza a ácido
homovanílico (HVA) a través de la COMT y la MAO.
Ambos, también, son marcadores del feocromocitoma maligno y ganglioblastoma.
Utilidad clínica
Diagnóstico de tumores neuroendocrinos (simpatoadrenales): feocromocitoma
(adrenal), paragangliomas (tumor extra adrenal), neuroblastomas. Para
el diagnóstico de feocromocitoma se emplea el dosaje de AVM, N,
HVA y D. La excreción de dopamina elevada es particularmente característica
del neuroblastoma.
Cuando predomina aumento de adrenalina, indica tumor en médula
suprarrenal. Cuando el aumento es de noradrenalina, los tumores pueden
estar en los ganglios del cordón simpático lateral.
Parámetros de evaluación de tumores del sistema simpatoadrenal
Orina
Suero/plasma
Norepinferina
Norepinefrina
Epinefrina
Epinefrina
Dopamina
Normetanefrina (NMN)
Dihidroxifenilglicol
Acido vainillin mandélico (AVM)
Dopamina
Acido homovanílico
En los neuroblastomas una relación elevada AVM/AHV se correlaciona
con un pronóstico favorable.
Los neuroblastomas forman la tercera enfermedad maligna más común
en chicos (7-11% de los casos). Surgen de neuroblastos de la médula
adrenal pero pueden también originarse de otros sitios del sistema
nervioso simpático. Los síntomas son incrementado diámetro
abdominal, disnea o tos persistente causada mecánicamente por el
tumor. Se presentan predominantemente como intraabdominales o tumores
mediastinales, y hacen metástasis en hueso, pulmón, hígado,
y nódulos linfáticos regionales. En el 22% de los casos
los síntomas no se relacionan al tumor como dolor, fiebre, anemia,
retardo del crecimiento, y debilidad generalizada se reportan en neuroblastomas
metastatizantes. La hipertensión no ocurre usualmente.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En desórdenes psiquiátricos.
Variables por drogas:
Aumentado:
Disulfiram, levodopa, piridoxina. Aspirina (si es posible no consumir
por 48 horas).
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ACIDO METILMALONICO
Sinonimia: MMA
Muestra: orina ocasional, acidificada.
Metodología: espectrofotometría, GC-MS
Valor de referencia:
53 – 376 nmol/L
0,85 –3,19 µg/dl
Significado clínico:
Es responsable de casi todas las acidemias orgánicas; en el
período neonatal los síntomas pueden incluir intolerancia
a las proteínas, vómitos, letargos, convulsiones, intensa
acidosis metabólica, coma y muerte. Debido a esto es tan importante
medir e identificar los metabolitos.
La aciduria metilmalónica se debe a defectos en la transformación
del ácido D metilmalónico en succínico.
Se han descripto defectos de la racemasa y de la mutasa en sí (mutasa
ausente; mutasa presente, pero con reducida capacidad de unir adenosilcobalamina).
Si se acumula ácido metilmalónico en sangre y en orina,
se produce cetoacidosis metabólica y retardo del crecimiento.
Un nivel elevado de ácido metilmalónico en suero o en orina
es un indicador más temprano de deficiencia de vitamina B12
que el nivel sérico de cobalamina: refleja una disminución
de cobalamina en tejido.
Enfermedades neurológicas dependientes de la cobalamina con parámetros
hematológicos normales y nivel sérico de B12
normal pueden asociarse con niveles elevados de ácido metilmalónico.
Utilidad clínica:
Diagnosticar desórdenes del metabolismo de aminoácidos
ramificados.
Detectar la deficiencia de vitamina B12.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Infancia.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad renal crónica, desórdenes metabólicos
congénitos, deficiencia de vitamina B12, aciduria metilmalónica,
anemia perniciosa.
Variables por drogas:
Aumentado:
Acido aminosalicílico, colestiramina.
Disminuido:
Lovastatin.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results. TH-Book, first edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide. Lippincott
Williams & Wilkins, USA,1998.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . Edited by AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test. Edited by AACC, third edition, 1997.
6. Donald Young, MD, PhD. Effects of drugs on clinical laboratory tests.
Edited by AACC. Fifth edition.
ACIDO OXALICO EN ORINA
Sinonimia: oxaluria, oxalato de calcio en orina.
Método:
1- Enzimático- Colorimétrico (oxalato-oxidasa-peroxidasa).
2- Absorción atómica luego de precipitación
con calcio.
3- HPLC
Muestra: orina de 24 horas ( la primera orina de la mañana
puede tener concentraciones de oxalato similar a la orina de 24 horas)
Valor de referencia: correspondientes al método 1
Masculino: 7,0-44 mg/24 horas
Femenino: 4,0-31 mg/24 horas.
Niños: 13- 38 mg/24 horas
Significado clínico:
El oxalato está disponible en el ser humano por síntesis
in vivo o por absorción intestinal. Deriva de la dieta (10%), del
metabolismo de la glicina (40%) y el ácido ascórbico (35-50%).
Una vez sintetizado o absorbido no es degradado in vivo. Su principal
ruta de excreción es el riñón.
La formación de sales insolubles de oxalato de calcio en el tracto
urinario está considerado el mayor factor en urolitiasis.
La hiperoxaluria (oxalato urinario >45 mg/24 horas) ocurre debido a
una incrementada concentración sérica y una incrementada
carga filtrada renal de oxalato; por alta disponibilidad del sustrato,
disturbios enzimáticos (hiperoxaluria primaria) o incrementada
absorción intestinal de oxalato.
La causa de la formación de cálculos de oxalato de calcio
es multifactorial e incluye hiperoxaluria así como otros disturbios.
La hiperoxaluria está presente, regularmente, luego de by-pass
de yejunoileon por obesidad mórbida. Puede resultar de hiperabsorción
intestinal relacionada a una baja ingesta de calcio, contrariamente la
incrementada ingesta puede reducir la absorción de oxalato en pacientes
con frecuentes cálculos renales de oxalato. Puede ocurrir también
con alta ingesta de proteínas animales, purinas, gelatina, calcio,
fresas, frutillas, pimienta, habas, remolacha, espinaca, tomates, chocolate,
y té.
Es frecuente el aumento de la excreción de ácido úrico
en pacientes con nefrolitiasis por oxalato de calcio.
La hiperoxaluria primaria es un desorden genético con incrementada
producción endógena de oxalato, caracterizado por hiperoxaluria
y nefrolitiasis. El tipo I es un defecto en el metabolismo del glioxalato
que consiste en incrementada síntesis de oxalato, excesiva cantidad
de ácido glioxílico y glicólico urinario; causa falla
renal y oxalosis sistémica. El tipo II es raro, está caracterizado
por excesiva excreción urinaria de ácidos L-glicérico
y oxálico con excreción normal de ácido glicólico.
Utilidad clínica:
Evaluar: la posibilidad de nefrolitiasis. La excreción de oxalato
es un predictor de nefrolitiasis.
Evaluar en pacientes con enfermedad de Crohn.
Diagnóstico complementario: permite establecer el tipo de litiasis.
Nefrolitiasis por oxalato de calcio.
Monitoreo de la terapia para cálculos renales con la identificación
de oxalatos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ascorbato (es convertido no enzimáticamente en oxalato en orinas
alcalinas; además el ascorbato inhibe la oxalato oxidasa in vitro).
Ingesta elevada de proteínas animales, purinas, gelatina, calcio,
fresas, frutillas, pimienta, habas, remolacha, espinaca, tomates, chocolate,
y té. Vegetarianos en general.
Acido oxalacético puede interferir en el ensayo colorimétrico.
Disminuido:
Ingesta de calcio por vía oral, en pacientes con enfermedad ileal,
disminuye la excreción urinaria de oxalato. (Administrados con
las comidas es menos probable que conduzcan a nefrolitiasis).
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Hiperoxaluria primaria (100-600 mg/24 horas), diabetes mellitus, cirrosis.
Deficiencia de piridoxina, sarcoidoisis, enfermedades gastrointestinales
con severa malabsorción grasa, enfermedad inflamatoria intestinal,
resección ileal, insuficiencia pancreática, esprue, estasis
intestinal con sobrecrecimiento bacteriano, by-pass yeyunoíleon,
esteatorrea debido a insuficiencia pancreática, enfermedad celíaca,
sobrecrecimiento bacteriano.
Disminuido:
Infantes de muy bajo peso al nacer que reciben soluciones parenterales
y aminoácidos, hiperglicemia, hiperglicinuria, falla renal.
Variable por drogas:
Aumentado:
Acido ascórbico en altas dosis (factor de riesgo de nefrolitiasis
en pacientes que consumen megadosis de vitamina C). Anestesia con metoxifluorano,
envenenamiento con oxalato. Envenenamiento con etilenglicol: >150 mg/dl
Disminuido:
Piridoxina, nifedipina.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, fourth edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. Edited by AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test. Edited by AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test. Edited by AACC,
third edition, 1990.
ACIDO URICO
Sinonimia: urato
Muestra:
A- suero o plasma (sin EDTA, citrato u oxalato)
B- orina de 24 horas (ir a orina de 24 hs) No refrigerar.
C- orina al azar (relación úrico/creatinina)
Método: enzimático (método: uricasa)
Valor de referencia:
Orina: menor de 600 mg/24 horas
Suero o plasma:
Mujeres
Hombres
Adultos
2,3-6,1 mg/dl
3,6-8,2 mg/dl
1-4 años
1,7-5,1 mg/dl
2,2-5,7 mg/dl
5-11 años
3,0-6,4 mg/dl
3,0-6,4 mg/dl
12-14 años
3,2-6,1 mg/dl
3,2-7,4 mg/dl
15-17 años
3,2-6,4 mg/dl
4,5-8,1 mg/dl
Relación entre uricemia y el valor de predicción
positivo en diagnóstico de gota.
Valor hallado
Valor predictivo (%)
7 mg/dl
21
8 mg/dl
35
9 mg/dl
82
Un valor predictivo del 82% para 9 mg/dl indica que la probabilidad del
paciente de tener gota, con ese resultado, es del 82%.
Significado clínico:
El ácido úrico y sus sales, los uratos, son el producto
metabólico final de las purinas, y se forma a partir de la xantina,
por acción de la xantinooxidasa. La mayor parte de la formación
del ácido úrico tiene lugar en el hígado.
La cantidad total de ácido úrico plasmático circulante
depende de la síntesis y catabolismo endógeno de las purinas,
de la ingesta de purinas exógenas y del aclaramiento renal de los
uratos.
El 100% es filtrado en el glomérulo y el 98% es reabsorbido en
el túbulo proximal. La reabsorción y secreción en
el túbulo distal resulta en el 6-12% excretado en la orina. El
25% es excretado en el tracto gastrointestinal.
Los pacientes con gota usualmente poseen altos niveles de ácido
úrico, los uratos precipitan en las articulaciones causando síntomas
de artritis y en el riñón provocando cristales de uratos
en la orina, pudiendo conducir a la formación de cálculos.
Estudios epidemiológicos indican que un alto porcentaje (82%) de
paciente con niveles de ácido úrico mayores a 9 mg/dl desarrollan
artritis gotosa. Sin embargo un 7-8% de los pacientes con gota tienen
niveles de ácido úrico dentro del intervalo de referencia
al momento del primer ataque.
Los niveles séricos son muy lábiles y ofrecen variaciones
diarias (ritmo circadiano) donde los valores nocturnos son más
bajos que los diurnos. Existen variaciones personales. En el mismo individuo
son observables diferencias de un día a otro de, aproximadamente,
0,5 mg/dl. Pueden registrarse variaciones genéticas hereditarias,
también variaciones en distintas colectividades étnicas
y raciales. Un 80% de los hombres presentan valores cercanos a los más
altos mientras que, un 80% de las mujeres presenta valores que se aproximan
a los más bajos. El estrés, la inanición, la alimentación
rica en purinas (hígado, molleja, riñón), así
como la actividad física tienen influencia en sus resultados.
La hiperuricosuria (ácido úrico en orina > 600 mg/día)
puede ser la única anormalidad reconocida en pacientes con nefrolitiasis
cálcica. La urolitiasis oxalocálcica hiperuricosúrica
existe en aproximadamente el 10% de los pacientes con cálculos
renales.
La nefrolitiasis por oxalato de calcio hiperuricosúrica está
caracterizada por niveles de ácido úrico en orina superiores
a 600mg/día como promedio de tres muestras o al menos dos muestras,
normocalcemia en ayuno y respuesta positiva a la sobrecarga de calcio,
calcio urinario normal (menos de 200 mg/d en una dieta restringida), oxalato
menor de 45 mg/día y nefrolitiasis cálcica. El pH es típicamente
mayor de 5.5. Estos hallazgos difieren de la litiasis por ácido
úrico en la cual el Ph es menor de 5.5.
La hiperuricosuria puede ser la única anormalidad presente en pacientes
con cálculos de calcio o pueden coexistir varias formas de hipercalciuria.
El hombre está frecuentemente más afectado que la mujer.
Utilidad clínica:
Evaluación de pacientes con historia familiar de gota o pacientes
con síntomas de un ataque agudo de gota.
Monitoreo de la terapia en pacientes con gota.
Evaluación pacientes con factores de riesgo metabólico
en enfermedad cardíaca coronaria o historia de nefrolitiasis.
Valores elevados pueden estar asociados con el cálculo renal.
Diagnóstico: No es diagnóstico de gota elevados niveles
de ácido úrico; y niveles normales no descartan la enfermedad.
Variables preanalíticas:
Existen variaciones apreciables en la concentración de ácido
úrico en las diferentes colectividades étnicas y sociales.
Varía la concentración con la edad, sexo, constitución
genética, embarazo, actividad física y cantidad de purinas
en la alimentación.
En un mismo individuo, existe diferencia de un día a otro y además,
los valores nocturnos son más bajos que los diurnos (ritmo circadiano).
Aumentado:
Se encuentra valores en plasma superiores que en suero.
Dieta rica en purinas, ejercicio severo, altitud, transfusión sanguínea,
ayuno (5 días), lactato (inhibe la secreción tubular de
uratos), menopausia, neonatos, peso.
Disminuido:
EDTA, citrato, oxalato, fluoruro de sodio, ácido oxálico
(inhiben la uricasa), embarazo (meses 2-7), dieta baja en purinas, alanina,
vegetarianismo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hiperuricemia primaria: ataque agudo de gota, síndrome de Lesh-Nyhan.
Hiperuricemia secundaria: insuficiencia renal, tumores malignos, desórdenes
mieloproliferativos, policitemia vera, policitemia secundaria, quimioterapia,
hiperuricemia relacionada a transplantes.
Leucemia, linfoma, intoxicación plúmbica, neoplasias, enfermedades
renales, hipertiroidismo, enfermedad por almacenamiento de glucógeno,
toxemia del embarazo, psoriasis, glucogenosis tipo I, síndrome de Down, nefropatía crónica, enfermedad renal poliquística,
tuberculosis pulmonar, septicemia, Leishmaniasis, sarcoidosis, síndrome
respiratorio secundario a un neoplasma maligno.
En asociación con hiperlipidemia, obesidad, hipertensión
(22-27% sin enfermedad renal), arteriosclerosis, diabetes mellitus, consumo
de etanol, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo (en casos primarios),
enfermedad cardíaca aterosclerótica, acromegalia, enfermedad
hepática, destrucción excesiva de tejido, hiperlipoproteinemia tipo IIa, IV, III, IIb, V, enfermedad
de Anderson, amiloidosis, anemia perniciosa (especialmente luego del tratamiento),
esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica adquirida, hemorragia
cerebral, trombosis cerebral, embolismo cerebral, infarto cerebral, isquemia
cerebral transitoria, síndrome nefrótico, glomerulonefritis
rápidamente progresiva, preeclampsia, eclampsia.
En orina: leucemia, gota, síndrome de Lesh Nyhan, enfermedad de
Wilson, hepatitis viral, policitemia vera, anemia de células de
hoz, meningitis tuberculosa, osteomalacia, cistinosis, enfermedad de Von
Gierke, degeneración hepatolenticular, mielofibrosis, desorden
maníaco depresivo, estados de paranoia y otras psicosis, meningitis
bacteriana, encefalomielitis, parálisis periódica familiar,
hemorragia, trombosis, embolismo e infarto cerebral, enteritis regional,
colitis ulcerativa, síndrome de distress respiratorio agudo, irradiación
con rayos X.
Disminuido:
Hemodilución, en enfermedades congénitas del metabolismo
(como carencia de xantinooxidasa), en defecto o carencia de la purino
nucleósido fosforilasa, por déficit de pp-ribosa-p-sintasa
y por aumento de eliminación renal (aumento del filtrado glomerular,
trastorno tubular, etc.).
Enfermedad de Wilson, síndrome de Fanconi, algunas enfermedades
malignas (enfermedad de Hodgkin, carcinoma broncogénico), xantinuria,
deficiencia de adenosina deaminasa, purinas, y nucleósido fosforilasa,
transplante renal, hipotiroidismo, acromegalia (en algunos pacientes),
cistinosis (falla reabsorción), degeneración hepatolenticular,
deficiencia de ácido fólico (usualmente disminuido), cirrosis
alcohólica de Laennec, quemaduras.
Variables por drogas:
Aumentado:
Citostáticos, etanol. Ocasionan hiperuricemia la administración
de diuréticos, tiazidas, ácido etacrínico, furosemida
y clortalidona. Estas drogas actúan disminuyendo la excreción
de ácido úrico, por lo que sus niveles en orina están
disminuidos.
Los salicilatos a dosis normales provocan hiperuricemia, particularmente
cuando se administra con fenilbutazona y probenecid. Acetoacetato, ingestión
de alcohol, ácido nicotínico, xilitol.
Bloqueantes beta adrenérgicos (atenolol, propanolol, nadolol, timolol),
cisplatino, corticoides, ciclosporina, diazóxido, didanosina, epinefrina,
etanol, etambutol, filgastrima, ácido nicotínico (amplias
dosis), norepinefrina, pirazinamida, algunos agentes antineoplásicos
(fludarabina, hidroxiurea, idarubicina, mecloretamina), teofilina (endovenosa).
Acetozolamida, amiloride, andrógenos, angiotensina, agentes antineoplásicos,
esteroides anabólicos, azetimina, clortalidona, cimetidina, cisplatino,
ciclosporina, etambutol, furosemida, hidroclorotiazida, fructosa, manosa,
metotrexato, fenilbutazona, pirazinamida, espirinolactona, tiazidas (disminuyen
la excreción renal), triclometiazida.
Disminuido:
Cantidades grandes de salicilato en dosis continuadas, aumentan la excreción
de ácido úrico y disminuyen su nivel en suero, así
como dosis excesivas de vitamina C.
En orina: xantinuria, deficiencia de ácido fólico, cadmio,
toxicidad con plomo, diatrizoato.
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
5- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ACIDO VAINILLINMANDELICO (AVM)
Sinonimia: 3-metoxi-4 hidroximandélico, AVM
Método: colorimétrico (Pisano) Cromatográfico
(HPLC)
Muestra: orina de 24 horas. Dieta previa.
Valor de referencia:
0-10 días < 1.0 mg/24 horas
10 días – 24 meses < 2.0 mg/ 24 horas
24 meses- 18 años <5.0 mg/24 horas
Adultos <9.0 mg/24 horas
Significado clínico:
El ácido vainillinmandélico es el mayor metabolito de la
epinefrina o adrenalina (A) y norepinefrina (NA). Resulta de la acción
de dos enzimas: carboxi-o-metiltranferasa y monoaminoxidasa. Refleja la
producción de catecolaminas por las células cromafines de
médula adrenal y sistema nervioso simpático. Los pasos de
biosíntesis de las catecolaminas son similares en el sistema nerviosos
simpático y en el tejido cromafín. En la médula adrenal
la NA pasa a A a través de la PNMT (feniletanolamina N-metil transferasa)
estimulada por los glucocorticoides. Por lo tanto el aumento de A se asocia
a patología de la glándula suprarrenal.
Su determinación junto con el dosaje de metanefrinas y catecolaminas
en orina de 24 horas permite diagnosticar el 98% de los feocromocitomas.
La prevalencia de esta enfermedad es de 0.005% en la población
general y de 0.5% en la población hipertensa.
Los feocromocitomas ocurren principalmente en adultos, con una máxima
prevalencia durante la cuarta y quinta década de la vida. En los
adultos no hay preferencia con respecto al sexo mientras que en los chicos
los varones son más frecuentemente afectados.
Los síntomas del feocromocitoma son dolor de cabeza (80%), sudoración
(63%), palpitaciones (60%), palidez (33%), hipotensión ortostática
(40%), temblor (10%), dolor abdominal o al costado (7%), vértigo
suave (20%).
La tríada de taquicardia, dolor de cabeza y sudoración combinada
con hipertensión posee un 91% de sensibilidad clínica y
94% de especificidad clínica. La presión diastólica
se encuentra muy elevada en un feocromocitoma.
Si la hipertensión es importante es probable que sea debido a un
tumor productor de noradrenalina. Si predominan las palpitaciones, la
taquicardia, acompañada de cefaleas y sudoración es más
probable que sea debido a una excesiva producción de adrenalina.
Los pacientes con feocromocitoma tienen presión constante en el
50%-70% de los casos, que fluctúa con variación paroxística
en el 29-45% y niveles normales en el 1%-5% de los casos. La normotensión
es frecuente en el feocromocitoma familiar.
El 85 al 90% de los feocromocitomas se localizan en la médula suprarrenal,
siendo la glándula derecha la más afectada. El 98% se localizan
infradiafragmáticamente.
Como los niños con feocromocitoma tienen tendencia a tener signos
y síntomas continuos más que intermitentes, múltiples
resultados normales excluyen la enfermedad.
El feocromocitoma puede ser familiar, formar parte de MEN tipo II (neoplasia
endócrina múltiple tipo II).
En los neuroblastomas una relación elevada AVM/AHV (AHV: ácido
homovanílico) se correlaciona con un pronóstico favorable.
Los neuroblastomas son la tercera enfermedad maligna más común
en chicos (7-11% de los casos). Surgen de neuroblastos de la médula
adrenal, pero pueden también originarse de otros sitios del sistema
nervioso simpático. Los síntomas son incrementado diámetro
abdominal, disnea o tos persistente causada mecánicamente por el
tumor. Se presentan predominantemente como intraabdominales o tumores
mediastinales, y hacen metástasis en hueso, pulmón, hígado,
y nódulos linfáticos regionales. En el 22% de los casos
los síntomas no se relacionan al tumor como dolor, fiebre, anemia,
retardo del crecimiento, y debilidad generalizada se reportan en neuroblastomas
metastatizantes. La hipertensión no ocurre usualmente.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de feocromocitoma (Sensibilidad clínica
89% sólo y 98% en conjunto con catecolaminas y metanefrinas).
Se pueden dar resultados falsos negativos en pacientes con feocromocitoma
cuyos tumores secretan sólo epinefrina.
Es conveniente realizar la determinación de AVM en orina de 24
horas ya que los dosajes de A y NA plasmáticas deben hacerse
sin estrés. Además existe gran variabilidad y amplio rango
de valores de referencia en individuos normales e individuos con hipertensión
paroxística pueden presentar resultados normales.
Diagnóstico y monitoreo de seguimiento para neuroblastoma,
ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma (Sensibilidad clínica 75%
sólo, en conjunto con catecolaminas y ácido homovanílico
95-100%)
Algunos neuroblastomas son positivos para ácido homovanílico
pero no excretan elevados niveles de ácido vainillín mandélico).
El 20-32% de los pacientes con neuroblastoma no tienen elevado el AVM.
Una excreción que supere 2 veces el lìmite supèrior normal
es diagnóstico de neuroblastoma
Evaluación de casos de hipertensión refractaria al tratamiento
Evaluación de pacientes con historia familiar positiva.
Evaluación de incidentalomas.
Algunos neuroblastomas son positivos para ácido homovanílico
pero no excretan elevados niveles de ácido vainillín mandélico.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
bananas, cafeína, chocolate, té, café, vainilla.
Disminuido:
En orinas alcalinas (inestable a temperatura ambiente a un pH por encima de
3).
Variable por drogas
Aumentado:
Acido aminosalicílico (reacciona con el grupo diazo), aspirina, labetolol,
ácido nalidíxico (con procedimiento de Pisano), y la metildopa
(con procedimientos fluorométricos o colorimétricos), glucagon,
epinefrina, guanitidina (en dosis iniciales), histamina, insulina (luego de
un shock de insulina o altas dosis), levodopa (pequeños incrementos),
litio, nitroglicerina, alcaloides (como reserpina en dosis iniciales), metocarbamol,
oxytetraciclina (interferencia de color), guaiacol (un ingrediente común
en los jarabes para la tos).
Disminuido:
Clonidina (efecto dosis dependiente),antihipertensivos (metildopa) clorpromazina,
disulfiram, guanetidina,
aspirina, ácido dihidroxifenilacético, ácido homovanílico,
ácido gentísico, levodopa (afecta el procedimiento de Pisano),
clofibrato, derivados de hidrazinas, imipramina, inhibidores de la MAO, morfina,
agentes radiográficos que compiten por la excreción ), alcaloides
como la reserpina (en forma crónica), amoxicilina.
Variable por enfermedad
Aumentado:
Feocromocitoma. Neuroblastoma.
Fiebre reumática, enfermedad cardíaca isquémica e
insuficiencia pulmonar (disturbios hemodinámicos grado cuatro).
En hipertensión maligna (puede ocurrir), shock.
Disminuido:
Anorexia nerviosa, falla renal crónica.
Pacientes con feocromocitoma secretantes sólo de epinefrina.
Bibliografía:
1- Lothar Thomas “Clinical Laboratory Diagnostics”. Use and
assessment of clinical laboratory results. Germany. First edition, 1998.
2- Norbert W. Tietz. “Clinical Guide to Laboartory Test”. Unites
States of America. Third edition, 1995.
3- Donald Young. “Effects of Preanalytical Variables on Clinical
Laboratory Test”. AACC, second edition, 1997.
4- Donald Young and Richard Friedman. “Effects of disease on clinical
laboratory test”. AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
ACIDOS BILIARES
Definición
Los ácidos biliares totales son desoxicólico, quenodesoxicólico
y cólico, y los conjugados colilglicina, quenodesoxicolilglicina,
sulfolitocolilglicina, desoxicolilglicina. Estos últimos se encuentran
en la bilis y el intestino delgado, son los más polares, hidrosolubles
y de mayor importancia fisiológica.
Las formas ácidas son escasamente solubles, están en el
colon y en sangre venosa.
Los ácidos primarios se conjugan en el hepatocito con aminoácidos
y se secretan como bilis en el intestino, donde son reabsorbidos transformándose
en ácidos biliares secundarios. Por el sistema portal van al hígado
para continuar el ciclo. Algo también se pierde por materia fecal
Método: Enzimoinmunoanálisis (ELISA)
Muestra Suero
Condiciones de almacenamiento: temperatura ambiente
Valor de referencia: En suero: hasta 2 µg/ml (adultos, hombre
o mujer)
Significado clínico:
Debido a su organoespecificidad son los únicos que reflejan
el estado del hígado sin estar influenciados por otros fenómenos
que ocurran en el organismo. Siempre valores elevados de ácidos
biliares están en concordancia con la disfunción hepática.
En medicina laboral se los ha propuesto como marcadores de hepatotoxicidad
en trabajadores expuestos.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de disfunciones hepáticas mínimas
cuando aún no se han modificado otros parámetros bioquímicos.
Evaluación de la función hepática. Índice
de gran valor para medir la función hepática, metabólica
excretora; puede acentuarse su valor en los casos dudosos, practicando
el examen posprandial del suero (en las disfunciones hepatobiliares
se registra un aumento sérico de los ácidos biliares después
de la ingestión de alimentos, este aumento posprandial está
considerado como una prueba muy sensible de la función hepatobiliar).
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Insuficiencia hepática, ictéricos o no (hepatitis crónica,
cirrosis alcohólica o criptogenética, cirrosis biliar primaria).
También en la ictericia obstructiva y en enfermedad hepática
inducida por drogas.
No se alteran los valores en la ictericia hemolítica (síndrome
de Gilbert, y otros) hemocromatosis y enfermedad poliquística del
hígado.
Un “shunt” portosistémico espontáneo o quirúrgico
los eleva marcadamente, aunque no exista una insuficiencia hepato celular.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ACIDOS GRASOS LIBRES
Sinonimia: NEFA, FFA
Método: espectrofotométrico
Muestra: suero o plasma (EDTA o heparina). Ayuno mínimo
de 12 horas, separación y refrigeración inmediata por elevada
inestabilidad de la muestra
Valor de referencia:
adultos: 8-25 mg/dl
niños y obesos: < 31 mg/dl
Significado clínico:
Son ácidos grasos de cadena larga no esterificados presentes
en el suero. Proceden de los triglicéridos por lipólisis
de tejido adiposo. Unidos a albúmina son transportados a través
del plasma, constituyendo una de las formas de transporte lipídico
en el mismo. Su destino es la oxidación o resíntesis de
triglicéridos.
La elevación crónica contribuye a adiposidad hepática
e hiperlipidemia.
Su papel en la aterogénesis no está demostrado.
Los niveles de NEFA están bajo control hormonal, por lo que cualquier
enfermedad o situación que afecte el nivel de hormona (adrenalina,
noradrenalina, ACTH, TSH, HGH, glucagon, insulina) puede afectar la concentración.
El estrés, aún el derivado de la punción venosa en
la extracción, puede provocar aumentos rápidos de NEFA.
Utilidad clínica:
Evaluación del metabolismo lipídico. Los ácidos grasos
no esterificados son muy importantes como fuente de energía. Cuantitativamente,
representan una fracción pequeña del total de los lípidos
totales.
Su determinación tiene escasa utilidad clínica.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
El almacenamiento refrigerado de la muestra por 24 hs puede incrementar
el valor entre un 12 a 25 %.
Embarazo, ayuno prolongado, ejercicio prolongado, fumadores.
Disminuido:
La ingesta de alimentos, cualquiera que ellos sean, provoca una disminución
de NEFA, de allí, la importancia del ayuno riguroso de 12 horas.
Muestra a temperatura ambiente.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Feocromocitoma, hipertiroidismo, diabetes mellitus, acromegalia, malnutrición
proteica, obesidad, anemia perniciosa, intoxicación alcohólica,
estrés, cirrosis hepática, infarto de miocardio, enfermedad de Huntington, coreas, enfermedad de von Gierke y s
ACTH
Sinonimia: adrenocorticotrofina, hormona corticotropa.
Método: IRMA, RIA
Muestra: plasma con EDTA.
Obtener la muestra en tubo de plástico con EDTA disódico,
colocar en baño de hielo para evitar la acción de las proteasas
séricas, centrifugar en centrífuga refrigerada. Guardar
a –20°C inmediatamente. Mantener congelado hasta el procesamiento.
Valor de referencia:
8 horas: 20-80 pg/ml
16 horas. Menor de 20 pg/ml
Vida media: 7-12 minutos
Significado clínico:
La ACTH es una hormona polipéptídica sintetizada en la hipófisis
anterior como una hormona precursora, la propiomelanocortina.
Su función es estimular la corteza suprarrenal (zona fasciculada
y reticular) manteniendo los niveles de glucocorticoides y andrógenos.
La secreción de ACTH presenta ritmo circadiano con un mínimo
en las primeras horas de iniciado el sueño y un máximo una
o dos horas antes del despertar. Este ritmo se encuentra presente desde
los dos años de edad y luego persiste durante toda la vida.
El aumento de ACTH es estrictamente seguido por un aumento de cortisol
plasmático.
La ACTH se secreta de manera pulsátil.
Su regulación se encuentra bajo un doble control:
1. Inhibición feed-back a nivel hipotalámico e hipofisario
por el cortisol circulante.
2. Estímulo hipotalámico por CRF.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de los distintos síndromes de
hipercortisolismo.
Nivel inferior a 30 pg/ml--> Síndrome de Cushing por tumor
suprarrenal
Nivel normal o moderadamente elevado (20-200 pg/ml) ->- Enfermedad
de Cushing (Cushing hipofisario)
Nivel superior a 200 pg/ml Neoplasia productora de ACTH--> (Cáncer
de pulmón, síndrome carcinoide, etc)
Diagnóstico etiológico en hipocortisolismo.
Nivel superior a 100 pg/ml (Aún con cortisol normal)-->
Insuficiencia adrenal primaria
Niveles menores a 50 pg/ml--> Insuficiencia suprarrenal secundaria.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo, estrés.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Anorexia nerviosa y depresión, hiperplasia adrenal congénita,
enfermedad de Cushing, tumor productor de ACTH ectópica, síndrome
de Neelson, enfermedad de Addison, hipoglucemia.
Disminuido:
Se pueden observar valores disminuidos en síndrome de Cushing por
secreción ectópica de ACTH debido a que los anticuerpos
monoclonales pueden arrojar resultados falsamente disminuidos ya que estos
tumores pueden secretar moléculas o polímeros símil
ACTH en mayor proporción que el monómero. En estos casos
el uso de inmunoensayos con anticuerpos monoclonales tiene mayor especificidad
que el radioinmunoensayo con anticuerpos policlonales pero no reconoce
estas otras moléculas ACTH símil.
Insuficiencia adrenocortical secundaria:
Craneofaringioma
Tumor pituitario o metastásico
Hipofisitis linfocitaria
Sarcoidosis
Histiocitosis
Histoplasmosis
Trauma encefalo creaneano
Aneurismas intracraneanos grandes
Infarto pituitario (Síndrome de Sheehan o apoplejía
pituitaria)
Deficiencia aislada de ACTH
Síndrome de silla turca vacía
Tumores hipotalámicos.
Carcinoma adrenal, adenoma, hipopituitarismo.
Variables por drogas:
Aumentado:
Aminoglutetimida, anfetaminas, insulina, levodopa, metoclopramida,
metirapona, pirógenos, vasopresina.
Disminuido:
Dexametasona, glucocorticoides.
Bibliografía:
1. Tratado de Endocrinología pediátrica. Cap 56. Métodos
de exploración de la función suprarrenal. Gabriela Ropelato.
2. Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ADENOVIRUS ANTIGENO
Ver: Introducción a Biolog
ADENOVIRUS, ANTICUERPOS
Método : enzimoinmunoanálisis (ELISA), fijación
de complemento (FC), inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero (2 muestras con intervalo de 15 días).
Valor de referencia: negativo: titulo menores a 1/40.
Significado clínico:
Es un DNA virus. Existen 47 serotipos del mismo que provocan afecciones
respiratorias, cistitis hemorrágica, queratoconjuntivitis, etc.
Los más frecuente son los tipos 40 y 41. El adenovirus entérico
es la segunda causa de diarrea en niños luego del rotavirus comprendiendo
el 10-15 % de los casos, causando enfermedad con períodos de incubación
cortos.
Los tipos 1-7 y 21 causan enfermedad en el tracto respiratorio, en el
tracto gastrointestinal, conjuntivitis y queratoconjuntivitis (principalmente
son producidos por los tipos 3, 4, 7 y 8). Los tipos 11 y 21 causan cistitis
hemorrágicas. En oftalmología el tipo 8 causa queratoconjuntivitis
hemorrágicas epidémicas. (Ver
tambi
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
Método: columna con perlas de vidrio.
La adhesión de las plaquetas es igual a la diferencia entre el
recuento de las plaquetas original en sangre y el recuento de plaquetas
en la sangre que ha pasado a través de la columna, expresado como
porcentaje del recuento de plaquetas original.
Muestra: sangre entera en jeringa de plástico
Valor de referencia: 75-95%
Significado clínico:
La adhesión de plaquetas a la pared de un vaso injuriado representa
el primer paso del estímulo fisiológico de las plaquetas.
La adhesión plaquetaria se refiere a la adhesión de las
plaquetas a estructuras de las paredes de los vasos. El colágeno
es la estructura intrínseca mejor estudiada a la cual se adhieren
las plaquetas.
Bajo condiciones fisiológicas las plaquetas no se adhieren a las
paredes de los vasos. No interactúan con las células endoteliales
a menos que sustancias activadores de plaquetas sean liberadas por la
célula endotelial o migren hacia el lumen vascular desde las capas
subendoteliales.
La reacción más pronunciada por las plaquetas ocurre cuando
la última capa de células endoteliales protectivas ha sido
removida y estructuras subendoteliales han sido expuestas como es el caso
de paredes vasculares dañadas.
La adhesión de las plaquetas a estructuras subendoteliales está
mediada por proteínas de adhesión (ligandos) como el factor
de von Willebrand. Estos ligandos interactúan con receptores específicos
de membrana (integrinas, fibrinógeno, vitronectina).
La adhesión de plaquetas a estructuras subendoteliales inicia la
estimulación celular referida como activación plaquetaria.
Los siguientes agonistas han sido detectados en la superficie de las plaquetas:
epinefrina, ADP, trombina, factor activante, colágeno, tromboxano.
La activación conduce a la agregación y adhesión
plaquetaria.
Utilidad clínica:
Evaluar desórdenes funcionales de las plaquetas.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad cardíaca isquémica, niveles incrementados de
Factor VII, diabetes mellitus, incrementados niveles de fibrinógeno.
Disminuido:
Enfermedad de von Willebrand, tromboastenia de Glanzmann, síndrome
de Bernard Soulier, desórdenes en el pool de almacenamiento plaquetario,
defectos en la liberación plaquetaria, enfermedades del almacenamiento
del glucógeno, enfermedad cardíaca congénita, uremia,
desórdenes mieloproliferativos.
Variable por drogas:
Disminuido:
Aspirina
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Métodos: agregómetro. El principio de
este test es que un plasma rico en plaquetaspodrá tener un cambio
en la densidad óptica de la muestra cuando varios reactivossean
añadidos. La agregación de las plaquetas es inducida por
la adición de variosreactivos como ADP, epinefrina, colágeno,
ristocetina, trombina y ácido araquidónico.Las plaquetas
individuales causan más dispersión de luz que los aglomerados.
Medición indirecta de agregación plaquetaria por ADVIA 120.
Muestra: plasma citratado rico en plaquetas. Estable
1-3 horas a temperatura ambiente.
Valor de referencia:
Agregación total en respuesta a ADP, colágeno, epinefrina,
trombina, ristocetina y ácido araquidónico.
La respuesta tiene un patrón bifásico:
-Fase I: indicativa de la adherencia de las plaquetas (reversible)
-Fase II: representa la liberación de los gránulos y
la agregación secundaria e irreversible.
Significado clínico:
Luego de la adhesión al subendotelio las plaquetas secretan constituyentes
que inducen la agregación de las futuras plaquetas. La agregación
se refiere a adhesión de las plaquetas entre sí mientras
adhesión plaquetaria se refiere a la adhesión de las plaquetas
a otras estructuras. El evento central en la agregación plaquetaria
es la unión del fibrinógeno al complejo GPIIb/IIIa, que
representa el mecanismo por el cual la interacción plaqueta-plaqueta
es mediada.
Tres reacciones son necesarias:
Señales que interactuén con receptores específicos
de la superficie de las plaquetas.
Transmisión de la señal intracelular
La unión del fibrinógeno a la GPIIb/IIIa debiendo conducir
al desarrollo de una señal intratrombocítica dentro de
otra plaqueta, lo cual inicia la activación.
Los desórdenes de la función plaquetaria pueden ser diferenciados
por el uso de distintos agentes agregantes.
En general una agregación plaquetaria anormal está asociada
con:
1. Desórdenes de las plaquetas debido a deficiencia de receptores
de membrana de glicoproteínas, deficiencia en el pool de almacenamiento
o deficiencia en la liberación de ADP.
2. Carencia de proteínas plasmáticas que aseguren la interacción
de las plaquetas con la pared del vaso como factor de von Willebrand,
fibrinógeno, fibronectina.
3. Presencia de metabolitos anormales y componentes del plasma en uremia,
disproteinemias, y enfermedad cardiovascular diseminada.
4. Desórdenes cardiovasculares del colágeno (Marfan, osteogénesis
imperfecta).
5. Desórdenes mieloproliferativos (trombocitopenia esencial, policitemia
vera, etc).
Utilidad clínica:
Evaluar desórdenes funcionales de las plaquetas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Hemólisis, lipemia.
Variable por enfermedad:
Disminuido:
Trombocitopenia.
Variable por drogas:
Aumentado:
Heparina, nicotina.
Disminuido:
Aspirina, azlocilina, captopril, carbamato, carbenicilina, cloroquina,
clorpromazina, clofibrato, ciproheptadina, dextran, dipiridamole, diuréticos,
hidroxicloroquina, nifedipina, nitrofurantoína, antiinflamatorios no esteroides, penicilina, fentolamina, piperacilina, propanolol, prometazina,
prostaglandina E1, piridinol, sulfinpirazona, antidepresivos tricíclicos,
agentes anestésicos volátiles.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995-
3- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
ALDOLASA
Número de código: E.C.4.1.2.13
Sinonimia: D- Fructosa-1,6-difosfato-D-gliceroaldehído-3-fosfato-liasa
Método: Según Beisenherz, espectrofotometría
UV cinética 340nm.
Muestra:
Suero o plasma obtenido con citrato, oxalato o EDTA
Estable a 1-4°C por 24 Hs.
Centrifugar y separar inmediatamente.
Hemólisis interfiere en la reacción.
Valor de referencia: (en U/L a 37 °C)
Niños de 10-24 meses de 3,4 - 11,8
25 meses a 10 años 1,2 - 8,8
Adultos < 7,5
Significado clínico:
La aldolasa es una enzima de la vía glucolítica que se usa
ocasionalmente como marcador para la enfermedad muscular aunque no es
específica del tejido. Se prefiere el uso de CK más específica
del músculo esquelético
Se trata de una enzima muscular, también presente en hígado
y cerebro.
Los niveles disminuyen frente a enfermedades miodegenerativas crónicas
con baja masa muscular.
Los niveles están aumentados en distrofias musculares, dermatomiositis,
polimiositis y triquinosis.
La enfermedad muscular neurogénica o enfermedad de la placa motora
(tal como la miastenia gravis) produce elevaciones más bajas de
esta enzima.
Utilidad clínica:
Evaluación de distintos tipos de miopatías.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Por inyecciones intramusculares.
Por hemólisis (ya que la enzima se encuentra en plaquetas y leucocitos
y hematíes).
Habrá aumento analítico por contacto con el coágulo
y por hemólisis.
Habrá aumento fisiológico por etanol, ejercicio muscular.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hepatitis aguda, infarto de miocardio; procesos con desintegración
hística como pancreatitis hemorrágica, gangrenas extensas,
neumonía, infarto pulmonar, anemia hemolítica y psicosis
alcohólica. Trauma que comprometa al músculo. Miositis,
dermatomiositis, distrofias miotónicas, rabdomiolisis, triquinosis,
delirium tremens, cáncer con metástasis hepáticas.
En el 60-80% de pacientes con psicosis, esquizofrenia, tétanos.
Disminuido:
Cánceres epiteliales de esófago, páncreas, pulmón,
mama. Intolerancia hereditaria a la fructuosa.
Variables por drogas:
Aumentado:
Fenotiacinas. Por ingestión de insecticidas clorados y organofosforados
tiabendazol, aspirina. Clofibrate.
Disminuido:
Por probucol.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Beisenherz, G. y col., Z.Naturforsch, 8b, 555, 1953
8. H.U.Bergmayer, Methods of Enzymatic Analisis , 4ta.Edition.
.
ALDOSTERONA
Método: radioinmunoensayo.
Muestra: suero o plasma (EDTA o heparina). Orina de
24 horas.
Valor de referencia:
De pie: 55-310 pg/ml
Acostado: 12-160 pg/ml
Aldosterona urinaria (dieta normosódica): 6-25 µg/24 horas
(dieta hiposódica): 17-44 µg/24 horas
Vida media: 15-20 minutos
Significado clínico:
El sistema renina-angiotensina-aldosterona representa un elemento fundamental
en la regulación de los volúmenes y del equilibrio hidroelectrolítico.
La renina producida en el aparato yuxtaglomerular, es una enzima que actúa
sobre el angiotensinógeno, globulina de síntesis hepática
y liberada a la circulación, para formar la angiotensina I (inactiva)
y luego convertida en angiotensina II por una enzima de origen pulmonar
llamada convertasa. La angiotensina II es un potente y selectivo agente
estimulador de la secreción de aldosterona por la zona glomerular
corticosuprarrenal y también es un agente vasoconstrictor.
El sistema tiene una función regulatoria en:
- La homeostasis del sodio y del volumen del fluido extracelular
- La homeostasis del potasio
- El mantenimiento de la presión sanguínea arterial.
El sistema reacciona por influencias intrínsecas y extrínsecas
que alteren estos tres parámetros. Ej: cambios en la posición
corporal y en el volumen sanguíneo efectivo, depleción salina,
hemorragia, shock, inadecuada ingesta salina o de fluidos.
Bajo estas circunstancias la secreción de renina por el riñón
es alterada y esto resulta en cambios en la secreción de aldosterona.
La aldosterona es estimulada por el potasio y la ACTH (forma tónica)
e inhibida por dopamina en forma tónica.
La aldosterona al igual que el cortisol se secreta episódicamente.
Presenta ritmo circadiano con un máximo a las 8 horas y un mínimo
a las 23 horas.
La aldosterona circula principalmente unida a albúmina, también
se une débilmente a la globulina ligadora de corticosteroides (CBG)
y el 30-50% se encuentra en forma libre. El 90% se depura en el hígado.
Según diversos grupos de trabajo la prevalencia del aldosteronismo
primario va del 0,2 al 13 % de la población de hipertensos. El
50% de los aldosteronismos primarios cursan con potasio normal.
La secreción de renina y aldosterona y su concentración
declinan con el incremento de la carga de sodio. Este fenómeno
está también reflejado por la relación entre la excreción
de sodio urinario y la concentración de renina en plasma así
como la excreción de aldosterona.
La ingesta de muy pequeñas cantidades de potasio también
incrementa la secreción de renina mientras una amplia ingesta la
suprime.
Para evaluar desórdenes en el sistema renina-angiotensina-aldosterona
es importante conocer los factores fisiológicos que influencian
el sistema. Se deben conocer parámetros esenciales como la concentración
de sodio y potasio séricas y su excreción urinaria. Factores
biológicos además de la ingesta de sodio y potasio incluyen:
1. La posición
2. La actividad física
3. Variaciones diurnas
Para interpretar los valores de aldosterona es útil determinar
conjuntamente el sodio urinario, sérico, potasio urinario y sérico.
El aumento de mineralcorticoides conduce a retención salina,
hipertensión arterial, hipokalemia y alcalosis metabólica.
En el manejo de un paciente hipertenso si es posible antes de comenzar
cualquier tratamiento se debe pensar en la posibilidad de un aldosteronismo
primario, cualquiera sea el sexo, la edad, la duración, el grado
de severidad de la hipertensión y el nivel de potasio en plasma
(particularmente en casos con hipokalemia espontánea).
Diagrama de flujo para el diagnóstico diferencial de hipertensión
con hipokalemia.
El término hiperaldosteronismo primario (adenoma, hiperplasia
o carcinoma) describe la secreción de aldosterona sin su regulador
renina. Durante este estado de secreción de aldosterona aumentada
ya sea debido a un adenoma adrenocortical o debido a una excesiva respuesta
a un estímulo con ACTH en el caso de una hiperplasia adrenocortical,
la relación aldosterona/ARP (actividad de renina plasmática)
se encuentra incrementada.
Una relación aldosterona (ng/dl)/ ARP (ng/ml/hora):
Mayor de 50: es considerada diagnóstico de aldosteronismo primario
Menor de 25: corresponde a lo normal.
Entre 25 y 50: es dudosa e indicativa de la necesidad de efectuar
pruebas tendientes a demostrar la autonomía de la producción
de aldosterona.
En este último caso los tests habitualmente utilizados son la
sobrecarga salina y la administración de fluorhidrocortisona. Ver
test de supresión salina
(Ver Pruebas Dinámicas en Endocrinología:
Sistema Renina Aldosterona: Test de supresion salina).
El hiperaldosteronismo secundario es común en pacientes hospitalizados,
y puede ser encontrado en pacientes con presión sanguínea
normal así como en los hipertensos.
Estados hipertensivos: estenosis de arteria renal (hipertensión
renovascular), hipertensión maligna, tumores productores de renina,
hidronefrosis, panarteritis nodosa, hipertensión renovascular.
En estados no hipertensivos: edematosos, (insuficiencia hepática,
insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico),
no edematosos (diuréticos, deficiencia de magnesio, vómitos,
síndrome de Bartter).
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de hiperaldosteronismos en combinación
con la determinación de renina y pruebas funcionales. (Pruebas
dinámicas en endocrinología).
Diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.
Evaluar la presencia de deficiencia de mineralcorticoides. Hipoaldosteronismo
hiperrreninémico debido a deficiencia de 18 hidroxilasa, hipoaldosteronismo
hiporreninémico secundario.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Posición supina (de pie), menstruación (fase lútea
tardía), embarazo, restricción de sodio, viajes aéreos,
ingesta de alcohol, estrés termal, ejercicio (maratonistas inmediatamente
luego de terminar, disminuyendo tres horas luego), premenopaúsicas,
edad (neonatos, prematuros), fumar, variación diurna (valores mayores
a las 8 a.m.), exposición al monóxido de carbono, parto.
En orina: postura erecta (luego de 6 horas de pie), ejercicio, dieta hiposódica,
embarazo, variación diurna (mayor 6 a.m-3 p.m., menor por la noche).
Disminuido:
Posición decúbito dorsal (50% de los valores de pie), sentado
(75% de los valores de pie), ingesta de alto contenido de sodio, variación
diurna (valores menores por la noche), preeclampsia comparado con el embarazo
normal, edad (correlación negativa), ingesta de alcohol, raza negra,
en los hombres (es menor que en las mujeres durante la fase lútea),
pérdida de peso (adolescentes obesos), ejercicio intenso (maratón
luego de 2 o 3 horas de haberlo realizado), ingestión de licorice.
Ciclos de congelado/descongelado (disminución de 6,2% observado
en 10 ciclos), sangre entera almacenada a 4ºC o a 22ºC.
En orina: dieta rica en sodio, malnutrición, raza negra, ingestión
de licorice, trabajadores expuestos al cadmio.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hemodiálisis.
Disminuido:
Alcoholismo crónico, Pseudohiperaldosteronismo: síndrome
de exceso aparente de mineralcorticoides (tanto en su forma hereditaria
como por la ingestión de regaliz), síndrome de Cushing,
síndrome adrenogenital, síndrome de Liddle, síndrome
de resistencia al cortisol, tumor productor de 11-deoxicorticosterona,
enfermedad de Addison.
Variables por drogas:
Aumentado:
Drogas antihipertensivas (antagonistas cálcicos, nitroprusiato
de sodio, hydralazina, diazóxido).
Diuréticos (furosemida), espirinolactona, laxantes (en abuso crónico
con deshidratación), agonistas beta adrenérgicos, litio
(altas dosis), angiotensina, estrógenos, metoclopramida, potasio,
antibióticos (gentamicina, viomicina, capreomicina), anticonceptivos
orales, amiloride, azosemida, clortalidona, opiáceos,
potasio, verapamil.
En orina: Angiotensina, azosemida, clortalidona, corticotrofina, nifedipina,
anticonceptivos orales, felodipina, deoxicorticosterona, fludrocortisona,
licorice.
Disminuido:
Drogas antihipertensivas (bloqueantes beta adrenérgicos, reserpina,
a-metildopa, clonidina, guanetidina), antiácidos, glicósidos
cardíacos, drogas antirreumáticas, drogas antiinflamatorias,
heparina, vasopresina, somatostatina, corticosteroides (dexametasona,
prednisolona, fludrocortisona), inhibidores de la síntesis de corticoides
(aminoglutetimida), litio (dosis bajas), captopril, deoxicorticosterona,
enalapril (reducción gradual seguido al efecto sobre la angiotensina
II debido a su mayor vida media), etomidato, furosemida (puede haber una
marcada reducción inicial en pacientes con falla cardíaca
congestiva cuando la droga es dada en forma endovenosa si la concentración
inicial es alta), heparina, indometacina, anti-inflamatorios no esteroides
(asociado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas),
ramipril, ranitidina, verapamil, péptido atrial natriurético,
péptido cerebral natriurético, licorice, infusión
de péptido relacionado al gen de calcitonina ,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, saralasina, dopamina.
En orina: Amfenona B, captopril, clorofenotano, deoxicorticosterona (sólo
en dieta con bajo sodio), enalapril, fludrocortisona, indometacina, metoprolol,
ácido etacrínico, diuréticos tiazídicos.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5- Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders
Company 1992.
6- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
7- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
ALFA 2 ANTIPLASMINA
Sinonimia: alfa2 AP
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas
Método: cromogénico. Inmunoquímicos:
electroforesis de Laurell o inmunonefelometría.
Valor de referencia: actividad por método cromogénico:
80-120% del normal
Concentración por método inmunoquímico: 0.06-0.10
g/l
Significado clínico:
La alfa2 antiplasmina es una glicoproteína de cadena simple que
se sintetiza en el hígado.
La alfa 2 antiplasmina circula en dos formas: un 70% tiene alta afinidad
por la plasmina mientras que un 30% tiene baja afinidad por la misma.
La vida media de la alfa 2 antiplasmina es de aproximadamente 2.5 días.
La alfa 2 AP tiene tres sitios funcionales: el sitio de unión LBS,
el sitio reactivo y el sitio de entrecruzamiento. El sitio LBS es el sitio
de unión específico de la plasmina. El sitio de entrecruzamiento
se utiliza para unir alfa2 AP con la fibrina utilizando como catalizador
al factor XIIIa. El sitio reactivo de la alfa2 AP reacciona con el sitio
activo de la plasmina.
La alfa 2 antiplasmina es el inhibidor fisiológico más importante
de la enzima fibrinolítica plasmina. La alfa 2 antiplasmina libre
o unida al coágulo de fibrina se une a la plasmina formando un
complejo plasmina-alfa2 antiplasmina (PAP) que inhibe a la plasmina.
Por otro lado la plasmina unida a receptores o a la fibrina, se protege
de la inhibición.
Como conclusión, la alfa 2 antiplasmina regula la actividad de
la plasmina de tres formas: formando un complejo de estequiometría
1:1 inactivo con la plasmina (PAP)que desaparece de la circulación
en 0.5 días, compitiendo con el plasminógeno por su unión
a la fibrina, y protegiendo los coágulos de fibrina viejos de la
degradación por la plasmina. Esto último está catalizado
por el factor XIIIa.
Utilidad:
Evaluación de la hiperfibrinólisis.
Monitoreo de la terapia trombolítica.
Diagnóstico de defecto de síntesis por daño hepático
o defecto congénito de alfa 2 antiplasmina.
Evaluación de episodios hemorrágicos debidos a déficit
de alfa 2 AP.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo, fase lútea.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Amiloidosis, coagulación intravascular diseminada, procesos inflamatorios. Deficiencia de alfa 2 antiplasmina
Variables por drogas:
Disminuido:
Por terapia trombolítica.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT ). Segunda edición. 1990.
ALFA 2 MACROGLOBULINA
Sinonimia: 2M
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas.
Método: amidolítico.
Inmunológico.
Valor de referencia: 170-450 mg/dl
Significado clínico:
La 2M está formada por 4 subunidades idénticas,
unidas por puentes disulfuro.
Cada unidad contiene una secuencia específica de aminoácidos
denominados región batí, que es susceptible de clivaje.
Cuando esto sucede por acción de proteasas, se produce un cambio
conformacional de la molécula, que se traduce en una midificación
irreversible de la enzima sin bloqueo del sitio activo. Este mecanismo
de inhibición es conocido bajo el nombre de trapping o trampa molecular.
La serinoproteasa conserva generalmente su actividad sobre sustratos pequeños,
mientras que la actividad sobre sustratos naturales es eliminada por impedimento
estérico.
La vida media de la 2M es de 135-180 horas.
Su acción se ejerce sobre todas las proteasas (carboxi, metalo,
serino, tilo, etc.).
No se conoce el lugar de su síntesis. Se comunicaron como sitios
probables el hígado, el tejido conectivo y el endotelio vascular.
Después de la alfa2 antiplasmina es el inhibidor fisiológico
más importante de la plasmina.
Además se sabe que la heparina impide la unión 2M-enzima.
Utilidad:
Evaluación de los inhibidores de la plasmina.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
ALFAFETOPROTEINA
Sinonimia: AFP(marcador de carcinoma hepatocelular y de células
germinales no seminomatoso).
Método: ELISA, RIA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero, líquido amniótico (LA)
En embarazadas para screening prenatal: efectuar la extracción
entre las semanas 15 y 22 de gesta y puede ser repetido a la semana en
caso de hallarse un valor elevado.
Valor de referencia:
Edad
Masculino (ng/ml)
Femenino no embarazada (ng/ml)
0-1 mes
0,6-16387
0,6-18964
1-12 meses
0,6-28,3
0,6-77,0
1-3 años
0,6-7,9
0,6-11,1
4-6 años
0,6-5,6
0,6-4,2
7-12 años
0,6-3,7
0,6-5,6
13-18 años
0,6-3,9
0,6-,4,2
Adultos no gestantes: hasta 10 ng/ml (Factor: ng/ml = U/ml x 1,21)
Suero materno: (3)
Semanas de gestación
Mediana (ng/ml)
0,5 MOM Lím. Inferior
2,5 MOM Lím. superior
14
25,6
12,8
64,0
15
29.9
15,0
74,8
16
34.8
17,3
87,0
17
40.6
20,3
101,5
18
47.3
23,7
118,3
19
55.1
27,6
137,8
20
64.3
32,2
160,8
21
74.9
37,5
187,3
MOM (múltiplos de la mediana): Se obtienen dividiendo el
valor de AFP del paciente por la mediana de AFP para un embarazo normal
de la misma edad gestacional.
Los valores de AFP han sido asignados sobre la base de semanas completas
de gestación. Ejemplo: un especimen que tiene 18 semanas y 6 días
de gestación, es asignado a 18 semanas.
Se considera normal múltiplos de la mediana entre 0,5-2,5.
Los múltiplos de la mediana deben ser corregidos por peso materno,
raza y la existencia de diabetes mellitus insulino dependiente materna.
Vida media: 5-7 días.
Significado clínico:
La alfafetoproteina (AFP) es una de las mayores glicoproteínas
del plasma fetal y una de las mayores proteínas carcinoembriónicas.
En el embrión es sintetizada por el hígado y saco vitelino
y en menor proporción por el tracto gastrointestinal y el riñón.
Es una proteína similar a la albúmina en muchas de sus propiedades
fisicoquímicas y está relacionada genética y estructuralmente
a la misma por lo que se le adjudica en el embrión el mismo papel
biológico que el de la albúmina en el adulto.
La AFP se encuentra en la sangre del feto y de la gestante como asimismo
en el líquido amniótico. Los rangos varían con la
edad gestacional.
La máxima concentración en el suero fetal se observa entre
las semanas 12 y 14 de gestación y declina hasta el momento del
parto. En el suero materno la concentración de AFP se incrementa
desde la semana 14 , alcanzando el mayor nivel entre las semanas 28 y
32. Recién decae a posteriori debido a la variación del
área de intercambio materno-fetal en el transcurso del embarazo.
El screening prenatal para la presencia de defectos del cierre del tubo
neural (DTN), como la espina bífida y otras patologías fetales,
se basa en los hallazgos de AFP elevados en el suero materno idealmente
entre las semanas 16 y 18 de gestación. Estos hallazgos deben ser
confirmados por estudios de la isoenzima de acetilcolinesterasa de tejido
neural en el fluido amniótico y por ecografía de la espina
fetal para detectar falsos positivos (embarazo gemelar, amenaza de aborto,
nefrosis congénita, etc.).
El líquido amniótico presenta menores concentraciones de
AFP, a causa de la dilución del medio, pero con evolución
paralela a la concentración sérica fetal. Los valores obtenidos
en el LA se comparan con valores tabulados para los tres trimestres del
embarazo.
El recién nacido posee altos niveles de AFP, usualmente en relación
inversa a la madurez fetal y adquiere los valores normales del adulto
en el transcurso del primer año de vida. De allí la importancia
de efectuar determinaciones seriadas durante los primeros meses de vida
extrauterina en caso de sospechar la existencia de una patología
tumoral de tipo embrionario o hepatocelular. Las mismas deben ser efectuadas
respetando el intervalo de 2-3 vidas medias, para asegurar el período
de decaimiento fisiológico del marcador. Valores persistentemente
altos o en aumento pueden ser patognomónicos de enfermedad neoplásica.
En el adulto, niveles elevados de AFP pueden hallarse en los pacientes
con hepatoma primario y tumores de células germinales derivados
de saco vitelino, en más del 70% de los pacientes con cáncer
no seminomatoso, en enfermedades hepáticas benignas como hepatitis
y cirrosis (niveles inferiores a 200 ng/ml), en raros casos de tumores
no hepáticos gastrointestinales, en el 21% de los tumores gástricos,
colónicos, biliares y pancreáticos y muy raramente en tumores
no gastrointestinales con metástasis hepática (niveles inferiores
a 500 ng/ml).
Se encuentra dentro de los valores de referencia mientras que la HCG
está elevada, en el 10 al 30% de los pacientes que tienen tumor
de células de sinciciotrofoblasto.
Los seminomas puros y disgerminomas son siempre AFP negativos como también
gran parte de los teratomas bien diferenciados.
Utilidad clínica:
En no embarazadas:
Screening de tumores de células germinales gonadales (testículo/ovario)
y extragonadales (mediastino, glándula pineal, sacroccocígeo,
intracraneal) y derivados del saco vitelino.
Constituye un marcador de gran sensibilidad para el carcinoma no seminomatoso
de células germinales, donde la AFP está elevada en más
del 70% de los casos.
Diagnóstico de carcinoma hepatocelular (valores superiores
a 1000 ng/ml son prácticamente indicativos de carcinoma hepatocelular,
detectándose en más del 50% de los pacientes con cáncer
primario de hígado).
Los valores en cáncer de hígado son muy superiores
en concentración a los observados en el cáncer testicular.
Es el marcador más importante en el diagnóstico
y tratamiento del carcinoma hepatocelular, tumor de saco vitelino y
junto con HCG en carcinoma embrional. (Ver
anexo 2 tumoral).
Recidivas: Un incremento de AFP en pacientes considerados libre de
metástasis puede indicar la presencia de las mismas (carcinoma
hepatocelular primario). Su uso combinado con HCG es altamente predictivo
para la recurrencia de cáncer de testículo.
Monitoreo de la terapia con drogas antineoplásicas en pacientes
tratados por hepatoma o neoplasia germinal.
Diagnóstico diferencial de hepatitis neonatal versus atresia
biliar en recién nacidos ya que en esta última patología
son infrecuentes los aumentos de AFP.
Screening para población de alta prevalencia de la enfermedad:
Pacientes con alto riesgo de tumores de células germinales
Ej: criptorquidia e individuos saludables gemelos monocigotas de pacientes
con tumor testicular.
Pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer hepático
primario (cirrosis hepática, portadores de HbsAg positivo, HCV
IgG positivo).
En embarazadas:
Screening prenatal intrauterino para síndrome de Down (AFP
disminuida) junto con otros tests (HCG, estriol no conjugado: triple
test).
(Ver estudio prenatal para síndrome de Down y defectos del tubo
neural).
Screening para anencefalia, espina bífida (con ecografía),
mielomeningocele y otros defectos del cierre del tubo neural y de la
pared ventral (AFP elevada). El suero materno detecta el 75% de las
espinas bífidas (sensibilidad) entre las semanas 18-20 de gestación.
Empleando el límite de corte 2.0 M.O.M. la sensibilidad es del
80-85%, usando 2,5 M.O.M. entre 70-75 %
NOTA: Debe informarse al laboratorio las semanas exactas y el número
de fetos en gestación, el peso y la edad materna, la raza (mayor
prevalencia en la raza negra) y la existencia de diabetes (mayor prevalencia)
y de antecedentes familiares.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
En no gestantes: neonatos. Diagnóstico de embarazo múltiple. En embarazadas: Edad gestacional subestimada (el tiempo de embarazo es
mayor al calculado), contaminación con plasma fetal, embarazo gemelar, actividad regenerativa
de los hepatocitos.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
En embarazadas: Embarazo molar, coriocarcinoma.
Aumentado:
En embarazadas: Muerte fetal, atresia del esófago, nefrosis congénita, oligohidramnios, preeclampsia,
obstrucción del tracto gastrointestinal.
En no gestante: Enfermedades hepáticas no malignas (necrosis hepática
masiva, hepatitis aguda, cirrosis alcohólica, hepatitis crónica
activa, hemocromatosis, porfiria cutánea tardía), usualmente
niveles inferiores a 500 ng/ml. Tirosinemia hereditaria, ataxia- telangectasia
y síndrome nefrótico congénito, ictericia por daño
hepatocelular en el recién nacido.
Cáncer gástrico (21%), cáncer colorrectal, cáncer
biliar, cáncer pancreático, cáncer de pulmón
usualmente en conjunto con metástasis hepática (valores
inferiores a 500 ng/ml), cáncer metastásico de mama, cáncer
de vejiga.
Condiciones que alteran la concentración o afectan la interpretación
de los niveles de AFP en suero de mujeres gestantes.(12)
Niveles elevados de AFP en suero materno
Niveles disminuidos de AFP en suero materno
· Defectos del cierre del tubo neural: espina
bífida abierta, anencefalia, encefalocele
· Síndrome de Down ( trisomía
21)
Edad gestacional subestimada
· Edad gestacional sobrestimada
· Muy bajo peso materno
· Muy alto peso materno
· 10% mayor en mujeres negras para la misma
edad gestacional
· Mujeres con diabetes insulino dependiente
· Muerte fetal
· Aborto espontáneo, particularmente en embarazo gemelar
· Mola hidatiforme
· Pseudoembarazo
· Fallecimiento fetal
· Otras anomalías:
1. Onfalocele
2. Nefrosis congénita
3. Atresia de esófago o duodeno
4. Oligohidramnios
5. Hidrocefalia
6. Necrosis hepática fetal secundaria a infección viral
· Otras anomalías cromosómicas:
Trisomía 13 y 18 han sido variablemente descriptas como alto
o bajo probablemente dependiendo si está asociado a defectos
del tubo neural o de la pared anterior.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
6- Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993.
7- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
AMILASA
Número de Código: E.C.3.2.1.1
Sinonimia: alfa amilasa, 1,4-alfa-glucan -glucan-hidrolasa.
Método:
Existen en el mercado una cantidad importante de métodos para
la determinación en líquidos biológicos de alfa-amilasa.
Los más utilizados o difundidos a nivel de laboratorios de baja
complejidad son los espectrofotométricos a 405 nm, difiriendo entre
ellos por la variabilidad de sustratos utilizados. Se fundamentan en la
medida cinética de la liberación de un cromógeno
amarillo por acción de la alfa amilasa sobre los distintos tipos
de sustratos como por ejemplo:
2-cloro-4-nitrofenil-alfa-D-maltotriosido; 6-benzyl-4-nitrofenil-alfa-maltopentaosido;
2-cloro-4-nitrofenil-beta-maltoheptaosido; 4,6-bencilideno-4-nitrofenil-alfa-maltoheptaosido;
5,6-etilideno-4-nitrofenil-alfa-maltoheptaosido; 4-nitrofenil-alfa-maltoheptosido
Muestra:
Suero o plasma obtenido con heparina.
EDTA y quelantes del calcio no deben ser usados.
Líquidos pleurales, ascitis, secreciones de drenajes, lavajes peritoneales.
Orina espontánea, de 12 horas o de 24 horas.
Estabilidad:
Suero una semana a 4-8°C o un año a - 28°C. Orina: un día
a 4°C, no congelar.
Valores de referencia (en U/L)
Indicador de la reacción
y sustrato
Temp.°C
Suero
Orina
NADH
Maltotreosa (G4), maltofosforilasa
25
6-34
24-154
ß-fosfoglucomutasa, glucosa 6 fosfatodehidrogenasa,
NAD
37
25-125
2-Cloro-4- nitrofenol
2-Cl-4-nitrofenil--D
maltotriósido
25
23-130
<600
(CNP-G3)
37
69-210
<1.050
2-Cloro- nitrofenol
2-Cl-4-nitrofenil-ß-D-maltoheptaosido
30
<67
<369
(CNPbG7), -glucosidasa, bglucosidasa
37
<86
<470
2-Cloro-4 nitrofenol
3-cetobutilideno(G5)-2-Cl-4-nitrofenil
25
no eportado
nitrofenol (G1)-ß-D-maltopentaosido(KB-CNP-G5),
37
45-136
-glucosidasa, ß-glucosidasa(inh.germen
tri
37
21-61 *.
4-nitrofenol
6-bencil (G5)-4-nitrofrenil (G1)--D-malto
25
17-56
<190
pentaosido (BzG5), -glucosidasa,
glucoamilas
37
42-116
<380
4-nitrofenol
p-nitrofenil (G1)--D-maltoheptaosido
25
28-141
<600
(pNP-G7), -glucosidasa
37
46-244
<1000
(ant. monoclonal contra
25
8-65 *
<450
amilasa salival)
37
17-115*
<800
4-nitrofenol
4-6-etildeno (G7)-p-nitrofenil (G1),-D
malto
25
23-120
<753
heptaosido (EPS-G7),-glucosidasa
37
70-220
<1240
(2 antic. monoclonales
25
8-65*
contra amilasa salival)* 3
7
17-115*
4-nitrofenol
4-6-bencildeno(G7)-p-nitrofenil(G1) -D
malto
25
<40
heptaosido,(Bzn-G7 )-glucosidasa,
glucoamilasa
37
<82
* Determina amilasa pancreática (solo la isoenzima P)
Significado clínico:
La mayor actividad se encuentra en glándulas parótidas
y en páncreas.
La amilasa pancreática diferencia entre pancreatitis aguda y crónica.
El 80% de pacientes con pancreatitis aguda (sensibilidad clínica
81-88%) manifiestan valores aumentados de amilasa pancreática en
las primeras 24 horas, pero no proporcionalmente a la gravedad de la enfermedad.
Se normaliza a las 48 horas o a los 4-6 días como máximo.
En este caso, también se ve aumentada la excreción urinaria
de la enzima, persistiendo la hiperamilasuria 3 a 5 días, luego
de que la actividad sérica ha alcanzado los niveles normales.
Los valores aumentados que persisten durante más tiempo, sugieren
una necrosis persistente o la posible formación de pseudoquistes.
En pacientes hiperlipémicos con pancreatitis, frecuentemente se
observan niveles de amilasa sérica y urinaria normales.
Utilidad clínica:
· Diagnóstico diferencial de sospecha de pancreatitis
aguda en la presencia de dolor agudo abdominal del cuadrante superior
· Recidivas de pancreatitis aguda
· Evaluación de obstrucción de los ductos pancreáticos
· Screening y detección del compromiso pancreático
en desórdenes abdominales, procedimientos quirúrgicos,
bulimia y anorexia
· Seguimiento luego de coledocopancreatografía endoscópica
reversa.
· Ayuda al diagnóstico de parotiditis
· Evaluación de individuos portadores de macroamilasemia.
Alfa amilasa en otros fluidos biológicos
Se utiliza en drenajes postoperatorios para evaluar la posibilidad de
fístulas pancreáticas o en secreciones de heridas. En las
pleuritis basales (debido a pancreatitis) predomina la fracción
pancreática mientras que la salival se encuentra en pacientes con
leucemia, carcinoma bronquial, y metástasis pulmonares.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Alcohólicos. Por contaminación de la muestra con saliva.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En parotiditis, obstrucción intestinal, embarazo ectópico,
salpingitis, peritonitis, quiste y pseudoquiste pancreático, úlcera
gástrica, pancreatitis crónica, hipertiroidismo, carcinoma
de cabeza de páncreas, cetoacidosis diabética, alcoholismo,
hepatopatías (hepatitis viral, cirrosis, carcinoma primitivo y
metástasis hepáticas).
Aumentos ocasionales sin compromiso pancreático pueden encontrarse
en bulimia y anorexia, cirugías cardiovasculares, enfermedad inflamatoria
del intestino, en estos casos predomina la isoenzima salival.
Macroamilasemia: las macroamilasas son macroenzimas, es decir, complejos
macromleculares de alfa amilasa ligada a la región Fab de las inmunoglobulinas
(principalmente IgA) que están impedidas por tener un mayor tamaño
de filtrar por glomérulos. Esto motiva un aumento hasta cuatro
veces el valor por su vida media más prolongada. Es típico
la hiperactividad sin compromiso pancreático, escasa actividad
en orina con función renal normal, y actividad de lipasa normal.
Disminuido:
Hepatopatías graves.
Hipoamilasemia debido a una baja concentración de amilasa salival,
ha sido encontrada en individuos obesos.
Hipoamilasemia familiar (genético) que no indica una hipofunción
pancreática.
Variables por drogas:
Aumentado:
Opiáceos.
Disminuido:
Somatostatina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
AMINOACIDOS EN ORINA
Método: cromatografía
Muestra: orina de 24 horas
Valor de referencia: aminoácidos libres: hasta 1g/24 horas
(aproximadamente 100-300 mg/24 horas).
Aminoácidos conjugados: hasta 2g/24 horas.
Los valores de referencia presentan gran variabilidad de un paciente
a otro como consecuencia de variaciones genéticas, dietas y embarazo.
Significado clínico:
La excreción de aminoácidos urinarios puede alterarse
en ciertas enfermedades metabólicas como también por causa
de una deficiente absorción de aminoácidos a nivel del túbulo
renal.
Nombre
Enzima o vía metabólica
Hallazgos clínicos
Hallazgos de laboratorio
Fenilcetonuria clásica
Fenilalanina hidroxilasa
Retardo mental, disfunción psiquiátrica
Fenilalanina plasmática>15 mg/dl
Fenilalaninemia benigna
Fenilalanina hidroxilasa
Asintomática
Fenilalanina plasmática < 15 mg/dl
Fenilalaninemia maligna
Dihidropterina reductasa
Retardo mental, disfunción psiquiátrica
Aumento de fenilalanina plasmática
Fenilalaninemia maligna
GPT ciclohidroxilasa
Retardo mental, disfunción psiquiátrica
Aumento de fenilalanina plasmática
Tirosinemia hereditaria
p-hidroxi fenil ácido acético hidroxilasa
Cirrosis hepática, disfunción tubular
renal
Aumento de tiroxina plasmática
Alcaptonuria
Ácido homogentísico oxidasa
Ocronosis, artritis
Aumento de ácido homogentísico urinario
Histidinemia
Histidina-amonio liasa
Dificultad en el habla y auditiva
Aumento de histidina plasmática y urinaria
Homocistinuria
Cistationina sintetasa
Retardo mental, tromboembolismo
Aumento plasmático y urinario de cistina y metionina
Cistationinuria
Cistationasa
Asintomática
Aumento urinario de cistina y aminoácidos dibásicos
Cistinuria
Sistema de transporte renal de cistina y aminoácidos
dibásicos
Cálculos de cistina
Aumento urinario de cistina y aminoácidos dibásicos
Hiperglicinemias Formas cetónicas
Propinil-CoA-carboxilasa
Cetosis, neutropenia, retardo mental.
Aumento plasmático y urinario de glicina y ácido
propiónico
Hiperglicinemias Formas NO cetónicas
Glicina decarboxilasa
Retardo en el desarrollo
Aumento plasmático y urinario de glicina
Anormalidades del ciclo de la urea
Carbamoilfosfato sintetasa, ornitina-carbamoiltransferasa,
citrulina aspartato liasa, arginino-succinato arginina liasa
Retardo en el desarrollo, vómitos, letargo,
hepatomegalia
Aumento plasmático y urinario de amonio, glutamina,
citrulina y argininosuccinato
Glicinuria
sistema renal de transporte de glicina y aminoácidos
Asintomática
Aumento urinario de glicina, prolina e hidroxiprolina
Enfermedad de Hartnup
Sistema de transporte renal de aminoácidos neutros
Ataxia, retardo
Aumento urinario de aminoácidos neutros
Síndrome de Fanconi
Deficiencia general en el transporte renal
Acidosis y raquitismo
Aminoaciduria, glicinemia y fosfaturia.
Cetonuria o cetoaciduria de las cadenas ramificadas (orina con
olor a jarabe de arce): Se observan aumentos en sangre de valina, leucina,
isoleucina, aloisoleucina, luego aparecen en orina junto con sus
-cetoácidos de cadena ramificada dando a la misma su olor característico.
La forma infantil de la enfermedad es grave y los pacientes sufren degeneración
progresiva.
En la forma intermitente de la enfermedad, si bien los ascensos se producen
en los mismos aminoácidos, la cetoaciduria y el olor a jarabe de
arce, solo se manifiestan en los ataques.
Cistinuria: caracterizada por déficit de reabsorción
de aminoácidos básicos (lisina, arginina, ornitina y cistina)
en los túbulos proximales. Se detecta también excreción
aumentada y propensión a la formación de cálculos
de cistina.
Citrilinuria: su presencia en la orina se relaciona con la ingesta
proteica. Se estima que hay una relación entre la citrilinuria
y el déficit mental.
Enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular): es
una enfermedad tubular inespecífica, secundaria a una enfermedad
metabólica general. Se caracteriza por presentar un déficit
de la proteína específica de transporte de Cu en suero:
la ceruloplasmina, además de una absorción incompleta de
Cu en la dieta.
Por esta misma afección tubular puede producirse galactosemia (en
la orina se eliminan grandes cantidades de serina, glicina, treonina,
alanina y cantidades moderadas de glutamina, valina, leucina y tirosina).
Homocistinuria: se observan aumentos de metionina en sangre y
ligeros aumentos de homocistina. También grandes aumentos de homocistina
en orina.
Histidinuria: la histidina está aumentada en la sangre
y lo mismo sucede en orina. En la orina, además de la histidina
y la alanina, aparecen el ácido imidazol pirúvico, imidazol
láctico y acético.
Síndrome de Lignac-Fanconi: caracterizado por el déficit
en la reabsorción tubular de aminoácidos, glucosa, fosfatos
y agua. Los lactantes y niños afectados presentan raquitismo, resistente
al tratamiento con vitamina D; poliuria, glucosuria, aminoaciduria elevada
e hipofosfatemia.
El síndrome de Fanconi puede ser ocasionado por una variedad de
enfermedades genéticas y adquiridas. Por la acción de tóxicos
como Pb, Hg, Bi, P y ácido oxálico, que provocan lesión
tubular proximal.
Tirosinosis: se observan aumentos importantes de tirosina y metionina
en sangre. Los aumentos urinarios corresponden al ácido p-hidroxifenol
pirúvico, acético y láctico y también metionina.
En general, se produce una aminoaciduria generalizada, glucosuria renal,
raquitismo renal, cirrosis, síndrome de Fanconi.
Otras enfermedades:
Anemia perniciosa no tratada: aminoaciduria aumentada, especialmente taurina.
Atalactasia: la orina contiene lactosa y aminoácidos tras la ingesta
de una dieta con lactosa.
Caquexia: en la orina aparece el ácido paraaminoisobutírico.
Hemoglobinuria de esfuerzo: aparece en la orina el ácido -aminolevulínico.
Quemaduras extensas: pueden aparecer aminoácidos y péptidos
en la orina.
Utilidad clínica:
Evaluación en fallas de crecimiento, acidosis, hipocalemia,
hipofosfatemia y anormalidades del metabolismo de la vitamina D.
Diagnóstico de trastornos del metabolismo de los aminoácidos
más frecuentes.
Screening del recién nacido de enfermedades metabólicas
de los aminoácidos, del síndrome de Fanconi, enfermedad
de Wilson y síndrome de Lowe.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo (principalmente histidina y treonina), inanición (ácido
-aminoisobutírico).
En recién nacidos a término y prematuros, se registran aumentos
de asparagina, glutamina, cistina, glicina, alanina, treonina, serina,
ácido glutámico y prolina. En dietas hiperproteicas se producen
aumentos urinarios de histidina y metilhistidina.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hepatitis viral, mieloma múltiple, hiperparatiroidismo, osteomalacia.
Necrosis y cirrosis hepática avanzadas, tanto en sangre como en
líquido cefalorraquídeo y orina, especialmente de cistina,
ácido ß-aminoisobutírico y etanolamina. En la regeneración
hepática, estados post-anestésicos, galactosemia, cistinosis.
Enfermedad de Wilson, enfermedad de Hartnup, talasemia mayor, distrofia
muscular progresiva, falla renal crónica.
Intoxicación por plomo.
Variables por drogas:
Aumentado:
Terapias con aminoácidos D y L ocasionan aminoaciduria como consecuencia
del mal aprovechamiento por parte del organismo de las formas D. Aspirina,
bismuto, ACTH, hidrocortisona, insulina, intoxicación con plomo.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
7- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, first edition 1998.
8- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams & Wilkins, USA,1998.
9- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
10- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
AMINOACIDOS INDIVIDUALES
Beta-Aminoisobutírico, ácido
Valor de referencia
En orina: Adultos: hasta 90 mg/24 horas
Lactantes (hasta 2 meses): 0,20-0,80 mg/24 horas
Arginina
Valor de referencia
En suero:
Adultos: 0,40-2,50 mg/dl
Prematuros: 0,50-1,25 mg/dl
Recién nacidos: 0,40-1,55 mg/dl
Niños (1-2 años): 0,20-1,15 mg/dl
En orina:
Adultos: hasta 50 mg/24 horas
Lactantes (h/2 mes.): hasta 1 mg
Niños: hasta 5 mg
Alteración
Aumentado: hiperlisinemia, ingestión de histidina (sobrecarga
por vía oral).
Disminuido: ingestión de glucosa, progesterona en dosis elevadas.
Asparagina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,40-0,90 mg/dl
En orina: adultos: 30-85 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, en la enfermedad de Hartnup
Aspártico, ácido
Valor de referencia
En suero: adultos: hasta 320 µg/dl
En orina: hasta 28 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: insuficiencia renal crónica, gastroenteritis en la infancia.
Ingestión de ácido glutámico.
Cistina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,42-1,45 mg/dl
En orina: adultos: hasta 38 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en orina, en el primer trimestre de gestación con
una disminución paulatina a partir de ese momento. Ingestión
de fármacos: histidina, progesterona, citroleucina.
Citrulina
Valor de referencia
En suero: adultos: 200-960 µg/dl
En orina: 0,5-8 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, en la insuficiencia renal crónica; por
ingestión de histidina en la prueba de sobrecarga por vía
oral.
En orina, en la enfermedad de Hartnup, en la citrulinemia.
Etanolamina
Valor de referencia:
En orina: adultos: 1,80-4,90 mg/dl
Alteración
Aumentado: en orina, en hepatoma primario, hiperlisinemia.
Glicina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,86-4,20 mg/dl
En orina: adultos: 60-295 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, septicemia, hipoglucemia, hiperamonemia, hiperglicinemia.
Ingestión de histidina en la sobrecarga oral.
En orina, hipoglucemia, enfermedad de Hartnup, embarazo, cistinuria, glicinuria,
hiperprolinemia.
Disminuido: en suero, gota, diabetes mellitus, ingestión de anovulatorios.
Glutámico, ácido
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,20-2,80 mg/dl
En orina: adultos: hasta 34 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: gota, carcinoma pancreático. Ingestión de
testosterona.
Disminuido: histidinemia. Ingestión de anovulatorios.
Glutamina
Valor de referencia
En suero: adultos: 5,80-10,40 mg/dl
En orina: 60-210 mg/24 horas
Líquido cefalorraquídeo: 5,5-6,0 mg/dl
Alteración
Aumentado: en suero, en meningitis, hemorragia cerebral, síndrome
de Reye, coma hepático.
En orina, enfermedad de Hartnup.
Disminuido: en suero, hiperamonemia, hiperisilinemia (ocasionalmente).
En orina, gota.
Histidina
Valor de referencia
En suero: Adultos: 0,45-1,70 mg/dl
En orina: 70-440 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en orina, histidinemia, embarazo, enfermedad de Hartnup.
Ingestión de proteínas y tetraciclinas.
Disminuido: en orina, estrógeno-terapia en el hombre.
Isoleucina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,50-1,30 mg/dl
En orina: adultos: 2-23 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce,
diabetes, gota.
En orina, enfermedad de orina con olor a jarabe de arce, enfermedad de
Hartnup.
Disminuido: síndrome carcinoide, insuficiencia renal crónica,
gastroenteritis en la infancia, ingestión de fármacos: alanina,
glucosa, anovulatorios, prueba de sobrecarga de histidina.
Leucina
Valor de referencia
En suero: adultos: 1,00-2,30 mg/dl
En orina: adultos: 3,5-70,5 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, diabetes, gota, enfermedad de la orina con olor
a jarabe de arce.
En orina, en la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce, enfermedad
de Hartnup; primer trimestre de gestación, a partir del cual disminuye.
Disminuido: en suero, gastroenteritis en la infancia. Ingestión
de fármacos: alanina, glucosa, anovulatorios, prueba de sobrecarga
oral de histidina.
Lisina
Valor de referencia
En suero: adultos: 1,20-3,50 mg/dl
En orina: adultos: 3,5-150 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, hiperilisinemia. Ingestión de histidina
en la prueba de sobrecarga oral.
En orina, cistinuria, hiperlisinemia, embarazo (primer trimestre, después
disminuye).
Disminuido: síndrome carcinoide.
Metionina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,10-0,60 mg/dl
En orina: adultos: hasta 10 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, síndrome carcinoide, septicemia, hipermetioninemia,
hemocistinuria debida a déficit enzimático (cistationina
b-sintetasa).
En orina, homocistinuria, cistinuria, tirosinosis.
Disminuido: en suero, homocistinuria.
Ornitina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,35-1,35 mg/dl
En orina: hasta 7 mg/dl
Alteración
Aumentado: en suero, hiperornitinemia.
Disminuido: en suero, síndrome carcinoide, insuficiencia renal
crónica. Altas dosis de progesterona, prueba de sobrecarga oral
de histidina.
En orina, en cistinuria.
Prolina
Valor de referencia
En suero: adultos: 1,20-3,90 mg/dl
En orina: adultos: vestigios
Alteración
Aumentado: en suero, hiperprolinemia. Ingestión de fármacos:
levodopa en parkinsonianos; testosterona.
En orina, hiperprolinemia, prolinuria grave (síndrome de Joseph),
síndrome carcinoide.
Disminuido: en suero, anovulatorios.
Serina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,70-2,00 mg/dl
En orina: 15-125 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en orina, embarazo, síndrome de Hartnup.
Disminuido: en suero, diabetes.
En orina, gota.
Taurina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,35-2,10 mg/dl
En orina: adultos: 20-170 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en orina, anemia perniciosa y anemia por déficit
de ácido fólico, hiperbeta-alaninemia, embarazo (primer
trimestre, después desciende). Ingestión de fármacos:
progesterona.
Disminuido: en suero, neurosis y trastornos maníacos-depresivos.
En orina, ingestión de fármacos: aspirina y fenilbutazona:
reducen los valores aumentados en la artritis reumatoidea.
Treonina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,90-2,80 mg/dl
En orina: adultos: 15-55 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en orina, embarazo, enfermedad de Hartnup.
Disminuido: en suero, gastroenteritis en la infancia, diabetes (valores
ligeramente disminuidos). Ingestión de fármacos: glucosa
y progesterona en altas dosis.
Triptofano
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,50-1,50 mg/dl
En orina: 5-40 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, hipertriptofanemia.
En orina, enfermedad de Hartnup. Ingestión de tetraciclinas.
Disminuido: en suero, síndrome carcinoide, enfermedad de Hartnup,
hipotermia, pelagra. Ingestión de fármacos: aspirina, indometacina,
glucosa.
Tirosina
Valor de referencia
En suero: adultos: 0,50-1,60 mg/dl
En orina: adultos: 10-56 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, hipertiroidismo, hipertirosinemia. Ingestión
de triiodo-tironina.
En orina, hipertiroidismo, embarazo (primer trimestre, luego disminuye).
Estrógeno-terapia en el hombre.
Disminuido: en suero, en enfermedad poliquística, hipotermia, fenilcetonuria,
insuficiencia renal crónica, síndrome carcinoide, mixedema.
Ingestión de fármacos: andrógenos, vitamina C (en
infantes prematuros), estrógenos, adrenalina, glucagón,
glucosa, histidina, hidrocortisona, testosterona, anovulatorios.
Valina
Valor de referencia
En suero: adultos: 1,60-3,70 mg/dl
En orina: adultos: 2,5-12,5 mg/24 horas
Alteración
Aumentado: en suero, diabetes, enfermedad de la orina con olor a jarabe
de arce, hipervalinemia.
En orina, enfermedad de Hartnup, enfermedad de la orina con olor a jarabe
de arce, embarazo (primer trimestre), hipervalinemia.
Disminuido: en suero, desnutrición proteica, síndrome carcinoide,
gastroenteritis en la infancia, insuficiencia renal crónica. Ingestión
de fármacos: alanina, glucosa, sobrecarga oral de histidina, anovulatorios,
progesterona en dosis elevadas.
AMINOACIDOS SERICOS
Método: cromatografía
Muestra: suero o plasma con heparina. Poner la sangre en baño
de hielo y agua y separar dentro de la hora. Conservar a –20°C,
estable una semana.
Valor de referencia: 4,3-7,7 mg/dl
Las concentraciones pueden variar hasta en un 30% siguiendo un ritmo circadiano,
alcanzando un máximo a la tarde y un mínimo por la mañana
Significado clínico:
Las variaciones en las concentraciones de aminoácidos están
generalmente asociadas a desórdenes metabólicos, errores
genéticos o fallas renales.
Utilidad clínica:
Screening en recién nacidos para detectar de errores en el
metabolismo de los aminoácidos.
El ensayo de aminoácidos totales tiene poca utilidad clínica,
al menos con las técnicas de cromatografía utilizadas. Generalmente,
las alteraciones más importantes de la aminoacidemia se reflejan
en el cromatograma urinario.
Los patrones de aumento o disminución de aminoácidos individuales
tienen más utilidad clínica en el diagnóstico de
trastornos del metabolismo de los aminoácidos.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Ingestión de glucosa o en insulinoterapia. Inanición: niveles
semejantes a los que se observan en ayunos, a expensas de las proteínas
tisulares del propio organismo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedades hepáticas, atrofia amarilla de hígado (aumentan
principalmente metionina y tirosina), eclampsia, fiebre amarilla grave,
enfermedad celíaca, esteatorrea idiopática (si hay lesión
de hígado), quemaduras graves, shock, estados posthemorrágicos
graves (especialmente gastrointestinales). Diabetes mellitus en acidosis,
fenilcetonuria, enfermedad de Wilson, leucemias mieloides (por aumento
del contenido de aminoácidos en leucocitos). Hipertiroidismo, insuficiencia
cardíaca congestiva.
Disminuido:
Hiperfunción corticoadrenal, artritis reumatoidea, fiebre, desnutrición,
nefrosis.
Variables por drogas:
Aumentado:
Intoxicación hepática mortal por fósforo, fenilhidrazina,
tetracloruro de carbono, cloroformo, corticotrofina, cortisona, efecto
tóxico de las sales de bismuto.
Disminuido:
Estrógenos y progesterona en el hombre, adrenalina y glucosa.
AMONIO
Sinonimia: NH3.
Método: enzimático. Electrodo amoníaco específico.
Muestra:
Plasma con EDTA. Estable varios días a -70°C.
Orina de 24 horas.
Valores de referencia:
En plasma:
Edad
0 – 10 días
170 – 341µg NH3 /dl
10 días – 2 años
68 – 136 µg NH3 /dl
más de 2 años y adultos
19 – 60 µg NH3 /dl
En orina: 20 – 40 meq/24 hs.
Significado clínico:
El amoníaco es el producto primario del metabolismo de los
aminoácidos y es sintetizado en todos los órganos. A pH
fisiológico, el amoníaco se presenta principalmente en su
forma ionizada, NH4+. El nitrógeno generado en forma
de amonio a partir de los aminoácidos se excreta como urea. Esta
última se sintetiza en el hígado. Una alteración
en la síntesis de urea, con la consiguiente hiperamonemia se puede
deber a distintas causas:
Hiperamonemia adquirida: basada en enfermedad hepática severa,
por ejemplo, cirrosis.
Hiperamonemia genética: puede ser primaria (debida a un déficit
enzimático en el ciclo de la urea) o secundaria (debido a un
defecto metabólico subyacente que inhibe el ciclo de la urea).
Estos procesos llevan a hiperamonemia, que en adultos está asociada
con síntomas clínicos de encefalopatía hepática,
y en neonatos y niños, vómitos, daño cardíaco
y coma. El estado de coma se alcanza con concentraciones mayores de 300
µg/dl.
Utilidad clínica:
Evaluación de hepatopatías, infecciones del tracto urinario
con distensión y estasis, síndrome de Reye y errores congénitos
del metabolismo.
Evaluación del estado neurológico en recién nacidos
con encefalopatías.
Diagnóstico auxiliar en deficiencias del ciclo de la urea.
Monitoreo de tratamientos agresivos de quimioterapia y terapia con
ácido valproico.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicios físicos. Dieta con alto contenido de proteínas.
Transfusiones. Almacenamiento de la muestra, hemólisis, utilización
de heparina, oxalatos, fluoruros.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En suero: insuficiencia hepática grave, encefalopatía hepática
(precoma), coma. Cirrosis portal terminal, cirrosis alcohólica,
necrosis hepática grave, anastomosis porta cava espontánea
(cirrosis) o quirúrgica, hepatitis agudas. Retención en
colon de sangre, tras hemorragia intestinal. Hepatectomía, ureterosigmoidostomía.
En síndrome de Reye infantil. Trastornos congénitos del metabolismo por déficit
de enzimas del ciclo de la urea (argininemia, citrulinemia, histidinemia,
ornitinemia). Falla renal crónica, falla cardíaca congestiva,
enfisema pulmonar, enfermedad obstructiva crónica, enfermedad de
Alzheimer.
En orina: Diabetes mellitus, diarrea, vómitos, cistinosis.
Disminuido:
En suero: Hipertensión maligna y esencial, falla renal aguda y
crónica, enfermedad poliquística de riñón.
En orina: glomerulonefritis aguda, falla renal aguda y crónica.
Variables por drogas:
Aumentado:
Acetato de amonio, asparagina, asparaginasa, ácido etacrínico,
clorotiazida, etanol, furosamida, glucosa, isoniazida, levoglutamida,
diuréticos mercuriales, tetraciclina, tiazidas, ácido valproico.
Disminuido:
Arginina, ácido glutámico, isocarboxazida, Lactobacillus
acidophylus, lactulosa, inhibidores de la MAO, neomicina, potasio, sales
de sodio, tetraciclina.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test. AACC, third
edition, 1990.
AMP CICLICO
Sinonimia: adenosina monofosfato cíclico, 3’5’
adenosina monofosfato cíclico, AMPc.
Método: radioinmunoanálisis
Muestra:
Plasma con EDTA (no usar heparina ni citrato).
Separar el plasma antes de la hora de obtenido y congelar.
Orina de 24 horas.
Conservar la muestra a 4°C o a temperaturas inferiores. Estable a
–20°C por varios meses.
Valor de referencia:
Plasma: 0,4-1,6 nM/dl FG
Orina: 1,8-4,3 nM/dl FG (filtrado glomerular)
Nefrogénico: 0,3-2,6 nM/dl FG
Significado clínico:
La excreción de AMPc en la orina es una medida indirecta
de la acción paratiroidea. Refleja la concentración de parathormona
circulante biológicamente activa.
El blanco de la acción de la PTH es el túbulo renal. La
acción de la parathormona sobre la adenilato ciclasa renal determina
la liberación de AMP cíclico en el fluido tubular. El resultado
es la liberación de AMPc en la orina.
El nivel de AMPc urinario es el resultado del AMPc liberado
por la PTH, otras hormonas y AMPc filtrado del glomérulo
renal.
En condiciones normales, aproximadamente la mitad del AMPc
urinario total deriva del filtrado glomerular. La porción urinaria
restante es sintetizada por el riñón y excretada por la
célula tubular renal. Esta última porción es conocida
como AMPc nefrogénico y está bajo influencia
indirecta de la PTH.
El AMPc plasmático tiene limitada utilidad clínica excepto
en calcular la porción nefrogénica del AMPc urinario
total.
La excreción promedio de AMPc urinario en pacientes
con hiperparatiroidismo primario es mayor que en las personas normales
sin embargo existe solapamiento entre ambos grupos. La determinación
de AMPc nefrogénico permite una mejor separación.
En general la excreción de AMPc en orina es menor en
hipercalcemia de la mayoria de otras causas. La excepción es en
pacientes con hipercalcemia humoral de origen maligno donde se encuentra
elevado; se piensa está relacionado a la producción de PTHrp
por el tumor.
El pseudohipoparatiroidismo mimetiza el hipoparatiroidismo resistente
a vitamina D con altos niveles de fosfato y PTH séricos.
Utilidad clínica:
Evaluación y seguimiento del hiperparatiroidismo, hipercalcemia
maligna y deficiencia de vitamina D.
Diagnóstico de pseudohipoparatiroidismo y diferenciación
entre tipo I y tipo II.
Evaluación de la etiología de la hipercalcemia asociada
a un tumor. Sospecha de síntesis de PTH-rp.
Evaluar y calcular la porción nefrogénica del AMPc
urinario total.
Variables preanalíticas:
El ritmo circadiano del AMP circulante manifiesta un pico hacia las
12 horas y una disminución a última hora de la tarde.
Aumentado:
Ritmo circadiano (mayores valores a las 12 horas).
Disminuido:
Ritmo circadiano (menores valores por la tarde).
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hiperparatiroidismo primario (85%), hipercalcemia maligna (50%), osteomalacia
por déficit de vitamina D, pseudohipoparatiroidismo tipo II, manía,
malabsorción de calcio, urolitiasis cálcica asociada a hipercalciuria,
fiebre mediterránea familiar.
Disminuido:
Hipoparatiroidismo idiopático o postquirúrgico, pseudohipoparatiroidismo
tipo I (resistencia del órgano blanco a la acción de PTH),
depresión, diabetes insípida.
Variables por drogas:
Aumentado:
ADH, corticotrofina, glucagon, PTH, fenotiazinas, prostaglandinas, tirotrofina,
xantinas.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ANDROSTENODIONA
Método: RIA
Muestra: suero o plasma
Condiciones de almacenamiento: refrigerar
Valores de referencia:
Hombres:
Adultos:
0,8-2 ng/ml
Prepúber:
0,1-0,5 ng/ml
Mujer :
Fase prepuberal:
<0,5 ng/ml
Fase folicular media:
0,4-2,7 ng/ml
Fase periovulativa:
0,9-2,8 ng/ml
Fase lútea media:
0,8-2,4 ng/ml
Fase post menopáusica:
<0,2 ng/ml
En mujeres en edad fértil, se estandariza la toma de muestra
en fase folicular temprana (día 3 a 5 del ciclo menstrual).
Significado clínico:
La androstenodiona es un andrógeno producido en las glándulas
suprarrenales y las gónadas. En la mujer se origina en cantidades
aproximadamente iguales (50%) en ambas glándulas, siendo mayor
la contribución adrenal en fase folicular, mientras que la ovárica
predomina en pico ovulatorio y fase lútea. Es un precursor en la
biosíntesis de andrógenos y estrógenos, ya que funciona
como prohormona en la producción de testosterona y estrona.
A: Androstenediona
FF: fase folicular
FP: fase periovulatoria
Los principales andrógenos circulantes en mujeres son: testosterona,
androstenodiona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (SDHEA). Aunque
la androstenodiona es un andrógeno relativamente débil,
que posee sólo el 10% de la actividad biológica de la testosterona,
puede convertirse a testosterona y dihidrotestosterona en tejidos blanco
sensibles a andrógenos.
Valores superiores a 10 ng/ml se asocian con tumores virilizantes; es
de utilidad este dato en la evaluación de la virilización.
Utilidad clínica:
Monitoreo del tratamiento con glucocorticoides de la hiperplasia suprarrenal
congénita. Refleja mejor el control que los 17 hidroxicorticoides.
Evaluación de la producción de andrógenos.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
En menopausia
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En poliquistosis ovárica, tumores adrenales, síndrome de
Cushing, hiperplasia adrenal congénita, hiperplasia del estroma
ovárico, edema de ovario masivo.
Disminuido:
En insuficiencia adrenal primaria, en anemias drepanocíticas.
Variables por drogas:
Aumentado:
Con ACTH, clomifeno, ciproterona, metirapona
Disminuido:
Por los corticosteroides (dexametasona).
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
6- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
7- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
8- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
ANEXO 2 TUMORAL
Marcador principal
Enfermedad mayor
Otras patologías
AFP
Carcinoma hepatocelular primario
Teratoblastoma de ovario y testículo
-HCG
Tumores pituitarios
ß2M
Neoplasia de células beta
Mieloma múltiple, linfoma de células
beta, leucemia linfocítica crónica, enf. de Waldenström
CA 15.3
Cáncer de mama
Varios carcinomas
CA 19.9
Cáncer gástrico y pancreático
Varios carcinomas
CA 72.4
Carcinoma gástrico
Varios carcinomas
CA 125
Cáncer de ovario
Varios carcinomas
ß-HCG
Coriocarcinoma
Cáncer testicular (no seminomatoso), tumores
trofoblásticos
BCM
Cáncer de mama
Proteína de Bence-Jones
Mieloma múltiple
Calcitonina
Carcinoma medular
Cáncer de tiroides, hígado, riñón
CEA
Carcinoma colorrectal
Varios carcinomas
Cromogranina A
Feocromocitoma
MEN, carcinoma de pulmon a células pequeñas,
tumores neuroendócrinos
CYFRA 21-1
Ca de pulmon a células escamosas
Carcinoma de pulmon a células pequeñas
Demosterol
Cáncer de cerebro
DHEA
Carcinoma adrenal/pituitario
Eritropoyetina
Carcinoma renal
Ferritina
Leucemia mielocítica aguda
Linfoma de Hodgkin, neuroblastoma, teratoblastoma,etc
Gastrina
Gastrinoma
Sindrome de Zollinger-Ellison
HCG (intacta)
Coriocarcinoma
Tumor de células germinales o trofoblástico,
cáncer de testículo/ ovario
IGA
Mieloma múltiple
IGF
Tumor de células no-islote
IGF-1
Cáncer pituitario
Insulinoma
Receptor de IL-2
Leucemia
Inmunoglobulinas
Mieloma múltiple
Macroglobulinemia de Waldenström, linfoma maligno,
linfoma mediterráneo.
Inhibina
Tumor de cél. de la granulosa
17 Cetosteroides
Cáncer adrenal/pituitario
Metanefrinas
Feocromocitoma
Neuroblastoma, ganglioneuromas
Polipéptido pancreático
Tumor endócrino
Catecolaminas plasm.
Feocromocitoma
Mieloma
PSA
Cáncer de próstata
Hiperplasia benigna prostática
SCC
Carcinoma de células escamosas de útero,
cervix, pulmón, cabeza y cuello.
Tiroglobulina
Cáncer tiroideo
uPA
Cáncer de vejiga
VIP
Vipoma
AFP: alfafetoproteína
HCG: gonadotrofina coriónica humana
CEA: antígeno carcinoembrionario
IGF-1: factor de crecimiento insulino simil-1
PSA: antígeno prostático específico
VIP:péptido intestinal vasoactivo
SCC: antígeno de carcinoma de células escamosas
IL-2: interleuquina 2
ß2M: beta 2 microglobulina
BCM: mucina de cáncer de mama
uPA: activador del plasminógeno tipo uroquinasa
ANGIOTENSINA 1
Método: radioinmunoanálisis
Muestra: plasma con 1,1 mg de EDTA sódico por ml de sangre
(1 ml).
Recoger en tubos congelados, centrifugar a 4°C, separar inmediatamente.
Condiciones de almacenamiento: Congelar.
Valor de referencia:
De pie: 0,45-1,25 ng/ml
Acostado: 0,2-0,55 ng/ml
Significado clínico:
Es un decapéptido. Deriva del angiotensinógeno producido
en el hígado y clivado por renina a angiotensina 1. Es posteriormente
transformado en angiotensina 2 por la enzima convertidora de angiotensina
1. Refleja la actividad de renina plasmática.
(Ver renina)
Utilidad Clínica:
Diagnóstico diferencial de la hipertensión y monitoreo
de sustitución en enfermedad de Addison.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Por viaje en avión.
Disminuido:
Por inclinación.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En hiperaldosteronismo secundario, síndrome de Bartter, dieta hiposódica,
tumores secretores de renina, insuficiente sustitución mineralcorticoidea
en enfermedad de Addison, hipertensión renovascular.
Disminuido:
En hiperaldosteronismo primario (renina baja que no aumenta en el ortostatismo),
hipertensión esencial (25% de los casos), síndrome de Cushing,
déficit de 17--hidroxilasa
y de 11-ß-hidroxilasa.
Variables por drogas:
Aumentado:
Por diuréticos.
Bibliografia:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
4- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
ANGIOTENSINA 2
Método: radioinmunoanálisis
Muestra: plasma con 1,1 mg de EDTA sódico, nunca potásico,
por ml de sangre (2 ml).
Recoger en tubos congelados, centrifugar a 4°C, separar inmediatamente.
Condiciones de almacenamiento: Congelar.
Valor de referencia: 2-12 pg/ml
Significado clínico:
La angiotensina 2 es un octapéptido formado en el organismo
a partir de la angiotensina 1, que es liberada por la acción de
la renina sobre la globulina alfa 2 circulante.
La angiotensina 2 se degrada a un heptapéptido, angiotensina 3,
o bien la angiotensina 1 puede pasar directamente a angiotensina 3. La
angiotensina 3 parece desempeñar un papel en la modulación
de la secreción de aldosterona. Las angiotensinas activas son eliminadas
rápidamente de la circulación, así como durante su
tránsito a través de los tejidos, por diversas peptidasas
(angiotensinasas).
La renina, a través de su producto, la angiotensina 2, estimula
la síntesis y secreción de la aldosterona.
Un volumen plasmático y un nivel sérico bajos de sodio,
estimulan la secreción de renina y provocan liberación de
aldosterona que causa retención de sodio, aumento del volumen del
plasma, aumento de la presión sanguínea y pérdida
de potasio. Inversamente, el mayor volumen sanguíneo efectivo o
elevación aguda de la presión sanguínea, provocan
una disminución de renina, una disminución de angiotensina
2, un nivel bajo de aldosterona y una posterior pérdida de sodio.
Ésta estimula la secreción de aldosterona y anula la liberación
de renina. El potasio causa el efecto opuesto.
Utilidad Clínica:
Evaluación del hiperaldosteronismo.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Por almacenamiento y en el primer trimestre del embarazo
Disminuido:
Por hemólisis
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En hipertensión, tumores yuxtaglomerulares secretores de renina,
depleción del volumen intravascular, insuficiencia cardíaca
congestiva, cirrosis.
Disminuido:
En pacientes anéfricos, hiperaldosteronismo primario.
Variables por drogas:
Aumentado:
Por estrógenos, furosemida, espironolactona
Disminuido:
Por captotril y saralasina.
Bibliografia:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
4- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
Anticoagulante lúpico
Sinonimia: : inhibidor lúpico; anticoagulantes
circulantes; A.L.
Método: determinación del tiempo de cefalina
con un activador.
Muestra: Plasma citratado.
Utilizar citrato de sodio 3,13% (0,11M). 1 volumen de citrato más
9 volúmenes de sangre en tubos de plástico.
Centrifugar la muestra 15 minutos a 2500 g para obtener un plasma pobre
en plaquetas.
Conservación del plasma: 4 horas a 20 ºC. 28 días a
–20ºC.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Son anticuerpos antifosfolípidos que aparecen en pacientes con
lupus eritematoso diseminado (LES) con o sin predisposición a la
hemorragia, y aparente predisposición a la trombosis. Se asocia
a enfermedades autoinmunes, neoplasia, infecciones tratamiento con drogas,
puede presentarse en forma transitoria en infecciones y también
en personas sin ninguna patología asociada.
Se lo puede definir como una inmunoglobulina adquirida que interfiere
in vitro con los test de coagulación dependientes de fosfolípidos,
por lo tanto este tipo de anticuerpos se identifica por pruebas de coagulación,
aunque no inhibe ningún factor específico de esta.
Mientras los inhibidores de los factores están asociados con un
riesgo aumentado de hemorragia, el AL lleva a una predisposición
aumentada de eventos trombóticos.
El anticoagulante lúpico tiene especificidad por los fosfolípidos
aniónicos y de esa manera interfiere en el ensamble de los factores
de la coagulación sobre micelas o superficies fosfolipidicas en
diferentes etapas de la coagulación
Este reacciona con fosfolípidos de carga negativa y no con los
fosfolípidos neutros, además de tener especificidad de carga
la configuración es critica
El AL solo puede unirse a los fosfolípidos cuando están
presentes en fase hexagonal (por ejemplo, reacciona con la fosfatidiletanolamina,
fosfolípidos neutro, cuando adopta una configuración hexagonal,
pero no reacciona al presentarse en fase lamelar fisiológica).
Los fosfolípidos in vivo pueden adquirir una configuración
hexagonal, como resultado del daño de la membrana celular podrían
presentar anticuerpos producidos en respuesta a la injuria celular que
induce el cambio de los fosfolípidos de fase lamelar a hexagonal
El anticuerpo antifosfolipidos tiene reacción cruzada con diferentes
fosfolípidos aniónicos, éste reacciona con el grupo
fosfodiéster de los fosfolípidos pero no con estos grupos
de las moléculas de Heparina o DNA.
La heterogeneidad del anticuerpo antifosfolipidos se ha demostrado, las
actividades de anticuerpo anticardiolipina y anticoagulante lupico en
plasma pueden ser separadas en diferentes fracciones de inmunoglobulinas.
La determinación de AL está indicada en los siguientes
casos:
- Prolongación del KPTT con concentraciones normales de los factores
individuales y un riesgo aumentado de hemorragia o trombosis.
- Predisposición por causas indeterminadas a abortos.
- Terapia de reemplazo fallida usando factores de coagulación,
especialmente concentrados de factor VIII o factor IX.
- Enfermedades autoinmunes, por ejemplo Lupus eritematoso sistémico
y enfermedades reumáticas.
- Consumo de drogas de abuso o terapéuticas (por ejemplo, procainamida).
Criterios para el diagnóstico de AL y diferenciación de
los inhibidores de factores:
Test de screening:
KPTT
Tiempo de coagulación con caolín
Tiempo del veneno de víbora de Russel
Si el test de screening da alterado se procede al siguiente paso.
Identificación del inhibidor:
Se considera la presencia de un inhibidor cuando no se observa corrección
en el test de screening realizado con las mezclas de plasma normal.
Test de confirmación:
Para diferenciar al AL de los inhibidores específicos de factor,
se utilizan ensayos basados en tres características diferentes:
1. Concentración reducida de fosfolípidos para acentuar
el efecto del inhibidor
2. Concentración alta de fosfolípidos para neutralizar al
inhibidor
3. Configuración alterada de fosfolípidos para neutralizar
al inhibidor
Utilidad clínica:
Detección de AL circulantes en pacientes con LES con predisposición
a trombosis. Se asocia con enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones,
personas sin patologías.
Monitoreo de tratamiento con ciertos medicamentos (hidralacina, clorpromacina,
quinidina y estreptomicina).
Variable por enfermedad:
Positivo:
LES, enfermedades autoinmunes, enfermedades mieloproliferativas, infecciones.
Variables por drogas:
Positivo:
Hidralacina, clorpromacina, quinidina y estreptomicina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ANTICUERPOS ANTI –Jo-1
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunofluorescencia directa (IFI), immunoblotting, enzimoinmunoensayo
( ELISA), inmunodifusión.
Valor de referencia: negativo
Su patrón en IFI: algunos sueros presentan un teñido moteado
disperso perinuclear .
Significado clínico:
Se los encuentra en el 20-40 % de los casos de polimiositis, presentando
estos pacientes enfermedad intersticial pulmonar y los marcadores HLA
–DR3/DRw52 en caucásicos. Esta combinación es conocida
como “síndrome Jo- 1”.Estos pacientes poseen respuesta
deficitaria al tratamiento y repetidas exacerbaciones.
Son anticuerpos dirigido a un polipéptido de 50 KD (RNA t histidilsintetasa)
presente en el citoplasma.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico diferencial y monitoreo de la terapia de pacientes
con polimiositis (PM) .Pueden aparecer antes que los síntomas clínicos
de fibrosis pulmonar. Los pacientes que presentan estos anticuerpos tienen
mala respuesta a la terapia y elevada mortalidad. Los anticuerpos Jo-1
son altamente específicos de miositis (DM) y fibrosis pulmonar
(mayor de 95%). También es común su hallazgo en polimiositis
(PM), pero no son frecuentes en niños que presentan esta patología
u otras colagenopatías.
Se encuentra en un 25 % en polimiositis, 10% en dermatomiositis, 40% en
síndrome de superposición PM/DM.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
dermatomiositis, polimiositis.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al, Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTI –KU
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: immunoblotting
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
El antígeno correspondiente está formado por dos proteínas
ligadas covalentemente formando un heterodímero que une DNA, con
un posible papel en la activación transcripcional, replicación
del DNA y proliferación celular.
Utilidad Clínica:
Investigación: se encuentran en el 55% de los pacientes con
polimiositis / esclerodermia.
En el 1-19% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES)
y en el 1-14% de los pacientes con esclerosis sistémica.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Hipertensión pulmonar primaria, LES, esclerodermia, polimiositis,
enfermedad mixta del tejido conectivo ( EMTC).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTI –RIBOSOMAL P
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunofluorescencia (IFI), immunoblotting, inmunodifusión,
contrainmunoelectroforesis, enzimoinmunoanálisis (ELISA).
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
El 10-20% de los pacientes de lupus eritematoso sistémico (LES)
pueden presentar estos anticuerpos, a veces en altos títulos. Se
asocia, aunque es discutido, con un mayor número de desórdenes
del sistema nervioso (psicosis, en los cuales los títulos se elevan
antes y durante la crisis psicótica, independientemente de los
anticuerpos anti DNAds), sepsis o cualquier otra manifestación.
Hay significativas diferencias en la prevalencia de estos anticuerpos
según la raza. El antígeno al cual están dirigidos
estos anticuerpos se identificaron por inmunoblotting como 3 bandas P0,P1
y P2 de 38 ,19 y 17 KD respectivamente.
Utilidad Clínica:
Evaluación y pronóstico:
Marcador altamente especifico de LES, aunque con baja sensibilidad (10-20%).
En LES con manifestaciones de cerebritis y psicosis su hallazgo se eleva
hasta el 50-90% de los casos.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTI ADRENAL
Muestra: suero. Conservar a –20°C.
Método: electroforesis y Western blot, utilizando como
antígeno proteínas extraídas de la fracción
microsomal de la glándula adrenal.
Valor de referencia: ausencia de anticuerpos antiadrenal.
Significado clínico:
La insuficiencia suprarrenal autoinmune se asocia a la falla ovárica
prematura, con una frecuencia del 10-20%. En los sueros de estos pacientes
se encuentran anticuerpos que reaccionan contra antígenos de la
glándula suprarrenal y gónadas. Enzimas de la familia del
citocromo P450scc, como la de corte de la cadena
lateral del colesterol (SCC), 21-hidroxilasa y una proteína de
peso molecular de 51 KDa, han sido descriptas como los principales autoantígenos
presentes en pacientes con enfermedad de Addison y el “síndrome poliendócrino
autoinmune tipo I” (APS-I).
La determinación de anticuerpos antiadrenal se realiza por electroforesis
y Western blot, utilizando como antígeno proteínas extraídas
de la fracción microsomal de la glándula adrenal. Mediante
el estudio de “inmunoblotting” los sueros de pacientes con anticuerpos
dirigidos al citocromo P450 scc, presentan una banda
de peso molecular aproximado de 55 KDa. Esta banda no está presente
cuando se utiliza como antígeno, proteínas extraídas
de tejido muscular (J. Clinical Endorinol. Metabolism 80(5): 1717-1723,1995).
En cada ensayo se corren en paralelo un suero negativo y un suero positivo,
como control interno del ensayo. Los resultados se expresan como “presenta”
o “no presenta” anticuerpos antiadrenal.
Utilidad Clínica:
Ayuda al diagnóstico de enfermedades autoinmunes de suprarrenal
y gónadas.
La detección de estos anticuerpos por técnicas de Western
blot es de gran utilidad para un mejor diagnóstico de enfermedades
autoinmunes de suprarrenal y gónada.
Violeta A. Chiauzzi
Leonardo Bussmann
Eduardo H. Charreau
ANTICUERPOS ANTI FSH
Muestra: suero. Conservar a –20°C.
Método: La determinación de anticuerpos dirigidos
hacia la hormona FSH se evidencia incubando diluciones del suero del paciente
con 125I-FSH y posterior precipitación de los complejos
formados con antihIgG.
Valor de referencia: ausencia de anticuerpos antiFSH.
Utilidad Clínica:
Evaluación y diagnóstico. Esta determinación
permite explicar algunos casos de fracasos en la inducción de la
ovulación, en tratamientos de fertilización asistida.
Violeta A. Chiauzzi
Leonardo Bussmann
Eduardo H. Charreau
ANTICUERPOS ANTI GAD
Sinonimia: GADA, AGAD, anticuerpos antiglutamato decarboxilasa;
glutamato decarboxilasa, acps.
Método: inmunoprecipitación de 35S-Met-r-GAD65*,
inmunoprecipitación y revelado por geles de poliacrilamida (SDS-PAGE)
y fluorografía.
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo
* Los resultados se suelen referenciar con un suero patrón internacional
y las unidades de expresión se informan como un número (GAD
index).
Significado clínico:
La diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) refleja la expresión
de mezclas complejas de genes que confieren susceptibilidad con distinta
penetrancia y los subgrupos exhiben distintos umbrales de sensibilidad
a los agentes ambientales.
Existe un amplio rango de edades de debut, aunque es mayor en la niñez
y juventud, la aparición de los síntomas clínicos
se extiende ocasionalmente desde los primeros meses de vida hasta más
allá de los 50 años.
La DMID es una enfermedad órgano específica con un importante
componente de autoagresión celular acompañada de una serie
de marcadores humorales detectables en circulación. Estos son principalmente
los anticuerpos conocidos como ICA (anticuerpos anti islote pancreático),
IAA (autoanticuerpo antiinsulina), anti GAD, etc.
Se ignora en qué medida estos marcadores son parte del proceso
autoagresivo o si representan simplemente un epifenómeno con utilidad
diagnóstica.
Los anti-GAD son autoanticuerpos específicos contra la glutamato
decarboxilasa. Fueron descriptos en 1982 y por entonces, se los denominó
64 K. Recién en 1990 es identificó a este antígeno
como GAD (Glutamic Acid Decarboxilase), la enzima reconocida en neurobiología
como la que sintetiza el neurotransmisor inhibitorio GABA a partir de
ácido glutámico. Ese hallazgo se produjo como consecuencia
de la alta incidencia de diabetes tipo 1en pacientes con síndrome
de Stiff man (hombre rígido).
Se sabe que existen dos formas de la enzima, identificables por sus pesos
moleculares de 65 KDa y 67 KDa y designadas como GAD65 y GAD67. En el
ser humano la GAD65 se localiza principalmente en el sistema nervioso
y en las células ß pancreática, cumpliendo roles regulatorios
no bien conocidos. La isoforma GAD 67 presente en el sistema nervioso
exhibe inmunoreactividad cruzada.
En la actualidad, es ampliamente aceptado que la determinación
de marcadores de autoinmunidad específicos, junto con análisis
genéticos y las pruebas funcionales del páncreas endócrino
pueden revelar la DMID antes del debut clínico (fase preclínica).
La detección temprana de la patología en curso tiene varias
ventajas teóricas: muchas células beta pueden subsistir
en el pródromo inicial y estar sometidas a una baja carga secretoria
de insulina.
Aproximadamente un 70-80% de los pacientes recientemente diagnosticados
con diabetes tipo 1 presentan GAD significativamente superior a los controles
normales.
Los GAD constituyen el marcador más precoz de la diabetes tipo
1 (se detectan una década antes de la aparición de los síntomas
clínicos de la enfermedad).
Gráfico de evolución de los marcadores inmunológicos
en diabetes.
Es un marcador que no varía con la edad de los debutantes, mientras
que los porcentajes de positividad de los ICA o IAA correlacionan inversamente
con la edad; ni decae demasiado con el tiempo, pueden persistir varios
años después de desencadenada la enfermedad. Esta es una
diferencia notoria con los ICA, cuyo valor de positividad cae a menos
del 20% en pacientes con más de 5 años de diagnóstico
de DMID, mientras que el 70% continúa siendo GAD positivo.
En la predicción de diabetes tipo 1 posee alta especificidad (falsos
positivos: 0-1%, en individuos sanos), mientras que aproximadamente un
8% de los parientes en primer grado de pacientes diabéticos son
anti-GAD positivo y un 70% de los parientes en primer grado de pacientes
diabéticos que desarrollan la DMID tienen anti GAD.
Sin embargo como los GAD pueden aparecer en otros desórdenes autoinmunes
endócrinos, no siempre debe tomárselos como marcadores de
la diabetes tipo 1 y por ello es conveniente asociarlo con otras determinaciones
complementarias.
Para los pacientes diabéticos adultos, presuntivamente diagnosticados
como tipo 2 y para los LADA (diabetes autoinmune latente en los adultos),
este marcador constituye uno de los mejores elementos de evaluación.
El 80% de los pacientes LADA son positivos para GAD, mientras que los
pacientes supuestamente con diabetes tipo 2 exhiben un 12% de positividad.
Actualmente se utiliza esta información como etapa preliminar para
ensayar estrategias de inmunointervención terapéutica de
baja toxicidad. Si se enfoca el estudio de la población general
en programas de corte transversal como para encarar planes de inmunointervención,
es necesario aplicar los test combinados (ICA, AA, anti GAD) y la genotipificación
HLA, de modo de alcanzar un valor predictivo suficientemente alto. Debido
a que aún continua siendo costoso, los planes para efectuar terapias
preventivas todavía se diseñan sobre los grupos de riesgo
o son definidos por criterios más restrictivos.
Utilidad Clínica:
Evaluación y pronóstico temprano para:
Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo 1) (apoyo diagnóstico).
Mejora el valor predictivo junto con los ICA, IAA, la genotipificación
HLA y las pruebas funcionales del páncreas. Como son los marcadores
más precoces son de suma utilidad para la selección de
pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad y para llevar a
cabo nuevas terapéuticas preventivas.
DMID latente o de aparición tardía (LADA). Es el mejor
marcador de este tipo de diabetes, se aconseja que los individuos con
diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) que sean anti-GAD
positivo tengan un seguimiento cuidadoso para asegurar la pronta instauración
de insulina.
DMNID, o clasificada como tal, que luego evoluciona, con fracaso
secundario a los hipoglucemiantes orales, a insulino requiriente (existen
estudios que distinguen estos subtipos por la existencia de marcadores
inmunológicos y por un patrón HLA diferente al de la DMID).
En estos casos la demostración de autoinmunidad especifica un
progreso auxiliar para la instalación temprana de la insulino
terapia y de eventuales intervención terapéutica inmunomoduladora.
Diabetes infanto-juvenil dudosa o tipo MODY (evaluación indirecta).
En pacientes principalmente jóvenes con sintomatología
dudosa (hiperglucemias erráticas u ocasionales, hiperglucemia
sin cetoacidosis), la determinación de los marcadores de autoinmunidad
brindan un apoyo accesorio. En los casos MODY y en los infantes o prematuros
con trastornos de maduración del páncreas endócrino,
las pruebas negativas de marcadores dan un indicio necesario, aunque
no suficiente de la naturaleza probablemente no inmune del trastorno
observado.
Diabetes gestacional, un bajo porcentaje, pero significativo de casos
presenta marcadores de autoinmunidad y consecuentemente evoluciona a
la diabetes insulino-dependiente.
Screeening:
Prospección de prediabetes 1 (pródromo DMID) en grupos
de riesgo, familiares en primer grado de pacientes con DMID.
IMPORTANTE: Las técnicas para la realización de
anti GAD deben realizarse en laboratorios especializados y con un control
de calidad externo que garantice la confiabilidad de los resultados.
Bibliografía:
1. Papouchado M.L. Anticuerpos anti glutamato decarboxilasa (anti GAD).
Revista de Asociación Bioquímica Argentina, vol 59 Nº2,
1995.
2. Poskus E. y Ermácora M.R. Los avances en diabetes mellitus impulsados
por los inmunobiológicos recombinantes. Bioquímica y Patología
Clínica, vol 62 Nº1, 1998.
3. Poskus E. Inmunidad y Diabetes. Predicción y Prevención.
Anticuerpos Antiinsulina. Diabetes vol 19.
4. Gupta M.K. Biochemistry, Pathogenesis, and Laboratory Diagnosis of
Endocrine Disorders of the Pancreas. Clinical Pathology of Pancreatic
Disorders 165:212, 1997.
5. Valdez S.N., Sica M., Labovsky, V.,Iacono, R., Cardoso, A., Krochik,
A.G., Mazza, C.S., Ermácora M., Cédola N., Poskus E. Combined
Measurement of diabetes Mellitus Imunological Markers: An Assessment of
its Benefits in Adult-Onset Patients. Autoimmunity, 2000, August.
6. Verge C.F., et al. Prediction of type 1 Diabetes en Fisrt-Degree Relatives
Using a Combination of Insulin, GAD, and ICA512bdc/IA-2 Autoantibodies.
Diabetes 1996, 45:926-933.
ANTICUERPOS ANTI HISTONAS
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoensayo
(RIA), enzimoinmunoanálisis (ELISA), immunoblotting
Valor de referencia: para IFI: negativo
Significado clínico:
Los anticuerpos antihistonas de clase IgG o IgM son frecuentes en
lupus eritematoso sistémico (LES) (50-70%) y en lupus inducido
por drogas (mayor del 95 %), pueden aparecer en otras enfermedades reumáticas
y hasta en un 5% de individuos sanos.
Tienen un rol importante en la inducción del fenómeno LE
ya que los anticuerpos antidesoxiribonucleoproteinas reconocen el complejo
ADN-histonas y la reacción depende de las histonas.
Las histonas son proteínas básicas muy conservadas, existen
cinco fracciones, la histona H1 de unión y el cuerpo histona con
las fracciones H2A, H2B, H3 y H4 .
Las histonas participan en la unión y empaquetamiento del DNA en
la cromatina nuclear y regulan en parte su transcripción.
Los anticuerpos antihistonas son muy heterogéneos ya que pueden
reaccionar con epitópes localizados en las fracciones histonas
aisladas, en los dímeros H2A-H2B,en los tetrameros H3-H4 ,en el
octamero histona o en el complejo ADN -histonas.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de lupus inducido por drogas y pueden permanecer
por años luego de la remisión clínica.
Aparecen entre el 50 a 70 % de pacientes con LES y con mayor frecuencia
en el lupus inducido por drogas.
Pese a aparecer en mas de un 95 % de los pacientes con LES inducido
por drogas, también se encuentran en algunos pacientes asintomáticos
tratados con procainamida y en LES, por lo que se considera que no se
debe suspender el tratamiento con fármacos y el paciente se encuentra
asintomático, aunque los anticuerpos anti-histonas sean positivos.
.Evaluación y pronóstico: estos anticuerpos tienen un
rol en la inducción del fenómeno LE
No existe asociación clínica de estos anticuerpos con
LES o lupus eritematoso juvenil, pero sí con la actividad de
la enfermedad.
Es decir la concentración de anticuerpos antihistonas se correlaciona
con la actividad lúpica.
En la artritis reumatoidea (AR) se observa mayor frecuencia de vasculitis
y otras manifestaciones extrarticulares en presencia de anticuerpos
antihistonas y en la artritis crónica juvenil se han asociado
con uveitis.
Se detectan antihistonas en un 29% de pacientes con esclerosis sistémica,
un 44% en formas generalizadas y un 14 % en formas localizadas.
Se han relacionado con fibrosis pulmonar, aparecen también en
pacientes con síndrome de Sjögren (SS), enfermedad mixta
del tejido conectivo (EMTC), polimiositis o cirrosis biliar primaria
(CBP).
Es frecuente la reacción cruzada entre anticuerpos antihistonas
y factor reumatoideo (FR).
ENFERMEDAD
FRECUENCIA %
LUPUS INDUCIDO POR DROGAS
95-100
PROCAINAMIDA
95-100
QUINIDINA
95-100
CLORPROMACINA
95-100
HIDRALAZINA
95-100
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
18-81
ESCLEROSIS SISTEMICA
18-47
ARTRITIS REUMATOIDEA
15-30
SINDROME DE FELTY
60-80
ARTRITIS CRONICA JUVENIL
15-40
Variable por enfermedad:
Aumentado
LES, AR
Variables por drogas:
Aumentado:
hidralazina, procainamida y otros fármacos.
Bibliografía:
1. Mahou Rodríguez, Sánchez Sabate, González Manuel.
Anticuerpos anti DNA y dirigidos contra proteínas asociadas al
DNA Revista española reumatología Vol,23,num 9,1996 paginas
375-383.
ANTICUERPOS ANTI ICA 512
Sinonimia: ICA 512, IA-2A, anti PTP
Método: inmunoprecipitación de 35S-Met-r-ICA
512
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
Este marcador ha sido descripto recientemente (1995), aunque resultó
parcialmente coincidente con otro definido empíricamente en 1990
como 37/40 K. Actualmente se ha sido sugerido que estos fragmentos se
originan de una antígeno del islote que tiene un peso molecular
de 64 KDa. El fragmento de 40 KDa es derivado de una proteína similar
o idéntica a la tirosina fosfatasa llamada IA-2, la cual comparte
secuencia homóloga con otro autoantígeno del islote ICA-512.
El IA-2 A es, dependiendo de la edad, detectable en el 50-70% de los pacientes
con diabetes tipo 1 con comienzo reciente de las manifestaciones clínicas.
Una alta prevalencia de estos anticuerpos se encuentran en niños
y adolescentes, mientras menos del 50% de los pacientes adultos podrán
revelar IA-2 A en el momento del diagnóstico.
Usualmente negativos en diabetes mellitus no-insulinodependiente (Tipo2),
con o sin fracaso secundario.
Utilidad Clínica:
Evaluación temprana para diabetes mellitus insulinodependiente
(Tipo 1) y diabetes tardía (LADA o tipo “1 ½”).
Apoyo diagnóstico.
Bibliografía:
1-Poskus E. y Ermácora M.R. Los avances en diabetes mellitus impulsados
por los inmunobiológicos recombinantes. Bioquímica y Patología
Clínica, vol 62 Nº1, 1998.
2-Poskus E. Inmunidad y Diabetes. Predicción y Prevención.
Anticuerpos Anti Insulina. Diabetes vol 19.
3- Gupta M.K. Biochemistry, Pathogenesis, and Laboratory Diagnosis of
Endocrine Disorders of the Pancreas. Clinical Pathology of Pancreatic
Disorders 165:212, 1997.
ANTICUERPOS ANTI INSULINA
Sinonimia: IA
Método: unión de radioligando.
Muestra: suero. Es preferible suprimir la inyección de
insulina lenta el día previo.
Valor de referencia: negativo.
Dato inferior o igual al valor de B% para los controles normales +-2-3DE
(desvío standard, usualmente 3-4%, límite variable).
Significado clínico:
Poco tiempo después del empleo de la insulina con fines terapéuticos
(1920) se comenzaron a observar las reacciones inmunológicas que
se producían en los pacientes insulino tratados. Entre los factores
que inciden en la producción de IA en los pacientes con insulino
terapia podemos citar la especie de insulina, la pureza de la preparación,
estado físico molecular, características genéticas
(según los alelos HLA los pacientes pueden dar respuestas inmunes
humorales más o menos intensas a la insulinoterapia).
Excepto en las reacciones de hipersensibilidad inmediata a la insulina,
donde se producen anticuerpos de clase IgE, los IA son respuestas policlonales
relacionadas a los IgG.
Estos anticuerpos se unen en forma reversible a la insulina y de esta
manera son responsables de modificar la disponibilidad de insulina libre
en el plasma.
Al modificarse la vida media de la insulina plasmática se producen
hiperglucemias postprandiales prolongadas y si están presente en
alto título producen un aumento de la vida media de insulina biodisponible
en el plasma y consecuentemente a la hiperinsulinemia postprandial prolongada
le pueden suceder hipoglucemias repentinas.
Los anticuerpos de clase IgG pueden atravesar la placenta, los IA presentes
en madres diabéticas pueden neutralizar la insulina fetal. También
se puede liberar en forma inoportuna insulina de los complejos formados
y generar así hipoglucemias en el feto y en el neonato, siendo
los IA un factor de complicación presente en los infantes de madres
diabéticas.
Usualmente son negativos en diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo2),
con o sin fracaso secundario.
Utilidad Clínica:
Evaluación: control de inmunogenicidad de preparaciones de
insulina.
Monitoreo: de los pacientes bajo terapia sustitutiva, involucrados
en cierto tipo de hipoglucemias y más raramente en insulino-resistencia.
Bibliografía:
1-Stumpo R. Anticuerpos anti insulina y autoanticuerpos anti insulina.
Revista de Asociación Bioquímica Argentina, vol 59 Nº2,
1995.
2-Poskus E. y Ermácora M.R. Los avances en diabetes mellitus impulsados
por los inmunobiológicos recombinantes. Bioquímica y Patología
Clínica, vol 62 Nº1, 1998.
3-Poskus E. Inmunidad y Diabetes. Predicción y Prevención.
Anticuerpos Anti Insulina. Diabetes vol 19.
4- Gupta M.K. Biochemistry, Pathogenesis, and Laboratory Diagnosis of
Endocrine Disorders of the Pancreas. Clinical Pathology of Pancreatic
Disorders 165:212, 1997.
5-Valdez S.N., Sica M., Labovsky, V.,Iacono, R., Cardoso, A., Krochik,
A.G., Mazza, C.S., Ermácora M., Cédola N., Poskus E. Combined
Measurement of diabetes Mellitus Imunological Markers: An Assessment of
its Benefits in Adult-Onset Patients. Autoimmunity, 2000, August.
6-Verge C.F., et al. Prediction of type 1 Diabetes en Fisrt-Degree Relatives
Using a Combination of Insulin, GAD, and ICA512bdc/IA-2 Autoantibodies.
Diabetes 1996, 45:926-933.
ANTICUERPOS ANTI INSULINA / capacidad de unión
Sinonimia: IA/BC
Método: radioinmunoanálisis con procesamiento de
Scartchard.
Es un test radiométrico de desplazamiento con procesamiento de
Scartchard para el cálculo de afinidad y concentración (capacidad
de unión) de anticuerpos antiinsulina.
Muestra: suero. Es preferible suprimir la inyección de insulina
lenta el día previo.
Valor de referencia: igual o mayor de 30 U/litro se asocia con insulinorresistencia
inmune
Significado clínico: Ver Anticuerpos
antiinsulina
Utilidad Clínica:
Evaluación: es aplicable a respuestas inmunes muy altas asociadas
con hipoglucemias con componente inmune, diabetes lábil, síndrome
autoinmune de insulina, insulino-resistencia, alergia sistémica
a insulina. Determinación cuantitativa de IA en unidades absolutas
para sueros con IA cuyo valor supera el 20%.
ANTICUERPOS ANTI OVARIO
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Muestra: suero. Conservar a –20°C.
Método: electroforesis y Western Blot utilizando como
antígenos proteínas solubles purificadas de ovarios humanos.
Valor de referencia: ausencia de anticuerpos anti-ovario.
Significado clínico:
Uno de los principales elementos en la identificación de la
etiología autoinmune de la “falla ovárica prematura”
(POF), es la detección de anticuerpos circulantes dirigidos a antígenos
del ovario. Sin embargo, existen cuestionamientos sobre la interpretación
de los resultados como consecuencia de las marcadas variaciones en las
frecuencias observadas con métodos diferentes. Es por lo tanto,
importante, determinar marcadores inmunológicos objetivos de valor
diagnóstico y pronóstico de FOP.
La determinación de anticuerpos anti ovario se realiza mediante
electroforesis y Western Blot utilizando como antígenos, proteínas
solubles purificadas de ovarios humanos. Con el objeto de evaluar la especificidad
tisular, se utilizaron proteínas extraídas de músculo
y placenta. Mediante el estudio de “inmunoblotting” los sueros
de pacientes con anticuerpos dirigidos a proteínas específicas
de ovario, presentan una banda de identificación de peso molecular
aproximado de 55 KDa. Esta banda no está presente cuando se utiliza
como antígeno, tejido muscular. Se concluye que la detección
de anticuerpos circulantes dirigidos a una proteína específica
del ovario de 55KDa, resulta un buen marcador para el diagnóstico
de “FOP autoinmune” (Medicina 58 N°5/2:608,1988).
En cada ensayo se corren en paralelo, un suero positivo y un suero negativo,
como controles internos del ensayo. Los resultados se expresan como “presenta”
o “no presenta “ anticuerpos anti-ovario.
Utilidad Clínica:
La determinación conjunta de “anticuerpos anti-ovario”
y de “anticuerpos anti-receptor de FSH” es de gran utilidad
en los siguientes casos:
Diagnóstico etiológico de las fallas ováricas
autoinmunes.
Diagnóstico etiológico del síndrome de falla ovárica
oculta (esterilidad con ciclos menstruales normales y FSH elevada).
Evaluación de fracasos de la inducción de la ovulación
en programas de fertilización asistida.
Violeta A. Chiauzzi
Leonardo Bussmann
Eduardo H. Charreau
ANTICUERPOS ANTI PM-Scl
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método:
inmunofluorescencia indirecta (IFI), inmunoblotting, inmunodifusión.
Su patrón en IFI: nucleolo positivo homogéneo brillante,
metafase negativa.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Estos autoanticuerpos están típicamente asociados con
el síndrome de superposición polimiositis/esclerodermia
(24%), pero también en polimiositis (8%), con una alta prevalencia
de calcinosis y artritis, con respecto a los que son negativos.
Los pacientes que poseen estos anticuerpos tienen buen pronóstico,
como se evidencia por el alto promedio de sobrevida (100% en 10 años)
y por no presentar complicaciones viscerales.
Utilidad Clínica:
Evaluación y pronóstico: síndrome de superposición
polimiositis/esclerodermia.
Se encuentra en un 10 % de esclerodermia y en el 24% del síndrome
de superposición polimiositis/esclerodermia.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al, Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc, Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE FSH
Muestra: suero. Conservar a –20°C.
Método:
Purificación de inmunoglobulinas y cuantificación por
ensayo radiorreceptor
El dosaje de anticuerpos anti-receptor de FSH se realiza mediante purificación
de las inmunoglobulinas obtenidas del suero de la paciente y cuantificación
de las mismas por un ensayo de radiorreceptor. Para este ensayo se incuban
membranas de testículos de rata inmaduras como fuente de receptores
de FSH, con cantidades variables de la fracción de inmunoglobulinas
125I-FSH durante 16 horas a 24°C. La cantidad de hormona
marcada unida a los sitios receptores se determina mediante la remoción
del sobrenadante y la medición de la radioactividad en el precipitado,
previamente lavado, en un contador g automático. La unión
“no específica” se determina en presencia de un exceso
(100x) de FSH no radioactiva.
Valor de referencia: Ausencia de anticuerpos anti-receptor de
FSH.
Para cada ensayo se corren en paralelo, un suero positivo y un suero negativo
como controles internos del ensayo. El resultado se expresa como “presencia”
o “ausencia” de anticuerpos anti-receptor de FSH.
Significado clínico:
El “Síndrome de resistencia del ovario” o “Síndrome
de Savage” fue descripto como una entidad independiente de las “fallas
ováricas prematuras” por Jones y de Moraes-Reuhsen, en 1969.
Sus principales características son amenorrea y esterilidad, gonadotrofinas
en el rango de la menopausia y estrógenos bajos o normales. Sin
embargo, el rasgo distintivo lo marca la presencia en el ovario del aparato
folicular completo con numerosos folículos primordiales, a pesar
de la presencia de elevadas concentraciones de gonadotrofinas.
En 1982 (J.Clin.Endoc.and Metab. 54:1221-1228; Acta Endocrinol. Kbh 99:431-436)
caracterizamos un inhibidor circulante de la interacción de FSH
con sus receptores (anticuerpos anti-receptor de FSH) en algunas pacientes
diagnosticadas como síndrome de resistencia del ovario, algunas de las
cuales concurrían con “miastenia gravis”. Se utilizaron
como controles 60 sueros de pacientes con tiroiditis autoinmune, lupus
eritematoso y miastenia gravis, como así también sueros de
20 mujeres con ciclos conservados. Ninguno de ellos evidenció actividad
inhibitoria de la unión de FSH a sus receptores específicos.
Utilidad Clínica:
La determinación conjunta de “anticuerpos anti-ovario”
y de “anticuerpos anti-receptor de FSH” es de gran utilidad
en los siguientes casos:
Diagnóstico etiológico de las fallas ováricas
autoinmunes.
Diagnóstico etiológico del síndrome de falla ovárica
oculta (esterilidad con ciclos menstruales normales y FSH elevada). Ver
Actualización Falla Ovárica Prematura y Autoinmunidad..
Evaluación de fracasos de la inducción de la ovulación
en programas de fertilización asistida.
Violeta A. Chiauzzi
Leonardo Bussmann
Eduardo H. Charreau
ANTICUERPOS ANTI Scl-70
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunodifusión en geles de agarosa, enzimoinmuensayo
(ELISA), immunoblotting.
Su patrón en inmunoflorescencia indirecta es nucleoplasma positivo
que va de homogéneo a moteado fino denso, con nucleolo positivo
moteado y zona cromosómica en metafase positivo homogéneo.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Estos anticuerpos están asociados a la esclerosis sistémica,
y a mal pronóstico. Los pacientes con estos anticuerpos presentan
manifestaciones tempranas de crisis renal, enfermedad pulmonar intersticial,
acroosteolitis y complicaciones intestinales. Pueden presentarse en pacientes
con fenómeno de Raynaud, antes del desarrollo de la esclerosis
sistémica. Los títulos tienden a permanecer estables.
Son anticuerpos dirigidos contra la ADN topoisomerasa I.
La presencia de estos anticuerpos en los pacientes con esclerosis sistémica
parece depender de factores genéticos. Estos anticuerpos se relacionan
con un mayor riesgo de fibrosis pulmonar en pacientes con esclerosis sistémica
difusa.
Se han relacionado con ísquemia digital o enfermedad cardíaca
grave y se ha comunicado una mayor frecuencia de neoplasias. En general
los pacientes con estos anticuerpos tienen peor pronóstico y menor
supervivencia que los pacientes con anticuerpos anticentrómero.
Rara vez se detectan ambos anticuerpos en el mismo suero y el nivel de
anticuerpos anti Scl-70 suele permanecer estable a lo largo del tiempo.
Utilidad Clínica:
Evaluación y pronóstico de esclerodermia.
Son específicos de esclerosis sistémica cutánea progresiva
(93%), con Raynaud, fibrosis pulmonar intersticial, esclerosis de piel
generalizada, compromiso renal e intersticial. Su presencia es de mal
pronóstico.
No diferencian entre formas cutáneas difusas y limitadas (síndrome
de CREST). Son más frecuentes en los pacientes con esclerosis sistémica
difusa (40-75%) que en los pacientes con esclerosis sistémica limitada
(5-25%).
Su detección en pacientes con fenómeno de Raynaud primario
sugiere el desarrollo de esclerosis a lo largo de su evolución.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Esclerosis sistémica progresiva.
Bibliografía:
1. Lothar T. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results. TH-Book, first edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R, Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, fourth edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory Tests, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTI Sm
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: hemaglutinación pasiva, contrainmunoelectroforesis,
precipitación inmune, immunoblotting, enzimoinmunoensayo (ELISA).
La frecuencia de estos anticuerpos varía en función de la
técnica de detección.
Los anticuerpos Sm detectados por immunoblotting son específicos
de lupus eritematoso sistémico (LES).
La técnica de ELISA detecta estos anticuerpos en pacientes con
esclerosis sistémicas, enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC),
polimiositis (PM) o artritis reumatoidea (AR), aparecen también
en pacientes con neoplasias, infecciones o enfermedades autoinmunes y
en individuos sanos. Esto depende del antígeno si su origen es
natural, péptido sintético o recombinante.
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
Son específicos de LES (99%), aunque su incidencia es variable
entre el 3-40% de los pacientes. Suelen ser de clase IgG. Son más
frecuentes en la raza negra.
Se relacionan con las manifestaciones neurológicas del lupus y
se observan en los pacientes que los poseen, mayor frecuencia de fenómeno
de Raynaud, vasculitis, leucopenia, enfermedad intersticial pulmonar,
aftas orales, mayor incidencia de nefropatía y se lo asocia con
glomerulonefritis membranosa.
Se detectan en esclerosis sistémica, EMTC, PM o AR. Aparecen también
en algunos pacientes con neoplasia, infecciones o enfermedades autoinmunes
y en individuos sanos.
Estos anticuerpos precipitan U1-U6-ARN y reaccionan con los polipéptidos
BB y D.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de LES. Altamente específico (99%), pero
es poco sensible (30%).
Evaluación y pronóstico: se relaciona con la actividad de
la enfermedad, independientemente de las fluctuaciones de los títulos
de anticuerpos anti-DNA y se lo asocia con enfermedad renal leve, enfermedad
del sistema nervioso, enfermedad más activa aunque no se encuentra
esta asociación con los pacientes que no tienen anticuerpos anti-DNA.
Bibliografía:
1. López Longo, Francisco, González Manuel, Monteagudo
Indalecio. Anticuerpos anti-U1RNP y anti Sm Revista Española de
Reumatología 1996,23:369-374
ANTICUERPOS ANTI Sm
Método: hemaglutinación pasiva, contrainmunoelectroforesis,
precipitación inmune, inmunoblotting, enzimoinmunoensayo (ELISA).
La frecuencia de estos anticuerpos varía en función de la
técnica de detección.
Los anticuerpos Sm detectados por inmunoblotting son específicos
de lupus eritematoso sistemico (LES).
La técnica de ELISA detecta estos anticuerpos ( dependiendo del
antígeno ,origen natural, sintético o recombinante) en pacientes
con esclerosis sistémicas, enfermedad mixta del tejido conectivo
(EMTC), polimiositis (PM) o artritis reumatoidea (AR), aparecen también
en pacientes con neoplasias, infecciones o enfermedades autoinmunes y
en individuos sanos.
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
Son específicos de LES (99%), aunque su incidencia es variable
entre el 3-40% de los pacientes. Suelen ser de clase IgG. Son más
frecuentes en la raza negra.
Se relacionan con las manifestaciones neurológicas del lupus y
se observan en los pacientes que los poseen, mayor frecuencia de fenómeno
de Raynaud, vasculitis, leucopenia, enfermedad intersticial pulmonar,
aftas orales, mayor incidencia de nefropatia y se lo asocia con glomerulonefritis
membranosa.
Se detectan en esclerosis sistémica, EMTC, PM o AR. Aparecen también
en algunos pacientes con neoplasía, infecciones o enfermedades
autoinmunes y en individuos sanos.
Estos anticuerpos precipitan U1-U6-ARN y reaccionan con los polipéptidos
BB y D.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico de LES. Altamente específico (99%) pero
es poco sensible (30%).
Evaluación y pronóstico: se relaciona con la actividad
de la enfermedad, independientemente de las fluctuaciones de los títulos
de anticuerpos anti-DNA y se lo asocia con enfermedad renal leve, enfermedad
del sistema nervioso, enfermedad más activa aunque no se encuentra
esta asociación con los pacientes que no tienen anticuerpos anti
DNA.
Bibliografía:
1. López Longo, Francisco, González Manuel, Monteagudo
Indalecio. Anticuerpos anti-U1RNP y anti Sm Revista Española de
Reumatología 19996,23:369-374.
ANTICUERPOS ANTI SS-A /Ro
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: precipitación inmune, contrainmunoelectroforesis,
inmunofluorescencia indirecta (IFI), inmunoblotting, enzimoinmunoanálisis
(ELISA), inmunodifusión (57% de sensibilidad clínica), Western
Blot (WB).
Producen un patrón de IFI citoplasmático aunque en la interfase
celular predomina el patrón nuclear.
Valor de referencia: IFI : negativo.
Significado clínico:
Son característicos de pacientes con el síndrome de
Sjögren primario (SSP), (70-100%) o lupus eritematoso sistémico
(LES) (24-60 %) y son característicos del lupus eritematoso neonatal
(LEN), (95-100%), lupus eritematoso cutáneo subagudo (70-90%) y del
lupus eritematoso asociado a déficit de complemento, deficiencias
de C2/C4 (90%).
Los anticuerpos anti SS-A /Ro precipitan los ARN citoplasmáticos
humanos HY1-HY5.Se unen a una glucoproteína de 60 KD y no directamente
a la partícula Ro-RNP. Los antígenos son al menos dos componentes
polipeptídicos: 52kD y 60kD.
Los anticuerpos anti RO 60 KD y anti RO 52 KD suelen ser de clase IgG,
en particular IgG1 aunque pueden detectarse anticuerpos IgA e IgM.
Los factores genéticos son muy importantes en el desarrollo de
estos anticuerpos.
Los anticuerpos SS-A /Ro se asocian con HLA-DR3 en pacientes con LES,
SS o lupus eritematoso cutáneo subagudo y en las madres de niños
con LEN.
La presencia simultánea de anticuerpo anti SSA /Ro y anti SSB/La
se asocia con HLA-DR2 en LES, y está relacionado con el
déficit homocigota de la fracción C2 de sistema de complemento.
Se puede observar LES con ANA negativos y SSA /Ro positivo por diferencias
de concentración y especie de las diferentes células utilizadas
como sustrato.
Estos anticuerpos atraviesan la placenta y reconocen un epitope en el
haz de conducción del corazón y en el pulmón del
bebé, producen falla cardíaca, los de clase IgG pasan placenta
(todas las subclases),los isotipos IgM e IgA no la atraviesan.
Utilidad Clínica:
Evaluación y pronóstico:
En el lupus eritematoso sistémico se asocian con el desarrollo
de lesiones cutáneas fotosensibles, SS y factores reumatoideos
y en el SSP con la presencia de manifestaciones extraglandulares como
vasculitis, tumefacción parotidea y alteración de SNC.
La mitad de los sueros que contienen anticuerpos anti SSA /Ro contienen
anticuerpos anti SSB/La.
Los anticuerpos anti SSA /Ro y SSB/ La en madres y recién nacidos
están asociado con lesiones cutáneas y con bloqueo cardíaco
congénito, la característica de los que tienen estos anticuerpos
es la de estar relacionados con fotosensibilidad, trombopenia, presencia
de factor reumatoideo y vasculitis cutánea.
En SS, los anticuerpos anti SSA /Ro y SSB/ La están asociados clínicamente
a alta frecuencia de púrpura, hipergammaglobulinemia, disfunción
severa de la glándula salival, altos títulos de factores
reumatoideos, leucopenia y citopenia.
La detección de éstos anticuerpos en las distintas enfermedades
reumáticas depende de la técnica empleada, ya que poseen
distinta sensibilidad
TECNICA
% LES lupus eritematoso sistémico
% SSP síndrome de Sjögren primario
% AR artritis reumatoidea
% ESCL Esclerodermia
% PM Polimiositis
INMUNODIFUSION
CONTRAINMUNO-ELECTROFORESIS
15-60
20-80
2-40
3-33
5-18
PRECIPITACION INMUNE
30-65
60
2-49
20
10
IMMUNOBLOTTING 60 KD
15-45
14-38
2-5
4
1
IMMUNOBLOTTING 52 KD
20-45
46-77
8
4
1
ELISA 60 KD
40-70
50-96
5-36
7-46
18-33
Con la técnica de ELISA se han detectado hasta en un 15 % de individuos
sanos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
LES, Esclerosis sistémica progresiva, SS, AR.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Javier López Longo, Alonso Carlos Moreno y Carlos Manuel González.
Anticuerpos anti RO/SSA y anti LA /SSB. Revista Española de reumatología
1996:23:362-368.
ANTICUERPOS ANTI SS-B / La
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: precipitación inmune, contrainmunoelectroforesis,
inmunofluorescencia indirecta (IFI), immunoblotting, enzimoinmunoensayo
(ELISA).
Los anticuerpos anti SS-B/La suelen producir un patrón de IFI nuclear,
pero puede localizarse también en el citoplasma.
Valor de referencia: Negativo.
Significado clínico:
Estos anticuerpos tienen alta prevalencia en síndrome de Sjögren
(SS) (71-87%) y en lupus eritematoso neonatal LEN (75%), incluyendo bloqueo
congénito cardíaco (30-40%) ,con baja frecuencia en lupus
eritematoso sistemico LES (9-35%) y en gammapatías monoclonales
( 15%).
Los sueros que contienen anti SS-B/La contienen prácticamente siempre
anticuerpos anti SS-A/ Ro. Una fracción del antígeno Ro
de 69KD conmigra con el antígeno La, lo que confirma la asociación
física de los mismos. Los anticuerpos anti SS-B/La precipitan ARN
de origen víral y ARN humanos transcriptos por la polimerasa III
y se unen a una fosfoproteina.
Los anticuerpos dirigidos contra SS-B/La suelen ser de clase IgG, la respuesta
anti SS-A/Ro 60KD humana se dirige predominantemente contra epitopes poco
conservados evolutivamente.
Se detectan en el 40-90% de las madres de niños con LEN y en un
10-30% de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).
Mediante la técnica de ELISA se han detectado en pacientes con
gammapatías monoclonales o infecciones y hasta en un 7% de individuos
sanos.
En el SS los anticuerpos anti SS-B/La se asocian con leucopenia, hipergammaglobulinemia,
factor reumatoideo circulante, tumefacción parotídea y vasculitis.
La concentración sérica de los anticuerpos anti SS-B /La
puede fluctuar, pero suelen permanecer estable a lo largo del tiempo.
Muchos pacientes con SS (40-94 %) también cumplen criterios de
LES debido a la alta prevalencia de vasculitis, serositis y citopenias.
En LES se asocian con inicio tardío de la enfermedad y desarrollo
de lesiones cutáneas fotosensibles, eritema malar, artritis, hipergammaglobulinemia,
y presencia de factores reumatoídeos.
Los anticuerpos anti- SS-B/La y anti- SS-A/Ro participan en el desarrollo
de las lesiones, a través de inmunocomplejos depositados o formados
in situ en el tejido lesionado. Se han identificado anticuerpos anti-
SSB/La y anti- SSA/Ro en riñón, piel, glándulas parotideas
y en los inmunocomplejos circulantes de pacientes con LES o SS. Estos
anticuerpos son capaces de fijar complemento.
Estos anticuerpos también podrían ser los responsables del
desarrollo de las lesiones cutáneas fotosensibles en el
LES o en el LEN. La radiación ultravioleta aumenta la expresión
del antígeno Ro en la superficie de los queratocitos.
Los anticuerpos anti SS-A/Ro pueden inducir citotoxicidad mediada por
células. El bloqueo cardíaco en el LEN puede ser debido
a la reacción de los anticuerpos anti SS-A/Ro y anti SS-B/La maternos
que cruzan la placenta y los respectivos antígenos expresados en
el sistema de conducción fetal.
La ausencia de enfermedad en niños cuyas madres presentan anticuerpos
anti SS-A/Ro circulantes y la expresión discordante del LEN en
gemelos sugieren que no es suficiente la presencia de estos anticuerpos
para que se desarrollen las lesiones.
Utilidad Clínica:
Evaluación y pronóstico del síndrome de Sjögren.
La mayoría de los sueros anti SS-B/La corresponden a pacientes
con SS o LES.
La detección de estos anticuerpos en las distintas enfermedades
reumáticas depende de la técnica empleada ya que poseen
distinta sensibilidad clínica.
TECNICA
lupus eritematoso sistémico %
síndrome de Sjögren primario %
artritis reumatoidea %
Esclerodermia %
Polimiositis %
INMUNODIFUSION
CONTRAINMUNO-ELECTROFORESIS
5-15
20-70
3-8
6-7
2-5
PRECIPITACION INMUNE
11-17
24-30
3-8
6-7
2-5
IMMUNOBLOTTING
10-33
47-77
6
2-7
2-5
ELISA
15-37
80-90
22
37
18
Variable por enfermedad:
Aumentado: SS, LES, esclerosis sistémica progresiva, AR.
Bibliografía:
1. Javier López Longo, Alonso Carlos Moreno y Carlos Manuel González.
Anticuerpos anti SSA/ Ro y antiSSB/ La. Revista Española de reumatología
1996:23:362-368.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
ANTICUERPOS ANTI TIROPEROXIDASA (ATPO)
Sinonimia: anti-TPO, anti-tiroperoxidasa; peroxidasa, anticuerpos.
Método: ELISA, quimioluminiscencia, RIA
Muestra: suero o plasma con EDTA o heparina.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar
Valor de referencia:
Hasta 34 U/ml (ECLIA)
Hasta 60 U/ml (Quimioluminiscencia)
Calibrados contra MRC preparación 66/387 de la OMS.
Significado clínico:
La glándula tiroides requiere para la normal biosíntesis
de las hormonas tiroideas un mecanismo sincrónico que involucra
cuatro componentes: tiroglobulina, tiroperoxidasa, agua oxigenada e ioduro.
La tiroperoxidasa es una hemoproteína (enzima) unida a membrana
involucrada en dos reacciones diferentes claves en la biosíntesis
de hormonas tiroideas:
La iodinación de los residuos tirosílicos de la tiroglobulina
y
El acoplamiento de los residuos yodotirosílicos , monoyodotironina
(MIT) y diyodotironina (DIT) para formar triyodotironina (T3) y tiroxina
(T4).
La tiroperoxidasa requiere yodo y peróxido de hidrógeno
para iniciar la síntesis hormonal.
La tiroperoxidasa es una enzima que constituye el principal componente
microsomal responsable de la autoinmunidad.
Una significativa proporción de enfermedades tiroideas son mediadas
por el sistema inmune. Estas son debidas a una reacción inmune
dirigida contra la glándula tiroides.
En las personas sanas, la autorreactividad es un proceso normal, sujeto
a controles por mecanismos supresores.
El proceso inmune estimula tanto la función como el crecimiento
de la glándula tiroides. La destrucción de tejido, por otro
lado es causada por linfocitos T autorreactivos.
En la enfermedad tiroidea autoinmune un amplio espectro de anticuerpos
es detectado. Los más importantes son:
Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB) que se unen al receptor y
por un efecto estimulante pueden conducir al desarrollo de enfermedad
de Graves.
Anticuerpos antitiroperoxidasa: ocurren típicamente en la tiroiditis
autoinmune. Esta enzima es parte de la fracción microsomal.
Anticuerpos antitiroglobulina ocurren predominantemente en la tiroiditis
autoinmune.
Los anticuerpos antitiroperoxidasa tienen capacidad de fijar complemento
y citotoxicidad comprobada sobre las células epiteliales.
Las tiroiditis autoinmunes son más frecuentes en mujeres, su prevalencia
aumenta con la edad.
Altas concentraciones de ATPO (>2000) son vistas casi exclusivamente
en pacientes con HLA-DR3 o DR-5.
En el postparto es frecuente observar hipertiroidismo asintomático.
Evaluaciones de anticuerpos antitiroglobulina y antiTPO se propusieron,
recientemente, como marcadores independientes de “riesgo” en
los embarazos.
En caso de mixedema primario, niveles significativos de anticuerpos antitiroglobulina
y antiTPO indican el estado final de una tiroiditis crónica atrófica
autoinmune. En pacientes jóvenes se halla un bocio en combinación
con aumento de anticuerpos antitiroglobulina y antiTPO que es, generalmente,
un signo de enfermedad de Hashimoto, caracterizado por una progresiva
disminución de la función tiroidea llegando a hipotiroidismo.
Más del 90% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto muestran
una alta concentración de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea
y en menor extensión contra la tiroglobulina en suero.
En pacientes con enfermedad de Graves la prevalencia es ligeramente menor.
El bocio tóxico asociado con tiroiditis crónica, se confirma
con aumento de anticuerpo antitiroglobulina y antiTPO.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico diferencial de hipotiroidismo de etiología
desconocida o en pacientes con bocio. Similar a otros anticuerpos contra
la tiroides, la TPO puede ser positiva en personas sanas con función
tiroidea normal.
Evaluación en familiares de pacientes con casos establecidos
de enfermedad tiroidea autoinmune.
Evaluación en individuos con sospecha de enfermedad poliglandular
autoinmune.
Evaluación de riesgo de desarrollar disfunción tiroidea
durante el tratamiento con drogas que afecten la tiroides o el sistema
inmune.
Screening post parto para riesgo de tiroiditis.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad de Addison, anemia perniciosa, vitiligo, diabetes mellitus
tipo 1, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, y hepatitis
C.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
ANTICUERPOS ANTI TRYPANOSOMA CRUZI(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
Método:
Fijación del complemento FC (reacción de Machado- Guerreiro):
La especificidad depende del tipo de antígeno utilizado y es
casi del 100% con antígenos proteicos. La sensibilidad es de
20 a 40 % en fase aguda y de mas del 90% en las fases latente y crónica.
La reacción de FC es positiva durante varios años. Es
una prueba diagnóstica de gran valor, aunque la hemoaglutinación
(HAI) es más sensible pero menos específica.
Aglutinación directa (AD): Es poco especifica, tiene especial
valor para demostrar la presencia de anticuerpos en los estados agudos.
Hemoaglutinación indirecta (HAI): Esta reacción es más
sensible pero menos especifica que la fijación de complemento,
la sensibilidad es mayor en las formas crónicas que en las agudas.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI): Es positiva más precozmente
permanece a títulos bajos por tiempo prolongado. Utiliza como
antígeno T. cruzi fijado en la preparación, en sus formas
tripo y epimastigote. En algunas ocasiones muestran reacciones cruzadas
con infecciones por otros protozoarios como los del género Leishmania;
esta inespecificidad sé acentúa en los títulos
bajos estas reacciones se eliminan con procedimientos de absorción.
Esta indicada para el estudio del recién nacidos con posible
infección congénita, se puede detectar IgG e IgM.
Pruebas de látex: esta prueba muestra una alta sensibilidad para
él diagnostico, tanto en las formas agudas como en las crónicas.
Posee también un alto grado de especificidad.
ELISA: técnica muy sensible
Muestra: Suero
Valor de referencia:
Negativo para IFI.
Hasta 1/32 sin significación clínica para HAI.
Significado clínico:
Las tripanosomiasis humanas son producidas por protozoos flagelados de
la familia Trypanosomatidae y transmitidas por artrópodos hematófagos.
La enfermedad de Chagas es transmitida por insectos de la familia Reduviidae.
Es una afección endémica causada por un protozoario, el
Trypanosoma cruzi. Llama la atención la disminución de la
hemoglobina con franca hipocromía y descensos del valor globular.
En la fase aguda, hay linfocitosis pronunciada que decrece con la evolución
de la enfermedad, aumentando entonces los neutrófilos y eosinófilos.
Causa patología como linfadenopatía, miocarditis, megaesófago,
megacolon.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de la enfermedad de Chagas.
Las pruebas serológicas se utilizan especialmente, en las etapas
latente y crónica de la infección cuando es difícil
encontrar los parásitos. Un individuo puede presentar serología negativa pero estar infectado
Factor EVI: Este proceso detecta anticuerpos circulantes que reaccionan
con el endocardio, los vasos sanguíneos y el intersticio del músculo
estriado, de lo cual deriva él termino EVI.
Se detectan en el 95 % de las muestras de individuos con enfermedad cardíaca
por Chagas, lo mismo que en el 40 % de individuos asintomáticos infectados
con el parásito.
Tiene alta correlación con la cardiopatía chagásica y presenta
reacciones cruzadas con otros protozoos
En individuos curados con xenodiagnosticos positivos y serología negativa
estos anticuerpos permanecen positivos, lo cual esta a favor de un mecanismo autoinmune
en esta enfermedad.
Es predictivo de enfermedad cardiaca chagasica. Los test serológicos
retornan a la normalidad en 12-24 meses luego del tratamiento
Falsos positivos:
Leismaniasis, Malaria, Toxoplasmosis, Hepatitis ,Lepra, Sífilis
y enfermedades del colágeno.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
ANTICUERPOS ANTI U1-RNP.
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: hemaglutinación pasiva, contrainmunoelectroforesis,
precipitación inmune, inmunoblotting, enzimoinmunoensayo ( ELISA).
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Son característicos de la enfermedad mixta del tejido conectivo
(EMTC), pero se detectan también en el lupus eritematoso sistémico
(LES) y en algunos pacientes con otras conectivo patías, se han
asociado en particular con la presencia de fenómeno de Raynaud.
Los antígenos U1 y Sm están relacionados entre sí
por lo que los anticuerpos anti U1 RNP y anti Sm coexisten frecuentemente
en los mismos sueros.
Suelen ser de clase IgG, generalmente IgG1 o IgG3 aunque existen anticuerpos
de clase IgM. Son anticuerpos que precipitan U1 ARN y reaccionan directamente
con un polipeptido de 70KD y con las proteínas A y C de la partícula
U1 RNP
En pediatría la EMTC muestran alta prevalencia de artritis, manos
hinchadas, fenómeno de Raynaud, test pulmonares anormales, esclerodactilia,
evolución clínica favorable y moderada severidad.
Se detectan en un 30-40% de los casos de LES junto con los anticuerpos
Sm. Se los correlaciona clínicamente con enfermedad menos severa,
menor frecuencia de complicación renal, manos hinchadas, hipomotilidad
esofágica, síntomas de superposición de artritis
no erosiva, síndrome SICCA y manifestaciones cutáneas de
esclerodermia. La EMTC fue definida originalmente como la asociación
de rasgos clínicos de LES y polimiositis en pacientes con anticuerpos
anti U1-RNP.
Estos anticuerpos aparecen en esclerodermia, polimiositis u otras enfermedades
del colágeno en baja frecuencia.
Los pacientes con anticuerpos anti U1-RNP, especialmente si tienen anticuerpos
anti 70 KD-U1-RNP presentan con frecuencia fenómeno de Raynaud,
edema en el dorso de las manos, esclerodactilia, hipomotilidad esofágica,
enfermedad pulmonar restrictiva, miositis y artritis no erosiva, esto
es rasgos de EMTC.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico: constituye uno de los mayores criterios diagnósticos
de la EMTC. La concentración de anticuerpos anti U1-RNP puede fluctuar
y en algunos pacientes se ha sugerido que las variaciones se relacionan
con la actividad clínica de la enfermedad, en la mayoría
de los pacientes la respuesta de anticuerpos persiste.
El anti U1 -RNP aparece en altos títulos en pacientes con EMTC
mientras que en el LES frecuentemente se acompaña con el anti Sm.
Elevados niveles de estos anticuerpos se correlacionan con la actividad
de la enfermedad, pero no la predicen.
Bibliografía:
1. López Longo, Francisco, González Manuel, Monteagudo
Indalecio. Anticuerpos anti-U1-RNP y anti Sm. Revista Española
de Reumatología 1996,23:369-374
ANTICUERPOS ANTI-TIROGLOBULINA
Sinonimia: anticuerpos tiroideos (fracción tiroglobulina),
Anti-tiroglobulina, ATG.
Método: prueba de aglutinación semicuantitativa.
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia: Título menor de 1/100.
Significado clínico
Una significativa proporción de enfermedades tiroideas son
mediadas por el sistema inmune. Estas son debidas a una reacción
inmune dirigida contra la glándula tiroides.
En las personas sanas, la autorreactividad es un proceso normal sujeto
a control por mecanismos supresores.
El proceso inmune estimula tanto la función como el crecimiento
de la glándula tiroides. La destrucción del tejido, por
otro lado, es causada por linfocitos T autorreactivos.
En la enfermedad tiroidea autoinmune un amplio espectro de anticuerpos
es detectado.
Los más importantes son:
Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB) que se une al receptor y
por un efecto estimulante puede conducir al desarrollo de la enfermedad
de Graves.
Anticuerpos antiperoxidasa: ocurren típicamente en la tiroiditis
autoinmune.
Anticuerpos antitiroglobulina (ATG): ocurren predominantemente en
la tiroiditis autoinmune.
Las teorías actuales sugieren que la tiroglobulina normal circula
en cantidades muy escasas. Esto puede ser suficiente para inducir una
“zona baja” de tolerancia de los linfocitos T en individuos
normales, con producción débil de antitiroglobulina, aumentando
gradualmente con la edad (en especial en las mujeres). Probablemente,
a causa de alguna alteración de la tiroides (debida a infecciones,
a factores químicos o de otra clase) se inducen respuestas inmunitarias
en los individuos predispuestos contra uno o varios de los componentes
de la tiroides.
Existen, posiblemente, defectos de la actividad celular supresora, específica
o no, en los enfermos con presunta enfermedad tiroidea autoinmune.
Estos anticuerpos se usan como una ayuda en la detección y confirmación
de la etiología autoinmune en la enfermedad tiroidea.
Dado que esta enfermedad puede mostrar una respuesta inmunológica
frente a otros antígenos distintos de la tiroglobulina, la prueba
para anticuerpos antitiroglobulina debería ser usada conjuntamente
con los hallazgos clínicos y otras pruebas inmunológicas
tiroideas.
Estos anticuerpos están presentes en el 50% de los pacientes con
tiroiditis crónica.
Presentan títulos altos el 90% de los pacientes con tiroiditis
de Hashimoto, el 45% de los enfermos con carcinoma de tiroides, y el 25%
de los que sufren enfermedad de Graves.
Utilidad clínica
Diagnóstico etiológico de las enfermedades tiroideas.
(Autoinmunes)
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En una pequeña proporción de pacientes con patología
tiroidea no autoinmune y en enfermedades autoinmunes no tiroideas (en
el 50% de los pacientes con anemia perniciosa, lupus eritematoso sistémico,
miastenia gravis, artritis reumatoidea y anemia hemolítica autoinmune).
Variables preanalíticas:
Un 10-15% de los individuos sanos poseen títulos positivos, sobre
todo en mujeres y en la población geriátrica.
Sensibilidad:
90% para tiroiditis de Hashimoto.
25% para enfermedad de Graves.
Falsos positivos: 10-15%
Bibliografía:
1. Greenspan F.S y Baxter J.D. Endocrinologia básica y clinica.1995,
editorial El Manual Moderno.
2. Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
ANTICUERPOS ANTIACTINA
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA), radioinmunoensayo
(RIA).
Muestra: suero. Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Se presentan en hepatitis autoinmune tipo I, en un 60-90 % de los
casos en títulos muy significativos y también en infecciones
vírales que afectan el hígado.
La actina es una subunidad proteica de los microfilamentos, los cuales
forman parte del citoesqueleto, favoreciendo los movimientos celulares.
Utilidad clínica
Diagnóstico de hepatitis crónica autoinmune. Con menor
frecuencia se presenta en cirrosis biliar primaria y en otras patologías
hepáticas.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTIANTIGENO NUCLEARDE CELULAS PROLIFERANTES (PCNA)
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunodifusión, immunoblotting.
Su patrón de inmunoflorescencia es polimórfico y va de homogéneo
a distintos moteados dependiendo de la fase del ciclo celular. Se observa
aproximadamente en el 60% de las células presentes por campo.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Son anticuerpos dirigidos contra la proteína auxiliar de la
DNA polimerasa Delta, esencial para guiar la replicación de la
cadena de DNA.
Utilidad Clínica:
Evaluación: se encuentra en el 3 a 4 % de los pacientes con
lupus eritematoso sistémico (LES), negativo en pacientes con artritis
reumatoidea, polimiositis o esclerodermia.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTICENTROMERO
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA), inmunofluorescencia indirecta
(IFI), immunoblotting.
Valor de referencia: para IFI: negativo.
Significado clínico:
La principal asociación de este anticuerpo es con el síndrome
de CREST, asociado a un curso más benigno de la esclerosis. Se
define el síndrome de CREST como calcinosis, fenómeno de
Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangectasia.
Es una variante de la esclerosis sistémica progresiva. Los pacientes
tienen cambios confinados a la piel y a los dedos sin enfermedad renal.
Otras asociaciones clínicas son la frecuencia de artralgias, complicaciones
pulmonares y comienzo de la enfermedad a edades más tempranas.
Usando células HEp-2 como sustrato para inmunofluorescencia, se
encuentra en el 50-82% de los CREST y en el 25 % de los pacientes con
fenómeno de Raynaud positivo. Estos últimos probablemente
representen un preestadio de un CREST.
Estos anticuerpos están dirigidos contra tres péptidos:
CENP-A (19 KD),CENP-B(80 KD) y CENP-C (140 KD) presentes en la membrana
interna y externa de la placa trilaminar del kinetocoro.
Los centrómeros son las regiones de constricción de los
cromosomas en la metafase y participan en su segregación durante
la división celular. Cuando se utiliza IFI con sustrato de HEp-2
los anticuerpos del suero se asocian con los centrómeros de los
cromosomas.
Utilidad Clínica:
Evaluación y pronóstico: son característicos
del síndrome de CREST o esclerosis sistémica limitada.
El 80 % de los pacientes con anticuerpos anticentrómero sufren dicha enfermedad,
aunque pueden estar ausente en algunos pacientes con esclerodermia o síndrome
de CREST
Ocasionalmente se detectan en otras conectivopatias, en la cirrosis biliar
primaria (CBP) y en individuos sanos.
La detección de anticuerpos anticentrómero en los pacientes con
fenómeno de Raynaud primario sugieren el desarrollo del síndrome
de CREST.
Los pacientes con esclerosis sistémica y anticuerpos anticentrómero
tienen mejor pronóstico que los pacientes con anticuerpo anti Scl-70
u otros anticuerpos.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
CREST, esclerosis sistémica progresiva.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILOS
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: ANCA.
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI), enzimoinmunoensayo
(ELISA).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos fueron detectados
por primera vez en 1982, asociados a glomerulonefritis y enfermedades
sistémicas.
Los ANCA son anticuerpos contra los gránulos primarios y secundarios
del citoplasma de los neutrófilos y de los lisosomas de los monocitos.
Se encuentran involucrados en la patogénesis de las diferentes
formas de vasculitis autoinmunes y son marcadores serológicos muy
útiles para el diagnóstico y control evolutivo de determinadas
formas de vasculitis sistémicas.
Están relacionados con insuficiencia renal en el lupus eritematoso
sistémico (LES) pediátrico no así en la artritis
reumatoidea (AR). También se encuentra ANCA en los pacientes con
glomerulopatías (sin evidencia de vasculitis), glomerulopatía
diabética, glomerulopatía IgA membrana proliferativa, glomerulopatía
mesangial, glomerulopatía membranosa, nefroesclerosis, esclerosis
focal y segmentaria. Todas ellas asociadas a microhematuria y/o proteinuria
en diferentes grados. No es posible determinar si estos anticuerpos en
títulos bajos, tanto en LES como en las demás glomerulopatías,
constituyen un epifenómeno de las enfermedades inflamatorias o
están relacionados con la fisiopatogenia de la enfermedad.
Los IgM ANCA se describen en pacientes con hemorragias pulmonares mientras
que IgA ANCA se encuentra en títulos bajos en pacientes con púrpura
de Schönlein-Henoch.
La unión de los ANCA-c a PR3 se realiza sobre sitios de elevada
afinidad y la misma está relacionada con determinantes conformacionales.
Quizá esto explique el pobre reconocimiento de PR3 en Western Blot
y otros ensayos de fase sólida.
Cuando se utiliza IFI para la detección se distinguen tres tipos
de imágenes:
Citoplasmática (ANCA -c):
Producido por anticuerpos dirigidos contra la proteinaza 3 (PR3) una
serinproteinasa contenida en los gránulos azurófilos.
Esta imagen se asocia con granulomatosis de Wegener, panarteritis microscópica.
Títulos periódicos elevados de ANCA -c se encuentran más
frecuentemente en pacientes con haplotipos DRW7 y DR4. Títulos
persistentemente elevados de ANCA -c se asocian al haplotipo DR2.
Perinuclear (ANCA -p):
En aproximadamente el 90% de los casos es producida por anticuerpos
antimieloperoxidasa. Este patrón se asocia a glomerulonefritis
idiopática, panarteritis nodosa y algunas formas de vasculitis
sistémicas idiopáticas.
Poliangitis, síndrome de Churg-Strauss, síndrome de Goodspasture,
LES inducido por hidralazina, también se encuentra en enfermedad
no vasculítica, como enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC),
inflamación crónica del intestino y hepatitis autoinmune.
Atípica ( ANCA-a o ANCA- x):
Los anticuerpos están dirigidos hacia proteínas de los
gránulos primarios: lactoferrina (cuyos anticuerpos se pueden
detectar en AR complicada con vasculitis) y catepsina G (asociada a
enfermedad inflamatoria intestinal).
Estos anticuerpos representan una tinción nuclear con patrones
citoplasmáticos inusuales.
Con la técnica de IFI se utilizan improntas fijadas en:
1. Etanol: produce disrupción de los gránulos de los
neutrófilos y migración de la mieloperoxidasa hacia la
periferia del núcleo. Según la especificidad del ANCA
presente se evidencia ANCA-c y ANCA -p y la tinción atípica
ANCA- x
2. Formaldehído: no migran los gránulos, se ve ANCA-c.
Se deben utilizar en ese orden, es decir primero las improntas fijadas
con etanol, si se obtiene una imagen positiva se debe utilizar luego una
impronta fijada en formalina.
Los ANCA-c se caracterizan por una tinción brillante ,con gránulos
gruesos en el citoplasma de los neutrófilos mientras que el ANCA-p
se caracteriza por una tinción perinuclear si bien los antígenos
responsables de estos dos patrones son citoplasmáticos, en etanol
el antígeno específico de ANCA-p se solubiliza , migra y
se une a la membrana nuclear. Por esto la reacción de ANCA-p a
veces se hace indistinguible del patrón que caracteriza los anticuerpos
antinucleares (ANA). Pueden diferenciarse utilizando sustrato de células
HEp2 , que se usa para ANA, un ANCA-p verdadero resultado negativo.
Pero pueden presentarse simultáneamente los ANA y los ANCA. En
ese caso, al utilizar neutrófilos fijados con formalina, los ANA
suelen negativizarse o hacerse perinucleares, mientras que los ANCA-p
cambian su tinción a granular citoplasmática.
Cuando se observa una imagen ANCA-p en etanol se debe tener en cuenta
la interferencia de ANA o anticuerpos específicos contra el núcleo
de los neutrófilos (Gs-ANCA) que se presenta en individuos politransfundidos
o en mujeres multíparas.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico y monitoreo de las enfermedades: granulomatosis
de Wegener, poliarteritis microscópica, glomerulonefritis creséntica
necrotizante.
Existe una fuerte asociación entre ANCA-p positivos y granulomatosis
de Wegener con una sensibilidad: 71-93%, y una especificidad del 84-97%.
Los niveles de ANCA-c se correlacionan con la actividad de la enfermedad
y un aumento del título precede a una recaída (valor predictivo
positivo: 55-92%). Los aumentos no significativos de título se
asocian con pacientes que no sufrirán una recaída en el
futuro (valor predictivo negativo 97%).Con respecto a la granulomatosis
de Wegener posee una especificidad del 99%y una sensibilidad depende
de la extensión y actividad de la enfermedad (esta se correlaciona
muy bien con el título de anticuerpos), 96% en enfermedad generalizada
activa, 67% en pacientes con síntomas regionales, 32% en pacientes
en total remisión. Mayores títulos se asocian con las
fases de alta actividad de la enfermedad. En pacientes con vasculitis,
títulos mayores pueden preceder la exacerbación de la
enfermedad por semanas o meses (9-106 días, con una media de
49 días) El método IFI es particularmente útil
en el monitoreo del curso de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Wegener de otras
vasculitis. Ante un paciente con clínica compatible, datos anatomopatológicos
no concluyentes y ANCA positivos se establece el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial entre colitis ulcerosa, colangitis
esclerosante y enfermedad de Crohn. Los ANCA se encuentran en la colitis
ulcerosa y en la colangitis esclerosante. La alta prevalencia en estas
enfermedades permite diferenciarlas de la enfermedad de Crohn en la
cual no se encuentran estos anticuerpos.
Diagnóstico y recidiva: de poliarteritis microscópica.
La presencia de estos anticuerpos (ANCA-p y ANCA-c ) son indicadores
sensibles de la actividad de la enfermedad. La presencia de ANCA-p es
sugestiva de la asociación entre estos anticuerpos y glomerulonefritis
cresénterica necrotizante.
Monitoreo de la actividad inflamatoria. Elementos de ayuda diagnóstica
y seguimiento de enfermedades como granulomatosis de Wegener, panarteritis
microscópica y glomerulonefritis creséntica necrotizante.
Diagnóstico y monitoreo de pacientes con síndrome de
Tolosa-Hunt, polineuritis cranealis, neuropatía periférica,
policondritis secundaria, parálisis facial (Bell´s Falsy)
y pacientes con hemodiálisis con falla renal de causa desconocida.
Variables preanalíticas:
Interferentes: anticuerpos antinucleares (ANA) positivos dan resultado
falsos positivos con la técnica de IFI, estos se absorben a partir
de extracto de timo vacuno que elimina la interferencia que produce el
ANA, DNA, histonas y otros anticuerpos antinucleares pudiendo neutralizarse
en gran parte de los casos la imagen de ANCA-p.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
ANCA-c en pacientes con amebiasis invasiva y en pacientes con enfermedad
tiroidea tratados con propiltiouracilo (el grupo tiol de esta droga induce
la producción de autoanticuerpos).
ANCA-p tiene alta prevalencia en la hepatitis crónica autoinmune
(50-96%). Poliarteritis, enfermedad de Kawasaki, vasculitis, enfermedad
de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome del intestino irritable, colangitis
esclerosante primaria, glomerulonefritis, glomerulonefritis cresentérica.
Disminuido:
mielodisplasia.
Falsos positivos: neumonía, HIV, endocarditis, gammapatías
monoclonales.
Bibliografía:
1. Acta bioquímica clínica latinoamericana. Vol XXVIII
N 4 561-566. 1994.
2. Neutrophil cytoplasmatic antibodies: a link between primary sclerosing
cholangitis and ulcerative colitis. Gastroenterology, 100:1385-1391. 1991.
3. Anti- neutrophil cytoplasmic autoantibodies with specificity for mieloperoxidase
in patiens with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescentic
glomerulonephritis . The England Journal of Medicine 318 n 25. 1651-1657.
4. Anticytoplasmic autoantibodies: their inmunodiagnostic value in Wegener
granulomatosis. . Annals of Internal Medicine Vol III n 1 July 1989.
ANTICUERPOS ANTIENDOMISIO IgA
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: anticuerpos antiendomisiales, IgA EMA.
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
La enfermedad celíaca es una sensibilización crónica
al gluten presente en trigo y cereales que afecta al intestino delgado.
Es una enfermedad autoinmune, y la gliadina es el antígeno responsable
causante de la producción de autoanticuerpos contra el endomisio
que rodea cada una de las fibras del músculo liso. Afecta por igual
a ambos sexos y puede manifestarse a cualquier edad, no sólo en
la infancia. La mucosa intestinal lesionada presenta atrofia de las vellosidades,
criptas hiperplásicas e infiltrados de linfocitos T en el epitelio
y la lámina propia. Entre los síntomas más frecuentes
de la enfermedad encontramos: diarrea, problemas con deficiencias de vitaminas,
constipación, dolor óseo, esteatorrea, fracturas óseas,
dolor abdominal, edema, anemia por deficiencia de hierro, jaquecas, fatiga
crónica, neuropatías periféricas, debilidad y pérdida
de peso. Está descripta la asociación entre la enfermedad
celíaca y la dermatitis herpetiforme, enfermedad ésta última debida
a depósitos de IgA bajo la piel como consecuencia de la ingestión
de gluten. Existe asociación genética y por otros factores:
ambientales (como sobreexposición a cereales), físicos (operaciones,
embarazos), situaciones de estrés, infecciones virales.
Existe asociaci
ANTICUERPOS ANTIENDOMISIO IgG
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: anticuerpos antiendomisiales, IgG EMA.
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
La enfermedad celíaca es una sensibilización crónica
al gluten presente en trigo y cereales que afecta al intestino delgado.
Es una enfermedad autoinmune, y la gliadina es el antígeno responsable
causante de la producción de autoanticuerpos contra el endomisio
que rodea cada una de las fibras del músculo liso. Afecta por igual
a ambos sexos y puede manifestarse a cualquier edad, no sólo en
la infancia. La mucosa intestinal lesionada presenta atrofia de las vellosidades,criptas
hiperplásicas e infiltrados de linfocitos T en el epitelio y la
lámina propia. Entre los síntomas más frecuentes
de la enfermedad encontramos: diarrea, problemas con deficiencias de vitaminas,
constipación, dolor óseo, esteatorrea, fracturas óseas,
dolor abdominal, edema, anemia por deficiencia de hierro, jaquecas, fatiga
crónica, neuropatias periférica, debilidad y perdida de
peso. Está descripta la asociación entre la enfermedad celiaca
y la dermatitis herpetiforme enfermedad debida a depósitos de IgA
bajo la piel como consecuencia de la ingestión de gluten. Existe
asociación genética y por otros factores como: ambientales
(sobreexposición a cereales), físicos (operaciones, embarazos),
situaciones de estrés, infecciones virales.
La gliadina inicia fenómenos inmunológicos en individuos
con predisposición genética, en éstos la ingestión
de gluten dispara la enfermedad pero para que se exprese se requieren otros
factores externos adicionales.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico de enfermedad celíaca en pacientes con deficiencia
de IgA, en los cuales la frecuencia de enfermedad celiaca esta incrementada
entre diez y quince veces. Los resultados son más difíciles
de interpretar que los de clase IgA. Es un marcador serologíco
incorporado en los criterios revisados para el diagnostico de enfermedad
celiaca de la European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
(ESPGAN). Estos incluyen atrofia de las vellosidades y al menos dos de
tres anticuerpos marcadores para determinar el diagnóstico.
Bibliografía:
1. New inmunofluorescent blood test for gluten sensitivity. Archives
of disease in childhood , 1981, 56 , 864 - 868 .
2. Does the reticulin binding property of cereal proteins demonstrable
in vitro have pathogenetic significance for coeliac disease . gut , 1985,
26 ,1204 - 1209.
3. IGA antiendomysum antibody. A new inmunological marker of dermatitis
herpetiformis and coelic disease . british journal of dermatology , 1984
,vol III, 395 - 402 .
4. Disease specificity and dynamics of changes in iga class antiendomysial
antibodies in celiac disease . journal of pediatric gastroenterology and
nutrition. 6: 829 -534. 1987.
5. Childhood celiac disease in estonia efficacy of the iga class anti
gliadin antibody test in the search for new cases. journal of pediatric
gastroenterology and nutrition 18: 53- 55 1994.
6. Antiendomysium and antigliadin antibodies as serological markers for
coeliac diseases in childhood : a clinical study to develop a practical
routine. Acta pediátrica Marzo 1995.
ANTICUERPOS ANTIFACTOR INTRINSECO
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: radioinmunoensayo (RIA).
Valor de referencia: no detectado.
Significado clínico:
El factor intrínseco es una glicoproteína generada por
las células parietales gástricas. Une cialocobalamina, vitamina
B12 y facilita su absorción. La mitad de los pacientes con anemia
perniciosa desarrollan anticuerpos antifactor intrínseco.
La secreción de factor intrínseco es paralela a la secreción
gástrica de ácido clorhídrico. El anticuerpo anti
factor intrínseco se encuentra en muy alto porcentajes de niños
con anemia perniciosa juvenil, aproximadamente 50 a 75 % de los adultos
tienen anticuerpos antifactor intrínseco.
Existen dos tipos de anticuerpos:
Tipo I bloqueantes, son los más comunes e impiden la unión
de vitamina B12 y factor intrínseco, que no reaccionan con el
factor intrínseco.
Tipo II anticuerpos unidores, reaccionan con el factor intrínseco
complejado o libre
Los anticuerpos bloqueadores son muy específicos de anemias perniciosas.
Los tipos II son raramente encontrados sin los de tipo I.
Una proporción de pacientes tienen anticuerpos antifactor intrínseco
clase IgA en el jugo gástrico, es útil, además de
medir anticuerpos anti factor intrínseco, medir vitamina B12 para
detectar mala absorción en pacientes gerontes.
Utilidad Clínica:
Diagnostico diferencial entre anemia perniciosa de la anemia megaloblástica,
se deben investigar en pacientes con bajos niveles de B12 pero un resultado
negativo, no descarta anemia perniciosa.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
ANTICUERPOS ANTIFIBRILARINA
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI), immunoblotting.
Su patrón en IFI es nucleolar homogéneo.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Los anticuerpos antifibrilarina son específicos de pacientes
con esclerodermia, es visto principalmente en los individuos de raza negra
sin síntomas articulares, pero con complicaciones en músculo
esquelético e intestino delgado. La hipertensión pulmonar
fue observada en pacientes de todas las razas.
Son anticuerpos dirigidos contra una proteína de 34 KD que esta
probablemente involucrada en la maduración del pre-rRNA., formación
de la subunidad ribosomal y ensamblaje.
Utilidad Clínica:
Se encuentra en 6-8% en esclerodermia,10% en CREST.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
ANTICUERPOS ANTIGANGLIOSIDOS
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: enzimoinmunoensayo ( ELISA.)
Muestra: suero.
Valor de referencia: .
Anticuerpos GM1 IgM e IgG <800 BTU.
Asialo GM1 positivo > ó =1/6400
Significado clínico:
Se han tipificado autoanticuerpos específicos para los distintos
gangliósidos que conforman la estructura normal de la vaina de
mielina :GM1,GD1,GQ1b,etc.
Así las neuropatías motoras:
Neuropatía motora multifocal (MMN)
Síndrome de Gillain Barré
Enfermedad motoneurona baja proximal.
Esclerosis lateral amiotrófica (ALS)
Cursan con la presencia de anticuerpos anti GM1, siendo el tenor circulante
de estos anticuerpos característicos para cada enfermedad.
Se recomienda que su dosaje se incluya en los estudios diagnósticos
de todos los pacientes con enfermedades motoneurona y neuropatías
motoras, ya que la presencia de anti GM1 es confirmatoria de estas patologías.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico y seguimiento de un grupo de neuropatías
periféricas debido a que son responsables de la lesión fisiopatológica
inmune, características de estas enfermedades.
La cuantificación de los anticuerpos anti GM1 circulantes y la
determinación de sus isótopos (IgG e IgM) contribuye al
diagnóstico clínico junto con los estudios electrofisiológicos,
en los siguientes ítems:
a) diferenciación de neuropatías motora.
b) diagnóstico diferencial entre MMN y ALS
c) apoyo diagnóstico en las polineuropatías de origen
desconocido
El dosaje de anti GM1 cobra un papel preponderante en el diagnóstico
diferencial de MMN y ALS, situación de real importancia ya que
ambas patologías difieren ampliamente en su tratamiento y su pronóstico
Estas dos enfermedades que se presentan con signos clínicos similares
cursan con títulos bien diferenciados de anticuerpos anti GM1
La MMN se asocia a la presencia de altos títulos de anti GM1, frecuentemente
de isotipo IgM, a diferencia de la ASL que se asocia a niveles bajos de
estos anticuerpos, permitiendo en el caso de confirmarse la presencia
de MMN, la pronta instalación de su tratamiento
El monitoreo de anti GM1 evalúa también la eficacia de dicha
terapia, previniendo el eventual desarrollo de títulos altos como
índice de actividad.
Bibliografía:
1 Steck J A , Use of anti glycoconjugate antibody assays in neuropathy.
Workshop presentation al the Nat Meeting Am .Acad. Neurology Seattle ,May
6-13,1995.
ANTICUERPOS ANTIGLIADINA IgA
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA), inmunofluorescencia indirecta
(IFI) .
Muestra: suero libre de hemólisis, estable 72 hs en heladera.
Por períodos más largos congelar.
Valor de referencia:
ELISA:
De 0-5 años: menor o igual a 40 UR/ml
Mayor de 5 años menor o igual 20 UR/ml
IFI : Negativo
Significado clínico:
(Ver anticuerpos antigliadina
IgG)
Los anticuerpos de clase IgA son menos sensibles, pero no más específicas
que los de clase IgG.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico y monitoreo del tratamiento de enfermedad celíaca.
La gliadina IgA se usa para el seguimiento de la actividad de la enfermedad
o para monitorear la adherencia a una dieta libre de gluten. Hay que saber
que a veces a pesar de consumir una dieta libre de gluten algunas drogas
pueden contenerlo y sensibilizar al paciente, observándose un proceso
subclínico.
Un resultado negativo para IgA en un paciente no tratado no descarta una
enteropatía sensible al gluten, especialmente cuando está
asociado con altos niveles de IgG.
Los hallazgos pueden ser explicados por una deficiencia selectiva de IgA,
un hallazgo frecuente en enfermedad celíaca.
En pacientes tratados que expresan IgA, los niveles de la misma representan
un mejor indicador de complicaciones de las dietas que las concentraciones
de IgG.
En un enfermo celíaco sin tratamiento cuando se elimina el gluten
de la dieta esta clase de anticuerpos bajan mucho más que los de
clase IgG.
Variables por enfermedad:
Para enfermedad celíaca:
Sensibilidad: 94.1%.
Especificidad: 92.3 % en adultos no tratados con enfermedad celíaca
95%.
Valor predictivo negativo: 92.3%.
Valor predictivo positivo: 94.2%.
Bibliografía:
1. New inmunofluorescent blood test for gluten sensitivity. Archives
of disease in childhood , 1981, 56 , 864 - 868 .
2. Does the reticulin binding property of cereal proteins demostrable
in vitro have pathogenetic significance for coeliac disease . Gut, 1985,
26,1204 - 1209.
3. IGA antiendomysum antibody. A new inmunological marker of dermatitis
herpetiformis and coelic disease. british journal of dermatology , 1984
,vol iii, 395 - 402 .
4. Disease specificity and dynamics of changes in iga class antiendomysial
antibodies in celiac disease . Journal of pediatric gastroenterology and
nutrition. 6: 829 -534. 1987.
5. Childhood celiac disease in estonia efficacy of the iga class anti
gliadin antibody test in the search for new cases. journal of pediatric
gastroenterology and nutrition 18: 53- 55 1994.
6. Antiendomysium and antigliadin antibodies as serological markers for
coeliac disesase in childhood : a clinical study to develop a practical
routine . Acta pediátrica marzo 1995.
ANTICUERPOS ANTIGLIADINAS IgG
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA), inmunofluorescencia
indirecta ( IFI ).
Muestra: suero libre de hemólisis, estable 72 hs en heladera.
Por períodos más largos, congelar.
Valor de referencia:
ELISA:
De 0-5 años menor o igual 60 UR/ml
Mayor 5 años menor o igual de 30 UR/ml
IFI : Negativo
Significado clínico:
La enfermedad celíaca o enteropatía sensible al gluten
es una condición cuyas características principales incluyen
inflamación de la mucosa intestinal y características histológicas
de aplanamiento de la misma que resulta en un síndrome de malabsorción.
La exacta etiología de la enfermedad es desconocida. La gliadina
ó fracción soluble en alcohol del gluten del trigo es un
agente tóxico. La enfermedad celíaca puede existir en una
forma latente caracterizada por HLA-DR3 y un aumento de linfocitos intraepiteliales.
Está asociada a factores genéticos HLA B8 (clase I), HLADQ2,
por lo que además tiene asociación con síndrome de
Down, diabetes, HLADQ8, HLADR4, HLADR53. El 99% de los enfermos celíacos
son HLA DQ2 La enfermedad celíaca puede presentarse en forma:
Sintomática: (en mayores o niños) con síntomas
de esteatorrea, falta de crecimiento.
Silente: asintomatico con cambios histológicos y o serológicos
positivos, no se expresa la enfermedad.
Potencial: Serología positiva sin cambios histológicos,
muy posiblemente va ha ser celíaco en algún momento de
su vida.
Latente: asintomática en individuos con dieta libre de gluten
que alguna vez tuvieron una biopsia patológica, se le conoce
como intolerancia transitoria al gluten, no es enfermedad celíaca.
Originalmente, una serie de múltiples biopsias intestinales se
usaban para el diagnóstico de enfermedad celíaca y desórdenes
relacionados más recientemente; los tests serológicos sugieren
ser usados como screening en pacientes con sospecha de enteropatía
sensible al gluten así como para el monitoreo de la dieta libre
de gluten.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico de enfermedad celíaca
Los anticuerpos de clase IgG son muy sensibles pero inespecíficos,
persisten por mucho tiempo cuando se elimina el gluten de la dieta por
lo tanto no son tan útiles en el monitoreo de la terapia libre
de gluten. Persisten elevados, aun cuando la histología demuestra
que el paciente está curado.
La ESPGAN (Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición
Pediátrica) ha recomendado usar marcadores serológicos para
reducir el número de biopsias necesarias para el diagnóstico.
En pacientes con enteropatía sensible al gluten se detectan IgA
e IgG.
Los clases IgG son más sensibles pero menos específicos
como marcador de enfermedad comparado con los IgA.
Una estrategia de screening para una población de riesgo incluye
tests como gliadina IgG e IgA, ya que una gran proporción de pacientes
celíacos son deficientes en IgA.
Los resultados serológicos deben ser usados con otros hallazgos
clínicos y otros tests serológicos.
Variable por enfermedad:
Falsos positivos (altos niveles de anticuerpos sin hallazgos histológicos)
es posible en otros desórdenes gastrointestinales principalmente
enfermedad de Crohn, intolerancia a las proteínas de la comida
(proteínas de la leche) y mala absorción post infección.
La asociación entre dermatitis herpetiforme y enteropatía
sensible al gluten es muy fuerte y sugiere que ambas enfermedades tienen
la misma etiología en estos pacientes. Los anticuerpos antigliadina
son útiles para detectar enfermedad celíaca asintomática
y para estimar la severidad del daño gastrointestinal.
Falsos positivos en giardiasis, parasitosis,fibrosis quistica, inflamación.
Para enfermedad celíaca:
Sensibilidad: 78% en enfermedad celíaca activa en chicos.
Especificidad: 92% para enfermedad activa en chicos.
80% para enfermedad celíaca no activa.
Valor predictivo negativo:73%
Valor predictivo positivo:86%
Bibliografía:
1. New inmunofluorescent blood test for gluten sensitivity. Archives
of disease in childhood, 1981, 56, 864 - 868.
2. Does the reticulin binding property of cereal proteins demonstrable
in vitro have pathogenetic significance for coeliac disease . gut , 1985,
26 ,1204 - 1209.
3. IGA antiendomysum antibody. A new inmunological marker of dermatitis
herpetiformis and coelic disease. British journal of dermatology , 1984
,vol iii, 395 - 402 .
4. Disease specificity and dynamics of changes in IgA class antiendomysial
antibodies in celiac disease . Journal of pediatric gastroenterology and
nutrition. 6: 829 -534. 1987.
5. Childhood celiac disease in estonia efficacy of the IgA class anti
gliadin antibody test in the search for new cases. journal of pediatric
gastroenterology and nutrition 18: 53- 55 1994.
6. Antiendomysium and antigliadin antibodies as serological markers for
coeliac diseases in childhood : a clinical study to develop a practical
routine. Acta pediatrica marzo 1995.
ANTICUERPOS ANTIISLOTES PANCREATICOS
Sinonimia: ICA, anticuerpos anticélula beta, anticuerpos
antiislotes de Langerhans, anticuerpos antiinsulinares.
Método: inmunofluorescencia indirecta. (Cortes de páncreas
humano fresco, grupo sanguíneo cero)
Muestra: suero
Valor de referencia:
A- Cualitativo: negativo
B - Cuantitativo: menor de 10 unidades J.D.F (Juvenile Diabetes Foundation)*
Significado clínico:
Los anticuerpos anticélulas del islote denominados ICA fueron
descriptos por primera vez en 1974 por Bottazo y colaboradores y aún
hoy son los más utilizados en la evaluación y prospección
de la DMID.
Los ICA reaccionan con el citoplasma de todas las células del islote
pancreático, tanto las ß productoras de insulina como las
productoras de glucagon
y las que secretan somatostatina y péptido pancreático.
Consisten predominantemente de IgG, son detectados en títulos bajos
y pueden fijar complemento.
Aún no se conoce exactamente la identidad de todos los autoantígenos
de los islotes pancreáticos que reaccionan con los ICA, se sabe
que parte de la reactividad está dirigida hacia GAD, hacia la proteína
de la célula del islote IA-2, la cual es miembro de la familia
de las tirosinas fosfatasas y un subgrupo de ICA, además parece
reaccionar con el gangliósido GM2-1.
Preceden en años a la aparición de los síntomas clínicos
y, luego de instalada la enfermedad, desaparecen paulatinamente.
La aparición de la DMID en individuos con antecedentes familiares,
o incluso en la población general, está directamente correlacionada
con la detección de los ICA. Esto haría posible predecir
la aparición de la enfermedad antes de la destrucción total
de la célula ß y eventualmente instalar alguna terapia preventiva.
Gráfico de evolución de los marcadores inmunológicos
en diabetes.
La prevalencia para los ICA dentro del grupo de familiares en primer
grado de diabéticos tipo 1 es del 3-6% entre los cuales la incidencia
de la enfermedad es de aproximadamente 3% y de 0,6-3% en niños
en edad escolar . La prevalencia de los ICA es superior al número
de individuos que desarrollarán la enfermedad, es decir, existen
individuos ICA positivo que no progresarán hacia la diabetes.
Existe además un 10-20% de pacientes diabéticos recientemente
diagnosticados que no arrojan resultados positivos.
Los ICA están presente en el 70-80% de los pacientes con comienzo
reciente de la DMID. Los ICA han sido fuertemente asociados con la DMID
de comienzo en la niñez.
Dado que los antígenos de las células ß van desapareciendo
con la evolución de la enfermedad, los ICA se tornan progresivamente
más bajos luego del debut, hasta desaparecer virtualmente luego
de 5-10 años.
La detección se lleva a cabo mediante IFI, utilizando cortes de
páncreas humano fresco de grupo sanguíneo cero, para evitar
las posibles interferencias de los antígenos involucrados entre
los grupos sanguíneos. Su resultado se expresa en unidades JDF,
dependiendo el valor de negatividad del laboratorio. Valores superiores
al límite de negatividad representarían respuestas más
intensas para ese marcador.
Utilidad Clínica:
Evaluación: temprana para diabetes mellitus insulinodependiente
(Tipo 1) y diabetes tardía (LADA). (Apoyo diagnóstico).
Evaluación: detección de ciertos casos de diabetes mellitus
no-insulinodependiente (Tipo 2) con componente autoinmune (con o sin
fracaso a hipoglucemiantes orales).La detección de ICA en este
subgrupo de pacientes está asociada con una baja función
de las células ß residual y una falla al tratamiento con los
hipoglucemiantes orales rápidas.
Screening en población de riesgo (parientes en primer grado
de pacientes con DMID) para identificar individuos con alto riesgo de
desarrollar DMID.
*El valor de referencia depende del laboratorio. Utilizando patrones
internacionales de referencia.
Bibliografía:
1. Llera Andrea. Anticuerpos anti islote en la diabetes mellitus. Revista
de la Asociación Bioquímica Argentina, vol 59 Nº2,1995.
2. Poskus E. y Ermácora M.R. Los avances en diabetes mellitus impulsados
por los inmunobiológicos recombinantes. Bioquímica y Patología
Clínica, vol 62 Nº1, 1998.
3. Poskus E. Inmunidad y Diabetes. Predicción y Prevención.
Anticuerpos AntiInsulina. Diabetes vol 19.
4. Gupta M.K. Biochemistry, Pathogenesis, and Laboratory Diagnosis of
Endocrine Disorders of the ancreas. Clinical Pathology of Pancreatic Disorders
165:212, 1997.
5. Valdez S.N., Sica M., Labovsky, V.,Iacono, R., Cardoso, A., Krochik,
A.G., Mazza, C.S., Ermácora M., Cédola N., Poskus E. Combined
Measurement of diabetes Mellitus Imunological Markers: An Assessment of
its Benefits in Adult-Onset Patients. Autoimmunity, 2000, August.
6. Verge C.F., et al. Prediction of type 1 Diabetes en Fisrt-Degree Relatives
Using a Combination of Insulin, GAD, and ICA512bdc/IA-2 Autoantibodies.
Diabetes 1996, 45:926-933.
ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: anticuerpos Goodpasture anticuerpos anti MBG.
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Son anticuerpos que reaccionan contra la porción no colágena de
la membrana basal glomerular. En su gran mayorìa son de clase IgG.
La patología se produce, fundamentalmente, por el depósito de
estos anticuerpos, formando complejos autoinmunes. No se necesita demostrar
la presencia de complejos autoinmunes para el diagnóstico de nefritis
por anticuerpos antimembrana basal glomerular.
Los anticuerpos contra antígenos de la membrana basal glomerular pueden
detectarse en pacientes con glomerulonefritis con o sin hemorragia pulmonar
(hemosiderosis pulmonar idiopática).
Se detecta la presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular en
la enfermedad de Goodpasture, la cual se define como hemorragia pulmonar
y glomerulonefritis frecuente, siempre que se encuentren los anticuerpos
anti-MBG ya que estos síntomas pueden caracterizar una vasculitis.
Los dos principales mecanismos de enfermedad autoinmune renal son depósitos
de inmunocomplejos con activación del complemento y daño
mediado por anticuerpos específicos hacia la membrana basal glomerular.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico y monitoreo del tratamiento del síndrome
de Goodpasture. La cuantificación puede ser útil en el
monitoreo del tratamiento. Son positivos en el síndrome de Goodpasture
clásico no tratado relacionado con la membrana basal glomerular
y tejido pulmonar.
Evaluación de glomerulopatías.
Evaluación de hemosiderosis pulmonar idiopática.
Se usa en conjunto con los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (Ver anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos)
(ANCA) para evaluar granulomatosis de Wegener (ANCA-c) y vasculitis de
vasos pequeños del tipo de poliangitis microscópica (ANCA-p)
.Esta ultima suele asociarse a la presencia de anticuerpos anti-MBG.
Variables preanaliticas:
Existe 10-20% de falsos negativos.
También se encuentran en baja concentración en personas
sanas.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Se lo detecta en el 5% del resto de las glomerulonefritis.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIAL/ M2
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: anticuerpos antimitocondriales.
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA; Western
Blot
Imagen en IFI: sustrato: riñón /estomago. Teñido
citoplasmático de células parietales y túbulos renales.
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
Los anticuerpos antimitocondriales son un grupo de autoanticuerpos
dirigidos contra proteínas de la membrana interna y externa de
la mitocondria. El más importante de los autoanticuerpos
es el anti M2,cuyo target es el epitope inmunodominante E2 del complejo
de la pìruvato dehidrogenasa o la 2-oxodehidrogenasa ácida
de las mitocondrias.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico: es el método de mayor valor diagnóstico
de cirrosis biliar primaria. Aparecen en el 95% de los pacientes con esta
patología. Tienen una especificidad del 97 % y una sensibilidad
del 98%(cuando se presenta la imagen correspondiente a M2 con títulos
mayor de 1:80).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: mitocondriales, anticuerpos (AMA).
Método:
IFI con improntas de estómago / riñón / hígado
de rata.
Se observan distintos patrones que se correlacionan con los distintos
tipos de autoanticuerpos. Se demuestra una tinción intensa en el
citoplasma de las células parietales gástricas, túbulos
renales proximales y dístales y células epiteliales tiroideas.
Imagen:
HEp-2: de fino a grueso granular citoplasmático.
Riñón:
M1-M6: fluorescencia granular en túbulos proximales y distales.
M3: teñido adicional del glomérulo.
M6:fuerte teñido de túbulos proximales con túbulos
dístales.
Muestra: suero
Valor de referencia: negativo. Títulos menores de 1/20
no poseen valor diagnóstico.
Significado clínico:
Los anticuerpos antimitocondriales son un grupo de autoanticuerpos
dirigidos contra proteínas de la membrana interna y externa de
la mitocondria, el más importante es el anti M2. Se han descripto
9 (M1-M9) con distinto significado clínico y dirigidos contra las
membranas internas o externas de las mitocondrias.
Antimitocondrial M1: dirigidos contras la cardiolipina (componente principal de la membrana interna de las mitocondrias) y compuesto por
dos grupos de fosfodiesteres. Se encuentran en sífilis secundaria.
Antimitocondrial M7: detectados exclusivamente en pacientes
con miocarditis aguda o cardiomiopatias de origen desconocido con la
técnica de Western Blot se reconocen dos determinantes antigénicos
de 90 y 40 kd.
Antimitocondrial M5: dirigidos contra fosfolipidos. Se observan
en algunas colagenopatias no bien caracterizadas y en algunos pacientes
con LES.
Antimitocondrial M3: se observa en pacientes con pseudo lupus
inducido por fenopirazona.
Antimitocondrial M6: se observa en hepatitis producida por
iproniazida (antidepresivo).
Antimitocondrial M2: (Ver
en anticuerpos antimitocondrial M2).
Antimitocondriales M8: dirigidos contra la membrana externas
de las mitocondrias asociado con M4 y M2 son indicativos de formas progresivas
de la cirrosis biliar primaria.
Antimitocondrial M9: particularmente si es IgM ocurre en las
formas precoces y benignas de la cirrosis biliar primaria.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico diferencial de cirrosis biliar primaria (enfermedad
colestásica progresiva en los cuales los conductos biliares intrahepáticos
sufren daño, llevando a cirrosis o falla hepática) aparecen
en mas del 90 % de estos pacientes, pero están ausentes en sujetos
con ictericia extrahepática. Títulos mayores a 1/80 poseen
un 97% de especificidad y 98 % de sensibilidad el 10 % de los enfermos
con cirrosis biliar primaria tienen títulos menores de 1/16.
El título de anticuerpos no correlaciona con la severidad o duración
de la enfermedad.
Aparecen generalmente en mujeres de 40-60 años (astenia, prurito,
ictericia, aumento de fosfatasa alcalina) no se encuentran en la infancia.
Existe un grupo de pacientes con cirrosis biliar primaria con ausencia
de anticuerpos antimitocondriales, todos tienen altos títulos
de anticuerpos antinucleares.
Diagnostico diferencial de enfermedades crónicas hepáticas.
Como en hepatitis crónica activa.
Se encuentran en cirrosis criptogénica y en el 25-30% de los casos
que han sido clasificados como hepatitis crónica activa.
Es raro encontrar estos anticuerpos en pacientes con obstrucción
biliar extrahepatica, hepatitis inducida por drogas, hepatitis viral,
cirrosis alcohólica y otras formas de cirrosis y malignidades hepáticas.
mononucleosis infecciosa, asma, enfermedad de Hodking, artritis reumatoidea.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Sífilis secundaria, enfermedades de colágeno, enfermedades
cardíacas o lupus inducido por drogas. Aparece en el 1 % de pacientes
hospitalizados, y en pacientes con enfermedades autoinmunes.
Disminuido:
Desaparecen al mes de los transplantes ortotópicos.
Variable por droga:
Aumentado:
Halotano, oxyphenisatin.
Disminuido:
Ciclosporina, clorpromazina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: FAN, ANA
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Sustrato:
-Hígado de rata
-Células HEp- 2
(Hep-2 HUMAN EPITHELIOMA TYPE 2 CELLS CCL-23,de AMERICAN TYPE CULTURE
COLLECTION)
Las ventajas de utilizar HEp-2 sobre los tejidos de roedores son varias:
1-Es un sustrato más sensible, permitiendo la identificación
de más patrones fluorescentes, debido a la más alta concentración
de antígenos.
2- Al ser de origen humano tiene mayor especificidad que los tejidos
animales.
3- El núcleo y los nucleolos son más grandes y permiten
la visualización de los detalles de los complejos nucleares,
incluyendo proteínas y ácidos nucleicos.
4 -Presentan células en división, lo que permite detectar
anticuerpos dirigidos contra antígenos sólo presentes
en células con rápido proceso de división (ej.
centrómero) y en base a estas células se pueden diferenciar
imágenes.
5 -No hay oscurecimiento de la matriz intercelular.
6 -La distribución antigénica es uniforme.
Muestra: suero
Valor de referencia: negativo. La dilución de screening
es de 1/20, 1/40 o 1/80, un pequeño porcentaje de pacientes con LES
pueden tener un título menor que la dilución de screening.
Más del 50 % de los mayores de 80 años tienen títulos
bajos.
Títulos mayores a1/160 indica presencia de LES activo.
Imágenes de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia
Significado clínico:
Los anticuerpos antinucleares detectan autoanticuerpos, los cuales
están dirigidos contra una gran variedad de antígenos, que
residen principalmente en el núcleo. Tales autoanticuerpos se encuentran
en una gran variedad de enfermedades del tejido conectivo, especialmente
lupus eritematoso sistémico (LES), esclerosis sistémica
progresiva, síndrome e de Sjögren (SS) y enfermedad mixta
del tejido conectivo (EMTC)
La especificidad de los autoanticuerpos detectados son útiles en
distinguir entre alternativas diagnósticas. Se encuentran en más
del 95 % de LES. Los títulos altos incrementan el valor predictivo
del test.
Los anticuerpos antifosfolipidos pueden detectarse en pacientes con LES
asociado a pacientes con lupus inducido por drogas. Pacientes con endocarditis
frecuentemente tienen anticuerpos antifosfolípidos.
Los síntomas de LES incluyen eritema facial, lupus discoide, fenómeno
de Raynaud, alopecía, fotosensibilidad, úlcera oral o nasofaringeo,
artritis con deformaciones serología falsa positiva para sífilis,
nefritis, proteinuria mayor de 3.5 g/24 hs, pleuritis y /o trombocitopenias
y anticuerpos antinucleares positivos.
En la interpretación se debe tener:
-Positivo o negativo: un test negativo es una fuerte evidencia contra
un diagnostico de LES, pero no conclusivo.
-Titulo: que representa la concentración o avidez de los anticuerpos.
-Patrón: refleja especificidad por varias enfermedades.
PATRONES DE ANA Y LAS PATOLOGÍAS MEJOR CORRELACIONADAS:
Patrón nuclear homogéneo: Reacciona contra DNA (ds),
histonas. Relacionado con LES inducido por drogas y otras enfermedades
del tejido conectivo.
Patrón nuclear periférico: Anticuerpos dirigidos contra
proteínas integrantes de la membrana nuclear: por ej. antilaminina,
anti-gp210. Relacionado con lupus eritematoso sistémico (LES)
,lupus en actividad y lupus nefrótico.
Patrón nuclear moteado: Reaccionan contra una gran familia
de antígenos no histónicos.
-Moteado grueso: anticuerpos anti Sm, anticuerpos anti U1RNP,asociado
a LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
-Moteado fino: anticuerpos anti SSA /Ro, Anticuerpos anti SSB/ La:
síndrome de Sjögren (SS) y LES.
-Otros moteados: anticuerpos anti-p80-colina, anti-p95 cirrosis
biliar primaria (CBP),PCNA.
Patrón centromérico: presente en el CREST (calcinosis,
Raynaud, hipomotilidad esofágica ,telangectasia, esclerodactilia)
y en la cirrosis biliar primaria (CBP).
La frecuencia de ANA en la población varía en función
de la edad y substrato antigénico utilizado, ya que el número
de positivos aumenta con la edad y es mayor en la IFI con células
HEp-2.
En enfermedades reumáticas sistémicas se hallan títulos
de 1/160 (con sustrato de hígado de rata),1/640 con HEp-2.
Los títulos bajos pueden aparecer en otras enfermedades y en 5-18%
de individuos sanos. En LES aparece en el 95-100%, en un 70-90% de pacientes
con esclerodermia, polimiositis o síndrome de Sjögren (SS)
y en 50% de pacientes con artritis reumatoidea (AR), sean adultos o niños.
El 50% de los pacientes con artritis crónica juvenil oligoarticular
y con ANA positivo desarrollan uveitis crónica.
Con frecuencia y a títulos menores pueden aparecer ANA en pacientes
con enfermedades infecciosas, hepáticas o neoplásicas, o
con otro proceso de origen inflamatorio.
Los pacientes con LES ANA negativos (la mitad tienen anticuerpos contra
antígeno SSA-Ro, el cual no es fácil detectar con Inmunofluorescencia)
.
Utilidad Clínica:
Screening en poblaciones con sospecha clínica de enfermedades
autoinmunes citados en el significado clínico. Screening para LES
(por su falta de especificidad) y otras enfermedades reumáticas
y autoinmunes, incluyendo tiroiditis y enfermedades hepáticas (ej.
hepatitis autoinmunes) el ANA es un marcador de LES y desórdenes
relacionados.
Cuando son negativos hacen el diagnóstico de LES improbable pero
no lo descarta.
Este test no es específico de ninguna enfermedad vascular del colágeno
Variables preanalíticas:
Aumentado: en fumadores de todas las edades y ambos sexos.
Variables por enfermedad:
Aparecen en el 97,7% de LES y aumenta con la afectación renal.
Todos los LES activos son positivos. Los títulos varían
con la actividad de la enfermedad.
Se encuentran en el 10-50% de las artritis reumatoidea (AR), con títulos
menores que en el LES y con predominio de IgM.
También se encuentran en el 65% de las mononucleosis (MI) (pueden
ser sin células LE); en el 60% de las hepatitis crónicas
activas; en el 25% de las leucemias linfocíticas agudas; en el
25% de las leucemias mieloides; en el 20% de las leucemias linfocíticas
crónicas; en el 20% de las miastenias gravis; en anemia hemolítica
adquirida (autoinmune); en un significativo número de pacientes
sin síntomas de LES o enfermedad reumática; en falla renal
crónica (la presencia de estos anticuerpos provoca disminución
de hematocrito y leucopenia).
Aumentado :
Lepra, hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, malaria, leucemia linfática
aguda, leucemia linfática crónica, leucemia mieloc
ANTICUERPOS ANTIPROINSULINA
Sinonimia: PAA, PIAA
Método: unión de radioligando
Muestra: suero. Para pacientes no tratados con insulina; como
excepción, con insulinoterapia previa de 3 días.
Valor de referencia: negativo.
Dato inferior al valor de B% para los controles normales +-2-3 DE (usualmente
3-4%; límite variable).
Utilidad Clínica:
Diagnóstico. Apoyo diagnóstico temprano para diabetes
mellitus insulinodependiente (Tipo 1) y diabetes tardía (LADA).
Complementarios de los IAA (autoanticuerpo antiinsulina).
Screeening. Detección de ciertos casos de diabetes mellitus
no insulinodependiente (Tipo 2) con componente autoinmune (con o sin
fracaso a hipoglucemiantes orales). Complementarios de los IAA.
ANTICUERPOS ANTIRECEPTOR DE ACETILCOLINA
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: ACRA.
Método: radioinmunoensayo (RIA).
Valor de referencia:
Menor de 0.2 nmol/l: Negativo.
0.2-0,5 nmol/l: otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Graves,
cirrosis biliar primaria, Hashimoto con anticuerpos antitiroglobulina,
Hashimoto con anticuerpos antitiroperoxidasa, Lupus eritematoso sistémico
artritis reumatoidea , otras enfermedades neuromusculares).
Significado clínico:
Son anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos
de acetilcolina (RACh) situados en la porción postsináptica
de la unión neuromuscular (UNM).
El RACh esta formado por 5 subunidades dispuestas alrededor de un canal
iónico central cerrado en reposo, que se denominan alfa 2 de ellas,
beta, delta, épsilon (la gamma es del músculo fetal o denervado)
La subunidad inmunogénica principal es la alfa y en la miastenia
grave generalizada del adulto existe fundamentalmente este tipo de anticuerpos.
En canal iónico se abre cuando la acetilcolina se une a esos puntos,
con lo que permite el influjo de catiónes que inicia la despolarización
de la membrana postsináptica (la bungarotoxina y el curare se unen
a los RCAh en esos mismos sitios y bloquean la acción del neurotransmisor
sobre el receptor).
En la miastenia gravis neonatal (transiente) y en la artrogriposis los
anticuerpos están dirigidos contra la subunidad gamma que sólo
existe en los neonatos. Existen también anticuerpos contra la subunidad
épsilon en lo que se denomina síndrome adquirido de canal
lento. Los ACRA son positivos en un 80 % de las mistenia grave generalizadas
y en el 60% de las oculares; la sensibilidad aumenta al 90% si se logran
detectar anticuerpos moduladores y bloqueadores. Los casos seronegativos
se explican suponiendo que los anticuerpos se dirigen contar otros componentes
de la placa motora. No es raro que al principio de la enfermedad no aparezcan,
pero después sí. Sus títulos no guardan relación
con la gravedad de la enfermedad, pero las fluctuaciones clínicas
y serologicas suelen ser paralelas. Pues se ha observado que
una disminución de más de 50% en el titulo durante más
de 12 meses se acompaña casi siempre con mejoría clínica
sistémica.
Estos anticuerpos son policlonales, compuestos por diferentes subclases
de IgG y con mecanismos patogénicos distintos: acelerar la degradación
y endocitosis de los RACh ,impedir la acción de la acetilcolina
al bloquear el punto de unión y desencadenar el ataque a la membrana
muscular por el sistema complemento.
La miastenia gravis (MG) es un desorden autoinmune crónico en
la transmisión neuromuscular que resulta en debilidad muscular
que involucra músculos extraoculares y generalmente músculos
voluntarios. Causa debilidad y severa fatiga con el ejercicio y se siente
alivio luego del descanso.
Además afecta la deglución. En las mujeres se da más
en la tercera década y en los varones en la sexta y la séptima.
La afección de músculos oculares se acompaña de ptosis
y diplopía y es una manifestación precoz.
Los anticuerpos que aparecen en pacientes con enfermedad ocular se unen
a sitios diferentes de los que se une la acetilcolina, y la injuria del
receptor puede ser mediada por deposito del complemento. Los sujetos con
miastenia gravis tienen tipos heterogéneos de anticuerpos, los
pacientes con anticuerpos que inhiben la unión de la alfa bungarotoxina
(una toxina de culebra) tienen un curso agresivo.
Los anticuerpos que se unen a sitios del neurotransmisor (anticuerpos
bloqueantes del receptor) se detectan en el 30 % de los pacientes con
MG.
Los anticuerpos que modulan el receptor están presentes en el 90%
de pacientes con MG. Son útiles en pacientes con síntomas
recientes de la enfermedad.
La clasificación en tipos clínicos de miastenia gravis
propuesta por Osserman basada en la distribución y gravedad de
los síntomas, es la siguiente:
Grupo 1: síntomas oculares.
Grupo2A: síntomas generalizados leves.
Grupo 2B: síntomas generalizados moderadamente graves.
Grupo 3: síntomas agudos fulminantes.
Grupo 4: síntomas tardíos graves.
Los anticuerpos antimúsculo estriado son positivos en un 30% de
los pacientes adultos. Se asocian sobre todo con timoma, ya que se presenta
en el 80% de los pacientes con ese tumor y en el 24% de timomas sin miastenia;
su ausencia no excluye el tumor y su presencia tampoco lo confirma, especialmente
en ancianos, pero entre 20 y 60 años si el paciente no se somete
a timectomía, obligan a controles seriados de imagen.
Un 13 % de las MG cursa con patología de tiroides: hipertiroidismo,
hipotiroidismo, tiroiditis o bocio no toxico En un 3 % se asocian otras
enfermedades autoinmunes, artritis reumatoidea, lupus,anemia perniciosa,
Síndrome de Sjögren ,polimiositis ,colitis ulcerosa y pénfigo.
La asociación con otras enfermedades autoinmunes es máxima
en el Tipo 3 y mínima en el Tipo 1.
En algunos raros pacientes coexisten síntomas y anticuerpos de
MG y de síndrome de Eaton-Lambert.
Su asociación con el timoma resulta clínicamente importante.
En la MG neonatal transitoria, los anticuerpos ACRA circulan en la mayoría
de bebes nacidos de madres miasténicas pero sólo el 12%
desarrollan síntomas de miastenia.
La enfermedad depende de la transferencia pasiva de anticuerpos o la transferencia
adoptiva de inmunocitos de la madre a la criatura, o quizá el receptor
de acetilcolina fetal dañado por los anticuerpos de la madre desencadena
una respuesta inmunitaria transitoria al lactante.
El mecanismo de los anticuerpos puede ser:
Fijación de complemento y activación de la fase lítica
en la secuencia de la reacción con el complemento causa destrucción
focal de los pliegues de unión y pérdida de receptores
dentro del espacio sináptico
Modulación, internalización y destrucción acelerada
de los receptores a los que se ligan los anticuerpos el recambio no
alcanza y la lisis de los pliegues de unión por el complemento
reduce la superficie de las membranas disponibles para la inserción
de neurorreceptores e incrementa la depleción tanto por modulación
como por ataque del complemento.
Otro rasgo de la MG es su asociación con ciertos clases de HLA,
específicamente B8,b DRW3, DQW2, A1, A3, B7,DRW2, A1, A3, B7y DRW2.
Utilidad Clínica:
Diagnóstico de miastenia gravis. Existe pobre concordancia
entre el título de anticuerpos ACRA y la actividad clínica.
Aparecen en el 90% de pacientes con miastemia gravis generalizada Y en
el 75-80% de pacientes con enfermedad ocular. Además de estos anticuerpos
se deben investigar anticuerpos antinucleares factor reumatoideo y anticuerpos
antitiroideos, tiroxina y curva de tolerancia oral a la glucosa.
Falsos positivos:
Cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso sistemico, neuropatías
inflamatorias, esclerosis lateral amiotrófica ,pacientes que reciben
penicilina, pacientes con timoma sin miastenia gravis, desórdenes
inmunológicos del hígado, síndrome de Lambert-Eaton
(13%), cáncer primario de pulmón(3%), pacientes añosos
(mayor de 70 años) 1-3 %, neuromiotonía, en familiares en
primer grado de pacientes miasténicos. Los falsos positivos poco
concluyentes, pueden presentarse en el síndrome de Eaton-Lambert,
receptores de médula ósea con reacción injerto frente
a huésped .
Bibliografía:
1.LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott Williams&Wilkins,
USA, 1998.
ANTICUERPOS, ANTIFRACCION MICROSOMAL
Sinonimia: anticuerpos tiroideos (fracción microsomal),
antifracción microsomal, AFM.
Método: prueba de aglutinación semicuantitativa
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia: Título menor de 1/100.
Significado clínico:
Una significativa proporción de enfermedades tiroideas son
mediadas por el sistema inmune. Estas son debidas a una reacción
inmune dirigida contra la glándula tiroides.
En las personas sanas, la autorreactividad es un proceso normal sujeto
a control por mecanismos supresores. En el caso de los desórdenes
tiroideos mediados por el sistema inmune, estos mecanismos parecen ser
defectuosos.
El proceso inmune estimula tanto la función como el crecimiento
de la glándula tiroides. La destrucción del tejido, por
otro lado, es causada por linfocitos T autorreactivos.
En la enfermedad tiroidea autoinmune se detecta un amplio espectro de
anticuerpos.
Los más importantes son:
• Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB) que se une al receptor
y por un efecto estimulante puede conducir al desarrollo de la enfermedad
de Graves.
• Anticuerpos antiperoxidasa (enzima microsomal) y
• Anticuerpos antitiroglobulina (ATG): èste y el anterior
ocurren predominantemente en la tiroiditis autoinmune.
Los anticuerpos antimicrosomales son más útiles que los
anticuerpos antitiroglobulina, son más frecuentemente positivos
y, usualmente, en títulos altos. Pacientes adultos con enfermedad
de Hashimoto tienen, generalmente, anticuerpos antimicrosomales positivos,
en cambio, los anticuerpos antitiroglobulina están presentes sólo
en el 85 % de los casos.
El 80% de los pacientes con enfermedad de Graves presentan AFM, y sólo
30% tienen ATG positivos.
Para el diagnóstico de enfermedades autoinmunes tiroideas se aconseja
realizar la valoración del título de estos anticuerpos junto
a los anticuerpos antitiroglobulina.
Utilidad clínica
Diagnóstico etiológico de las enfermedades tiroideas (autoinmunes).
Variables preanalíticas:
El 10% de la población normal tiene títulos bajos de
AFM.
La frecuencia aumenta con la edad, particularmente en mujeres.
Variables por enfermedad:
Se obtienen títulos positivos en otras enfermedades por autoinmunidad.
Bibliografía:
1. Greenspan F.S y Baxter J.D. Endocrinologia básica y clinica.1995,
editorial El Manual Moderno. Edición
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third , edition, United States of America ,1995.
4. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition.1997
6. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
8. Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
ANTIESTREPTOLISINA O
Sinonimia: ASTO, ASLO
Método: látex, inhibición de la hemólisis
(semicuantitativo).
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Adultos: < ó =200 IU / ml ó Todd /ml.
Niños < ó =150 IU / ml.
500-5000 Todd/ ml sugiere glomerulonefritis post estreptocóccica
aguda, fiebre reumática activa o endocarditis post estreptocóccica.
Los recién nacidos generalmente tienen títulos más
altos que su madre, los niños pequeños tienen valores menores
que los adultos.
Significado clínico:
En la infección aguda con streptococcus pyogenes grupo A se
detectan anticuerpos en suero contra un gran número de sustancias
extracelulares estreptocóccicas
Un título positivo de ASLO puede esperarse en un intervalo de 1-3
semanas. Los títulos más altos se miden dentro de las 3-6
semanas luego de la infección. Luego de una fiebre reumática
se supone una recaída, se debe realizar un monitoreo en un intervalo
de 2-4 semanas.
El 15 % de los pacientes con fiebre reumática dan negativos
La determinación de ASLO no es relevante en infecciones agudas
de la superficie mucocutánea ya que el microorganismo se detecta
por cultivo. En cambio en endocarditis, síndrome de shock tóxico
estreptocóccico y enfermedad post estreptocóccica ej. fiebre
reumática, corea menor y con ciertos límites en glomerulonefritis,
sólo se detectan los anticuerpos. Concentraciones altas de anticuerpos
deben siempre considerarse como un signo de interacción entre el
paciente y el Estreptococco pyogenes.
Un resultado negativo no descarta la existencia o la infección
preexistente del estreptococo, especialmente si sólo se determinan
los anticuerpos contra una sola de las enzimas extracelulares del streptococcus.
También se pueden medir antiestreptococo deoxiribonucleasa B (adnasa
B), antihialuronidasa.
El título de los anticuerpos muestra patrones diferentes desde
su producción, dependiendo del antígeno y el sitio de infección.
En el 50/80 % de los casos la sensibilidad clínica del ASLO no es satisfactoria,
ya que no aparece un aumento del título en las infecciones de piel por
estreptococos.
Es importante para el diagnóstico y evolución de pacientes con glomerulonefritis
porque esta enfermedad es la secuela más común de la infección
de piel.
Títulos anormales se encuentran en el 40 % de pacientes con espondilitis
anquilozante.
Utilidad Clínica:
Evaluar la existencia de una infección por Streptococcus pyogenes
grupo A
Evaluación de una infección previa, especialmente luego
de una enfermedad post estreptocóccica. Ej. fiebre reumática,
corea menor, glomerulonefritis (con limitaciones).
Falsos positivos: por componentes del suero que neutralizan la actividad
de la streptolisina ej. beta lipoproteína, factores de alguna especie
bacteriana, pero también en presencia de enfermedad hepática.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA)
Método: IRMA, EIA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero o plasma (EDTA)
Valor de referencia: hasta 4,0 ng/ml
Vida media: 2-3 días
Significado clínico:
El antígeno prostático específico (PSA) es una
serino-proteasa perteneciente a la familia de las kalicreínas que,
aparentemente, sólo se origina en el epitelio prostático
(normal, adenomatoso y maligno) y es secretada al fluido seminal. Sin
embargo con metodologías más sensibles, como las empleadas
en inmunohistoquímica, se ha detectado PSA en tumores de mama,
pulmón, colon, ovario, hígado, riñón, adrenal,
paratiroides, tumor de piel y glándulas salivales.
El PSA tiene acción lítica y su función es el clivado
de la semenogelina, principal proteína del coagulo seminal, permitiendo
la licuefacción del mismo a fin de facilitar la motilidad espermática.
El PSA no presenta variación diurna aunque existe gran variabilidad
individual.
En suero forma complejos con varios inhibidores de proteasas, circulando
en diferentes formas moleculares:
Formas moleculares
Sigla
Descripción
PSA- total
PSA-t
Son todas las formas inmunodetectables en suero. Principalmente
PSA-l y PSA-ACT
PSA libre
10-30 %
PSA-l
Es el PSA no complejado. Su acción proteásica
es inactiva en suero.
PSA-ACT (70-90%)
Es el PSA unido en forma covalente a la 1-antiquimotripsina.
Es la mayor forma inmunodetectable.
PSA-AMG (menos del 0,1%)
Es el PSA unido y encapsulado por la 2-macroglobulina.
No es inmunodetectable.
PSA-PCI
Es el PSA unido covalentemente al inhibidor de la proteína
C y no es detectable en suero
PSA-AT
Es el unido a la 1-antitripsina.
Se encuentra en trazas en circulación.
PSA-IT
Es el PSA unido al inhibidor inter a tripsina. Se halla
en trazas en suero.
Los métodos disponibles en el comercio pueden evaluar el PSA-l,
el PSA-t (PSA-l +PSA-ACT) y el PSA complejado (PSAc).
El conocimiento del PSA complejado (ver
PSA complejado), el PSA-l y sus relaciones con el PSA total generó
la necesidad de un ensayo equimolar para el PSA total. Conceptualmente
el ensayo equimolar para PSA total debe medir el mismo valor de PSA independientemente
de cual sea la relación PSAc:PSA-l
Los ensayos no equimolares generalmente sobrestiman PSA libre. Los ensayos
estandarizados contra proporción 90:10 (PSA-ACT:PSA libre) no son
equimolares y los resultados no correlacionan para las distintas concentraciones
de las isoformas. En 1994 el NCCLS acordó la necesidad de un ensayo
equimolar para PSA total y en mismo año la Segunda Conferencia
Internacional en la Estandarización del PSA recomendó que
la estandarización de los ensayos se debía hacer contra
un estándar que contenga 90% de PSA-ACT y 10% de PSA-l.
Formas predominantes de PSA sérico ( PSA libre y PSA–ACT
) inmunológicamente detetectadas.
Utilidad Clínica:
1-Screening para cáncer de próstata en pacientes
asintomáticos mayores de 50 años de edad junto con el examen
digital rectal y/o ecografía transrectal.
La Asociación Americana de Urología y la Sociedad de Cáncer
Americana recomiendan un control prostático anual, en hombres asintomáticos
mayores de 50 años de edad, por medio del examen digital rectal
y la determinación de PSA.
Los tumores localizados se detectan con una sensibilidad del 50-60% efectuando
sólo el examen digital y del 70-80% en el caso de la medición
aislada del PSA. Los estudios multicéntricos determinaron que el
uso conjunto de ambas técnicas aporta un adicional del 15-20% de
sensibilidad en la detección, respecto de cada una de las técnicas
por separado.
Para incrementar la eficiencia en el rastreo poblacional se propusieron
distintos indicadores:
a) Determinar la densidad de PSA: relación concentración
de PSA/ volumen prostático, (PSAD) ya que la cantidad de PSA
secretada al torrente circulatorio es dependiente de la cantidad de
tejido prostático, es decir del volumen de la glándula
que se determina por ecografía transrectal. El valor del PSA
normal debería corresponder al 10% de dicho volumen.
Una densidad mayor o igual a 0,15 implica probabilidad de cáncer
de próstata (Valor de Predicción Postivo (VPP) cercano
al 35%) que debe ser confirmado con una biopsia. El PSAD menor a 0,10
indicaría una probabilidad menor al 10% de la existencia de neoplasia.
b) Determinar el incremento de PSA en un período de tiempo
(velocidad) (PSAV), generalmente se considera un período de 1
año. Un incremento > 0,8 ng/ml/año se asocia a cáncer
de próstata con una sensibilidad clínica del 90% y una
especificidad del 90-100%. Es oportuno aclarar que si se parte de valores
iniciales muy dispares resultarán cifras finales muy diferentes
al incrementar 0,8 ng/ml ( para un valor inicial de 5 ng/ml será
5,8 ng/ml y para uno de 20 ng/ml, será 20,8 ng/ml) y ello no
dará idea de la real evolución. Por eso se ha propuesto
considerar un incremento del 20% anual sobre el valor inicial.
c) Emplear intervalos de referencia específicos para la edad.
El intervalo definido por décadas incrementa la sensibilidad
del PSA en hombres menores de 50 años y la especificidad en hombres
mayores de 70 años, edad ésta en que son más frecuentes
los problemas prostáticos, evitando en ellos biopsias innecesarias.
Los intervalos propuestos por la Mayo Clinic USA son lo siguientes:
40-49 años: 2,5 ng/ml
50-59 años: 3,5 ng/ml
60-69 años: 4,5 ng/ml
70-79 años: 6,5 ng/ml (1)(6)
2- Diagnóstico: El PSA constituye el marcador más
útil para el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata.
Sin embargo presenta algunas limitaciones:
· No es específico de órgano, se la encuentra
en bajas concentraciones en varios tejidos, como asimismo en leche materna
y líquido amniótico.
· No es tumor-específico: es posible encontrar concentraciones
similares de PSA séricas en pacientes con hiperplasia benigna
prostática (HBP) y en los estadíos iniciales del carcinoma
de próstata (CP).
Puede encontrarse elevado en entidades benignas y puede estar normal
en pacientes con adenocarcinoma prostático localizado. Valores
entre 4,0 y 10,0 ng/ml pueden hallarse en pacientes con HPB con una prevalencia
de 21-86% dependiendo de la edad y de la extensión de la lesión.
En consiguiente, la mayor problemática referida a la patología
prostática consiste en poder diferenciar la HBP del CP, especialmente
cuando los valores de PSA se encuentran en la zona gris entre 4 y 10 ng/ml.
Para estos casos se han realizado numerosos estudios donde ha sido demostrada
la menor relación PSA libre/PSA total, en pacientes con cáncer
de próstata. Se postula que este cociente permite discriminar con
mayor eficiencia a la HBP del CP.
La difusión de PSA-l al torrente circulatorio prevalece en la HBP,
mientras que en la malignización existe mayor secreción
de PSA activo que promueve la formación de complejos y por ende
hay menor cantidad de PSA-l, y la relación PSA-l/PSA-t será
significativamente menor en el paciente con cáncer.
En recientes publicaciones el valor de corte propuesto oscilaría
entre 0,15-0,19 según la metodología empleada, los pacientes
que no presentan evidencia de enfermedad maligna suelen tener valores
por encima de 0,21. El cociente PSA-l/PSA-t ha resultado más eficaz
en la distinción de HBP y CP que el PSAD y PSAV.
La eficacia diagnóstica de esta relación es del 77%, con
una sensibilidad del 78% y 92.7% de especificidad, hecho que reduce notablemente
el número de biopsias innecesarias.
3-Monitoreo del tratamiento local y/o sistémico y del curso
clínico en pacientes con cáncer de próstata. Se recomienda
efectuar determinaciones seriadas con intervalos no menores a 3-4 vidas
medias del marcador.
4-Recidivas: detección de recurrencia de adenocarcinoma
en pacientes post quirúrgicos y pacientes tratados con terapia
radiante. Elevados niveles de PSA pueden preceder en 6 a 12 meses a las
metástasis clínicamente evidentes. El 95% de los pacientes
con metástasis óseas presentan valores superiores a los
100 ng/ml de PSA total.
Variables preanalíticas:
La concentración de PSA es alta al nacer pero disminuye a niveles
no dosables alrededor de los 6 meses, reaparece alrededor de los 10 años
de edad y se incrementa hasta alcanzar los niveles del adulto después
de la pubertad.
Existen grandes variaciones intraindividuales (16-24% de coeficiente de
variación).
Disminuido:
Posición supina
Aumentado:
Edad (en el hombre), ejercicio físico, cateterización, manipulación
prostática (examen digital rectal, instrumentación endoscópica,
biopsia prostática, etc.) produce un incremento una o dos veces
superior al nivel basal tomadas las muestras una hora después del
exámen. Cabe aclarar que existe cierta controversia sobre estos
conceptos. Post- eyaculación (se ha observado un incremento de
los niveles de PSA producto del acto sexual, con una disminución
a las 24 hs, no compatible con la vida media del PSA).
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Prostatitis aguda bacteriana (incrementa notoriamente el nivel plasmático
que luego de 1 o 2 meses retorna a niveles normales), obstrucción
urinaria.
Variables por drogas:
Disminuido:
Finasteride, flutamida, acetato de ciproterona, drogas que causan deprivación
androgénica.
IMPORTANTE: No se deben realizar seguimientos en distintos laboratorios.
La comparación entre valores de PSA obtenidos en laboratorios diferentes,
con kits distintos es usualmente pobre.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997
4- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
5- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
8- Klaus, Brux, Lein et al. Molecular Forms of Prostate-Specific Antigen
in Malignant and Benign Prostatic Tissue: Biochemical and Diagnostic Implications.
Clin Chem 2000; 46:47-54.
ANTIOXIDANTES TOTALES
Método: espectrofotométricos.
Muestra: suero
Significado clínico:
Radicales libres: Los radicales libres del oxígeno son:
anión superóxido (O2-), peróxido de hidrógeno
(H2O2) y radical hidroxilo (OH0). Los
radicales libres provienen de la reducción del O2.
En todas las células de nuestro organismo hay una generación
continua de radicales libres.
Los radicales libres provocan daño celular (oxidan a proteínas,
lípidos, hidratos de carbono, DNA).
Se denomina estrés oxidativo al aumento de la producción
de radicales libres, disminución de antioxidantes o ambos.
La producción de radicales libres se ve acentuada por factores
externos como el tabaco; contaminación del aire, agua y alimentos;
rayos UV, radiaciones; entrenamiento físico enérgico y por
estrés excesivo.
Antioxidantes:
Los antioxidantes son sistemas de defensa que atrapan radicales libres.
Necesitan un constante reemplazo ya sea por ingesta o recambio celular.
Antioxidantes primarios: Superóxido dismutasa, glutation peroxidasa,
ferritina, ceruloplasmina.
Antioxidantes secundarios: Vitamina E, C, betacaroteno, ácido úrico,
bilirrubina y albúmina.
Antioxidantes terciarios: enzimas reparadoras de DNA y sulfóxido
reductasa.
Patologías vinculadas con el estrés oxidativo:
Por bajos niveles de selenio y una enzima dependiente del selenio (glutation
peroxidasa)
Alcoholismo
Cáncer
Fibrosis quística
Enfermedades cardiovasculares
Infertilidad
Enfermedad de Crohn
Artritis reumatoidea
Cataratas
Envejecimiento
Por disminución de superóxidodismutasa
Cáncer
Enfermedades cardiovasculares
Hepatitis
Diabetes
Distrofia muscular de Duchenne
Síndr. del distress respiratorio del adulto
Manifestaciones psiquiátricas
Síndrome de Down
Falla renal
Infertilidad
Cataratas
Enfermedades reumáticas
Enfermedad de motoneuronas
Por bajos niveles de antioxidantes totales
Daño y enfermedad hepática
Enfermedades respiratorias
Bebés prematuros
Fumadores (tienen valores diminuidos de vitamina C)
Determinaciones de indicadores de estrés oxidativo, en sangre:
1 -Determinación de superóxido dismutasa eritrocitaria:
Las utilidades de esta determinación son las siguientes:
-Diagnóstico de enfermedades asociadas con valores anormales de
superóxido dismutasa.
-Para determinar la eficiencia de la terapia y el potencial antioxidante
de las drogas administradas.
-Para ayudar a identificar enfermedades en las cuales están involucrados
los radicales libres.
2 -Determinación de antioxidantes totales:
Utilidades de esta determinación:
-Identificación de pacientes con riesgo de padecer enfermedades
en las cuales están implicados los radicales libres.
-Identificación de pacientes con nutrición pobre.
-Determinación del potencial antioxidante de las comidas.
-Determinación de la eficacia terapéutica y el potencial
antioxidante de las drogas administradas.
-Para prevenir el envejecimiento.
3 -Determinación de glutatión peroxidasa:
Utilidades de esta determinación:
-En pacientes con enfermedades relacionadas con la deficiencia de selenio
o glutatión peroxidasa.
-En individuos con elevado riesgo de déficit de selenio: edad elevada,
malnutrición, fumadores, alcoholismo, estrés, falla renal, enfermedad
de Crohn, fibrosis quística, enfermedades autoinmunes, quimioterapia.
-Para determinar el potencial antioxidante de las drogas administradas
durante la terapia.
-En la investigación, para determinar el rol de los radicales libres
en ciertas enfermedades.
Tratamiento del estrés oxidativo:
1-Administrar enzimas antioxidantes: por uso sistémico o dirigido
(microencapsulamiento) o inyección de enzimas localmente, ej.:
artritis).
2-Aumentar la actividad de las enzimas antioxidantes.
3-Suplementar con sustancias antioxidantes (vitamina E, provitamina A,
vitamina C, glutatión, ubiquinol) mediante dieta o suplemento.
Utilidad Clínica:
Evaluación y monitoreo del estrés oxidativo.
Monitoreo de la terapia con antioxidantes.
Bibliografía:
1- Esterbauer, H. et al. (1989) Free Radic. Res. Commun.6,67.
2- Albertini, R. And Abuja P.M. (1998) Free Radic. Res. 26, 75-83.
3- Ian N. Acworth, D. Phil and Bruce Bailey, Ph.D. The Handbook of Oxidative Metabolism. ESA Inc. Chelmsford, MA USA (1997)
ANTITROMBINA
Sinonimia: AT
Método: funcional: cromogénico, coagulométrico.
inmunológico: inmunodifusión radial, aglutinación
en látex, inmunonefelometría, inmunoelectroforesis, ELISA.
Muestra: plasma citratado, pobre en plaquetas. Una parte de plasma
citratado (sol 0,11mol/l) más nueve partes de sangre.
Valor de referencia:
80-120 %
125 ug/ml
Significado clínico:
La AT es el principal inhibidor fisiológico de las serinoproteasas.
Es una proteína cuya síntesis ocurre en el hígado.
Inactiva a la trombina (factor IIa) y a los factores Xa, IXa y XIIa. Es
el principal inhibidor de la trombina. Su acción es potenciada
por el heparán sulfato (in vivo) o por la heparina (terapéutica).
La antitrombina se une a la heparina (su cofactor) a través de
dos lugares de unión, sufriendo así un cambio conformocional
que incrementa en aproximadamente 3000 veces su afinidad por la trombina.
Tiene una vida media 48-60 horas.
La deficiencia de antitrombina es un trastorno autosómico dominante
con una prevalencia entre el 0,2-0,4 % de la población general.
La deficiencia de antitrombina es responsable de trombosis en un 1-3%
de los estados de trombofilia primaria. Existen dos tipos de deficiencias:
Tipo I: existe una disminución proporcional en los
niveles antigénico y funcional.
Tipo II: se presenta una anomalía de la actividad funcional
de la antitrombina, siendo normales los valores antigénicos de
la proteína. En este caso la proteína que se sintetiza
es anormal, por lo tanto, para su diagnóstico es necesario utilizar
técnicas electroforéticas bidimensionales o PCR (existen m
APOLIPOPROTEINA A
Sinonimia: Apo A
Método: IDR, RIA; ELISA; inmunonefelometría, inmunoensayo,
turbidimetría. Los dos últimos métodos son los más
usados.
Muestra: suero o plasma (EDTA). Ayuno 12 horas.
Estable 4 días a 4ºC, 6 meses a –20ºC y por períodos
mayores a – 70ºC.
Cuando es almacenada con preservativos (timerosal) es estable 3 años
a –20ºC y por períodos mayores a –70ºC.
Valor de referencia: Apolipoproteina A-I
Edad
Masculino (mg/dl)
Femenino (mg/dl)
5-7 años
92-151
90-151
8-9 años
96-151
94-151
10-11 años
96-151
92-151
12-13 años
88-151
83-146
14-15 años
85-139
96-146
16-17 años
83-146
96-151
20-29 años
81-153
80-184
30-39 años
79-155
83-187
40-49 años
100-140
93-181
50-59 años
81-169
76-204
60-65 años
86-166
122-214
Estos valores deben ser considerados una guía. Están referidos
a la población norteamericana. Los valores en personas afroamericanas
son 5-10 mg/dl mayores que en la población caucásica.
Definición:
Una apoproteína es una proteína homogénea compuesta
por una cadena polipeptídica única o varias cadenas unidas
por uniones covalentes, que forman un componente integral de las lipoproteínas.
Su nomenclatura se basa en letras A, B, C,... a la que pueden agregarse
los números romanos que designan los polipéptidos no idénticos
y número arábigos para las formas polimórficas.
La apolipoproteína A-I y A-II constituyen aproximadamente el 90%
del total de las proteínas de la HDL.
La relación entre apo A-I/apo A-II en HDL es 3:1 aproximadamente.
La apo A-I es un importante componente estructural de la HDL y además
es un cofactor de la lecitin colesterol acil transferasa (LCAT: enzima
responsable de la formación de colesterol plasmático).
Significado clínico:
La determinación de apo A I es útil en el diagnóstico
de pacientes con un defecto genético con baja producción
de HDL-Colesterol (HDL-C). Los beneficios de asociar la baja concentración
de apo A I con riesgo cardíaco, en lugar de medir HDL-C, no son
claros todavía. Hay estudios prospectivos sobre el valor predictivo
de apo A I y no han mostrado mayores ventajas sobre el HDL-C, más
aún los métodos de determinación aún no están
estandarizados.
Disminución de HDL familiar: este cuadro aparece frecuentemente
y casi siempre asociado con un aumento de triglicéridos plasmáticos.
En estos pacientes rara vez se mide apo A I, a menos que se sospeche una
disminución de apo A I genética.
Deficiencia familiar de apo A I: estos pacientes se caracterizan por un
bajo tenor de HDL-C, debido a mutaciones genéticas que se traducen
en formas incompletas de apo A I. Estos síndromes se heredan de
forma autosómica dominante, y no todos los pacientes desarrollan
enfermedad cardíaca coronaria, algunos desarrollan opacidad de
córnea y otros xantomas planares. Algunos pacientes con déficit
de apo A I también desarrollan déficit de apo C-III y otro
grupo también de apo C-III y de apo IV. Es común encontrar
una leve hipertrigliceridemia pero no es común la hipercolesterolemia.
Variantes de apo A-I :Se han encontrado variantes de apo A I no asociadas
con déficit de HDL-C, algunas de ellas como la variante Milano
asociadas con longevidad.
Enfermedad de Tangier : Enfermedad genética caracterizada por niveles
plasmáticos bajos de colesterol total y HDL-C
y la acumulación de esteres de colesterol en muchos tejidos principalmente
el reticuloendotelial. En los pacientes heterocigotas el nivel de apo
A I está disminuido a la mitad de lo normal
Déficit de LCAT (Lecitin Colesterol Acil Transferasa alfa y beta)
En esta deficiencia los valores de apo A I están disminuidos en
un 15 a 30 %.
Enfermedad del ojo de pescado: Caracterizada por déficit de CLAT
principalmente actividad alfa, a diferencia del déficit de LCAT
en estos casos no desarrollan anemia y proteinuria. Niveles de apo A I
disminujidos en un 15-30 % y HDL-C en aproximadamente un 10 %.
Hiperalfalipoproteinemia y Deficiencia de la proteína de transferencia
del colesterol esterificado(CETP): En estos casos se observa un aumento
de HDL-C concomitante a un marcado aumento de apo A I
Utilidad clínica:
Evaluación temprana de riesgo coronario. Estimación
de riesgo en personas con una historia familiar de cambios ateroscleróticos
tempranos. Se postula que la evaluación de apo A I no mejora
los valores predictivos que se obtienen con HDL-C. De forma similar
con el HDL-C, el riesgo es inversamente proporcional a los valores de
apo A I.
Monitoreo de la terapia con drogas reguladoras de lípidos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Reducción de peso en pacientes con sobrepeso, ejercicio físico
(Apo A-I), ingestión de aceite de pescado,
post-parto, incremento de colesterol de la dieta, menopausia.
Disminuido:
Fumar, dieta rica en carbohidratos o grasos poliinsaturados.
Apo A-I: administración de alcohol, ayuno, dieta rica en fibras, administración
endovenosa de heparina, terapia hormonal de reemplazo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hiper--lipoproteinemia familiar, hiperfunción
ovárica (efecto estrogénico), a-ßlipoproteinemia,
lipomatosis sistémica múltiple, deshidratación, deficiencia de 1
antitripsina.
Disminuido:
A-ßlipoproteinemia, deficiencia del cofactor de la lipoprotein lipasa
(apo C-II), varias formas de hipo -lipoproteinemia
(hipo alipoproteinemia familiar, deficiencia familiar de Apo A-I/C-III,
deficiencia de lecitina colesterol acil transferasa, enfermedad del ojo
de pescado, Apo A-I Milano), varias formas de hipertrigliceridemia, diabetes
no controlada, enfermedad cardíaca coronaria prematura, desórdenes
hepatocelulares, colestasis, falla renal crónica, transplante hepático,
renal y cirugías.
Apo A-I: síndrome de inmunodeficiencia adquirida, púberes
con DMID (diabetes mellitus insulinodependiente), deficiencia de hormona
de crecimiento, hipofunción ovárica, hiperlipoproteinemia
tipo III y tipo I, hiperlipoproteinemia tipo IV, enfermedad de Tangier,
enfermedad reumática, hipertensión esencial, infarto agudo
de miocardio, enfermedad cardíaca isquémica, enfermedad
arterial periférica, enfermedad celíaca, cirrosis biliar.
Variables por drogas:
Aumentado:
Carbamacepina, estrógenos, etanol (moderada), derivados del ácido
fíbrico, lovastatin, niacina, anticonceptivos orales, fenobarbital,
difenilhidantoína, estatinas en general, ácido nicotínico,
vitamina A.
Apo A-II: deficiencia de hormona de crecimiento, deficiencia de 1 antitripsina,
enfermedad fibroquística de mama.
Disminuido:
Andrógenos, beta bloqueantes, diuréticos, probucol, progestinas.
Limitaciones:
Los procedimientos inmunoquímicos requieren alta especificidad
del anticuerpo usado.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
APOLIPOPROTEINA B
Sinonimia: Apo B
Método: IDR, RIA; Elisa, inmunoensayo turbidimétrico,
inmunonefelometría.
Muestra: suero o plasma (EDTA). Ayuno 12 horas. Cuando
la muestra es almacenada con preservativos es estable por una semana a
4ºC, por 6 meses a –20ºC y por períodos mayores
a –70ºC.
Edad
Masculino (mg/dl)
Femenino (mg/dl)
5-7 años
47-106
49-110
8-9 años
49-105
53-132
10-11 años
52-110
54-121
12-13 años
46-113
46-110
14-15 años
44-103
41-108
16-17 años
48-139
41-96
60-65 años
46-174
46-142
Estos valores deben ser considerados una guía debido a que están
referidos a la población norteamericana.
Significado clínico:
Una apoproteína es una proteína homogénea
compuesta por una cadena polipeptídica única o varias cadenas
unidas por uniones covalentes, que forman un componente integral de las
lipoproteínas. Su nomenclatura se basa en letras A,B,C...etc a
la que pueden agregarse los números romanos que designan los polipéptidos
no idénticos y números arábigos para las formas polimórficas.
La apolipoproteína B existe en dos formas: apo B-100 y apo B-48.
Las mismas difieren en su secuencia aminoacídica y en peso molecular:
La apo B-48, de síntesis intestinal, componente de los quilomicrones,
posee un peso molecular de 264.000. La apo B-100, sintetizada en el hígado
y secretada hacia el plasma como parte de la VLDL, transferida a las IDL
y luego a las LDL en la cadena de delipidaciones posee un PM aproximado
de 500.000
La apo B 100 es la proteína más importante de las LDL (producto
final del catabolismo de la VLDL).
Cada partícula de VLDL contiene una molécula de apo B-100.
En el estado de ayuno, la mayoría de la apo B plasmática
es la apo B100.
A diferencia de otras apolipoproteínas la apo B-100 no puede moverse
desde una partícula de lipoproteína a otra, el remanente
de apo B-100 VLDL con la lipoproteína es catabolizado a LDL. Un
perfil adverso de apo-B/apo A-I es un marcador potencial para riesgo de
enfermedad cardíaca coronaria.
Utilidad clínica
Evaluar pacientes con riesgo de enfermedad cardíaca coronaria
La mayoría de los métodos empleados para medir apo B incluyen
VLDL apo-B, LDL apo-B y Lp(a)-Apo-B. Niveles elevados de apo B-LDL con
niveles normales de LDL-col, una condición conocida como “hiper
apo ß lipoproteinemia” ocurre en pacientes con enfermedad
cardíaca coronaria.
La apolipoproteína B está ausente en la aßlipoproteinemia
y homocigosis hipoßlipoproteinemia. En estos desórdenes la
concentración de apo B puede ser usada como test confirmatorio.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo. Dietas con alto contenido de colesterol y grasas saturadas,
post-parto, fase folicular del ciclo menstrual, menopausia,
fumar.
Disminuido:
Reducción de peso. Dietas con bajo contenido de colesterol y rica
en ácidos grasos poliinsaturados. Almacenamiento de la muestra
a –70°C, liofilización, ayuno, dieta rica en fibras,
aferesis, neonatos, cambio de posición (parado/sentado), cirugía,
vegetarianismo, infantes de muy bajo peso al nacer.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hiper lipoproteinemia tipo IIa, IIb, IV y V, hiperapo b lipoproteinemia
(LDL colesterol normal y niveles elevados de LDL-apoB), enfermedad cardíaca
coronaria prematura, diabetes, hipotiroidismo, deshidratación, síndrome nefrótico,
falla renal, obstrucción hepática, enfermedad hepática,
síndrome de Cushing, disglobulinemia, porfiria, anorexia nerviosa,
hipercalcemia infantil, esfingolipodistrofias, síndrome de Werner,
estrés emocional, transplante renal y hepático, cáncer
de mama, nefropatía diabética, DMNID (diabetes mellitus
no insulinodependiente), DMID (diabetes mellitus insulinodependiente),
deficiencia de hormona de crecimiento, hiperlipidemia, gota, infarto agudo
de miocardio, hipertensión esencial, enfermedad arterial coronaria,
enfermedad cardíaca isquémica, aterosclerosis, deficiencia
de alfa 1-antitripsina, enfermedad fibroquística de mama.
Disminuido:
Deficiencia de lipoproteína (enfermedad
de Tangier), hipo ßlipoproteinemia heterocigota, deficiencia de
lecitina colesterol acil transferasa, hiperlipoproteinemia tipo I, deficiencia
del cofactor lipoprotein lipasa (apo CII), hipertiroidismo, malnutrición,
malabsorción intestinal, anemia crónica, disfunción
hepática severa, síndrome de Reye, estrés agudo,
enfermedad inflamatoria articular, enfermedad pulmonar crónica,
mieloma, septicemia, abetalipoproteinemia, lipomatosis sistémica
múltiple.
Variables por drogas:
Aumentado:
Andrógenos (esteroides anabólicos), ß bloqueantes, catecolaminas,
ciclosporina, diuréticos, abuso de etanol, corticoides glucogénicos,
isotretinoina, progestinas, atenolol, clortalidona.
Disminuido:
Colestiramina, colestipol, estrógenos (mujeres post menopáusicas),
derivados del ácido fíbrico, inhibidores de la HMG-CoA reductasa,
neomicina, niacina, probucol, tiroxina, ketoconazol, heparina endovenosa,
ácido nicotínico, medroxiprogesterona.
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
APOLIPOPROTEINA C
Sinonimia: Apo C
Método: RIA, ELISA, EIA, RlD, Nefelometría, inmunoensayo
turbidimétrico.
Muestra: suero
Valor de referencia:
Apo CI: 40-80 mg/l
Apo CII: 30-80 mg/l
Apo CIII: 80-150 mg/l(1)
Valores en pediatría por inmunoensayo turbidimétrico(4):
Apo CII:
2-12 meses: 15-79 mg/l
2-10 años: 9-73 mg/l
Apo C III:
2-12 meses: 18-134 mg/l
2-10 años: 25-113 mg/l
Significado clínico:
Las apolipoproteínas CI, CII y CIII están asociadas
con todas las lipoproteínas excepto LDL. Apo C-I, la más
pequeña de las apolipoproteínas C ha sido reportada de activar
la LCAT (lecitin colesterol acil transferasa) in vitro.
La apo C-II juega un importante papel en el metabolismo de las lipoproteínas
ricas en triglicéridos (VLDL y quilomicrones) por activar la lipoprotein
lipasa (LPL) una enzima que hidroliza los triglicéridos de las
lipoproteínas. La apolipoproteína C-II es un cofactor de
la lipoproteinlipasa (LPL). Los pacientes que carecen de esta apoliporpoteína
tienen elevaciones sustanciales en los quilomicrones y VLDL. Los pacientes
homocigotas que carecen de la apolipoproteína C-II tienen disminuido
marcadamente los niveles de LDL y HDL. Esto sustenta su papel como cofactor
en la conversión de quilomicrones y VLDL a lipoproteínas
densas, como las LDL.
La deficiencia de apo C-II es un desorden raro hereditario, autosómico
recesivo y es visto clínicamente de una manera similar a la deficiencia
de LPL. Sin embargo, a diferencia de la deficiencia de LPL, la infusión
de plasma normal podrá reducir los niveles plasmáticos de
triglicéridos.
Debido a las diferencias en el contenido de ácido siálico,
la apo CIII existe en al menos tres formas polimórficas. La función
metabólica precisa de la apo CIII es desconocida, pero puede inhibir
la LPL y activar la LCAT y así puede regular la actividad de estas
enzimas.
Utilidad clínica:
Diagnóstico del síndrome de quilomicronemia.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Bilirrubina alta, hemoglobina alta, entrenamiento físico, infusión
de glucosa (apo C-II y apo C-III).
Disminuido:
Apo C-III en neonatos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hemodiálisis y Diálisis peritoneal ambulatoria aumento de
apo C II y apo C III. Lo mismo ocurre en pacientes obesos hipotiroideos
y por efecto de la disminución de LPL, de síntesis hepática,
en hepatopatías crónicas y transplante hepático.
Variables por drogas:
Aumentado:
Apo CIII: metildopa, propanolol, triclormetiazida.
Disminuido:
Probucol.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders.
3- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4- Soldin S.J., Brugnara C., Gunter K.C. and Hicks J.M. Pediatric Reference
Range. AACC, second edition, Washington D.C.1997.
APOLIPOPROTEINA E
Sinonimia: Apo E, apo E, apoproteína E, APOE.
Método:
inmunoturbidimetría, inmunonefelometría, RIA, inmunodifusión
radial. ELISA
Isosformas: isoelectroenfoque, genotipificación de Apo E: hibridización
DNA.
Muestra: suero o plasma (EDTA). Ayuno de 12 horas.
Valor de referencia:
2-12 meses: 23-59 mg/l (18)
19-59 meses: 19-59 mg/l
Adulto: 30-120 mg/l (2)
Descripción:
La apolipoproteína E es una glicoproteína plasmática
de síntesis predominante hepática, encontrada principalmente
en los quilomicrones, VLDL, HDL, y remanentes de VLDL y quilomicrones
La Apo E es un ligando del receptor de LDL y modula su metabolismo. La
unión al mismo es el mecanismo esencial para remover lipoproteínas
ricas en apo E de la circulación, las cuales determinan la homeostasis
del colesterol y triglicéridos.
Hay distintas isoformas de esta apolipoproteína, las tres variantes
mayores son las apo E-2, E-3 y E-4 las que se distinguen por isoelectroenfoque.
El alelo más común E-3 se encuentra presente con una frecuencia
de 0.78 mientras el E-4 tiene una frecuencia de 0.15 y E-2 de 0.07. Las
tres isoformas resultan en seis fenotipos diferentes E2/E2, E3/E3, E4/E4
(homocigotas) y E2/E3, E2/E4 y E3/E4 (heterocigotas).
La apo E2 tiene menor afinidad por el receptor remanente de LDL B/E comparada
con la apo E3, lo cual puede conducir a acumulación de lipoproteínas
conteniendo apo E en circulación mientras que las lipoproteínas
que contienen apo E4 son aclaradas mas rápidamente que las E3.
Las personas que al menos tienen un alelo E2 tienden a tener menores niveles
de apo B-100 y LDL-col que aquellas que son homocigotas para el alelo
E3, mientras que las personas con al menos un alelo E4 tienden a tener
niveles mayores de aquellos analitos posiblemente debido a la mayor afinidad
de la apo E4 por el receptor de LDL, con la consecuente interferencia
con el clearence de LDL en circulación. La apo E-4 es potencialmente
aterogénica mientras la apo E-2 tiene un leve efecto protector.
Significado clínico:
La apo E juega un papel en el metabolismo de los remanentes de VLDL
y quilomicrones.
Regula y facilita la captación hepática a través
de:
1- Interacción con el quilomicron remanente con su receptor.
2- Unión del receptor del VLDL remanente al receptor de LDL (B/E).
Bajos niveles de colesterol se asocian a fenotipo E3/E3, mientras que
el promedio de los efectos del alelo E2 es disminuir el colesterol y la
apo B, los alelos E2 y E4 pueden estar asociados con aumento de colesterol
y triglicéridos.
La homocigosis apo E-2 es característica de hiperlipoproteinemias
familiar tipo III (quilomicronemia, aumento de triglicéridos, colesterol
y b-VLDL).
La hiperlipoproteinemia tipo III (quilomicronemia, incremento de triglicéridos,
colesterol, b-VLDL y riesgo de enfermedad arterial coronaria y periférica),
es un ejemplo de interacción de homocigosidad apo E-2 con otros
factores ambientales y genéticos conduciendo a una acumulación
marcada de remanentes de lipoproteínas ricas en triglicéridos
y ateroesclerosis acelerada. Más del 90% de aquellas con hiperlipoproteinemia
tipo III son homocigotas apo E-2 (deficiente apo E3). Aunque el 1% de
la población que expresa isoformas E-2/E-2, sólo el 2-5%
de ellos desarrollan hiperlipidemia tipo III y la mayoría de los
sujetos con apo E-2/E-2 no exhiben un perfil lipídico anormal.
La homocigosis E2/E2 es condición necesaria pero no suficiente
para expresar hiperlipoproteinemia tipo III. El tipo de isoforma es quizás
el factor de riesgo más importante para la enfermedad arterial
coronaria. Mutantes raros han sido asociados con metabolismo lipídico
aberrante.
Las isoformas apo E pueden explicar parte de las diferencias en la respuesta
de LDL-Col a dietas reducidas en grasas. Sujetos con patrón apo
E-3/E-4 responden a dietas reducidas en grasas con una mayor reducción
de LDL-Col comparado con sujetos con patrón apo E-3/E-3.
La reducción de las LDL es mediada por un mecanismo apo E dependiente
debido a esto la reducción en los niveles de LDL-Col puede tener
un beneficio variable en aquellos con diferentes isoformas de apo E y
subclases de lDL.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de hiperlipoproteinemia tipo III (especialmente
homocigosidad apo E2) y relación apo E/apo B.
Evaluación y pronóstico de un metabolismo lipídico
anormal. Las isoformas de apo E pueden ser usadas para predecir enfermedad
cardiaca coronaria. La medida de apo E total parece no tener relación
con el riesgo de enfermedad cardiovascular La apo E4 predispone a enfermedad
arterial coronaria.
Evaluación y pronóstico: Ha sido reportado que familias
con historia familiar de enfermedad de Alzheimer, la presencia del alelo
E-4 incrementa el riesgo de desarrollar la enfermedad, pero la interacción
es probablemente compleja y puede involucrar la interacción con
el gen precursor de la proteína amiloide B sobre el cromosoma
21q.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Fumar, neonatos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Transplantados, gota.
Disminuido:
Hipertensión esencial, enfermedad arterial coronaria, cirrosis
biliar, falla renal crónica.
Variables por drogas
Disminuido:
Fibratos, estatinas, niacina, anticonceptivos orales, probucol
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Superko H.R. Lipid disorders contributing to coronary heart disease:
an update. Cardiology, 21 Nº11:733-780, November 1996.
6- Paglione. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana 1998.
ASPERGILLUS, ANTICUERPOS
Método: inmunodifusión radial (IDR), fijación de
complemento (FC).
Muestra: suero.
Valor de referencia:
IDR: títulos 1:64
o un incremento de 4 veces el título entre las dos muestras sugieren
infección por Aspergillus spp.
FC: títulos > 1:8 o un incremento de 4 veces el título
entre las dos muestras sugieren infección por Aspergillus spp.
Un test serológico negativo no excluye infección por Aspergillus
spp.
Significado clínico:
Los Aspergillus son hongos de distribución universal; siendo A.
fumigatus la especie más común. La infección se adquiere
por inhalación de las esporas.
La serología ayuda en el diagnóstico en donde no se puede
aislar el microorganismo de las muestras clínicas, aunque en pacientes
inmunodeprimidos la respuesta serológica puede no producirse.
En la actualidad, es posible detectar en el suero de pacientes con aspergilosis
sistémica, un agente soluble (galactomanana) componente mayoritario
de la pared del hongo. Esta determinación antigénica presenta
alta especificidad y una sensibilidad cercana al 94%.
El criterio primario para el diagnóstico de alergia broncopulmonar
por aspergilosis, incluye asma, eosinofília, reacción en
la piel, IgE elevada, infiltrados pulmonar y bronquiectasia central.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por aspergillus.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis.
Interferencias:
Un test negativo no descarta aspergilosis. Bandas de precipitación
no específica en IDR se pueden presentar en pacientes con la proteína
C reactiva positiva.
Reacciones cruzadas pueden ocurrir con casos de histoplasmosis, coccidioidomicosis
y blastomicosis.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995
BANDAS OLIGOCLONALES
Sinonimia: BO
Método: electroforesis en gel de agarosa de alta resolución.
Muestra: líquido cefalorraquídeo (LCR) y suero.
Valor de referencia: no detectable.
Significado clínico:
La evidencia de esclerosis múltiple está mediada por el
sistema inmune, ya que el target inicial pueden ser los oligodendrocitos
con procesos secundarios de degeneración de la mielina que dañan
las funciones de formación de la mielina por estas células.
Los anticuerpos producidos por el sistema nervioso central pueden estar
directamente adquiridos en partes contra proteínas del shock térmico
(Hsps) de los oligodendrocitos.
Los títulos de anticuerpos hacia proteínas del shock térmico
correlacionan con la presencia de bandas oligoclonales.
Las BO están presentes en el 26 % de pacientes HIV positivos asintomáticos.
En pacientes con mielitis aguda, las bandas oligoclonales o las IgG del
sistema nervioso central tienen inmunoespecificidad por una proteína
llamada GFAP (proteínas acídicas fibrilares gliales).
Las bandas oligoclonales no son específicas para esclerosis múltiple
porque se describen en muchos otros desórdenes, incluyendo panencefalitis
esclerosante subaguda, enfermedad Jakob-Creutz Feldt, encefalitis, síndrome
de Guillan Barré, neurosíifilis, stroke, vasculitis cerebral .
Utilidad clínica:
Diagnóstico de esclerosis múltiple debido a la alta
frecuencia de bandas oligoclonales en el sistema nervioso central de
estos pacientes.
Una combinación de este test con la síntesis de IgG in
novo puede proveer el mejor indicador de presencia de Esclerosis múltiple.
En pacientes sin bandas oligoclonales la síntesis de IgG in novo
no tiene valor diagnostico relativo para esclerosis múltiple.
Evaluación:
Las bandas oligoclonales contribuyen al diagnóstico de enfermedad
inflamatoria y autoinmune del sistema nervioso central, se encuentran
en el 83-94% de pacientes con esclerosis múltiples y en el 100%
de pacientes con panencefalitis como Well (ej demencia presenil),es
útil para la evaluación de entidades tales como lupus eritematoso sist
BETA 2 - MICROGLOBULINA
Sinonimia: ß2 -M, Beta
2- microglobulina.
Método: IRMA, Quimioluminiscencia, EIA, Nefelometría.
Muestra:
suero o plasma.
orina de 1 hora.
orina de 24 horas.
Valor de referencia:
Suero:
adultos menores de 60 años: 800-2000 ng/ml
adultos mayores de 60 años: menor o igual a 3000 ng/ml
orina al azar: hasta 300 ng/ml
orina de 24 horas: 33-363 ug/24 hs.
Valores críticos: en los mielomas la sobrevida es menor
cuando el valor de ß2M es mayor de 4000 ng/ml.
Vida media: 40 minutos.
Significado clínico:
La ß2 - microglobulina (ß2 –M)
es una proteína de bajo peso molecular que se encuentra en el organismo
en dos formas: ligada y libre. En la forma ligada está localizada
en la membrana celular de todas las células nucleadas y es una
pequeña subunidad (cadena liviana) del antígeno clase I
del sistema de histocompatibilidad HLA. Se encuentra unida no covalentemente
a la cadena pesada del HLA e involucrada en el mantenimiento de la estructura
terciaria. Participa en la función de reconocimiento intercelular.
La expresión del antígeno de clase I y por ende de la ß2
–M, es estimulada por las citoquinas. Su producción está
incrementada en todas las enfermedades con activación del sistema
inmune (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, enfermedad
de Sjögren, ciertas enfermedades virales, etc.).
El principal sitio de síntesis son los linfocitos.
En forma libre se encuentra en suero y orina de individuos sanos. La ß2
–M es sintetizada en una tasa constante y es liberada hacia los fluidos
corporales durante el proceso natural de regeneración celular.
Está sujeta a libre filtración glomerular y reabsorción
tubular proximal. Normalmente, menos de 1% de lo filtrado es excretado.
La medida de los niveles urinarios y séricos es un indicador de
la función excretora renal. La concentración sérica
es resultado de estos procesos y tanto la síntesis como la excreción
son relativamente estables en personas sanas. Los cambios en el nivel
sérico o en la excreción son causados por una incrementada
producción o cambios en la filtración glomerular renal o
en la reabsorción tubular.
La concentración de ß2 –M en suero y su excreción
en orina suministra información de valor sólo en presencia
de problemas clínicos específicos y si han sido descartadas
otras enfermedades que puedan tener un impacto sobre la síntesis
o excreción de ß2 –M.
Es un marcador tumoral no-específico, en ausencia de insuficiencia
renal o activación linfocítica sistémica. Se encuentra
elevado no sólo en tumores sólidos sino también en
desórdenes inflamatorios, enfermedades linfoproliferativas. Los
niveles de ß2M están relacionados con la carga
de células tumorales, pronóstico y enfermedad activa.
Utilidad clínica:
Evaluación de la función excretora renal. Es de utilidad
para diferenciar disfunción glomerular de tubular. En la enfermedad
glomerular está elevada la ß2M en suero y disminuida en orina;
mientras que en los desórdenes tubulares ocurre lo opuesto.
Evaluación de la función renal luego de un trasplante
renal, nefrotoxicidad por ciclosporina e infección por citomegalovirus.
Evaluación de la velocidad de filtración glomerular,
especialmente en chicos.
Monitoreo de la terapia, evaluación y pronóstico en
pacientes con neoplasias linfoides, especialmente linfomas no-Hodgkin,
linfomas Hodgkin y plasmocitomas. Infección primaria o reactivación,
el incremento de ß2M es debido al aumento de linfocitos T citotóxicos.
Indicador de mal pronóstico en leucemias.
Diagnóstico y monitoreo en el caso de daño túbulo-intesticial
renal. No puede ser empleada como indicador de daño tubular renal
en el caso de valores circulantes de ß2
-M superiores a 6000 ng/ml debido a que es saturada la capacidad de
reabsorción tubular.
Diagnóstico de un episodio de rechazo luego un trasplante de
médula ósea alogénico.
Monitoreo de la progresión de la enfermedad en pacientes infectados
con HIV. La ß2 -M está
aumentada en pacientes con SIDA, particularmente en aquellos con enfermedad
progresiva. Ha sido empleada como marcador de la terapia antirretroviral.
Evaluación de amiloidosis relacionada a la diálisis.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Niños y adultos mayores de 60 años, ejercicio, fiebre, nefrectomía.
Disminuido:
En suero: hemodiálisis.
En orina: almacenamiento a largo término a – 20ºC a pH
ácido, repetidos ciclos de congelado y descongelados.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En suero: Ya que el sistema linfático es su principal sitio de
síntesis todas las condiciones que lleven a un aumento de la proliferación
linfocitaria se asocian a ß2M elevada. Esto se aplica
principalmente a mieloma múltiple, linfoma de Hodgkin, leucemia
linfocítica crónica. También se encuentra aumentada
en ciertos procesos con activación de la respuesta inmune celular
como por ejemplo ciertas enfermedades autoinmunes, miastenia gravis, rechazo
de transplante, etc.
Tumores malignos, infecciones, ciertas enfermedades autoinmunes. Transplante
hepático, renal (los niveles se normalizan a los pocos días
del transplante), diálisis peritoneal ambulatoria continua, hemodiálisis,
trasplante cardíaco. Plasmocitoma, linfomas malignos no-Hodgkin,
gammopatía monoclonal, amiloidosis primaria, desórdenes
inflamatorios, artritis reumatoidea, lupus eritematoso, síndrome
de Sjögren y enfermedad de Crohn. Hepatitis viral, hepatitis crónica
activa, cirrosis biliar primaria, SIDA, infección con HIV, mononucleosis,
leishmaniasis, cáncer colorrectal, carcinoma hepatocelular, cáncer
de páncreas, cáncer de mama, cáncer colorrectal, cirrosis
hepática, obstrucción biliar, pancreatitis crónica,
falla renal crónica, preeclampsia, síndrome hemofagocítico,
infecciones virales, sarcoidosis, hipertiroidismo.
En orina: Síndrome hemofagocítico, cáncer de testículo,
diabetes mellitus insulino-dependiente, enfermedad de Kawasaki, nefropatía
de Balkan, insuficiencia renal, pielonefritis aguda, enfermedad túbulo-intersticial,
pielonefritis durante el embarazo, transplante alogeneico de medula ósea.
Disminuido:
En suero: Fiebre mediterránea familiar.
En orina: Preeclampsia.
Variables por drogas:
Aumentado:
En suero: TNF-,
ditrizoato, gentamicina, cefuroxina, nefrotoxicidad por aminoglucósidos
(antes de la elevación de la creatinina).
En orina: Daño tubular renal debido a la exposición a
metales como el cadmio y el mercurio (necrosis de célula proximal
tubular). En individuos expuestos al cadmio existe una relación
entre duración de la exposición y excreción de ß2
-M.
Cisplatino, nifedipina, tobramicina.
Disminuido::En orina: Exposición a pH ácido.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
BILIRRUBINA DIRECTA
Sinonimia: bilirrubina conjugada.
Método: espectrofotometría visible 530 nm.
Muestra: suero o plasma. Proteger de la luz
Valor de referencia: menor de 0,4 mg/dl. Menor de 0,25 mg/dl (Serapak).
Significado clínico:
Ver bilirrubina total.
La bilirrubina directa es la bilirrubina conjugada por el hígado,
principalmente con el ácido glucurónico y en pequeños
porcentajes con glucosa, xilosa, proteínas y sulfatos obteniendo
así solubilidad en agua. Los adultos normales tienen muy bajos
niveles de bilirrubina conjugada, usualmente menor a 0,1 mg/dl.
La bilirrubina directa está aumentada cuando existe una obstrucción
del árbol biliar intrahepático o extrahepático (colangitis,
colelitiasis, colecistitis, tumores de vías hepáticas, tumores
de cabeza de páncreas, pelotón de áscaris, adherencias),
en el daño hepatocelular (sobre todo en el período tardío
del proceso patológico), en la colestasis, en el síndrome
de Dubin Johnson (regurgitación al plasma de la bilirrubina por
defecto de excreción del hepatocito a los canalículos biliares),
en el síndrome de Rotor (parecido al síndrome de Dubin Johnson).
También está aumentada en la ictericia hepatocelular o parenquimatosa.
Es decir, en las enfermedades que cursan con insuficiencia hepática:
hepatitis vírica o tóxica, cirrosis hepática (brotes
icteroascíticos), necrosis hepática aguda, tumores de hígado,
abscesos.
Utilidad clínica:
Evaluación de ictericias.
Diagnóstico: de enfermedad hepatobiliar. Elevados niveles de
bilirrubina directa es evidencia de enfermedad hepatobiliar.
Evaluar en enfermedades biliares y hepáticas, incrementados
niveles ocurren en enfermedad biliar con lesiones intra y extrahepática.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Por muestras visiblemente hemolizadas. Almacenamiento de la muestra por
6 meses a –20ºC.
Aumento fisiológico en el recién nacido y durante la permanencia
en grandes alturas.
Disminuido:
Luz (menos sensible que la indirecta).
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Ictericia debido a daño hepatolenticular (recién nacido),
hepatitis viral, leptospirosis, cáncer de páncreas, degeneración
hepatolenticular, obstrucción del árbol biliar extrahepático,
daño hepatocelular especialmente tardío en el proceso de
enfermedad colestasis, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome
del Rotor, amiloidosis, anemia hemolítica adquirida (autoinmune),
necrosis aguda y subaguda del hígado, cirrosis alcohólica
de Laennec, cirrosis hepática, cirrosis biliar, hepatitis tóxica,
pancreatitis aguda, quiste pancreático y pseudoquiste, enfermedad
hemolítica del recién nacido.
En la congestión hepática por insuficiencia del corazón
derecho, y en cuadros de sepsis.
Variable por drogas:
Aumentado:
Por drogas que causen colestasis; por agentes hepatotóxicos (éter,
cloroformo, sulfamidas, etc.).
Bibliografía:
1. L.Jendrassik y P.Grof biochem.Z.297:81, 1938.
2. Malloy H.T., evelyn,K.A. J.b.Chem. 119:481-490, 1937.
3. Wella R. y col. Clin. Chim. Acta, 116:69-79,1981.
BILIRRUBINA INDIRECTA
Sinonimia: bilirrubina no conjugada
Método: espectrofotometría visible a 530 nm,
La bilirrubina conjugada reacciona directamente con el ácido sulfanílico
diazotado, produciento un azopigmento de color rojo violáceo. La
bilirrubina no conjugada necesita del previo agregado de un desarrollador
o acelerador de la reacción como etanol, metanol, benzoato de sodio-cafeín.De
ahí su nombre ya que se la mide indirectamente previo el agregado
de un desarrollador que rompe los puentes de hidrógeno intracatenarios,
permitiendo que la molécula de bilirrubina pueda reaccionar con
el ácido sulfanílico diazotado.
Muestra: suero o plasma
Valor de referencia: Adultos hasta 1 mg/dl
Significado clínico:
Ver bilirrubina total.
La bilirrubina indirecta es bilirrubina unida a albúmina, no conjugada
por el hígado, e insoluble en solventes acuosos.
La bilirrubina indirecta aumenta por déficit de conjugación
como en la enfermedad de Gilbert y en la de Crigler Najjar (actividad
disminuida de bilirrubin UDP glucuronil-transferasa hepática).
Está aumentada en la ictericia fisiológica del recién
nacido. También aumenta en crisis hemolíticas, es decir,
en las enfermedades sanguíneas que cursan con una destrucción
exagerada de hematíes, aún sin llegar a dar, por lo ocasional
de las crisis hemolíticas, una franca ictericia clínica.
Tales son: hemoglobinuria paroxística, anemia hemolítica
aguda, ictericia neonatal, policitemia y transfusión con sangre
incompatible (accidente transfusional).
Utilidad clínica
Evaluación de ictericias.
Variables preanalíticas:
Normalmente los valores de bilirrubina indirecta son más altos
en los hombres que en las mujeres.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En paludismo, septicemias y la reabsorción de sangre por hemorragia
ictérica (infartos, etc.). Se trata de hiperbilirrubinemias discretas.
Hemoglobinuria parox
BILIRRUBINA TOTAL
Método: espectrofotometría visible.
Espectrofotometría directa 540 y 454 nm
Química en soporte seco.
Enzimatico (bilirrubina oxidasa) 450 nm.
Muestra: suero o plasma. Sangre capilar con EDTA o heparina
Evitar exposición directa a la luz solar, el valor decae un 30
% en una hora. Estable a temperatura ambiente por 3 días al abrigo
de la luz
Valor de referencia:
Neonatos 24hs.
hasta 8.7 mg/dL
2° dia
1.3 a 11.3 mg/dL
3° día
0.7 a 12.7 mg/dL
4° a 6° día
0.1 a 12.6 mg/dL
> 1 mes
0.2 a 1.0 mg/dL
Adultos
0.1 a 1.2 mg/dL
mg/dL x 17.104= µmol/L
Significado clínico:
La bilirrubina es un compuesto pigmentado, producido por degradación
de los grupos hemo de la hemoglobina, mayoritariamente, en las células
del sistema retículo endotelial (médula ósea, bazo
e hígado). Es un producto de desecho.
La bilirrubina como tal se une a la albúmina. Este complejo se
disocia y la bilirrubina sola, penetra en la célula hepática.
Ahí se conjuga (bilirrubina de reacción directa) con ácido
glucurónico formando un mono y di glucurónido, por acción
de la UDP glucuronil transferasa, o en menor medida con grupos sulfatos,
para luego ser excreta a los canalículos biliares por un proceso
activo contra un gradiente de concentración. Este proceso limita
la velocidad del metabolismo hepático de la bilirrubina. Por medio
de la circulación biliar se dirige hacia la luz intestinal. El
glucuronato de bilirrubina puede ser excretado en las heces o metabolizado
a urobilinógeno por las bacterias. El urobilinógeno es reabsorbido
en el intestino delgado a la sangre de la vena porta y así, entra
en la circulación enterohepática. Una porción del
urobilinógeno es reexcretada en la bilis por el hígado,
mientras que el resto lo es en la orina.
La bilirrubina no conjugada, (libre o indirecta) estando íntimamente
ligada a la albúmina, no es filtrada por los glomérulos
renales.
La bilirrubina conjugada filtra a través de los glomérulos,
y aparece en la orina.
Utilidad clínica
Evaluación de ictericias. La hiperbilirrubinemia es un síntoma
y clínicamente causa ictericia, si su valor aumenta > 4 mg/dL
en adultos o > 2.5 mg/dL en recién nacidos y niños.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicio físico violento, muestras visiblemente hemolizadas.
Disminuido:
Por la luz, que degrada a la bilirrubina.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En ictericias de origen prehepático como anemias de tipo hemolítico,
ictericia fisiológica del recién nacido, incompatibilidad
RH y ABO, transfusiones de sangre, cirugías cardíacas, eritropoyesis
inefectiva, infecciones, transfusiones, quemaduras y reabsorción
de grandes hematomas.
Ictericias intrahepáticas con daño tóxico, autoinmune
o infeccioso del parénquima hepático como las hepatitis
virales agudas o crónicas. Enfermedades parasitarias o bacterianas
del hígado Tumores primitivos de hígado, metástasis,
y causas medicamentosas. Trastornos propios del metabolismo de la bilirrubina
(Grigler-Najar, Gilbert, Dubin Johnson, Rotor)
Ictericias posthepáticas obstructivas debido a la obstrucción
mecánica del árbol biliar o por compresión del cáncer
de cabeza de páncreas.
Disminuido:
En suero, anemia ferropénica o aplásica.
Variables por drogas:
Aumentado:
En suero, por administración de aminoácidos, aminofenol,
propanolol (cuando se usa diazo reactivo), tirosina.
Disminuido:
En suero, por ácido ascórbico, cafeína, hemoglobina,
urea.
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
BORDETELLA PERTUSSIS, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA), microaglutinación,
fijación de complemento.
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Los anticuerpos de clase IgM son compatibles con infecci
BORRELIA BURGDORFERI, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA), Western blot (WB),
inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero, líquido cefalorraquídeo (LCR).
Valor de referencia: Hay una gran variación en los resultados
debido a la ausencia de estandarización de cepas antigénicas
y a la escasa sensibilidad de los métodos de detección.
Significado clínico:
La enfermedad de Lyme es producida por B. burgdorferi, una espiroqueta
transmitida por garrapatas Ixodes, que también transmite Babesia.
La infección provoca una enfermedad multisistémica con artritis,
fiebre y eritema crónico migratorio.
Utilidad clínica:
Evaluación de enfermedad de Lyme.
Un resultado negativo en la prueba serológica no descarta infección.
La presencia de anticuerpos IgM es compatible con infección aguda,
aunque éstos son anticuerpos de larga duración que aparecen
en estadíos más avanzados de la enfermedad.
Los anticuerpos IgG indican cronicidad, con títulos mayores de
1/256 por IFI.
Interferencias: son frecuentes los falsos positivos. Hay reacciones cruzadas
con anticuerpos para virus de Epstein Barr (EBV), Rickettsia y sífilis.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
BRUCELLAS, ANTICUERPOS
Método: fijación de complemento(FC), aglutinación
directa (Huddleson).
El antígeno B abortus usado en los tests de aglutinación
es especifico de grupo pero no especie especifico. Si se sospecha infección
con B canis se debe realizar un test especifico , aunque B canis raramente
produce infección en humanos
Muestra: suero
Valor de referencia: negativo. Un aumento del titulo en sueros pareados
es fuerte indicio de diagnostico, la presentación clínica
insidiosa de brucelosis frecuentemente excluye la recolección de
la muestra en la fase aguda, títulos de 1/160 sugiere infección
activa pasada o presente el 99% de pacientes con títulos mayores
de 1/320 tienen bacteriemia.
Significado clínico:
La brucelosis es una infecci
C TELOPEPTIDO
Sinonimia: ICTP, ßCROSS
LAPS, CTX
Método: RIA, ELISA, quimioluminiscencia
Muestra:
Orina 24 hs, primera de la mañana u orina al azar, evitar la
exposición a la luz y al sol.
Para monitoreo es necesario recolectar la muestra siempre en los mismos
tiempos para que los datos sean comparables.
Plasma: ßCROSS LAPS.
Valor de referencia:
Orina: 126 +/- 38 µg /mmol creatinina
Plasma: ßCROSS LAPS
HOMBRES
Valor medio
Rango
30-50 años:
300 pg/ml
16-584 pg/ml
51-70 años:
304 pg/ml
10-704 pg/ml
>70 años:
394 pg/ml
20-854 pg/ml
MUJERES
Valor medio
Rango
Premenopaúsicas
299 pg/ml
25-573 pg/ml
Postmenopaúsicas
556 pg/ml
104-1008 pg/ml
Ventaja: Su dosaje no se ve afectado por la determinación
de creatinina, variaciones diurnas en la excreción de creatinina
urinaria, recolección de la muestra de orina.
Significado clínico:
El CTX consiste en una secuencia peptídica de 26 residuos de aminoácidos
incluidos dentro de la cadena 1 del C telopéptido.
Generalmente los ensayos para su determinación están dirigidos
hacia una secuencia de 8 residuos de aminoácidos.
En el C-telopéptido, la secuencia Asp-Gli es un sitio potencial
para una isomerización ß. Con el envejecimiento de los huesos, el acido aspartico que se encuentra en los telopeptidos C-terminales se transforma en ß aspartico (ß-CTX). Estos asi denominados telopeptidos isomerizados son especificos de la degradacion del colageno tipo I propio de los huesos. Esto alteraría la estructura
espacial del octapéptido y como dicha reacción ocurre espontáneamente
en el tiempo está generalmente aceptado que dicha isomerización
se asocia con la edad de las proteínas y de los péptidos.
Aumenta con la edad del hueso y alcanza un equilibrio a los tres años
de mineralización del mismo.
Esto hace que el CTX pueda encontrarse en dos formas isoméricas
distintas: o ß. Durante la resorción ósea, ambas formas
se liberan a circulación y se eliminan por orina.
Los pequeños fragmentos de degradación del telopéptido
de colágeno tipo I son liberados al fluido extracelular durante
la resorción ósea. Estos fragmentos parecen ser específicos
de hueso ya que poseen el tipo de entrecruzamiento del colágeno
maduro tipo I de este origen, que no ocurre en el colágeno tipo
I de otras fuentes.
Existen dos tipos de regiones en el colágeno tipo I: N-telopéptidos
y C-telopéptidos.
Los N- telopéptidos o NTX o INTP se encuentran enriquecidos con
DPYR comparados con los ICTP (C-telopéptidos).
Ver actualizaci
C1- ESTERASA INHIBIDOR
Sinonimia: C1 inactivador, C1inhibidor, esterasa inhibidor, inhibidor
de C1 esterasa.
Método: inmunodifusión radial, nefelometría,
prueba funcional de actividad C1, inmunoturbidimetría.
Valores de referencia:
pruebas inmunológicas: 5 – 25 mg/dl
prueba funcional: 70 – 130 %
Muestra: suero o plasma con EDTA, separado y almacenado a 2-8ºC.
Significado clínico:
El C1 inhibidor es una glucoproteína de la familia de los inhibidores
de las serinoproteasas (serpinas) que se sintetiza en el hígado
y actúa como inactivador para:
-Las proteasas de la fase de contacto (FXII a).
-El factor de la coagulación XI a.
-El sistema de complemento (C1r y C1s)
-El activador del tisular (TPA) y bradiquina.
El C1 inhibidor es el único inhibidor de C1r y C1s, por lo cual
es el regulador más importante de la vía clásica
de complemento. Si hay una deficiencia de C1 inhibidor se produce una
activación descontrolada de la vía clásica, aumentando
el consumo de C3 y C4 y se produce una C3 convertasa no efectiva, por
lo que hay consumo de C3. Una concentración disminuida de C4 con
una concentración normal de C3 puede indicar deficiencia de C1
inhibidor. La disminución de C1 inhibidor conduce a la formación
de péptidos vasoactivos y bradiquina, que clínicamente se
presenta como angioedema recurrente.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de edema angioneurótico hereditario. Esta
enfermedad se caracteriza por un defecto en la síntesis de C1
inhibidor (angioedema hereditario tipo I, 85% de los casos) o una insuficiencia
funcional en presencia de concentraciones normales o aumentadas (tipo
II en el 15% de los casos). El patrón de herencia es autosómico
dominante con penetración completa.
Evaluación de angioedema adquirido: el déficit de C1
inhibidor ocurre durante el curso de una enfermedad de las células
B (angioedema adquirido de tipo I) o es el resultado de la inactivación
del C1 inhibidor por autoanticuerpos IgG contra esta proteína
(tipo II). Esto se da, por ejemplo, en leucemia linfocítica crónica
y mieloma múltiple. Aquí, el C2 y el C4 están disminuidos
y con frecuencia asociados a disminución del C.
Evaluación del síndrome de pérdida capilar que
puede ocurrir en una respuesta inflamatoria generalizada.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Menopausia.
Disminuido:
Exposición al calor.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Sepsis (aumento significativo en sepsis no complicadas y valores normales
en shock sépticos)
Disminuido:
Angioedema hereditario tipo I, angioedema adquirido tipo I, síndrome
de pérdida capilar, angioedema hereditario tipo II: Concentración
normal, pero funcionalmente inactivo. Deficiencia adquirida: linfopatías
asociadas a lupus eritematoso sistémico o con angioedema.
Variables por drogas:
Aumentado:
Danazol.
Disminuido:
Tratamiento con estrógenos.
Bibliografía:
1. Lothar T. Clinical laboratory diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results. English edition, 1998.
2. Young D. And Friedman r. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on clinical Laboratory Test. AACC, third
edition, 1990.
4. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
5. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
6. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
7. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
8. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993
CA 125
Sinonimia: marcador de carcinoma de ovario y de endometrio.
Método: ELISA, IRMA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero o plasma
Valor de referencia:
menor de 35 U/ml (intervalo de confianza 99% en personas sanas)
menor de 65 U/ml (intervalo de confianza 95.4%)(1)
Vida media: 4,8 - 6,4 días.
Significado clínico:
El CA 125 es una glicoproteína de alto peso molecular expresada
por el epitelio celómico durante el desarrollo embrionario y por
tejidos derivados del celoma fetal como el epitelio mülleriano (epitelio
de las trompas de Fallopio, endometrio y endocervix) y es considerado
un componente normal de la superficie epitelial del tracto genital femenino.
También se halla presente en células mesoteliales normales
de pleura, peritoneo y pericardio.
Se encuentran niveles elevados de este marcador en más del 80%
de los carcinomas de ovario epiteliales no mucinosos, como en los adenocarcinomas
serosos de ovario y menos frecuentemente en los carcinomas de células
claras y endometriales.
Patologías que cursan con ascitis, derrames pleurales o pericárdicos
e inflamaciones como peritonitis o endometriosis son los mayores responsables
de falsos positivos.
La irritación peritoneal (ruptura de un embarazo ectópico)
puede contribuir a valores de CA 125 elevados.
El cáncer de ovario primario tiene una incidencia de 15 /100.000
mujeres/año y la sensibilidad clínica para detectarlo con
el CA 125 es de 82-96% con un nivel de corte de 35 U/ml. Utilizando el
valor de corte de 65 U/ml más del 90 % de las masas pélvicas
se asocian a malignidad.
La concentración del CA 125 correlaciona con el tamaño y
el estadio del tumor: los niveles de CA 125 menores de 65 U/ml están
asociados con una mayor tasa de sobrevivida (42%) que los niveles superiores
a 65 (5%), asimismo guarda relación con la progresión o
regresión de la enfermedad en el 80 al 90% de los casos.
Una disminución exponencial del 75-90% del nivel inicial ocurre
dentro de los 7 días luego de la resección del tumor seguido
de la normalización dentro de 1-3 meses (considerar la vida media
en dosajes seriados).
Valores normales no descartan enfermedad maligna y concentraciones
elevadas también se encuentran en enfermedades benignas.
(Ver anexo marcadores tumorales).
El uso de la relación CA 125/CEA mejora la especificidad y sensibilidad
del test para el cáncer de ovario y sugiere la preponderancia del
tipo histológico: CA 125 para los serosos y CEA para el tipo mucinoso.
Utilidad clínica:
Recidivas: elevados niveles pueden indicar recurrencia de cáncer
ovárico. Es su mayor utilidad clínica. Precede al diagnóstico
clínico de recurrencia de la enfermedad en 1 a 4 meses. Sin embargo
resultados normales no siempre descartan la posibilidad de recurrencia
del tumor (falsos negativos).
Sensibilidad: 95% empleando una determinación mensual.
Valor predictivo positivo: 89%, el VPP está fuertemente aumentado
por la gran prevalencia de la enfermedad en este grupo de alto riesgo.
Evaluación y pronóstico: el nivel del marcador preoperatorio
tiene un significado pronóstico en el cáncer epitelial
de ovario. Ligeras elevaciones son encontradas frecuentemente durante
el estadio clínico temprano, en conjunto con una respuesta exitosa
a la terapia.
Monitoreo: del tratamiento y el curso de pacientes con cáncer
de ovario o endometrio, neoplasia de ovario seroso, adenocarcinoma y
carcinoma adenoescamoso de cervix y adenocarcinoma de endometrio. Un
descenso de los niveles circulantes puede corresponder a una mejoría
por la terapia radiante.
En los tumores de ovario y endometrio un ascenso persistente en los
niveles de CA 125 puede ser asociado con enfermedad maligna progresiva
y pobre respuesta terapéutica mientras que una declinación
indica un pronóstico favorable y buena respuesta a la terapia.
Diagnóstico: de cáncer de ovario. Valores superiores
a 65 UI/ml, intervalo de confianza 95,4%.
Evaluar el estado de la enfermedad en pacientes con endometriosis
avanzada.
Screening: aunque el papel de este marcador como screening es controversial,
determinaciones seriadas tienen una especificidad del 99,7%, con una
sensibilidad clínica del 83% y un valor predictivo positivo del
16%.
El CA 125 no es específico; altas concentraciones pueden hallarse
no sólo en enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo
sino también en pacientes con tumores de mama, pulmón,
páncreas y del tracto gastrointestinal. Asimismo un 6% de patologías
benignas y un 1% de pacientes sanos pueden presentar valores elevados
de CA 125, por ello no es de ayuda como test de screening de cáncer
de ovario en población aparentemente sana.
Evaluar junto al CA 19.9 (marcador de primera línea) a los
pacientes con cáncer de páncreas. El CA 125 constituye
el marcador de segunda línea para esta patología.
Ver CA125 marcador tumoral. Evaluacion de la eficacia de las distintas
utilidades clinicas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo. Primer trimestre, menstruación tanto en sujetos sanos
como con endometriosis; fase folicular del ciclo menstrual, hemólisis
intensa, ictericia y lipemia.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Carcinoma de páncreas, pulmón, mama, cáncer de células
renales y tumores del tracto gastrointestinal (colorrectal, hígado,
estómago); en condiciones benignas como cirrosis, hepatitis, endometriosis,
peritonitis, pericarditis, pancreatitis crónica, cirrosis hepáticas,
peritonitis tuberculosa, abscesos de trompas/ovario, teratomas benignos,
tumor pélvico benigno, enfermedad inflamatoria pélvica,
síndrome de hiperestimulación ovárica, aborto, linfoma,
adenoma de ovario, salpingitis, lupus eritematoso sistémico,
ascitis.
IMPORTANTE: No deben realizarse seguimientos en distintos laboratorios:
la comparación entre valores de CA 125 obtenidos en diferentes
laboratorios con kits diferentes es usualmente pobre y aún empleando
el mismo anticuerpo y el mismo método.
Se debe emplear la misma dilución (si es requerido por superar
los límites de la curva) durante el seguimiento de un paciente
que mantiene sus niveles de CA 125 elevados.
Bibliografía:
1. Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
2. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
CA 15.3
Sinonimia: antígeno carbohidrato 15.3, marcador de Ca
de mama
Método: IRMA, EIA, quimioluminiscencia
Muestra : suero o plasma.
Valor de referencia: hasta 30 U/ml
Quimioluminiscencia (ACS 180): hasta 38,6
Significado clínico:
El CA 15.3 es una glicoproteína del tipo de las mucinas, de
alto peso molecular, localizada en el polo apical del epitelio, ductos
y alvéolos de la glándula mamaria y presente como antígeno
circulante, normalmente, en pequeñas concentraciones.
El CA 15.3 representa un epitope identificado por anticuerpos monoclonales
y que puede ser expresado por una variedad de adenocarcinomas (colon,
pulmón, ovario, tracto gastrointestinal incluido el páncreas),
pero especialmente asociado a mama. Otro antígenos mucínicos
o mucina-like que se localizan en la glándula mamaria y se asocian
al Ca de mama son: CA 15.3, CA 549, CAM 26, CAM 29, BCM y MCA , todas
son proteínas identificadas por anticuerpos monoclonales.
Elevados niveles de CA 15.3 son observados en el 70 al 90 % de los pacientes
con cáncer de mama metastásico, pero menos del 20% de los
pacientes con carcinoma de mama localizado al momento del diagnóstico.
También está aumentado en otras neoplasias epiteliales:
en el 80% de los casos de cáncer de páncreas, 71% de pulmón,
64% de ovario, 63% colorrectal, 28% de hígado.
Sin embargo también puede encontrarse elevado en enfermedades benignas
pancreáticas, enfermedades reumáticas, hepatitis crónica,
cirrosis hepática, sarcoidosis, tuberculosis, lupus eritematoso
sistémico y enfermedades benignas de la mama (16%: miomastopatía,
fibroadenoma) y otras enfermedades benignas del tórax.
Las enfermedades benignas son las que frecuentemente están
asociadas a ligeros y transitorios incrementos en la concentración
del marcador con normalización luego de la remisión.
Con un nivel de corte de 25 U/ml se encuentran valores aumentados en:
5,5 % de los sujetos normales
23% de los pacientes con cáncer primario de mama
69% de los pacientes con cáncer metastásico de mama.
Las enfermedades malignas no tratadas se asocian a un aumento gradual
y una correlación exponencial con la masa del tumor, el estadío
y la localización de las metástasis.
En los estadíos avanzados, la concentración sérica
depende de la localización de las metástasis. Las metástasis
en piel y tejido conectivo están asociadas con una menor cantidad
circulante del marcador, mayores niveles son observados en presencia de
metástasis óseas (61% supera las 35 U/ml), sin una significativa
diferencia entre metástasis pulmonar o visceral. Las mayores concentraciones
son medidas cuando coexisten metástasis hepáticas.
Utilidad clínica:
Monitoreo del curso clínico en pacientes con cáncer
de mama luego del diagnóstico y terapia inicial. Una declinación
en los niveles puede corresponder con una mejor respuesta con la terapia
radiante.
El CA 15.3 es un marcador más sensible y específico para
la detección de recurrencia de cáncer de mama que el CEA
(96,2 vs 69,8%).
Usando un nivel de corte de 40 U/ml como límite superior el
valor predictivo positivo es del 77% y el valor predictivo negativo
es del 90%.
Durante un período de monitoreo de 13-40 meses, el CA 15.3 detecta
recurrencia del tumor con una sensibilidad clínica del 47-77%,
una especificidad del 94-98% y un valor predictivo positivo del 41-92%.
Monitoreo del carcinoma de ovario como marcador opcional usado en
forma conjunta con el CA 125 (marcador de primera línea para
ovario).
No es útil para screening ni diagnóstico debido a
que tiene una baja sensibilidad clínica para la enfermedad localizada.
Niveles elevados se asocian en alta proporción a enfermedades
benignas de mama así como cáncer de otros órganos
y en pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis.
Recidivas: este test puede ser empleado para predecir la recurrencia
de la enfermedad y evaluar la respuesta a la terapia
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo, hemodiálisis.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Enfermedad hepática, hepatitis B aguda, hepatitis crónica
activa, cáncer colorrectal, hepático, de páncreas,
pulmón, ovario, y de células renales (sensibilidad 10%), transplante renal.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams & Wilkins, USA,1998.
8- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
9- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
CA 19.9
Sinonimia: marcador tumoral de cáncer de páncreas
y colon.
Método: ELISA, RIA, IRMA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero, plasma
Valor de referencia: menor de 37 U/ ml.
En orden de diferenciar cáncer pancreático de enfermedad
benigna es recomendable emplear un valor de corte de 100 U/ml en pacientes
con dolor abdominal, y pérdida de peso. Sensibilidad clínica:
62%, especificidad: 97%.
Vida media: 4-5 días
Significado clínico:
El CA 19-9 es un anticuerpo monoclonal que reacciona con un epitope antigénico
ligado al grupo sanguíneo de Lewis y constituye un componente normal
de muchas células mucosas y sus productos de secreción.
El CA 19.9 no es tumor ni órgano-específico pero se lo asocia
fundamentalmente al cáncer de páncreas y colorrectal
(Ver anexo marcadores tumorales).
Valores normales no descartan patología maligna y concentraciones
elevadas pueden ser observadas en enfermedades benignas, aunque generalmente
lo hacen en forma transitoria.
En los pacientes con cáncer, el nivel del marcador tumoral permanece
elevado o asciende continuamente. Realizar el test cada 2 ó 3 semanas
puede ayudar a descartar valores falsamente elevados.
Utilizando un nivel de corte de 37 U/ml han sido encontrados valores elevados
con relativa frecuencia en colecistitis e ictericia obstructiva (20%),
colelitiasis (22%), coledocolitiasis, colecistolitiasis, colangitis aguda,
hepatitis tóxica (14%), hepatitis crónica activa (33%),
cirrosis hepática (19%), cirrosis biliar primaria (16%), necrosis
de células hepáticas masivas (más de un 60%) y fibrosis
quística.
Concentraciones elevadas se observan en menos del 6% de los pacientes
con pancreatitis crónica inactiva mientras que en la pancreatitis
aguda y durante el episodio agudo de la pancreatitis crónica se
ha visto que el 15-20% de los casos presentan valores entre 100 y 500
U/ml.
El antígeno identificado con el anticuerpo monoclonal CA 19.9 es
expresado, al igual que el CEA, por cultivos celulares de carcinoma colorrectal.
Se lo encuentra elevado en varios adenocarcinomas, incluidos el pancreático,
de pulmón, colorrectal y carcinoma gástrico. La asociación
con el CEA y el CA 72.4 permite lograr una mayor sensibilidad en la detección
del carcinoma de estómago.
Utilidad clínica:
Recidivas: niveles elevados pueden indicar recurrencia de cáncer
pancreático o colorrectal con una antelación de 1 a 7 meses
a los hallazgos clínicos o radiológicos.
Monitoreo: junto con el CEA en pacientes con cáncer gástrico
(sensibilidad combinada 94%) en la detección de recurrencias.
Evaluar la presencia de cáncer pancreático, colorrectal,
hepatobiliar o gástrico. El uso del CA19-9 como único
marcador es el test de elección para el cáncer pancreático
y aunque los niveles no correlacionan con la masa del tumor, puede ser
usado para el monitoreo del curso de la enfermedad. Valores mayores
de 1000 indican metástasis.
Ayuda al diagnóstico: de cáncer colorrectal (marcador
tumoral de segunda línea junto al CEA) y cáncer de ovario
(marcador de segunda línea luego del CA-125).
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Las mujeres muestran valores ligeramente superiores.
Período menstrual y embarazo. Ligeras elevaciones de hasta 70 y
120 U/ml han sido descriptas en el 15% de las mujeres no embarazadas y
en el 10% de las mujeres embarazadas sin observarse relación con
la edad gestacional.(1)
Pueden obtenerse falsos positivos en pacientes que han recibido, por razones
diagnósticas o terapéuticas, radio o inmunoterapia con anticuerpos
monoclonales de origen murino. En estos casos la interferencia es debida
a títulos significativos de anticuerpos anti IgG de ratón
(HAMA: human anti-mouse antibodies) que pueden interferir con los métodos
inmunológicos de detección del marcador.
Secreciones: debido a que el CA 19-9 es un componente normal de muchas
células mucosas y sus productos de secreción, deben tomarse
precauciones especiales para evitar contaminación con las mismas.
Se pueden observar valores extremadamente altos en leche, esputo, saliva,
secreciones bronquiales, fluido seminal, mucus cervical, secreciones gástricas,
fluido amniótico, orina y fluido contenido en ovarios poliquísticos,
aún en individuos sanos.
Disminuido:
Los individuos que genéticamente no presentan el grupo sialil de
Lewis (fenotipo Lewis negativo: 3-7% de la población) constituyen
falsos negativos al no expresar el epitope para CA 19.9 ya que carecen
de una cadena precursora fucosilada y de sialil-transferasas importantes
para dicha expresión.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Tuberculosis, hepatopatías (hepatitis viral aguda y crónica,
cirrosis, necrosis hepática); diabetes mellitus ( la biosíntesis
de CA19-9 parece estar alterada en estados hiperglucémicos); fibrosis
quística, asma, bronquiectasias, asbestosis, fibrosis pulmonar
idiopática, colitis ulcerosa.
Trasplante hepático: se observan incrementos en pacientes con trasplante
hepático, siendo éstos aún mayores durante el rechazo
del mismo.
Se encuentran valores elevados de CA 19-9 en la orina de pacientes con
cáncer de vejiga.
IMPORTANTE: No se deben realizar seguimientos en distintos laboratorios:
Es pobre la comparación entre valores de CA19-9 obtenidos en diferentes
laboratorios, con kits diferentes aún empleando el mismo anticuerpo
y el mismo método.
Se debe emplear la misma dilución (si es requerido por superar
los límites de la curva) durante el seguimiento de un paciente
que mantiene elevadas las cifras de CA 19.9.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
8- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
9- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
CA 72.4
Sinonimia: marcador de carcinoma gastrointestinal y de ovario.
Método: IRMA.
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia: menor de 6,0 U/ml.
Significado clínico:
El CA 72.4 es el anticuerpo monoclonal que reconoce a una molécula
mucina-símil, de alto peso molecular (mayor de 106 D),
asociada a adenocarcinomas humanos. Debido a que puede ser detectada tanto
en epitelio fetal como en muestras séricas de pacientes con carcinomas
varios, es catalogada como proteína carcinoembrionaria. Sin embargo
sólo moderadas elevaciones del CA 72.4 se observan en la mayoría
de los casos.
Actualmente es considerado el marcador más útil en el seguimiento
de pacientes con cáncer gástrico a pesar de su baja sensibilidad.
Constituye uno de los múltiples marcadores que identifican tumores
epiteliales.
El CA 72-4 se complementa con el CA 19.9 y CEA. La medición conjunta
de CA 72.4 con el CEA incrementa la sensibilidad de detección del
carcinoma gástrico de 42% a 51%, mientras que asciende al 57% el
uso conjunto con el CA 19.9.
Sin embargo aumentos de CA 72.4 se observan también en pacientes
con enfermedad benigna.
En el caso del cáncer gástrico la especificidad es mayor
al 95% en la enfermedad benigna gastrointestinal con una sensibilidad
de alrededor del 40-46%, que puede llegar al 80% según algunos
reportes.
Durante el período postoperatorio, los niveles de 72.4 se normalizan
dentro de 1-2 semanas y en caso de no haber evidencia de enfermedad podrán
permanecer dentro del intervalo de referencia.
La sensibilidad clínica del CA 72.4 (42%) utilizada en conjunción
con CA 19.9 incrementa al 57%, mientras que junto con el CEA sólo
asciende al 51%.
Para el cáncer colorrectal la sensibilidad es del 20-41% y existe
correlación con el estadío clínico del tumor de acuerdo
a la clasificación de Dukes.
Dentro de los 18 días de efectuada la resección se observa
un descenso del nivel del marcador, hecho que no ocurre a posteriori de
una cirugía paliativa. Si hay persistencia de masa tumoral (tumor
residual), el CA 72.4 permanecerá elevado. En caso de recurrencias
el nivel del marcador aumenta en el 78% de los casos, usualmente con antelación
a la evidencia clínica.
Para el cáncer de ovario se describe una sensibilidad del 47-80%
en los estadíos III-IV, mientras que la misma sólo es del
10% para los estadíos I-II, con mayor selectividad para el cáncer
de tipo mucinoso, en comparación con el CA 125.
La especificidad clínica es del 97-85% en la patología benigna
de ovario. En el caso de recurrencia del tumor, los pacientes sometidos
a una segunda cirugía exploratoria (second look), pueden presentar
concentraciones elevadas del marcador en el 40% de los casos. En combinación
con el CA 125 se obtiene un incremento aditivo de la sensibilidad desde
el 60% (CA 125) a 73% para el diagnóstico y del 60-67% en la detección
de recurrencia del tumor.
Utilidad clínica:
Monitoreo del tratamiento y del curso de la enfermedad (cancer gastrico) como marcador
de primera línea junto a otros marcadores como el CEA o el CA
19.9 (marcadores de segunda línea). Hay una débil correlación
entre el CEA y el CA 72.4 en pacientes con cáncer gástrico.
Sus valores pueden ser complementarios.
Monitoreo del carcinoma mucinoso de ovario como marcador de segunda
línea junto al CA 125 (Indicación relativa).
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Pancreatitis (3%), cirrosis hepática (4%), enfermedad pulmonar
(17-19%), enfermedad reumática (21%), enfermedad ginecológica
(0-10%), enfermedad benigna de ovario (25%), de mama (10%), enfermedad
gastrointestinal benigna (5%), carcinoma de pulmón (36%), hepatitis
viral, obstrucción biliar, pólipo colorrectal y gastroenteritis.
IMPORTANTE: No se deben realizar seguimientos en distintos laboratorios:
la comparación entre valores de CA 72.4 obtenidos en laboratorios
diferentes, con kits diferentes es usualmente pobre, aún empleando
el mismo anticuerpo y el mismo método.
Se debe emplear la misma dilución (si es requerido por superar
los límites de la curva) durante el seguimiento de un paciente.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
4- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
CALCIO IONICO
Sinonimia: calcio ionizado
Método: electrodo ión selectivo.
Muestra: suero obtenido en forma anaeróbica o sangre entera
heparinizado. Estable a 4ºC varios días o a –20ºC
por 6 meses.
1 U/ml de heparina disminuye el calcio iónico 0,04mg/dl. Extraer
en forma anaeróbica, sin estasis o luego de que la circulación
ha sido restaurada por más de 1 minuto. El paciente necesita estar
relajado al menos 10 minutos y debe ser acostado o sentado al menos 5
minutos antes de su recolección.
Almacenar anaeróbicamente. Estable 48 horas a 4ºC. existe
controversia sobre el espécimen ideal para la determinación
de calcio iónico. Se sabe que los valores de calcio iónico
pueden ser alterados por el coágulo (suero), o por la unión
de la heparina al calcio (plasma). Sin embargo en suero o plasma se han
encontrado valores similares mientras que en sangre entera es 1 a 2% mayor.
Valor de referencia: 4,25-5,25 mg/dl.
sangre entera*(7)
0-1 mes: 3,9-6,0 mg/dl
1-6 meses: 3,7-5,9 mg/dl
Valor crítico: menor de 3,29 mg/dl
Valor posible de alerta: menor de 2,88 mg/dl
Significado clínico:
El calcio en el suero existe ionizado, unido a aniones orgánicos
como fosfato y citrato, unido a proteínas (principalmente a albúmina).
De estos, el calcio iónico es la forma fisiológicamente
activa y representa alrededor del 50% del calcio total. La medida de calcio
iónico es empleada para evaluar el calcio no unido. Los valores
de calcio iónico reflejan el metabolismo del calcio mejor que los
valores de calcio total.
Su concentración es directamente regulada por PTH y 1,25(OH)2
D3.
Si el calcio iónico ha de mantenerse dentro de su intervalo de
valores fisiológicos normales, un aumento de la concentración
de proteínas del plasma provocará el aumento del nivel de
calcio total, que refleja un aumento de la fracción ligada del
calcio. De forma similar, la disminución de la concentración
de proteínas plasmáticas producirá una disminución
de calcio total.
La determinación del calcio iónico es superior al calcio
total para establecer el diagnóstico del hiperparatiroidismo y
otras causas de hipercalcemia. Su medición es preferible en las
siguientes situaciones: neonatos, mujeres embarazadas, disproteinemias,
transfusiones sanguíneas, hipercalcemia maligna, síntomas
de hiperparatiroidismo.
La disminución de calcio iónico puede provocar tetania,
independientemente del valor del calcio total.
Varias fórmulas son disponibles para calcular el calcio iónico
usando el calcio total, proteínas totales, valores de albúmina.
Sin embargo estas fórmulas no pueden ser aplicadas en algunas situaciones,
su uso está desalentado.
Utilidad clínica:
El calcio iónico es sólo de significado diagnóstico
si la distribución de las fracciones de calcio plasmático
no están influenciadas por cambios en el pH.
Evaluar el nivel de calcio fisiológicamente activo en pacientes
con alteraciones proteicas, insuficiencia renal crónica, síndrome
nefrótico, síndrome de malabsorción, estados postoperatorios,
mieloma múltiple o con trastornos del equilibrio ácido-base.
Está indicado en pacientes con sepsis, pancreatitis o deficiencia
de magnesio.
Limitaciones:
Es el segundo test en orden de importancia en la evaluación de
pacientes con valores anormales de calcio.
El calcio total permanece como el test de primera línea en la
evaluación de anormalidades del calcio.
Evaluar pacientes con falla renal y/o transplantados, que presentan
el problema de desarrollar un hiperparatiroidismo secundario. Durante
la cirugía de transplante hepático, by pass cardiopulmonar
o cualquier otro procedimiento que requiera transfusión rápida
de sangre, debido a que la hipocalcemia ocurre seguido a la administración
de citrato (sangre ciitratada) o a la infusión de otros fluidos
durante la oxigenación extracorpórea o cirugía.
En pacientes dializados es necesaria su medición para adecuar
el balance.
Evaluación de hipercalcemia en infantes prematuros con hipoproteinemia
y acidosis. Ocasionalmente coexiste hipercalcemia con un estado proteico
anormal como en mieloma o disturbios del balance ácido-base,
cirrosis.
Variables preanalíticas:
La mujer tiene mayor variación circadiana de calcio y PTH que los
hombres.
Lo modifican la estasis venosa prolongada, ejercicio físico, hiperventilación
aguda (por las variaciones de pH).
Aumentado:
Por permanencia prolongada en cama. Acidosis o descenso del pH luego de
la extracción causa ascenso del calcio iónico debido a la
actividad metabólica de las células sanguíneas.
Disminuido:
Agentes quelantes de calcio (heparina, citrato, EDTA, oxalato), fuerza
iónica aumentada, incrementado pH plasmático, transfusiones
con sangre conteniendo aniones que complejan calcio libre (por ej. citrato),
fluoruro puede precipitar el calcio en forma de sales, almacenamiento
prolongado en vacutainer con gel sin centrifugar, edad (ligera declinación
observada en hombres con edades desde los 30 a 92 años).
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Hiperparatiroidismo primario, tumor productor de PTH (ectópico),
exceso de vitamina D, procesos malignos (aún cuando el calcio
total es normal), acidosis.
Disminuido:
Hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, pseudohipoparatiroidismo,
deficiencia de magnesio, trauma, sepsis, quemaduras, pancreatitis, falla
orgánica múltiple, post-hemodiálisis con un dializado
con bajo calcio, cirugía mayor, alcalosis respiratoria o metabólica.
Variable por drogas:
Disminuido:
Anticonvulsivantes, danazol, furosemida (efecto inicial). Ingestión
de alcohol (hipocalcemia), etilenglicol.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7- Soldin S.J., Brugnara C., Gunter K.C. and Hicks J.M. Pediatric Reference
Range. AACC, second edition, Washington D.C.,1997.
CALCIO TOTAL
Sinonimia: calcemia.
Muestra: suero.
Método: absorción atómica (método
de referencia), fotométrico (o-cresoftaleína).
Valor de referencia: 8,5 –10,5 mg/dl
Significado clínico:
El calcio plasmático existe en tres estados 50 % libre o ionizado,
40% unido a proteínas plasmáticas y 10 % complejado con
aniones pequeños (HCO3-, citrato, lactato, fosfato diácido
y monoácido). Tanto la fracción de calcio complejado como
la libre son ultrafiltrables por riñón (60%), el 95-99%
es reabsorbido.
El calcio libre es la forma biológicamente activa. De la fracción
unida a proteínas un 80 % está asociado a albúmina
y un 20 % a globulinas. El calcio se une a los sitios de las proteínas
cargados negativamente, por lo tanto es pH dependiente. La alcalosis lleva
un aumento en la unión y una disminucion del calcio libre. La acidosis
lleva a una disminucion en la unión y un aumento en el calcio libre.
Por cada 0,1 unidad de cambio de pH cambia en 0,2 mg/dl el calcio libre.
La concentración de calcio, fosfato y magnesio en plasma depende
del efecto neto de la resorción y deposición mineral ósea,
absorción intestinal y excreción renal. Las principales
hormonas que regulan este proceso son la hormona paratiroidea (PTH) y
la 1,25 dihidroxi vitamina D. El “set point” es el valor de
calcemia que inhibe el 50% de la secreción PTH. El sensor de calcio
se encuentra en la membrana plasmática y permite que haya alguna
respuesta en la actividad de la glándula paratiroides o las células
C de la tiroides.
El esqueleto contiene el 99% del calcio corporal, predominantemente como
cristales extracelulares con una composición aproximada a la de
la hidroxiapatita (Ca 10 (PO4)6(OH)2
). Los tejidos blandos y el tejido extracelular contienen 1 % del calcio
corporal.
El calcio intracelular cumple varias funciones: contracción muscular,
secreción hormonal, metabolismo del glucógeno y división
celular.
El calcio libre se ha identificado como un segundo mensajero intracelular.
El calcio extracelular es la fuente de mantenimiento del calcio intracelular,
algunas de las funciones del calcio extracelular son : proveer calcio
iónico para la mineralizaron ósea, participar en la cascada
de la coagulación y mantener el potencial de membrana plasmática.
Si sólo pude medirse calcio total y la concentración proteica
es anormal el resultado puede ser ajustado a un valor de albúmina
de 4 grs /dl o a una concentración proteica total de 7.73 grs/dl
para permitir una mejor comparación con los valores de referencia.
Existen 3 fórmulas que pueden utilizarse :
Calcio corregido (mg/dl)= calcio medido (mg/dl)- albúmina (gr/dl)+4.0
Calcio corregido(mmol/L)= calcio medido(mmol/L)-0.025.albúmina
(g/L)+1.0
Calcio corregido(mg/dl)=calcio medido(mg/dl)/0.6+proteínas
totales en mg/dl/19.4
Algunos factores que limitan la efectividad de estas fórmulas
son los efectos del pH en la unión del calcio a proteínas,
variación en la cinética de unión, ácidos
grasos unidos a albúmina o libre, sustancias y drogas que se unen
a albúmina, cantidad inusual o tipos de proteínas séricas,
heparina y aniones complejantes del calcio.
Utilidad clínica:
Evaluar el nivel de calcio en pancreatitis y otros problemas gastrointestinales,
nefrolitiasis, polidipsia, poliuria, azotemia, adenomatosis endocrina
múltiple.
Screening en pacientes menopaúsicas.
Monitoreo del coma.
Variable preanalíticas:
Interfieren en el método fotométrico la hemólisis,
ictericia, lipemia, paraproteinas y magnesio tanto positiva como negativamente
Aumentado:
Lipemia, apnea, cafeína, diálisis, variaciones diurnas,
variaciones interindividuales, menopausia, neonatos, post parto, torniquete.
La circulación fetal es relativamente hipercalcémica. Los
niveles de calcio total y libre en sangre de cordón son mayores
que los valores séricos maternos. Los primeros días de vida
disminuyen los valores de calcio, y rápidamente aumentan hasta
llegar a valores discretamente superiores a los observados en adultos.
Disminuido:
Bilirrubina, citrato, hemoglobina, hemólisis, lipemia, oxalato,
proteínas, triglicéridos, alcoholismo, fractura ósea,
ejercicio, hipertensión, diálisis peritoneal, preeclampsia,
, uremia.
Durante el embarazo disminuyen en paralelo a los niveles de albúmina
sérica, mientras que el calcio libre no cambia. Nadir entre las
18 y 20 horas.
Variable por enfermedad:
Aumentado :
Las altas concentraciones de globulinas en el mieloma múltiple
pueden llevar a un aumento del calcio total.
Sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin, acromegalia, hiperfunción ovárica,
hipofosfatemia, hipervitaminosis D, alcoholismo, inmovilización
(aumenta la resorción esquelética)
El hiperparatiroidismo primario es la causa mas común de hipercalcemia
en pacientes ambulatorios, las enfermedades malignas son las causas mas
frecuentes en pacientes hospitalizados. Ambas patologías causan
el 95% de las hipercalcemias.
Disminuido:
Hipocalcemia: la hipoalbuminemia es la causa mas común de disminución
de calcio
El calcio se encuentra disminuido en falla renal crónica debido
a: hiperfosfatemia, deterioro de la síntesis de la 1,25 dihidroxi
vitamina D (debida a una inadecuada masa renal), resistencia esquelética
a la acción de la PTH.
Se encuentra disminuido cuando existe una deficiencia de magnesio debido
a que empeora la secreción y la acción en hueso y riñón
de la PTH.
En el curso de una pancreatitis se encuentran niveles disminuidos de calcio.
Se cree que es debido a la deposición de calcio en tejido necrótico
peripancreático, disminuida secreción de PTH, o resistencia
a PTH. En la pancreatitis secundaria a alcoholismo el déficit de
magnesio contribuye a la disminucion de calcio plasmático.
Se presenta hipocalcemia sintomática aguda en pacientes hospitalizados,
debido a cirugía por hipertiroidismo o hiperparatiroidismo primario
o debido a terapia por malignidad hematología que conlleva a una
remineralizacion ósea (síndrome del hueso hambriento)
Enfermedad de Whipple, leucemia linfocítica aguda, diabetes mellitus,
Síndrome de Zôllinger Ellison, hipoparatiroidismo, hipofunción
ovárica, déficit de vitamina D, osteomalacia, cistinosis, pseudohipoparatiroidismo,
degeneración hepatolenticular, alcoholismo, síndrome de hiperventilación,
epilepsia, cirrosis, enfermedad celíaca, glomerulonefritis rápidamente
proliferativa, osteoporosis.
Variable por drogas:
Aumentado:
Aminofenol, sales de calcio, cefotaxime, clorpropamida, hidralazina, sales
de hierro, sales de sodio, sulfobromoftaleina, antiácidos alcalinos,
hidróxido de aluminio, esteroides anabólicos ,andrógenos
, antiácidos, bendrofluazida, gluconato de calcio, sales de calcio,
clorotiazida, ergocalciferol, estradiol, etanol, litio, nandrolona, anticonceptivos
orales, beta propiolactona, progesterona, tamoxifeno, teofilina, testosterona,
vitamina A , vitamina D, los diuréticos tiazídicos aumentan
la retención renal de calcio, diuréticos en forma crónica
(furosemida), PTH.
Disminuido:
Aspirina, oxalato, fosfatos, sulfodiazina, acetazolamida, anticonvulsivantes,
carbamacepina , corticoides, EDTA, gentamicina, glucagon, glucosa, insulina,
laxantes, fenobarbital, fenitoína, tetraciclina, calcitonina, fluoruro,
gastrina.
Interferentes:
Positivos: Bilirrubina, hemoglobina, lipemia.
Negativos: Fluoruros, oxalatos, sulfatos.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
7- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
8- Soldin S.J., Brugnara C., Gunter K.C. and Hicks J.M. Pediatric Reference
Range. AACC, second edition, Washington D.C.,1997.
CALCIO URINARIO
Sinonimia: calciuria
Muestra: Orina de 24 hs. colocar 1 a 2 ml de HCL 6 N para prevenir
la precipitación de sales de calcio. La muestra debe mantenerse
homogeneizada durante la recolección. Muestras recolectadas sin
ácido deberían ser acidificadas y esperar una hora antes
de su procesamiento. Esto ultimo no es lo recomendable; es preferible
la recolección con ácido.
Método: espectrofotométrico (arseno III, cresolftaleilcomplexona,
azul de metil timol).
Absorción atómica.
Valor de referencia:
hasta 200 mg/24 hs.
Los valores son dependientes de la ingesta dietaria.
Dieta libre de calcio: 5-40 mg/día
Dieta baja o media de calcio: 50-150 mg/día
Dieta media o elevada en calcio: 100-300 mg/día
Significado clínico:
La eliminación diaria de calcio por la orina representa un 10 a
un 40 % del total excretado por el organismo. Se encuentran cantidades
considerables en las heces y se pierden pequeñas cantidades por
sudor. El calcio es excretado por riñón e intestino.
La cantidad de calcio excretada en la orina refleja la absorción
intestinal, la resorción esquelética y la reabsorción
y filtración renal. Bajo condiciones de ayuno los componentes renal
e intestinal se mantienen relativamente fijos por lo tanto el dosaje en
estas condiciones es útil para la evaluación del componente
esquelético.
La excreción de calcio esta sujeta a variaciones raciales, geográficas,
y variaciones estacionales. Tiene una gran variación intraindividual.
Un valor normal de calcio urinario no descarta hipercalciuria. Puede existir
una hipercalciuria relativa (por ej. una calciuria demasiado alta comparada
con la ingesta de calcio).
La determinación de sodio en orina brinda un dato adicional, ya
que un alto consumo de sal en la dieta causa hipercalciuria.
Hay 3 tipos de hipercalciurias: 1) absortiva, 2) resortiva y 3) renal.
La hipercalciuria tipo absortiva es debida a un incremento de la absorción
intestinal de calcio y la tipo resortiva es causada por movilización
de calcio óseo. Este último tipo de hipercalciurias no se corrige
con restricciones dietarias.
Aproximadamente 1% del total del calcio corporal es renovado diariamente.
La absorción ocurre principalmente en el duodeno y en el yeyuno
superior por una proteína de unión que une calcio. La síntesis
de esta proteína es inducida por la 1,25 (OH)2D3, un
metabolito de la vitamina D.
Algo de la absorción de calcio es independiente de la vitamina D.
El 94-96 % del calcio excretado es reabsorbido en los túbulos,
la falla de este mecanismo constituye la hipercalciuria renal. La concentración
en plasma de calcio es mantenida por la PTH. La PTH produce movilización
de calcio y fósforo desde el esqueleto y también un efecto
en el riñón (aumenta la reabsorción renal de calcio
así como aumenta la excreción de fosfatos)
Los efectos de la PTH en hueso es mediada por 1,25(OH)2D3 (forma
activa de la vit D)
La excreción de calcio debe ser analizada según la ingesta
del mismo, con un consumo de 800 mg de calcio una excreción de
menos de 50 mg en 24 hs es una hipocalciuria.
Esto se encuentra en pacientes con osteomalacia causada por déficit
de Vitamina D, o cualquier otra forma de malabsorción, o durante
el síndrome de hueso hambriento (ej. post quirúrgico de
hiperparatiroidsimo) o bien mediaciones que disminuyen la absorción
de calcio (corticoides).
Si el valor se encuentra en el límite inferior del rango normal
para una ingesta de 800 mg/día estará indicando que no se
está absorbiendo a nivel intestinal. Esto demandará la administración
de vitamina D.
En osteoporosis el calcio en orina puede estar normal, aumentado o disminuido.
Utilidad clínica:
Evaluar el estado del calcio, si el calcio en suero se encuentra aumentado,
disminuido, o normal (pero con síntomas clínicos tales
como: dolor de huesos, litiasis renal, signos de falla renal, diarrea
crónica, esteatorrea, terapia prolongada con corticoides)
Diagnostico diferencial entre hipercalcemia hipocalciúrica
familiar (<100 mg/24 hs) e hiperparatiroidismo primario de hipercalciurias
absortivas tipo I y II y renal.
Evaluación de enfermedades litiásicas renales.
Evaluación de osteoporosis con alto turn over.
Variables preanalíticas:
Aumentado :
Alcoholismo, reposo prolongado, cafeína, embarazo, menopausia,
dieta, alta ingesta de sodio.
Disminuido:
Deambulación luego de varias semanas de reposo, ejercicio,
fitato, dieta.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Tumores malignos (por movilización de calcio desde el esqueleto),
metástasis en hueso (hipercalciurias resortiva), tumores con producción
de PTH (ej cáncer de riñón, pulmón y ovario
por hipercalciuria resortiva), nefrolitiasis (una excreción de
calcio de mas de 4 mg/kg de peso /24 hs se encuentran en el 50% de pacientes
con litiasis debido a oxalato de calcio o calcio apatita (fosfato de calcio)
y representa un factor de riesgo de litiasis, la hipercalciuria es causada
por inhibición de la reabsorción ).
El hiperparatiroidismo primario produce hipercalciuria absortivas y resortivas.
Acidosis tubular renal (se encuentra disminuida la reabsorción
de calcio).
Hipertiroidismo, síndrome de Cushing (aumentada filtración
glomerular y disminuida la reabsorción de calcio tubular, los glucocorticoides
causan una disminución de la absorción intestinal de calcio,
disminución de la formación ósea, aumento de la resorción
ósea).
Inmovilización (calcio proveniente esqueleto, PTH se encuentra
normal o baja).
Sarcoidosis (la absorción intestinal está aumentada).
Síndrome de la leche alcalina (ocurre en úlceras gastroduodenales
tratadas por largo tiempo con grandes cantidades de sales de calcio o
si se consume altas cantidades de leche, hipercalciuria absortivas).
Deficiencia de estrógenos (promueve movilización de calcio
esquelético)
Diabetes, déficit de vitamina D.
Disminuido:
Neoplasma maligno de páncreas, hipotiroidismo, obesidad, falla renal crónica,
síndrome nefrótico.
Variables por drogas:
Aumentado:
Administración de IGF1, asparaginasa, calcitonina , corticosteroides,
furosemida ,GH, nandrolona, manitol, espirinolactona, Vitamina D.
Disminuido:
Bicarbonato, anticonceptivos orales, etilinestradiol, neomicina, fenitoína,
citrato.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997assessment of clinical laboratory
results, English edition, 1998.
4- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
5- Soldin J.S., Brugnara C., Gunter K.C. and Hicks J.M. Pediatric reference
range. Second edition, AACC, 1997.
6- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
CALCITONINA
Sinonimia: tirocalcitonina
Metodología: RIA, EIA, IRMA.
Muestra: suero o plasma (EDTA/heparina).
Valor de referencia: hasta 29 pmol/l
La calcitonina se encuentra en circulación bajo 4 ó 5 formas
inmunoreactivas, por lo que el valor de referencia depende de los antisueros
utilizados en la inmunovaloración.
Vida media: 12 minutos
Significado clínico:
La calcitonina es un polipéptido de 32 aminoácidos que se
sintetiza en las células C parafoliculares de la glándula
tiroides. Se libera con rapidez en respuesta a pequeños aumentos
en la concentración de calcio circulante.
Actúa sobre riñón y hueso para llevar la concentración
de calcio a valores normales, se postula como antagonista fisiológico
de la PTH para inhibir la actividad octeoclástica y disminuir el
calcio sérico.
Ante la administración de calcitonina, cuando los recambios óseos
son altos, ocurre una disminución del calcio y del fósforo en plasma
debido a una disminuida actividad octeoclástica
( resorción
ósea).
Clínicamente es de utilidad como marcador tumoral en pacientes
con carcinoma medular de tiroides. Algunos de estos pacientes pueden tener
niveles normales o ligeramente elevados, en estos casos agentes provocativos
como la pentagastrina o el calcio pueden ser empleados para estimular
la secreción de calcitonina y demostrar la anormalidad.
El carcinoma medular de tiroides representa el 10% de los cánceres
de tiroides. Entre el 10-25% de los carcinomas medulares de tiroides ocurren
como parte del MEN 2 (Neoplasia Endócrina Múltiple tipo
2), con un patrón autosómico dominante. El 50% de los pacientes
con MEN2 podrá desarrollar feocromocitoma, que puede preceder a
la manifestación clínica del carcinoma medular de tiroides.
El carcinoma medular de tiroides secreta otros marcadores neuroendócrinos
(Enolasa neuroespecífica, cromogranina A, ACTH, somatostatina)
y otras sustancias (CEA, TPA) las que pueden ser usadas ocasionalmente
como marcadores tumorales.
En pacientes con carcinoma medular de tiroides los valores continuamente
aumentados de calcitonina no tienen impacto sobre el calcio plasmático
o el metabolismo óseo.
El test de pentagastrina ha comenzado a ser menos importante como parte
del screening familiar debido a la posibilidad de diagnóstico de
MEN 2 basado en el testeo por genética molecular. Ej: detección
de mutaciones puntuales en el protooncogen-RET.
El screening genético molecular precede al screening bioquímico.
Aproximadamente el 50% de los miembros de una familia no están
genéticamente afectados debido al modo autosómico dominante
de herencia, estos individuos no requieren testeo bioquímico periódico
luego del análisis genético inicial. Por otro lado, cuando
se detecta un individuo portador del gen hay dos opciones: tiroidectomía
profiláctica o continuar con un test de pentagastrina anual seguido
por cirugía si estos resultados dan anormales.
Entre los secretagogos de calcitonina se encuentra la hipercalcemia inducida
por ingestión de calcio, glucagon, agonistas ß adrenérgicos,
alcohol, hormonas gastrointestinales como la gastrina y las catecolaminas.
Utilidad clínica:
Monitoreo postoperatorio de pacientes con carcinoma medular de tiroides
histológicamente confirmado.
Recidivas: elevados niveles de calcitonina sugieren persistencia o
recurrencia del tumor. La concentración de calcitonina correlaciona
con la masa del tumor. Si el valor de calcitonina está dentro
del rango de referencia y no es estimulado por el test de pentagastrina
se asume que el paciente está en remisión. Bajo estas
circunstancias además del control de calcitonina basal cada 6
meses, se debería realizar un test de pentagastrina una vez cada
2-5 años.
Diagnóstico de carcinoma medular de tiroides en:
--Nódulos fríos tiroideos que aparecen en una ecografía
como hipoecoico y con sospecha citológica.
--Diarrea refractaria a la terapia.
--Elevación inexplicable del CEA. Clínicamente el carcinoma
medular de tiroides abierto está asociado con elevación
del CEA además de la calcitonina.
--Cáncer de tiroides caracterizado por carencia de la recaptación
de yodo radioactivo y hallazgos histológicos poco claros.
La sensibilidad clínica del carcinoma medular de tiroides es
del 0,1 al 0,5% cuando se determina la calcitonina luego de la detección
de un nódulo frío.
Screening para familiares de pacientes con carcinoma medular de tiroides
(20% de estos cánceres tienen un patrón familiar).
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Infancia, neonatos, ingestión de calcio, aumento de glucagon, alcohol,
embarazo.
Disminuído:
Edad: los niveles de calcitonina disminuyen gradualmente con la edad.
Menopausia. Ejercicio. Raza: en mujeres de raza blanca se encuentran valores
más bajos que en las de raza negra.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Se puede asociar a secreciones de calcitonina paraneoplásicas los
tumores neuroendócrinos: carcinoide, VIPoma, insulinoma, carcinoma
de células pequeñas de pulmón; así también
el carcinoma de mama, cáncer de colon, cáncer de páncreas,
cáncer gástrico, cáncer renal, cáncer hepático,
carcinoma broncogénico, tumor de células APUD. Feocromocitoma,
síndrome de Zollinger-Ellison, pseudohipoparatiroidismo, anemia
perniciosa, falla renal crónica, cirrosis alcohólica, pancreatitis,
tiroiditis, obesidad.
La calcitonina es una de las hormonas peptídicas circulantes que
puede encontrarse elevada en pacientes con “turnover” óseo
incrementado asociado con metástasis óseas.
Disminuida:
Agenesia tiroidea.
Variables por drogas:
Aumentado:
Agonistas ß adrenérgicos,
pentagastrina, anticonceptivos orales (etinilestradiol), pancreomicina,
colecistoquinina, glucagon, alcohol, gastrina, catecolaminas.
Disminuido:
Fenitoína, hormona de crecimiento, octeotride.
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5- Wilson & Foster. Wiilliams Textbook of Endocrinology. 8th edition
, Saunders, 1992.
CALCULO BILIAR
Método: análisis cualitativo para detectar: colesterol,
mediante la reacción de Liebermann Buchard; calcio, mediante precipitación
con oxalato; fosfato, que precipita en forma de fosfomolibdato amónico;
bilirrubina, que se detecta mediante la reacción diazoica.
Muestra: cálculo
Significado clínico:
Los cálculos son estructuras cristalinas formadas por concreción
de los constituyentes normales o anormales de la bilis.
Se dividen en tres tipos principales: los de colesterol y mixtos que representan
el 80% del total y los pigmentarios, que representan el 20% restante.
Los cálculos mixtos y los de colesterol suelen contener más
de 70% de monohidrato de colesterol, además de sales de calcio,
ácidos y pigmentos biliares, proteínas, ácidos grasos
y fosfolípidos.
Los cálculos pigmentarios se componen de bilirrubinato de calcio
y contienen menos del 10% de colesterol.
Cálculos mixtos y de colesterol: el mecanismo más importante
para la producción de bilis litógena (formadora de cálculos)
es la secreción biliar aumentada de colesterol.
También se produce bilis litógena al disminuir la secreción
hepática de sales biliares y fosfolípidos por un defecto
en la síntesis hepática.
La persistencia de una concentración alta de bilirrubina sugiere
coledocolitiasis.
La aparición de nuevas técnicas de imágenes y ultrasonido
para el diagnóstico de la litiasis biliar, tiende a restar jerarquía
al estudio de los cálculos.
Utilidad clínica:
Evaluar la composición química de los cálculos y
asociar con el desarreglo metabólico.
Variables preanalíticas:
Edad, sobre todo
en varones; embarazo; ingesta de grasas poliinsaturadas en la dieta; alimentación
parenteral prolongada.
Cálculos pigmentarios: cuando aumenta la edad.
Variables por enfermedad:
Cálculos de colesterol y mixtos: por obesidad; ocurren más
en mujeres después de la pubertad que en varones.
Se producen cálculos de colesterol y mixto por diabetes sacarina.
Se producen cálculos pigmentarios por hemólisis crónica,
cirrosis alcohólica, infección crónica de vías
biliares, infestación con parásitos.
Variables por drogas:
Cálculos de colesterol y mixtos: por tratamiento con clofibrato,
anticonceptivos orales, y otros estrógenos.
Múltiples variables que producen trastornos en la circulación,
concentración y excreción de la bilis tienden a formar cálculos
biliares (rémora circulatoria, hiperconcentración de sales,
malformaciones en las vías biliares, etc.).
CALCULO RENAL
Método: análisis químico cualitativo con
determinación de aniones y cationes.
Difracción de rayos X. Cristalografía óptica.
Muestra: cálculo.
Cristales frecuentes en cálculos urinarios
Nombre quimico
Formula quimica
Nombre mineral
Frecuencia
Fosfato de calcio básico terciario
Ca5(PO4)3(OH)
Apatita
Fosfato amónico magnésico
Mg(NH4)(PO4).6H2O
Estruvita
10-20%
Fosfato de calcio secundario
CaHPO4.2H2O
Brushita
1%
Oxalato de calcio monohidratado
CaC2O4.H2O
Whewhelita
60-75%*
Oxalato de calcio dihidratado
CaC2O4.2H2O
Wedelita
60-75%**
Beta Fosfato tricálcico
B-Ca3(PO4)2
Whitlockita
Fosfato ácido magnésico
MgHPO4.3H2O
Neuberita
Acido Urico
C5H4N4O3.2H2O
Uricita
5-10%
Acido Urico Dihidratado
C5H4N4O3.H2O
Urato Monosodico Monohidratado
NaC5H3N4O3.H2O
Xantina
C5H7N5O2
Muy esporádico
2,8 Dihidroxiadenina
C5H7N5O2
Muy esporádico
Cistina
S2C6H12O4
2-3%
Fosfato Octocálcico
Ca8H2(PO4)6.6H2O
Hidroxiapatita
Dahllita
2%
* junto con el dihidratado
** junto con el monohidratado
Significado clínico:
El estudio de la composición química de los cálculos
urinarios tiene por objeto orientar sobre el error metabólico que
posibilitó su formación. En muchos casos, como por ej. la
lititasis por ácido úrico, son indicadores del origen de
la formación (alimentario, metabólico, medicamentoso) que
se deberá rastrear con posteriores estudios.
Generalmente la edad promedio de inicio de la litiasis cálcica
es la tercera década.
La mayoría de los cálculos son de oxalato cálcico
algunos son de fosfato y el resto puede estar formado por cistina y ácido
úrico.
La infección es una consecuencia habitual de la enfermedad litiásica,
pero también la infección por gérmenes que desdoblan
la urea y aumentan el pH, es causa per se de litiasis renal, tal como
ocurre con el Proteus y la formación de cálculos de fosfato
amónico magnésico.
El pH urinario es uno de los condicionantes de la naturaleza del cálculo
a formarse. A pH ácido o neutro el componente que aparece con mayor
frecuencia en los cálculos urinarios es el de oxalato cálcico.
El ácido úrico cristaliza a bajo pH. El fosfato cálcico
forma cálculos al pH urinario normal de 6 a 6,5.
Los pacientes afectados de acidosis tubular renal (ATR) distal pueden
presentar acidosis metabólica, hiperclorémica, hipokalémica,
nefrocalcinosis y nefrolitiasis. En ATR distal se forman cálculos
de fosfato cálcico. El hallazgo de estos cálculos puede
orientar sobre la etiología de la enfermedad que los ocasionó.
Contrastando con su incidencia en la ATR distal la nefrocalcinosis y la
litiasis son infrecuentes en la ATR proximal.
En la cistinuria, enfermedad hereditaria del transporte tubular renal
se forman cálculos de cistina.
Los cálculos de xantina son raros y pueden asociarse con un trastorno
genético en el que se halla ausente la xantinoxidasa hepática.
La mayoría de los cálculos son mixtos y de acuerdo a su
composición química la frecuencia de aparición de
las sales es aproximadamente la siguiente
a) Oxalato de calcio x H20 y Oxalato de Calcio x 2 H20
b) oxalato de Calcio puro
c) fosfato de calcio con oxalato mono y dihidratado y
d) Fosfato de Calcio y Fosfato amónico magnésico.
La nefrolitiasis se clasifica de la siguiente manera:
A- Nefrolitiasis por hipercalciuria:
1- Hipercalciuria resortiva (hiperparatiroidismo)
2- Hipercalciuria absortiva tipo 1 y 2
3- Hipercalciuria renal
4- Otras causas: pérdida renal de fosfato, aumento primario de
síntesis de 1,25-dihidroxi Vit. D, y disturbio renal tubular
combinado.
B- Nefrolitiasis normocalciúrica:
1- Nefrolitiasis oxalocálcica hiperuricosúrica
2- Hiperoxaluria entérica
3- Nefrolitiasis hipocitratúrica
4- Diátesis gotosa.
5 Nefrolitiasis por infecciones por gérmenes que desdoblan la
urea.
Un análisis químico del cálculo urinario no es más
que un dato que ayuda en el diagnóstico de la enfermedad litiásica,
que finalmente deberá evaluarse con un estudio metabólico.
El estudio metabólico de la litiasis renal es una evaluación
de laboratorio dinámica que se utiliza para establecer un diagnóstico
de una o varias causas por las cuales un paciente produce cálculos.
Cada una de ellas tiene aparejado un tratamiento dietario, medicamentoso,
quirúrgico o mixto.
El estudio debe incluir también la consulta con un nefrólogo
y un dietista, a efectos de averiguar antecedentes de enfermedades preexistentes,
antecedentes familiares, agresividad de la enfermedad, factores de riesgo,
medicación a la que está sometido el paciente, dieta, ejercicios
físicos, etc.
Utilidad clínica:
Evaluación de la composición química del cálculo
y su asociación con el desarreglo metabólico.
Diagnóstico, en algunos casos (cistina/xantina) de la enfermedad
que origina la litiasis.
Variables preanalíticas:
Los hombres se ven afectados más a menudo por los cálculos
cálcicos que las mujeres.
Variables por enfermedad:
Hiperuricemia, hiperparatiroidismo, colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn, úlcera y el by pass intestinal producen cálculos,
infecciones urinarias por gérmenes que desdoblen la urea
Variables por drogas:
Producen cálculos: tiazidas, fosfatos, magnesio, antiácidos,
vitamina D, vitamina C, calcio.
Bibliografía:
1- Toblli J., Guirlanda J., Gigler C. Litiasis Renal. Primera edición,
Buenos Aires, editorial El ateneo, 1996.
2- Schrier. Riñón y Electrolitos. Sus alteraciones. Editorial
Panamericana, Buenos Aires 1979.
3- Pak C.Y.C. The Kidney: Physiology and Pathophysiology, Pathophysiology
of Calcium Nephrolithiasis. New York, second edition, 1992; 2461-2480.
CALCULO SALIVAL
Método: marcha analítica de aniones y cationes
Muestra: cálculo
Significado clínico:
La inflamación de las glándulas salivales (sialadenitis)
por lo común se debe a la presencia de un cálculo salival
(sialolitiasis) en el conducto de una de las glándulas salivales
principales.
Los antecedentes de dolor e inflamación de la glándula,
más o menos en las horas de la comida, se deben al bloqueo parcial
del flujo de la saliva por el cálculo.
Los cálculos se generan en los conductos eferentes de las parótidas
y son, generalmente, de carbonato de calcio.
Utilidad clínica:
Evaluar la composición química de los cálculos y
asociar con el desarreglo metabólico.
CARDIOLIPINAS, ANTICUERPOS (CLASE IgG, IgM, IgA)
Método: enzimoinmunoanálisis.
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Anticuerpos anticardiolipinas IgG
Negativo: menor de 20 GPL U/ml
Positivo bajo: 20-30 GPL U/ml
Positivo moderado: 31-50 GPL U/ml
Positivo alto: mayor 50 GPL U/ml
Anticuerpos anticardiolipinas IgM
Negativo: menor de 7 MPL U/ml
Positivo bajo: 7-10 MPL U/ml
Positivo moderado: 11-15 MPL U/ml
Positivo alto: mayor 15 MPL /ml
Anticuerpos anticardiolipinas IgA
Negativo: menor de 10 U arb /ml
Positivo bajo: 10-20 U arb /ml
Positivo moderado: 21-30 Uarb/ml
Positivo alto: mayor de 30 Uarb/ml
Significado clínico:
Son anticuerpos antifosfolipídicos que han sido definidos como autoanticuerpos
(una combinación de anticuerpos IgG, IgM e IgA). La clase IgG es la que
más prevalece y la que tiene mayor correlación clínica.
Los pacientes que tienen altos niveles de IgG son propensos a desarrollar los
síntomas clínicos; es poco común ver trombosis o pérdidas
fetales con isotipo IgM solo.
El síndrome antifosfolipídico se clasifica en primario en pacientes
sin lupus eritematoso sistémico (LES) y en secundario en pacientes con
LES. Ambos se basan en los hallazgos de alguna de las manifestaciones clínicas
(trombosis arterial o venosa recurrente, pérdida de embarazo a repetición,
trombocitopenia y anemia hemolítica) y la presencia de al menos un anticuerpo
antifosfolípidico: anticardiolipinas, antifosfatidilserina o anticoagulante
lúpico (AL). Algunos de estos anticuerpos tienen que ser positivo en
dos ocasiones con un intervalo mayor de 6 semanas.
Los anticuerpos anticardiopilinas están asociados con tromboembolia
recurrente arterial, pérdida fetal recurrente, trombocitopenia, anemia
hemolítica autoinmune, enfermedad neurológica y tal vez, otras
como tiroiditis autoinmune. La unión de estos anticuerpos a la cardiolipina
en pacientes con enfermedades autoinmunes depende de un cofactor proteico: beta-2-
glicoproteína I (beta –2-GPI), también conocido como lipoproteína
H. Esta proteína inhibe ``in vitro´´ la ruta intrínseca
de la coagulación, la agregación plaquetaria dependiente de adenosin
difosfato (ADP) y la actividad protrombinasa de las plaquetas activadas. Se
propone que el blanco de los anticuerpos de los pacientes con síndrome
antifosfolipídicos puede ser la beta-2-GPI unida a fosfolípidos
(esta unión provoca un cambio conformacional en la beta-2- GPI nativa).
El antígeno también podría ser un epitope estructuralmente
definido por ambas: beta-2-GPI y cardiolipinas.
En los pacientes con enfermedades infecciosas (por ejemplo: de Lyme o tuberculosis).,
la unión de estos anticuerpos con los fosfolípidos es independiente
de la presencia del cofactor beta-2- GPI y por lo tanto pueden presentarse anticuerpos
antifosfolípidicos en forma transitoria.. Se han desarrollado ELISA que
detectan beta-2-GPI y miden directamente los anticuerpos que reaccionan con
la misma permitiendo diferenciarlos de los que se unen a cardiolipinas solamente.
Desde el conocimiento de la importancia de la beta-2-GPI en la unión
de los anticuerpos anticardiolipinas, los ensayos para investigar la presencia
de estos anticuerpos utilizan, para mejorar su sensibilidad y especificidad,
beta-2 -GPI en la fase sólida y en el diluyente.
Ver Laboratorio en las Enfermedades Autoinmunes
Utilidad clínica:
Diagnóstico de síndrome antifosfolipídico, que
se define como la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos
y/o inhibidor lúpico, cuyas manifestaciones clínicas son
las siguientes:
- Trombosis arteriales o venosas
- Abortos
-Trombocitopenias
Monitoreo: en pacientes con LES que presentan títulos altos
de anticuerpos anticardiolipinas se utiliza como seguimiento, ya que
es marcador de riesgo tromboembólico.
Diagnóstico diferencial de trombosis recurrente, síndromes
lupus like, pérdida fetal recurrente,
hemorragia severa.
Variables por enfermedad:
Se detectan en el 30-40% de pacientes con LES. Aparecen también en otras
enfermedades autoinmunes y en personas que manifiestan una o más complicaciones
asociadas con la presencia de estos anticuerpos.
Aumenta en enfermedades cardíacas como infarto de miocardio, hipertensión
arterial pulmonar primaria, valvulopatía aórtica no reumática,
falla reproductiva autoinmune, infección por HIV, malaria ,enfermedad de
Lyme, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide aguda, hipofunción adrenal,
gammapatia monoclonal de origen indeterminados (MGUS), enfermedad cardíaca
arterial, embolismo pulmonar, arteritis temporal, trombosis venosa profunda, endometriosis,
infertilidad inexplicable, abortos recurrentes, esclerosis sistémica.
Falsos positivos: sífilis y algunas infecciones; ej. En pacientes con SIDA
(todos éstos con títulos más bajos).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
CARNITINA
Sinonimia: L-carnitina.
Método
carnitina libre: método enzimático colorimétrico.
carnitina libre y esterificada: radioinmunoanálisis.
Muestra:
suero. Almacenar a –20°C
orina de 24 hs. Almacenar a –20°C
Valores de referencia
Músculo*
(nmol/mg)
Plasma
(nmol/ml)
Orina
(µmol/g creat)
Carnitina total
12,0 - 33,5
36,5 - 96,0
199 - 598
Carnitina libre
11,0 - 28,0
35,4 - 83,3
55 - 291
Esteres de cadena corta
0,8 - 4,0
0,0 - 8,6
Esteres de cadena larga
0,1 - 0,7
0,8 - 3,0
(*) En músculo las unidades se expresan en nmol/mg de proteína
no colágeno.
Valores de referencia pediátricos:
Carnitina total:Plasma 36.0 – 41.0 (nmol/ml)Orina 4.7 – 9.3 (µmol/g creat)
Significado clínico:
En el músculo el déficit de carnitina puede ser debido en primer
lugar a ausencia de receptores para captar la L-carnitina sintetizada por el hígado
y, en segundo lugar, al bloqueo del metabolismo oxidativo, hemólisis, síndrome
de Fanconi, terapias con valproato y adriamicina. En neonatos por inmadurez de
mecanismos biosintéticos, cirrosis hepática y hepatopatías
crónicas.
En plasma, niveles disminuidos se pueden observar en los déficits sistémicos
de carnitina (errores metabólicos congénitos), hemodiálisis
y miocardiopatías congénitas (una serie de estas miocardiopatías
cuya etiología está relacionada con el déficit de carnitina
y que puede producir de la misma forma déficit muscular de carnitina).
La existencia de defectos en la enzima transferasa o una deficiencia de
carnitina generan trastornos de la oxidación de los ácidos
grasos y provocan fatiga muscular y calambres en caso de ayuno.
Utilidad clínica:
Evaluación de deficiencias de carnitina miopáticas o sistémicas.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad renal severa.
Disminuido:
Deficiencia de carnitina asociada a acidurias orgánicas hereditarias,
deficiencia de carnitina asociada a déficit dietario en la infancia.
Variables por drogas:
Aumentado:
Compuestos conteniendo grupos sulfhidrilo. Etanol.
Disminuido:
Carbamacepina, fenobarbital, pivampicilina, ácido valproico.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
8- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CATECOLAMINAS PLASMATICAS(Adrenalina, Noradrenalina y dopamina)
Sinonimia: epinefrina (Adrenalina, A), norepinefrina (noradrenalina,
N)
Método: HPLC, fluorometría, espectrofotometría,
inmunológicos.
Muestra: plasma con heparina/EDTA (3 ml)
Valor de referencia:
Noradrenalina
Adrenalina
Dopamina
Posición supina (30 min)
110-410 pg/ml
Menor de 50 pg/ml
Menor de 87 pg/ml
Sentado (15 min)
120-680 pg/ml
Menor de 60 pg/ml
Menor de 87 pg/ml
De Pie (30 min)
125-700 pg/ml
Menor de 90 pg/ml
Menor de 87 pg/ml
Se debe tener en cuenta que habitualmente se realiza el dosaje de la
fracción libre de las catecolaminas plasmáticas, pero existe
un alto porcentaje que circula en forma conjugada (Dopamina: 93-100%, A: 8-82%,
NA: 47-90%).
Significado clínico:
Las catecolaminas son aminas biógenas que cumplen un papel importante
en el sistema nervioso central (SNC) como transmisores de señales
neuronales y hormonales en el sistema medular simpatoadrenal.
Las catecolaminas: dopamina, norepinefrina y epinefrina son críticas
para mantener la homeostasis corporal y en respuesta al estrés
agudo y crónico.
El sistema catecolaminérgico se puede dividir en tres partes:
Sistema nervioso simpático -- Noradrenalina
Sistema hormononeuroadrenal -- Adrenalina
Sistema DOPA/DOPAMINA -- Dopamina
Los principales sitios de producción de las catecolaminas son
el cerebro, la médula adrenal, y el sistema nervioso simpático
postganglionar.
Los niveles plasmáticos de las catecolaminas tienen una variación
diurna, con niveles máximos a la mañana y mínimos
por la noche.
Las catecolaminas son sintetizadas a partir del aminoácido tirosina.
Su vida media en circulación es de aproximadamente 2 minutos. Luego
de actuar en los sitios efectores, las catecolaminas son inactivadas rápidamente
a través de tres mecanismos:
Recaptación de las partículas de almacenamiento
Conversión a sus metabolitos
Excreción como aminas libres o conjugadas.
La N y la A son catabolizadas a través de dos enzimas: la catecol
O-metiltransferasa (COMT) y la monoamino oxidasa (MAO), dando lugar a
la metanefrina (MN) proveniente de la epinefrina y la normetanefrina (NMN)
proveniente de la norepinefrina.
Luego se generan dos metabolitos finales: ácido vainillín
mandélico (AVM), proveniente de la NMN y de la MN y metoxi hidroxi
fenil glicol (MHPG) proveniente de la norepinefrina. La dopamina se metaboliza
a ácido homovanílico (HVA) a través de la COMT y
la MAO.
Son hormonas derivadas de médula adrenal (adrenalina y noradrenalina)
y los nervios periféricos (noradrenalina y dopamina). Son intensamente
vasoactivos. Se metabolizan rápidamente.
Los tumores inducen un aumento en la síntesis y liberación
de estos compuestos plasmáticos, de la tasa de excreción
urinaria y de sus metabolitos. Los feocromocitomas y neuroblastomas representan
los principales tumores simpatoadrenales.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de la hipertensión.
Se encuentran valores aumentados en hipertensión esencial, feocromocitoma.
Diagnóstico de tumores neuroendocrinos (simpatoadrenales):
feocromocitoma (adrenal), paragangliomas (tumor extra adrenal), neuroblastomas.
Para el diagnóstico de feocromocitoma se emplea el dosaje de
AVM, N, HVA y D. La excreción de dopamina elevada es particularmente
característica del neuroblastoma.
Cuando predomina aumento de adrenalina, indica tumor en médula
suprarrenal. Cuando el aumento es de noradrenalina, los tumores pueden
estar en los ganglios del cordón simpático lateral.
Parámetros de evaluación de tumores del sistema simpatoadrenal
Orina
Suero/plasma
Norepinferina
Norepinefrina
Epinefrina
Epinefrina
Dopamina
Normetanefrina (NMN)
Dihidroxifenilglicol
Acido vainillín mandélico
Dopamina
Acido homovanílico
Evaluación de ciertas enfermedades psiquiátricas.
Monitoreo del tratamiento de tumores neuroendócrinos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicio (N), tabaquismo, dolor,
variaciones del ciclo menstrual (ovulación o fase lútea)
paralelos a AVM, frío (N y A), posición de pie (N y D),
hipercapnia, ansiedad, edad (N y A), variación
diurna (por la mañana), post prandial,
restricción de ingesta salina, (A),
edad (N y A).
Disminuido:
Anestesia.-
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hipoglucemia insulínica, quemaduras, oclusión coronaria aguda, hipotiroidismo,
neurosis depresiva, estrés, falla renal crónica, prolapso
de la válvula mitral, hipoxia,
hipovolemia, hipertensión esencial (N), infarto
de miocardio, acidosis diabética, desórdenes maníaco
depresivos, distrés, ansiedad, insuficiencia cardíaco congestiva,
edema pulmonar, shock, hemorragia.
Disminuido:
Diabetes, hipertiroidismo, neuropatía autosómica, enfermedad
de Parkinson, hipotensión ortostática, hiperglucemia.
Variables por drogas:
Ver cuadro de drogas que inducen cambios en la concentración de
catecolaminas.
Aumentado:
Adrenalina, etanol, cafeína, nicotina, teofilina, levodopa, aspirina,
clorpromocina, ciclopropano, éter, inhibidores de MAO, metildopa,
nitroglicerina, perfenacina, fenotiacinas, fentotamina, isoproterenol,
tiramina, furosemida (depleción por volumen: N
y A), diuréticos, antagonistas 2 adrenérgicos,
insulina (A), antidepresivos tricíclicos, labetolol, drogas
que contengan catecolaminas (descongesticos), anfetaminas, etanol, benzodiacepinas.
Disminuido:
Quinitidina, agentes radiográficos, captopril (se deben suspender
una semana antes de la medición), ametil tirosina, bromoergocriptina
(N), agonistas 2
adrenérgicos (N), metirosina, metilglucaraina.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
Drogas que inducen cambios en la concentraci
CATECOLAMINAS URINARIAS(Adrenalina, Noradrenalina y Dopamina)
Método: HPLC, fluorometría
Muestra: orina de 24 horas (acidificar a pH <3)
Los pacientes pueden seguir tomando ß bloqueantes, bloqueantes,
bloqueantes cálcicos, clonidina y bloqueantes de la enzima de conversión.
No ingerir metil
DOPA, DOPA, o labetalol si la determinación se hace por fluorescencia.
Valor de referencia:
En µg/24 horas:
Edad
Noradrenalina
Adrenalina
Dopamina
<1 año
0,00-10,0
0,00-2,50
0,00-85,00
1-2 años
1,00-17,0
0,00-3,50
10,0-140,0
2-3 años
4,00-29,0
0,00-6,00
40,0-260,0
4-9 años
8,00-65,00
0,20-10,0
65,0-400,0
10-15 años
15,0-80,0
0,50-20,0
65,0-400,0
Adultos
15,0-80,0
0,00-20,0
65,0-400,0
Significado clínico:
Las catecolaminas son aminas biógenas que cumplen un papel importante
en el sistema nervioso central (SNC) como transmisores de señales
neuronales y hormonales en el sistema medular simpatoadrenal.
Las catecolaminas: dopamina, norepinefrina y epinefrina son críticas
para mantener la homeostasis corporal y en respuesta al estrés
agudo y crónico.
El sistema catecolaminérgico se puede dividir en tres partes:
Sistema nerviosos simpático Noradrenalina
Sistema hormononeuroadrenal Adrenalina
Sistema DOPA/DOPAMINA Dopamina
Los principales sitios de producción de las catecolaminas son
el cerebro, la médula adrenal, y el sistema nervioso simpático
postganglionar.
Las catecolaminas son sintetizadas a partir del aminoácido tirosina.
Su vida media en circulación es de aproximadamente 2 minutos. Luego
de actuar en los sitios efectores, las catecolaminas son inactivadas rápidamente
a través de tres mecanismos:
Recaptación de las partículas de almacenamiento
Conversión a sus metabolitos
Excreción como aminas libres o conjugadas.
La N y la A son catabolizadas a través de dos enzimas: la catecol
O-metiltransferasa (COMT) y la monoamino oxidasa (MAO), dando lugar a
la metanefrina (MN) proveniente de la epinefrina y la normetanefrina (NMN)
proveniente de la norepinefrina.
Luego se generan dos metabolitos finales: ácido vainillin mandélico
(AVM), proveniente de la NMN y de la MN y metoxi hidroxi fenil glicol
(MHPG) proveniente de la norepinefrina. La dopamina se metaboliza a ácido
homovanílico (HVA) a través de la COMT y la MAO.
Los tumores inducen un aumento en la síntesis y liberación
de estos compuestos plasmáticos, de la tasa de excreción
urinaria y de sus metabolitos. Los feocromocitomas y neuroblastomas representan
los principales tumores simpatoadrenales.
Utilidad clínica:
La recolección de 24 horas refleja la tasa de secreción
y puede ser, en ciertas circunstancias, más representativa que
la muestra plasmática, dado que los feocromocitomas pueden ser
tumores de secreción intermitente.
La decisión del uso de la concentración plasmática
o la excreción urinaria de catecolaminas para la evaluación
diagnóstica permanece controversial. Sin embargo la gran mayoría
de los investigadores se inclinan por la determinación urinaria
por razones metodológicas y patofisiológicas.
Parámetros de evaluación de tumores del sistema simpatoadrenal
Orina
Suero/plasma
Norepinferina
Norepinefrina
Epinefrina
Epinefrina
Dopamina
Normetanefrina (NMN)
Dihidroxifenilglicol
Acido vainillin mandélico
Dopamina
Acido homovanílico
Variables preanalíticas:
La excreción urinaria de catecolaminas y sus metabolitos puede
ser variable debido a fluctuaciones intra e interindividuales.
Aumentado:
Ingestión de banana, chocolate, café, vainilla, etc., dolor;
cirugía, fumadores.
Disminuido:
Mantenimiento de la muestra a temperatura ambiente, calor.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Miastenia gravis, estrés, fiebre reumática, infarto de miocardio, hipotiroidismo
Disminuido:
Diabetes mellitus, neurosis, artritis reumatoidea.
Variables por drogas:
Aumentado:
Aspirina, dopamina, tetraciclina, etanol, nicotina, ácido dihidroxifenilacético,
isoprotenerol, nitroglicerina, proclorperazina, teofilina, atenolol (100mg/día),
nifedipina.
Disminuido:
Clonidina, agentes radiográficos, clorpromazina, guanetidina, metildopa,
ouabaina, reserpina (disminuye la síntesis de reserpina).
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, fifth
edition, 2000.
CEA
Sinonimia: antígeno carcinoembrionario.
Método: ELISA, IRMA, quimioluminiscencia (ICMA).
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia:
IRMA
ICMA (ACS 180)
no fumador:
hasta 4,5 ng/ml
hasta 5,0 ng/ml
fumador:
hasta 7,5 ng/ml
hasta 10,0 ng/ml
Los valores de referencia son fuertemente dependientes del método
utilizado.
Vida media: 12-15 días
Significado clínico:
El CEA es un antígeno glicoproteico de elevado PM (180.000 D) producido
durante la vida fetal pero casi no detectable en la mayoría de
las personas sanas luego del nacimiento. Consiste en una amplia familia
de glicoproteínas de superficie celular; más de 36 proteínas
diferentes están incluídas en ella. Una de las principales
es la llamada comúnmente CEA, la cual contiene un 45-55% de carbohidratos.
Su denominación proviene de hallarse en concentraciones elevadas
tanto en el aparato gastrointestinal fetal como en el tumor de colon.
Originalmente fue considerado un marcador específico del carcinoma
colorrectal pero futuros estudios revelaron su incremento en otros tumores
de estirpe epitelial como el de mama y pulmón y en ciertas patologías
benignas (cirrosis hepática, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,
insuficiencia renal, etc.).
Sin embargo valores mayores de 20 ng/ml correlacionan significativamente
con enfermedad metastásica y/o carcinoma pancreático o colorrectal.
Por el contrario las enfermedades benignas usualmente no causan elevaciones
de CEA mayores de 10-20 ng/ml.
Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los tumores son muy heterogéneos
en su composición celular, por ello sólo el 50-60% de los
carcinomas de colon muestran valores elevados de CEA.
Asumiendo una sensibilidad clínica del 50% para el diagnóstico
de carcinoma colorrectal y una especificidad del 90% en una población
normal, el valor predictivo positivo (VPP) será del 0,25% tomando
una incidencia de 50/100.000 casos/año.
Utilidad clínica:
La sensibilidad diagnóstica del CEA depende del estadío
del tumor.
Pronóstico y monitoreo: el nivel de CEA pretratamiento (quirúrgico
o radiante) constituye de por sí un factor pronóstico
de la evolución del paciente. Esto es válido no sólo
para el carcinoma colorrectal sino también para el carcinoma de
mama, pulmón, gástrico y pancreático.
Hay evidencia de que el CEA es una molécula de adhesión
celular, con estructura semejante a la superfamilia de las inmunoglobulinas
y que podría potenciar la invasión y metástasis
del tumor. Los valores aumentados pretratamientos y un aumento rápido
en muestras seriadas lleva a un mal pronóstico. El 80% de los
pacientes con cáncer colorrectal con niveles preoperatorios de
CEA mayores de 20 ng/ml podrán tener recurrencia del tumor luego
de los 14 meses de la cirugía.
Monitoreo del tratamiento: los valores van disminuyendo cuando la
terapia va evolucionando favorablemente.
Recidiva: del cáncer, los valores de CEA van en aumento y esto
suele ocurrir con varios meses de antelación a la evidencia clínica.
Es muy útil en la detección de metástasis hepática:
un pequeño ascenso puede indicar recurrencia local y un ascenso
marcado, metástasis hepática. Es más sensible para
indicar recurrencia en el cáncer colónico que en el carcinoma
rectal primario y para detectar metástasis distantes que locales.
Valores estables de CEA excluyen recurrencia con alta probabilidad.
Las determinaciones seriadas de CEA para evaluar recidivas en el seguimiento
post operatorio deben ser realizadas 6-8 semanas luego de la remoción
del tumor.
Evaluación: en pacientes con carcinoma de células pulmonares
no pequeñas (mayor 65% de los pacientes tienen el CEA elevado).
Monitoreo de la evolución en el carcinoma de mama, es utilizado
con frecuencia en forma conjunta con el CA 15.3, usado como marcador
de elección en esta patología.
Screening : debido a los falsos positivos y falsos negativos, este
antígeno no debe utilizarse como screening.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Tratamiento con radiación y quimioterapia, fumadores.
La hepatotoxicidad de drogas antineoplásicas, así como la
necrosis celular o el daño en membranas celulares pueden permitir
el escape de CEA a circulación y causar un aumento del mismo, alcoholismo,
vejez, hemodiálisis, heparina.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Por daño hepático puede alterarse el clearence de CEA y
conducir a niveles elevados en circulación.
Cirrosis (45%), enfisema pulmonar (30%), pólipo rectal (5%), enfermedad
benigna de mama (15%), colitis ulcerativa (15%), alcoholismo, obesidad, tuberculosis,
hepatitis viral, carcinoma de pulmón, de esófago, gástrico,
útero, cervix, ovario, pancreático, próstata, vejiga,
de mama (60-70%), testículos, riñón, carcinoma medular
de tiroides, carcinoma de células renales, neuroblastoma, enfermedad
de Hodgkin, no Hodgkin, algunos pacientes con hipotiroidismo, enfermedad
inflamatoria intestinal, pancreatitis, transplante renal, leucemia linfocítica
aguda y crónica, transplante renal, anemia, diabetes mellitus,
enfermedad cardiovascular, hipertensión esencial, neumonía,
bronquitis crónica, úlcera gástrica, duodenal, gastritis,
enfermedad de Crhon, enteritis regional, diverticulosis, colelitiasis,
colecistitis aguda, enfermedad celíaca, osteoartritis, artritis
reumatoidea, pancreatitis, obstrucción biliar extrahepática,
colecistitis aguda, miastenia gravis, falla renal aguda, artritis reumatoidea,
neumonía.
IMPORTANTE: No se deben realizar seguimientos en distintos laboratorios:
la comparación entre valores de CEA obtenidos en laboratorios diferentes,
con kits diferentes es usualmente pobre aún empleando el mismo
anticuerpo y el mismo método.
Se debe emplear la misma dilución (si es requerido por superar
los límites de la curva) durante el seguimiento de un paciente.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
CELULAS LE
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: tamización del coágulo, incubación
a 37°C y observación microscópica del buffy coat.
Muestra: sangre entera (mínimo 10 ml).
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
El fenómeno de las células LE es un proceso que tiene lugar
esencialmente in vitro. Las células LE se encuentran excepcionalmente
in vivo, excepto en la médula ósea ó en exudados
inflamatorios.
Las pruebas de detección de células LE son lentas e inespecificas.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad con manifestaciones
clínicas tales como rash, atralgia, fiebre, anemia, leucopenia,
trombocitopenia e hipocomplementemia, afectando principalmente a las mujeres.
La prueba de células LE es relativamente insensible. Es positiva
en el 60-80% de casos agudos de LES.
Se sugiere la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA),
un resultado negativo de ANA excluye el diagnóstico de LES si el
paciente no está tratado con corticoides o drogas inmunosupresivas.
Utilidad clínica:
Evaluación de enfermedades autoinmunes, específicamente
LES. Contribuye al diagnóstico de hepatitis lupoide (crónica
activa). Su utilidad diagnóstica para LES ha sido superada por
otras pruebas como la determinación de anticuerpos antinucleares.
Variables por enfermedad:
Positivo: LES (70-80% de los pacientes), síndrome de Sjögren
(15-20%), artritis reumatoidea (25%), dermatomiositis, polimiositis (5%),
cirrosis pancreática (33%), hepatitis crónica activa (50-70%),
miastenia gravis, púrpura trombocitopenia idiopática (1-2%),
lepra (8%).
Variables por drogas:
Positivo: corticoesteroides, guanoxan, hidantoínas, hidrazinas,
metildopa, fenitoína, reserpina, tiazidas. Provocan síndrome
lupoide: acetazolamida, cloratiazida, ácido aminosalicílico,
metiltiouracilo, fenilbutazona, propiltiouracilo, sulfonamidas, tetraciclinas.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
CELULAS PARIETALES GASTRICAS, ANTICUERPOS
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI) sustrato: estómago
de rata o ratón.
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Anticuerpos por inmunofluorescencia
Significado clínico:
Los anticuerpos no son especie específicos, el target hacia el
cual están dirigidos los mismos es la ATPASA (bomba de protones
H+/K+) que se encuentra dentro de la membrana de las células parietales
gástricas.
Son autoanticuerpos dirigidos contra una lipoproteína de las microvellosidades
de la célula parietal gástrica (región microsomal
y superficie celular).
Estos pueden participar en la patogénesis de destrucción
temprana de las células parietales. Con el tiempo, él título
de anticuerpos declina en algunos pacientes con anemia perniciosa (posiblemente
relacionado con la perdida de células parietales)aunque el anticuerpo
antifactor intrínseco persista.
Utilidad clínica:
Evaluación junto con otros datos de laboratorio y la cl
CERULOPLASMINA
Sinonimia: Cp, Oxidasa cúprica.
Método: Inmunodifusión radial cuantitativa (IDR),
nefelometría.
Muestra: Suero. Estable 3 días a 4°C y un mes a –
20°C.
Valores de referencia:
EDAD
CONCENTRACION (mg / dl)
1 día – 3 meses
5 - 18
6 – 12 meses
33 - 43
1 – 7 años
26 - 54
7 años y adultos
19 - 57
Significado clínico:
Es una alfa-2-globulina que transporta más del 90% del cobre plasmático,
el cobre restante está asociado a la transcupreína, albúmina
y aminoácidos. Cada molécula de ceruroplasmina contiene
de 6 a 8 átomos de cobre
La ceruloplasmina se sintetiza en las células parenquimatosas del
hígado y el cobre es agregado por acción de una ATPasa intracelular.
La función principal de la Cp es su actividad en las reacciones
redox. Puede actuar como oxidante o como antioxidante según otros
factores, tales como la presencia de iones férricos libres y de
sitios de unión a ferritina libres. Actuando como una ferroxidasa
la ceruloplasmina es importante en la regu-lación del estado iónico
del hierro, oxidando el Fe +2 a Fe+3.
La Cp también es importante en el control de la oxidación
de lípidos de membrana.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad de Wilson (es una enfermedad autosómica
recesiva que afecta el metabolismo del cobre y se presenta con hipocupremia
e hipercupruria y degeneración hepato-lenticular).
Evaluación de procesos inflamatorios e infecciosos porque actúa
como reactante de fase aguda.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo; recién nacido. Desnutrición. Administración
de estrógenos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En colestasis (se impide su excreción por la bilis), infarto de
miocardio, infecciones crónicas, neoplasmas malignos, enfermedad
de Hodgkin, paranoia, epilepsia, hepatitis crónica activa, cirrosis
de Laennec y biliar, glomerulonefritis, artritis reumatoidea. Leucemia,
carcinoma, lupus eritematoso sistémico.
Disminuido:
Enfermedad de Wilson (falta), cirrosis hepática, hepatopatías
activas, síndrome nefrótico (eliminación excesiva),
malabsorción intestinal, gastroenteropatía exudativa, hipofunción
ovárica, degeneración hepatolenticular, esclerosis múltiple.
Síndrome de Menke (enfermedad hereditaria ligada al sexo en la
cual el Cu dietario es absorbido pero no puede ser transportado al espacio
vascular por la ausencia de ATPasa).
Variables por drogas:
Aumentado:
Fenobarbital, fenitoína, andrógenos; metadona, anticonceptivos
orales.
Disminuido:
Asparaginasa.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
8- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE (TWAR),ANTICUERPOS (clase IgG e IgM)
Método: microfluorescencia, fijación complemento
(FC).
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Criterios para la identificación de Chlamydia pneumoniae por anticuerpos
fluorescentes agudos y preexistentes.
TIPO DE ANTICUERPO
CRITERIOS
Agudo
Incremento de cuatro veces en el título de IgM
o IgG
Titulo de IgM 1:16
Titulo de IgG 1:512
Preexistente
Titulo de IgG1:512
Significado clínico:
Es una bacteria gram negativa intracelular, causante de faringoamigdalitis,
bronquitis, neumonía (la enfermedad más comúnmente
reconocida), sinusitis, otitis, fiebre de origen desconocido. También
ha sido asociado con infecciones leves del tracto respiratorio superior.
Es un patógeno humano que se transmite por vías respiratorias.
Deben obtenerse muestras en el período agudo y en el de convalescencia,
separados por un período de 2 ó 3 semanas para observar
la variación en los títulos. La reinfección por C.
pneumoniae es común, especialmente en adultos. En ella la ausencia
frecuente de IgM y anticuerpos fijadores de complemento hace que el diagnóstico
sea menos definido.
Infecta sólo el tacto respiratorio. Existe un solo serotipo que
produce infecciones respiratorias de adultos, jóvenes y niños.
Es un patógeno exclusivamente humano que produce una neumonía
atípica en un 10%. Suele cursar en forma leve pero se describieron
casos severos en ancianos y/o portadores de enfermedades crónicas.
La prevalencia de anticuerpos es 10 veces más frecuente que para
C. trachomatis, es muy baja en niños menores de 5 años y
comienza a crecer marcadamente desde la adolescencia hasta alcanzar el
máximo en el adulto. La prevalencia es mayor en hombres que en
mujeres. La IgG aparece a partir de la 8a semana y persiste 2-3 años.
Los anticuerpos de clase IgM aparecen en la segunda semana, en las reinfecciones
no se detectan.
La prueba de FC es mas útil en personas jóvenes con infecciones
primarias por la cepa TWAR y menos útil en personas mayores que
a menudo padecen reinfección.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad por Chlamydia pneumoniae.
Recidivas: las reinfecciones son frecuentes y producen aumento del
título de IgG pero no se detecta IgM y tampoco presentan anticuerpos
fijadores de complemento, por lo que el diagnóstico serológico
es menos definido.
Variables por enfermedad:
Se ha asociado la enfermedad de las arterias coronarias, infarto agudo
de miocardio y la aterosclerosis con el anticuerpo anti C. pneumoniae.
Se ha demostrado la presencia del microorganismo en las placas de ateroma
de arterias coronarias y aorta, pero no en tejido arterial normal. El
papel de la infección por C. pneumoniae en la patogenia de la aterosclerosis
es desconocido. Se ha detectado antígeno chlamidial y DNA en arterias
coronarias, aorta y otros vasos.
La prevalencia de anticuerpos contra esta Chlamydia fue mayor en pacientes
con enfermedad coronaria que en aquellos sin patología.
Falsos positivos: para anticuerpos IgM, si el paciente adulto
presenta factor reumatoideo.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997.
2. Stanchi Nestor, Torres Ramón. Enfermedades del tracto genital
femenino. E.C.A Ediciones Científicas Americanas.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE PCR
Ver: Introducción a Biología Molecular
Método: reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Ésta técnica
es 25% más sensible que el cultivo.
Muestra: para PCR: hisopado de fauces.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Es una bacteria gram negativa intracelular, causante de faringoamigdalitis,
bronquitis, neumonía (la enfermedad más comúnmente
reconocida), sinusitis, infecciones leves del tracto respiratorio superior,
otitis y fiebre de origen desconocido. Es un patógeno humano que
se transmite por vías respiratorias.
La reinfección por C. pneumoniae es común, especialmente
en adultos.
Infecta sólo el tacto respiratorio. Existe un solo serotipo que
produce infecciones respiratorias de adultos, jóvenes y niños.
Es un patógeno exclusivamente humano que produce una neumonía
atípica en un 10%. Suele cursar en forma leve, pero se describieron
casos severos en ancianos y/o portadores de enfermedades crónicas.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad por Chlamydia pneumoniae.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997.
2. Stanchi Nestor, Torres Ramón. Enfermedades del tracto genital
femenino. E.C.A Ediciones Científicas Americanas.
CHLAMYDIA PSITACCI, ANTICUERPOS
Método: fijación de complemento (FC), inmunofluorescencia
indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
La psitacosis es una infección sistémica que a menudo causa
neumonía. Es una bacteria intracelular, cuya principal
vía de entrada son las vías aéreas, Usualmente se produce la inhalación de estos microorganismos proveniente
de pájaros infectados.
La patología incluye áreas focales de necrosis en hígado,
bazo y también en pulmón. El recuento leucocitario total
es normal o ligeramente aumentado, dos tercios de los pacientes tienen
un desvío a la izquierda de la formula leucocitaria. Se ha observado
eosinofília en la convalescencia. Las pruebas de función
hepática son levemente anormales en el 50% de los casos y pueden
revelar un cuadro colestásico.
En FC el título suele ser 1/64 o más; se considera un caso
confirmado aquel que tiene un cultivo positivo o una enfermedad clínica
compatible con psitacosis, acompañada de un cambio de cuatro veces
o más en el título de FC. Una enfermedad compatible con
un título de 1/32 en una sola muestra, debe ser confirmada.
Utilidad clínica
Diagnóstico de infección por Chlamydia psitacci. Un
único titulo mayor de 1/32 más una clínica compatible
es diagnóstico. La presencia de IgG demuestra una exposición
previa, muchos pacientes con psitacosis desarrollan altos títulos
de anticuerpos fijadores de complemento.
Bibliografía:
1. Stanchi Nestor, Torres Ramón. Enfermedades del tracto genital
femenino. E.C.A Ediciones Científicas Americanas.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS ANTICUERPOS(clase IgG, IgM, IgA)
Método: fijación de complemento(FC), inmunofluorescencia
indirecta (IFI), enzimoinmunoanálisis (anticuerpo IgA, IgG, IgM),
microinmunofluorescencia.
Anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Hasta 1/16 sin significación clínica.
Significado clínico
Estas bacterias viven dentro de las celulas eucariotas ,contienen tanto DNA como RNA y son susceptibles a cierta clase de antibióticos.
Se conocen 15 serovariedades distintas de Chlamydia trachomatis, de las
cuales cuatro (A, B, Ba, C) se asocian al tracoma endémico (infección
ocular y conjuntivitis de inclusión), tres al linfogranuloma venéreo
(L1, L2, L3) y las restantes (D-K) son responsables de infecciones del
aparato genital (uretritis, epididimitis, proctitis, síndrome de
Reiter, cervicitis, endometritis, peritonitis aguda , perihepatitis, conjuntivitis
y neumonía en el recién nacido y menores de un año.
La infección genital por Chlamydia trachomatis es la infección
bacteriana de transmisión sexual más frecuente, siendo en
la mayoría de los casos asintomática.
Existe una asociación estadísticamente significativa entre
IgA sérica especifica de Chlamydia y la enfermedad activa.
Los anticuerpos IgG maternos traspasan la placenta en forma precoz el
día 38 de la gestación y sus niveles se encuentran constantes
durante la misma.
La prueba de FC mide anticuerpos contra antígenos reactivo de grupo
en individuos infectados. El 100% de los pacientes con linfogranuloma
venéreo (LGV) tendrán títulos superiores a 1:16, pero
no es una prueba especïfica ya que el 50% de los adultos con conjuntivitis
de inclusión ,el 15% de los hombres con uretritis y el 45% de las
mujeres con infección endocervical también tienen títulos
de 1:16 ó más y casi el 10% de las mujeres con cervicitis
tienen títulos de 1/64 mas .Un titulo de 1:64 ó más
apoya el diagnóstico de linfogranuloma venéreo aunque la
confirmación requiere un incremento del título de cuatro
veces o más.
La técnica de microinmunofluorescencia que es más sensible
y es positiva en el 80-90% de los hombres con uretritis no gonococcica,
99% de las mujeres con cervicitis, 100% de los adultos con conjuntivitis
de inclusión y 90% de las mujeres con esterilidad tubárica.
Los hombres infectados seronegativos en general en el primer episodio
de uretritis no llegan a desarrollar anticuerpos.
La prueba detecta IgG en el 100% de los lactantes con conjuntivitis de
inclusión o neumonía, lo que no se puede determinar si la
misma es materna.
La IgM esta presente en alrededor del 30% de los lactantes con conjuntivitis
de inclusión neonatal y en el 100% de aquellos con neumonía,
un título de 1:32 o más puede ser diagnóstico de
neumonía en lactantes
La presencia de IgM en adultos con infección del tracto genital
es infrecuente
La prevalencia de IgG es alta en adultos sexualmente activos incluyendo
aquéllos que no tienen una infección activa y se debe a
una infección pasada.
La sensibilidad , especificidad y los valores predictivos no son altos
para la determinación de IgA para ser útil en el diagnóstico.
La IgA puede persistir 6 años luego de la salpingitis por Chlamydia.
C. trachomatis sería un importante patógeno en las infecciones
respiratorias agudas bajas en niños menores de 6 meses.
Utilidad clínica:
Evaluación de la enfermedad causada por Chlamydia trachomatis.
La serología para detectar Chlamydia no se recomienda para él
diagnostico de la enfermedad activa.
Diagnóstico de linfogranuloma venéreo y lactantes con
neumonía por ser infecciones sistemicas en los que se hallan
altos títulos de anticuerpos IgM.
En las infecciones urogenitales, la serología difícilmente
pueda sustituir a los métodos directos de diagnóstico.
Esto se debe a que no siempre es posible obtener la primera muestra
de suero en el momento adecuado como para poder demostrar seroconversión
o IgM especialmente en la mujer debido al curso crónico y o a
menudo asintomático de muchas infecciones.
Tanto en las infecciones superficiales urogenitales así como
en la conjuntivitis de inclusión hay pacientes que no desarrollan
anticuerpos
Diagnóstico de epididimitis, salpingitis donde se detectan
altos títulos. Títulos elevados de IgA se hallan en la
enfermedad inflamatoria pélvica.
Bibliografía:
1. Stanchi, Nestor ,Torres Ramón. Enfermedades del tracto genital
femenino. E.C.A Ediciones Científicas Americanas.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS ANTIGENO
Ver: Introducción a Biolog
CISTINURIA
Muestra:
Orina al azar u orina de 24 hs para cuantificar.
Acidificar a pH 2-3, o congelar a -20ºC o agregar tolueno previo
a la recolección de 24 Hs.
Método:
Cualitativo: microscopía del sedimento urinario con observación
de los cristales hexagonales.
Prueba de Nitroprusiato positivo para valores de 75-125 mg/g creatinina,
da reacción con homocisteina también
Cuantitativo HPLC, o cromatografía de intercambio iónico,
cromatografía en capa fina.
Valores de referencia:
40-60 mg cistina/g de creatinina.
Homocigotas > de 250mg cistina/g de creatinina
Significado clínico
La cistinuria es una enfermedad genética de carácter autosómico
recesivo, con un pico de incidencia en la segunda y tercera década
de la vida. La única manifestación clínica de la
cistinuria es la aparición de cálculos renales con una frecuencia
del 1 a 3 % en los pacientes litiásicos. Los pacientes homocigotas
tienen una elevada excreción del aminoácido con un consiguiente
riesgo de desarrollar litiasis, no así los heterocigotas que si
bien dan positivas las reacciones bioquímicas, no desarrollan la
enfermedad. La cistinuria se caracteriza por la alteración en el
transporte de los aminoácidos: cistina, ornitina, lisina y arginina,
(C.O.L.A.) en la mucosa intestinal y en el riñón. Algunos
pacientes con cistinuria también presentan hiperuricosuria e hipercalciuria
asociadas lo cual se manifiesta en una enfermedad litiásica mixta.
Hay trabajos que mencionan un 17% con hiperuricosuria y un 22% de hipercalciuria
en pacientes con cistinuria.
La formación de los cálculos de cistina tiene que ver con la baja
solubilidad de la cistina en medio acuoso (orina). En pacientes homocigotas la
elevada concentración de cistina en orina excede el producto de solubilidad
de la misma y precipitan los cristales.
La cistinuria puede ser de tres tipos I, II, III, de acuerdo a la alteración
del transporte intestinal de los aminoácidos C.O.L.A.
Debe diferenciarse la cistinuria de la cistinosis que es una enfermedad
hereditaria metabólica que afecta a la población pediátrica,
los niños presentan insuficiencia renal a los 10 años de
edad aproximadamente. con retardo en el crecimiento y fotofobia.
Utilidad clínica
Detección de cistinuria y homocistinuria y demás enfermedades
relacionadas con aminoácidos azufrados.
Diagnóstico de litiasis renal por cistina.
Diferenciar cistinuria de cistinosis.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Dietas ricas en metionina.
Disminuido:
Hidratación.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Se ha relacionado a la cistinuria con hemofilia, retinitis pigmentaria,
distrofia muscular, pancreatitis hereditaria, retardo mental, hipotiroidismo
en niños, diabetes insulino dependiente e insuficiencia pancreática
externa excretora con esteatorrea.
Variables por drogas
Disminuye:
Drogas alcalinizantes del pH urinario, citrato de potasio, bicarbonato,
D-penicilamina, mercaptopropionilglicina, glutamina.
Aumentan:
Cloruro de sodio, metionina
Bibliografía:
1. Jorge E. Tobilli, Juan M. Ghirlanda, Carlos Gigler. Litiasis Renal
1ª edición Buenos Aires El Ateneo 1996 (pag.132-154).
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
CITOMEGALOVIRUS
Método: inmunofluorescencia directa (IFD), inmunoperoxidasa (IP).
Muestra: para enfermedad congénita orina o secreción salival
tomada durante las 2 primeras semanas de vida, en inmunocomprometidos:
lavado bronquioalveolar.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Dentro de los métodos directos para detectar el virus se encuentran:
la microscopía electrónica, el examen citológico
e histológico, la detección de antígenos vírales
por anticuerpos monoclonales y el cultivo viral (el que no da diagnostico
rápido ya que es un virus de crecimiento lento)
Un aislamiento positivo en pacientes que no posean una enfermedad congénita
o inmunocomprometidos en secreción pulmonar, flujo o semen indica
que está infectado no enfermo. Muchos pacientes excretan virus
durante años después de la infección primaria y en
forma intermitente.
Los inmunocomprometidos ya sean transplantados, por HIV u otro motivo,
son portadores crónicos, por lo cual un aislamiento debe ser evaluado.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad congénita. Un aislamiento positivo
en el recién nacido indica enfermedad congénita.
Bibliografía:
1. Stanchi, Néstor, Torres Ramón. Enfermedades del tracto
genital femenino. E.C.A Ediciones Científicas Americanas.
CITOMEGALOVIRUS IgM
Sinonimia: CMV IgM.
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA),inmunofluorescencia indirecta
( IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Una a dos semanas del comienzo de los síntomas en infección
congénita puede dar un falso negativo aún en presencia de
enfermedad activa (ya que van empeorando su respuesta a IgM). El
anticuerpo IgM puede mantenerse a altos títulos por largos períodos.
Las reactivaciones pueden ocurrir con o sin aumento de IgM.
Ver Citomegalovirus IgG
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección primaria. Indicador útil,
aunque no completamente confiable de la presencia de una infección
aguda. Es posible que los títulos de IgM no sean positivos durante
una infección activa (resultado falso negativo) o que sigan siendo
positivos durante un periodo tan prolongado que pierdan valor diagnóstico
(resultado falso positivo) por ej. se han detectado títulos elevados
de anticuerpos IgM en hombres homosexuales asintomáticos .
En el seguimiento de los casos inicialmente seronegativos (individuos
susceptibles),la serología es un excelente marcador de actividad
viral durante la infección primaria, sin embargo, su aparición
es relativamente tardía ,pues en general la seroconverción
recién puede documentarse después de 8 días posteriores
a la aparición de los síntomas. La infección origina
persistencia viral asociada a una modulación de la respuesta inmune
de por vida, por lo tanto, la movilización de anticuerpos en un
individuo y aun la detección de anticuerpos IgM, debe ser cuidadosamente
analizada.
Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener empeorada su habilidad
para la respuesta a IgM ya sea por la enfermedad o por la terapia y ser
falsamente negativo aun en presencia de enfermedad activa.
Por otra parte títulos positivos pueden mantenerse durante largos
años, además se sabe que la infección está
caracterizada por latencia y las reactivaciones puede ocurrir con o sin
aumento de IgM. En la actualidad sé está comparando la respuesta
a IgA, IgM e IgE en pacientes inmunosuprimidos.
Falsos positivos: la presencia de factor reumatoideo puede dar
lugar a falsos positivos, mientras que, muestras con un alto contenido
de IgM pueden ser negativas.
Bibliografía:
1. Stanchi, Nestor ,Torres Ramón. Enfermedades del tracto genital
femenino. E.C.A Ediciones Científicas Americanas.
CITOMEGALOVIRUS, ANTICUERPOS IgG
Sinonimia: CMV IgG.
Método: enzimoinmunoanálisis( ELISA), inmunofluorescencia
indirecta (IFI).
Muestra: suero, una muestra sola o dos muestras con intervalo
de 15 días.
Valor de referencia:
Positivo: mayor de 30 UR/ml
(ver significación clínica).
Significado clínico:
La infección por Citomegalovirus (CMV) afecta a la mayoría
de la población. La infección asintomática es la
más frecuente, la hepatoesplenomegalia suele ser ocasionalmente
una manifestación cuando la enfermedad es adquirida en la niñez.
En los adultos se describe un síndrome semejante a una mononucleosis
infecciosa con fiebre prolongada y hepatitis leve. Luego de la primoinfección
hay períodos prolongados de latencia asociado con episodios recurrentes
de enfermedad clínica.
La recurrencia origina una excreción de virus permanente en la
saliva, orina y cuello uterino.
La infección adquiere importancia por su morbilidad y mortalidad
en dos grupos de pacientes:
Recién nacidos (infección primaria o recurrencia materna,
infección congénita con o sin manifestaciones al nacer).
Inmunosuprimidos (infección primaria o recurrencia).
VIAS DE INFECCION
VIA NATURAL:POR CONTACTO DE MUCOSAS,SALIVA ,ORINA,SEMEN,LAGRIMAS
CMV TIPOS DE INFECCION
INFECCION TRANSPLACENTARIA
MUJER EMBARAZADA >> INFECCION PRIMARIA CONGENITA - RECURRENCIA
INFECCION PERINATAL
NACIMIENTO >>SECRECIONES CERVICALES - LECHE MATERNA
INFECCION POSTNATAL
NIÑOS: ASINTOMATICA (hepatoesplenomegalía)
ADULTOS SINDROME DE MONONUCLEOSIS
HUESPED
PACIENTES CON CANCER / SIDA
PACIENTES TRANSPLANTADOS
El CMV produce una infección persistente en el tracto genitourinario,
pudiendo aislarse en el cervix y en el semen siendo su transmisión
por vía sexual. Hay razones para asociar CMV con el cáncer
cervical, encontrándose anticuerpos anti-CMV en el 61% de los pacientes
con atipia cervical.
Reaparece después de un período latente variable por acción
de estímulos desconocidos.
Con el análisis en paralelo de las dos muestras se puede observar:
a) Seroconversión: la ausencia de anticuerpos en la primera muestra
y su presencia en la segunda es signo de infección aguda.
b) Aumento de cuatro o más veces el título de la segunda
muestra, con respecto a la primera, indica infección primaria o
infección reciente por reinfección o reactivación.
Se puede descartar infección congénita.
Utilidad clínica:
Diagnóstico : si hay seroconversión en dos muestras
pareadas. Una sola muestra no es de utilidad clínica ya que existen
altos niveles en la población general.
El diagnóstico correcto y la interpretación de los resultados
de laboratorio son fundamentales en la enfermedad por CMV.
En la enfermedad congénita y perinatal, un resultado negativo
o positivo es de importancia para la evaluación posterior (control
y seguimiento de los problemas hipoacúsicos) y en la infección
crónica por la disponibilidad de un tratamiento. La serología
de citomegalovirus (CMV) es útil en el diagnóstico de
síndrome mononucleósico (el 20% de estos pacientes son
anticuerpos heterófilos negativos), en inmunodeprimidos y pacientes
con SIDA.
Evaluación: la determinación de IgG sirve para evaluar
el estado inmune del paciente en caso de transplante de órganos
o donación de sangre.
Falsos positivos: factor reumatoideo y anticuerpos heterólogos.
Falsos negativos: altos niveles de anticuerpos en la población
general.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
CITOMEGALOVIRUS, ANTIGENO pp65
Método: inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales.
Muestra: sangre entera.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Se detectan antígenos vírales tempranos específicos
para citomegalovirus que se expresan durante la replicacion en células
de sangre periférica Los linfocitos y neutrófilos se separan
previamente por sedimentación en dextrán sulfato. Uno de
los anticuerpos monoclonales usados más frecuentemente es el anticuerpo
contra el antígeno pp65.
Ver Citomegaloviris PCR
Utilidad clínica:
Monitoreo:
Util en el seguimiento de pacientes transplantados aunque en la actualidad
se reemplaza por una PCR cuantitativa para citomegalovirus.
Bibliografía:
1. Stanchi, Nestor ,Torres Ramón. Enfermedades del tracto genital
femenino. E.C.A Ediciones Científicas Americanas.
CITOMEGALOVIRUS, PCR
Ver: Introducción a Biología Molecular
Método: reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR).
Muestra: sangre, Orina, otros materiales. Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Esta técnica permite identificar rápidamente con una sensibilidad
de uno a cinco copias de DNA por microlitros la presencia del DNA viral
en la muestra en estudio. La técnica se realiza en materiales provenientes
de tejido sospechosos por PCR in situ o extracción de DNA con fenol-cloro-formo-
alcohol isoamilico y posterior amplificación o directamente del
material original, sangre u orina, previo calentamiento.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección congénita. En orina,
secreción salival o sangre de un recién nacido, una PCR
positiva indica infección congénita.
Evaluación en adultos: una PCR positiva indica sólo
presencia de DNA viral.
Monitoreo es útil su cuantificación en el seguimiento
de pacientes transplantados.
Bibliografía:
1. Stanchi, Néstor ,Torres Ramón. Enfermedades del tracto
genital femenino. E.C.A Ediciones Científicas Americanas.
CLORO
Sinonimia: Cl
Método: coulombimétrico, espectrofotométrico, electrodo
ion – selectivo (ISE), titulación.
Muestra:
suero, plasma con heparina.
orina de 24 horas
Valores de referencia:
suero o plasma:
Prematuros: 95 – 110 mmol/L
Neonatos: 96 – 106 mmol/L
Adultos y niños: 98 – 109 mmol/L
orina:
110 – 250 mmol/24 horas (Se observan valores menores en niños)
Significado clínico:
El cloruro es el principal anión extracelular. Junto con el sodio
constituyen la mayoría de los constituyentes osmóticamente
activos del plasma. El cloruro está fundamentalmente relacionado
con el mantenimiento de la distribución hídrica, de la presión
osmótica y del balance aniónico-catiónico en el compartimiento
del fluido extracelular.
Como otros electrolitos, el cloruro no puede ser interpretado sin conocimiento
clínico del paciente.
Los iones cloruro incorporados por ingesta de alimentos son absorbidos
completamente por el tracto intestinal.
Las pérdidas excesivas en sudor pueden ocurrir en climas muy cálidos,
pero son minimizados por la acción de la aldosterona, la cual es
excretada por la corteza adrenal en respuesta a la disminución
en plasma de sodio y cloruros.
Utilidad clínica:
Evaluación de electrolitos, investigación del balance ácido-base,
balance hídrico, y cetosis.
(El cloro, generalmente, aumenta y disminuye con el sodio.)
Variables preanalíticas:
Disminuido::Después de las comidas. Leve disminución después
de los 60 años.
Aumentado:
En orina: diuresis post menstrual (fisiológica), cuando se aumenta
la ingesta de sal, en la diuresis masiva de cualquier etiología.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En plasma: deshidratación, diabetes insípida, intoxicación
por salicilatos, acidosis tubular renal, insuficiencia renal aguda e hiperfunción
córtico-suprarrenal, hiperparatiroidismo primario, hipernatremia,
diarrea, alcalosis respiratoria.
En orina: diuresis masiva de cualquier etiolog
COCCIDIOIDES IMMITIS, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA), ID.
Muestra: suero, líquido cefalorraquídeo.
Significado clínico:
La coccidioidomicosis es endémica de ciertas áreas de Norteamérica,
Centroamérica y Sudamérica. La infección presenta
manifestaciones patológicas similares a la tuberculosis.
La serología constituye un método de diagnóstico
complementario del examen microscópico directo y prueba cutánea
de hipersensibilidad. Puede ser útil en la meningitis, en donde
el cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) es positivo
en un tercio de los casos y la visualización del hongo es poco
frecuente.
La presencia de IgM es detectada por inmunodifusión radial, 1 a
3 semanas después de la infección primaria, en el 75% de
los casos. Desaparecen en un período de 4-5 meses. Puede ser positiva
en las reactivaciones.
Una IgG a título 1/16
de fijación de complemento, es sugestiva de infección.
De aparición más tardía, estos anticuerpos están
presentes en el 50-90% de los pacientes con infección primaria
sintomática.
Títulos altos son característicos de infección diseminada.
En casos de meningitis, los títulos obtenidos en LCR son inferiores
a los encontrados en suero. Es posible detectar anticuerpos fijadores
de complemento en el 70% de los pacientes al comienzo de la enfermedad,
aumentando el porcentaje a medida que ésta progresa.
Utilidad clínica:Evaluación de la infección por Coccidioides immitis.
Interferencia: reacciones cruzadas en pacientes con histoplasmosis
activa.
Falsos positivos: 6-10%.
Falsos negativos: en pacientes que sólo padecen la infección
pulmonar, con la técnica de aglutinación indirecta.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
COFACTOR II DE LA HEPARINA
Sinonimia: CH II, antitrombina II.
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas.
Método:
Amidolítico. Se agrega una solución de trombina a distintas
diluciones de plasma, incubado previamente con dermatán sulfato
y luego se mide la trombina residual.
Inmunológico: inmunoelectroforesis bidimensional, electroinmunodifusión
(Laurell).
Valor de referencia:
amidolítico: 75-135%
inmunológico: 80 +/- 30 mg/ml
Significado clínico:
El cofactor II de la heparina es una glicoproteína .
El CHII sólo inhibe la actividad proteolítica y amidolítica
de la trombina, dando lugar a un complejo 1:1 y es el único inhibidor
plasmático de serinoproteasas potenciado por dermatán sulfato,
por lo que se cree que su acción es más importante a nivel
extravascular. El dermatán sulfato se encuentra en la íntima
y media de las grandes arterias y en la piel.
El CHII se potencia con la heparina sólo a concentraciones muy
altas de la misma. No tiene acción inhibitoria progresiva sobre
la trombina, al contrario de la ATIII.
Tiene una acción inhibitoria sobre la quimotripsina A.
Se cree además que el CHII podría ejercer un rol fisiológico
en el recambio proteico y en la formación de angiotensina II tisular.
La deficiencia de CHII está asociada a fenómenos trombóticos
recurrentes.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT ). Segunda edición. 1990.
COLESTEROL HDL
Sinonimia: lipoproteínas de alta densidad, HDL-Col. Alfa
Colesterol
Metodología: ultracentrifugación, electroforesis,
HPLC, Precipitación previa y posterior análisis del colesterol
por método enzimático manual. Método directo automatizable
químico o inmunológico.
Muestra: suero o plasma con EDTA (no heparina, fluoruros, citratos
u oxalatos) Ayuno de 12 horas.
Valor de referencia: Percentilo 5-953
Valores asociados con el riesgo cardiovascular en según el ATP
III (Panel de Expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento
del Colesterol elevado en Adultos). Programa Nacional de Colesterol (NCEP)
Menor de 40 mg/dl valor bajo, corresponde a riesgo aumentado
Entre 41 y 59 mg/dl valor normal, corresponde a riesgo promedio
Mayor de 60 mg/dl valor alto, corresponde a riesgo
disminuido
Significado clínico:
Representan un grupo heterogéneo de partículas que se
pueden separar por ultracentrifugación en el rango de las densidades
1.063 a 1.210 g/ml. Migran electroforéticamente como 1-globulinas,
de ahí la denominación de alfa colesterol, y poseen un diámetro
de 8-12 nm.
Las HDL están compuestas por 45-55% de proteínas, 3-5% de
colesterol libre, 15-20% de colesterol esterificado, 2-7% de triglicéridos,
26-32% de fosfolípidos.
Las apoproteínas constituyen el 50% de las partículas HDL,
siendo las principales A-I y A-II. También contienen apo CI, CII,
CIII y apo D y además algunas partículas tienen apo E. Casi
el 40% de su contenido lipídico es colesterol y alrededor del 60%
son fosfolípidos y escasos triglicéridos.
Su función es vehiculizar el colesterol desde los tejidos periféricos
hacia el hígado, para su catabolismo a ácidos biliares o
su incorporación a nuevas lipoproteínas.
Pueden provenir de la síntesis hepática e intestinal o resultar
del catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.
Estudios epidemiológicos demuestran una relación inversa
entre los niveles de HDL colesterol y la incidencia y prevalencia de enfermedad
cardiaca coronaria. O sea individuos con bajos niveles en sangre de HDL
tienen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular. En el otro extremo
las hiperalfalipoproteinemias, con elevado HDL, rara vez la hacen.
Los cocientes Col Total/HDL Col y LDL Col/HDL Col (índice aterogénico
o de Castelli) han sido utilizados a efectos de evaluar el riesgo de contraer
una enfermedad cardiovascular estimando que a mayor valor mayor riesgo.
Se estima que para Col T/HDL Col el valor entre 5 y 6 corresponde al riesgo
promedio de la población, 3-5 menos del riesgo promedio, 6-9 doble
del riesgo promedio y >9 triple del riesgo promedio.
Se ha sugerido que por cada descenso de 5mg/dl de HDL-col, aumenta el
riesgo de enfermedad cardíaca coronaria en un 25%.
El nivel de HDL colesterol para un individuo dado es relativamente estable
en el curso del tiempo.
Las HDL, sintetizadas en el hígado, remueven el colesterol no utilizado
por las células (dentro de ciertos límites de concentración)
transportándolo hacia el hígado para su degradación.
Utilidad clínica:
Evaluación del riesgo aterogénico.
Screening para disminuir los riesgos ateroescleróticos.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Hiper alipoproteinemia familiar, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica,
alcoholismo, otras intoxicaciones crónicas, alcoholismo, falla
hepática.
Disminuido:
a-ßlipoproteinemia, enfermedad de Tangier (déficit de síntesis
de HDL), déficit del cofactor de la lipoprotein lipasa (apo C-II),
varias formas de hipo--lipoproteinemia (hipo-lipoproteinemia
familiar, Apo A-I Milano, deficiencia de colesterol-lecitin-acil-transferasa
familiar, deficiencia de Apo A-I/C-III familiar), varias formas de hipertrigliceridemia,
en septicemia, diabetes mellitus tipo II, hiperlipoproteinemias tipo 1,
4 y 5, cirrosis, síndrome nefrótico, artritis reumatoidea,
enfermedad cardíaca coronaria prematura, desórdenes hepatocelulares, obesidad,
colestasis, síndrome nefrótico, falla renal crónica,
diálisis peritoneal ambulatoria continua, circulación extracorpórea,
uremia, hemodiálisis, enfermedades infecciosas.
Variables por drogas:
Aumentado:
Por administración de estrógenos, anticonceptivos orales,
clofibrato, ácido nicotínico y fenitoína, carbamacepina,
hidrocarbonos clorados, cimetidina, ciclofenil, doxazosin, etanol, derivados
del ácido fíbrico, inhibidores de la HMG CoA (estatinas
en general), fenobarbital, prazosin, terazozin, terbutalina, nifedipina.
Disminuido:
Por probucol, hidroclorotiazida, progestinas, acetabutolol, atenolol,
bisoprolol, clorpropamida, ácido quenodeoxicólico, danazol,
desogestrel, indapamida, levonorgestrel, medroxiprogesterona, metildopa,
norestisterona, espirinolactona, verapamil, triclormetaiazide, propanolol.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicio físico. Dieta equilibrada, alcohol en bajas dosis. Muestras.
Las mujeres, los niños y los negros tienen mayor HDL colesterol
que los hombres, adultos y blancos, respectivamente. Reducción
de peso en pacientes con sobredosis.
Disminuido:
En la pubertad en hombres; con andrógenos y progesterona,
DHEA, ayuno, dieta rica en carbohidratos y fibras, dieta pobre en grasas,
neonatos, edad, raza blanca, pérdida de peso, sexo masculino.
Almacenamiento de la muestra a –20ºC (disminuye 4,8%/año).
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4- Soldin S.J., Brugnara C., Gunter K.C. and Hicks J.M. Pediatric Reference
Range. AACC, second edition, Washington D.C.,1997.
5.- Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, Treatment
of High Blood Cholesterol (Adult Treatment Panel III). Jama 2001;285:
2486-97.
6.- ATP III Guidelines At- A- Glance Quick Desk Reference, National Cholesterol
Education Program, Lung and Blood Institute. Jama 2001;285: 2486-97.
7.- Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, Treatment of High Blood Cholesterol (Adult Treatment Panel III). Jama 2001;285: 2486-97.
8.- ATP III Guidelines At- A- Glance Quick Desk Reference, National Cholesterol Education Program, Lung and Blood Institute. Jama 2001;285: 2486-97.
COLESTEROL IDL
Sinonimia: lipoproteína de densidad intermedia
Metodología: ultracentrifugación (densidad 1.006-1.019
g/ml). Electroforesis post precipitación con heparina/Mg
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia: hasta 12 mg/dl
Significado clínico:
Son el producto del catabolismo parcial de las VLDL. Son más
pequeñas (25 a 30 nm), tienen más colesterol y menos triglicéridos.
Poseen una densidad comprendida entre 1.006 y 1.019 g/ml y electroforéticamente
migra con las ß-globulinas. Por cada molécula de VLDL típica
que se degrada se produce una IDL.
Su concentración máxima se alcanza 6 horas después
de la ingesta y persiste en muy baja concentración después
de una ayuno de 12 a 14 horas.
Del catabolismo de las VLDL por la lipoproteinlipasa surgen partículas
más pequeñas denominadas remanentes de VLDL que por posterior
lipólisis se transforman en LDL. Estos remanentes de VLDL tienen
mayor afinidad por el receptor hepático de LDL, por lo cual son
captadas con preferencia transformándose en IDL. En plasma estos
remanentes pueden ser hidrolizados por la HTGL (triglicérido lipasa
hepática) y arribar a la formación de IDL.
Los estudios epidemiológicos dirigidos a relacionar los niveles
de IDL plasmáticos con la incidencia de aterosclerosis, no son
numerosos, posiblemente debido a las dificultades para la medida de IDL.
El aumento de IDL o ß-VLDL no siempre se acompaña con elevación
del colesterol total o de los triglicéridos.
Dado que los pacientes con coronariopatías, normotrigliceridémicos
y normocolesterolémicos suelen presentar IDL elevadas, esta lipoproteína
puede ser considerada un factor de riesgo aterogénico.
Utilidad clínica:
Evaluación de riesgo aterogénico. Diagnostico de hiperlipidemia
tipo III
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Postprandial aumentado entre 3 y 6 hs. posteriores a la ingesta
Disminuido:
Ayuno prolongado
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Diabetes tipo II. Hiperlipemia Tipo III
Incremento de la síntesis hepática de VLDL, bloqueo en la
degradación de IDL (déficit enzimático o por falla
en la interacción de la lipoproteína con los receptores
B:E)
Variables por drogas
Disminuido:
Colchicina
Aumentado:
Ursodiol
Bibliografía:
1. Clinical Chemistry 1991 Vol 37 :1913.
2. Laura Schereier, Gabriela Berg y col. “Diagnóstico Bioquímico
de las Dislipemias”, Acta Bioquímica Clinica Latinoamericana.
Vol XXXV Junio 2001:226-236.
COLESTEROL LDL
Sinonimia: LDL-col, LDL, beta Colesterol.
Metodología: precipitación selectiva con polianiones y
ultracentrifugación. Uso de la fórmula de Friedewald. Determinación
inmunoquímica directa.
Muestra:
suero o plasma con EDTA.
Ayuno de 12 horas.
Valores de referencia:
Deseado (sin riesgo aparente): <130 mg/dl
Límite (con riesgo promedio): 130-160 mg/dl
Elevado (riesgo proporcional al valor): >160 mg/dl
Clasificación del ATP III (Panel de Expertos en la Detección
Evaluación y Tratamiento del Colesterol Elevado en Adultos)
< 100 l óptimo
100-129 cercano o > a óptimo
130-159 entre valor límite y alto
160-189 alto
190 muy alto
Percentilo 5-953
Edad
Hombres (mg/dl)
Mujeres (mg/dl)
15-19 años
62-130
59-137
20-24 años
66-147
57-159
25-29 años
70-165
71-164
30-34 años
78-185
70-156
35-39 años
81-189
75-172
40-44 años
87-186
74-174
45-49 años
97-202
79-186
50-54 años
89-197
88-201
55-59 años
88-203
89-210
60-64 años
89-210
83-210
65-69 años
98-210
92-221
Mayor de 70 años
88-186
96-206
Significado clínico:
En el suero o plasma normal en individuos en ayunas el colesterol
está asociado con tres tipos de lipoproteínas principales:
VLDL, LDL, HDL. De estas tres las LDL contienen aproximadamente los dos
tercios del colesterol mientras que el resto es repartido en VLDL y HDL.
Se forman en circulación como producto final del catabolismo de
las VLDL
Las LDL están compuestas por 18-22% de proteínas, 51-58%
de colesterol, 4-8% de triglicéridos y 18-24% de fosfolípidos.
Con un contenido apoproteico casi exclusivo de apo B-100 (95%).
Estas lipoproteínas flotan en un rango de densidad de 1.019 a 1.063
g/ml y poseen una movilidad electroforética de ß-globulinas.
La LDL distribuye el colesterol a los tejidos que lo requieran, para la
reposición de los componentes de diversas membranas celulares o
para la síntesis de hormonas esteroideas.
Participan en la regulación de la biosíntesis de colesterol
a través de su unión a receptores específicos denominados
B:E porque reconocen a estas apoproteínas.
Son lipoproteínas muy heterogéneas.
El exceso de colesterol de LDL con respecto a un valor crítico,
debe ser considerado como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
cardíaca coronaria.
Las LDL pueden presentar alteraciones de origen genético o relacionadas
con diversas enfermedades y síndromes o se deben a modificaciones
químicas puntuales de la lipoproteínas.
LDL en hiperapobeta lipoproteinemia: La sobreproducción de VLDL hepática
puede conducir a la hiperabetalipoproteinemia asociada con partículas
de LDL cuya relación Col/apo B es inferior a 1,3. Cursa frecuentemente
con hipertrigliceridemia.
LDL rica en triglicéridos: · Estas partículas de mayor
tamaño y menor densidad pueden hallarse en diabéticos tipo 1
y tipo 2 de conocido riesgo cardiovascular.
LDL modificada químicamente: Modificaciones de la estructura aumentan
su potencial aterogénico:
LDL acetilada: - es reconocida y captada por los receptores de los macrófagos
con mayor afinidad y velocidad que las LDL nativas.
LDL oxidada: se le atribuye un alto poder aterogénico.
LDL glicosilada: se produce por la unión no enzimática de
la glucosa con aminogrupos de aminoácidos N-terminal de las moléculas
proteicas; formando una unión cetoamínica. Juega un importante
papel en el desarrollo de las complicaciones de la ateroesclerosis en la diabetes.
LDL carbamilada: si bien los niveles de col-LDL en los pacientes con enfermedad
renal crónica no están marcadamente aumentados, existen alteraciones
cuantitativas en las partículas de LDL que contribuyen a una elevada
incidencia de ateroesclerosis en estos individuos.
LDL con apo B100 defectuosa: - es responsable de una hipercolesterolemia
moderada. Se produce debido a una mutación puntual de la apo B-100
cuando una arginina reemplaza a una glutamina.
Utilidad clínica:
Evaluación de riesgo aterogénico.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Menopausia, embarazo, fumadores, dieta rica en colesterol y ácidos
grasos saturados, fase folicular del ciclo menstrual, café,
postura erecta, exceso calórico,
dieta rica en fructosa, ácido palmítico, post-parto.
Disminuido:
Contaminación bacteriana, almacenamiento de la muestra, exposición
a luz UV.
Dieta pobre en ácidos grasos saturados y colesterol y rica en
ácidos grasos poliinsaturados, entrenamiento físico, ejercicio,
ayuno, ingestión de aceite de pescado, fase lútea del ciclo
menstrual, dieta baja en calorías, pérdida de peso.
Variables por drogas:
Aumentado:
Aminoglutetimida, atenolol, cafeína, carbimazole, celiprolol,
ácido quenodeoxicólico, clortalidona, clopamida, danazol,
fenofibrato, furosemida, glutetimida, hidroclorotiazida, indapamida, isotretionina,
propanolol, espirinolactona, estanozolol, sotalol, piretanide, andrógenos,
ß-bloqueantes, catecolaminas, ciclosporina, diuréticos, danazol,
corticosteroides glucogénicos, progestinas.
Disminuido:
Clorpropamida, ácido nicotínico, dehidroepiandrosterona,
estrógenos, etanol, fenofobrate, levonorgestrel, estatinas, ácido
aminosalicílico, colestiramina, colestipol, acetato de ciproterona,
doxazosin, estrógenos, derivados del ácido fíbrico,
inhibidores de la HMG coA reductasa (estatinas en general), interferón,
interleuquinas, ketokonazole (altas dosis), neomicina, niacina, prazosin,
probucol, terazosin, tiroxina, hormona de crecimiento, heparina endovenosa,
piridoxina.
Los anticonceptivos orales pueden causar efectos variables, de acuerdo
a la relación estrógenos/progesterona.
Los estrógenos disminuyen LDL y aumentan HDL y los progestágenos
aumentan LDL y disminuyen HDL.
Variables por enfermedad
Aumentado:
En la hiperlipoproteinemia tipo IIa y IIb, arcus corneal, enfermedad
cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, xantomatosis,
diabetes, hipotiroidismo, deshidratación, ictericia obstructiva, hiperlipidemia familiar
idiopática, anorexia nerviosa, obesidad, disglobulinemias, síndrome
de Werner, porfiria intermitente aguda, obstrucción hepática,
enfermedad hepática, diabetes, falla renal crónica, síndrome
de Cushing, post-transplante cardíaco, transplante renal.
Disminuido::
En artritis reumatoidea, hipo y a-ß-lipoproteinemias, deficiencia
de alipoproteína (enfermedad de Tangier), deficiencia de lecitin-colesterol
aciltransferasa, hiperlipoproteinemia tipo I, deficiencia del cofactor
de la lipoprotein lipasa (Apo C-II), hipertiroidismo, anemias crónicas,
disfunción hepatocelular severa, síndrome de Reye, estrés
agudo, enfermedad inflamatoria articular, enfermedad crónica pulmonar,
mieloma, hemodiálisis.
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Soldin S.J., Brugnara C., Gunter K.C. and Hicks J.M. Pediatric Reference
Range. AACC, second edition, Washington D.C.,1997.
3. Artiss, Joseph D. And Zak, Bennie Measurement of Cholesterol Concentration
in Handbook of Lipoprotein Testings (chapter 5). Nader Rifai, G, Russell Warnick
and Mareck Dominiczak
4. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
6. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
COLESTEROL TOTAL
Sinonimia: Col
Método: enzimático espectrofotométrico (Hidrolasa/oxidasa/peroxidasa).
Método de referencia: Liebermann-Burchard modificado por Abell-Kendall
(CDC).
Muestra: suero o plasma con EDTA o heparina.
Los valores en suero son un 3% mayores que en plasma.
Valor de referencia:
Para el establecimiento de los valores de referencia poblacionales de
colesterol deberá tenerse en cuenta la asociación de la
cifra hallada con el riesgo de enfermedad vascular que tiene aparejado.
Adquieren relevancia los antecedentes del paciente (prevención
primaria o secundaria), los factores de riesgo asociados, eventos cardíacos,
etc. De forma moderna se acepta por el ATP III (Adult Treatment Program),
documento emitido por el Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación
Detección Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia
en Adultos en USA, los siguientes valores:
Valor deseado (sin riesgo aparente): < 200 mg/dl
Valor límite (con riesgo promedio): 200-239 mg/dl
Valor fuera del límite (riesgo proporcional al valor): >
240 mg/dl (1)
En niños y jóvenes (2 a 19 años)
Valor deseado < 170 mg/dl
Valor límite 170-199 mg/dl
Elevado > 200 mg/dl0
El valor de colesterol tiene una variable circadiana de hasta un 6% en
sucesivas mediciones en 24 horas. Si a esto se le agrega un error en la
medición de un 3-4%, se deberá considerar que un determinado
valor de colesterol habrá ascendido o disminuido como respuesta
a una terapéutica o dieta, si modificó un 10% con respecto
a la medición anterior.
Significado clínico:
El colesterol es un componente esencial de las membranas celulares
y lipoproteínas y es un precursor de la síntesis de hormonas
esteroideas y ácidos biliares.
El 25-40% del colesterol en el plasma está presente en forma libre
no esterificado, el 60-75% restante está esterificado con ácidos
grasos no saturados.
Estas dos formas de colesterol en la mayoría de los casos no son
distinguidas en los procedimientos de rutina, son usualmente medidas como
colesterol total.
Debido a su baja solubilidad es transportado en plasma exclusivamente
complejado con proteínas formando las lipoproteínas. La
mayor parte del colesterol es transportado por la fracción lipoproteína
de baja densidad (LDL), el remanente por la lipoproteína de alta
densidad (HDL) y la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), muy
poca cantidad en los quilomicrones.
El colesterol es uno de los factores contribuyentes a la formación
de ateromas. La ateroesclerosis es una enfermedad silente hasta que alcanza
estadíos avanzados cuando ocurren las primeras manifestaciones
clínicas. El reconocimiento de esta condición se basa en
identificar los factores de riesgo.
Está generalmente aceptado actualmente que la dislipemia, especialmente
hipercolesterolemia es uno de los mayores factores de riesgo para la enfermedad
cardíaca coronaria.
El riesgo de contraer enfermedad cardíaca coronaria aumenta paralelamente
con el colesterol total.
El colesterol debe ser medido en:
Niños y adolescentes con historia de eventos cardíacos
en un familiar de primer grado - hombre < de 55 años y mujer
< 65 años – .
En niños con parientes con una historia de hiperlipidemia
en un miembro de la familia o un nivel de colesterol mayor de 300 mg/dl.
En los adultos el screening es parte del chequeo de rutina.
La medición de colesterol provee una base que indica si son necesarias
futuras investigaciones del metabolismo lipoproteico.
El bajo nivel de predicción del valor de colesterol total para
riesgo coronario puede ser explicado, al menos parcialmente, por el hecho
que el colesterol es principalmente transportado en dos clases de lipoproteínas
(LDL y HDL), los cuales juegan un papel contradictorio en las patogénesis
del desorden lipídico.
Utilidad clínica:
Evaluación del riesgo aterogénico.
Monitoreo de la terapia con drogas o dieta baja en lípidos.
Screening para hiperlipidemias como parte del chequeo de rutina en
programas para evaluar riesgo cardiovascular.
Mientras la determinación de colesterol total sólo es
suficiente para los propósitos de screening cuando el valor de
colesterol está por encima de 200 mg/dl es necesario medir colesterol
HDL.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Incremento analítico:
Un éxtasis venoso de tres minutos puede incrementar los valores
de colesterol por encima de 10%. Valores de hemoglobina mayores a 2 g/l
y bilirrubina superior a 42 mg/dl, creatinina (incremento del 0,5% a 11mg/dl).
Plasma se observan valores mayores que en suero, almacenamiento de sangre
entera a 4ºC causa un incremento de la concentración en plasma.
Incremento fisiológico:
Embarazo, estasis, dieta con alto contenido de colesterol o ácidos grasos
saturados, post menopausia, menstruación (incremento inmediatamente
antes de la menstruación), cigarrillo, ayuno.
Disminuido:
Dieta vegetariana, ovulación, ejercicio, dieta rica en fibras y
en complejos carbohidratos, dieta pobre en grasas, fase lútea del
ciclo menstrual, neonatos, entrenamiento físico, raza negra, embarazo
(primer trimestre), edad (individuos mayores de 80 años comparados
con individuos de 40-50 años), administración de heparina,
cateterización cardíaca, circulación extracorpórea,
dieta libre de gluten, heparina, IL-3, IL-6, posición sentado,
pérdida de peso.
Disminución analítica:
EDTA, fluoruros, citrato, heparina y oxalatos (como anticoagulantes),
preservativos séricos como la azida sódica y timerosal,
lipemia, proteínas, plasma, almacenamiento de la muestra 1 mes
a –70°C, timol, triglicéridos elevados.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Aumentos del colesterol total aparecen en hiperlipoproteinemias tipo II
a, II b, III, hipercolesterolemia poligénica, hiperlipidemia familiar
combinada.
Dis-ßlipoproteinemia familiar
(tipo III), hiperlipoproteinemia tipo
I, IV, V e hiper lipoproteinemia (elevaciones
moderadas o suaves), hiperlipoproteinemia secundaria a enfermedad hepatocelular,
colestasis intra y extrahepática, neoplasma maligno de páncreas,
de mama y próstata, neoplasma maligno de conductos biliares, hipotiroidismo,
enfermedad cardíaca isquémica, diabetes, alcoholismo,
anorexia nerviosa, analbuminemia, disglobulinemia (paraproteinemia o incrementos
de -globulinas en lupus), enfermedades de almacenamiento
de glucógeno tipo 1 (Von Gierke), enfermedades de almacenamiento
de glucógeno tipo III y VI, síndrome de Werner, hipercalcemia
idiopática, porfiria aguda intermitente, deficiencia de hormona
de crecimiento aislada, diabetes mellitus, hipofunción pituitaria
anterior, hiperfunción cortical adrenal (ligeras elevaciones),
hipofunción ovárica, enfermedad de McArdle, enfermedad de
Forbes, fibrosis quística, gota, amiloidosis, ataxia de Friedreich,
hipertensión maligna, hipertensión esencial, hipertensión
renovascular, infarto agudo de miocardio, enfermedad cardíaca isquémica,
poliarteritis nodosa, deficiencia de 1-antitripsina,
necrosis hepática aguda y subaguda, cirrosis alcohólica
de Laennec, cirrosis biliar, colangitis primaria esclerosante, pancreatitis
crónica, glomerulonefritis post estreptocóccica aguda, glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis, falla renal crónica, hipertrofia prostática
benigna (orina residual), lupus eritematoso sistémico, síndrome
de Klinefelter (XXY), síndrome de fatiga crónica.
Estrés,
Disminuido::
Los niveles séricos de colesterol bajos se presentan en la deficiencia
de -lipoproteína (enfermedad de Tangier),
hipo y a-ßlipoproteinemias, desnutrición, necrosis hepatocelular,
anemias megaloblásticas y sideroblásticas, hipertiroidismo,
malabsorción, malnutrición, talasemias, enfermedad aguda
severa, quemaduras extensas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
artritis reumatoidea, linfagiectasia intestinal, osteomielitis, síndrome
de Smith-Lemil-Opitz..
Variables por drogas
Aumentado:
Amiodarona, esteroides anabólicos, andrógenos, sales biliares,
cafeína, clorpromazina, corticosteroides, etanol (en alcohólicos),
fenitoína, clorpropamida, epinefrina, furosemida, meprobamato,
anticonceptivos orales, penicilamina, prednisona, amiodarona,
catecolaminas, ácido quenodeoxicólico, ciclosporina, disulfiram,
diuréticos, ergocalciferol (altas dosis), Anfotericina B, aspirina,
cefotaxime, tetraciclinas, acetohexamida, acetofenazina, ácido
acetilsalicílico, aminoglutetimida, bendrofluazida, carbimazole,
ácido quenodeoxicólico, clonidina, corticotrofina, ciclofosfamida,
ciproterona en combinación con etinilestradiol, diclofenac, epinefrina,
glutetimida, ibuprofeno, imipramina, indapamide, litio, meprobamate, metilmazole,
metiltestosterona, anticonceptivos orales (dependiendo de la preparación
usada), oxprenolol, oxymetolona, parametadiona, penicilamina, fenotiazinas,
fenilbutazonas, fenitoína, prednisolona, politiazidas, promazina,
proclorperazina, espironolactona, sulfonamidas, sulfadiazina, testosterona,
tiacetazona, diuréticos tiazídicos, tiouracilos, trifluoperazina.
Disminuido:
Allopurinol, estrógenos, etanol (cuando se desarrolla cirrosis
en el alcoholismo), kanamicina, ketoconazol, tetraciclina, clorpropamida,
estrógenos, glucagón, la -metildopa
y el ácido ascórbico conduce a valores disminuidos sólo
a concentraciones por encima del rango terapéutico; neomicina,
progesterona, penicilamina, sulpirida, timerosal, tiouracilo, timerozal,
nicotinato de aluminio, carbutamida, cloroformo, clortetraciclina, clortalidona,
clonidina, clomifeno, ciproterona, , corticotrofina, dehidropeiandrosterona,
dextrotiroxina, doxazosin, fenofibrate, glucagon, haloperidol, hidroclorotiazidas,
insulina, isoniazidas, medroxiprogesterona, nandrolona, inhibidores de
la MAO, nandrolona, levotiroxina, neomicina, niacina, nifepidina, oxandrolona,
oximetolona, pentil n-tetrazole, prazosin, probucol, progesterona, sitosteroles,
verapamil, tri-iodotironina, trifluperidol, DHEA (mujer post menopaúsica),
ácido nicotínico, sitostanol, inhibidores de la HMg CoA,
estatinas en general.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
6- ATP III Cholesterol Guidelines. The New Colesterol Guidelines: Effects
on the Laboratory and Clinical Management. American Association of Clinical
Chemistry Washington DC. NIH Publication No.01-3670 Mayo 2001
COLESTEROL VLDL
Sinonimia: lipoproteínas de muy baja densidad.
Método: precipitación fraccionada y posterior dosaje
de colesterol por método enzimático.
Muestra: suero o plasma con heparina
Valor de referencia: <30 mg/100 ml
Significado clínico:
Son partículas ricas en triglicéridos sintetizadas y
secretadas por el hígado. Tienen un diámetro variable de
30 a 100 nm. Se separan por ultracentrifugación en el rango de
densidades de 0,95 a 1,006 g/ml y electroforéticamente tienen una
movilidad de pre ßo 2-globulinas.
Los triglicéridos de las VLDL son de origen endógeno, principalmente
hepático, y constituyen alrededor de la mitad de la masa de las
partículas de VLDL.
Las VLDL están compuestas por 6-10% de proteínas, 20-30%
de colesterol, 45-65% de triglicéridos y 15-20% de fosfolípidos.
Sus constituyentes apoproteicos son apo B100, apo C-I, apo C-II, apo C-III
y apo E.
Las VLDL transportan los triglicéridos de síntesis endógena,
secretados a la circulación y redistribuyen los ácidos grasos
a distintos tejidos.
En condiciones anabólicas se almacenan como triglicéridos.
Además de la VLDL típica existen otros tipos de VLDL:
ß-VLDL: a diferencia
de la VLDL típica presenta una movilidad ß
en el lipidograma electroforético. Posee mayor contenido de colesterol.
Su presencia en plasma se debe fundamentalmente a características
genéticas debido a que su dotación de apo-E incluye sólo
las isoformas E-2 procedentes de ambos alelos; y esto impide el reconocimiento
de los receptores específicos.
VLDL muy rica en triglicéridos (TG): el requerimiento en TG
de las VLDL produce una relativa disminución de apo B. Se encuentra
en pacientes con diabetes tipo 2 y/o obesidad. Esta lipoproteína
dífícilmente es convertida a LDL por lo cual es potencialmente
aterogénica.
VLDL muy rica en colesterol: Se distinguen la VLDL típica por
su composición: más colesterol y menos triglicéridos,
sin cambios en el contenido en fosfolípidos. Menos proteínas,
enriquecidas en apo-E.
Aumento de VLDL: Se observa en hiperlipoproteinemia tipo IIB,
III, IV y V, hiperlipidemia combinada familiar.
Disminución de VLDL: En abetalipoproteinemia recesiva.
Utilidad clínica:
Evaluación de riesgo aterogénico.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Almacenamiento de la muestra luego de 7 días a –20º
C, edad, dieta rica en grasas, fase lútea media , fumar, embarazo.
Disminuido:
Ejercicio, ingesta de aceite de pescado, circulación extracorpórea,
dieta libre de gluten, heparina, dieta pobre en grasas, dieta rica en
fibras, ácido nicotínico, entrenamiento físico, ácidos
grasos poliinsaturados, fibras de soja, proteínas de soja, vegetarianismo,
pérdida de peso, raza negra.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Estrés. Hepatitis viral, obesidad, linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple,
hipotiroidismo, diabetes mellitus, acromegalia, hiperfunción de
la corteza adrenal (exceso de glucocorticoides); enfermedad de Von Gierke;
macroglobulinemia de Waldenström, hepatitis crónica activa,
hepatitis tóxica, síndrome nefrótico, falla crónica
renal, hipopituitarismo, lipodistrofia (congénita o adquirida),
hiperlipoproteinemia tipo IV, III; IIb, V, hipertensión esencial,
enfermedad arterial coronaria, hepatitis tóxica, falla renal crónica,
quemaduras.
Disminuido:
Hipotiroidismo, a-ß-lipoproteinemia, cirrosis hepática, enfermedad
celíaca.
Variables por drogas:
Aumentado:
Furosemida, contraceptivos orales, propanolol, hidroclorotiazida, terapia
con estrógenos, isotretinoína, terapia con antihipertensivos
(tiazidas, betabloqueantes), clortalidona, glutetimida, metoprolol, nalodol,
tamoxifeno.
Disminuido:
Metildopa, pindolol, benfluorex, doxasozin, estradiol, fenofibrate, gemfitrozil,
levonorgestrel, metildopa, prazosin.
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
COMPLEJO TROMBINA ANTITROMBINA
Sinonimia: TATIII, TAT
Método: RIA, ELISA
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas.
Valor de referencia:
menor de 2 nmol/l si se utiliza RIA
menor de 0.2 nmol/l si se utiliza el ELISA
Significado clínico:
El complejo trombina-antitrombina es producido durante la inactivación
de la trombina cuando forma un complejo con la antitrombina. La trombina,
usualmente no se encuentra en sangre en forma libre, se encuentra como
complejo inactivo en forma de trombina-antitrombina (TAT III).
La cuantificación del complejo TATIII se utiliza para determinar
la generación y la neutralización de la trombina. Este complejo
es estable y tiene una vida media de 15 minutos por lo tanto es factible
su dosaje en plasma por métodos inmunológicos.
La concentración de TATIII está directamente relacionada
con la cantidad de trombina que se ha generado. Elevadas concentraciones
de TATIII y de fragmentos 1+2 sugieren la presencia de hipercoagulabilidad.
Esto implica que una alteración en el equilibrio hemostático
está presente, lo cual puede inducir una formación de trombina
o agregación plaquetaria excesiva. Es decir, existe un riesgo incrementado
de complicaciones tromboembólicas aunque un evento puede no necesariamente
ser gatillado.
Utilidad clínica:
Evaluación de activación de la coagulación. Constituye
un índice de la generación de trombina.
Diagnóstico precoz de CID (coagulación intravascular
diseminada) en la fase I (activación compensada del sistema hemostático).
En esta fase, denominada CID preclínica o de bajo grado, no se
observan indicios clínicos, el TP, el KPTT y el recuento de plaquetas
están dentro de los valores normales, en cambio el TATIII se
encuentra en niveles elevados.
Screening de estados de hipercoagulabilidad los cuales pueden estar
asociados con varias enfermedades primarias y condiciones:
· Coagulación intravascular diseminada aguda y crónica.
· Trombosis venosa profunda (deep) y embolismo pulmonar
· Tumores malignos o leucemia mieloide aguda
· Predisposición a trombosis
· Infarto agudo de miocardio y terapia trombolítica
seguido a un evento trombótico
Monitoreo del tratamiento en estados de hipercoagulabilidad.
Pronóstico de pacientes con cáncer pulmonar: Se ha demostrado
que la activación de la coagulación correlaciona con la
extensión de la metástasis y tiene un valor pronóstico
de la enfermedad.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
En numerosas afecciones asociadas con la activación de la coagulación
como tromboembolia venosa, leucemia promielocítica e infusión
de endotoxina (sepsis),
Se encuentra aumentado en neoplasias, preeclampsia, Síndrome HELLP
(Hemólisis, Enzimas Hepáticas Aumentadas, Bajo recuento
plaquetario).
Se encuentra elevado en tumores sólidos malignos y leucemias agudas.
Una activación de la coagulación, especialmente elevada
se observa en la leucemia mieloide aguda, en el cáncer de pulmón,
ovario y tracto gastrointestinal.
Variables por drogas
Disminuido::
Administración de antitrombina. Luego de la terapia con heparina
el TAT disminuye volviendo a los valores normales.
Bibliografía:
1. Marc Verstracte, Valentín Fuster, Eric J. Topol .Trombocardiología
y tromboneurología. Segunda edición. Editorial intermédica.
1999. Buenos Aires Argentina.
2. Cuadernos de trombosis.Tomo 1.1997. Coordinadores: Altman Raúl,
Aznar Justo, Rouvier Jorge, Scazziota Alejandra, Reussi Roberto.
3. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES
Sinonimia: CIC.
Método: precipitación con polietilenglicol, enzimoinmunoensayo
(ELISA).
Existen métodos antígeno específicos y no antígeno
específicos, en muchos casos se detecta cualitativamente antígeno
libre.
La formación del complejo inmune protege al antígeno por
lo que no es detectado. El método para la detección de
antígeno -específico del complejo inmune es aconsejable
como un test confirmatorio luego de un test de screening positivo, así
como para completar la detección directa del antígeno.
Los tests específicos para los complejos inmunes son útiles
para las infecciones bacterianas vírales, tumores o desórdenes
autoinmunes.
Muestra: suero procesado inmediatamente o de lo contrario congelar
(a –20°C es estable 2 meses).
Valor de referencia: negativo.
PEG-IgG
PEG-IgM
PEG-IgA
PEG-IgE
PEGC3
<128 ng/L
<46 ng/L
<36ng/L
<6.0U/L
<20ng/L
C1q TEST
C3-CIC-ELISA
<9 mgeq/L
<34 mgeq/L
Significado clínico:
Los CIC se forman cuando anticuerpos específicos se unen a antígenos,
en la mayoría de los casos de origen exógeno p.ej: infecciones bacterianas. Son un componente importante de las reacciones de defensa fisiológicas
y juegan un papel fundamental en la regulación de la respuesta inmune,
gatillando numerosas reacciones de este sistema. Por ej activación de la
cascada del complemento.
Altas concentraciones simultáneas de antígeno y anticuerpos específicos
llevan a la formación de los CIC que luego son filtrados desde la sangre
por ej. por el glómerulo renal.
Los inmunocomplejos también unen y activan complemento y producen daño
tisular por su depósito.
Los CIC pueden ocurrir en enfermedades autoinmunes y también en enfermedades
infecciosas donde hay producción crónica de antígenos microbianos,
en fase de respuesta de anticuerpos (ej antígeno de superficie y HBSAC).
En circulación la presencia de CIC se debe a un clearence por el sistema
fagocitico mononuclear insuficiente para eliminar los CIC formados.
En las infecciones los CIC ocurren temporariamente. En las infecciones crónicas
(hepatitis, HIV), persisten cuando transitoriamente se presentan artritis o
síntomas vasculares como los que se ven en muchas infecciones virales
o bacterianas. Los complejos inmunes que se forman durante las infecciones bacterianas
usualmente no provocan un daño importante. Sin embargo algunas infecciones
pueden producir enfermedades debido a la formación de complejos inmunes.
Ej. glomerulonefritis post-estreptocóccica.
La concentración de CIC correlaciona bien con la infección en
curso y se considera un parámetro pronóstico. Por ej HIV.
En el caso de enfermedad primaria (por ej. Tumores) aparecen como un epifenomeno
sin ningún impacto relevante en el curso de la enfermedad. En contraste
con las enfermedades crónicas en donde CIC son causantes de patología.
La formación local de CIC envuelve antígenos situados dentro de
depósitos secundarios en los tejidos y causan daño tisular, por
ej. glomerulonefritis.
La detección de CIC en circulación por un largo período
de tiempo puede indicar la presencia de depósitos locales secundarios
con secuelas patológicas, por ej. vasculitis y representan un parámetro
de diagnóstico y pronóstico.
Los CIC son importantes en lupus eritematoso sistémico (LES), artritis
reumatoidea, poliartritis, púrpura de Schönlein –Henoch, HIV,
alergia tipo III, vasculitis.
Los hallazgos clínicos incluyen glomerulonefritis, artritis y neuropatía.
Una estrategia más satisfactoria es medir el daño a los órganos
(por ej. creatinina en suero, sedimento urinario) o C3 y C4 cuyas concentraciones
pueden estar disminuidas por consumo por la activación del complemento
en la formación del CIC.
Se encuentran a bajas concentraciones esporádicamente en personas sanas.
Son originados por antígenos dietarios, ubicuos y autoantígenos.
Las características de los CIC determinan si se renuevan rápidamente
por el sistema fagocítico y en este caso no aparecen síntomas
clínicos.
En muchos casos no existe asociación entre los síntomas y los
CIC.
La enfermedad por CIC no representa una sola causa, para que se manifieste la
enfermedad se deben reunir ciertos factores:
• Características del antígeno.
• Tamaño del CIC.
• Característica del anticuerpo.
• Disminución del clearence fagocitico por ej. LES.
• Defectos en los procesos de la cascada del complemento. Ej. niños
con defectos de C4 y C3.
La prolongada persistencia del inmunocomplejo en circulación se necesita
para que ocurra la enfermedad.
Los antígenos con carga negativa facilitan la activación del complemento.
Las cargas positivas son más fácilmente unidas a las cargas negativas
del tejido, Ej. epidermis, pared intraluminal de las pequeñas arterias
y membrana basal glomerular.
El tamaño es un factor decisivo. Los muy pequeños son incapaces
de activar complemento tales como los antígenos monovalentes y los complejos
anticuerpos hapteno; así como los CIC grandes y estables tienen limitada
relevancia patológica.
Los numerosos sitios de unión de los antígenos polivalentes forman
complejos grandes. Si son complejos de alta afinidad son rápidamente
eliminados.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de desórdenes en los cuales los CIC tienen una
patogénesis relevante.
Los CIC se encuentran en bajas concentraciones en forma transitoria
sin enfermedad detectable.
La persistencia del complejo inmune es sugestiva de a presencia de enfermedad
crónica.
Una segunda determinación con un intervalo de varias semanas
se debe obtener para confirmar la persistencia del CIC en circulación.
Evaluación y pronóstico de la severidad del desorden.
Monitoreo del tratamiento. Se deben procesar juntas la muestra en
curso de la enfermedad y post tratamiento en el caso de una terapia
adecuada se observa la actividad clínica de la enfermedad usualmente
correlaciona muy bien con la medición en suero una disminución
de CIC en circulación.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
artritis reumatoidea, LES, síndrome de Sjögren, enfermedad
mixta del tejido conectivo, periarteritis nodosa, síndrome de Felty,
espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter infecciones vírales,
hepatitis, citomegalovirus, mononucleosis, HIV, sífilis, endocarditis,
malaria ,toxoplasmosis, esclerosis mútiple, enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa.
Falsos positivos: ciertas crioglobulinas, factor reumatoideo,
paraproteínas.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
CORTISOL
Sinonimia: compuesto F, hidrocortisona.
Método: RIA, Quimioluminiscencia.
Muestra: suero o plasma. Almacenar a 4°C 2 días.
Valor de referencia:
Hasta 1 año: 1,8-23,0 µg/dl
1-5 años: 0,6-23,8 µg/dl
6-12 años: 3,0-15,4 µg/dl
Tanner 2-3: 2,7-13,4 µg/dl
Tanner 4-5: 3,7-15,3 µg/dl *(10)
Adultos
(RIA)
(Quimioluminiscencia)
7.00 a 9.00 hs.:
5-25 µg/dl
4.3-22.4
15.00-17.00 hs:
50% del valor a las 8.00 a.m.
3.09-16.66
El momento del día en el cual la muestra es extraída depende
de la disfunción endocrina sospechada.
Vida media: 70-90 minutos
Significado clínico:
El cortisol es un esteroide producido por las glándulas suprarrenales
(zona fasciculada) que deriva del ciclopentanoperhidrofenantreno y representa
el 80% de los 17 hidroxicorticosteroides en sangre. Es el principal glucocorticoide
en el humano.
Los productos hormonales de la corteza adrenal son: mineralocorticoides
(ej: aldosterona, zona glomerulosa), glucocorticoides (cortisol en zona
fasciculada) y esteroides sexuales (por ej: andrógenos adrenales
S-DHEA y -Androstenediona
en la zona reticular).
El cortisol presenta ritmo circadiano y secreción episódica,
está estrechamente regulado por la secreción de ACTH. Es
importante por lo tanto, la hora del día en la cual se realiza
su determinación.
El cortisol y la ACTH se encuentran en valores mínimos durante
las primeras horas del sueño y máximos una hora antes del
despertar. Casi la mitad de la producción diaria de cortisol se
secreta durante este período.
El ritmo circadiano puede alterarse por cambios en las horas del sueño
(ciclo sueño/vigilia), exposición a la luz (ciclos luz/oscuridad),
y horario de alimentación. En los depresivos puede hallarse un
pico de secreción por la tarde o bien un ritmo desfasado. En los
ciegos este puede alargarse a aproximadamente 26 horas.
El ritmo circadiano es lo primero que se altera en una patología
del eje adrenal (síndrome de Cushing).
El 75% del cortisol se encuentra unido a la transcortina (CBG), el 15%
a albúmina y el resto libre (10%). Sólo el cortisol libre
es biológicamente activo y puede ser fácilmente determinado
en orina. La CBG en plasma tiene una capacidad fijadora de cortisol de
25 ug/dl. Cuando la concentración de cortisol se eleva más
allá de este valor, la concentración de cortisol libre aumenta
rápidamente.
Los glucocorticoides:
1. Son hiperglucemiantes (estimulan la gluconeogénesis e inhiben
la acción de insulina en el tejido blanco), e incrementan la
respuesta hepática a las hormonas gluconeogénicas (glucagon,
catecolaminas)
2. Producen hiperlipemia con hipercolesterolemia (estimulan la lipólisis
en el tejido adiposo incrementando la liberación de ácidos
grasos libres y glicerol),
3. Inhiben las reacciones alérgicas, inhiben la formación
de granulomas, disminuyen el número de linfocitos,
4. Estimulan la hematopoyesis.
5. Estimulan la síntesis proteica hepática
6. Disminuyen la captación periférica de glucosa en
músculo y tejido adiposo => esto puede provocar un aumento
de insulina en estados de exceso crónico de glucocorticoides,
7. Disminuyen la síntesis proteica en músculo, aumentan
la liberación de lactato.
8. Inhiben los fibroblastos produciendo una pérdida de colágeno.
Los glucocorticoides en exceso:
1. Aumentan la actividad osteoclástica ósea, potencian
la acción de PTH en hueso, disminuyen la absorción intestinal
de calcio por lo que aumenta PTH secundariamente, aumentan la excreción
urinaria de calcio dando lugar a hipercalciuria. La concentración
de calcio sérica se mantiene a expensas de la resorción
ósea, disminuye la reabsorción tubular de fosfato, lo
que provoca fosfaturia y disminución del fósforo sérico,
dando lugar a osteopenia;
2. Aumentan la producción de surfactante pulmonar en el feto,
3. Inhiben el crecimiento en los niños,
4. Aumentan los polimorfonucleares y disminuyen el número de
linfocitos, monocitos y eosinófilos circulantes.
5. Aumentan el gasto cardíaco, e incrementan el tono vascular
periférico
6. Provocan una respuesta subnormal de la TSH al TRH, disminuyen la
T4 total por disminución de su proteína transportadora
(TBG), manteniendo normal el nivel de T4 libre, disminuyen la conversión
de T4 a T3 y aumentan la conversión a T3 reversa por lo que disminuyen
los niveles de T3 total y libre.
7. En el hombre provocan una respuesta disminuida a la administración
de GnRH y disminuyen la testosterona. En la mujer suprimen la respuesta
de LH al GnRH lo que da como resultado la supresión de estrógenos
y progesterona con inhibición de la ovulación.
8. Producen intolerancia a la glucosa
9. Inhiben los fibroblastos, llevan a pérdida de colágeno
y tejido conectivo (moretones/estrías)
Los signos de hipercortisolemia son: cara de “luna llena”,
acné, cifosis torácica, grasa supraclavicular, hipertricosis,
estrías, púrpura, psicosis, hipertensión, facilidad
para los moretones, obesidad centrípeta, giba de búfalo.
Existen dos tipos de retroalimentación negativa: una rápida
que depende del índice de aumento de GC pero no de la dosis administrada
y una tardía que depende de la dosis y el tiempo.
Cortisol y embarazo:
Al final del embarazo, la progesterona puede ocupar cerca del 25%
de los sitios de fijación en la CBG.
Durante la gestación, aumenta la CBG, lo que lleva a un aumento
del cortisol total, aumenta el cortisol libre, aumenta el CLU y disminuye
la ACTH. Las variaciones circadianas del cortisol se mantienen.
Las suprarrenales durante el embarazo tiene una sensibilidad disminuida
a los mecanismos de retroalimentación hipotálamo hipofisaria.
Esto lleva a una hiperplasia de la corteza adrenal materna.
En el feto la producción de cortisol ocurre gracias a la estimulación
por grandes cantidades de ACTH, debido a la deficiencia de una de las
enzimas necesarias en su síntesis (3ß
hidroxiesteroide deshidrogenasa).
Utilidad clínica:
Evaluar la función suprarrenal. La determinación de
cortisol en una única muestra es de escaso valor diagnóstico
debido a su secreción episódica.
Diagnóstico de Insuficiencia suprarrenal. Valores inferiores
a 3 ug/dl, por la mañana, son diagnóstico de insuficiencia.
Los valores se encuentran disminuidos en la insuficiencia 1ª, 2ª
o iatrogénica.
Niveles superiores a 18 µg/dl excluyen deficiencia de cortisol.
Evaluar pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita.
Diagnóstico de depresión endógena.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo, altitud, ansiedad, exposición al monóxido
de carbono, ayuno, post-parto, síndrome premenstrual, inanición, comida, ejercicio.
Disminuido::
Ceguera, jaqueca, exposición al calor (sauna), hipotermia.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Hipoglucemia, alcoholismo crónico,
amenorrea, fumar, trauma,
intoxicación con alcohol. Enfermedad de Cushing (hipofisario), síndrome de Cushing (suprarrenal),
adenoma adrenal, obesidad, quemaduras, carcinoma, secreción ectopica de ACTH, depresión,
hipertiroidismo, anorexia nerviosa, bulimia, hipertensos, malnutrición,
manía, ataques de pánico, estrés psicológico,
esquizofrenia, sepsis, enfermedad severa, cáncer de pulmón,
cáncer adrenal, neoplasma benigno de la corteza adrenal, diabetes
mellitus tipo 1, enfermedad de Alzheimer, infarto agudo de miocardio,
enfermedad de Crohn, hirsutismo, insuficiencia renal crónica.
Disminuido::
Enfermedad de Addison, hiperplasia adrenal congénita, hipopituitarismo,
hipotiroidismo, cirrosis, hepatitis, asma, síndrome de distress
respiratorio del adulto.
Interferencias analíticas:
11-deoxycortisol.
Variables por drogas
Aumentado:
Prednisona, prednisolona, cortisona, corticosterona, tetrahidrocortisol,
acetato de cortisona, estrógenos, etanol, hidrocortisona, interferón,
metoclopramida, anfetaminas, corticotrofina, naloxona, nicotina, anticonceptivos
orales (por aumento de CBG), vasopresina, anticonvulsivantes, éter,
insulina, opiáceos, pirógenos, tetracosactrin.
Disminuido::
Dexametasona, rifampina, aminoglutetimida, beclometasona, betametasona,
danazol, desoximetasona, etomidato, ketoconazol, levodopa, carbonato de
litio, metilprednisolona, metirapona, morfina, difenilhidantoina (mujer),
barbituratos, clonidina, dexosicorticosterona, efedrina, etomidato, fluoquinolona,
glucosa, nifedipina, noretindrona, raditidina, triamquinolona.
Bibliografia:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- L.C. T. Lopez, Sánchez Aparicio, Luna Ordoñez y otros.
Síndrome de Cushing y embarazo. Endocrinología Vol 43 N°1,
año 1996.
6- Ishwrlal Jialal, MD, PHD; William E. Winter, MD; Daniel Chan, PHD.
Handbook of Diagnostic Endocrinology. The American Association for Clinical
Chemestry, 1999.
7- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
8- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
9- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
10- Soldin S.J., Brugnara C., Gunter K.C. and Hicks J.M. Pediatric Reference
Range. AACC, second edition, Washington D.C.,1997.
CORTISOL LIBRE URUINARIO
Sinonimia: CLU, cortisol libre urinario.
Metodología: RIA, quimioluminiscencia.
Muestra:
orina de 24 horas.
orina de una hora. (7.00 – 8.00 o 22.00 a 23.00 horas). Cortisol
libre urinario de una hora (22-23 horas, 7-8 horas).
Valor de referencia:
orina de 24 horas: (RIA) 10-90 µg/24 horas / (Quimioluminiscencia)
12-103 µg/24 horas
orina de una hora: 7.00-8.00: 80-200 ng/mg de creatinina / 22-23 horas:
hasta 28 ng/mg de creatinina
Significado clínico:
El cortisol libre urinario es un índice válido de la
secreción de glucocorticoides que resulta de la filtración
glomerular del cortisol plasmático libre. Refleja la secreción
integrada en 24 horas del cortisol libre en plasma. Aproximadamente el
1% del cortisol secretado cada día es excretado en la orina en
su forma libre.
La CBG (Corticoid Binding Protein) se satura a una concentración
de 25 µg/dl de cortisol, por lo que un aumento en la excreción
de cortisol plasmático refleja rápidamente un aumento en
el valor del CLU. El incremento en la excreción de cortisol libre
urinario es el indicador más sensible de hipercortisolismo endógeno,
para una duplicación del cortisol plasmático el CLU aumenta
5 veces o más.
El cortisol libre urinario es un reflejo más exacto de la secreción
de cortisol que una única muestra sérica.
El CLU no varia con la edad, es independiente del peso, permitiendo diferenciar
a los pacientes obesos de los pacientes con sindrome de Cushing.
Ver Cortisol.
Utilidad clínica:
• Diagnóstico diferencial entre obesidad (pseudocushing)
y síndrome de Cushing o hipercortisolismo verdadero.
• Evaluar en casos de sospecha de hipercortisolismo. Es un indicador
muy sensible de hipercortisolismo endógeno; frente a un caso de
sospecha de sindrome de Cushing es el método de screening más
eficaz junto a la prueba de supresión con 1 mg dexametasona nocturna.
Si ambos tests son normales el diagnóstico de Sindrome de Cushing
debe ser prácticamente excluido. Ver TEST DE SUPRESION CON DEXAMETASONA
(dosis baja) TEST DE NUGUENT
• CLU 22-23 horas:
Diagnóstico de hipercortisolismo verdadero con pérdida de
ritmo circadiano.
• CLU de 7.00 a 8.00
Diagnóstico de hipofunción adrenal.
El cortisol libre urinario de 24 horas no es útil para diagnosticar
insuficiencia adrenal debido a la carencia de sensibilidad a concentraciones
bajas y a que usualmente se encuentran excreciones dsminuídas
en personas normales.
• Evaluar sujetos con hiperglucemias e hipokalemias.
• Evaluar sujetos con intolerancia a la glucosa, fascie redonada
(luna llena), irregularidades menstruales, hirsutismo, estrías;
la mayoría de los cuales no tienen sindrome de Cushing.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo, estrés, edad.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Hipotiroidismo, hiperplasia adrenal congénita, insuficiencia renal
crónica severa (filtrado glomerular menor a 20 ml), hipofunción
adrenal primaria o secundaria.
Aumentado:
Alcoholismo, depresión. Sindrome de Cushing, estr
COXSACKIE B/A, ANTICUERPOS
Método: fijación de complemento.
Muestra: suero (dos muestras con intervalo de 15 días).
Valor de referencia: ver significación clínica.
Significado clínico:
Hay 6 serotipos distintos que provocan una gran variedad de enfermedades.
El virus Coxsackie A se lo relaciona a miositis, enfermedad respiratoria,
rash, miocarditis aguda, meningitis, pericarditis e infección sistémica
generalizada. El virus coxsackie B causa un amplia variedad de enfermedades
incluyendo enfermedad de Bornholm, meningitis, rash, infección
pulmonar, miocarditis, pericarditis e infección sistemica generalizada.
Este grupo esta más relacionado a miocarditis aguda.
Una variación de cuatro o más veces en el título,
posee valor diagnóstico. Los anticuerpos neutralizantes se desarrollan
rápidamente poco después de la infección y persisten
de por vida.
El diagnostico de las infecciones enterovirales ,la deteccion de anticuerpos
es de usos limitado,exepto ciertas exepciones en los que la seroligia
tiene sentido: cuando se aisla el virus previamente o se trata de un sindrome
producido por uno o pocos serotipos (por ej coxsackie b1 al b6) en miocardiopericarditis
y coxsakie a 16 en enfermedad pie-mano boca
Los anticuerpos neutralizantes aparecen precozmente durante la enfermedad
y probablemente permanecen de por vida.
Los anticuerpos fijadores de complemento aparecen mas tardiamente que
los anticuerpos neutralizantes y desaparecen a los pocos meses
Utilidad clínica:Evaluación de infección por Coxsackie A/B. Documentar la
infección por serología es difícil y el diagnóstico
depende del cultivo u otros métodos.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
CREATININA
Método: Reacción de Jaffe modificada (picrato en
medio alcalino cinético)enzimático colorimétrico
(creatininasa-peroxidasa), o enzimático UV (creatininasa GLDH).
Muestra:
suero o plasma con heparina EDTA o citrato.
orina
Interferencias: bilirrubina, lipemia hemólisis.
Valores de referencia en mg/dl:
Jaffe Cinético
Enzimático
Adultos
M
0.66-1.09
M
0.47-0.90
H < 50 años
0.84-1.25
H
0.55-1.10
H > 50 años
0.81-1.44
0.81-1.45
Niños
1-30dias
0.5-1.2
0 a 7 días
0.6-1.1
1-12 meses
0.4-0.7
1sem.-1 mes
0.3-0.7
1-3 años
0.4-0.7
1-6 meses
0.2-0.4
4-6 años
0.5-0.8
7-12 meses
0.2-0.4
7-9 años
0.6-0.9
1-18 años
0.2-0.7
10-12 años
0.6-1.0
13-15 años
0.6-1.2
16-18 años
0.8-1.4
Significado clínico:
El dosaje de creatinina es un indicador útil para evaluar la función
glomerular renal, teniendo en cuenta el prerrequisito que la producción
de creatinina y su excreción sean iguales. Esto se cumple en individuos
sanos con dieta normal. Las variaciones intraindividuales en estas condiciones
son mínimas mientras que las interidividuales son muy fluctuantes
debido a
· Diferencia en la masa muscular y por tanto de producción
de creatinina en distintos individuos.
· Diferencia en la ingesta de carne. Un kg. de carne contiene
2-5 g. de creatina que se convierte en creatinina en el proceso de cocción.
15-30 % de la creatinina excretada diariamente es de origen alimentario.
La creatinina en suero no es un buen indicador de la tasa de filtración
glomerular (enlace con clearance) solamente cuando ésta ha disminuido
a valores de 60-40 mL/min/1.73 m2 su valor se encuentra aumentado.
Utilidad clínica:
Diagnóstico y pronóstico de las nefropatías, obstrucciones
urinarias por afección de próstata vejiga y uréteres.
Anurias transitorias por litiasis.
Variables preanalíticas
Aumentado:
Lipemia y hemólisis. Ejercicio físico excesivo.
Disminuido::
En suero por bilirrubina. En embarazo.
Variables por enfermedad:
Aumentada:
Diabetes mellitus, enfermedad que comprometa la función renal de
cualquier tipo: aguda o crónica. Hemorragias, hipotensión.
Rabdomiolisis, acromegalia y gigantismo.
Disminuida:
En estados de caquexia por reducción de la masa muscular.
En orina disminuye en la insuficiencia renal, miopatías, leucemias
y anemias.
Variables por drogas
Aumentado:
Gentamina, meticilina, cimetidina, calcitriol, trimetoprima, espironolactona,
amilorida, ácido salicílico. Acido ascórbico, metildopa,
levodopa, fructosa origina interferencia química. Por drogas nefrotóxicas.
En orina por cortocosteroides.
Disminuido::
En orina por andrógenos y esteroides anabolizantes.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CREATININA CLEARENCE
Sinonimia: aclaramiento de creatinina. Depuración de creatinina.
Clearence de creatinina.
Se define por la siguiente ecuación:
Muestra:
orina de 24 Hs.
suero del día
Valores de referencia: (ml/minuto)
Edad
Hombres
Mujeres
20 – 39
72 – 121
60 – 140
40 – 59
50 - 102
60 – 120
60 –79
37 – 75
49 – 98
80 – 99
26 – 55
26 – 60
Niños
< 1 año
38 – 108
3 a 13 años
120 – 145
Significado clínico
Se define como clearance para una sustancia aquella cantidad específica
que es removida del plasma en un cierto período de tiempo.
La creatinina es el anhídrido de la creatina que se forma por una
reacción espontánea e irreversible, no se reutiliza en el
organismo y se desecha por el riñón de forma razonablemente
constante, relacionada con la masa muscular, o con el peso del cuerpo
sin grasa.
La creatinina es de casi exclusiva eliminación glomerular, aunque
una pequeña parte también se elimina por excreción
tubular activa, dependiendo esto generalmente de la concentración
de creatinina plasmática. Con valores bajos de creatinina plasmática
sólo un 10% de la creatinina urinaria proviene de secreción
tubular. Es por eso que con valores razonables de creatinina plasmática
el clearance es una buena medida de la filtración glomerular. Los
test de laboratorio más usados para evaluar la función renal
son: primero la creatinina plasmática y luego el clearance de creatinina.
Esta prueba reemplaza en utilidad al clearance de urea.
Utilidad clínica:Evaluación de la función renal.
Variables preanalíticas:
Existe una variación de un 10 a un 15 % en días consecutivos.
Aumentado:Con alto consumo de proteínas. Embarazo aumenta hasta un 50% en
el primer trimestre y permanece elevado hasta el parto. En las mujeres
está aumentado en a fase lutea más que en la menstruación.
Disminuido::Con dieta vegetariana, baja ingesta de proteínas y ejercicio físico
prolongado, envejecimiento, altitud, nefrectomia.
Variables por enfermedad:
Aumentado:En diabetes temprana y anemia. Obesidad.
Disminuido::En falla renal, insuficiencia renal, deshidratación, falla cardíaca
congestiva, shock, síndrome hepatorrenal. Gota. Anorexia. Cirrosis.
Obstrucción biliar extrahepática. Glomerulonefritis membranosa.
Hipertensión renovascular. Pre-eclampsia. Poliquistosis renal.
Variables por drogas
Aumentado:Furosemida, glucocorticoides, levodopa (in vitro), ciclofosfamida.
Disminuido::Por drogas nefrotóxicas, cimetidina, aspirina, cidofovir, ganciclovir,
indometacina, sales de oro trimeptoprima sulfametoxazol, tiazidas.
Bibliografía:
1. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Todd-Sandford-Davidsohn Tomo I 8ª. Edición Pag.169.
CREATINKINASA
Sinonimia: CK, CPK, Creatin-fosfoquinasa., ATP-creatin-n-fosfotransferasa
Método: Cinético. Ultravioleta
Muestra: Suero. Estable 4 – 8 horas a temperatura ambiente y un
mes a –20ºC.
Valores de referencia:
En suero a 30ºC:
hasta 130 U/l en hombres
hasta 110 U/l en mujeres
Significado clínico
La creatinkinasa es una enzima intracelular presente en el citoplasma
y mitocondrias del tejido de músculo esquelético, músculo
cardíaco y cerebro.
Es una proteína formada por dos subunidades, con un peso molecular
de 40.000 daltons cada una. Estas subunidades, B y M, se combinan de tres
maneras diferentes para formar CK-1, CK-2 y CK-3 (BB, MB y MM respectivamente).
Estas isoenzimas están asociadas a estructuras miofibrilares en
el citosol. Además de estas tres isoenzimas se encuentran la isoenzima
mitocondrial de la CK (CK-MiMi o CK-Mt) y las macrokinasas:1 (CK-BB unida
a inmunoglobulinas) y 2 (forma oligomérica de la CK-Mt).
Un aumento en la actividad sérica de esta enzima, es índice
de lesión celular. La extensión y gravedad de la lesión
determinarán la magnitud de la elevación.
En infarto agudo de miocardio, aumenta la creatinkinasa entre las 2 y
6 horas de producido el episodio, alcanza un máximo después
de 18-24 horas y se normaliza entre el tercero y sexto día.
Los picos alcanzados pueden llegar a ser 20 veces el límite superior
normal, razón por la cual es, quizás, la prueba más
sensible para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Tiene
una sensibilidad de 97% y una especificidad de 67%.
El diagnóstico del infarto agudo de miocardio se basa en la existencia
de por lo menos dos de los tres criterios definidos por la Organización
Mundial de la Salud: dolor precordial de más de 30 minutos, cambios
electrocardiográficos específicos y aumento de la actividad
de creatinkinasa o de la isoenzima CK MB.
Los valores disminuidos de creatinkinasa no tienen interés, pueden
reflejar un estilo de vida sedentario o escasa masa muscular.
Utilidad clínica:
Evaluación de enfermedades musculares, especialmente, el infarto
agudo de miocardio y diversos trastornos del músculo esquelético,
debido principalmente a la distribución específica de esta
enzima.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Hemoglobina.
La bilirrubina, heparina y lipemia no interfieren.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedades de músculo esquelético: Distrofia muscular de Duchenne
(es un marcador que aumenta de 20 a 200 veces). Miocardiopatías
(miositis, polimiositis). Enfermedades musculares neurogénicas
(miastenia gravis, esclerosis múltiple, parkinsonismo). Hipertermia
maligna. Polimiopatía necrotizante.
Enfermedades de corazón: infarto de miocardio. Cardioversión,
cateterización cardíaca, angioplastia coronaria transluminal
percutánea, anestesia y cirugía no cardíaca, miocarditis,
pericarditis, embolia pulmonar.
Enfermedades del hígado: enfermedad hepática primaria (síndrome
de Reye).
Enfermedades del sistema nervioso central: enfermedad cerebrovascular
aguda, neurocirugía, isquemia cerebral. Hemorragia subaracnoidea.
Enfermedades de tiroides: hipertiroidismo.
Disminuido:
Reducción de masa muscular, neoplasias, enfermedad hepática
alcohólica. Inanición. Enfermedad de Cushing tratados con
esteroides. Tirotoxicosis.
Variables por drogas:
Aumentado:Por anfotericina B, clofibrato, etanol, carbenozolona, halotano y succinilcolina
administrados juntos, intoxicación con barbitúricos. Terapia
con esteroides. Colchicina. Etanol, éter etílico, litio,
propanolol, quinidina, monóxido de carbono. Drogas de abuso (cocaína,
LSD).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CREATINKINASA
Sinonimia: CK, CPK, Creatin-fosfoquinasa, ATP-creatin-n-fosfotransferasa.
Método: Cinético. Ultravioleta
Muestra: Suero. Estable 4 – 8 horas a temperatura ambiente
y un mes a –20ºC.
Valores de referencia:
En suero a 30ºC: hasta 130 U/l en hombres a 37ºCC 24-195 U/l
hasta 110 U/l en mujeres 24-170 U/l
Significado clínico
La creatinkinasa es una enzima intracelular presente en el citoplasma
y mitocondrias del tejido de músculo esquelético, músculo
cardíaco y cerebro.
Es una proteína formada por dos subunidades, con un peso molecular
de 40.000 daltons cada una. Estas subunidades, B y M, se combinan de tres
maneras diferentes para formar CK-1, CK-2 y CK-3 (BB, MB y MM respectivamente).
Estas isoenzimas están asociadas a estructuras miofibrilares en
el citosol.
Un aumento en la actividad sérica de esta enzima (CK), es índice
de lesión celular. La extensión y gravedad de la lesión
determinarán la magnitud de la elevación.
En infarto agudo de miocardio, aumenta la creatinkinasa entre las 2 y
6 horas de producido el episodio, alcanza un máximo después
de 18-24 horas y se normaliza entre el tercero y sexto día.
Los picos alcanzados pueden llegar a ser 20 veces el límite superior
normal, razón por la cual es, quizás, una de las pruebas
más sensible para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio.
Tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 67%.
El diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IAM) se basa en
la existencia de por lo menos dos de los tres criterios definidos por
la Organización Mundial de la Salud: dolor precordial de más
de 30 minutos, cambios electrocardiográficos específicos
y aumento de la actividad de creatinkinasa o de la isoenzima CK MB.
De forma más moderna hoy existen marcadores más efectivos
para el diagnóstico de IAM tales como mioglobina, troponina T (cTnT)
y troponina I (cTnI) y CK MB masa.
Los valores disminuidos de creatinkinasa no tienen interés, pueden
reflejar un estilo de vida sedentario o escasa masa muscular.
Utilidad clínica:
Evaluación de enfermedades musculares, especialmente, el infarto
agudo de miocardio y diversos trastornos del músculo esquelético,
debido principalmente a la distribución específica de
esta enzima.
Seguimiento en la evolución de la Distrofia muscular de Duchenne.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Hemoglobina. La bilirrubina, heparina y lipemia no interfieren. Ejercicio
físico y trabajo muscular intenso. Deportistas de alto rendimiento.
Traumas o golpes que afecten masa muscular. Inyecciones intramusculares
. Maniobras de resucitación manuales, cardioversión
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedades de músculo esquelético: Distrofia muscular de Duchenne
(es un marcador que aumenta de 20 a 200 veces). Miocardiopatías
(miositis, polimiositis). Enfermedades musculares neurogénicas
(miastenia gravis, esclerosis múltiple, parkinsonismo). Hipertermia
maligna. Polimiopatía necrotizante.
Enfermedades de corazón: infarto de miocardio, cateterización
cardíaca, angioplastia coronaria transluminal percutánea,
anestesia y cirugía no cardíaca, miocarditis, pericarditis,
embolia pulmonar.
Enfermedades del hígado: enfermedad hepática primaria (síndrome
de Reye).
Enfermedades del sistema nervioso central: enfermedad cerebrovascular
aguda, neurocirugía, isquemia cerebral. Hemorragia subaracnoidea.
Enfermedades de tiroides: hipertiroidismo.
Disminuido::
Reducción de masa muscular, neoplasias, enfermedad hepática
alcohólica. Inanición. Enfermedad de Cushing tratados con
esteroides. Tirotoxicosis.
Variables por drogas
Aumentado:
Por anfotericina B, clofibrato, etanol, carbenozolona, halotano y succinilcolina
admi-nistrados juntos, intoxicación con barbitúricos. Terapia
con esteroides. Colchicina. Etanol, éter etílico, litio,
propanolol, quinidina, monóxido de carbono. Drogas de abuso (cocaína,
LSD).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CREATINKINASA ISOENZIMA CK MB
Sinonimia: CK-2, creatinfosfoquinasa-MB.
Método: Inmunoprecipitación (anticuerpos anti M),
ELISA (CK-MB masa), Cromatografía de intercambio iónico,
electroforesis, isoelectroenfoque.
Muestra: Suero.
Estable 4 a 8 horas a temperatura ambiente y un mes a –20°C.
Valores de referencia: Menor de 4 – 6 % de CK total.
Significado clínico:
Las isoenzimas de la CK son: CK-MM (muscular), CK-BB (cerebral), CK-MB
(miocárdica) y CK-Mt(mitocondrial)
La mayor actividad de CK se localiza en el músculo esquelético,
correspondiendo el 96% de la actividad total a la CK MM y el 4% a la CK
MB. En el miocardio, la CK MB se encuentra en el 40% de la actividad total.
La actividad de CK BB no es detectable, prácticamente, en circulación.
La elevación sérica de CK y de CK MB constituyen los indicadores
bioquímicos más importantes para infarto agudo de miocardio,
aunque actualmente se está en la necesidad de disponer de marcadores
más precoces y eficientes. Los nuevos marcadores utilizados en
forma combinada son Mioglobina, CKMBmasa y Troponinas T o I.
Luego de un infarto cardíaco en, aproximadamente, el 45% de los
casos la elevación máxima de CK MB precede a la de CK total.
Existen diversas causas por las cuales se puede elevar el nivel sérico
de la actividad total de CK, como en el caso de actividad física
vigorosa o trauma del músculo esquelético, distrofia muscular,
polimiositis.
Utilidad clínica:Diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Es importante discriminar
entre CK MB y CK MM, a fin de realizar un buen diagnóstico diferencial
entre un daño del músculo esquelético y un daño
del miocardio.
Evaluación del daño de miocardio causado por múltiples
entidades clínicas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:Los lípidos y las lipoproteínas pueden formar complejos
con la CK o macro CK. El complejo migra entre CK MM y CK MB. Ejercicios
intensos, cirugía, traumas.
Variables por enfermedad:
Aumentado:Infarto de miocardio; enfermedades inflamatorias y miopáticas
del corazón; angina de pecho, hemorragia subaracnoidea, hipertermia
maligna, distrofia muscular, síndrome de Reye, mioglobinemia, mixedema.
Disminuido::Reducción de masa muscular.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CREATINKINASA ISOENZIMA CK MB
Sinonimia: CK-2, creatinfosfoquinasa-MB.
Método: Inmunoprecipitación (anticuerpos anti M),
ELISA (CK-MB masa). Cromatografía de intercambio iónico,
electroforesis, isoelectroenfoque.
Muestra: Suero. Estable 4 a 8 horas a temperatura ambiente y un
mes a –20ºC.
Valores de referencia: Menor de 4 – 6 % de CK total. Hasta
10 UI/L a 25ºC; 15 UI/L A 30°C y 24 UI/L a 37ºC. por método
inmunoquímico enzimático UV.
Significado clínico:
Las isoenzimas de la CK son CK MM (muscular), CK BB (cerebral), CK MB
(miocárdica) y CK-Mt (mitocondrial).
La mayor actividad de CK se localiza en el músculo esquelético,
correspondiendo el 96% de la actividad total a la CK MM y el 4% a la CK
MB. En el miocardio, la CK MB se encuentra en el 40% de la actividad total.
La actividad de CK BB no es prácticamente detectable en circulación.
La elevación sérica de CK y de CK MB constituyen los indicadores
enzimáticos más importantes para infarto agudo de miocardio
(IAM), aunque actualmente se está en la necesidad de disponer de
marcadores más precoces y eficientes. Los nuevos marcadores utilizados
en forma combinada son: Mioglobina, CKMBmasa y Troponinas T o I. Cada
marcador cardíaco proporciona una utilidad diagnóstica única
presentando característicos tiempos de liberación a la circulación.
La cronología de los acontecimientos clínicos junto a los
tiempos y la calidad del marcador elegido tiene capital importancia a
la hora de establecer un diagnóstico de IAM.
La guía de recomendaciones de la NABC (National Academy of Clinical
Biochemistry) propone la realización de medidas seriadas con un
marcador bioquímico precoz (seis horas después del dolor
de pecho), y un marcador tardío definitivo (>6 h) con elevada
sensibilidad y especificidad.
Luego de un infarto cardíaco en, aproximadamente, el 45% de los
casos la elevación máxima de CK MB precede a la de CK total.
Como consecuencia de la mínima existencia de la isoenzima MB en
otros músculos, además del cardíaco existen diversas
causas, por las cuales se puede elevar el nivel sérico de la actividad
total de CKMB, como en el caso de actividad física vigorosa o trauma
del músculo esquelético, distrofia muscular, polimiositis.
En estos casos la CK MB proporciona un dato de organoespecificidad excluyente,
es decir su valor normal excluye la posibilidad cardiaca del aumento.
Algunos autores señalan valores de CKMB por encima del 6% de la
actividad de CK total, por el método de inmunoinhibición,
como indicador de injuria cardíaca aunque de escasa sensibilidad.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Es importante discriminar
entre CK MB y CK MM, a fin de realizar un buen diagnóstico diferencial
entre un daño del músculo esquelético y un daño
del miocardio.
Evaluación del daño de miocardio causado por múltiples
entidades clínicas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Los lípidos y las lipoproteínas pueden formar complejos
con la CK o macro CK. El complejo migra entre CK MM y CK MB. Daño
muscular esquelético: ejercicio, inyecciones intramusculares, cirugías,
trauma múltiple.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Infarto de miocardio; enfermedades inflamatorias y miopáticas del
corazón; angina de pecho, hemorragia subaracnoidea, hipertermia
maligna, distrofia muscular, síndrome de Reye, mioglobinemia, embolia
cerebral y enfermedad convulsiva, mixedema.
Disminuido::
Reducción de masa muscular.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. National Academy of Clinical Biochemistry. Standards of Laboratory
Practice Recommendation for the Use of the Cardiac Markers in Coronary
Artery Disease. Clinical Chemistry 45:7 1104-1121
8. Creatine Kinase Isoenzymes Pathophysiology and Clinical Application
Dr. Herman, Lang. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1981
CRIOAGLUTININAS
Sinonimia: aglutininas frías.
Método: incubación de suero con hematíes
humanos a 4ºC.
Muestra: suero y sangre entera.
Valores de referencia: negativo o títulos menores a 1/32.
Un aumento de 4 veces o más en el título se considera positivo.
Significado clínico:
Son autoanticuerpos IgM cuya presencia en el suero provoca la aglutinación
de los hematíes propios a bajas temperaturas. Las crioaglutininas
se encuentran en muchas personas normales e interfieren en las tipificaciones
dando reacciones cruzadas con mucha frecuencia.
Reaccionan fuertemente a 4ºC. Cuando hay aglutinación a temperaturas
de 20ºC o mayores se dice que son crioaglutininas de “amplitud
térmica extensa”. Las crioaglutininas pueden causar dolores
en las extremidades, trombosis, aglutinación y hemólisis.
Su presencia puede seguir a una infección, tal como Mycoplasma
pneumoniae. La autoaglutinación también puede ocurrir durante
una cirugía cardíaca cuando la temperatura de perfusión
está entre 15ºC y 32ºC.
A veces es posible establecer las especificidades de las crioaglutininas.
Las más frecuentes son: anti-H (no son inmunoglobulinas), anti-I
(asociadas a Mycoplasma), anti-i (asociadas a mononucleosis infecciosa),
anti-P (presentes en la hemoglobinuria paroxística a frigore).
Los autoanticuerpos IgM están dirigidos contra los antígenos
I i de los eritrocitos humanos. Generalmente son IgM monoclonales kappa.
Utilidad clínica:
Diagnóstico auxiliar de infecciones por Mycoplasma pneumoniae.
Se observan títulos elevados en el 50-75 % de estos pacientes,
por lo que ayuda al diagnóstico diferencial de infecciones por
mycoplasma, chlamydia y legionella.
Evaluación de anticuerpos IgM contra el antígeno I de
membrana eritrocitaria.
Evaluación de enfermedad idiopática por crioaglutininas.
Variables preanalíticas:
Disminuido::
Terapia con antibióticos, que interfieren en la formación
de anticuerpos. La refrigeración de sueros con coágulos
produce falsos negativos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Neumonía atípica primaria (M. pneumoniae), adenovirus, mononucleosis
infecciosa, algunas enfermedades del tejido conectivo y enfermedades tropicales.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
7- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
8- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
9- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CRIOGLOBULINAS
Sinonimia: crioglobulinas cuantitativas.
Método: análisis del crioprecipitado por técnicas
inmunológicas.
Muestra: suero.
Valores de referencia: negativo.
Significado clínico:
Son proteínas que precipitan a bajas temperaturas. Son inmunoglobulinas
(Ig) de una sola clase, o complejos constituidos por más de una
clase de Ig, los cuales están alterados de tal manera que son insolubles
a bajas temperaturas. Esta alteración puede deberse a la fijación
de antígenos o componentes del complemento antes o durante la precipitación.
Las crioglobulinas son heterogéneas en tipo y formación
y pueden ser importantes en vasculitis y nefritis asociadas con enfermedades
sistémicas.
Las crioglobulinas se pueden dividir en tres clases:
Crioglobulinas tipo I: son inmunoglobulinas simples monoclónicas:
pueden ser IgG (en el mieloma múltiple) e IgM (en la macroglobulinemia,
algunos linfomas) y en menor medida, IgA y tipos de “Bence Jones”.
Están asociadas con desórdenes linfoproliferativos. Se
hallan presentes en altas concentra-ciones en el suero (> 5 g/dl).
Crioglobulinas tipo II: son mezclas monoclónicas-policlónicas,
generalmente de un “antígeno” policlonal (tipo IgG)
y de IgM monoclonal con actividad anti IgG; es decir, es un factor reumatoideo
monoclonal. Están asociados con estados linfoproliferativos IgM
y con ciertas actividades de anticuerpos IgM. En el suero se hallan
en concentraciones altas o moderadas (> 1 g/dl).
Crioglobulinas tipo III: son mezclas policlónicas-policlónicas.
Los dos componentes son policlónicos (generalmente IgG-IgM, y
a veces, IgG, IgM e IgA). Casi siempre hay componentes del complemento.
Se hallan en suero en bajas concentraciones (> 1 g/dl) y corresponden
a la mayoría de los casos de crioglobulinemia.
En su gran mayoría, los pacientes con crioglobulinemia presentan
síntomas clínicos y de éstos los más importantes
son vasculares (púrpura, necrosis digital). Es común el
fenómeno de Raynaud. Muchos casos idiopáticos se deben a
hepatitis C.
Los síntomas que producen se deben a su precipitabilidad en las
partes más frías del cuerpo. La hiperviscosidad puede llevar
a estasis en ciertos vasos. Los complejos inmunes también pueden
con-tribuir a los síntomas.
Utilidad clínica:
Evaluación de macroglobulinemia de Waldenström, mieloma, leucemia
linfocítica crónica (LLC), lupus, síndrome de Sjögren
primario, enfermedades hepáticas (hepatitis crónica, cirrosis
e infecciones virales).
Variables por enfermedad:
Aumentado:
mieloma múltiple, LLC, enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin,
enfermedad de Lyme, policitemia vera, macroglobulinemia de Waldenström,
lepra, anemia hemolítica autoinmune adquirida, lupus eritematoso
sistémico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea,
espondilitis anquilosante, gangrena. Enfermedad isquémica cardíaca,
endocarditis bacteriana. Cirrosis biliar. Pénfigo.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
interferón alfa-2ª.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
7- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
8- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
9- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CROSS LAPS
Sinonimia: ICTP, ßCROSS
LAPS, CTX
Método: RIA, ELISA, quimioluminiscencia
Muestra:
Para monitoreo es necesario recolectar la muestra siempre en los mismos
tiempos para que los datos sean comparables.
Plasma: ßCROSS LAPS.
Valor de referencia:
Plasma con EDTA centrifugado en frio (centrifuga refrigerada) y separado inmediatamente.
HOMBRES
Valor medio
Rango
30-50 años:
300 pg/ml
16-584 pg/ml
51-70 años:
304 pg/ml
10-704 pg/ml
>70 años:
394 pg/ml
20-854 pg/ml
MUJERES
Valor medio
Rango
Premenopaúsicas
299 pg/ml
25-573 pg/ml
Postmenopaúsicas
556 pg/ml
104-1008 pg/ml
Ventaja: Su dosaje no se ve afectado por la determinación
de creatinina, variaciones diurnas en la excreción de creatinina
urinaria, recolección de la muestra de orina.
Significado clínico:
El CTX consiste en una secuencia peptídica de 26 residuos de aminoácidos
incluidos dentro de la cadena 1 del C telopéptido.
Generalmente los ensayos para su determinación están dirigidos
hacia una secuencia de 8 residuos de aminoácidos.
En el C-telopéptido, la secuencia Asp-Gli es un sitio potencial
para una isomerización ß. Con el envejecimiento de los huesos, el acido aspartico que se encuentra en los telopeptidos C-terminales se transforma en ß aspartico (ß-CTX). Estos asi denominados telopeptidos isomerizados son especificos de la degradacion del colageno tipo I propio de los huesos. Esto alteraría la estructura
espacial del octapéptido y como dicha reacción ocurre espontáneamente
en el tiempo está generalmente aceptado que dicha isomerización
se asocia con la edad de las proteínas y de los péptidos.
Aumenta con la edad del hueso y alcanza un equilibrio a los tres años
de mineralización del mismo.
Esto hace que el CTX pueda encontrarse en dos formas isoméricas
distintas: o ß. Durante la resorción ósea, ambas formas
se liberan a circulación y se eliminan por orina.
Los pequeños fragmentos de degradación del telopéptido
de colágeno tipo I son liberados al fluido extracelular durante
la resorción ósea. Estos fragmentos parecen ser específicos
de hueso ya que poseen el tipo de entrecruzamiento del colágeno
maduro tipo I de este origen, que no ocurre en el colágeno tipo
I de otras fuentes.
Existen dos tipos de regiones en el colágeno tipo I: N-telopéptidos
y C-telopéptidos.
Los N- telopéptidos o NTX o INTP se encuentran enriquecidos con
DPYR comparados con los ICTP (C-telopéptidos).
Tienen una variación circadiana con un máximo entre las
4-9 a.m. y valores mínimos a la tarde.
Utilidad clínica:
Marcador de resorción ósea.
Monitoreo de la terapia hormonal de reemplazo en mujeres postmenopáusicas.
(ß Cross Laps).
Monitoreo de la terapia y curso de la enfermedad. Los ICTP son útiles
como indicadores de respuesta al tratamiento y predicción de
sobrevida en pacientes con osteolísis asociado con mieloma múltiple.
Pronóstico en pacientes con artritis reumatoidea. Los ICTP
correlacionan positivamente con la severidad de la artritis reumatoidea.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Inmovilización, pubertad, embarazo, menopausia, post-fractura (permanecen
elevados 6 meses o más), reposo en cama prolongado.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad de Paget, hipertiroidismo, metástasis óseas,
hiperparatiroidismo, mieloma múltiple, metástasis osteolíticas,
osteoporosis hiperresortivas primaria o secundaria.
Variables por drogas:
Disminuido:
Estrógenos, bifosfonatos, calcitonina.
Bibliografía:
1. Rafel Fonseca,1 , Michael C. Trendle, 1 , Traci Leong, 2 , Robert
A. Kyle, 1, Martin M. Oken, 3 , Neil E. Kay, 3 , Brian Van Ness 4 and
Philip R. Greipp 1 . Pronostic value of serum markers of bone metabolism
in untreated multiple myeloma patients. British Journal of haematology
109 (1), 24-29.
2. Aman s., Paimela L., Leirisalo-Repo M, Ristelli J. Kautiainen H., Helve
T., Hakala M. Predection of disease progression in early rheumatoid arthritis
by CRP. A comparative 3-year follow-up study. Rheumatology (Oxford) 2000
Sep:39 (9): 1009-13.
3. Paul D. Miller, MD, Daniel T. Baran, MD, John P. Bilezikian, MD, Susan
L. Greenspan, MD, Robert Lindsay, MBCHB, PHD, B. Lawrence Riggs, MD and
Nelson B. Watts, MD. Practical Clinical Application os Biochemical Markers
of Bone Turnover. Journal of Clinicla Densitometry; 1999, 2N°3: 323-342.
4. Robert H. Christenson. Biochemical Markers of Bone Metabolism: An Overview.
Clinical Biochemistry; 1997, 30 : 573-593.
5. Zeni S. ,Wittich A., Di Gregorio S. , Casco C., Oviedo A., Somoza J.,
Gómez Acotto C., Bagur A., González D., Portela M., Mautalén
C. Utilidad clínica de los marcadores de formación y resorción
ósea. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. Vol
XXXV, N°1, 3-26;2001.
6. Lawrence G. Raiz. Physiology and Pathophysiology of Bone Remodeling.
Clinical Chemistry, Vol 45:8(B), 1353-1358; 1999.
CROSS LINKS DEOXIPIRIDINOLINA (D-PYR) yPIRIDINOLINA (PYR)
Sinonimia: deoxipiridinolina, piridinolina, cross links.
Método: RIA, ELISA, HPLC, quimioluminiscencia
Muestra: orina de 24 horas, primera orina de la mañana
u orina de 2 horas. Refrigerar, almacenar a –20°C. Estable a
temperaturas inferiores a –20°C por 6 semanas. Proteger de la
luz.
Valor de referencia:
Deoxipiridinolina libre (ELISA):
Mujer : 3-7 nmol DPYR/ mmol de creatinina
Hombre : 2.3- 5.4 nmol DPYR/ mmol de creatinina
Deoxipiridinolina (HPLC):
Mujer: 4-19 nmol/mmol de creatinina
Hombre: 4-21 nmol/mmol de creatinina
Piridinolina:
Mujer: 16-37 nmol/mmol de creatinina (25-44 años)
Hombre: 12.8 -25.6 nmol/mmol de creatinina (25-55 años)
Significado clínico:
La piridinolina y la deoxipiridinolina son aminoácidos no reducibles
que unen entre sí las fibras de colágeno maduro. Se encuentran
en la matriz del hueso y del cartílago.
El colágeno tipo I, rico en aminoácidos hidroxiprolina,
tiene una estructura de triple hélice, con fibras conectadas por
cross links entre residuos de lisina e hidroxilisina que unen extremos
carboxi y amino terminales no helicoidales de una molécula de colágeno;
con una porción helicoidal de una molécula adyacente. Ver
gráfico fibra de colágeno.
Las fibrillas inmaduras de colágeno no tienen la fuerza de tensión
necesaria hasta que no son unidas por una serie de uniones covalentes
intra e intermoleculares o cross links.
Dos cross links no reducibles maduros han sido identificados: deoxipiridinolina
(lisil piridinolina) formada por la reacción de dos hidroxilisinas
y una lisina y la piridinolina (hidroxilisilpiridinolina) formada por
la reacción de tres hidroxilisinas.
Los cross links son: PYR y D-PYR.
La PYR y DPYR se forman durante la maduración de las fibras de
colágeno y no se encuentran presentes en el procolágeno,
por lo tanto su liberación del hueso solo representa degradación
de colágeno óseo maduro.
La proporción relativa entre PYR y DPYR es variable de acuerdo
con las especies. La PYR/DPYR se encuentran en una relación 3:1
pero la DPYR es más específica de tejido óseo que
la PYR. La DPYR se encuentra en cantidades significativas en hueso, ligamentos
y aorta mientras la PYR se halla más ampliamente distribuida (tejido
conectivo con mayores niveles en cartílago).
Los cross links no son exclusivos del hueso, pero como el tejido óseo
es el mayor reservorio del colágeno tipo1 del cuerpo y se remodela
más rápidamente que el resto de los tejidos conectivos,
se considera que la mayoría de los cross links presentes en la
orina de una adulto serán los que provengan de la resorción
ósea.
Mediante el proceso de resorción, el colágeno comienza a
degradarse liberando formas libres de cross links (40%) y unidas a péptidos
(60%) excretándose por orina.
La PYR y DPYR derivan mayormente de hueso debido a que tiene un turn-over
superior al del tejido conectivo y a su baja concentración en este
último tejido.
La DPYR parece ser un marcador de resorción ósea más
específico y sensible debido a:
Se forma durante la maduración del colágeno (no durante
la biosíntesis)
Se origina sólo como producto de degradación de la
matriz ósea
El hueso es su mayor origen
No está influenciada por la dieta.
La ventaja de esta determinación con respecto al dosaje de hidroxiprolina
radica en su mayor especificidad, en la independencia de la dieta previa
en la recolección de orina, y su mayor sensibilidad, ya que no
se ha comprobado que se metabolicen antes de excretarse (a diferencia
de la hidroxiprolina que se metaboliza marcadamente antes de excretarse
por los riñones).
La excreción de PYR y DPYR tiene ritmo circadiano con valores mayores
durante la noche y un nadir durante la tarde, similar al ritmo de la osteocalcina.
Probablemente esto refleje un incremento nocturno de la remoción,
debido a que la excreción de cross links diminuye un 30% entre
las 8 y las 13 horas, por lo que el tiempo de recolección de la
muestra es importante para obtener resultados reproducibles.
Los valores en niños son mayores que en adultos. Los valores en
adultos son estables y aumentan un 50-100% en la mujer menopáusica
(debido a la disminución de estradiol, el cual es un inhibidor
de la resorción ósea) y se reduce a valores premenopáusicos
en mujeres bajo terapia hormonal de reemplazo (THR).
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia hormonal de reemplazo en mujeres post*-menopaúsicas,
siendo su principal utilidad en el monitoreo del control con estrógenos.
No son tan útiles para el control del tratamiento con bifosfonatos
debido a que la relación PYR libre/*PYR unida a péptidos
cambia en distintas circunstancias.
La DPYR disminuye durante el tratamiento con antiresortivos.
Como el proceso de resorción ósea es más corto que
el proceso de formación, los marcadores de resorción responden
más rápidamente a cambios en la remodelación que
los marcadores de formación.
Ver Actualizaci
CUERPOS CETONICOS
Sinonimia: cetonas en sangre, acetonemia, acetonuria.
Aplicable a acetoacetato, acetona, ß-Hidroxibutirato.
Método: en orina: reacción de nitroprusiato (20
veces más sensible para acetoacetato que acetona, no mide ß-Hidroxibutirato)
Muestra: sangre.
suero o plasma (ß-Hidroxibutirato, acetoacetato).
orina (ß-Hidroxibutirato no es medido en tiras reactivas)
Valor de referencia:
Acetoacetato: Negativo. Menor de 1mg/dl con ayuno nocturno. (Su medición
cuantitativa es sólo de interés para el seguimiento de desórdenes
metabólicos).
Acetona: menor de 2 mg/dl
ß-Hidroxibutirato
en sangre luego de ayuno nocturno: 0,21-2,81 mg/dl
Cuerpos cetónicos en orina luego de ayuno nocturno: < 50 mg/l
(Negativo en un estado nutricional normal.)
Orina: Negativo (cualitativo)
Concentración tóxica de acetona: mayor de 20 mg/dl.
Significado clínico:
Son tres los cuerpos cetónicos que juegan un papel en el laboratorio
clínico: dos cetoácidos (acetoacetato y ß-Hidroxibutirato)
y la acetona.
Bajo circunstancias fisiológicas pequeñas cantidades de
acetoacetato son producidas como parte del metabolismo de las grasas.
En el hígado la mayoría de estos acetoacetatos son enzimáticamente
convertidos a ß-Hidroxibutirato, pero una pequeña porción
es espontáneamente decarboxilada en acetona.
En individuos sanos sólo una pequeña cantidad de los cuerpos
cetónicos está presente en sangre en una proporción
relativa de 78% de ß-Hidroxibutirato, 20% de acetoacetato, y 2 % de acetona.
La incrementada producción de cuerpos cetónicos resulta
de una disminuida disponibilidad de carbohidratos (alcoholismo, vómitos
frecuentes, ayuno) o disminuida captación de glucosa debido a una
insuficiencia insulínica.
Se encuentran elevados en estados metabólicos que conducen a lipólisis
como diabetes mellitus, inanición, alcoholismo, estrés,
desórdenes intestinales incluyendo enfermedad de almacenamiento
del glucógeno (Von Gierke), acidemias orgánicas infantiles,
y otros desórdenes metabólicos.
La acidosis metabólica es usualmente causada por:
· Incrementada producción de ácidos orgánicos
como ß-Hidroxibutirato y acetoacetato en conjunto con cetoacidosis diabética,
alcohólica o por lactato.
· Pronunciada pérdida de bicarbonato. Ej. diarrea debido
a pérdida de fluido duodenal.
· Disminuida excreción de ácidos (acidosis tubular
renal).
El criterio para evaluar acidosis metabólica es el cálculo
de anión gap y la determinación de ß-Hidroxibutirato y posiblemente
acetoacetato en suero o la detección semicuantitativa de cuerpos
cetónicos en orina.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de:
1. Cetoacidosis diabética,
2. Cetoacidosis alcohólica, acidosis láctica debido a sepsis,
shock, envenenamiento, hipoxia severa, enfermedades malignas
(linfoma).
3. Intoxicación con sustitutos del etanol (glicol, metanol).
En la cetoacidosis diabética la razón ß-Hidroxibutirato/acetoacetato
que normalmente es 3:1 asciende a 6:1 a 12:1.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Acetato: ingestión de alcohol. En orina: bacteriuria.
Acetoacetato: Producen interferencia química en el dosaje de acetoacetato
en orina:
Acetato, cianatos (interfiere con el desarrollo de color de FeCl3).
Cetonas: la dieta rica en grasas, intoxicación con isopropanol,
embarazo y ayuno.
El acetaldehído afecta al procedimiento con nitroprusiato alcalino.
La alta pigmentación puede producir resultados falsos positivos
con algunas tiras reactivas.
La cisteína y otros compuestos que poseen sulfhidrilos libres dan
resultados falsos positivos con las tiras reactivas.
Disminuido::
Acetoacetato:
En sangre extraída que permanece a temperatura ambiente 1 hora
antes de su separación del plasma comienza a descender.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Acetoacetato: Aumenta en la cetoacidosis diabética, administración
excesiva prolongada de insulina en diabéticos, ayuno prolongado
(más común en chicos de 1 a 6 años), restricción
de carbohidratos severa, anorexia nerviosa, vómitos persistentes,
enfermedades de almacenamiento de glucógeno tipo I, III y VI, aciduria
metilmalónica, embarazo, estrés, postanestesia, ejercicio
en sujetos no entrenados, ayuno, acromegalia.
Acetona: Aumenta en la cetoacidosis diabética, envenenamiento con
propanol, restricción severa de carbohidratos, ayuno de 48 horas.
Cetonas: Aumenta en individuos no entrenados.
En hipertiroidismo debido al incrementado requerimiento de carbohidratos
en la tirotoxicosis.
En diabetes mellitus, acidosis diabética, enfermedad de Von Gierke,
hiperlipoproteinemia tipo III, parálisis periódica familiar
(ocasionalmente), traumatizados, golpe de calor.
Las cetonas en orina aumentan por dieta rica en grasas, hipertiroidismo,
diabetes mellitus, acidosis diabética, malnutrición proteica,
enfermedad de Von Gierke, neumonía bacteriana (en infección
severa), vómitos, golpes de calor.
Aumenta en estados de marcada actividad metabólica, exceso de hormona
de crecimiento, glucocorticoides, hiperinsulinismo, exceso de catecolaminas,
ayuno de 48 horas.
Variables por drogas
Aumentado:
Acetona: El disulfiran, el isopropanol. En orina: fenosulfonftaleína
y sulfobromofenolftaleína (Test de Rothera).
Nutrición parenteral: se encontró una concentración
mayor en pacientes malnutridos inmediatamente luego de 6-8 días
de infusión con Lipofundina con triglicéridos de cadena
larga. Pacientes malnutridos.
Acetoacetato: Aspirina disulfirá, etanol, estreptozocina.
Incremento analítico en orina: acetato, aspirina, cianatos, fenotiazinas
(interfieren con el desarrollo de color del Cl3Fe)
Cetonas: la aspirina, fenfluoramina, etanol, hormona de crecimiento, metanol,
nifedipina, paraldehido, rimeterol, ácido valproico.
En orina: ácido valproico, éter, hormona de crecimiento,
insulina, isopropanol, metformina, niazinas.
Acetaldehído, levodopa , paraldehido y metildopa (procedimiento
con nitroprusiato), ácido fenilpirúvico, fenolftaleína,
sulfobromoftaleína, captopril (falsos positivos).
Disminuye:
Cetonas: aspirina incrementa la oxidación de cuerpos cetónicos
en diabetes.
En la reacción de nitroprusiato interfiere la fenazopiridina.
Bibliografía:
1-Lothar Thomas “ Clinical Laboratory Diagnostics. Use and assessment
of clinical laboratory results”. Germany, first edition, 1998.
2-Norbert W. Tietz. “Clinical Guide to Laboratory Test”. United
States of America, third edition, 1995.
3-Donald Young. “Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test”. AACC, second edition, 1997.
4- Donald Young. “Effects of disease on clinical laboratory test”.
AACC, third edition, 1997.
CYFRA 21.1
Sinonimia: fragmento de citoqueratina 19, CA 21.1
Método: ELISA, RIA, IRMA.
Muestra: suero.
Valor de referencia:
hasta 2,0 ng/ml (intervalo de confianza 99% de la población sana)
hasta 3,3 ng/ml (intervalo de confianza 95% de pacientes con enfermedad
pulmonar benigna)
Vida media: 2-5 horas.
Significado clínico:
El CYFRA 21.1 es un anticuerpo monoclonal que reconoce un fragmento de
la citoqueratina 19.
Las citoqueratinas son proteínas de soporte que forman parte del
citoesqueleto, junto con los filamentos de actina y microtúbulos
y constituyen un rasgo característico de las células epiteliales,
por ello su sobreexpresión está relacionada esencialmente
a los tumores de origen epitelial.
Los fragmentos de las distintas citoqueratinas son solubles y detectables
en suero, mientras que las moléculas enteras no lo son.
Dado que la citoqueratina 19 se encuentra ampliamente distribuida en el
ser humano, niveles elevados de CYFRA 21.1 se encuentran también
en enfermedades benignas.
Como no constituye un marcador órgano-específico sólo
ocasionalmente posee valor diagnóstico, sin embargo, el momento
en el cual se realiza su determinación puede ser relevante para
definir el pronóstico, el subsiguiente control de la terapia y
el monitoreo del curso de la enfermedad.
El CYFRA 21.1 es un marcador de utilidad para el cáncer de pulmón
de células no pequeñas (NSCLC) y el carcinoma de células
escamosas (ScCLC) y en comparación con otros marcadores tumorales
(CEA, TPA, SCC), presenta una mayor sensibilidad en la detección
de estos subtipos histológicos.
Se encuentra presente en aproximadamente el 80% de los tumores pulmonares,
también en el adenocarcinoma y en el carcinoma de pulmón
a células pequeñas (SCLC), aunque en menor proporción.
Existe una buena correlación entre los niveles séricos del
marcador con la extensión de la enfermedad, y una fuerte especificidad
en patología pulmonar no maligna.
El CYFRA 21.1 es la mejor opción como marcador en carcinoma de
células no pequeñas.
El uso combinado del CYFRA 21.1 y del CEA podría mejorar la sensibilidad
del adenocarcinoma de pulmón.
Además el CYFRA 21.1 ha comenzado a adquirir cierta importancia
en el cáncer invasivo muscular de la vejiga urinaria.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de lesiones redondas en pulmón,
de origen desconocido.
La determinación combinada de CYFRA 21.1, como marcador de primera
línea en cáncer de pulmón de células no
pequeñas y la enolasa específica de neurona (NSE) como
marcador de primera línea en carcinoma de pulmón a células
pequeñas podría ser de ayuda y servir como guía
diagnóstica en presencia de una lesión ocupante en el
espacio pulmonar, de naturaleza indeterminada.
En estos casos niveles de CYFRA 21.1 superiores a los 30 ng/ml sugieren,
con alta probabilidad, la existencia de un cáncer de pulmón
primario, aunque NO distinguen entre NSCLC y SCLC. Valores de NSE superiores
a 70 ng/ml indicarían con alta probabilidad la presencia de SCLC.
La enolasa neuroespecífica constituye un buen marcador de tumores
de origen neuroendócrino, como es el caso del SCLC.
Monitoreo del curso de la enfermedad y de la terapia en pacientes
con cáncer de pulmón de células no pequeñas.
Evaluación de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón.
Monitoreo del curso de la enfermedad en pacientes con carcinoma de
vejiga.
Sensibilidad
Con un límite de corte de 3,3 ng/ml de acuerdo a las recomendaciones
por la comisión de estandarización de marcadores tumorales.
- SCLC (carcinoma de pulmón de células pequeñas):
16-52% / 62% (combinado con NSE)
- ScCLC (Carcinoma de células escamosas): 52-79%
- Adenocarcinoma de pulmón: 42-54%
Abreviaturas:
NSCLC: non small cell lung cancer (cáncer pulmonar a células
no pequeñas) o a células grandes.
SCLC: small cell lung cancer (cáncer pulmonar a células
pequeñas)
ScCLC: scamous cell lung cancer (cáncer pulmonar a células
escamosas)
SCC: scamous cell carcinoma. Se refiere a cualquier tumor que posee esas
células (cervix, laringe, etc.)
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo semanas 39-40 de gestación (significante incremento en
los niveles de fragmentos de citoqueratina 19 posiblemente acusadas por
contracciones uterinas como parte del curso normal del embarazo)
Intubación endotraqueal (inmediatamente después), trauma
masivo.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Hepatitis viral, infecciones, cáncer colorrectal, carcinoma hepatocelular,
cáncer de mama metastásico, cáncer de ovario estadíos
III y IV, cáncer de próstata metastásico, carcinoma
de cabeza y cuello, enfermedad benigna de cabeza y cuello, síndrome carcinoide,
fibrosis pulmonar, úlcera péptica, hepatitis crónica,
cirrosis hepática, esclerodermia.
Disminuido::
Falla renal crónica (en el 67% de los casos el nivel de CYFRA 21.1
es inferior a 3 ng/ml).
Enfermedad pulmonar benigna (enfermedad pulmonar obstructiva, neumonía,
sarcoidosis, tuberculosis, bronquitis crónica, asma bronquial,
enfisema y tumor pulmonar benigno; tienen niveles inferiores a 3 ng/ml),
Bibliografía:
1- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
2- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
4- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO
Sinonimia: sulfato de DHEA, S-DHEA, SDHEA
Metodología: RIA, quimioluminiscencia
Muestra: suero o plasma. Estable 2 días a 4°C y 2 meses
a –20°C.
Valor de referencia: (6)
POR QUIMIOLUMINISCENCIA
Edad
Mujeres (ng/ml)
Hombres (ng/ml)
10-14 a
DENGUE, ANTICUERPOS IgG e IgM
Sinonimia: anticuerpos contra el virus Dengue clase IgG o IgM
.
Método: enzimoinmunoanálisis (Elisa) La detección de IgM
puede tener cruce serológica con otros flavovirus
La IgG inhibe la síntesis de IgM con la reinfección. Por lo tanto
la metodología recomendada para el diagnóstico no es la serología.
Se sugiere: el aislamiento viral, cultivo celular, reacción en cadena de
la polimerasa RT PCR, detección de antígenos por inmunohistoquímica,
detección IgM por Elisa.
Muestra: suero o plasma.
Significado clínico:
Los virus Dengue son Flavovirus , existen 4 serotipos basados en antigenicidad
y características biológicas. Son transmitidos por los mosquitos
Aedes aegypti y Aedes abbopictus. Son virus RNA de cadena simple con envoltura.
Los brotes epidémicos de Dengue son generalmente causados por un
solo serotipo. En áreas endémicas de baja transmisión
pueden persistir 1 o 2 serotipos, por muchos años. Los adultos
son inmunes, pero los niños generalmente sufren la infección,
donde es difícil realizar el diagnóstico. En una misma área
geográfica, pueden prevalecer hasta 4 serotipos.
El período de incubación para la infección es de
2 a 7 días.
Causan:
- síndrome de Dengue-shock. Dengue hemorrágico, que
es una enfermedad con síntomas de fiebre Dengue asociada a trombocitopenia
(<100.000 mm3) y hemoconcentración (incremento del hematocrito
en más del 20%). El 90% de los casos resultan de una infección
secundaria por otro serotipo.
- El síndrome presenta vasodilatación y aumento de la
permeabilidad capilar, procoagulantes, fibrinolisis que ocasionan una
coagulopatía intravascular diseminada, la cual asociada a la
trombocitopenia condicionan a la diatesis hemorrágica.
- Fiebre de Dengue (fiebre rompehuesos):que resulta de una infección
primaria. El virus es depositado en la piel por picadura del mosquito
Aedes y se replica localmente, siendo transportado por vía linfática
a los ganglios y produce una viremia, la cual puede durar 7 días
luego del inicio de los síntomas.
El virus se replica en monocitos y macrófagos, la neutropenia
y trombocitopenia se atribuyen a la activación del sistema complemento
sobre la membrana de neutrófilos y plaquetas donde se depositan
los complejos de antígeno -anticuerpo viral.
Utilidad clínica:
Diagnóstico en infección primaria.
Tres a cinco días después del inicio de la fiebre, se pueden
detectar anticuerpos IgM y persisten 30-90 días. Un pequeño
porcentaje no produce anticuerpos IgM de 7 a 10 días después
de la inoculación. Dos a siete días después de la
aparición de los anticuerpos de tipo IgM se pueden detectar IgG
y persisten muchos años. Este anticuerpo confiere resistencia a
la reinfección por el mismo serotipo, pero no por los otros serotipos.
Una segunda infección con otro serotipo provoca en un individuo
que ha tenido infección primaria, una rápida síntesis
de IgG mientras que los IgM pueden ser bajos o no detectables hasta 7-10
días después de la re-inoculación (Dengue secundario).
El criterio diagnóstico para:
Un caso confirmado:
- aislamiento y tipificación por IFD.
- seroconversión por IgG.
- inmunohistoquímica (positiva).
Un caso positivo:
Una IgM positiva por Elisa en una sola muestra ó una PCR positiva.
ALGORITMO
Bibliografía:
1. Pathogenesis de dengue: challenge to molecular biology. Halstead SB.Science
1988. 239:476.
2. Detection of Specific Antibodies in saliva during dengue infection.
Journal of Microbiology . Dec 1988. 3737-3739.
3. XII Reunión anual Centro Diagnóstico de Virus, Bs.As.
10 de abril 2000. Patologias Emergentes. Dra. Delia Enria.
DIAGRAMA DE FLUJO PARAEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERTENSIONCON
HIPOKALEMIA
DIMERO D
Sinonimia: producto de degradación de la fibrina
Método: aglutinación en placa (látex), turbidimetría,
enzimoinmunoensayo (ELISA).
Muestra: plasma citratado
Valor de referencia: inferior a 100 ng/ml. Valores superiores
a 500 ng/ml sugieren fuertemente coagulación intravascular diseminada.
(Métodos cuantitativos).
Significado clínico:
Cuando la fibrina es clivada por la plasmina, se libera un número
pequeño de productos de degradación que se encuentran en
el plasma en distintas enfermedades en las que ocurre trombosis como infarto
agudo de miocardio, embolismo pulmonar agudo, angina inestable, coagulación
intravascular diseminada y trombosis venosa profunda. El dímero
D es uno de estos productos.
El dímero D es un fragmento de la fibrina que contiene una unión
intermolecular entre las cadenas gamma de dos monómeros de fibrina
pero no el fibrinógeno. Proviene de la acción de la plasmina
sobre la fibrina estabilizada (insoluble). Su presencia confirma que ha
ocurrido la formación de trombina y plasmina. El dímero
D tiene un valor predictivo negativo superior al 90%. Esto significa que
un resultado negativo es excluyente de la activación de la coagulación
y consecuentemente de fibrinólisis.
Los niveles de los productos de degradación del fibrinógeno
(PDF) no dímero D pueden estar falsamente elevados con inhibidores
de la trombina (como la heparina) y están también elevados
en la fibrinólisis primaria o disfrinogenemia.
Utilidad clínica:
Screening antes de una cirugía; para evaluar el riesgo de producir
trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. No sirve como
diagnóstico debido a su baja especificidad= 40%.
Usando un límite de corte de 200 ng/ml tiene una sensibilidad=94%
y un VPP=92% para trombosis venosa profunda distal.
Evaluar casos de coagulación intravascular diseminada (CID).
Es una determinación de urgencia que permite confirmar los resultados
hallados por la medición de los productos de degradación
del fibrinógeno (altamente sensible).
Monitoreo junto con otros tests durante una terapia trombolítica.
Evaluar de una activación fibrinólitica en los pacientes
sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea,
pacientes que han sufrido infarto de miocardio, angina inestable o coagulación
intravascular diseminada.
Diagnóstico de coagulación intravascular diseminada.
Exclusión de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar
y coagulación intravascular diseminada.
Diagnóstico de eventos tromboembólicos.
Diagnóstico de degradación de la fibrina.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Cáncer colorrectal, tumores ginecológicos malignos, infarto
de miocardio agudo, trombosis venosa profunda, coagulación intravascular
diseminada, enfermedad de Crohn, síndrome nefrótico, artritis
reumatoidea, cirrosis hepática, embolia pulmonar, trombosis arterial,
mujeres con pre-eclampsia.
Variable por droga:
Disminuido::
Aspirina,factorVIIa, pravastatina, simvastatina, ácido tranexámico,
warfarina.
Aumentado:
Terapia antiplaquetaria, estrógenos conjugados, factor VIIa, lidocaína,
anticonceptivos orales, prostaciclina, estreptoquinasa, activador tisular
del plasminogeno, urokinasa, bezafibrato, betabloqueante, 17 beta estradiol,
heparina de bajo peso molecular, sinvastatina, heparina no fraccionada.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
3- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
4- Trabajos de hematología y hemoterapia. Estados de hipercoagulabilidad.
Sangre, Vol 42, Nº 6, Diciembre de 1999.
DISTRIBUCION APOLIPOPROTEINAS
HDL
LDL
IDL
VLDL
Funciones principales
Apo A-I
100
Activador de LCAT
Apo A-II
100
Apo B100
90
8
2
Interacción receptor B:E
Apo C-I
1
2
Apo C-II
10
30
Activador LPL
Apo C-III
10
60
Inhibidor LPL
Apo E
(10)
20
20
Interacción receptor B:E
Distribución de apolipoproteínas en las diferentes lipoproteínas
expresadas en mol % y sus funciones principales.
LPL: lipoprotein lipasa
DNA, ANTICUERPOS
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método:
Inmunoflorescencia Indirecta (IFI): con sustrato de Crithidia
lucilliae (kinetoplasto rico en ADNAds) mide anticuerpos completos que
son más patogénicos y de alta afinidad. Sirve para el monitoreo
de la terapia y el seguimiento del paciente.
Enzimoinmunoensayo (ELISA): mide todo tipo de anticuerpos mono
y bivalentes. Sirve para él diagnóstico pero no para el
monitoreo de la terapia
Radioinmunoensayo (RIA): técnica de referencia, porque
detecta sólo los anticuerpos que producen la patología.
Hemaglutinacíon: poco sensible mide sólo anticuerpos
en alta concentración.
Aglutinación de partículas de látex: correlaciona
bien con las células LE, pero no con los anticuerpos anti DNA.
Anticuerpos anti DNA por IFI
Valor de referencia: para IFI Negativo.
Significado clínico:
Existen 3 subgrupos de anticuerpos:
Anticuerpos ANTI DNA de doble cadena ó bicatenario (ADN ds):
reconocen epítopes conformacionales en la doble hélice de
ADN son pocos frecuentes,sin reacción cruzada con ADN monocatenario.
Aparecen en lupus eritematoso sistémico (LES).
Anticuerpos ANTI DNA bicatenario con reacción cruzada con ADN
monocatenario ó ADN nativo: Específicos LES activo (70
%) tienden a fluctuar con la actividad de la enfermedad. Tienen especificidad
(95%) y están implicados en la patogénesis del LES ya que
forman complejos inmunes y se depositan en los capilares, están
asociados a la presencia de nefritis y manifestaciones neurológicas
lúpicas y ha sugerido su papel patogénico. Su presencia
es diagnóstica, su aumento es inversamente proporcional a la disminución
de complemento C3. Los niveles persistentes, altos o bajos, parecen asociarse
a un mejor pronóstico.
Anticuerpos ANTI DNA monocatenario (ADN ss) sin reacción con
ADN bicatenario: son inespecíficos, se detectan en LES y en
cualquier proceso inflamatorio por lo que carece de utilidad clínica.
No se encuentran en otras colagenopatías o en individuos sanos.
Existe correlación clínica entre anticuerpos circulantes
contra ADN desnaturalizado (ss) y compromiso de piel, articulaciones y
células sanguíneas.
Aparecen en un 30-90% de los pacientes con LES dependiendo de la actividad.
Los de clase IgG son los más patogénicos, lo de clase IgM
no tanto, los de clase IgA aparecen en la glomerulonefritis lúpica.
Los anticuerpos anti DNA reaccionan con diferentes epitópes localizados
en los grupos desoxirribosa fosfato de la doble hélice del DNA,
bases, mononucleósidos, mononucleótidos y otras moléculas.
Existen anticuerpos de baja, de alta avidez y polirreactivos.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de LES, su presencia es uno de los criterios de
diagnóstico (ADN nativo clase IgG se detectan en un 40-70% de
los pacientes y en un 75-95% de lupus activo).
Estos anticuerpos se asocian con hipocomplementemia y nefropatía
lúpica.
También se relacionan los niveles elevados de anticuerpos a manifestaciones
neurológicas, eritema malar y alteraciones hematológicas.
Evaluación y pronóstico: se correlacionan con la actividad
de la enfermedad. En muchos pacientes aumenta él título
antes de las exacerbaciones clínicas y disminuye durante las
mismas debido al depósitos de estos anticuerpos ó la formación
de inmunocommplejos en los tejidos.
En los pacientes en remisión clínica la concentración
de anticuerpos ADN circulante no suelen variar aunque puede ser elevada,
especialmente si se hallan los de clase IgM.
Otros pacientes desarrollan exacerbaciones aunque los niveles son persistentemente
bajos.
Existe una correlación clínica entre anticuerpos circulantes
contra ADN nativo (ds) y glomerulonefritis de tipo lúpico (cuando
la afección renal entra en remisión, el nivel de anticuerpos
desciende).
Variables preanaíticas:
Aumentado:
exposición al mercurio.
Para anti anticuerpos DNA ds: Implantes con siliconas.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
LES, artritis reumatoidea, artritis reumatoidea juvenil, esclerosis sistémicas,
polimiosistis, tiroides autoinmunes, miastenia gravis, hepatopatías
de origen etílico, autoinmune e infecciones. Lupus nefrótico,
dermatomiositis -polimiosistis, enfermedad mixta del tejido conectivo,
nefritis lupica, dermatomiositis.
Anticuerpos anti DNA ss: LES, esclerosis sistémica progresiva,
artritis reumatoidea juvenil, síndrome de Felty.
Variable por drogas:
Aumento:
Penicilamina, clorpromazina.
Disminuido:
captotril.
Bibliografía:
1. Mahou Rodríguez, Sánchez Sabate, González Manuel.
Anticuerpos anti DNA y dirigidos contra proteínas asociadas al
DNA. Revista española reumatología Vol,23,Número
9,1996 páginas 375-383.
ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA
Sinonimia: ECA, kinasa II.
Muestra: suero o plasma refrigerado. Estable a 4ºC por 1 semana
y a –20ºC por 6 meses.
Método: enzimático
Valor de referencia: menor de 33 UI/L
Significado clínico:
Es una dipeptidil carboxipeptidasa que actúa catalizando el
clivaje de varios polipéptidos que incluyen a la bradiquinina,
neurotensina, proencefalina, encefalinas, sustancia P y angiotensina I.
Las funciones fisiológicas de la ECA tisular son:
1. Convertir la angiotensina I en angiotensina II (potente vasopresor).
Correpondiendo a la mayoría de la actividad de ECA medible en plasma.
2. Inactivar el vasodilatador bradiquinina.
Los inhibidores de la ECA se utilizan ampliamente para prevenir la formación
de angiotensina II (como por ej. Captopril) en la circulación y
bloquean así sus efectos biológicos.
Esta enzima está localizada principalmente en la superficie luminal
de las células vasculares endoteliales, pero también está
presente en las células del sistema monocito-macrófago.
Es una enzima unida a la membrana, con su sitio catalítico localizado
sobre la superficie extracelular de la membrana. Es particularmente abundante
en pulmón. Alta actividad se ha localizado también en células
tubulares renales, o microvellosidades del epitelio intestinal, plexo
coroideo.
La ECA plasmática no está involucrada en las reacciones
citadas y su significado patofisiológico es aún poco entendido.
Elevados niveles en plasma son descriptos en un número de enfermedades,
particularmente en la sarcoidosis.
Utilidad clínica:
Evaluación, pronóstico y monitoreo del tratamiento con corticoisteroides
de pacientes con sarcoidosis.
Permite confirmar sospecha de diagnóstico de sarcoidosis . El valor
predictivo positivo de un valor elevado de ECA en el suero es de 75-90%
y el valor predictivo negativo es del 70-80%. Un nivel normal no descarta
sarcoidosis.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo. Variación interindividual (debido a polimorfismo del
gen).
Acetato, nitrato, fluoruro, cloruro, bromuro, repetidos ciclos de congelado
y descongelado.
Disminuido:
Hemólisis, lipemia, EDTA, metales pesados, oxalato, almacenamiento
de la muestra a 4°C por 6 meses, ayuno, embarazo, fumar.
Variables por enfermedad:
Aumentado.
Bronquitis aguda y crónica, fibrosis pulmonar, artritis reumatoidea,
adenitis cervical, enfermedad mixta del tejido conectivo, hipertiroidismo
no tratado, enfermedad fúngica, histoplasmosis, enfermedad de Gaucher,
lepra, alcoholismo, hemodiálisis, diebetes mellitus con retinopatía,
cirrosis hepática, silicosis, asbestosis, linfagiomiomatosis, beriliosis,
síndrome de fatiga crónica, infección por HIV.
Disminuido:
Neoplasma pulmonar avanzado, daño tóxico pulmonar, hipotiroidismo.
Variables por drogas:
Aumentado:
Triiodotironina, metilprednisona, fenantrolina, sulfato de magnesio, prednisona.
Disminuido:
Captopril, cilazapril, enalapril, lisinopril, perindopril, propanolol,
ramipril, tandolapril.
Bibliografía:
1- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
2- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
EPSTEIN BARR VIRUS, ANTICUERPOS
Sinonimia: EBV,AC
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI), enzimoinmunoensayo
( Elisa ).
La Inmunofluorescencia no puede resolver el problema de la ausencia de
respuesta anti-EBNA en 1-5 % de los casos y la pérdida del EBNA
durante la inmunosupresión.
Anticuerpos por inmunofluorescencia
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Para IFI:
Negativo
VCA-IgM: 1/10 (IgM anti-antígeno
de cápside viral)
VCA-IgG: 1/10
EA-D y EA-R: 1/10 (anticuerpos anti-antígenos
tempranos difuso y restringido)
EBNA-IgM: 1/10 (IgM anti-antígeno
nuclear)
EBNA-IgG: 1/10
Significado clínico:
El virus de Epstein Barr es un herpes virus humano ubicuo, es subclínico
en la infancia temprana, es el agente de la mononucleosis infecciosa heterofila
positiva (MI), enfermedad que con mayor frecuencia afecta a adolescentes
o adultos jóvenes. La detección del genoma de EBV en células
del linfoma de Burkitt africano (LB) y del carcinoma nasofaríngeo
sugieren una posible asociación entre el EBV y ambos tumores.
La mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos
podía desarrollarse en personas que no poseían anticuerpos
contra EBV preexistentes y que, a la inversa, la mononucleosis infecciosa
con anticuerpos heterófilos positivos invariablemente se asociaba
con la adquisición de anticuerpos.
Con la determinación de anticuerpos específicos para Epstein
Barr se demostró que un 10 a un 20 % de los casos de mononucleosis
de los cuales la mayoría son heterófilos negativos, eran
provocados por otros agentes, con mayor frecuencia por citomegalovirus
(CMV),. se encuentran receptores par el virus en los linfocitos B.
Las infecciones por EBV presentan síntomas que se superponen con
los de otras enfermedades. El virus del Epstein Barr puede ocasionar los
síntomas de mononucleosis infecciosa en la infección primaria
Además este virus persiste y su reactivación puede ocurrir
en personas inmunocomprometidos principalmente.
VCA-IgM: indica multiplicación viral y lisis celular.
Sirve como diagnóstico de infección aguda o reciente y es
el marcador más usado para MI. Es muy sensible y específico,
aparece con la enfermedad y persiste entre 4 y 10 semanas.
VCA-IgG: es un marcador epidemiológico, que aparece al comienzo
de la enfermedad y persiste toda la vida. Se encontró en el LB
y cáncer nasofaríngeo.
Anti EA-D: es detectable en 70-85% de pacientes con MI en fase aguda (también
detectado en carcinoma nasofaríngeo). Más tardío
que VCA-IgM, alcanza el máximo entre la tercera y cuarta semana
de evolución de la enfermedad y persiste de 3 a 6 meses.
Anti EA-R: detectable, ocasionalmente, en MI y en altos títulos
en pacientes con LB y enfermedad de Hodgkin. Aparece cuando se alcanza
el valor más alto de anti EA-D y persiste dos años más.
EBNA-IgM: se detecta precozmente (entre los 3 a 6 días de aparecer
los síntomas), antes que VCA-IgM y los anticuerpos heterófilos.
Alcanza el máximo en la fase aguda y puede persistir más
tiempo que VCA-IgM.
EBNA-IgG: aparecen tardíamente (a 3-4 semanas del comienzo de la
enfermedad) y persisten de por vida. Indica infección pasada. En
la fase aguda, su ausencia junto a VCA-IgG indica infección reciente.
El EBV es un herpes virus humano, agente etiológico de la MI y
asociado a LB, carcinoma nasofaríngeo y síndromes linfoproliferativos
en inmunodeprimidos. El diagnóstico de MI se realiza basándose
en tres criterios:
1) Sintomatología clínica.
2) Cuadro hematológico.
3) Serología.
La utilidad de anticuerpos EBV se da en los casos de mononucleosis infecciosa
con anticuerpos heterófilos negativos y en el diagnóstico
diferencial de otras infecciones causadas por CMV, toxoplasma y virus
de rubéola.
Utilidad clínica:
Diagnóstico y evaluación de infección por virus Epstein
Barr.
El diagnóstico por serología encuentra sus inconvenientes
dado que existe un alto grado de variabilidad de la respuesta inmunológica.Más
del 20 % de las infecciones agudas cursan con ausencia de VCA-IgM.
En algunos individuos la respuesta VCA-IgM persiste en un bajo porcentaje
de los casos.
La pérdida del anti EBNA (marcador de infecciones pasadas) puede
perderse debido a la inmunosupresión y por lo tanto parecerse a
una infección aguda.
El 5% de las personas infectados con EBV nunca desarrollan anti-EBNA detectable
y su serología puede interpretarse como una infección actual.
En los niños los anticuerpos heterófilos son negativos con
Paul Bunnel negativo, por lo tanto debe realizarse estos marcadores serológicos,
si la Paul Bunnel da positivo como el 80% de los casos no se realiza más
nada.
ESTADO CLÍNICO
VCA IgM
VCA-IgG
ANTI-EBNA
ANTI-EA(antígeno temprano)
Susceptible
-
-
-
-
Infección primaria
+
+ o -
-
+ o -
Infección crónica
-
+
-
+
Infección pasada
-
+
+
-
Reactivaciones
+ o -
+
+
+
ANTÍGENO
ANTICUERPOS
EBNA
Es el primero en aparecer
Aparecen tardíamente
EA antígeno temprano
El EA-R aparece antes que el EA-D
El anti-EA-D aparece en MI y el anti EA-R en LB.
VCA
Antígeno tardío
El anticuerpo de clase IgM es transitorio el de clase
IgG persiste
Falsos positivos: Para VCA-IgM, en sueros con factor reumatoideo e infecciones
por CMV.
En VCA-IgG, en pacientes con SIDA.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
EQUINOCOCCUS GRANULOSUS ANTICUERPOS (HIDATIDOSIS)
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Detecta la infección causada por la larva de Echinococcus granulosus.
No existe una prueba serológica capaz de detectar anticuerpos en
todos los pacientes, calculándose que el 15-25% de las hidatidosis
humanas son seronegativas.
En general, los quistes de localización hepática suelen
presentar serología positiva en más del 80% de los casos,
disminuyendo este porcentaje hasta un 50% en las localizaciones pulmonares.
Contraída la infección, la reacción cutánea
de hipersensibilidad inmediata tipo I (prueba de Cassoni), permanece positiva
de por vida.
El arco 5 ha sido considerado hasta hace pocos años el método
diagnóstico de referencia para hidatidosis, con una especificidad
del 95% en los sujetos afectados. Se ha detectado la aparición
del arco 5 en personas infectadas por E. multilocularis, E. vogeli y Cisticercus
cellulosae, y otras helmintiasis (filariasis, distomatósis) dando
reacciones cruzadas.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de hidatidosis.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
ERITROPOYETINA
Sinonimia: EPO, S Epo.
Método: RIA, ELISA, IRMA, quimioluminiscencia e inmunoprecipitación.
Para estos ensayos se ha desarrollado una eritropoyetina recombinante
humana rHu-EPO.
Muestra: suero, plasma.
Valores de referencia:
RIA: 6 - 25 U/l
ELISA: 3,30 - 16,60 mu/ml
EPO en embarazadas: en el embarazo aumenta después de la octava
semana de gestación y se normaliza en el tercer trimestre.
Valores de referencia pediátricos: (método : ELISA)
Edad
Varones (mU /ml)
Mujeres (mU /ml)
1 – 3 años
1.7 - 17.9
2.1 - 15.9
4 – 6 años
3.5 - 21.9
2.9 - 8.5
7 – 9 años
1.0 - 13.5
2.1 - 8.2
10 – 12 años
1.0 – 14.0
1.1 – 9.1
13 – 15 años
2.2 - 14.4
3.8 - 20.5
16 – 18 años
1.5 - 15.2
2.0 - 14.2
Significado clínico:
La EPO es una glucoproteína secretada por el riñón
que estimula la producción de hematíes actuando sobre las
células precursoras BFU-E (Burst Forming Unit- Erithroid) y CFU-E
(Colony-Forming Unit-Erithroid).
Por algún mecanismo aún no conocido el riñón
sensa una reducción en el O2 que reciben los tejidos
y libera EPO, estimulando así a la médula ósea a
la producción de hematíes. A la inversa, un exceso de O2
en la sangre, así como en algunas formas de policitemia, disminuye
la liberación de EPO.
Por otro lado, algunas policitemias son el resultado de liberación
aumentada de EPO para compensar el déficit de O2.
La producción aumentada de EPO también ocurre en respuesta
a una hemoglobina de alta afinidad por el O2.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de anemias no regenerativas. La deficiencia
de EPO provoca anemia normocítica normocrómica no regenerativa.
La causa más común es la insuficiencia renal crónica.
La sobreproducción de EPO ocurre como resultado de hipoxia tisular,
en presencia de ciertas hemoglobinopatías y más raramente,
debido a problemas respiratorios.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Donantes de sangre, ejercicio intenso, edad. Está aumentado en
niños y ancianos. Embarazo (la EPO aumenta en el segundo y tercer trimestre y se
normaliza a una semana post-parto).
Disminuido:
Viajes espaciales.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Paratiroidectomía, transplante renal, apnea.
Las principales enfermedades y condiciones asociadas a un incremento de
la EPO son los siguientes:
Anemias de origen no renal: la concentración problemática
de EPO depende de la etiología de la anemia. En la anemia ferropénica,
la concentración es relativamente alta. En la anemia de enfermedad
crónica no hay correlación entre la severidad de la anemia
y la EPO, siendo esta última normal o disminuida. Las anemias
hemolíticas están asociadas con EPO elevada.
Hemorragia aguda: La concentración de EPO aumenta rápidamente.
Eritrocitosis: la eritrocitosis, por ejemplo debida a hipoxemia pulmonar
o cardiovascular se asocia a una concentración de EPO aumentada.
Cáncer renal, tumor de Wilms, cáncer primario de hígado,
hemangioblastoma cereberal, fibromioma uterino (la concentración
de EPO aumentada, declina luego de la resección quirúrgica).
Disminuido:
Fiebre, hemodiálisis. Cáncer de cuello y cabeza, enfermedad de Hodgkin, policitemia vera,
necrosis tubular aguda, insuficiencia renal crónica.
Variables por drogas:
Aumentado:
Fluoxymesterona (anemia de insuficiencia renal), esteroides.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
8- Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press. Inc., Florida, United States of America,1993.
ERITROSEDIMENTACION
Sinonimia: ERS, VSG, velocidad de sedimentación globular, ESR
(erythrocyte sedimentation rate).
Método: se utilizan pipetas de sedimentación tipo Westergreen
y el resultado se expresa en mm/hora.
Muestra: sangre citratada (1,6 ml de sangre + 0,4 ml de citrato de sodio
3,8%)
Valores de referencia:
Menores de 50 años
Hombres < 15 mm
Mujeres < 20 mm
Mayores de 50 años
Hombres < 20 mm
Mujeres < 30 mm
Significado clínico:
La ERS se basa en el fenómeno de sedimentación y agregación
de los hematíes. Las proteínas plasmáticas se unen
a la superficie de los glóbulos rojos. Dependiendo de la presencia
de disproteinemia en ciertas enfermedades, las proteínas plasmáticas
pueden reducir el potencial zeta (provocado por las cargas negativas en
la superficie de los hematíes) y los glóbulos rojos se acercan
más entre sí, aumentando la agregación. Las enfermedades
que causan un aumento de las proteínas de fase aguda (como ocurre
con las reacciones inflamatorias) y aquellas asociadas con aumento policlonal
o monoclonal de inmunoglobulinas llevan a un aumento de la ERS.
Siendo la ERS inespecífica, sólo sirve para seguimiento
y un valor de ERS normal no excluye ninguna patología. Si es elevada
habrá que investigar la causa (infección, reacción
aguda, etc.) y servirá para el seguimiento.
Utilidad clínica:
Screening y monitoreo en reacciones inflamatorias.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Alcoholismo, colesterol, fibrinógeno aumentado, globulinas de alto
peso molecular, lipemia, edad, embarazo, fiebre.
Disminuido:
Oxalatos y fluoruros como anticoagulantes, fosfolípidos (por aumento
de la viscosidad).
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Amebiasis, obesidad, tuberculosis, lepra, septicemia, Herpes simplex, sífilis,
enfermedad de Reiter, coccidioidomicosis, blastomicosis, sarcoidosis,
cáncer de estómago y de colon, de mama, de riñón,
metástasis, linfomas, mieloma múltiple, tiroiditis, cistinosis,
macroglobulinemia de Waldenström, analbuminemia, amiloidosis, púrpura
alérgica y de Schönlein-Henoch, agranulocitosis, abscesos
intracraneales, síndrome de Guillain-Barré, fiebre reumática,
infarto agudo de miocardio, endocarditis bacteriana, polimialgia reumática,
Mycoplasma pneumoniae, bronquitis crónica, bronquiectasia, antracosis,
asbestosis, silicosis, beriliasis, intoxicación con plomo y arsénico,
cirrosis alcohólica, cirrosis hepática, colecistitis, síndrome
nefrótico, pénfigo, LES, Síndrome de Sjögren,
dermatomiositis, polimiositis, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante,
enfermedad hemolítica del recién nacido.
Disminuido:
Mononucleosis infecciosa, triquinosis (es característico), policitemia
vera (puede ser cero), abetalipoproteinemia (por la presencia de acantocitos),
crioglobulinemia (valores cercanos a cero), esferocitosis hereditaria
(característico), deficiencia del factor V (cercano a cero), enfermedad
cardíaca congestiva (por descenso del fibrinógeno).
Variables por drogas:
Aumentado:
Aspirina (en algunos pacientes), ciclosporina, dextrán, lipemia,
anticonceptivos orales, vitamina A, drogas asociadas con el síndrome LES-simil:
anticonvulsivantes, derivados de la hidracina, nitrofurantoína,
procainamida y quinidina.
Disminuido:
EDTA, fluoruros, oxalatos como anticoagulantes, hiperglucemia, drogas
asociadas a pacientes reumatoideos: corticotropina, cortisona, penicilamina
y trimetoprima.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
6- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
7- Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press. Inc., Florida, United States of America,1993.
ESPECIFIDAD Y SENSIBILIDAD: MARCADORES TUMORALES
La utilidad clínica de un marcador tumoral depende esencialmente
de la sensibilidad y especificidad en detectar la enfermedad.
Si un marcador tumoral presenta un 100% de sensibilidad será capaz
de detectar a todos los pacientes que padecen un determinado tipo de cáncer,
mientras que un ensayo con 100% de especificidad descartará enfermedades
no malignas o benignas e identificará solamente a los pacientes
con cáncer. Desgraciadamente ninguno de los marcadores tumorales
estudiados hasta el presente constituye un marcador ideal ya que éste
debiera poseer 100% de especificidad y sensibilidad en la detección
de la patología.
Verdadero positivo: es el número de pacientes CON cáncer
, de una población estudiada, que presenta un test positivo para
un determinado marcador tumoral.
Falso positivo: es el número de pacientes de una población,
que NO padece cáncer y presenta el test positivo para un determinado
marcador tumoral.
Verdadero negativo: es el número de pacientes de una población,
que NO tiene cáncer, con resultado negativo para ese marcador tumoral.
Falso negativo: es el número de pacientes de una población
, que SI tiene cáncer pero el resultado del test es negativo para
ese marcador tumoral .
SENSIBILIDAD: es la capacidad de un test de detectar pacientes
CON cáncer en el momento del estudio y constituye la probabilidad
de que el enfermo presente un resultado positivo, es decir que confirma
la enfermedad. Es una medida de la verdadera positividad ya que identifica
al paciente enfermo.
S% = Verdadero positivo / (verdadero positivo + falso negativo) x 100
ESPECIFICIDAD: es la capacidad de un test de distinguir aquellos
pacientes que no tienen cáncer y constituye la probabilidad de
ausencia de enfermedad cuando el test es negativo.
E% = Verdadero negativo / (falso positivo + verdadero negativo) x 100
Los conceptos de sensibilidad y especificidad están inversamente
relacionadas y son función del nivel de corte seleccionado para
un marcador tumoral en particular. Este nivel de corte corresponde generalmente
al percentilo 95 de los valores encontrados para dicho marcador en una
población estudiada que no padece cáncer.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP): es la probabilidad de que un
test positivo coincida con la existencia de cáncer, corresponde
a la proporción de pacientes que tienen la enfermedad y que son
correctamente diagnosticados por el test. Es un test de CONFIRMACIÓN
de la enfermedad. Aquellas muestras de pacientes
con o sin cáncer que tengan resultados positivos son usados para
este cálculo.
VPP % = Verdadero positivo / (verdadero positivo + falso positivo) x100
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN): es la probabilidad de que un
test negativo coincida con la ausencia de cáncer en el paciente,
corresponde también a la proporción de pacientes libres
de enfermedad que son correctamente identificados como sanos. Es un test
de DESCARTE de la enfermedad.
VPN % = Verdadero negativo / (verdadero negativo + falso negativo) X100
Incidencia: Número de casos nuevos que aparecen durante
un determinado período de tiempo. El porcentaje de incidencia de
una enfermedad es el número de casos por unidad de población.
Prevalencia: Número de casos nuevos diagnosticados en una
población con determinadas características (Ej factores
de riesgo para esa neoplasia). El porcentaje de prevalencia es el número
de casos expresado por unidad de dicha población.
Vida media: es el tiempo en que la concentración sérica
del marcador tumoral desciende a la mitad de la concentración original.
En el seguimiento post-cirugía o tratamiento solo poseen valor
diferencial las determinaciones efectuadas con intervalos no menores a
2-3 vidas medias del marcador.
ESTADO ACIDO BASE
Se conoce al Estado ácido base (EAB) con diferentes nombres relacionados algunos
con la historia del mismo como Astrup referido al aparato con que se realizaban estas
determinaciones; Equilibrio ácido base, haciendo referencia a la situación
en la que el organismo intenta mantener un equilibrio entre los ácidos y las bases;
balance ácido base, define un estado en el que el número de ácidos y de
bases que ingresan al organismo es igual al número que egresa del
mismo; Gases en sangre, en este caso se suman a los parámetros
del EAB la presión parcial de Oxígeno.
La metodología que mayoritariamente se emplea para la determinación
EAB está basada en la utilización de electrodos que permiten
la medición potenciométrica de pH, pCO2, y pO2
y a partir de estos calcula , HCO3-, tCO2 , exceso
de base y saturación de Oxígeno , el desarrollo de microchips
permite contar con una nueva tecnología que acerca el laboratorio
a la cama del paciente que se denomina point of care testing .
La evaluación de parámetros del EAB debe realizarse en
sangre arterial, dado que esta es la única que representa al estado
de ventilación, es decir la relación entre la producción
metabólica de CO2 y su eliminación, la sangre
por punción venosa nos permite calcular el HCO3 plasmático
que no tiene diferencias clínicamente significativas con el obtenido
por punción arterial.
Para hacer una determinación en sangre arterial se utiliza sangre
entera, por lo cual debe usarse un anticoagulante que no altere los parámetros
que queremos evaluar. El anticoagulante de elección es la heparina,
en el caso en que además se quiera medir electrolitos es recomendable
la heparina de litio.
Las determinaciones deben realizarse lo más rápidamente
posible dado que al ser sangre un material vivo, hay consumo de oxígeno
y producción de CO2 que modifica el pH, y alteran los
parámetros que definen al EAB.
Valores de referencia:
pH
7.35
7.45
pCO2
35
45
mmHg
HCO3
22
26
mMol/l
tCO2
23
27
mMol/l
Exceso de base
+2
-2
mMol/l
La interpretación y el significado clínico de los cambios
en los parámetros del EAB puede evidenciarse con la fórmula
de Henderson que relaciona la concentración de protones con la
presión parcial de CO2 y la concentración plasmática
de bicarbonato.
TRASTORNO
CAMBIO PRIMARIO
COMPENSACION
Acidosis metabólica
HCO3-
pCO2
Alcalosis metabólica
HCO3-
pCO2
Acidosis ventilatoria
pCO2
HCO3-
Alcalosis ventilatoria
pCO2
HCO3-
Como vemos en la ecuación (1) cambios primarios en la concentración
plasmática de bicarbonato o en la pCO2 producen modificaciones
en el pH.
Cada vez que se produce una modificación en uno de los parámetros
que definen la concentración de protones, el otro parámetro
debe modificarse en el mismo sentido de manera que los cambios en el pH
no sean extremos.
La máxima respuesta compensatoria esperada para cada cambio primario,
puede calcularse a partir de la siguiente fórmula.
Respuesta esperada =
Alteración primaria x F
Valor esperado = Valor observado ± 2
F=FACTOR
Alteración primaria
Factor
Respuesta límite
Acidosis metabólica
1.20
10 mm Hg
Alcalosis metabólica
0.70
55 mm Hg
Ac. ventilatoria aguda
0.10
30 mMol/l
Ac. ventilatoria crónica
0.35
45 mMol/l
Alc. ventilatoria aguda
0.20
16 mMol/l
Alc. ventilatoria crónica
0.50
12 mMol/l
Cuando la respuesta observada es igual a la respuesta esperada decimos
que estamos frente a una patología simple. Cuando es distinta de
la esperada la patología es mixta.
Por ejemplo en un paciente con cetoacidosis diabética que presenta
el siguiente estado ácido base
pH 7.287
pCO2 21.4 mmHg
PO2 57.9 mmHg
HCO3- 9.7 mMol/l
EB -15.1 mMol/l
O2Hb 85.3 %
El HCO3- observado es
24 – 10 = 14
Por lo tanto el pCO2
esperado será:
esperado =
HCO3- x 1,2
= 14 x 1,2
= 16.8
El valor esperado de pCO2 será: pCO2
“Normal” -
pCO2
PCO2 esperada = 40 – 16,.8
= 23,2 ± 2 (21,2 a 25,2)
Como el valor esperado es igual al observado estamos frente a un trastorno
simple de EAB.
Los parámetros que definen al EAB son altamente específicos
en las patologías ventilatorias, en igual medida, los trastornos
metabólicos requieren de la evaluación del pH arterial,
pero pueden ser monitoreadas con muestras de sangre venosa a partir de
los cambios del bicarbonato plasmático.
Las patologías metabólicas más frecuentes en un
paciente crítico de una unidad hospitalaria general son:
acidosis láctica, cetoacidosis diabética, acidosis urémica
y en último término las originadas por pérdidas de
bicarbonato por diarreas profusas o acidosis tubular renal proximal. Las
3 primeras asociadas con ganancia de aniones no medidos (anión
gap aumentado) y las 2 últimas con brecha aniónica normal.
En los pacientes críticos es bastante común encontrar alteraciones
del EAB mixtas por lo que es muy importante la identificación de
los trastornos primarios y de las patologías asociadas dado que
esto le permitirá al médico tratante aplicar la terapéutica
correcta.
Las asociaciones más comunes se pueden observar en los pacientes
con paro cardiorrespiratorio. Es éste el contexto clínico
más representativo de los trastornos mixtos, a la insuficiencia
ventilatoria se le acopla una acidosis láctica por hipoperfusión
hística dando de esta manera una acidosis mixta con una franca
hipobicarbonatemia y una hipercapnia severa. Una ventilación mecánica
agresiva puede llevar a este paciente a una situación de marcada
hipocapnia que asociado a su bicarbonato bajo nos mostraría una
alcalosis ventilatoria con una acidosis metabólica. En aquellos
casos en que la caída de bicarbonato es muy marcada y su pH desciende
peligrosamente, es habitual que estos pacientes (aun en contra de abundante
bibliografía) sean tratados con soluciones hipertónicas
de bicarbonato, si logran recuperarse y recuperan su ventilación
normal. Estos pacientes presentarán una acidosis metabólica
con gap aumentado más una hiperbicarbonatemia figura (1)
En A tenemos la condición basal, en B
se observa un aumento de ácidos orgánicos con disminución
del bicarbonato, en C podemos observar una expansión
del Na+ con una disminución de Cl- por expansión de volumen
y un aumento de bicarbonato (post tratamiento con bicarbonato de sodio)
y en D una hiperbicarbonatemia postresucitación
por generación de bicarbonato a partir del lactato existente.
Otra patología mixta muy frecuente es la asociación entre
alcalosis ventilatoria y acidosis metabólica que se observa en
los pacientes con mala perfusión tisular que se encuentran ventilados
mecánicamente. En estos casos suele encontrarse asociada una acidosis
láctica con una alcalosis ventilatoria. Es frecuente que los pacientes
críticos estén tratados con diuréticos del asa (furosemida)
y dosis elevadas de glucocorticoides que generan alcalosis metabólica
con lo que podemos encontrar una patología triple.
Bibliografía:
1. Nunn JF.: Applied respiratory physiology: With special reference to
anaesthesis. New York Butterworth and co.Ltd 1969.
2. Shapiro B.A.:Manejo clínico de los gases sanguíneos,3Ed.
Editorial Médica Panamericana1987
3. Narins R.G.et al: Simple and mixed acid-base disorders: A practical
approach. Medicine, 59(3): 161-186.1980
4. Riella M.C.: Principios de nefrologia e disturbios hidroelectrolíticos.
Guanabara Koogan.63-171.1996
5. KokkoTannen: Fluid and electrolytes. Saunders Co Philadelphya London.
1986
6. Narins R et al. Diagnostic strategies in disorders or fluids, electrolyte
and acid-base homeostasis.Am.J.Med.72: 496-520.1982
7. Adrogué H.J., Wesson D.E. Acid – base AW Basic in Medicines
Series. Libra and Geminis Publications, Inc. Houston, Texas. 1996
8. Cohen J:J:, KassirerJ.P..Acid-base.Boston,MA Little Brown aaandCo,1982
9. Dubose T.D.: Clinical aproach to patients with acid-base disorders.
Med Clin. North. Am. 67: 799-813. 1983
10. Andersen O.S.: Statement on acid-base terminology. Ann. Internal Med.
63:885-890.1965
11. Gobow P.A. et al.: Diagnostic importance of and increased serum anion
gap. N. Engl. J. Med.: 303: 854-858. 1980
Autores:
Villagra Alberto Rubén.
Bioquímico, JTP a cargo del dictado de Urgencias en el Laboratorio
de Análisis Clínicos. (Orientación Bioquímica
Clínica) Fac. de Farmacia y Bioquímica .UBA.
Director del módulo Estado ácido-base (Especialidad Bioquímica
Clínica) FFyB UBA
Director del módulo Agua y electrolitos (Especialidad Bioquímica
Clínica) FFyB UBA
Director del módulo Estado ácido-base (Especialidad Bioquímica
Clínica) FCEN UNaM
Director del módulo Agua y electrolitos (Especialidad Bioquímica
Clínica) FCEN UNaM
Bioquímico de Guardia del Laboratorio de UTI del Hosp.de Clin.”
José de San Martín”
Bioquímico certificado Especialista en Bioquímica Clínica
orientación medio interno
Meyer Estela Susana
Bioquímica, JTP de Urgencias en el Laboratorio de Análisis
Clínicos FFyB. UBA
Coordinadora docente en Análisi Clínicos 1 FFyB UBA
Docente del módulo Estado ácido- base(Especialidad Bioquímica
Clínica) FFyB UBA
Docente del módulo agua y electrolitos (Especialidad Bioquímica
Clínica) FFyB UBA
Docente del mdulo Estado ácido-base(Especialidad Bioquímica
Clínica) FCEN UnaM
Bioquímica del Laboratorio de UTI del Hospital de Clínicas
“José de San Martín”
Certificada Especialista en Bioquímica Clínica orientación
medio interno
ESTEATOCRITO
Muestra: materia fecal previa dieta (Ver indicaciones para los pacientes esteatocrito)
Método: semicuantitativo
Significado clínico:
La presencia de grasa en materia fecal se denomina esteatorrea, siendo
una manifestación de síndromes de malabsorción.
Algunas personas con esteatorrea también presentan diarrea, pero
ambos no son sinónimos.
En niños las principales causas de esteatorrea y malabsorción
son la enfermedad celíaca y fibrosis quística del páncreas.
En adultos las causas más comunes son el esprue tropical, el esprue
no tropical y la insuficiencia pancreática.
Utilidad clínica:
Se utiliza para la diagnosticar la presencia de grasa en materia fecal,
especialmente en niños pequeños y recién nacidos
donde la toma de la muestra es dificultosa.
La capa grasa se expresa como el porcentaje de las capas de sólidos
fecales + grasa.
En personas sin esteatorrea el valor de referencia depende de la región
aproximadamente es de 2.1%.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Ravel Richard. Clinical Laboratory Medicine. Clinical Application of
Laboratory Data. Sixth Edition,1995.
ESTRADIOL
Sinonimia: estradiol, 17 ß estradiol.
Método: RIA, Quimioluminiscencia, MEIA.
Muestra: suero o plasma. Almacenado a 2-8°C por 2 días.
Por períodos mayores a –20°C.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valor de referencia:
*(Quimioluminiscencia: ACS 180)
Mujer:
Fase folicular
(-12) 11-69 pg/ml
(-4) 63-165 pg/ml
Ciclo medio
(-1) 146-526 pg/ml
Fase lútea
(+2) 33-150 pg/ml
(+6) 68-196 pg/ml
(+12) 36-133 pg/ml
Mujeres postmenopaúsicas
hasta 37 pg/ml
Hombres:
hasta 52 pg/ml
Electroquimioluminiscencia
Mujer:
FaseFolicular 24,5-195 pg/ml
Periovulativa 66,1-415 pg/ml
Lútea media 40-261 pg/ml
Post menopáusica <39,5 pg/ml
Embarazo
Primer trimestre 786-4584 pg/ml
Segundo trimestre 801-5763 pg/ml
Tercer trimestre 1810-13890 pg/ml
Hombre:
Adultos: 11-43,9 pg/ml
Prepuberal <15 pg/ml
Significado clínico:
Es el principal estrógeno bioactivo producido por las células
de la granulosa ovárica bajo el control de FSH. Es sintetizado
también por la glándula adrenal y por conversión
periférica de la testosterona. En el hombre, proviene en parte
del testículo y principalmente, de la aromatización periférica.
La estrona y el estradiol de las células de la granulosa ovárica
derivan de precursores androgénicos (4-androstenediona
y testosterona) sintetizados por las células tecales. La LH estimula
las células de la teca en el ovario y la FSH a las células
de la granulosa, induciendo la actividad aromatasa. A nivel de las células
de la granulosa los estrógenos promueven la división celular
y ejercen un efecto antiatrésico directo, aumentan el número
de receptores de estrógeno.
El estradiol circula unido a la globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG), que es la misma proteína que fija la testosterona. Se conjuga
en el hígado y se elimina como sulfato o glucuronatos por la bilis
u orina.
El estradiol es el estrógeno más abundante en mujeres premenopáusicas.
Es el más potente de los estrógenos ováricos y existe
en baja concentración en fase folicular temprana, aumenta durante
la segunda mitad de la fase folicular y alcanza un máximo de 200
a 300 pg/ml que sostenido por 48 a 50 horas induce un feed back positivo
sobre LH.
Luego, el nivel de estradiol desciende casi a los niveles de fase folicular
temprana para luego ascender hasta 100-200 pg/ml durante la fase luteínica
media por aumento de su síntesis a nivel de las células
de la granulosa luteinizadas. Posteriormente desciende a valores de fase
folicular temprana 24-48 horas antes de la menstruación. Esta caída
causa un efecto vasoconstrictor necesario para producir la disgregación
del endometrio.
En un ciclo ovulatorio normal el estradiol es secretado en un patrón
bifásico con picos en la mitad del ciclo y en fase lútea.
Durante la menopausia, las concentraciones de estradiol descienden gradualmente
hasta alcanzar valores del orden del 15% de los niveles premenopáusicos.
Los estrógenos promueven la aparición de caracteres sexuales
secundarios en la mujer, y proliferación del endometrio, cambios
en la cornificación del epitelio vaginal, producción del
moco cervical y desarrollo del sistema de conductillos en la mama, prevención
de osteoporosis, reducción del riesgo cardiovascular.
Utilidad clínica:
Evaluación de la función gonadal en la mujer. Es útil,
junto con las gonadotrofinas, en la evaluación del ciclo menstrual
y problemas de fertilidad en mujeres adultas o precocidad sexual.
Un dosaje de estradiol en el día 3° del ciclo menstrual mayor
de 75-80 pg/ml indica asincronía folicular, pico prematuro y
malas respondedoras a la inducción de la ovulación. Un
nivel menor de 80 pg/ml indica buena reserva ovárica. Una concentración
menor de 30 pg/ml indica que la paciente presenta un caso de hipoestrogenismo
con falta de respuesta con sangrado uterino ante el estímulo
con progestágenos. Esta falta de respuesta es debido a la falta
de proliferación del endometrio, proliferación dependiente
del estradiol. Este cuadro clínico es característico de
amenorrea primaria o secundaria.
Evaluación de la función gonadal en el hombre. La medida
de estradiol también es útil en la evaluación de
la ginecomastía o estados de feminización, debidos a tumores
productores de estrógenos.
Monitoreo hormonal en inducción de la ovulación.
Monitoreo de la terapia hormonal de reemplazo en las mujeres postmenopaúsicas.
Evaluación en caso de sospecha de tumores. Concentraciones
elevadas de estradiol junto con bajos niveles de gonadotrofinas se observa
en tumores de células de la granulosa (poco frecuentes).
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ovulación, embarazo, exposición de la muestra
a 56°C por 30 minutos, síndrome
premenstrual, ciclo menstrual (pico ovulatorio). Administración
de dehidroepiandrosterona.
Disminuido:
Dieta rica en hidratos de carbono, dieta rica en fibras, menopausia, fumar,
post-parto, almacenamiento de la muestra 4°C por 4 días o a
temperatura ambiente, repetidos ciclos de congelado/descongelado.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Obesidad. Tumores ováricos, tumores adrenales, enfermedad hepática, alcoholismo, hepatectomía,
ginecomastía, en caso de feminización en niños, cirrosis
hepática, hipertiroidismo, sepsis, carcinoma de endometrio, carcinoma
de ovario, neoplasma benigno de ovario, pubertad precoz, hipertensión
esencial, cirrosis alcohólica o de Laennec, endometriosis.
Disminuido:
Insuficiencia ovárica (hipogonadismo primario, secundario y terciario),
amenorrea, bulimia, menopausia precoz, anorexia, ovario poliquístico,
síndrome debido a anormalidades de los cromosomas sexuales (síndrome
de Turner).
Variables por drogas:
Aumentado:
Clomifeno, diazepan, estrógenos, estrona.
Disminuido:
Anticonceptivos orales, megestrol, danazol, aminoglutetimida, ketoconazol,
levonorgestrel, ciproterona con etinilestradiol.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
4- Yen Samuel and Jaffe. Endocrinología de la reproducción.
Ciclo ovárico. Páginas 205-249.
5- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
6- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
7- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
8- Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders
Company 1992.
ESTRIOL LIBRE
Sinonimia: estriol no conjugado
Método: RIA.
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia:
Hombres y Mujeres no embarazadas:Menor de 2,0 ng/ml
Semanas de gestación
34= 5,3-18,3 ng/ml
35= 5,2-26,4 ng/ml
36= 8,2-28,1 ng/ml
37= 8,0-30,1 ng/ml
38= 8,6-38,0 ng/ml
39= 7,2-34,3 ng/ml
40= 9,6-28,9 ng/ml
Se recomiendan determinaciones seriadas.
Significado clínico:
El estriol aumenta progresivamente durante el embarazo. Ver
estriol total.
Utilidad clínica:
Monitoreo: niveles subnormales o en descenso en dos o más mediciones
sucesivas sugieren sufrimiento fetal.
Evaluar la edad fetal.
Evaluar el riesgo de padecer síndrome de Down. Ver Actualizacion Estudio prenatal para síndrome de Down y defectos del tubo neural..
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Cuando el nacimiento es inminente. Las concentraciones por la mañana
son mayores que por la tarde.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Sindrome de Down, enfermedad cardíaca congénita, 50% de
los embarazos con malformaciones fetales del SNC que no involucran la
pituitaria anterior.
Variables por drogas:
Disminuido:
Ampicilina, hexoprenalina, albuterol, penicilina.
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5. Yen, Jaffe. Reproductive Endocrinology. Part Three. Endocrine metabolic
alterations induced by pregnanacy. Pag. 901-904. Saunders Company, third
edition, 1991.
ESTRIOL TOTAL
Método: RIA.
Muestra: suero o plasma. Separar inmediatamente y conservar a
–20°C. Orina de 24 horas.
Valor de referencia:
Suero o plasma:
Semanas de gestación
28-30= 38-140 ng/ml
30= 31-140 ng/ml
32= 35-330 ng/ml
34= 45-260 ng/ml
36= 48-350 ng/ml
38= 59-570 ng/ml
40= 95-460 ng/ml
Si se realizan determinaciones seriadas las mismas deberán ser
recolectadas en el mismo momento del día. (Se encuentran niveles
mayores al mediodía).
Orina
Hombre: 1,0-11,0 µ/día
Mujer :
Fase folicular 0-15 µg/dia
Pico ovulatorio 13-54 µg/dia
Fase lútea 8-60 µg/dia
Embarazo
Primer trimestre: 0-800 µgdia
Segundo trimestre: 800-12000 µgdia
Tercer trimestre: 5000-50000 µgdia
Significado clínico:
Es el principal estrógeno formado en la mujer embarazada. No
es secretado por el ovario de la mujer no embarazada. Posee un grupo hidroxilo
en la posición 16 y constituye más del 90% del estrógeno
conocido en la orina de la mujer embarazada, donde es secretado como glucurónido
o sulfato. El estriol es formado por un proceso biosintético único
durante el embarazo, el cual demuestra la interdependencia de feto, placenta
y madre.
Cuando la DHEA de origen fetal o materna alcanza la placenta, se forma
estrona y estradiol. Muy pequeñas cantidades son convertidas a
estriol por la placenta. Sin embargo, algo de esta DHEA sufre 16- hidroxilación,
primariamente en el hígado fetal y en limitada extensión
por la adrenal fetal. Cuando la 16- hidroxidehidroepiandrosterona sulfato
es transformada a estriol. El estriol luego es secretado
en la circulación materna. Cuando alcanza el hígado, es
conjugado a estriol sulfato, glucuronidato de estriol y a un conjugado
mixto estriol sulfoglucuronidato, en cuyas formas es excretado por la
orina materna.
Las concentraciones se incrementan cuando avanza la gestación
y van desde 2 mg en 24 horas en la semana 26 a 35-45 mg/24 horas a término.
El estriol también es encontrado en altas concentraciones en el
fluido amniótico y en circulación materna.
El papel del estriol en el embarazo ha sido causa de mucha especulación.
A pesar de ser un estrógeno débil, una función en
la que parece ser tan efectivo como otros estrógenos es en su capacidad
para incrementar el flujo sanguíneo útero-placentario.
Utilidad clínica:
Monitoreo o seguimiento de embarazos de alto riesgo: medidas seriadas
reflejan la integridad del complejo fetoplacentario.
Niveles subnormales o en descenso en dos o más mediciones sucesivas
sugieren sufrimiento fetal. Una única determinación no
puede ser interpretada de manera significativa. Sin embargo, en algunos
embarazos de alto riesgo los valores de estriol pueden no encontrarse
disminuidos.
Evaluar la edad fetal.
Evaluar el riesgo de padecer síndrome de Down. Ver Actualizacion Estudio prenatal para síndrome de Down y defectos del tubo neural.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo múltiple.
Disminuido:
Prostaglandina F2,
postparto.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Embarazos con alto riesgo (diabetes, preeclampsia, retardo del crecimiento
fetal, muerte fetal intrauterina, inmunización Rh, anemia, malnutrición,
pielonefritis, enfermedad intestinal, y hemoglobinopatías, hipoplasia
de las adrenales fetales, fetos anencefálicos, hiperplasia suprarrenal
congénita, deficiencia de sulfatasa placentaria).
Variables por drogas:
Aumentado:
Espirinolactona (hombres), corticoides (embarazo), barbituratos, tamoxifeno.
Disminuido:
Orina: ampicilina, neomicina, anticonceptivos orales, tiroxina, probenecid,
oxitetraciclina.
Plasma: ampicilina, albuterol, hexoprenalina, penicilina.
Interferencias (orina):
Formaldehído, galactosa, lactosa, ácido mandélico,
manosa.
Disminuido: hidroclorotiazida, laxantes, metenamina
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Yen, Jaffe. Reproductive Endocrinology. Part Three. Endocrine metabolic
alterations induced by pregnanacy. Pag. 901-904. Saunders Company, third
edition, 1991.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ESTUDIO METABÓLICO DE LITIASIS
Significado clínico:
El estudio Metabólico de Litiasis Renal está constituido
por un conjunto de prácticas de laboratorio ordenadas en un protocolo
dinámico, que tienen por objeto clasificar al paciente formador
de cálculos dentro de los diagnósticos que a continuación
se detallan:
NEFROLITIASIS HIPERCALCIURICAS
1. Hipercalciuria Tipo I
2. Hipercalciuria Tipo II
3. Hipercalciuria Resortiva o Hiperparatiroidismo
4. Hipercalciuria renal
5. Pérdida Renal de Fosfato
6. Aumento de Síntesis de Vitamina 1,25 (OH)2 D
7. Acidosis Tubular Renal
NORMOCALCIURICAS
1. Hiperuricosúrias
2. Hiperoxaluria Entérica
3. Hipocitraturia
4. Diátesis Gotosa
5. Litiasis por Gérmenes desdobladores de Urea
Es factible la concurrencia de más de uno de estos diagnósticos
para un mismo paciente, que sumado a factores de riesgo dietarios y de
estilo de vida lleven a la formación de un cálculo.
El estudio se hace en dos semanas estableciendo en la primera un perfil
de análisis en sangre que tiende a averiguar si hay alguna otra
patología metabólica subyacente. En ese sentido se estudia
además de lo estrictamente renal, el perfil lipídico, glucémico,
tiroideo y paratiroideo como así también algunas determinaciones
de laboratorio de rutina. En la primera semana se juntan dos orinas consecutivas
y separadas de 24 hs. con el paciente en su ritmo cotidiano de alimentación
y trabajo, y sin medicación que altere los resultados (allopurinol,
diuréticos, hidratación etc). La razón de hacer 2
orinas es la de estar seguro de poder encontrar - si lo hubiera –
un desarreglo metabólico con un margen del 85 % de posibilidades.
Más recolecciones no aumentan esta probabilidad.
En estas muestras se evalúan todos los metabolitos de laboratorio
vinculados a la enfermedad litiásica, desde los más sencillos
Ca, P, Mg, ácido úrico, hasta la oxaluria, citraturia, sulfatos,
cistinuria, etc.
.
La siguiente semana se le da al paciente una dieta restringida en Ca (menos
de 400 mg/día) y en Fósforo (menos de 800 mg/día),
también se le limita la ingesta de purinas. Se junta otra orina
de 24 hs. con idea de evaluar el impacto de la restricción en la
excreción de los metabolitos que se miden. Al otro día,
con un ayuno prolongado, se toma otra muestra de sangre (para certificar
patología si se hubiera encontrado alguna en la primera extracción)
y el paciente junta en el laboratorio una orina de dos horas. A continuación
se le efectúa una prueba de sobrecarga de Calcio, por vía
oral, junto a un alimento sintético, juntando otra orina 4 horas
después de la sobrecarga.
Los índices Ca/Cr en las orinas de ayuno y post sobrecarga servirán
para clasificar las hipercalciurias absortivas.
En resumen son dos extracciones de sangre y 5 muestras de orina en diferentes
condiciones de preparación del paciente.
Al mismo tiempo se efectúa un cuestionario para averiguar factores
de riesgo que agravan la enfermedad litiásica, tales como: niveles
de hidratación, dieta, ejercicio físico, antecedentes personales
y familiares, enfermedades concomitantes, cirugías anteriores,
litotricias, agresividad de la enfermedad litiásica, consumo crónico
de medicamentos, vitaminas o suplementos alimentarios, etc.
Con todo esto el laboratorio elabora un informe encuadrando al paciente
dentro de alguno de los diagnósticos ya mencionados. Se adjuntan
también al protocolo de informe, observaciones de utilidad para
el médico con relación a los hábitos cotidianos del
paciente.
El Estudio Metabólico de Litiasis Renal está difundido
en el mundo hace ya muchos años, existiendo varios protocolos distintos
para arribar a un diagnóstico. En este caso se detalla el protocolo
creado en el servicio del Dr. Charles Y. Pak, Southwestern Medical Center
en Dallas, Universidad de Texas. El trabajo inicial fue publicado en 1978
en el American Journal of Medicine y luego perfeccionado con los años.
Estadistica de pacientes con litiasis renal
Cantidad total de pacientes: 296
Mujeres: 154 (52%)
Hombres: 142 (48%)
Distribucion según edad
Mujeres
Hombres
De 0 a 25 anos: 25 (8%)
80%
20%
De 26 a 50 anos: 182 (61%)
49%
51%
De 51 a 65 anos: 72 (24%)
51%
49%
Mayores de 65 anos: 17 (6%)
41%
59%
Patología
Porcentaje
Acidosis tubular renal
1,72
Acidosis tubular renal incompleta
0,69%
Diatesis gotosa
3,79%
Hipercalciuria absortiva tipo I
4,13%
Hipercalciuria absortiva tipo II
33,8 %
Hipercalciuria renal
7,93%
Hiperparatiroidismo
1,72%
Hiperuricosuria
3,45%
Hipocitraturia
34,13%
Hipomagnesuria
1,03%
Oxalocalcica hiperuricosuria
4,48%
Perdida renal de fosfato
0,69%
Sin anormalidades metabólicas
2,41%
Estadística por diagnóstico
Utilidad clínica: diagnóstico diferencial
de la enfermedad litiásica.
Variables preanalíticas: no realizar el estudio
hasta 25 días posteriores a cualquier maniobra vinculada a la remoción
de un cálculo (litotricia o láser o endoscopías etc.)
Variables por enfermedad: cólicos que requieran
medicación. Se deberá esperar por lo menos 20 días
del episodio.
Variables por drogas: las inherentes a cada metabolito
que conforma el estudio
Bibliografía:
1. Urinary Stones, Diagnostic, Treatment and Prevention of Recurrence.
Hesse A. (Bonn); Tisellius, H.-G.(Linköping); Jahnen, A. (Bonn).
1997
2- Mineral Metabolism. The University of Texas. Southwestern Medical Center
at Dallas.
3- Kidney Stones Medical and Surgical Management. Coe et al. Lippincott-Raven.
4- Charles Y.C. Pak The Kidney Physiology and Pathophysiology, Second
Edition Raven Press Ltd., N.Y. Chapter 69 1992
5- Charles Y.C. Pak Evaluation of Calcium Urolithiasis in Ambulatory Patients.
6- The American Journal of Medicine Vol. 64 (979-987) June 1978
FACTOR II
Sinonimia: protrombina
Muestra: plasma fresco citratado, pobre en plaquetas.
Método: coagulométrico: método en una etapa.
Mide la actividad coagulante de la protrombina en un sistema que aporta
todos los factores del mecanismo extrínseco, excepto la protrombina.
Este sistema coagulante está formado por un reactivo (sustrato)
artificial deficiente en el factor II, plasma en estudio (diluido), tromboplastina
y calcio. El tiempo de coagulación dependerá del nivel del
factor II en el plasma en estudio.
Valor de referencia: 70-120 U/ dl
Significado clínico:
La protrombina es una glicoproteína plasmática con actividad
de proteasa, que circula en forma inactiva (proenzima o zimógeno).
Su vida media es de 41-72 horas.
El factor Xa generado por las vías de activación intrínseca
o extrínseca, puede degradar la molécula de la protrombina,
pero esta acción se aumenta y acelera cuando se une a la membrana
fosfolipídica y en presencia del factor Va y calcio (complejo activador
de la protrombina). El calcio es el elemento que aglutina los factores
sobre la capa de fosfolípidos, lo cual permite la interacción
entre la enzima Xa y el sustrato (factor II), facilitado por el cofactor
Va. La sucesiva degradación de la molécula del factor II
genera, finalmente, un fragmento que es la trombina (factor IIa).
En esta etapa intervienen varios factores de coagulación, cuya
síntesis es dependiente de la vitamina K.
El factor II, al igual que el VII, X y IX, y las proteínas C y
S, es sintetizado en el ribosoma de los hepatocitos y, posteriormente
, su molécula es modificada a nivel microsomal, por acción
de una enzima carboxilasa , para cuya actividad es necesaria la simultánea
oxidación de la vitamina K. Esta enzima carboxila los residuos
del ácido glutámico de los últimos aminoácidos
ubicados en la región N-terminal , transformándolos en grupos
gama carboxiglutámicos, modificación que les confiere capacidad
para unirse al calcio iónico e interactuar con fosfolípidos
de membrana.
Cuando existe déficit de vitamina K o cuando por acción de warfarina, dicumarínicos o cefalosporinas, que interfieren con el ciclo
normal de óxido reducción de la vitamina K, estos factores
son formados con su cadena polipeptídica normal , pero carecen
de los grupos gama carboxiglutámicos (hipo o acarboxilados) y, por
lo tanto , tienen menor capacidad biológica para actuar en la activación
del sistema de coagulación y ello explica su efecto sobre la hemostasia
in vivo y sobre las pruebas de coagulación in vitro.
Utilidad clínica:
Evaluación de causas congénitas de déficit de
actividad del factor II: disprotrombinemia, hipo o aprotrombinemia.
Evaluación de causas adquiridas de déficit de actividad
de factor II
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Por presencia de anticuerpo antifactor II, aporte dietario disminuido
de vitamina K.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Disprotrombinemia, aprotrombinemia, malabsorción intestinal, insuficiencia
hepática, coagulopatía por consumo.
Una deficiencia adquirida transitoria de factor II se observa en la infección
por Mycoplasma pneumoniae.
Variables por drogas:
Aumentado:
Anticonvulsivante,metandrostenodiona, anticonceptivos orales, nandrolona.
Disminuido:
Por ingesta de anticoagulantes orales o cefalosporinas, moxalactán,
plicamycina, warfarina, metabolitos de la warfarina.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición, 1990.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
FACTOR IX
Sinonimia: Factor Christmas, hemofilia B, autoprotrombina II,
componente de tromboplastina plasmática.
Método: Se realiza el KPTT con diluciones del plasma del
paciente con un sustrato que es deficiente sólo en el factor testeado.
Estos resultados son comparados con una curva preparada con los tiempos
de diluciones realizadas con un estándar que contiene una concentración
conocida del factor analizado.
Muestra: Plasma citratado pobre en plaquetas. Colocar en baño
de hielo inmediatamente, estable 2 horas o conservar a –20 °C.
Realizar rápidamente luego de la recolección.
Valor de referencia: Los resultados son expresados como porcentaje
de la actividad plasmática normal. 50-150% del valor normal
Vida media: 18-24 horas.
Significado clínico:
Casi todos los factores de la coagulación son sintetizados
en el hígado. Las deficiencias adquiridas son siempre resultado
de una enfermedad primaria y son debidas ya sea a defectos en la síntesis
o a un aumentado consumo reconocida por una menor vida media del factor.
Las causas de un recambio aumentado son:
FACTOR REUMATOIDEO
Sinonimia: FR.
Método:
Prueba de látex en porta: reacción de aglutinación.
Prueba de látex en tubos (técnica de Singer-Plotz):
prueba de aglutinación cualitativa o cuantitativa.
Prueba de Waaler -Rose: reacción de hemaglutinación
puede ser cuali o cuantitativa se puede hacer en portaobjeto o en microplaca.
Nefelometría: (cuantitativas).
Turbidimetría: (cuantitativas).
Radioinmunoensayo (RIA): (puede detectar factor reumatoideo de clase
IgA e IgG).
Enzimoinmunoensayo (ELISA): (puede detectar factor reumatoideo de
clase IgA e IgG).
Inmunoabsorcíon: (puede detectar factor reumatoideo de clase
IgA e IgG).
Las reacciones que utilizan gamamglobulinas humanas (prueba de látex)
son a menudo positivo en un (80-100%) de los casos y las reacciones de
aglutinación tipo Waaler Rose en el 65%.
Puede haber discordancia entre estos dos tipos de reacciones que habitualmente
dan FR por látex positivo Waaler Rose negativo, y excepcionalmente
al revés.
En una población normal la positividad de la prueba de látex
alcanza el 3% y 1% para Waaler Rose. La asociación de látex
/ Waaler Rose permite detectar el 80% de los casos.
En los pacientes en los que se diagnótica artritis reumatoidea
(AR) se recomienda, para el control de la enfermedad por Nefelometría
al obtenerse el resultado en UI/L y se aprecian mejor las variaciones
que en las técnicas de titulación.
Tipo de prueba
Especificidad %
Sensibilidad %
Waaler -Rose
90
50
látex
75
75
Muestra: suero libre de hemólisis, sueros hiperlipemicos
y turbios puede afectar los resultados. La muestra de no procesar dentro
de las 48 hs de obtenida debe congelarse a-20° C.
Valor de referencia:
Multiplicando la dilución por la sensibilidad indicada por
el fabricante se expresan los resultados en UI/ml.
Prueba de látex: se considera positivo cuando la dilución
es igual a 1/64.
En Waaler Rose: positivo apartir de 1/32.
La presencia de FR es significativa a partir de 20 –30 UI/ml.
En nuestro país, titulan el suero a partir de 1/20 pero consideran
titulo clínicamente significativo a partir de 1/80.
Existen 3.4% de falsos positivos en dilución 1/20 que descienden
a 2.1% en dilución 1/80.
Según los reactivos tiene un valor de corte de 5- 30 UI/ml.
Los títulos observados en AR son en general altos mayor o igual
a 1/160 o mayor de 100 UI/ml.
Debido a la heterogeneidad de los factores reumatoideos es conveniente
realizar más de un tipo de prueba con IgG de conejo e IgG humana.
Significado clínico:
Los factores reumatoideos (FR) son autoanticuerpos antifragmento Fc
de la IgG que dan lugar a la formación de inmunocomplejos capaces
de fijar complemento y de actuar sobre las membranas celulares, la pared
vascular y la sinovial. Provocan alteraciones (aumento de la permeabilidad
y reacciones inflamatorias) que finalmente, conducen a la destrucción
de la membrana sinovial, cartílago y hueso. Son anticuerpos contra
antígenos no específicos de órgano que puede encontrarse
en suero y en líquido sinovial.
Se postula que su aparición puede deberse a factores genéticos,
persistencia de antígenos heterólogos y a la modificación
de una inmunoglobulina IgG con especificidad a un determinado antígeno.
La unión con este antígeno provocaría un cambio conformacional
en su estructura que hace que sea reconocida como extraña por el sistema
inmune.
Tienen distinto tamaño molecular y distinta especificidad.
En AR es policlonal pero en crioglobulinemias o en síndrome de
Sjögren puede ser monoclonal.
Es un anticuerpo poliespecífico, que activa el complemento.
Puede reaccionar con:
Diferentes determinantes antigénicos del fragmento Fc de la
IgG humana nativa o agregada.
Neoantígenos formados por la IgG en inmunocomplejos.
Con antígenos nucleares o grupos haptenos, dinitro o trinitroferol.
Todo esto es una reacción inmunológica que se produce en
la AR, enfermedad sistémica de causa desconocida. Generalmente,
son anticuerpos IgM, aunque pueden ser IgG o IgA.
La ausencia del FR no excluye la enfermedad.
El que se detecta de forma habitual es el de tipo IgM que se produce en
los lugares donde existe inflamación o en los órganos inmunológicamente
activos, aunque no inician los procesos inflamatorios pero los agravan.
Un 20 –30 % de los pacientes con AR se mantienen siempre negativos.
Aunque una pequeña proporción de éstos podrían
ser seropositivos si se analizan los factores reumatoideos IgA o IgG.
Entre un 5-10% de los sujetos sanos sin ninguna enfermedad reumática
tienen FR positivo, y parece ser una población de mayor riesgo
de desarrollar una AR.
Este test se solicita en pacientes con transtornos que involucran dolores
osteoarticulares y fibromialgias,su presencia puede indicar:
-una enfermedad reumática severa (generalmente AR)
-un epifenomeno de enfermedad no reumática
-puede también estar presente en un porcentaje variable de
individuos sanos mayores de 60 años.
Utilidad clínica
La prueba para FR brinda información pronóstica en el paciente
ya diagnosticado como AR, su valor predictivo aumenta cuando se aplica
a pacientes adecuadamente seleccionados. Nunca debe usarse como test de
screening o efectuarse en pacientes con escasa sintomatología.
Evaluación y pronóstico de AR. Constituye uno de los marcadores
de la enfermedad según criterio original y revisado de la Asociación
Americana de Reumatología, es uno de los siete posibles criterios
de los cuales el paciente debe satisfacer cuatro
Es uno de los criterios de diagnóstico de artritis reumatoidea
aunque muchas otras enfermedades pueden ser seropositivas y algunos pacientes
con AR son negativos. Un resultado negativo en un paciente que reúne
los criterios para AR contribuye muy poco con el diagnóstico. La
proporción de pacientes con AR seronegativos varía entre
el 20-35% del total a pesar de este hecho el FR negativo en AR es considerado
un falso negativo. La edad y el sexo parecen afectar la frecuencia de
AR seronegativa, ya que es más frecuente en las mujeres y las personas
mayores que comienzan con AR que en los hombres o en pacientes más
jóvenes.
La positividad apoya el diagnóstico, su negatividad no lo descarta.
Entre el 70-80 % de los pacientes con AR con diagnóstico clínico
y radiológico son positivos. Sólo un 30 % lo poseen al inicio
de la enfermedad, haciéndose positivo en el curso de los 12-18
primeros meses y un 20-30% se mantienen negativo. Las formas positivas
son más graves, en la artritis psoriatíca y reumatoidea
juvenil, sólo un 10-25 % producen resultados positivos.
En artritis reumatoidea juvenil un 33% son FR negativo.
Se detecta en un 5-10% de individuos sanos, la frecuencia de los positivos
aumenta con la edad.
Los títulos elevados con inflamación articular son muy sugerentes
de AR y está asociado a peor pronóstico aunque no hay una
correlación estrecha entre nivel de FR y actividad de la enfermedad.
La AR con FR positivo presenta con mayor frecuencia nódulos reumatoides,
vasculitis, afección pulmonar, niveles bajos de complemento sérico
y aumento de inmunocommplejos circulantes, tienen peor pronóstico
que las de FR negativos. Luego del tratamiento el factor reumatoideo desaparece.
Los pacientes con artritis muy erosivas y manifestaciones extraarticulares
suelen ser positivos a altos títulos. El FR en la fiebre reumática
se encuentra prácticamente ausente.
Un 60% de pacientes con AR tienen factor reumatoideo en líquido
sinovial (en las primeras fases de la enfermedad sólo se encuentra
aquí); por eso, se recomienda su determinación cuando el
suero es negativo.
La presencia de proteína C reactiva y/o eritrosedimentación
elevada ayudan a reconocer la AR en actividad y se correlacionan con peor
pronóstico y desarrollo temprano de erosión ósea.
Prueba de Látex:
Sensibilidad:
81.6% en títulos 1/20
78% en títulos de 1/80
Especificidad
en enfermedades reumáticas inflamatorias 95.2%
no inflamatorias 96.8%
Valor predictivo positivo:
80% para una prevalencia de AR del 16.4%
70% para una prevalencia del 10%
10% para una prevalencia del 1%
Variable preanalíticas:
Aumento: la incidencia del factor reumatoideo positivo aumenta con la
edad mayores de 70 años entre 10-25% por lo tanto en pacientes
con sospecha de enfermedad reumática y pertenecientes a este grupo
etario un resultado positivo debe interpretarse teniendo en cuenta la
baja especificidad de la prueba. Exposición al mercurio, raza,
implante de siliconas, fumadores y en un bajo porcentaje de personas sanas
dentro de población normal.
Variables por enfermedad:
Hay varios estados reumáticos y procesos inflamatorios del tejido
conectivo que producen factores reumatoideos estos incluyen: Síndrome
de Sjögren ( 75-95%), Esclerodermia ( 20-30%), Dermatomiosistis (5-10%),
Mononucleosis Infecciosa, Hepatitis Viral, Sarcoidosis (10%), Macroglobulinemia
de Waldenström ( 25%), enfermedad hepática inflamatoria, sífilis
(10%), endocarditis bacterianas, infección, tuberculosis, lupus
eritematoso Sistémico diseminado (15-35%), crioglobulinemias tipo
2 ( 40-100%), polimiositis (20%),enfermedad mixta del tejido conectivo(50-60%),endocarditis
bacteriana subaguda(40%),fibrosis pulmonar intersticial (30-60%),cirrosis
hepática (25%),lepra (25%),tuberculosis (15%),. Se presentan en
un 10-20% de pacientes con artritis reumatoidea (AR) infantil.
La prueba de látex puede dar resultados positivos con sueros de
pacientes afectados por lupus, sífilis,
salmonelosis, tuberculosis pulmonar, meningitis tuberculosa, tuberculosis
millar, brucelosis. hepatitis B aguda, hepatitis viral, mononucleosis
infecciosa, malaria, kala azar, leismaniasis ,tripanosomiasis, eschistosomas,
filariasis, toxocariasis, sarcoidosis, cáncer de pulmón,
enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple, leucemia
linfática aguda ,leucemia mielocitica aguda ,hipertiroidismo, púrpura
,miastenia gravis, infarto agudo de miocardio, poliarteritis nodosa,
granulomatosis de Wegener, arteritis craneal y condiciones relacionadas,
neumonía bacteriana ,influenza, bronquitis crónica, asma,
antracosis, asbetosis, silicosis, cirrosis alcohólica, enfermedad
hepática crónica, cirrosis hepática, esclerosis sistémica
progresiva, síndrome de Felty, artritis reumatoidea juvenil, espondilitis
anquilosante.
LCR:
Aumento: en meningitis bacteriana
Líquido pleural:
Aumento: cáncer de pulmón, neoplasias maligna secundaria
al sistema respiratorio, neumonía bacteriana.
Variables por droga:
Positivo: Metildopa, anticonceptivos orales, oxifenisatina.
Interferencias: Es positivo en el 75-80% de pacientes con AR típica
y en el 95% de los pacientes con nódulos subcutáneos.
Falsos positivo: Se encuentran en el 5% de personas no enfermas.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
FACTOR V
Sinonimia: proacelerina, factor lábil.
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas.
Método: coagulométrico: se utiliza reactivo deficiente
en factor V, el plasma a analizar , tromboplastina y calcio.
Cromogénico.
Valor de referencia: coagulométrico: 70-120 U/dl.
cromogénico:50-150% con respecto a plasmas normales.
Significado clínico:
El factor V es una glicoproteína sintetizada en el hígado.
El factor Va forma parte del complejo convertidor de la protrombina.
El factor Va es inactivado por la proteína C activa, que es un
factor vitamina K dependiente. La proteína C activa destruye a
los factores V y VIII activos., actuando así como un anticoagulante.
Hay pacientes con el factor V mutado ( factor V de Leiden) y esto acarrea
como consecuencia una resistencia a la proteína C activa. Estos
pacientes se encuentran en un estado de hipercoagulabilidad.
El factor Va tiene determinantes estructurales responsables de la aceleración
de la activación de la protrombina y otros que se unen a la superficie
fosfolipídica.
El factor V plaquetario está presente en los gránulos alfa
de las plaquetas y es necesario para la unión del factor Xa a la
superficie plaquetaria.
El déficit de factor V es una enfermedad autosómica recesiva.
Sólo los homocigotas tienen síntomas hemorrágicos.
En cambio los heterocigotas son mayoritariamente asintomáticos.
Los síntomas incluyen equimosis, epistaxis, menorragia, y sangrado
postraumático o posterior a la extracción dentaria. Los
pacientes con déficit homocigota de factor V tienen tiempos de
coagulación, TP y KPTT prolongados.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de deficiencia específica congénita
o adquirida de factor V.
Evaluación de resultados anormales de TP, KPTT o tiempo de
trombina.
Monitoreo de la terapia con concentrados de factor V.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
En los casos de hiperfibrinólisis primaria o secundaria, tratamiento
fibrinolítico, y luego de la circulación extracorpórea.
Presencia de inhibidores del factor V: en los casos de enfermedades autoinmunes,
enfermedades mieloproliferativas, o mediadas por medicación (penicilina,
etc.)
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Colestasis, síndrome nefrótico.
Disminuido:
Deficiencia homocigota del factor V: en estos pacientes se encuentra actividad
menor del 10 o 5 %.
Coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia hepática,
leucemia mielocítica aguda, leucemia mielocitica crónica,
leucemia monocitica, policitemia vera, macroglobulinemia de Waldëstrom,
púrpura trombocitopénica trombótica, cirrosis hepática,
púrpura trombocitopénica, falla hepática, falla renal
crónica.
Variables por drogas:
Aumentado:
Anabólicos esteroides, fluoxynesterona, metandrostenolona, nandrolona,
anticonceptivos orales.
Disminuido:
Asparaginasa, dextrán, estreptoquinasa,
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990
FACTOR V DE LAYDEN
Sinonimia: FV Leyden
Método: PCR
Muestra: sangre periférica anticoagulada con EDTA.
Valor de referencia: no presenta la mutación
Significado clínico:
La mutación puntual del Factor V de Leyden lleva a un cambio
de arginina por glutamina en la posición 506. Los portadores heterocigotas
para dicha mutación tienen entre 5-10 veces más riesgo de
padecer trombosis venosa profunda y los homocigotas entre 50 y 100 veces
más con respecto a la población normal.
Más del 90% de los pacientes con resistencia a la proteína
C activa (RPCA) presentan esta mutación.
La mutación del Factor V de Leiden produce una disminución
en la acción proteolítica de la proteína C activa,
debido a que este factor mutado no es capaz de actuar como cofactor de
la proteína C en la degradación del factor VIII.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de trombofilia hereditaria. El Factor V de Leyden debe
estudiarse en aquellos casos en los cuales la relación de RPCA
es menor de dos.
KPTT realizado en presencia de una cantidad estandarizada de proteína
C activa = 2
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
3. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
4. Trabajos de hematología y hemoterapia. Estados de hipercoagulabilidad.
Sangre, Vol 42, Nº 6, Diciembre de 1999.
FACTOR VII
Sinonimia: proconvertina
Método: Se realiza el tiempo de protrombina con diluciones
del plasma del paciente con un sustrato que es deficiente sólo
en el factor testeado. Estos resultados son comparados con una curva preparada
con los tiempos de diluciones realizadas con un estándar que contiene
una concentración conocida del factor analizado.
Muestra: Plasma citratado pobre en plaquetas. Colocar en baño
de hielo inmediatamente, estable 2 horas o conservar a –20 °C.
Realizar rápidamente luego de la recolección.
Valor de referencia: Los resultados son expresados como porcentaje
de la actividad plasmática normal.
70-120% del valor normal
Vida media: 6 horas.
Significado clínico:
Casi todos los factores de la coagulación son sintetizados
en el hígado. Las deficiencias adquiridas son siempre resultado
de una enfermedad primaria y son debidas ya sea a defectos en la síntesis
o a un aumentado consumo reconocida por una menor vida media del factor.
Las causas de un recambio aumentado son:
Coagulación intravascular diseminada debido a formación
de trombina intravascular (coagulopatía por consumo).
Fibrinolisis incrementada.
Liberación de enzimas proteolíticas.
Pérdidas anormales (síndrome nefrótico, enteropatía
exudativa, ascitis)
Adsorción a superficies anormales.
Utilidad clínica:
Evaluar en el caso de sospecha de deficiencias adquiridas (deficiencia
de vitamina K o enfermedad hepática) o congénitas (autosómico
recesivo).
Evaluar resultados anormales del tiempo de protrombina, con normales
de KPTT y tiempo de trombina.
Variables preanalíticas:
Aumentado :
Almacenamiento de muestras activadas.
Los niveles son mayores en mujeres que en hombres.
Se encuentra aumentado cuando están elevados los niveles de triglicéridos,
LDL colesterol, HDL colesterol.
Disminuido:
Altas concentraciones de heparina, productos de degradación del
fibrinógeno, autoanticuerpos u otras sustancias inhibitorias.
Por ingesta de etanol.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus no insulinodependiente,
hipertensión esencial, enfermedad coronaria arterial, síndrome
nefrótico, post menopausia.
Disminuido: deficiencia de vitamina K, macroglobulimemia de Waldrëston,
deficiencia de factor VII, encefalopatía hepática, falla
hepática, falla renal crónica.
Variable por drogas:
Aumentado:
Estrógenos, anticonceptivos orales, terapia con coumarínicos,
anabólicos esteroides, anticonvulsivantes, dietilstilbestrol, fluoxinesterona,
medroxiprogesterona.
Disminuido:
Esteroides anabólicos, andrógenos, antibióticos,
anticoagulantes orales, asparaginasa, aspirina,
ceftriaxona, dextrán, dextrotirosina, dicumarol, gemfibrozil, moxalactam,
fenitoína, plicanycina, warfarina, metabolitos de la warfarina.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
4- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
FACTOR VIII
Sinonimia: factor antihemofílico A.
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas.
Método: determinación de la actividad coagulante:
método en una etapa: prueba de KPTT, utilizando un plasma deficiente
en factor VIII y diluciones crecientes del plasma problema. Se utilizan
plasmas estándar.
Determinación cuantitativa del nivel antigénico de factor
VIII: radioinmunoensayo (RIA) o enzimoinmunoensayo (ELISA).
Valor de referencia: Método en una etapa: 50-150U/dl
Significado clínico:
El factor VIII es un factor de coagulación. Se trata de un
cofactor enzimático y su función es facilitar la acción
del factor activado (enzima) sobre el factor a activar (sustrato), aumentando
y acelerando marcadamente la reacción enzimática. Esta función
es muy importante, si consideramos la gravedad de las manifestaciones
hemorrágicas de los pacientes con déficit de factor VIII.
La presencia del cofactor en el complejo enzima-sustrato favorece su formación
y su interacción, a través de las modificaciones que provocan
en las estructuras moleculares terciarias de los componentes del complejo.
El factor VIII aumenta marcadamente su eficiencia si sus moléculas
son previamente degradadas parcialmente por trombina. Se convierte de
esta forma en el factor VIIIa. Esta activación es una retroalimentación
positiva del sistema. . En cambio, mayor degradación molecular
por excesiva actividad trombínica destruye la actividad funcional
del factor VIIIa. También la activación por trombina del
sistema de las proteínas C y S inhibe al factor VIIIa., por proteólisis
y generación de fragmentos hemostáticamente inactivos. Esto
demuestra una forma de autorregulación del sistema hemostático.
Los dos defectos congénitos de la coagulación más
frecuentes, la hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand, se deben
a alteraciones del complejo molecular del factor VIII/factor von Willebrand
que pueden ser cuantitativos o cualitativos.
El factor VIII es un importante reactante de fase aguda.
Su síntesis es hepática.
La vida media de este factor es de 8-12 horas.
El estudio del factor VIII puede ser afectado por la presencia en el plasma,
de inhibidores específicos del factor VIII (aloanticuerpos o isoanticuerpos),
o de inhibidores de interferencia.
Cuando existen inhibidores, cualquiera que sea su tipo, se observa disociación
entre la actividad coagulante y la determinación inmunológica
del factor, siempre que exista antígeno detectable.
Utilidad clínica: diagnóstico de hemofilia.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicio físico, embarazo.
Disminuido:
Los valores del factor VIII en sujetos normales con grupo sanguíneo
cero se hallan disminuídos con relación al valor medio normal.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Estrés, colestasis, enfermedad hepática, enfermedades malignas, hipertiroidismo,
diabetes mellitus, ateroesclerosis, cirrosis hepática, glomeruronefritis
postestreptocóccica aguda, síndrome nefrótico, falla
renal crónica, radiación por rayos x.
Disminuido:
Coagulopatías por consumo, fibrinólisis primaria o secundaria,
síndrome de von Willebrand adquirido, leucemia mielocítica
aguda, leucemia mielocítica crónica, hipotiroidismo ,malnutrición, macroglobulinemia de Waldenström,
hemofilia, coagulación intravascular diseminada, preeclampsia.
Variables por drogas:
Aumentado:
Anticonceptivos orales, desmopresina, clormadiona, desmopresina, dietilstibestrol,
medroxyprogesterona, progesterona.
Disminuido:
Asparaginasa, dextrán, dextrotirosina.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
FACTOR VON WILLEBRAND
Sinonimia: vWFAg
Método: ELISA. Coagulométrico.
Muestra: Plasma citratado pobre en plaquetas. Estable varias horas
a temperatura ambiente.
Valor de referencia: Los resultados son expresados como porcentaje
de la actividad plasmática normal o puede también ser expresado
en IU.
50-150% del valor normal.
Vida media: 36 horas
Significado clínico:
El factor de von Willebrand (vWF) es una proteína plasmática
multimérica con sitios de unión para proteínas circulantes
(factor VIII), estructuras insolubles del subendotelio (colágeno)
así como estructuras de la superficie celular (glicoproteínas
de la superficie de las plaquetas)
Posee dos importantes funciones en hemostasia:
1. Mediar la adhesión de las plaquetas al subendotelio injuriado
2. Transportar y estabilizar el factor VIII en circulación. Proteger
al factor VIII de la ruptura prematura proteolítica por la proteína
C en circulación.
El factor de von Willebrand juega un papel en la hemostasia primaria.
Es sintetizado en el endotelio, en los megacariocitos y en las plaquetas.
Es liberado al plasma en forma multimérica.
Los factores VIII y de von Willebrand son almacenados en el endotelio.
Los defectos cuantitativos y cualitativos son la causa de enfermedad de von Willebrand
hereditaria o adquirida. El tipo y subtipo exacto son indispensables para que
la terapia correcta sea instaurada, para tomar las medidas profilácticas
y para dar el consejo genético.
Es muy dificultoso diagnosticar una enfermedad de von Willebrand debido
a la significativa variabilidad en sus manifestaciones.
Utilidad :
Diagnóstico y monitoreo de enfermedad de von Willebrand adquirida
o congénita. Excluir hemofilia A.
Variables preanalíticas:
Aumentado :
Embarazo, período neonatal.
Disminuido:
Sangre grupo cero.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad hepática, hipertiroidismo, enfermedad renal, cáncer,
inflamación, diabetes, ateroesclerosis.
Disminuido:
Enfermedad de von Willebrand adquirida (enfermedades autoinmunes) o hereditaria.
Variable por drogas:
Aumentado:
Terapia oral con estrógenos.
Disminuido:
Terapia con ácido valproico,ciprofloxacina.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
FACTOR X
Sinonimia: Stuart-Prower
Muestra: Plasma citratado pobre en plaquetas.
Método: Coagulométrico. Se utiliza el reactivo de
Stypven (veneno de víbora de Russell) que posee la propiedad de
activar directamente al factor X, independientemente de la presencia del
factor VII y desencadenar así, la formación de trombina
y fibrina. Esta propiedad permite utilizar dicho reactivo mezclado con
cefalina, para cuantificar el factor X por el método en una etapa.
Valor de referencia: 70 – 120 U/dl.
Significado clínico:
El factor X es una glicoproteína plasmática con actividad
de proteasa, que circula en forma inactiva (proenzima o zimógeno).
Su vida media es de 20-42 horas.
El factor IXa de la vía intrínseca, en presencia de calcio
iónico, membrana fosfolipídica, factor VIII y factor X,
forma el complejo activador del factor X, que convierte al factor X en
Xa.
Por otro lado en la vía extrínseca, el factor tisular, en
presencia de calcio y fosfolípidos, se une al factor VII, generando
el factor VIIa. Esto lleva a la creación de un complejo activador
del factor X, similar al de la vía intrínseca, que da lugar
a la formación de factor Xa.
El factor Xa generado por las vías de activación intrínseca
o extrínseca, puede degradar la molécula de la protrombina,
pero esta acción se aumenta y acelera cuando se une a la membrana
fosfolipídica y en presencia del factor Va y calcio (complejo activador
de la protrombina). El calcio es el elemento que aglutina los factores
sobre la capa de fosfolípidos, lo cual permite la interacción
entre la enzima Xa y el sustrato (factor II), facilitado por el cofactor
Va. La sucesiva degradación de la molécula del factor II
genera, finalmente, un fragmento que es la trombina (factor IIa).
En esta etapa intervienen varios factores de coagulación, cuya
síntesis es dependiente de la vitamina K.
El factor X, al igual que el VII,II y IX, y las proteínas C y S
, es sintetizado en el ribosoma de los hepatocitos y, posteriormente ,
su molécula es modificada a nivel microsomal, por acción
de una enzima carboxilasa, para cuya actividad es necesaria la simultánea
oxidación de la vitamina K. Esta enzima carboxila los residuos
del ácido glutámico de los últimos aminoácidos
ubicados en la región N-terminal , transformándolos en grupos
gama carboxiglutámicos, modificación que les confiere capacidad
para unirse al calcio iónico e interactuar con fosfolípidos
de membrana.
Cuando existe déficit de vitamina K o por acción de warfarina
o dicumarínicos o cefalosporinas, que interfieren con el ciclo
normal de óxido reducción de la vitamina K, estos factores
son formados con su cadena polipeptídica normal, pero carecen de
los grupos gama carboxiglutámicos (hipo o acarboxilados) y, por
lo tanto, tienen menor capacidad biológica para actuar en la activación
del sistema de coagulación y ello explica su efecto sobre la hemostasia
in vivo y sobre las pruebas de coagulación in vitro.
Utilidad clínica:
Evaluación de la generación del complejo protrombinasa
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Presencia de un inhibidor del factor X (Antitrombina III, Inhibidor de
Factor Tisular TFPI. Ambos se potencian por acción de la heparina).
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Alteraciones congénitas del factor X. Asociado a amiloidosis
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
FACTOR XI
Método: Se realiza el KPTT con diluciones del plasma del
paciente con un sustrato que es deficiente sólo en el factor testeado
(factor XI). Estos resultados son comparados con una curva preparada con
los tiempos de diluciones realizadas con un estándar que contiene
una concentración conocida del factor analizado.
Muestra: Plasma citratado pobre en plaquetas. Colocar en baño
de hielo inmediatamente, estable 2 horas o conservar a –20 °C.
Realizar rápidamente luego de la recolección.
Indicaciones para el paciente: Evitar la terapia con cumar
FACTOR XII
Sinonimia: Hageman
Método: Se realiza el KPTT con diluciones del plasma del
paciente con un sustrato que es deficiente sólo en el factor testeado.
Estos resultados son comparados con una curva preparada con los tiempos
de diluciones realizadas con un estándar que contiene una concentración
conocida del factor analizado.
Muestra: Plasma citratado pobre en plaquetas. Colocar en baño
de hielo inmediatamente, estable 2 horas o conservar a –20 °C.
Realizar rápidamente luego de la recolección.
Indicaciones para el paciente: Evitar la terapia con cumar
FACTOR XIII
Sinonimia: factor estabilizador de la fibrina. Fibrinoligasa
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas.
Método: Prueba de solubilidad en urea 5M o acidomonocloroacético
al 1 %
Electroinmunodifusión: determinación inmunológica
de las subunidades a y b del factor XIII.
Valor de referencia:
Prueba de solubilidad en urea 5M o acidomonocloroacético al
1 %: la prueba se considera normal cuando el coágulo no se solubiliza
en 24 horas.
Electroinmunodifusión: subunidades a y b: 50-150%
Significado clínico:
El factor XIII plasmático posee dos subunidades polipeptídicas,
la cadena a y b que forman un complejo molecular tetramérico. Ambas
subunidades son inmunoquímicamente diferentes.
El factor XIII circula como un zimógeno inactivo; luego de la activación
por trombina y calcio, se expone el sitio activo sobre la cadena a, adquiriendo
su completa actividad enzimática(a2) y se disocia b2 del complejo
modificado por trombina.
La función de b2 sería la de transportar y proteger al dímero
a2 en plasma.
El factor XIII plaquetario es sintetizado por los megacariocitos y el
factor XIII plasmático se sugiere que es sintetizado por el hígado.
El factor XIII puede ser activado por la trombina, tripsina, papaína,
calicreínas y Xa.
Acción del factor XIII sobre la fibrina: la acción de la
trombina sobre el fibrinógeno lleva a la formación de monómeros
de fibrina, que se polimeriza, generando la malla o red de fibrina. El
polímero es estabilizado por la acción del factor XIIIa
en presencia de ión calcio, debido a la formación de uniones
covalentes entre grupos adyacentes de las cadenas de los monómeros
de fibrina. En ausencia de factor XIIIa, el polímero de fibrina
se mantiene por medio de uniones electrovalentes, exclusivamente. Al pasar
el coágulo de un medio hidrofílico a uno hidrofóbico,
se produce la disociación del polímero (fibrina soluble)
Las alteraciones en los niveles de factor XIII pueden ser debidas a trastornos
congénitos o adquiridos.
Utilidad clínica:
Evaluación de desórdenes hemorrágicos debidos a deficiencia
homocigota del factor XIII.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Embarazo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Infarto agudo de miocardio, coagulación intravascular diseminada,
infarto cerebral.
Disminuido:
Enfermedades hepáticas severas, CID, leucemias y otras neoplasias.
Púrpura de Schönlein-Henoch.
La diarrea hemorrágica en algunos pacientes con enfermedad de Crohn
activa puede ser debida a la disminución adquirida de factor XIII.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
FERREMIA
Sinonimia: hierro (Fe), sideremia.
Método: espectrofotométrico (ferrozina, batofenantrolina);
espectroscopía de absorción atómica.
Muestra: suero, plasma (sin EDTA)
Estable: una semana a 4º C y 4 días a 20-25ºC.
Valores de referencia:
Adultos:
hombres: 70-130 µg/dl
mujeres: 60-120 µg/dl
Niños:
2 semanas: 63-201 µg/dl.
6 meses : 28-135 µg/dl.
12 meses: 35-115 µg/dl.
2-12 años: 22-135 µg/dl.
Mujeres embarazadas:
12 semanas de gestación: 42-177 µg/dl
a término: 25-137 µg/dl.
6 semanas post parto: 16-150 µg/dl.
Significado clínico:
El Fe es un elemento fundamental para la vida que se encuentra en
pequeñas trazas en la hemoglobina (Hb), mioglobina y muchas
otras enzimas. La mayor proporción de Fe (2,5 gramos) se encuentra
unida a la Hb en los hematíes. En hombres normales, hay 0,5 - 2,0
g de Fe almacenado en forma de ferritina en el hígado, bazo y médula
ósea.
Estos depósitos casi no existen en niños, adolescentes y
mujeres en edad reproductiva.
En comparación con este Fe almacenado, el Fe unido a transferrina
y el Fe que es absorbido y excretado es mínimo (4 y 1 mg respectivamente)
cada molécula de transferrina puede unirse a 2 iones Fe+3.
La deficiencia de Fe es el desorden metabólico más frecuente,
representando básicamente una diferencia nutricional.
Esta condición puede causar diversos tipos de anemias microcíticas
hipocrómicas, tal como se indica en el siguiente cuadro:
Causa
Anisocitosis / Poiquilocitosis
Punteado basófilo
Ferremia
TIBC
Indice Saturación
Depósitos de médula ósea
Deficiencia de hierro
SI
NO
D
A
D
D
Talasemia
SI
SI
A/N
A/N
A/N
A/N
Anemia hereditaria Sideroblástica
SI
SI
A
A/N
A
A
Anemia adquirida
sideroblástica
SI / NO
SI
A
D/N
A
A
Enfermedad crónica
SI / NO
NO
D
D
N
D
D: disminuido
A: aumentado
N: normal
TIBC= Capacidad total de fijación de hierro.
La sobrecarga de Fe se basa en la detección de niveles elevados
de ferritina en plasma, saturación de transferrina aumentada y
hallazgos histológicos de depósitos de Fe en médula
ósea o hígado. Se debe principalmente a tres causas: hemocromatosis
primaria, anemia crónica debida a eritropoyesis ineficaz o hemólisis
y enfermedad crónica asociada con anemia con un estado iatrogénicamente
exacerbado por transfusiones de sangre repetidas.
Utilidad clínica:
· Diagnóstico de deficiencia de Fe: ésta puede ocurrir
por diversos mecanismos:
-Deficiencia dietaria (alimentaria, infecciones por parásitos)
-Absorción insuficiente (síndromes de malabsorción.
gastrectomía)
-Transporte insuficiente (deficiencia de transferencia, artritis reumatoidea
)
-Pérdida anormal de Fe (hemorragia, menstruación, carcinoma
intestinal )
-Requerimientos aumentados (niños, mujeres embarazadas )
· Diagnóstico de sobrecarga de Fe: generalmente se presentan
en curso de alguna enfermedad:
-Eritropoyesis ineficaz.
-Daño necrótico severo en hígado.
-Hemocromatosis idiopática.
-Anemia crónica debido a sobrecarga de Fe post transfusional.
-Ingestión de sustancias conteniendo Fe.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Alcoholismo, transfusión de sangre, neonatos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hepatitis B aguda, LLA, LMA, leucemia monocítica, anemia megaloblástica,
enfermedad de Gaucher, hemocromatosis, fibrosis quística, coproforfiria,
anemias con alteración del metabolismo del glutatión, talasemia
menor, talasemia mayor, anemia aplásica, anemia sideroblástica,
necrosis hepática aguda y subaguda, cirrosis, síndrome de
Down.
Disminuido:
Infecciones agudas, cirugía gástrica, edad. Desnutrición,
neoplasia digestiva.
Fiebre tifoidea, septicemia, enfermedad de Whipple, malaria, anquilostomiasis,
infecciones, cáncer gástrico, de colon, intestino delgado,
de recto, de mama,de riñón y de duodeno; enfermedad de Gaucher,
hemoglobinuria paroxística nocturna, anemia de enfermedad crónica,
infarto agudo de miocardio, síndrome de Goodpasture, EPOC, hemosiderosis,
úlcera, gastrectomía, ileoctomía, cirrosis, síndrome
nefrótico, enfermedad celíaca, artritis reumatoidea.
Variables por drogas:
Aumentado:
Cobre, dextrán, hemoglobina, hemólisis, ácido acetilsalicílico,
cloramfenicol, anticonceptivos, anabólicos, ingesta de vitaminas
conteniendo hierro.
Disminuido:
EDTA, oxalato de sodio, halopurinol, aspirina en altas dosis, cortisona,
epinefrina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
FERRITINA
Método: ELISA,IRMA, Electroquimiolumiscencia
Muestra: suero o plasma.
Valores de referencia:
Recién nacido: 25-200 ng/ml
1 mes: 200-600 ng/ml
2-5 meses: 50-200 ng/ml
6 meses-5 años: 7-140 ng/ml
Mujer menor de 40 años: 11-122 ng/ml
Mujer mayor de 40 años: 12-263 ng/ml
Hombre: 20-250 ng/ml
Se han observado diferencias considerables en el intervalo de referencia
con diferentes métodos por lo cual cada laboratorio debe determinar
su propio intervalo de referencia.
Los valores deben ser considerados críticamente en presencia de
inflamación dado que la ferritina es un reactante de fase aguda.
Valores críticos: deficiencia de ferritina menor de 10
ng/ml
Vida media: 4-40 minutos
Significado clínico:
La ferritina es una proteína intracelular involucrada en el secuestro
y almacenamiento del hierro.
Su función es almacenar el hierro en su forma biodisponible y simultáneamente
proteger a la célula del efecto tóxico del hierro ionizado
por medio de una envoltura proteica. Hay distintos tipos de ferritina
conocidos como isoferritinas presentes en diferentes tejidos.
La ferritina presente en el suero proviene normalmente de células
dañadas de los tejidos que contienen hierro, particularmente de
macrófagos del sistema reticuloendotelial del hígado, bazo
y médula ósea o de una actividad secretora.
Aproximadamente el 1% del hierro plasmático está contenido
en la ferritina.
Además del examen de médula ósea, el nivel de ferritina
sérico es el indicador más fidedigno del almacenamiento
de hierro corporal: 1ng/ml de ferritina correlaciona con aproximadamente
8 mg de hierro almacenado.
Muchas condiciones pueden elevar los niveles de ferritina. Es una de
las proteínas que comienza a elevarse en respuesta a la inflamación
aguda, infección o trauma. La elevación comienza entre las
24 y 48 horas con un máximo a los tres días y dura de 5
días a 5 semanas. Además un aumento sostenido puede ser
producido por varias enfermedades crónicas.
Se observan niveles elevados en pacientes con enfermedad neoplásica
en ausencia de sobrecarga de hierro (leucemia mielocítica aguda,
teratoblastoma y carcinoma de células escamosas de cuello, etc.).
Una correlación positiva ha sido observada entre los niveles de
ferritina sérica y estadíos avanzados de cáncer (mama,
ovario, pulmón, colon y esófago).
La hemocromatosis es una enfermedad heredada en forma autosómica
recesiva, más frecuente en el sexo masculino, donde tanto la ferritina
(>1000 ng/ml) como la saturación del hierro están incrementadas.
Sin embargo un nivel normal de ferritina no descarta una hemocromatosis.
(Conviene realizar el screening para hemocromatosis con el porcentaje
de saturación de transferrina y la concentración de hierro
sérico).
Los niveles elevados de ferritina deben ser interpretados en conjunto
con un detallado conocimiento de las condiciones patológicas del
paciente.
Es un parámetro diagnóstico de deficiencia de hierro antes
de que la anemia se haga manifiesta. Disminuye antes del descenso de la
hemoglobina, la concentración sérica de hierro o la disminución
en el tamaño de los hematíes.
La deficiencia de hierro puede no reflejarse por el nivel de ferritina
sérico en los casos de enfermedad hepática, inflamación
como artritis reumatoidea, malignidad o terapia con hierro.
La ferritina en la insuficiencia renal crónica es un índice
de morbimortalidad e indica el depósito de hierro en la médula.
Un valor mayor de 100 ng/ml orienta a tratar el paciente con eritropoyetina
para mejorar la anemia.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de anemias microcíticas hipocrómicas.
No es de utilidad en pacientes alcohólicos con enfermedad hepática.
Un nivel de ferritina inferior a 12 ng/ml es considerado casi diagnóstico
de deficiencia de hierro. (Falsos positivos: 0-4%, falsos negativos
2-6%).
Screening para deficiencia de hierro. Excepto por la tinción
de médula ósea, el dosaje de ferritina es el test más
sensible para deficiencia de hierro.
Evaluación: complementa a AFP y CEA en el screening de cáncer.
Es un marcador tumoral no específico.
( Ver anexo 2 marcadores tumorales)
Monitoreo de la terapia en pacientes con hemocromatosis o sometidos
a terapia con hierro.
Monitoreo del estado del hierro en pacientes con enfermedad renal
crónica en los cuales el límite inferior del intervalo
de referencia para ferritina es 100 ng/ml
Evaluación de subpoblaciones con riesgo de deficiencia de hierro.
Ej: mujeres embarazadas, donantes de sangre, jóvenes, pacientes
en hemodiálisis.
Variables preanalíticas
Variación diaria del 10-15%
Aumentado:
Inflamación, ejercicio, ingestión de carne, fumador, fase
lútea del ciclo menstrual, menopausia.
Disminuido:
Embarazo, lactantes, donación de sangre, diálisis peritoneal
ambulatoria, malnutrición, cirugía, flebotomías terapéuticas.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Sobrecarga de hierro (hemocromatosis, hemosiderosis), enfermedad hepática
(alcohólicos, cirrosis, hepatitis B aguda, hepatitis autoinmune,
hepatitis C) como resultado de la liberación de ferritina debido
al daño producido en los hepatocitos, obstrucción biliar,
enfermedad de Still, artritis reumatoidea, hipertiroidismo, anemia megaloblástica,
anemia sideroblástica, anemia hemolítica, talasemia, enfermedades
malignas, leucemias, linfomas, mieloma múltiple, cáncer
de mama, neuroblastomas, infecciones crónicas, cáncer de
pulmón, desórdenes inflamatorios.
Disminuido:
Deficiencia de hierro, enfermedad celíaca.
Variables por drogas:
Aumentado:
Etanol, hierro, anticonceptivos orales, terapia con rayos X.
Disminuido:
Acido ascórbico
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
4- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
5- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
FIBRINOGENO
Sinonimia: factor I.
Método: método de Clauss (coagulométrico);
método turbidimétrico cinético (con veneno de víbora
Bothrops atrox), determinación de Ratnoff-Menzie (es el método
de referencia); inmunodifusión radial; inmunonefelometría;
inmunoturbidimetría.
Muestra: plasma citratado (1 parte de citrato de sodio 0,11 M
y 9 partes de sangre). El plasma se separa y se conserva a 4ºC para
procesar en el día.
Valores de referencia: 180 – 350 mg/dl.
Valores de referencia en embarazadas:
0-32 semanas: 220-517 mg%
32-40 semanas: 226-660 mg%
1 día post parto: 197-589 mg%
6 semanas post parto: 170-342 mg%
Significado clínico:
El fibrinógeno es una glicoproteina sintetizada en el hígado,
que interviene en distintos mecanismos:
· Es el sustrato de la trombina, la última enzima de
la cascada de la coagulación.
· Es el sustrato de la plasmina, enzima fibrinolítica.
· Pertenece al grupo de proteínas de fase aguda. En
reacciones inflamatorias, aumenta en 24 - 48 hs. a niveles muy altos.
· Además de su importante papel en la coagulación,
el fibrinógeno es un factor de riesgo para enfermedades coronarias
y neurológicas.
El fibrinógeno es el sustrato final de la cascada de la coagulación.
A consecuencia del clivaje catalizado por la trombina de los fibrinopéptidos
A y B del fibrinógeno, la molécula resultante es el monómero
de fibrina, que se polimeriza para formar fibrina. Posteriormente el factor
XIIIa cataliza el cross-link de los polímeros de fibrina, llevando
así a la formación del coágulo de fibrina consolidado.
El criofibrinógeno es un fibrinógeno que puede precipitar
a bajas temperaturas. Se produce en presencia de desórdenes tales
como inflamación, coagulación intravascular anormal y neoplasias.
Utilidad clínica:
Evaluación de deficiencias congénitas o adquiridas de
fibrinógeno (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia).
Ver el cuadro de Deficiencias hereditarias
de fibrinógeno.
Monitoreo de terapia trombolítica.
Evaluación de concentraciones elevadas de fibrinógeno
como un indicador de riesgo para enfermedades vasculares arteriales,
por ejemplo, infarto agudo de miocardio, apoplejía o como resultado
de una reacción de fase aguda.
Según la concentración plasmática de fibrinógeno
se pueden diferenciar las siguientes situaciones:
1- Síntesis disminuida de fibrinógeno: enfermedades hepáticas
(cirrosis, intoxicación con hongos, perfusión anormal debido
a insuficiencia cardíaca).
2- Consumo de fibrinógeno: coagulación intravascular diseminada
que se puede dar conjuntamente con shock, hemólisis o quimioterapia.
3- Síntesis aumentada de fibrinógeno: en una respuesta de
fase aguda (inflamación, tumores, traumas, quemaduras); para compensar
pérdidas de proteínas (síndrome nefrótico)
y en enfermedades hereditarias: se demostró que el fibrinógeno
es un factor de riesgo independiente para enfermedades ateroscleróticas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Factores de riesgo cardiaco, inflamación, nterleuquina-6, fumadores.
Disminuido:
Ácidos grasos poliinsaturados.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Infección por HIV, lepra, obesidad, sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin, leucemia
linfocítica aguda, hipertiroidismo, diabetes mellitus, anemia perniciosa,
anemia falciforme, infarto de miocardio, angina de pecho, enfermedad coronaria,
hemorragia cerebral, epiplejía, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
síndrome nefrótico, lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoidea activa, hipertensión esencial, hipertensión
pulmonar primaria, hemorragia cerebral, embolismo cerebral, trombosis
cerebral, infarto cerebral, poliarteritis nodosa, pre-eclampsia, efectos
de la radiación de los rayos X.
Disminuido:
Alcoholismo, cocaína y marihuana.
Septicemia, infección por Herpes simplex, fiebre hemorrágica,
metástasis tumoral, influenza, cirrosis biliar, insuficiencia hepática
(todos ellos asociados a desfibrinación y consumo de plaquetas
y factores de coagulación); leucemia monocítica, coagulación intravascular diseminada,
cirrosis biliar, shock, quemaduras, malaria, leucemia mielocitica aguda,
policitemia vera, hipotiroidismo, deficiencia de vitamina C, macroglobulinemia
de Waldenström, disfibrinogenemia congénita, afibrogenemia
congénita, coagulación intravascular diseminada, falla cardíaca
congestiva, necrosis aguda y subaguda del hígado, cirrosis hepática,
cirrosis biliar, encefalopatía hepática, falla hepática,
cirrosis biliar, mola hidatiforme, eclampsia, shock.
Variables por drogas:
Aumentado:
Heparina en altas concentraciones, aspirina, estrógenos.
Disminuido:
Fluroxene, estreptoquinasa, anabólicos esteroides, asparaginasa,
atenolol, bezafibrato, ciprofibrato, estrógenos conjugados, danazol,
terapia con estrógenos y progesterona, factor VIIa, fibratos, 5-fluoruracilo,
hierro, lamotrigina, gemfibracil, lovastatin, medroxiprogesterona, anticonceptivos
orales, pravastatin, prednisona, raloxifeno, simbastatin, esteroides,
ácido valproico.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
8. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press. Inc., Florida, United States of America,1993.
Deficiencias hereditarias de fibrinógeno.
Factor I
Patrón genético
Síntomas clínicos
Causa
Pruebas screening
Otras pruebas de laboratorio
Tratamiento
Rango normal
Hipofibrinogene-mia
Autosómico recesivo
Tendencia moderada a la hemorragia
Enfermedad hepática
TP aumentado
KPTT aumentado
TT aumentado
Factor I funcional disminuido
Tiempo reptilasa aumentado.
Infusión de crioprecipitado
200 – 400 mg/dl
Disfibrinogenemia
Autosómica dominante
Asintomático o síntomas moderados.
Fibrinógeno cualitativamente anormal.
Hemorragia gastrointestinal, genitourinaria, de cordón umbilical,
post-operatorio, trauma.
TP aumentado
KPTT aumentado
TT aumentado
Factor I funcional bajo.
Factor I cuantitat. normal.
Tiempo reptilasa aumentado.
Crioprecipitado usado en pacientes que requieren cirugía.
200 – 400 mg/dl
Afibrinogenemia
Autosómico recesivo, raro
Síntomas moderados: hematomas, epistaxis.
Fibrinógeno no detectable.
TP aumentado
KPTT aumentado
TT aumentado
Factor I funcional y cuantitativo au-sente.
Tiempo reptilasa aumentado.
Fibrinógeno en forma de crioprecipitado.
Se puede usar fibrinógeno concentrado.
-
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FIBRINOPEPTIDO A
Sinonimia: FPA
Método: RIA, ELISA
Se pueden presentar problemas por una posible activación hemostática
in vitro durante el procesamiento de la muestra, lo que obliga a utilizar
soluciones anticoagulantes especiales. Además los anticuerpos utilizados
no son absolutamente específicos pudiendo existir reacción
cruzada con el fibrinógeno y sus derivados, lo que requiere la
eliminación previa del fibrinógeno de la muestra.
Muestra: plasma citratado.
Valores de referencia:
RIA: menor de 0.64 pmol/ml.
ELISA: menor de 1 pmol/ml.
Significado clínico:
El FPA es un péptido pequeño formado por 16 aminoácidos
Es el péptido amino terminal liberado de la cadena Aa del fibrinógeno,
cuando éste es convertido en fibrina por acción proteolítica
de la trombina. Su vida media es de 3-5 minutos.
El FPA es un marcador específico de la generación in vivo
de trombina y como esta última, provee una medida de la activación
endógena de la coagulación.
Reportes recientes incluyen aplicaciones del FPA en los campos de la cardiología,
hematología/oncología, nefrología, gastroenterología
y neurología. Se ha estudiado el tromboembolismo en pacientes con
falla cardíaca. Se encontró que la activación plaquetaria,
trombínica y fibrinolítica correlaciona con la severidad
de la falla cardíaca.
En base a los niveles de FPA, existe evidencia de que el proceso de CID
no contribuye a la coagulopatía de la enfermedad hepática
crónica (cirrosis).
En el campo de la dermatología, la condición lívedo
reticularis es considerada una vasculopatía trombogénica
(más que una vasculitis de los pequeños vasos) en base a
los niveles elevados del FPA.
En pacientes con carcinoma de próstata se ha estudiado la activación
hemostática dosando FPA y dímero D. En 40% de los pacientes
se han encontrado niveles elevados de FPA. En estos pacientes se sugiere
la ocurrencia de una CID subclínica.
Utilidad clínica:
Evaluación de estados de hipercoagulabilidad. Es un marcador
de trombosis. Su presencia en plasma indica activación del mecanismo
de coagulación.
Monitoreo de la fibrino-formación en pacientes con infarto
agudo de miocardio que han sido heparinizados.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Postoperatorio.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
CID, estados de hipercoagulabilidad, enfermedades malignas, desórdenes
de la fibrinólisis.
Se encuentra elevado en trombosis coronaria aguda con infarto transmural
dentro de las 10 horas del comienzo de los síntomas.
Lívedo vasculitis.
Carcinoma de próstata.
Bibliografía:
1. Trabajos de Hematología y Hemoterapia. Estados de Hipercoagulabilidad.
Sangre Vol. 42, Numero 6, diciembre 1997.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
FOLICULOESTIMULANTE
Sinonimia: FSH
Método: RIA, quimioluminiscencia, IRMA, MEIA
Muestra: suero o plasma. Estable 8 días a temperatura ambiente
o 14 días a 4 °C.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valor de referencia:
Función hipófiso ovárica
Fase
(ECLIA)
(Quimioliminiscencia: ACS 180)
Folicular temprana
3,5-12,5
2,5-10,2
Periovulatoria
4,7-21,5
3,4-33,4
Lútea media
1,7-7,7
1,5-9,1
Post menopáusica
25,8-134,8
23,0-116,3
Prepuberal
<3
Función hipófiso testicular
Adultos:
1,5-12,4
1,4-18,1
Valores de acuerdo al 2°IRP 78/549 de la OMS.
Ver Pruebas Dinámicas en Endocrinología
(eje gonadal)
Vida media: 3,7 horas
Significado clínico:
La FSH es una glicoproteína con actividad gonadotrófica
secretada por las células de la adenohipófisis. Consta de
dos subunidades y ß.
La subunidad de FSH, LH, TSH y hCG es idéntica mientras que la
subunidad ß es la que le confiere especificidad biológica.
Está regulada por la hormona liberadora de gonadotrofinas hipotalámica
(GnRH) y por los esteroides sexuales e inhibina en ambos sexos.
La FSH, en la mujer, como su nombre lo indica es el principal promotor
del crecimiento de los folículos ováricos y, en presencia
de LH, promueve la secreción de estrógenos por los folículos
maduros. Dado que los receptores de FSH se hayan localizados en las células
granulosas de los folículos ováricos, en general, se supone
que la acción de FSH a nivel del ovario involucra estas células.
Una de las principales acciones de la FSH es la inducción de la
actividad aromatasa. Enzima que cataliza la producción de estrógenos
a partir de precursores androgénicos.
La FSH induce receptores de LH en la célula granulosa.
Su secreción es pulsátil, circadiana y de naturaleza cíclica.
La frecuencia y amplitud de los pulsos depende del ciclo menstrual. Las
mayoría de los hipogonadismos secundarios o amenorreas normogonadotróficas
son el resultado de disturbios o ausencia de secreción pulsátil
de GnRH por el hipotálamo.
En la menopausia, aumenta la FSH debido a la disminución de la
función ovárica y de la producción de estradiol.
En los hombres, la FSH estimula la espermatogénesis.
Utilidad clínica:
Evaluación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. La determinación
de las gonadotrofinas hipofisarias es útil para conocer la integridad
del eje y para diagnóstico de la disfunción gonadal (ayudan
a catalogar las disfunciones gonadales en primarias o secundarias).
Diagnóstico de falla ovárica prematura (FOP). Una FSH
superior a 40 mUI/ml (con respecto al 2° IRP) en dos o más
oportunidades separadas por el lapso de un mes son diagnóstico
de FOP. Junto con niveles bajos de estradiol. Ver
Actualización Falla Ovárica Prematura y Autoinmunidad.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Menopausia, pubertad, ovulación, con el aumento de la edad, fumadores,
irradiación.
Disminuido:
Ceguera, embarazo, niñez,
ejercicio.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Obesidad. Tumor hipofisario secretor de gonadotrofinas, falla renal crónica, estrés, ooforectomía.
En mujeres: Hipofunción ovárica primaria (síndrome
de Turner y menopausia); hiperfunción ovárica secundaria
(pubertad precoz), agenesia ovárica, disgenesia gonadal con cariotipo
anormal (síndrome de Turner, mosaicismo); con cariotipo normal
( disgenesia gonadal pura), deficiencias enzimáticas, falla ovárica
prematura.
En hombres: Hipogonadismo primario (desarrollo anormal de testículos:
síndromes de Reifenstein, Klinefelter). Patología testicular:
infecciones, traumas, irradiación, tumores. Climaterio masculino:
falla en las células de Leydig, hipergonadismo secundario (alteración
del eje hipotálamo-pituitario), castración, agenesia testicular,
orquitis, ginecomastia.
Disminuido:
Hipofunción pituitaria anterior, desórdenes hipotalámicos.
En mujeres con hipogonadismo debido a:
Causas hipotalámicas: tumores (craneofaringioma, germinoma,
hamartoma, enfermedad de Hand-Schüller-Christian, teratoma, tumores
del seno endodermal, carcinoma metastásico), infecciones y disturbios
emocionales.
Causas hipofisarias: tumores (prolactinomas, tumor secretante de hormonas
(ACTH, TSH; GH; tumores no funcionales), carcinoma metastásico,
necrosis por hemorragia postparto (síndrome de Sheehan), panhipopituitarismo
o por enfermedad infiltrativa/inflamatoria.
Causas constitucionales: enfermedad renal crónica, enfermedad
cardíaca severa, artritis reumatoidea, anorexia nerviosa, diabetes
mal controlada o hipertiroidismo, cáncer de ovario, hemocromatosis,
enfermedad de la célula de hoz, cirrosis alcohólica
o de Laennec, enfermedad de ovario poliquístico, hiperprolactinemia,
enfermedades severas.
Hipergonadismo primario (por tumores secretores de estrógenos).
En hombres con: hipogonadismo secundario (en general, por hipopituitarismo
primario y muy rara vez, por falla hipotalámica en la liberación
de GnRH: síndrome de Kallman).
Hipergonadismo primario (en general, por tumores testiculares de células
de Leydig o de las intersticiales, productores de andrógenos en
exceso).
Variables por drogas:
Aumentado:
Cimetidina, clomifeno, ketoconazol, levodopa, fenitoína (administrada
sola o junto a primidona o fenobarbital), digitálicos, naloxona.
Disminuido:
Anticonvulsivantes, anticonceptivos orales, fenotiazinas, megestrol, danazol,
estrógenos en amplias dosis, corticosteroides, análagos
de GnRH en administración contínua, testosterona, eritropoyetina,
tamoxifeno.
Bibliografía:
1. Yen Samuel and Jaffe. Endocrinología de la reproducción.
Ciclo ovárico. Páginas 205-249. 1991
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
8. Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders
Company 1992.
FORMULA LEUCOCITARIA
Sinonimia: células blancas - recuento diferencial de leucocitos
– morfología de células blancas.
Método: Recuento de leucocitos: el método de referencia
es el de recuento en cámara, que tiene un coeficiente de variación
de 15%. Los analizadores hematológicos se basan en los métodos
de impedancia o dispersión de la luz.
(Ver Laboratorio en el estudio hematológico.
Anemias).
Fórmula leucocitaria: las técnicas de coloración
de los extendidos sanguíneos se basan en los métodos de
Wright Giemsa.
Los analizadores hematológicos de basan principalmente en la discriminación
por morfología y en el tamaño de los leucocitos. Algunos
instrumentos utilizan citometría de flujo y reacciones citoquímicas
para reconocer las subpoblaciones.
Otros instrumentos se basan en el recuento y tamaño de las células,
midiendo cambios en la resistencia eléctrica cuando las células
pasan a través de una apertura entre dos electrodos suspendidos
en un diluyente.
Hay instrumentos que combinan varias técnicas y se basan principalmente
en citometría de flujo láser de alta resolución para
diferenciar las subpoblaciones.
Muestra: sangre entera fresca (preferentemente con EDTA). Estable
24 hs a temperatura ambiente.
Valores de referencia: fórmula porcentual y leucocitos/ml.
Neonatos
1año
Adultos
Neutrófilos en banda
9%
600-3000
3%
50-700
2 -8 %
1800-7000
Neutrófilos
52%
3300-17000
28%
1800-4600
46 - 66 %
0-700
Eosinófilos
2 %
20-850
3 %
50-700
1 - 5 %
0-450
Basófilos
0 %
0-640
0 %
0-200
0 -1 %
0-200
Linfocitos
31 %
2000-11000
61 %
4000-10500
20 - 40 %
1000-4800
Monocitos
6 %
400-3100
6 %
50-1100
2 - 10 %
100-800
Significado clínico:
El recuento diferencial automatizado de leucocitos tiene mayor precisión
que el examen microscópico, permitiendo la evaluación de
cambios cualitativos y cuantitativos en los hematíes, plaquetas
y leucocitos de la sangre. (Ver variables por enfermedad)
Utilidad clínica:
Screening de leucocitosis, leucopenias, infecciones.
Evaluación de infección, inflamación, intoxicación,
anemia, colagenosis, leucemia, desórdenes mielo y linfoproliferativos,
tumores, inmunosupresión de médula ósea, leucocitosis,
leucopenias.
Variables preanalíticas:
- Aumento del número de linfocitos: linfocitosis fisiológica
de la infancia.
- Aumento del número de monocitos: monocitosis fisiológica
del recién nacido.
Variables por enfermedad:
Las alteraciones de la fórmula leucocitaria pueden clasificarse
en dos grupos:
1) Alteraciones cuantitativas:
a) Aumento de un determinado tipo de leucocitos:
- Aumento del número de neutrófilos (infecciones bacterianas,
síndromes mieloproliferativos, inflamaciones de origen no infeccioso,
necrosis hística, enfermedades metabólicas, neutrofilia
congénita).
- Aumento del número de eosinófilos (enfermedades alérgicas,
parasitosis, enfermedades de la piel, eosinofilia pulmonar, síndrome
hipereosinofílico, neoplasias).
- Aumento del número de basófilos (hipersensibilidad,
mixedema, síndromes mielo-proliferativos crónicos, cirrosis
hepática, hemólisis, síndrome inflamatorio crónico).
- Aumento del número de linfocitos (infecciones bacterianas,
infecciones virales, linfocítica o linfobl
FOSFATASA ACIDA
Sinonimia: FAc, ACP, ortofosforico-monoester-fosfo-hidrolasa
Método: Espectrofotometría Cinético a 405
nm - Método de Hillmann (Sustrato: alfa-naftilfosfato de sodio)
Muestra: suero
Oxalato y heparina inhiben la actividad de ACP.
Hemólisis interfiere aumentando los valores.
Debido a la liberación de ACP de las plaquetas en la formación
del coágulo, los valores en suero son ligeramente mayores.
Recolección y estabilidad: La ACP es inestable a pH 7. Las muestras
deben ser centrifugadas y separadas inmediatamente del paquete de glóbulos.
En caso de necesidad de almacenar: acidificarlas con acético al
10% (20µl/ml plasma) o bisulfito de Na (5 mg/mL de plasma) y refrigerar.
Valores de referencia:
En UI/l a
37°C,
30°C,
25°C
Hombres
4.7,
4.2,
3.4
Mujeres
3.7,
3.0,
2.5
Tartrato inhibida (prostática)
1.6,
1.5,
1.0
Significado clínico:
Las fosfatasas ácidas se encuentran presentes en casi todos
los tejidos del organismo, siendo particularmente altas sus cantidades
en próstata, estómago, hígado, músculo, bazo,
eritrocitos y plaquetas.
En el suero de individuos normales encontramos mayoritariamente dos isoenzimas
de FAc: ósea (isoenzima 5) y prostática (isoenzima 2), siendo
está última inhibible en forma química por tartrato
de sodio.
Se ha visto que en individuos con carcinoma de próstata, se produce
una elevación en los niveles de la enzima en suero, como consecuencia
del aumento de isoenzima prostática. Cuando no se ha producido
metástasis y el tumor se encuentra circunscripto a la glándula,
el incremento será pequeño o nulo.
En cambio, éste será importante cuando existe compromiso
de otros tejidos, especialmente, el óseo.
En principio, se pensó que la fracción tartrato lábil
era específica de próstata. Hoy se sabe que existen fosfatasas
ácidas tartrato lábiles de origen no prostático.
Utilidad clínica
La fracción prostática se usa como test de ayuda para
el diagnóstico del carcinoma prostático metastatizado y
para el monitoreo del tratamiento.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Hemólisis. Palpación prostática. Bilirrubina directa
por encima de 3 mg/dL cuando se usa alfa-naftil fosfato como sustrato
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hipertrofia prostática, prostatitis, infarto prostático
Enfermedad de Gaucher y de Niemann Pick, enfermedad de Paget avanzada,
mieloma múltiple, hiperparatiroidismo primario, metástasis
óseas osteolíticas, osteosarcoma, osteogénesis imperfecta,
osteodistrofia renal, leucemias linfoblásticas, policitemia vera,
trombocitosis.
Variables por drogas:
Aumentado:
Andrógenos, clofibrato.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
FOSFATASA ALCALINA
Sinonimia: FAL. ALP, ortofosforico-monoester-fosfo-hidrolasa
Método: espectrofotometría cinética 405 nm.
Recomendado por IFCC (30/37°C), DGKC (25°C/37°C).
Método de Bessey Lowry optimizado - Sustrato: paranitrofenilfosfato
de sodio (PNPF)
Muestra:
Suero o plasma con heparina.
Anticoagulantes que acomplejan el Ca inhiben la actividad de la FAL.
Lipemia y hemólisis disminuyen los valores.
Sueros muy ictéricos, >15 mg/dL. Interfieren con la lectura
fotométrica.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar (4°C-8°C estable en
suero por una semana).
A temperatura ambiente, disminuye la actividad en un 3% en tres días.
Valor de referencia:
IFCC, en UI/l a 30°C
Adultos hombres < 60 años 30-90 U/L
Adultos mujeres < 60 años 30-80 U/L
Ambos > 60 años 30-90 U/L
Niños (IFCC, en UI/L a 37°C)
1-30 días H: 75-316 M: 48-406
1 Mes-1 año H: 82-383 M: 124-341
1-3 años H: 104-345 M: 108-317
4-6 años H: 93-309 M: 96-297
7-9 años H: 86-315 M: 69-325
10-12 años H: 42-362 M: 51-332
13-15 años H: 75-390 M: 50-162
16-18 años H: 52-171 M: 47-119
DGKC, en UI/l a 25°C
Adultos H 70-175 U/L
M 55-170 U/L
Niños
Hasta 10 días 110-450
11-30días 110-580
1-6 meses 140-720
7-12 meses 120-700
13-18 meses 110-650
19-24 meses 110-590
2-9 años 110-500
10-15 años 130-700
Significado clínico:
La fosfatasa alcalina es una hidrolasa con muy poca especificidad
de sustrato. Se encuentra presente en casi todos los tejidos del cuerpo,
especialmente, en epitelio intestinal, túbulos renales, hueso,
hígado y placenta. Su localización celular es la membrana.
Los individuos de los grupos sanguíneos B y O secretores tienen
la isoenzima intestinal aumentado en sus sueros.
Presenta en circulación isoenzimas: tejido inespecífico
(constituida por las formas múltiples: hepática, ósea,
renal, glóbulo blanco y otras), intestinal, placentaria
La fracción hepática es termoestable, en cambio, la fracción
que proviene del hueso, sistema reticuloendotelial y vesicular, es termolábil.
Las isoenzimas se diferencian por su estructura molecular, propiedades
físicoquímicas, antigénicas y catalíticas.
Aparte de estas formas moleculares, la fosfatasa alcalina puede presentar
algunas formas atípicas: como las macroenzimas: de migración
rápida, fracción biliar (fracción hepática
rápida o alfa rápida) y formas de migración lenta
(complejos moleculares constituidos por la enzima y una molécula
de IgG); formas de origen neoplásico (isoenzimas Regan, Nagao,
Kasahara y no Regan).
La actividad sérica de la fosfatasa alcalina hepática está
inducida por una síntesis “de novo” en el hepatocito,
vinculada al proceso hepatobiliar y su separación de la membrana
celular del hepatocito por medio de una fosfolipasa D, produce el aumento
en circulación. En los ductos biliares esta liberación es
llevada a cabo por complejos macromoleculares (lipoproteína X),
que se detectan por electroforesis de las isoenzimas en los casos de colestasis
(fracción biliar).
La actividad sérica de fosfatasa alcalina ósea, en condiciones
normales, alcanza su mayor actividad en los niños en edad de crecimiento
(llegando a triplicar los niveles del adulto) debido a que esta isoenzima
se localiza en los osteoblastos (relacionados con la calcificación
y formación de estructuras óseas).
También es fisiológico el aumento que se produce al final
del primer trimestre del embarazo, a expensas de la isoenzima placentaria,
que en este período alcanza niveles máximos (aproximadamente
el doble de los valores normales), manteniéndose durante todo el
embarazo y decayendo a partir del parto, encontrándose los valores
basales alrededor de un mes post-parto.
Utilidad clínica:
Tiene dos aplicaciones clínicas muy útiles: en enfermedad
obstructiva hepática y en enfermedad metabólica ósea,
asociada a incremento de la actividad osteoblástica, es considerada
un marcador bioquímico de recambio óseo.
Monitoreo del tratamiento con hormona de crecimiento en niños
con escasa estatura.
Es importante ante un aumento de FAL, hacer la determinación más
específica por el estudio de sus isoenzimas y otras enzimas como
GGT. LAP y 5’un.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Bilirrubina, hemoglobina, albúmina, uremia. Crecimiento. Menopausia,
embarazo. Deambulación, ejercicio, hemólisis.
Disminuido:
Tratamiento con calor de la muestra. Trauma.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Obesidad. Heroína. Enfermedades renales (raquitismo renal), enfermedades metabólicas
óseas, enfermedades óseas
(carcinoma metastásico óseo, sarcoma, mieloma, enfermedad
de Paget). Osteomalacia, síndrome de malabsorción, enfermedad
de Crohn. Fracturas óseas en curación. Osteodistrofia renal.
Acromegalia.
Enfermedades hepáticas que cursen con algún grado de obstrucción
biliar, hepatitis virales agudas crónicas, tóxicas o autoinmunes;
cirrosis, cirrosis biliar primaria, colestasis intrahepática, hígado
graso, carcinoma primitivo de hígado, amiloidosis hepática,
enfermedad de Gaucher, septicemia, colangitis bacteriana, metástasis
hepáticas, abcesos purulentos en hígado. Colitis ulcerosa,
tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, malabsorción intestinal (déficit
de vitamina D), infarto agudo de miocardio, infarto pulmonar, infarto
renal. Enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin.
Disminuido:
Hipotiroidismo, escorbuto, cretinismo, acondroplasia.
Déficit calórico proteico, deficiencia de Mg. Enfermedad
de Wilson. Hipofosfatasia familiar.
Variables por drogas:
Aumentado:
Acetaminofeno, cefotoxina, fluoresceína, sales de magnesio, sales
de manganeso, allopurinol, ácido aminosalicílico, andrógenos,
anticonvulsivantes, barbituratos, bromocriptina, captotril, carbamacepina,
cefalosporina, ciclosporina, eritromicina, gentamicina, tetraciclina,
ranitidina, verapramil, papaverina, penicilamina.
Disminuido:
Anticonceptivos orales, 17-ß-estradiol, etinilestradiol, fluspirileno,
prednisona, ß-propiolactona, tamoxifeno. Clofibrate, anticonceptivos
orales.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996
2.Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test
. AACC, second edition, 1997.
3-Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory Test,
edited by AACC, third edition, 1997.
4- Mc Comb Robert, Bowers George N. and Posen Solomon. Alkaline phosphatase.
Plenum Press, New York, 1979.
5-Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third edition,
1990.
6- Método DGKC, Klin.Chem.V.Klin.Biochem.8 (1970), 10 (1972/82).
7- Bergmayer, 4ta.edition, IFCC Método, parte 5, 1983.
FOSFATASA ALCALINA ISOENZIMAS
Sinonimia: FAL isoenzimas. ALP isoenzimas.
Muestra: suero libre de hemólisis. Refrigerar.
Método: Separación por electroforesis en distintos
soportes: acetato de celulosa, poliacrilamida, agarosa,
Inhibición química con lectinas, RIA o ELISA para fracción
ósea
Significado clínico:
El valor de la fosfatasa alcalina (FAL) total determinada en suero,
está constituido por el aporte de las distintas isoenzimas de la
FAL. (Ver FAL).
Dentro de ellas encontramos a las isoenzimas propiamente dicha como son
las isoenzimas tejido inespecífico, la isoenzima intestinal, la
isoenzima placentaria y las formas oncofetales o carcinoembrinarias (isoenzimas
Regan, Nagao, Kasahara y no Regan). Las formas múltiples: hepática,
ósea, renal, globulo blanco y otras. Las isoformas: distintas formas
moleculares que adquieren cualquiera de las isoenzimas de FAL una vez
que alcanzan la circulación y pierden parte de su estructura no
vital para el sitio activo conservando su función de fosfatasa.
Por último FAL puede presentar macroenzimas, es decir enzimas que
circulan con un peso molecular superior al que normalmente tienen en circulación,
como son la isoenzima biliar o hepática rápida y los inmunocomlejos.
En el suero de un individuo normal, encontramos las isoenzimas hepática
y ósea y un bajo porcentaje a veces indetectable por las técnicas
de rutina de isoenzima intestinal, si es una embarazada además
encontraremos de presencia de la fracción o isoenzima placentaria.
Aproximadamente el 25% de la población expresan la isoenzima intestinal
que contribuye aproximadamente un 10% a la actividad del suero en estos
individuos.
Los aumentos séricos de FAL pueden ser fisiológicos o patológicos
como se describe:
· Fisiológicos: Embarazo a partir del segundo trimestre
(FAL placentaria).
Niños en crecimiento (FAL ósea).
Post prandial (FAL intestinal) en individuos secretores del grupo sanguíneo
O y B.
· Patológicos:
Aumento de Hepática: aumentada por síntesis y liberación
de los hepatocitos al plasma.
Aparición de Biliar: se supone que es un complejo multienzimático
macromolecular o de FAL intestinal, ligada a la lipoproteína
X. Se la encuentra en la colestasis o metástasis de hígado.
Aumento de Intestinal: producida por los enterocitos y liberada al torrente
circulatorio en cantidad importante por los individuos secretores de
grupo (B y 0). Se metaboliza rápidamente en el hígado,
el clearence se encuentra disminuido en la cirrosis y en la hipertensión
portal.
Aparición de fracción símil placentaria: se la
encuentra en el plasma en el segundo trimestre del embarazo. Variables
ectópicas han sido descriptas en el cáncer de pulmón,
ovario, útero y tracto gastrointrestinal.
Aparición de Seminal: isoenzima de las células germinales
de testículo. No se la encuentra en individuos normales. Se halla
en el seminoma, cáncer de ovario, tumores de hipófisis
y timomas.
Aparición de Renal: sin actividad en suero de pacientes normales.
No tiene significado clínico.
Aumento de Osea: por aumento de la actividad osteoblástica ligada
a la neo formación de hueso fisiológica o patológica.
Utilidad clínica:
Evaluación del daño tisular en enfermedad hepatobiliar.
La determinación de las formas múltiples de fosfatasa
alcalina en pacientes con actividad de fosfatasa alcalina elevada (Ver FAL). es útil para determinar el grado de daño tisular
en el caso de enfermedad hepatobiliar.
Evaluación del grado de actividad metabólica en el hueso
en enfermedades como osteomalacia, osteoporosis, etc. Crecimiento de
masa tumoral en aquellos tumores que producen actividad de FAL.
Diagnóstico diferencial de organoespecificidad en el caso de
un resultado de fosfatasa alcalina elevado.
Variables por enfermedad:
Aumentado: (Ver FAL).
En el hipertiroidismo se encuentra elevada la actividad total (T-ALP),
la isoenzima hepática (L-ALP) y la isoenzima ósea (B-ALP).
Esta última es la que más comúnmente se encuentra,
la isoenzima intestinal (I-ALP) no se encuentra elevada. Esto se debe
a una acción directa de la hormona tiroidea sobre los osteoblastos.
T-ALP se encuentra elevada en las enfermedades reumáticas (30%
al 50% de los casos) por ej. en la artritis reumatoide y en la espondilitis
anquilosante. La osteoartritis y la AR inactiva están casi siempre
asociadas con un aumento de T-ALP.
Un número de isoenzimas ha sido asociado con ciertos tipos de cánceres:
cáncer hepatocelular y metástasis hepática. Incluyen
a las variantes Regan, Nagao y Kashahara. La isoenzima Regan de comportamiento
similar a la isoenzima placentaria (P-ALP) se encuentra en 1% a 3% de
los cánceres metastásicos de hígado.
Disminuido:
Los pacientes con déficit de vitamina B12 tienen niveles
disminuidos de B-ALP, el grado de anemia megaloblástica. Consecuentemente
ha sido relacionado con la disminución de la actividad enzimática.
El nivel de T-ALP en estos casos es a menudo normal.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, fourth edition,
1996.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4. Mc Comb Robert, Bowers George N. and Posen Solomon. Alkaline phosphatase.
Plenum Press, New York, 1979.
5. Robert B. Mc Comb, George N. Bowers, Salomon Posen. Alkaline Phosphatase.
Plenum N York, 1979.
FOSFATASA ALCALINA TERMOESTABLE
Sinonimia: fosfatasa alcalina fraccionada. Fosfatasa alcalina termorresistente.
Material: suero. Refrigerar
Método: inactivación por calor a 55º C por
15 minutos.
Calentamiento a 65º por 5 minutos (FAL placentaria)
Valores de referencia:
Los valores de referencia varían según la literatura aunque
básicamente todos coinciden que una elevada termorresistencia se
correlaciona con FAL de origen placentario (90% de estabilidad) o tumoral
(isoenzima Regan o Nagao), con una actividad residual mayor del 25% se
asocia con FAL hepática y con una actividad residual menor al 20%
con actividad ósea.
Significado clínico:
El aumento fisiológico de la FAL en la embarazada es de origen
placentario muy resistente a la inactivación por calor, en los
niños el aumento es predominantemente óseo muy sensible
a la inactivación por calor.
El test debe ser manejado con ciertas limitaciones, como por ejemplo su
baja sensibilidad en valores normales de FAL, como así en aumento
de varias fracciones a la vez, por ej. si la fracción intestinal
u otra estable al calor se encuentran elevadas simultáneamente,
el porcentaje de la fracción hepática puede encontrarse
elevado. La inactivación como único test debe interpretarse
con ciertas limitaciones, dado que los límites de corte entre las
distintas fracciones no son exactos. Separación con más
especificidad se consigue con electroforesis en agarosa o gel de poliacrilamida.
Utilidad clínica:
Screening rápido ante un aumento de fosfatasa alcalina con sospecha
de enfermedad neoplásica.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4. Mc Comb Robert, Bowers George N. and Posen Solomon. Alkaline phosphatase.
Plenum Press, New York, 1979.
FOSFATIDILGLICEROL
Método: Cromatografía en capa fina en placas de
silicagel (TLC)
Muestra: Líquido amniótico (3 ml). Estable a -20°C
después de centrifugación 5’ a 500g.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valor de referencia:
Valores mayores de 2,0 mg/L o cuando el total de fosfatidilglicerol
es igual o excede del 3% del total de fosfolípido, están
bien correlacionados con la madurez pulmonar fetal.
Positivo alto > 2.0 mg/L
Positivo bajo > 0.5 mg/L
Negativo < 0.5 mg/L
Enzimático 19-83 mg/L
Significado clínico:
La presencia de este fosfolípido en líquidos amnióticos
indica el final de la madurez pulmonar fetal y facilita la interpretación
del índice LECITINA ESFINGOMIELINA (L/S) en muestras de diabéticos o contaminadas
con sangre.
El fosfatidilglicerol es un fosfolípido con capacidad tensioactiva
presente en el surfactante pulmonar que aparece en la semana 35 de gestación,
momento de elevación del índice L/S, e indica el final de
la madurez pulmonar. La presencia de pequeñas cantidades de fosfatidilglicerol
no necesariamente implica madurez pulmonar fetal, la ausencia del mismo
no implica un distress respiratorio inevitable.
Se ha demostrado que el surfactante que contiene fosfatidilglicerol tiene
mejores propiedades tensioactivas que el que aún no lo ha adquirido.
Es muy útil la realización de esta prueba en muestras contaminadas
por sangre, o las procedentes de diabéticos, ya que en ambos casos
la interpretación del índice L/S es difícil.
El fosfatidilglicerol puede dar lugar a interpretaciones incorrectas en
corioamnionitis con ruptura prematura de membranas.
Algunos autores clasifican los surfactantes en función del índice
L/S y de la presencia o ausencia de fosfatidilglicerol.
Inmaduro L/S <2 y ausencia de fosfatidilglicerol (PG)
Incompleto L/S >2 y ausencia de PG
Maduro L/S >2 y presencia de PG
Utilidad clínica:
Evaluar el grado de madurez pulmonar fetal.
Variables por drogas:
Aumentado:
Glicerol.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America,1995.
FOSFOLIPIDOS TOTALES
Método: CCF en placas de sílica gel
Muestra: suero
Condiciones de almacenamiento: temperatura ambiente
Valor de referencia: un índice de lecitina/esfingomielina (L/S)
mayor o igual a 2 indica madurez pulmonar fetal.
Significado clínico:
El surfactante muscular es un líquido sintetizado por las células
alveolares y secretado por el pulmón a la luz alveolar. Está
constituido por una mezcla compleja de lípidos y proteínas
con menos de un 5% de hidratos de carbono. El grado de madurez pulmonar
está relacionado con la capacidad tensioactiva del surfactante
pulmonar, debida al alto contenido en fosfolípidos. De éstos,
el componente mayoritario es la fosfatilcolina o lecitina, existiendo
además fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidiletanolamina
y esfingomielina. Un 85% de la lecitina es saturada.
En general, el estudio del líquido amniótico con respecto
al surfactante pulmonar, comprende los siguientes tests: índice
de L/S y valoración de fosfatidilglicerol. En ocasiones, se realiza
el perfil pulmonar que consta de: índice L/S, fosfatidilglicerol
y fosfatidilinositol (como porcentaje del total de fosfolípidos)
y lecitina saturada (como porcentaje de la lecitina total).
Utilidad clínica:
Evaluar la madurez fetal.
Con una relación L/S de 2 o más, el riesgo de dificultad
respiratoria fue escaso a menos que la madre padezca diabetes.
En casos de diabetes, el riesgo de dificultad respiratoria y muerte como
consecuencia de este trastorno demostró ser mayor, aún cuando
la relación L/S fue mayor a 2.
Con valores de L/S de 1,5-2 se hallaron dificultades respiratorias en
40% de los casos y con una relación L/S menor a 1,5 el síndrome
de dificultad respiratoria se detectó en 73% de los recién
nacidos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo.
Disminuido:
Contaminación bacteriana de la muestra, hemólisis.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Diabetes mellitus, enfermedad de von Gierke, hiperlipoproteinemia tipo
II A y II B, alcoholismo, hipertensión maligna, pancreatitis crónica,
síndrome nefrótico.
Disminuido:
Enfermedad de Tangier, abetalipoproteinemia, anemia perniciosa, esferocitosis
hereditaria, esclerosis múltiple.
Variables por drogas:
Aumentado:
Clorpromazina, epinefrina, estrógenos, anticonceptivos orales,
sucrosa.
Disminuido:
Aspirina, colestiramina, clofibrato, levotiroxina, menotropinas, niacina.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
FOSFOLIPIDOS, ANTICUERPOS (FOSFATIDILSERINA, ANTICUERPOS,
FOSFATIDILCOLINA, ANTICUERPOS, FOSFATIDILINOSITOL, ANTICUERPOS, ACIDO
FOSFATIDICO ANTICUERPOS)
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA).
Muestra: suero
Valor de referencia:
Fosfatidilserina IgG (arb. U/ml)
Fosfatidilserina IgM (arb. U/ml)
Fosfatidilserina IgA (arb. U/ml)
Negativo
<25
<25
<20
Positivo bajo
25-35
25-35
20-30
Positivo moderado
36-50
36-50
31-40
Positivo alto
>51
>51
>41
Ver Laboratorio en las Enfermedades Autoinmunes
Significado clínico:
Son anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos aniónicos.
Se detectan en el 30-40% de pacientes con lupus eritematoso sistémico
y en el síndrome antifosfolipídico (trombosis venosa y arterial,
trombocitopenia y abortos recurrentes). Los anticuerpos anticardiolipinas
son los más comúnmente medidos, pacientes con síndrome
antifosfolipídico pueden tener anticuerpos que reaccionen con otros
fosfolípidos, de allí la importancia en su medición.
Nota: si las manifestaciones clínicas sugieren la presencia
de anticuerpos antifosfolípidos y el paciente es negativo para
anticardiolipinas, se debe testear anticoagulante lúpico para confirmar
un resultado negativo.
Se considera positivo para anticuerpos antifosfolípidos, si uno
de estos tests es positivo.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de síndrome antifosfolipídico. El síndrome
antifosfolipídico se basa en los hallazgos de alguna de las manifestaciones
clínicas (trombosis arterial o venosa recurrente, perdida de embarazo
a repetición, trombocitopenia y anemia hemolítica) y la
presencia de al menos un anticuerpo antifosfolípidos: anti cardiolipinas,
antifosfatidilserina u anticuerpos contra otros fosfolípidos, anticoagulante
lúpico (AL). Algunos de los cuales tienen que ser positivos en
dos ocasiones con un intervalo mayor de 3 meses.
Variables por enfermedad:
Para anticuerpos antifosfatidilserina:
Aumentado:
Aparecen en enfermedades autoinmunes del tejido conectivo (dermatomiositis,
artritis reumatoidea, o vasculitis).
Se ven también en diversas enfermedades tales como SIDA, lepra,
neoplasias sólidas y hematológicas, insuficiencia renal
crónica, inmunodeficiencias primarias.
Falla reproductiva autoinmune, endometriosis, infertilidad inexplicable,
aborto recurrente, LES.
Para anticuerpos antiácido fosfatídico:
Aumentado:
Falla autoinmune reproductiva, gamapatía monoclonal (MG), gammapatía
monoclonal de origen indeterminado (MGUS), endometriosis, infertilidad,
LES, aborto recurrente.
Para anticuerpos antifosfatidilcolina.
Aumentado:
MG, MGUS.
Para anticuerpos antifosfatidiletanolamina:
Aumentado:
MG, MGUS, LES.
Para anticuerpos antifosfatidilglicerol:
Aumentado:
MG, MGUS.
Para anticuerpos antifosfatidilinositol:
Aumentado:
Falla reproductiva autoinmune, MGUS, endometriosis, infertilidad inexplicable,
abortos recurrentes, LES.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Personas de edad avanzada. Se positivizan por tratamiento con calor (3 horas a 56ºC), más
la IgG que la IgM.
Variables por drogas:
Interfieren procainamida, clorpromazina, hidralazina, quinina, lupus inducido por drogas.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
FOSFORO CLEARENCE
Método: espectrofotometría UV, enzimático-colorimétrico.
Muestra: Suero. En ayunas, separar dentro de la hora de recolección.
Estable a 4ºC por varios días, o a –20ºC varios
meses.
Condiciones de almacenamiento: Temperatura ambiente
Orina de 24 horas (indicar diuresis).
Pedir indicaciones
Valor de referencia: 6,3-15,5 ml/min.
Significado clínico:
La detección de diuresis excesiva de fosfato puede resultar útil
para distinguir el hiperparatiroidismo de otras etiologías de la
hipercalcemia. Esto puede conseguirse determinando el aclaramiento renal
del fosfato (Cp).
Pu = concentración de fosfato inorgánico (mg/dl) en orina.
Ps = concentración de fosfato inorgánico (mg/dl) en suero.
V = volumen de orina recogida en un intervalo de tiempo establecido (t).
En el hiperparatiroidismo el aclaramiento renal del fosfato es superior
a 18 ml/min.
El objetivo es determinar el volumen de plasma que es aclarado de fosfato
por minuto.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de hiperparatiroidismo de otras etiologías
de la hipercalcemia.
Evaluar pacientes con sospecha de síndrome tubular asociado
con pérdida de fosfato.
Evaluar pacientes con disfunción paratiroidea primaria y secundaria.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ingesta de fosfato y cloruro de sodio incrementada.
Disminuido:
Períodos de crecimiento, embarazo, lactación.
Variable por droga:
Disminuido:
En orina, marihuana, ácido diatrizoico, lisergida, floridzin, agentes
radiográficos, eticloronato de sodio.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
FOSFORO EN ORINA
Sinonimia: fosfaturia
Método: espectrofotometría UV, enzimático-colorimétrico.
Muestra: Orina de 24 horas (indicar diuresis). Acidificar con
ácido clorhídrico (pH<3), estable por 6 meses, 20-30
ml de HCl 6 N en un espécimen de 24 horas.
Valor de referencia: 300-800 mg/24 horas
Significado clínico:
El fósforo se encuentra en el organismo formando parte de compuestos
orgánicos (proteínas, lípidos, carbohidratos, ácidos
nucleicos, etc.) o como fosfatos inorgánicos cumpliendo funciones
diversas, tanto en el transporte de energía, como en la estructura
de los tejidos y el mantenimiento del pH de los líquidos corporales.
Los tejidos óseo y muscular lo contienen como constituyente esencial
y participa en la composición del tejido nervioso.
Utilidad clínica:
Evaluar el equilibrio de fósforo en el organismo.
Diagnóstico de hiperparatiroidismo y pérdida renal de
fosfato.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Reposo en cama, trauma.
Disminuido:
Ceguera. Almacenamiento de la muestra con aumento de pH.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Esquistosomiasis, mieloma múltiple, leucemia linfocítica
aguda, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, cistinosis,
degeneración hepato-celular, hipervitaminosis D, talasemia mayor
y menor, malabsorción, acidosis tubular renal proximal, efecto
tóxico del plomo, raquitismo resistente a vitamina D, inmovilización
seguido de paraplejía o fracturas, daño tubular renal (síndrome
de Fanconi), hipofosfatemia familiar, acidosis no renal, osteomalacia
inducida por tumor.
Disminuido:
Hipoparatiroidismo, osteomalacia, pseudohipoparatiroidismo, paratiroidectomía.
Variable por droga:
Aumentado:
Acetoacetato, acetazolamida, aminopirina, asparaginasa, aspirina, bicarbonatos,
cadmio, calcitonina, furosemida, tetraciclina, valina, vitamina D, valina,
triptofano.
Disminuido:
Alanina, sales de aluminio, floridzin, manitol, efecto tóxico de
los metales.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
6- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
7- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
FOSFORO EN SUERO
Sinonimia: fosfatemia
Método: fosfomolibdato UV.
Fosfomolibdato colorimétrico
Enzimático
Muestra: suero. En ayunas, separar dentro de la hora de recolección.
Estable a 4°C por varios días, o a –20°C varios meses.
Condiciones de almacenamiento: Temperatura ambiente
Valor de referencia: Suero: Adultos (>60años):
Hombres: 2,3-3,7 mg/dl
Mujeres: 2,8-4,1 mg/dl
Sangre de cordón:
Prematuros 3,7-8,1 mg/dl
0-10dias: 4,5-9,0 mg/dl
10d-24m: 4,5-6,7 mg/dl
24m-12 a: 4,5-5,5 mg/dl
12-60 a: 2,7-4,5 mg/dl
12-13 años: 3,3-5,4 mg/dl
14-15 años: 2,9-5,4 mg/dl
16-19 años: 2,8-4,6 mg/dl
Valores críticos: menor de 1,0 mg/dl
Significado clínico:
El fósforo se encuentra en el organismo formando parte de compuestos
orgánicos (proteínas, lípidos, carbohidratos, ácidos
nucleicos, etc.) o como fosfatos inorgánicos cumpliendo funciones
diversas, tanto en el transporte de energía como en la estructura
de los tejidos y el mantenimiento del pH de los líquidos corporales.
Los tejidos óseo y muscular lo contienen como constituyente esencial
y participa en la composición del tejido nervioso. El esqueleto
es el mayor reservorio, provee fosfato tanto para el pool intra como extracelular.
Las cifras séricas de fosfato se deberán interpretar junto
a las de calcio sérico. La concentración sérica de
ambos viene determinada por el equilibrio que se produce entre la absorción
y la excreción por los riñones y el intestino, y por los
cambios entre el líquido extracelular y los diferentes tejidos,
en particular el óseo.
Todos estos procesos se regulan, principalmente, por la acción
de las hormonas PTH, calcitonina y la vitamina D.
La concentración de fosfato sérico tiene ritmo circadiano,
presenta valores mayores en la mañana y menores por la tarde.
El fosfato en suero existe como anión mono y divalente. La relación
H2PO4-: HPO4= varía desde aproximadamente
1:1 en acidosis a 1:4 a pH 7,4 y 1:9 en alcalosis. Aproximadamente el
10% del fosfato en suero está unido a proteínas, el 35%
está complejado con sodio, calcio, magnesio y el 55% restante está
libre.
Aunque ambos el fosfato orgánico e inorgánico están
presente en sangre, sólo el fosfato inorgánico es medible.
La hipofosfatemia puede ser definida como la concentración de fosfato
inorgánico en suero por debajo del intervalo de referencia (menor
de 2,5 mg/dl). Concentraciones de fosfato entre 1,5-4,0 mg/dl pueden ser
consideradas moderadas y usualmente no están asociadas con signos
y síntomas clínicos (a menos que sea crónico, osteomalacia,
raquitismo).
La hipofosfatemia puede deberse a :
Pérdida renal de fosfato
Pérdida desde el tracto gastrointestinal
Pasaje de fosfato desde el espacio extra al intracelular.
La hiperfosfatemia es usualmente secundaria a la incapacidad del riñón
de excretar fosfato. Otros factores pueden relacionarse a la incrementada
ingesta o al pasaje de fosfato desde el tejido hacia el fluido extracelular.
Los signos y síntomas de hipofosfatemia pueden incluir el sistema
cardiopulmonar, esquelético, gastrointestinal, neuropsiquiátrico,
neuromuscular.
El fósforo extracelular y el plasmático están regulados
por:
El pasaje de fosfato desde el compartimento extracelular al intracelular.
El umbral de fosfato renal (URP)
Carga externa de fósforo.
Utilidad clínica:
Evaluar el equilibrio de fósforo en el organismo.
Diagnóstico de hiperparatiroidismo y pérdida renal de
fosfato.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Uremia, menopausia, neonatos, pérdida de peso, hemólisis,
material contaminado con detergentes, disproteinemias, hiperbilirrubinemia,
elevados niveles de triglicéridos, suero no separado rápidamente
del paquete globular, juventud, ejercicio, suero no refrigerado, ritmo
circadiano (mayores niveles por la mañana).
Disminuido:
Ceguera, hiperventilación, cetoacidosis; menstruación,
trauma, hospitalización, cafeína, glucosa, luz, seguido
a las comidas, luego de la ingestión de carbohidratos, post-operatorios,
ancianos, ritmo circadiano (menor por la tarde).
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, trastornos renales, leucemia linfocítica
aguda, sarcoidosis, acromegalia, cistinosis, alcoholismo, síndrome
de Reye, glomerulonefritis, síndrome nefrótico, preeclampsia,
tumores óseos metastásicos osteolíticos, leucemia
mielógena, síndrome de la leche alcalina, falla renal, pseudohipoparatiroidismo,
diabetes mellitus con cetosis, hiperpirexia maligna seguida de la anestesia,
cirrosis portal, embolismo pulmonar, acidosis láctica, acidosis
respiratoria, filtración glomerular disminuida, enfermedad hepática,
osteítis fibrosa en sujetos urémicos.
Disminuido:
Hiperparatiroidismo, obesidad, déficit de vitamina D, defectos en la reabsorción
de fósforo a nivel renal, septicemia, neoplasma maligno de próstata,
feocromocitoma, acidosis diabética, osteomalacia, gota, talasemia
mayor y menor, cirrosis hepática, pancreatitis aguda, malabsorción
de causa inespecífica, osteomielitis, acidosis tubular renal proximal
y distal.
Variable por droga:
Aumentado:
Esteroides anabólicos, andrógenos, bloqueantes ß adrenérgicos,
ergocalciferol, furosemida, hormona de crecimiento, medroxiprogesterona,
meticilina, xilitol, ergocalciferol, etanol, tetraciclina, vitamina D,
PTH, valina, triptofano, anticonceptivos orales, hidroclorotiazidas.
Disminuido:
Acetazolamida, antiácidos alcalinos, aminoácidos, agentes
anestésicos, anticonvulsivantes, epinefrina, fructosa, levonorgestrel,
litio, teofilina, albuterol, calcitonina, carbamacepina, estrógenos,
glucosa, isofosfamida, tratamiento de la diabetes (hiperinsulinismo),
isoniazida, difenilhidantoína, envenenamiento con salicilatos,
glucocortiocides, diabetes, aminoácidos.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
7- Soldin S.J., Brugnara C., Gunter K.C. and Hicks J.M. Pediatric Reference
Range. AACC, second edition, Washington D.C.,1997.
FOSFORO REABSORSION TUBULAR (RTP)
Sinonimia: porcentaje de reabsorción tubular de fósforo.
Método: espectrofotometría UV, enzimático-colorimétrico.
Muestra: suero. En ayunas, separar dentro de la hora de recolección.
Estable a 4ºC por varios días, o a –20ºC varios
meses.
Condiciones de almacenamiento: Temperatura ambiente
Orina de 24 horas (indicar diuresis).
Pedir indicaciones
Valor de referencia: mayor de 85%
Significado clínico:
La detección de diuresis excesiva de fosfato puede resultar
útil para distinguir el hiperparatiroidismo de otras etiologías
de la hipercalcemia.
Esto puede conseguirse determinando la reabsorción tubular del
fosfato (RTP).
Similar al clearence de fosfato, la RTP es afectada por la función
renal. Una desventaja de este test es la dependencia de la ingesta de
fosfato.
Pu = concentración de fosfato inorgánico (mg/dl) en orina.
Ps = concentración de fosfato inorgánico (mg/dl) en suero.
Cru = concentración de creatinina (mg/dl) en orina.
Crs = concentración de creatinina (mg/dl) en suero.
El valor de la reabsorción tubular de fosfato no es aplicable
incluso en la azoemia leve.
En el hiperparatiroidismo, la reabsorción tubular de fosfato es,
generalmente, inferior al 78%.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de hiperparatiroidismo de otras etiologías
de la hipercalcemia. Si es menor de 75% indica proceso fosfatúrico
debido a un hiperparatiroidismo.
Evaluar pacientes con sospecha de disfunción paratiroidea primaria
y secundaria.
Evaluar pacientes con sospecha de síndrome tubular asociado
con pérdida de fosfato.
Variable por enfermedad:
Disminuido:
En el hiperparatiroidismo primario (20-81%), acidosis tubular renal (menos
del 80%).
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
FRAGMENTO 1+2 DE LA PROTROMBINA
Sinonimia: F 1+2
Método: ELISA
Muestra: plasma citratado
Valor de referencia: 0.21-2.78 nmol/l
Significado clínico:
El F 1+2 se libera de la molécula de protrombina, cuando es
activada por el FXa para generar trombina.
El factor Xa cliva la unión Arg 273- Thr 274 liberándose
de la protrombina el F 1 +2 y la pretrombina 2.
Se cliva luego la pretrombina y se forma la trombina. La trombina finalmente
convierte el fibrinógeno en fibrina.
Este fragmento 1+2 aumenta en condiciones clínicas de aumento de
riesgo de trombosis.
Es una molécula de vida media de 90 minutos.
Utilidad clínica:
Evaluación de la generación de trombina.
Evaluación de estados hipercoagulables.
Evaluación del riesgo de trombosis.
Monitoreo de la terapia anticoagulante.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Leucemia, enfermedad hepática severa, infarto miocárdico.
Variables por drogas:
Disminuido:
Anticonceptivos orales, administración de ATIII.
Bibliografía:
1. Revista Sangre - Trabajos de Hematología y Hemoterapia. Estados
de Hipercoagulabilidad. Vol 42, Numero 6, diciembre 1997.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
FRUCTOSAMINA
Método: colorimétrico
Muestra: suero
Condiciones de almacenamiento: Temperatura ambiente
Valor de referencia: Hasta 285 nmoles/l
Significado clínico:
La glucosa forma glicoproteínas estables con varias proteínas
plasmáticas, principalmente la albúmina, en unión
covalente.
La determinación de fructosamina se basa en la medición
de estas glicoproteínas que reflejan la concentración retrospectiva
de la glucemia durante las últimas dos o tres semanas.
Dado que las proteínas glicosiladas sufren un catabolismo idéntico
a las no glicosiladas (vida media de 17 días para albúmina
y unos 30 días para el resto) indicarán el control glucémico
anterior en 2 o 3 semanas a la realización de la prueba.
La tasa de proteínas glicosiladas formadas es función de
la concentración sérica de glucosa y reflejarán las
cifras de ésta y sus fluctuaciones durante las semanas previas
al análisis.
Utilidad clínica:
Monitoreo del control glucémico en diabéticos. La medición
de las proteínas séricas glicosiladas (test de fructosamina)
tiene utilidad para conocer retrospectivamente (2-3 semanas) si el control
glucémico del diabético es o no aceptable. Es particularmente
importante en el monitoreo de embarazadas debido a la anemia fisiológica
del embarazo (HbA1C) o durante un cambio de medicación
para evaluar el efecto de la misma en un período de tiempo menor
al necesario determinando HbA1C. Es un marcador más rápido
alertando al médico varias semanas antes que la HbA1C.
Este test no deberá utilizarse como diagnóstico, debido
a que existe un cierto grado de solapamiento entre las cifras de fructosamina
obtenidas con individuos diabéticos y no diabéticos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Bilirrubina, uremia; inflamación.
Disminuido:
Alcohol. Embarazo. Niñez. Heparina.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En hiperglucemia crónica.
Disminuido:
Obesidad.
Variables por drogas:
Aumentado:
Captotril.
Disminuido:
Penicilamina.
Bibliografía:
1. Lothar T. Clinical laboratory diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results. English edition, 1998.
2. Young D. And Friedman r. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on clinical Laboratory Test. AACC, third
edition, 1990.
GAMAGLUTAMIL-TRANSPEPTIDASA
Sinonimia: gammaglutamiltransferas, gama GT
Método: espectrofotometría cinética a 405
nm., método IFCC a 25° C, 30°C ó 37°C - Sustrato:
Gammaglutamil-3carboxi-paranitroanilida
Muestra: suero. (Estabilidad 1 semana a 20°C separado del
coágulo).
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Anticoagulantes como citrato de Na, oxalato y fluoruro producen resultados
más bajos de los esperados, lo mismo con sueros muy hemolizados
(Hb>2g/L).
Valor de referencia:
Método IFCC en U/L,a 37 °C:
Adultos hombres: 9-36 U/l
mujeres: 12-64 U/l
Niños:
1-182 días 15-132 U/l
183-365 días 1- 39 U/l
1- 12 años 4- 22 U/l
13- 18 años 4- 24 U/l
Método DGKC en UI/l a 37°C:
Adultos Hombres: 9-35 U/l
Mujeres: 9-40 U/l
Método de Szasz y Persjin a 25°C
Adultos hombres: 4-18 U/l
mujeres: 6-28 U/l
Niños prematuros 175 U/l
neonatos 133 U/l
21 días a 3 meses 83 U/l
3-12 meses 50 U/l
niños pequeños 17 U/l
Significado clínico:
La gamaglutamil-transpeptidasa es una enzima de membrana (plasmática
o retículo-endoplásmica) que está ampliamente distribuida
en el organismo. Los principales órganos en los que se encuentra
actividad de la gamaglutamil-transpeptidasa, en orden decreciente de actividad
son: riñón, vesículas seminales, páncreas,
hígado, bazo y cerebro. A pesar de esta distribución en
los tejidos, los aumentos en sangre no dependientes del hígado
o vías biliares son muy raros.
Esta enzima se caracteriza por su extremada sensibilidad, puesto que es
influenciada por cualquier factor que afecte a las membranas celulares
de los órganos que la contienen. Hay autores que reportan una sensibilidad
clínica del 95% y una especificidad clínica del 95.6%. También
se reporta un valor predictivo positivo del 24% y un valor predictivo
negativo del 99% esto quiere decir que uno de cada 4 pacientes que tiene
una gama GT patológica tiene posibilidad de tener una hepatopatía,
pero también que con un valor normal de la enzima tiene un 99%
de posibilidades de no tenerla.
En el caso de las alteraciones hepáticas, la gamaglutamil-transpeptidasa,
generalmente, es índice de agresión tóxica. No obstante,
dada su inespecificidad, la determinación de gamaglutamil-transpeptidasa
sólo tiene valor clínico cuando sus valores son comparados
con los de otras enzimas de mayor organoespecificidad.
A diferencia de la fosfatasa alcalina, los niveles de gamaglutamil-transpeptidasa
son normales en las enfermedades óseas, por lo que el análisis
conjunto de ambas enzimas permite distinguir una enfermedad hepática
enmascarada por una enfermedad ósea. Aumentos aislados de gama GT sin
otras enzimas hepáticas que lo acompañen se pueden encontrar
en pacientes con medicación que producen inducción de la
síntesis, hígado graso, obstrucción biliar subclínica,
e ingesta de alcohol.
Además, la determinación de gamaglutamil-transpeptidasa
junto con la fosfatasa alcalina, transaminasas y bilirrubina, amplía
significativamente el panorama del diagnóstico diferencial de las
enfermedades hepáticas primarias y secundarias, formando parte
del hepatograma. El cociente gama GT/TGO (Gama GT/Transaminasa Glutámico
Oxalacética) y gama GT/TGP (Gama GT/Transaminasa Glutámico Pirúvica)
tiene interés en la evaluación de la magnitud de la patología
obstructiva versus el daño hepatocelular.
Algunos autores consideran la curación de una hepatitis viral con
la normalización del valor de gama GT.
Utilidad clínica:
Screening en población sana para detectar hepatopatías.
Evaluación y pronóstico de hepatitis.
Monitoreo de alcohólicos crónicos junto con la determinación
del volumen corpuscular medio (VCM). De la abstinencia de alcohol. De
la mejoría de un episodio obstructivo
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Pancreatitis, colestasis de cualquier tipo intra o extrahepática,
cirrosis hepática, hepatitis por virus hepatotróficos, hepatitis
alcohólica, cirrosis biliar primaria, atresia infantil de vías
biliares, aumentos moderados cursan en lesiones ocupantes de espacio (CEA
de cabeza de páncreas), tumores primitivos o metastáticos
de hígado, ameliosis. Infarto de miocardio, tumor y hemorragia
cerebral.
Variables por drogas:
Aumentado:
Intoxicación por acetominofeno, barbitúricos, fenitoína,
fenobarbital ácido valproico, estreptoquinasa, anticonceptivos
orales, cimetidina. Inhibidores de la MAO, tuberculostáticos y
antireumáticos. Antitiroideos, esteroides anabólicos, diuréticos
tiazídicos, aminopirina, fenotiazinas.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, forth edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America 1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990
7. Methods of Enzymatic Analysis H.U. Bergmeyer. Verlag Chemie Weinheim
Academic Press Inc. N.Y. and London 1974 Vol II pag 715-718.
GASTRINA
Metodología: RIA
Muestra: suero.
Valor de referencia: Ayuno: 28-115 pg/ml
Post prandial: 95-140 pg/ml usualmente por debajo de 250 pg/ml
Vida media:
G-34: 42 minutos
G-17: 5 minutos
G-14: 5 minutos
Significado clínico:
La gastrina es una hormona polipeptídica sintetizada por las
células G del antro gástrico y por las células endócrinas
del intestino delgado proximal. Estimula la secreción ácida,
la motilidad antral y la producción de pepsina y factor intrínseco.
Es liberada frente a comidas ricas en proteínas y aminoácidos
e inhibida por la secreción gástrica.
La concentración de gastrina posee un ritmo circadiano, encontrándose
los menores valores entre las 3 a.m. y 7 a.m., los mayores durante el
día y fluctúa fisiológicamente en relación
a las comidas.
En la circulación se encuentran diferentes formas moleculares siendo
las principales G-34 (big-gastrin), G-17 (little gastrin), ambas con actividad
biológica y G-14 (mini-gastrin). En los pacientes normales predomina
el péptido de 34 aminoácidos.
La gastrina es de utilidad en el diagnóstico del síndrome
de Zollinger Ellison causado por una producción masiva de ácido
clorhídrico, caracterizado por úlceras pépticas,
esofagitis refleja y diarrea severa.
Más del 30% de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison
tienen además adenoma paratiroideo y pituitario; MEN tipo1 (neoplasia
endócrina múltiple tipo I: asociación familiar entre
neoplasia o hiperplasia pituitaria, de los islotes pancreáticos
y paratiroides).
Los gastrinomas son malignos en el 62% de los casos y el 44% presentan
metástasis.
Para el diagnóstico etiológico se pueden realizar pruebas
de estímulo con comida, secretina o infusión de calcio.
La estimulación con comida lleva a un aumento marcado, superior
al 300% de la secreción de gastrina en la hiperplasia de células
G antrales, a un aumento moderado en la úlcera duodenal y a una
falta de respuesta en los tumores productores de gastrina. La secretina
juega un papel importante en el diagnóstico diferencial de la hipergastrinemia.
Los gastrinomas responden aumentando la concentración de gastrina
luego de la estimulación con calcio y secretina (usualmente la
secretina disminuye la gastrina) y no responden a la estimulación
con comida.
Falsos positivos en el test de secretina son observados en pacientes con
aclorhidria e hipergastrinemia. La infusión de calcio también
estimula la liberación de gastrina, pero no distingue otras causas
de úlcera como el test de secretina.
Utilidad clínica:
Diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison (debido
frecuentemente a gastrinoma pancreático). La gastrina en ayunas
usualmente tiene valores mayores a 300 pg/ml.
Niveles de gastrina superiores a 1000 pg/ml con hipersecreción
ácida establece el diagnóstico inequívoco de este
síndrome. La concentración basal normal usualmente descarta
el diagnóstico de gastrinoma.
El 40% de estos pacientes tienen niveles de gastrina entre 100-500 pg/ml.
Sin embargo la hiperplasia de células G antrales también
puede cursar con niveles de gastrina elevados e hiperclorhidria.
Evaluación de la enfermedad úlcero-péptica, en
particular con diarrea, gastritis debido a Helicobacter pylori. Se hallan
valores aumentados de gastrina tras la estimulación alimentaria
(más del 100% de la gastrina basal). Los niveles basales y postprandiales
de gastrina se encuentran elevados en forma esporádica pudiendo
superar los 100 pg/ml. No hay relación consistente entre presencia
de H. Pylori con la secreción ácida gástrica y
los niveles de gastrina.
Evaluación en el caso de sospecha de MEN tipo I, investigación
extendida a casos de hiperparatiroidismo primario como parte de la exclusión
de MEN tipo I o tipo Ia.
Diagnóstico de gastritis crónica atrófica tipo
A, en la que se encuentran niveles elevados de gastrina basal.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicio, comidas, ingesta de proteínas, post gastroscopía,
edad: concentraciones mayores se encuentran en ancianos (parecería
indicar una disminución en la producción de ácido
clorhídrico más que una hipersecreción de gastrina
por gastritis atrófica).
Disminuido:
Glucagón.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Anemia perniciosa, carcinoma gástrico, carcinoma colorrectal, feocromocitoma,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal crónica,
cirrosis hepática, artritis reumatoidea, antro retenido luego de
una gastrectomía parcial, estenosis pilórica, vagotomía
sin resección gástrica, hiperplasia de células G
antrales, obstrucción pilórica.
Disminuido:
Hipotiroidismo, antrectomía con vagotomía.
Variables por drogas:
Aumentado:
Terapia con inhibidores de la bomba de H+ (ameprazol), calcio,
carbonato de calcio, cloruro de calcio, catecolaminas, bloqueantes del
receptor H2 (cimetidina), epinefrina, morfina, insulina, omeprazol.
Disminuido:
Atropina, cloroguanida, secretina, estreptozocina, glucagon.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
6- Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders
Company 1992.
GLUCEMIA
Sinonimia: glucosa
Método: Enzimático:
1- Hexoquinasa (de referencia)
2-Glucosa oxidasa:
1- consumo de oxígeno
2- peróxido de hidrógeno
3- potenciométrico o amperométrico
Muestra: Suero (separado rápidamente) o plasma con fluoruro,
libre de hemólisis, sangre capilar (en cinta de papel) o venosa.
NOTA: La glucosa en sangre capilar es menor que en plasma o suero venoso,
debido a la presencia de células (menor relación glucosa/volumen)
y mayor consumo periférico.
Existe diferencia entre plasma venoso, arterial o capilar durante el período
postprandial pero no en el ayuno.
Valor de referencia:
Sangre de cordón: 45-96 mg/dl
Prematuro: 20-60 mg/dl
Neonato: 30-60 mg/dl
Recién nacido: 40-60 mg/dl
Más de 1 día: 50-80 mg/dl
Niños: 60-100 mg/dl Adultos: 70-110 mg/dl
60-90 años 82-115 mg/dl
más de 90 años 75-121 mg/dl
Embarazadas: Inferior a 105 mg/dl
(Un 10-20% menor como resultado de un incremento en la secreción
de insulina, compensado por mayores valores postprandiales).
Glucosa alterada en ayunas: 110-126 mg/dl.
Hipoglucemia: Menor de 50 mg/dl
Valores de alerta:
· Infantes: <40 mg/dl
· Adultos : hombres: <50 mg/dl; mujeres: <40mg/dl
· Adultos: >400 mg/dl
Significado clínico:
La glucosa es un hidrato de carbono que constituye la principal fuente
energética del organismo. Su concentración sanguínea
se mantiene dentro de estrechos márgenes a lo largo del día,
a pesar de las fluctuaciones que se producen tras el ayuno o la alimentación;
esto es debido al efecto combinado de la insulina, glucagón, cortisol,
epinefrina y hormona de crecimiento.
La patología más común relacionada con el metabolismo
de los hidratos de carbono es la Diabetes mellitus, síndrome caracterizado
por una secreción anormal de insulina o resistencia a la misma,
que se refleja en hiperglucemia y/o glucosuria y secundariamente en una
variedad de manifestaciones metabólicas y vasculares.
El diagnóstico precoz y el control en los pacientes diabéticos
tiene por objeto evitar la cetoacidosis y las complicaciones resultantes
de la hiperglucemia.
Los adultos con niveles de glucemia entre 110-126 mg/dl deben ser reexaminados.
(Ver Diagnóstico de Diabetes)
En las embarazadas se altera el metabolismo de los carbohidratos en las
primeras semanas por los efectos combinados de estrógenos, progesterona
y posiblemente prolactina. Los cambios metabólicos son anabólicos:
1- Hiperplasia de la célula beta pancreática
2- Secreción incrementada de insulina
3- Aumentada sensibilidad a la insulina
El crecimiento de la placenta contribuye significativamente a la utilización
de la glucosa, directamente por metabolización del 50-75 % de la
glucosa suplida por la madre e indirectamente, por incrementar la producción
de láctogeno placentario (HPL), que junto al cortisol producen
los cambios en la segunda mitad del embarazo. En esta etapa alcanzan la
mayor concentración las hormonas diabetogénicas: cortisol-
HPL- progesterona.
Dos semanas antes del parto, la utilización de la glucosa se incrementa
ligeramente, por razones desconocidas; luego del nacimiento, los parámetros
del metabolismo carbohidrato cambian hacia valores de la mujer no embarazada.
Utilidad clínica:
Screening en la población general.
Diagnóstico de diabetes mellitus. La prueba de tolerancia oral
a la glucosa se puede emplear para diagnóstico sin embargo, en
la práctica es preferible la glucosa plasmática en ayunas
(GPA) por su facilidad, rapidez, conveniencia, aceptabilidad por los
pacientes, bajo costo, reproducibilidad (GPA: CV% intraindividuo= 64%
versus PTOG= 17%)
(Ver: Pruebas dinámicas: Pancreas Endócrino)
Evaluación de desórdenes del metabolismo de los carbohidratos,
acidosis y cetoacidosis, deshidratación, coma, hipoglucemia y
neuroglucopenia en embarazadas, enfermedad crónica hepática,
hepatitis aguda, pancreatitis aguda, pancreatopatía crónica,
endocrinopatía autoinmune inducida, acromegalia, enfermedad de
Addison, panhipopituitarismo, terapia corticoides, síndrome de
Cushing, gigantismo, encefalopatía de Wernicke, tumores productores
de glucagón, feocromocitoma, hipoglucemia relacionada a terapia
de Diabetes Mellitus, insulinomas, hipoglucemia en personas con vómitos.
Monitoreo de la terapia en pacientes diabéticos.
Diagnosticar hipoglucemia en el neonato.
Evaluar pacientes con poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida
de peso y deshidratación.
Variable preanalíticas:
Aumentado:
Edad (correlación positiva entre glucosa en ayuno/edad
en mujeres entre 20-49 años), presión sistólica aumentada,
comida.
Disminuido:
La glucosa en sangre capilar, in vivo, es menor que en plasma o suero,
debido a la presencia de células (menor relación glucosa/volumen)
y mayor consumo periférico.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Obesidad. Diabetes mellitus, disminución de la tolerancia a los hidratos
de carbono, pancreatitis aguda, casos aislados de pancreatitis crónicas,
cáncer de páncreas, síndrome de Cushing, acromegalia,
gigantismo, encefalopatía de Wernicke (déficit de vitamina
B1), tumores productores de glucagón, feocromocitoma, hipertiroidismo,
septicemia, hemocromatosis, fibrosis quística, meningitis bacteriana,
hipertensión esencial, hipertensión renovascular, infarto
agudo de miocardio, enfermedad arterial coronaria, asma (en tratamiento
corticoideo), gastroenteritis, colitis, falla renal, trauma, quemaduras,
shock, síndrome de Klinefelter .
Disminuido:
Insulinomas, enfermedad hepática grave, tumores no pancreáticos,
endocrinopatías (insuficiencia hipofisaria o suprarrenal), sepsis
severas, hipoglucemia funcional idiopática, gastrectomía,
glucogenosis, intolerancia hereditaria a la fructosa, malnutrición
proteica, enfermedad del jarabe de arce, enfermedad de Von Gierke, galactosemia,
degeneración hepatolenticular, anorexia nerviosa, enfermedad de
Alzheimer, síndrome de Reye, úlcera péptica, gastroenteritis
y colitis, síndrome de Dumping post gastrectomía, necrosis
aguda y subaguda del hígado, cirrosis alcohólica, hepatitis
crónica activa, falla renal crónica, preeclampsia, enfermedad
hemolítica del recién nacido, bulimia, golpe de calor, artritis
aguda.
Variable por drogas:
Aumentado:
ACTH, acetozolamida (prediabéticos o empleo de agentes hipoglucemiantes),
ácido nicotínico, adrenalina, drogas beta adrenérgicas,
alanina, AMP cíclico, aminoácidos (en infusión endovenosa),
amiodarona, amitriptilina, andrógenos, anestésicos, antipirina,
arginina, asparaginasa, cafeína, cannabis, clorotiazida, clonidina,
clorpromazina, clonidina, corticostereoides, corticotrofina, cortisona,
dexametasona, diazóxido, diltiazem, dopamina, efedrina, epinefrina,
estrógenos, etanol (transitoria, en el desarrollo de la intoxicación),
éter, fenitoína, furosemida, fludrocortisona, halotano,
glucagón, glucocorticoides, halotano, indometacina, isoniazida,
levodopa, levonorgestrel, litio, maltosa, medroxiprogesterona, meprednisona,
morfina, narcóticos, nicotina, nortriptilina, niacina, fenitoína,
teofilina, tiazidas.
Disminuido:
Acetaminofeno, allopurinol, ácido acetilsalicílico, aminofenazona,
acetoacetato, alanina (luego de corto término en obesos), anfetaminas,
ácido aminosalicílico (puede disminuir en obesos), antihistaminas,
ácido ascórbico, andrógenos, aspirina (en diabéticos
si ingieren dosis tóxicas), barbituratos, clorpropamida, cimetidina,
canabis, clofibrato, ciproterona (junto a etinilestradiol), eritromicina,
etanol, esteroides anabólicos (en estado de ayuno), fenfluoramina,
fructosa, glipizide, glyburide, guanetidina, insulina, inhibidores de
la MAO, metformina, megestrol, metimazol, sulfamidas, sulfonilureas, quinina,
propanolol, probenecida, salicilatos, sulfamidas, verapamil.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4- Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press. Inc., Florida, United States of America,1993.
5- Faulkner W, Meites S. “Geriatric Clinical Chemestry: Reference
values”. American Association for Clinical Chemestry, 1993.
6- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
7- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
GLUCOSA 6-P-DESHIDROGENASA
Método: espectrofotometría cinética UV 340 nm
Muestra: Hemolisado de eritrocitos lavados (ACD, EDTA o heparina,
evitar fluoruros y oxalato). Estabilidad a 4°C > de 20 días.
5 días a 25°C
Valor de referencia:
En eritrocitos: 12.1 ± 2.09 Ux1012 hematíes
Bishop Modif. 30°C 3.4-8.0 u/g de Hb 99-232 U/1012 hematíes.
Los valores en el recién nacido son 50% más elevados.
Significado clínico:
La glucosa-6-P-deshidrogenasa es una enzima NADPH dependiente que,
en solución, se disocia en 2 subunidades activas.
Interviene en una de las vías metabólicas relacionadas con
la glucólisis (ciclo de las pentosas o de las hexosas monofosfato).
En esa vía metabólica se forman pentosas y NADPH, imprescindible
para el mantenimiento del glutatión en su forma reducida y con
factor de protección frente a agentes oxidantes.
El déficit de esta enzima es un defecto genético ligado
al cromosoma X. Este defecto se asocia a anemias hemolíticas inducidas
por drogas oxidantes, infección o estrés y a anemias congénitas
no esferocíticas.
En ciertos individuos con déficit de la enzima se puede presentar
un episodio hemolítico grave tras la ingesta de habas (favismo).
Utilidad clínica:
Evaluación de hemólisis inducida por drogas o secundaria
a infecciones bacterianas y/o virales. . Evaluación de deficiencia
de G6PDH
Evaluación de individuos por hemólisis intermitente en ciertos
grupos étnicos.
La G6PDH tiene tres variantes genéticas con consecuencias clínicas
en distintos grupos.
· G6PD A`; común en la raza negra (10% de los hombres).
Se la asocia con hemólisis post ingesta de 8 aminoquinolinas como
primaquine.
· G6PD Mediterranea Particularmente en iraquíes, kurdos,
sefaradíes, judíos y libaneses, portugueses. Se la asocia
con hemólisis severa y a veces mortal luego de la ingesta de habas
(favismo).
· G6PD Mahidol Común en el sudeste asiático (22%
de los hombres). Asociada con hemólisis post ingesta de 8 amino
quinolinas, pero escasamente con 4 aminoquinolinas como la cloroquina.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
En glóbulos rojos: en eritrocitos jóvenes; recién
nacidos.
Disminuido:
En glóbulos rojos: negros americanos y otros grupos sociales; hemoglobina;
cobre; sulfatos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Cirrosis, hepatitis tóxica, insuficiencia renal crónica.
Disminuido:
Enfermedad Von Gierke, gota, anemia hemolítica (post-ingesta de
los siguientes drogas: antipalúdicos, sulfas, vitamina C grandes
dosis, ácido nalidixico, nitrofurantoina, 8 amino quinolina), acidosis
diabética, infecciones, favismo.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America 1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
GLUTAMATODESHIDROGENASA
Sinonimia: GLDH, GLD, L-Glutamato: NAD oxidoreductasa
Número de Código: E.C. 1.4.1.3
Método: espectrofotometría UV 340 nm.
DGKC 25°C y 37°C
Muestra: suero, plasma (heparina, EDTA, citrato, oxalato). El fluoruro
la inhibe.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar. A temperatura ambiente
decae un 10% en 24 hs. y a 4°C un 5% en tres días.
Valor de referencia:
DGKC a 25°C
Adultos
H 4.0 U/L
M 3.0 U/L
Niños
1-30 días 6.6 U/L
1-6 meses 4.3 U/L
7-12 meses 3.5 U/L
13-24 meses 2.8 U/L
2-3 años 2.6 U/L
13-15 años 3.2 U/L
DGKC a 37°C
Adultos
H 7.0 U/L
M 5.0 U/L
Significado clínico:
El amoníaco se forma, fundamentalmente, en el hígado,
por desaminación oxidativa de los aminoácidos, principalmente
L-glutamato y a-cetoglutamato, reacción catalizada por la glutamato
deshidrogenasa. La mayor parte del amoníaco se elimina en forma
de urea. Aunque la GLDH es una enzima hepato-específica, no es
ideal para el screening de hepatopatía pues su sensibilidad diagnóstica
es del 47%. Aún así juega un papel importante en el diagnóstico
diferencial de enfermedades del hígado, particularmente en combinación
con las transaminasas. Esto debido a su exclusiva localización
mitocondrial junto a la ALT (transaminasa glutamico piruvica) citoplasmática y a la AST (aspartato amino transferasa) citoplasmática
y mitocondrial.
Prácticamente muy poca GLDH es liberada en las enfermedades inflamatorias
del hígado como por ej. hepatitis virales , pero grandes cantidades
son liberadas cuando la necrosis es el evento predominante, por ej. daños
por hipoxia o por tóxicos. También informa sobre el tipo
de lesión (la GLDH esta localizada en mayor cantidad en los hepatocitos
centrolobulillares que en los periportales).
Utilidad clínica:
El cociente de (AST+ALT) / GLDH provee cierta información de utilidad
diagnóstica.
Cociente
Evaluación en
<20
Ictericia obstructiva
Cirrosis biliar
Metástasis hepática
20-50
Episodios agudos en enfermedad crónica de hígado
Colestasis
>50
Hepatitis viral aguda (incluye forma colestática)
Hepatitis alcohólica aguda.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Etanol. Entrenamiento físico.
Disminuido:
Ejercicio muscular. Detergentes, jabón líquido.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hepatitis, cirrosis, hígado graso, ictericias obstructivas, carcinoma
de hígado, metástasis hepáticas, daño tóxico
agudo hepático, daño hipóxico hepático, acidosis
diabética, necrosis hepatocelular, distrofia muscular progresiva,
en la mayoría de las enfermedades hepáticas, sobre todo
aquellas que tienen afección de vías biliares.
Variables por drogas:
Aumentado:
Por aumento de ADP, estreptoquinasa, anticonceptivos orales. Intoxicación
por tetracloruro de carbono, compuestos del arsénico, toxinas de
hongos.
Disminuido:
Tiroxina, iones metálicos, y agentes metabólicos.
Bibliografía:
1. Lothar T. Clinical laboratory diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results. English edition, 1998.
2. Young D. And Friedman r. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on clinical Laboratory Test. AACC, third
edition, 1990.
4. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
5. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America 1995.
GLUTATION PEROXIDASA
Sinonimia: GSH-Px eritrocitaria.
Método: espectrofotometría UV.
Muestra: sangre entera. Estable 20 días a 4°C.
Valores de referencia:
sangre heparinizada: 29,0 – 39,0 U/1012 eritrocitos.
sangre con EDTA: 26,0 – 35,0 U/1012 eritrocitos.
Significado clínico:
Esta enzima es la principal responsable de la destrucción del
H2O2 en los eritrocitos humanos. El H2O2
aparece a partir de ciertos medicamentos. La concentración de H2O2
en estas condiciones, incrementa la actividad de la glutation peroxidasa
y de la catalasa intraeritrocitaria.
La acción de las enzimas glutation-dependientes en la regulación
del exceso de H2O2 se representa en el siguiente
esquema:
El déficit de la glutation peroxidasa produce una anemia hemolítica.
Los peróxidos lipídicos dan lugar a la formación
de los cuerpos de Heinz presentes en esos procesos hemolíticos.
La glutation peroxidasa es una enzima selenio-dependiente.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de anemia hemolítica no esferocítica
hereditaria.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, alfa talasemia, ácidos
grasos poliinsaturados, leucemia linfocítica aguda.
Disminuido:
Anemia por deficiencia de hierro. Exposición a plomo. Anemia falciforme.
Deficiencia de selenio (incluyendo tratamiento por fenilcetonuria). Diabetes
mellitus insulino dependiente.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Alcoholismo. Edad. Sexo ( las mujeres tienen mayor actividad enzimática
que los hombres).
Disminuido:
Niños prematuros. Alcoholismo.
Variables por drogas:
Aumentado:
Fluorouracilo. Acido ascórbico. Acido valproico.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG)
Método: RIA, quimioluminiscencia, MEIA, ELISA, IRMA.
Muestra: suero o plasma: estable por 24 horas entre 2 y 8 ºC.
Por períodos mayores a –20ºC. La HCG intacta como así
también el péptido urinario beta core fragment son más
estables que la forma nicked, la subunidad beta libre (nicked y no nicked).
Las tres últimas incrementan su concentración en suero ya
sea a temperatura ambiente como a 4 ºC.
Evitar especímenes hemolizados o turbios.
Valor de referencia:
Método:
1. Quimioluminiscencia (ACS 180: detecta HCG intacta, HCG nicked,
subunidad beta libre de HCG)
Semanas de gestación
Unidades (mUI/ml)
0,2-1,0
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-8
2-3 meses
5-50
50-500
100-5000
500-10000
1000-50000
10000-100000
15000-200000
10000-100000
2. MEIA (detecta HCG intacta, subunidad beta libre de HCG y HCG
nicked).
Hombres y mujeres no embarazadas: Menor de 5,0 mUI/ml
Se considera positivo: 25 mUI/ml.
Semanas después de la FUM
Unidades (mUI/ml)
3-4
4-5
5-6
6-7
7-12
12-16
16-29
29-41
9-130
75-2600
850-20800
4000-100200
11500-289000
18300-137000
1400-53000
940-60000
1. ECLIA (HCG + ß): HCG intacta + subunidad ß libre
de HCG + fragmento ß core.
Semanas de gestación
Unidades (mUI/ml)
4
5
6
7
8
9
10
14
15
16
17
18
19
420-4480
270-28700
3700-84900
9700-120000
31100-184000
61200-152000
22000-143000
143000-75800
12300-60300
8800-54500
8100-51300
3900-49400
3600-56600
FUM: Fecha de última menstruación.
Valores de acuerdo estándares en uso actualmente: 3°
IS o 1° IRP 75/537 (OMS).
Vida media: 36 horas
Significado clínico:
La gonadotrofina coriónica humana es una glicoproteína
secretada por el sinciciotrofoblasto del embarazo normal, la enfermedad
trofoblástica gestacional y por algunos cánceres poco diferenciados.
Consta de dos subunidades alfa y beta unidas entre sí no covalentemente.
Cada fracción contiene una cadena polipeptídica y oligosacáridos
unidos a nitrógeno en las posiciones 52 y 78. La subunidad beta
es diferente, contiene 145 aminoácidos, seis puentes de sulfuro,
dos residuos oligosacáridos unidos a nitrógeno en las posiciones
13 y 30 y cuatro unidos a oxígeno en la región del carboxilo
terminal (residuos 122 a 145). En esta fracción reside la especificidad
hormonal e inmunoquímica de la molécula.
La actividad biológica principal de HCG es el mantenimiento del
cuerpo amarillo del ovario durante las primeras ocho semanas de amenorrea.
HCG estimula la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo
desde el tiempo de la implantación y a lo largo de las primeras
siete semanas de gestación hasta que finalmente la placenta asume
la actividad esteroidogénica que conservará hasta el termino
del embarazo.
Los niveles de HCG séricos y urinarios se elevan constantemente
desde el momento de la implantación hasta las semanas ocho a diez,
cuando presentan sus valores máximos, luego descienden alcanzando
un quinto del valor del pico hasta la semana 16, permaneciendo en valores
relativamente bajos y constantes hasta el término.
El suero y la orina de la mujer embarazada normal contienen HCG intacta
y varias formas moleculares relacionadas, algunas de las cuales presentan
interés clínico.
Podemos señalar la forma HCG nicked (clivada), la subunidad beta
de HCG libre (nicked y no nicked), la subunidad alfa de HCG libre (regular
y grande, hiperglicosilada), beta core fragment producto de la degradación
terminal de HCG presente en orina, HCG hiper e hipoglicosilada y otras
formas en menor proporción.
HCG nicked es una molécula con una única unión peptídica
rota entre las posiciones 47 y 48 de la cadena polipeptídica de
la subunidad beta y menos frecuentemente entre las posiciones 43 y 44
o 44 y 45. Representa un 9% de HCG intacta en el primer trimestre de embarazo
en suero (en promedio) alcanzando un 21% en el noveno mes (en promedio).
La subunidad beta libre de HCG (nicked y no nicked) presenta una proporción
del 0,9% respecto del dímero y una forma hiperglicosilada grande
(large free alfa) que contiene oligosacáridos más complejos.
Esta composición previene su unión con la subunidad beta
para constituir el dímero.
En la actualidad no existen ensayos que puedan discriminar entre la subunidad
alfa regular y la hiperglicosilada, se miden conjuntamente.
En suero, la concentración de la subunidad alfa libre representa
un 5% de HCG intacta en el segundo mes de embarazo elevándose en
el noveno mes en promedio. En orina la proporción es un poco mayor,
predominando la forma hiperglicosilada.
Cabe señalar que tanto la concentración de la subunidad
beta de HCG libre como la HCG nicked varían ampliamente entre individuos.
Ninguna de estas formas moleculares posee actividad biológica,
propia de la molécula intacta.
Beta core fragment, producto de la degradación urinaria de la subunidad
beta de HCG nicked es una pequeña molécula (PM: 9000) constituida
por dos péptidos, residuos 6 a 40 y 55 a 92 de la subunidad beta,
unidos por cinco puentes de sulfuro. En el segundo mes de embarazo representa
un 58% de HCG intacta en orina elevándose a un 305% en el noveno
mes (en promedio). En suero es prácticamente indetectable (menos
de 0,3% de HCG intacta) sugiriendo un origen renal.
Utilidad clínica:
Diagnóstico: de embarazo. La determinación de HCG permite
el diagnóstico de un embarazo incluso una semana después
de la concepción. Las pruebas de embarazo actuales que emplean
anticuerpos monoclonales hacia la subunidad beta de HCG o hacia la molécula
intacta, pueden detectar 25 mUI/ml tanto en suero como en orina sin
interferencia por LH. El embarazo con posibilidades de viabilidad da
lugar a una concentración de HCG igual o mayor a 25 mUI/ml.
Diagnóstico diferencial de embarazo ectópico.
El embarazo ectópico produce cantidades disminuidas de HCG con
una tasa de recambio anormal.
La determinación cuantitativa de HCG en forma seriada cada 48
horas, conjuntamente con la ecografía transvaginal permite el
diagnóstico precoz de esta patología y su diferenciación
respecto de otros cuadros clínicos y del embarazo normalmente
implantado (ortotópico). Se pueden presentar tres situaciones
en un embarazo ectópico:
1. Niveles bajos y constantes.
2. Niveles bajos y en disminución.
3. Incrementos subnormales (menos del 66% cada 48 horas).
Monitoreo con determinaciones seriadas de HCG en situaciones como
amenaza de aborto, aborto incompleto, muerte intrauterina. En todos
estos casos los niveles de HCG se encuentran disminuidos respecto del
embarazo normal de la misma edad gestacional.
Marcador tumoral:
Diagnóstico, monitoreo post quirúrgico y detección
temprana de recidivas:
Los tumores del trofoblasto (enfermedad trofoblástica gestacional),
incluyen mola hidatiforme, mola invasiva y coriocarcinoma, este último
altamente metastizante.
Todas las variantes de esta enfermedad cursan generalmente con niveles
anormalmente elevados de HCG.
La mola hidatiforme tiene una mayor incidencia y puede progresar a coriocarcinoma.
La determinación de HCG es un valioso elemento diagnóstico
del tumor in situ y principalmente en el seguimiento post evacuación
o post quirúrgico, posibilitando la detección precoz de
recidivas. También es útil en el monitoreo de la quimioterapia
que en algunos casos puede instaurarse.
Es importante considerar el límite de detección del ensayo
en los tumores en remisión ya que una actividad residual de HCG
puede indicar presencia de tejido tumoral.
La enfermedad trofoblástica gestacional en sus distintas variantes
produce cantidades anormalmente elevadas de HCG nicked y subunidad beta
de HCG libre, esta última en mayor proporción en el coriocarcinoma.
También en ciertos cánceres testiculares y de vejiga como
en preeclampsia y en embarazos con síndrome de Down se encontraron
proporciones más elevadas y variables de HCG nicked, subunidad
beta de HCG libre en el suero y beta core fragment en orina.
En algunos casos sólo se encontró subunidad beta de HCG
libre o únicamente HCG nicked en el suero de esos pacientes.
La detección y cuantificación de las diferentes formas
moleculares de HCG (nicked, subunidad beta nicked y no nicked, otras
raras moléculas que perdieron el péptido C terminal de
la subunidad beta) juntamente con HCG intacta es de mucha importancia
en el embarazo anormal y en ciertos tumores productores ya mencionados.
Esto limita la elección de los ensayos.
Existen en la actualidad distintos sistemas que permiten la medición
conjunta de estas formas moleculares o en algunos casos separadamente.
HCG total puede presentarse como la suma de HCG intacta, HCG nicked,
subunidad beta de HCG libre y a veces incluir beta core fragment.
También puede constituirse como HCG intacta y subunidad beta
de HCG libre o bien como HCG intacta y HCG nicked.
HCG intacta, subunidad beta de HCG libre en suero así como beta
core fragment en orina pueden medirse separadamente, existen sistemas
para ello.
Es esencial tener en cuenta que para una misma muestra los resultados
obtenidos utilizando sistemas que miden formas moleculares de HCG diferentes
no son intercambiables entre sí, debiendo informarse adecuadamente
qué especies moleculares mide cada ensayo para evitar errores
de diagnóstico.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo múltiple.
Disminuido:
Post parto, raza (menor en las mujeres de raza blanca en todos los estadíos
del embarazo comparadas con mujeres de raza negra e hispánicas),
mujeres fumadoras.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Melanoma, carcinoma de mama, carcinoma de cervix, carcinoma gastrointestinal,
de pulmón, de páncreas o de ovario (producción ectópica),
cirrosis, úlcera duodenal, enfermedad intestinal inflamatoria,
mujeres post menopaúsicas con insuficiencia renal, tumor testicular
no seminomatoso (70%). Seminoma testicular (50-60% de los pacientes en
estadio I), Pre-eclampsia (mayor concentración que en un grupo
control de mujeres en la misma edad gestacional).
Disminuido:
Amenaza de aborto, aborto incompleto, embarazo ectópico, gestosis
o muerte intrauterina.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
6- Laurence A. Cole. Immunoaasay of human chorionic gonadotropin, its
free subunits, and metabolites. Clinical Chemistry 43:12. 2233-2243 (1997).
GRAFICOS DE HEPATITIS B
HAPTOGLOBINA
Sinonimia: Hp, HPT, Proteína transportadora de hemoglobina.
Método: IDR, nefelometría, Capacidad de fijación
de hemoglobina, Enfoque isoeléctrico unidimensional.
Muestra: suero. Evitar la hemólisis. Estable 2 semanas
a –20ºC.
Valor de referencia:
Neonatos: 5-48 mg/dl
6 meses-16 años: 25-138 mg/dl
16 años-60 años: 15-200 mg/dl
Mayor de 60 años: 35-175 mg/dl
Significado clínico:
La haptoglobina es una proteína de fase aguda y una proteína
transportadora. Transporta a la hemoglobina (Hb) libre hasta su sitio
de degradación en el sistema reticuloendotelial. Es una proteína
con polimorfismo genético: esencialmente hay tres fenotipos Hp
1-1, Hp 2-1 y Hp 2-2.
Es una glicoproteína compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas
2 cadenas livianas y 2 cadenas ß .
La haptoglobina puede unir oxihemoglobina, metahemoglobina, cadenas a
de hemoglobina, dímeros /ß y hemoglobina
H sin hemo. Su función fisiológica es prevenir la pérdida
renal de hemoglobina y así, de hierro formando un complejo Hb-Hp
de alto peso molecular que no es filtrado a nivel glomerular.
La hemoglobina liberada intravascularmente en el proceso de hemólisis
fisiológica se une a la haptoglobina, luego es fagocitada como
complejo Hb-Hp en el sistema retículo-endotelial y eliminado en
el término de 8 minutos.
Cuando hay una hemólisis anormal, por una capacidad elevada de
los sitios de degradación o por destrucción aumentada de
glóbulos rojos, la hemoglobina liberada intravascularmente se une
primariamente a la haptoglobina. Si aumenta mucho la cantidad de hemoglobina
con relación a la haptoglobina, la concentración de haptoglobina
disminuye como un signo de hemólisis. Si simultáneamente
hay un proceso inflamatorio, la concentración de haptoglobina plasmática
permanece dentro del intervalo de referencia debido a que su consumo aumentado
se compensa por su aumento como reactante de fase aguda (dependiendo de
la función hepática).
Utilidad clínica:
Evaluación de estados hemolíticos. Permite detectar
hemólisis intravascular y la severidad de la misma.
Monitoreo en anemias hemolíticas su concentración disminuye
rápidamente después de una hemólisis intravascular.
Se estudia conjuntamente con otras determinaciones: reticulocitos, hemopexina,
hemoglobina, hemosiderina, bilirrubina, LDH, meta hemoglobina.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Traumas, menopausia, andrógenos.
Disminuido:
Embarazo, ejercicio intenso.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Síndrome nefrótico: en pacientes con Hp fenotipos 2-1 o
2-2 que por su alto peso reticular son retenidos, obstrucción biliar. Quemaduras
Disminuido:
Hemólisis autoinmune, isoinmune (transfusiones) o mecánicas
(válvulas cardíacas, endocarditis bacteriana subaguda).
El descenso de haptoglobina puede preceder algún cambio en hemopexina
y meta hemoglobina. Eritropoyesis inefectiva (deficiencia de folato, anemia
falciforme, talasemia, hemoglobinopatías), defectos metabólicos
o de membrana en el glóbulo rojo (hemoglobinuria paroxística
nocturna, esferocitosis hereditaria, disminución de la glucosa
6 fosfato deshidrogenasa), hiperesplenismo. Enfermedad hepatocelular aguda
o crónica. Síndrome nefrótico si el fenotipo es Hp
1-1 (de bajo peso molecular y por lo tanto excretable).
Variables por drogas:
Aumentado:
Andrógenos (esteroides anabólicos), terapia corticosteroidea
(en pacientes con hemólisis in vivo tratados).
Disminuido:
Estrógenos (terapia estrogénica, anticonceptivos), por agentes
acusantes de anemia hemolítica (dapsona, metildopa, sulfasalazina),
asparaginasa, dextrán.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
HELICOBACTER PYLORI, ANTICUERPOS (clase IgG, IgM, IgA)
Sinonimia: HP IgG, IgM, IgA.
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA).
Muestra: suero.
Valor de referencia:
IgG:
Negativo: menor de 15 UR/ml.
Débilmente positivo: 15-30 UR/ml.
Positivo: mayor de 30 UR/ml.
IgA: Negativo
IgM: Negativo
Significado clínico:
El Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa del género
Campylobacter que coloniza la mucosa gástrica, siendo más
frecuente con la edad. Es el agente etiológico de gastritis idiopática
tipo B, tiene alta prevalencia en úlcera péptica y dispepsia
no ulcerosa. También se la relaciona con carcinoma gástrico.
Desde el punto de vista epidemiológico se ha observado una mayor
prevalencia de infección en individuos de edad avanzada, pudiendo
señalarse que en mayores de 60 años aproximadamente el 50%
presenta colonización. Sin embargo la prevalencia se hallaría
condicionada también por otros factores además de la edad,
así el factor socioeconómico, como le demuestra el hecho
de una mayor prevalencia y una más temprana colonización
por el germen en países no desarrollados con relación a
aquellos industrializados.
En cuanto a la forma de transmisión actualmente no se conoce con
certeza aunque se supone pudiera ser de persona a persona y a través
de la vía respiratoria o por vía fecal / oral como lo indicarían
algunos estudios.
Incluso en algunos de ellos se habría puesto de manifiesto el fenómeno
de transmisión dentro del grupo familiar.
Existirían varios mecanismos patogénicos que explicarían
el fenómeno de relación entre la infección por el
germen y la aparición de la úlcera péptica:
Todos estos factores coadyuvan en el desarrollo de la enfermedad ulcerosa,
además el incremento de los niveles de gastrina así como
el aumento del pico de secreción ácida observada en los
pacientes portadores de Helicobacter pylori podrían jugar un rol
de importancia en los pacientes que padecen de úlcera duodenal.
Si bien con la erradicación del microorganismo disminuye la concentración
de gastrina sérica, esto no se traduciría en una disminución
del pico de secreción ácida que permanecería elevado.
Este fenómeno sería debido a que tal vez una hipergastrinemia
persistentemente elevada produciría un incremento en la masa de
células parietales; que por otra parte es característico
en los pacientes con úlcera duodenal.
El fenómeno de hipergastrinemia tendría su explicación
a través del hipotético mecanismo de gastrin-link que consistiría
en que el sector de la mucosa gástrica colonizada por el Helicobacter
pylori existiría una mayor alcalinidad debido a la producción
de amonio, lo que generaría a un nivel local un falso mensaje que
el organismo interpretaría como una falta de secreción,
estimulando a las células productoras de gastrina a una mayor liberación
de hormona.
Se ha observado en pacientes colonizados por Helicobacter pylori signos
de gastritis crónica que comprometerían fundamentalmente
la región del antro pudiendo extenderse incluso hacia el cuerpo
gástrico en individuos de edad avanzada.
En este aspecto algunos autores consideran la existencia de dos formas
de gastritis crónicas:
1) Tipo A: que se localizaría fundamentalmente a nivel del cuerpo
gástrico y suele acompañar a la anemia perniciosa. Esta
respondería en su génesis a mecanismos autoinmunes.
2) Tipo B de localización antral (antritis), que suele asociarse
a úlcera duodenal y presentaría una fuerte asociación
con la infección con Helicobacter pylori.
El fenómeno inflamatorio crónico se explicaría si
consideramos al Helicobacter pylori como responsable, ya que el sistema
inmunológico que actuaría normalmente erradicando el germen
patógeno en cualquier proceso infeccioso es totalmente incompetente
en este caso para eliminar el microorganismo y se convierte en un proceso
inflamatorio crónico, teniéndose escasas evidencias de que
en algún caso mejore espontáneamente.
Con el correr del tiempo este proceso evolucionaría, hacia una
atrofia de la mucosa gástrica (no en la misma magnitud en todos
los casos) lo que implicaría la pérdida de glándulas
normales, seguida de la alteración en la secreción gástrica
de ácido, pepsinógeno y factor intrínseco.
Al momento actual la mayor evidencia de que el helicobacter sería
un agente de peso en la génesis de la úlcera péptica
estaría dada por diversos estudios en los que se ha seguido a pacientes
que padecían de enfermedad ulcerosa, a quienes además de
realizárseles el tratamiento convencional para su enfermedad se
les administró un esquema terapéutico, utilizando drogas
bactericidas y/o bacteriostáticas con el fin de eliminar el germen.
Los resultados de dichos estudios pusieron de manifiesto un alto índice
de recidivas en los pacientes tratados por el método convencional
(86%) en relación a aquellos tratados con los agregados de las
drogas bactericidas y/o bacteriostáticas (8%).
Sin embargo no puede asegurarse que el microorganismo sea el responsable
directo y/o único factor interviniente.
Los estudios hasta el momento realizados revelan una fuerte asociación
entre la colonización por el Helicobacter pilory y la gastritis
antral crónica (mayor del 80%), así como entre ésta
y la úlcera duodenal o su recidiva (casi 100 %) y la úlcera
gástrica.
En el caso de la dispepsia no ulcerosa denominada también dispepsia
funcional, ya que habitualmente no se halla patología orgánica
que la explique, la relación con la infección por helicobacter
es menos clara.
Debido a lo variado e inespecifico de los síntomas referidos por
los pacientes, que no permiten un control o medición objetiva del
grado de severidad de la afección se hace sumamente dificultosa
la realización de trabajos que pudieran aclarar si existe una verdadera
relación causal o si se trata sólo de la asociación
casual de dos fenómenos relativamente frecuentes.
El porcentaje en el que seria factible hallar al Helicobacter pilory en
pacientes con dispepsia no ulcerosa es de 43 a 87 %.
Este fenómeno podría responder al hecho de que se hubiera
cometido un sesgo en la elección de las muestras consideradas ya
que se observa una notable heterogeneidad en cuanto a edad y a nivel socioeconómico
de los individuos que la componen.
Estas variables influirían en la prevalencia de la infección
por el Helicobacter pilory.
Por otro lado existen estudios que habrían establecido que la
gastritis crónica consecutiva a la infección por helicobacter
seria una entidad que cursaría en forma asintomática como
lo demuestra el hecho de que en un 32% de los sujetos de una muestra de
individuos asintomáticos evidenciarían la presencia del
Helicobacter pilory y la gastritis crónica.
Desde el punto de vista histopatológico el carcinoma gástrico
puede clasificarse en dos tipos:
1) el intestinal cuya etiopatogenia esta relacionada con helicobacter.
2) el difuso (menos frecuente) cuya etiopatogenia es desconocida.
La infección con helicobacter resulta ser un determinante en la
aparición de gastritis crónica que evoluciona hacia la atrofia
y eventualmente hacia la metaplasia intestinal y si consideramos a ésta
como lesión pre-neoplásica (sobre la que podrían
acentuar distintos grados de neoplasias) podría asumir que la presencia
del microorganismo estaría más o menos relacionada con la
mayor probabilidad de desarrollar una neoplásia gástrica
de tipo intestinal.
En un estudio realizado se tomaron muestras de suero al comienzo del estudio
y se determinaron la presencia de anticuerpos para Helicobacter pilory.
Al cabo de un período de tiempo, que oscila entre 6-14 años
y luego de descartar a aquellos pacientes que desarrollaron cáncer
inmediatamente luego de comenzado el estudio, pudo ponerse de manifiesto
una fuerte asociación entre la infección por helicobacter
y el cáncer de antro, cuerpo y fondo.
Existen diversos métodos para el diagnóstico de la infección
por Helicobacter pilory. Estos podrían agruparse en métodos
invasivos y no invasivos. Dentro de los primeros a su vez se cuenta a
aquellos que se pueden denominar directos, tales como la observación
directa y cultivo y aquellos indirectos, como el test de la ureasa. Los
métodos no invasivos comprenderían el test del aliento y
a las pruebas serológicas.
Una vez obtenida una muestra de mucosa gástrica por biopsia endoscópica
se procede de diversas formas.
La observación directa con y sin tinción luego el cultivo
en un medio microaerofilo enriquecido con sangre de carnero y con el agregado
de antibióticos, (para evitar el desarrollo de flora coexistente)
a 37° C, permitiría el aislamiento del germen.
El test de la urea (inclusión de la muestra en una solución
rica en urea) evidenciaría la presencia del Helicobacter pilory
a través de un aumento de pH y un cambio en la coloración
de la mencionada solución por acción de la ureasa producida
por el agente infeccioso.
El test del aliento consiste en el empleo de una solución de urea
marcada con C 13 o C14 que se administraría al paciente por vía
oral a fin de que si existiera colonización de la mucosa gástrica
por el microorganismo la ureasa producida por éste desdoblará
la urea y liberará CO2 marcado a través del aliento el CO2
marcado sería medido a través de un espectrómetro
de masa poniendo de manifiesto la presencia de la infección.
En este momento está aclarado el hecho que el Helicobacter pilory
es el principal agente etiológico de gastritis tipo B (gastritis
crónica activa antral).
El diagnóstico de ésta generalmente está basado en
un gran número de datos: la historia clínica, hallazgos
radiológicos, endoscópicos y análisis de laboratorio
(el cultivo, observación directa y test de la ureasa.). Todas estas
técnicas son de tediosa implementación y su sensibilidad
y especificidad no han sido aún demostradas.
VER ACTUALIZACION HELICOBACTER PYLORI Y PATOLOGIA DUODENAL.
Utilidad clínica
Diagnóstico:
Los anticuerpos son de clase IgG, IgA e IgM, cuyos niveles en suero
tienen correlación con la severidad de la gastritis, son indicadores
de gastritis asintomática tipo B; de hecho, altos títulos
de IgM e IgA indican infección inicial o activa, mientras que
altos niveles de IgG pueden indicar infección activa o resuelta.
Ha sido demostrada una alta correlación entre los niveles de
inmunoglobulinas y los hallazgos histológicos junto con una marcada
conexión entre un incremento en el título de inmunoglobulinas
y la severidad de la gastritis. En cuanto a la clase de inmunoglobulina
sintetizada, es mayoritariamente IgG y IgA, hallándose en pocos
casos IgM en infecciones agudas. Esta es difícil hallarla por
su corta permanencia en circulación.
Screening:
La determinación serológica de anticuerpos anti Helicobacter
pylori se puede utilizar como un rápido screening para grandes
poblaciones de pacientes y es un gran indicador de diagnóstico
temprano de infección por helicobacter ya que la respuesta inmune
puede generalmente preceder a las manifestaciones clínicas de
la enfermedad. También se destaca su utilidad en el screening
de pacientes dispépsicos.
Monitoreo del tratamiento:
muy útil en la monitorización de tratamientos por un método
no invasivo, de pacientes dispépsicos (está reportada
una correlación entre erradicación del microorganismo
y correcta cura de la gastritis). En pacientes menores de 45 años,
si la serología es negativa, se omite endoscopía.
Si la serología es positiva y el paciente es mayor de 40 años,
se hace una endoscopía para descartar neoplasía.
Luego de la terapia antimicrobiana, se recomienda valorar el descenso
de anticuerpos a los 6 meses, donde su título baja.
Una pronunciada caída en él titulo de anticuerpos, significa
un tratamiento exitoso Sin embargo este éxito puede ser temporario
y sólo se considerará definitivo cuando la ausencia del
germen perdure mas allá de las 4 semanas de finalizado el mismo.
La eliminación de la bacteria está asociada generalmente
a inflamación gástrica decreciente.
Variables preanalíticas:
Interferencias con portadores de Campylobacter yeyuni y E. coli.
Variables por drogas:
Falsos negativos: Antiinflamatorios no esteroides.
Bibliografía:
1. Peterson WL. Helicobacter Pilory and peptic ulcer disease. N England
J Med 1991;324 ;1045-1048.
2. Goodwind SC . Microbiology of Helicobacter Pilory. Gastroenterology
Clin N Amer 1993 ;22;5-19
3. Dunn Be. Pathogenic mechanisms of Helicobacter Pilory. Gastroenterology
Clin N Amer1993 22;43-57
4. Graham Yd. Treatment of pepticulcers caused by Helicobacter Pilory.
N England J Med 1993; 328:349-350.
HEMOGLOBINA
Sinonimia: Hb; Hgb
Método: cianmetahemoglobina.
Muestra: sangre entera . Estable 6 hs a temperatura ambiente.
Valores de referencia:
neonatos: 13.5-19.5 g/dl
3 años 9.0-13.0 “
1 año 10.5-13.5 “
3-6 años 12.0-14.0 “
10-12 años 11.5-14.5 “
adultos:
varón: 13.0-17.0 “
mujer: 11.5-16.0 “
Significado clínico:
La hemoglobina, componente principal de los hematíes, es una
proteína que consta de dos pares de cadenas de globina y cuatro
grupos pirrólicos hem, con un ion Fe+2 cada uno. Las
hemoglobinas derivadas que normalmente circulan en sangre son:
- Deoxihemoglobina (HHb)
- Oxihemoglobina (O2 Hb)
- Carboxihemoglobina (COHb)
- Hemiglobina o metahemoglobina (metHb).
Durante el embarazo la Hb disminuye entre 2-3 g/dl debido a un aumento
desproporcionado del volumen plasmático en relación con
la masa celular de hematíes.
Hemoglobinopatías: enfermedad de origen genético
con alteraciones en la síntesis de hemoglobina. Se conocen alrededor
de 700 variantes de hemoglobina con estructuras anormales en las cadenas
alfa, beta, gamma y delta. Las hemoglobinopatías responden a un
patrón autosómico dominante (homocigotas o heterocigotas)
y para su estudio es indispensable la electroforesis de Hb.
Las hemoglobinopatías más comunes son aquéllas que
presentan HbS, HbC, HbE, HbD, y con menor frecuencia, HbG, HbO y hemoglobinas
inestables.
Talasemias: los síndromes talasémicos son hemoglobinopatías
con diversos grados de alteración en la síntesis de la molécula
de hemoglobina.
La síntesis alterada de Hb resulta en las siguientes características
morfológicas: microcitos, ovalocitos y punteado basófilo.
La producción desvalorizada en las cadenas de globinas conduce
a la formación de acúmulos de cadena simple (Hb Bart, HbH)
o como precipitados de 4
que causan destrucción de los hematíes. También están
aumentados la HbF y/o HbA2 en los síndromes talasémicos.
Alfa-talasemia: se debe a una deleción de los genes alfa. Si la
deleción afecta a los cuatro genes produce síndrome de hidrops
fetal.
Rasgo talasémico (alfa talasemia): se debe a una deleción
de dos genes, provocando una reducción moderada en la concentración
de Hb, un aumento del número de hematíes y microcitosis.
ß-talasemias: se deben a una mutación o deleción
de los genes que codifican para la cadena ß. La mutación
puede suprimir totalmente o puede disminuir la síntesis de cadena
b: talasemia ß (-) o ß (+) respectivamente.
Utilidad clínica:
Diagnóstico y monitoreo de anemias, eritrocitosis y policitemias.
Screening de anemias.
Evaluación de intoxicación con CO (COHb).
Diagnóstico de síndrome de hidrops fetal de origen
desconocido.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Bilirrubina, lipemia, andrógenos, eritropoyetina, estrés,
fumadores. Altura
Disminuido:
Alcoholismo, embarazo, tratamiento con factor de
necrosis tumoral alfa.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Cólera, mononucleosis infecciosa, policitemia vera, sinusitis,
EPOC, asma, deficiencia de alfa 1-antitripsina. Fibroquística
Disminuido:
Fiebre tiroidea, malnutrición, amebiasis, tuberculosis pulmonar, lepra, difteria, septicemia,
sepsis, actinomicosis, SIDA, Herpes zoster, citomegalovirus, tripanosomiasis,
leptospirosis, aspergilosis, anquilostomiasis, tricuriasis, toxoplasmosis,
mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica, leucemia
mielocítica crónica, leucemia mielocítica aguda,
leucemia mielógena crónica, eritroleucemia, hiper/hipotiroidismo.
Cáncer gástrico, de intestino delgado, colon, recto, hígado
y páncreas; deficiencia de vitamina C, enfermedad de Gaucher, enfermedad
de cadenas pesadas, macroglobulinemia de Waldenström, porfiria, histiocitosis
X, agammaglobulinemia, anemias, talasemias, hemoglobinopatías,
endocarditis, bronquiectasia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
úlcera péptica, gastritis, enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa, cirrosis, malabsorción, glomerulonefritis, lupus eritematoso
sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea
activa, eritroblastosis fetal.
Variables por drogas:
Aumentado:
Aminopirina, aspirina, cobre, glicerina, nitrofurantoína (los anteriores
ocurren con hemólisis), fumadores.
Disminuido:
Acetamilida, anfetaminas, anilina, aspirina, barbituratos, clorotiacida,
corticosteroides, dinitrofenol, dipirona, glucosulfona, isoniazida, plomo,
inhibidores de MAO, metotrexate, metildopa, novobiocina, prilocaína,
tio-ridozina, tiosemicarbazonas.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
5. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
8. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press. Inc., Florida, United States of America,1993.
9. Todd-Sanford-Davidsohn. Diagnóstico y Tratamiento Clínicos
por el Laboratorio. Salvat. 8ª edición. 1988
10. Sultan C, Gouault Heilmann M, Imbert M. Aide-Memoire d’Hematologie.
Ed Flammarion.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c
Sinonimia: HbA1c, A1c
Método:
Técnica inmunoquímica (inhibición de la aglutinación),
inmunoturbidimetría, cromatografía de afinidad, cromatografía
de intercambio iónico, HPLC, electroforesis, isoelectroenfoque,
inmunoensayos.
En la cromatografía de afinidad: el método se basa en la
capacidad del ácido fenilborónico en solución alcalina
de complejarse con grupos cis-diol coplanares. Usualmente miden hemoglobina
glicosilada total y se calcula la fracción A1c basado
en una correlación realizada por el fabricante.
En cromatografía de intercambio iónico: se basa en la elusión
diferencial de la hemoglobina glicosilada por el cambio de carga producido
en la molécula debido a la glicación del amino terminal
de la cadena. Se emplea carboximetil celulosa cargada (-).
Estos métodos pueden o no medir HbA1c directamente.
En la inhibición de la aglutinación: se emplean anticuerpos
monoclonales que reconocen el término N-glicosilado de la cadena
ß de la hemoglobina.
Muestra: Sangre entera con EDTA. (o citrato, heparina, fluoruro/oxalato)
Condiciones de almacenamiento: Temperatura ambiente.
Valor de referencia:
Valor medio pacientes no diabéticos: 5,1% ± 0,3% (1
DS)
Límite: 4,3% - 5,7% (media ± 2 DS)
Pacientes con Diabetes tipo 2 (Asociación Americana de Diabetes)
Valores sugeridos
Normal
Objetivo
Acción
Glucemia Preprandial
Menor de 100 mg/dl
90 mg/dl
Menor de 90 o mayor de 150
Glucemia Bedtime
Menor de 120 mg/dl
110 mg/dl
Menor de 100 o mayor de 180
HA1c%
Menor de 6
Menor de 7
Mayor de 8
En el caso de alguna entidad en la cual se acorte la vida media del eritrocito
como en la drepanocitosis se deberían desarrollar valores de referencia
específicos.
Significado clínico:
El término “hemoglobina glicosilada” es un término
genérico que se refiere colectivamente a una serie de compuestos
estables formados entre la molécula de hemoglobina y los azúcares
(el más común es la glucosa).
Se forma por la unión de la hemoglobina con la glucosa en un proceso
no enzimático irreversible. El incremento de la glicosilación
no enzimática de las proteínas es proporcional al nivel
de glucosa en sangre y al ciclo de vida de las proteínas glicosiladas.
La hemoglobina es una de las proteínas de la sangre que pueden
glicosilarse en proporción a la concentración de glucosa
en plasma, dependiendo solamente de la concentración de glucosa
y del tiempo de exposición celular a la misma.
Dado que la vida de los glóbulos rojos es de, aproximadamente,
120 días, permite evaluar el grado de control glucémico
de un período previo largo, reflejando el estado de la glucemia
de 6-8 semanas precedentes, excepto en la mujer gestante donde se relaciona
con las últimas 4 semanas debido al acelerado recambio de los eritrocitos.
La hemoglobina adulta humana usualmente consiste de HbA (97% del total),
HbA2 (2,5%), HbF (0,5%).
El análisis cromatográfico de la HbA identifica distintas
hemoglobinas menores llamadas HbA1a, HbA1b, HbA1c
que colectivamente se denominan HbA1, glicohemoglobinas o hemoglobinas
glicadas.
La hemoglobina glicosilada A1c es el componente mayoritario
(80%) de la hemoglobina A1. La HbA1c es el resultado
de la condensación de la glucosa con la valina N-terminal de la
cadena ß de la hemoglobina.
Un 30% de la hemoglobina glicosilada está determinada por las
glucemias post prandiales.
Tratamiento de Diabetes tipo 2
Normal
Adecuado
Admisible
Inadecuado
Riesgo de complicaciones
Bajo
Moderado
Alto
Glucemia en ayunas (mg/dl)
<110
<126
126-140
>140
Glucemia a las 2 hs. post PTOG
<140
<160
<180
>180
HbA1c
<6
<7
7-8
>8
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia en pacientes diabéticos, considerándose
como límites de control aceptable hasta un 7%. Entre el 7 y 9%
se considera un deficiente control de la diabetes y superior a 9% muy
deficiente.
Cifras inferiores a 6,5% en pacientes diabéticos, hacen pensar
en un buen control de la enfermedad.
Pacientes diabéticos muy descompensados manifiestan valores superiores
a 12% de hemoglobina A1c.
Se debe realizar HbA1c cada 6 meses en pacientes diabetes mellitus
tipo 2 con un buen control metabólico, cada 2-3 meses en pacientes
con un mal control y cada 3 meses en pacientes con DM Tipo 1. En ciertas
situaciones como una embarazada diabética o ante un cambio de la
terapia se requiere un monitoreo más frecuente (cada 4 semanas).
No es recomendado como test de screening o diagnóstico de diabetes,
debido a que una concentración de hemoglobina glicosilada dentro
del rango de referencia no excluye el diagnóstico de diabetes cuando
la hiperglucemia es de reciente comienzo o de corta duración.
Tratamiento Diabetes tipo 2- European Policy Group 1999.
Riesgo vascular
Bajo
Arterial
Microvascular
HbA1c %
Menor o igual de 6.5
Mayor de 6.5
Mayor de 7.5
Glucemia en ayuno
Menor de 110 mg/dl
Mayor o igual a 110 mg/dl
Mayor de 125 mg/dl
Glucemia post prandial
Menor de 135 mg/dl
Mayor o igual a 135 mg/dl
Mayor de 160 mg/dl
Hipertensión arterial
Menor de 140/85
Lípidos mg/dl
HDL colesterol
Mayor de 46
39-46
Menor de 39
LDL colesterol
Menor de 115
115-155
Mayor de 155
Triglicéridos
Menor de 150
150-200
Mayor de 200
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Inflamación, uremia.
Disminuido:
Embarazo.
Variables por enfermedad:
El efecto de las variantes de hemoglobina S.C. F depende del método
de análisis.
Aumentado:
Hiperlipoproteinemia tipo 1, 4, 5; anemia por déficit de hierro;
síndrome nefrótico, por efectos tóxicos del plomo, alcoholismo, estrés.
Falsamente aumentado en métodos cromatográficos: Hb carbamilada
(uremia), HbF. Falla renal crónica.
Disminuido:
Eliptocitosis hereditaria, anemias debidas a desórdenes del metabolismo
del glutatión, talasemia mayor, En métodos cromatográficos:
Hb C, D, S debido a que se eluyen parcialmente de las columnas. Cualquier
situación que disminuya la vida media del glóbulo rojo:
trastornos hemolíticos o hemorragias.
Niveles superiores a 10% de hemoglobina fetal interfieren con el método
de inhibición de la aglutinación.
Variables por drogas:
Aumentado:
Aspirina, propanolol, indopamida, ß bloqueantes, gemfibrozil, glibenclamida,
glimepirida, hidroclorotiazida, indapamine, lovastatin, niacina, nicarpidina,
ácido nicotínico.
Disminuido:
Benfluorex, nisoldipina, acarbosa, bunazosin, cilazapril, deferoxamina,
diltiazem, enalapril, glipizide, glyburide, insulina, lisinopril, metformina,
monatepil, nisoldipine, pirenzipine, pravastatin, ramipril, terazosin,
verapamil..
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Maximino Ruiz. Segundo Curso Satelital: Avances en Diabetes tipo 2.
3 y 17 de Abril, 8 y 22 de Mayo del 2001.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, fifth
edition, 2000.
6. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
HEMOGRAMA
La hematología incluye al estudio de sangre, médula ósea
y componentes del sistemaretículo-endotelial encontrados en órganos
y sistemas tales como hígado, bazo,tracto gastrointestinal y nódulos
linfáticos. Los procesos fisiológicos y bioquímicos
que afectan la cantidad, calidad y función de los componentes celulares
de la sangre(eritrocitos, leucocitos y plaquetas) constituyen una parte
integral de esta disciplina.
Método: automatizado.
Muestra: sangre entera (con EDTA o heparina) y frotis sanguíneo.
Estabilidad 6 hs a temperatura ambiente.
Significado clínico:
El hemograma incluye:
Recuento de leucocitos (ver Fórmula leucocitaria)
Hematocrito (ver El laboratorio en el estudio
hematológico. Anemias )
Hemoglobina (ver Hemoglobina)
Fórmula leucocitaria (ver Fórmula leucocitaria)
Recuento de hematíes (ver El laboratorio
en el estudio hematológico. Anemias)
Recuento de plaquetas (ver Plaquetas)
Morfología celular
Indices hematimétricos (ver El laboratorio
en el estudio hematológico. Anemias)
RDW (ver El laboratorio en el estudio hematológico.
Anemias)
Histogramas
Reticulocitos (ver Reticulocitos)
Indices reticulocitarios (ver Reticulocitos)
y (El laboratorio en el estudio
hematológico. Anemias)
Indices plaquetarios (ver El
laboratorio en el estudio hematológico. Anemias)
La presencia de uno o más de los siguientes hallazgos sugiere
la posterior investigación:
Hemoglobina <12 g/dl o >18 g/dl
Hematocrito < 20% o > 54%
Plaquetas < 50.000 / µl o >1000.000/ µl
Leucocitos < 2.000 /µl o > 20.000/ µl
MCV < 80 fl o >100 fl
MCHC > 37%
Presencia de anomalías morfológicas en las células,
inclusiones intracitoplasmáticas, presencia de células inmaduras
o patológicas.
Los histogramas de hematíes, leucocitos, plaquetas y hemoglobina
tienen importancia para el control de calidad y diagnóstico en
pacientes.
Las anemias se pueden clasificar basándose en los valores de MCV
y RDW ( ver El laboratorio en el estudio hematológico. Anemias)
Utilidad clínica:
· Screening de leucemias, reacciones a infecciones e inflamaciones,
policitemia, enfermedad hemolítica del recién nacido,
anemias.
· Evaluación de características celulares de
sangre periférica.
· Monitoreo de tratamiento con quimioterapia.
HEMOSIDERINA
Muestra: orina, primera de la mañana. Almacenamiento: refrigerada.
Método: coloración de azul de prusia y observación
microscópica.
Valor de referencia: negativo en orina.
Significado clínico:
Cuando la haptoglobina se satura, una parte de la hemoglobina se filtra
por el glomérulo y llega hasta las células tubulares renales.
Si la capacidad tubular no está excedida, toda la hemoglobina de
la orina se absorbe en las células tubulares proximales mientras
que el Fe se convierte en hemosiderina. Cuando esas células se
eliminan, aparece la hemosiderina en el sedimento urinario.
La hemosiderina con o sin hemoglobina se observa en anemia hemolítica
crónica, hemoglobinurias paroxística nocturna, hemocromatosis,
transfusiones múltiples.
Utilidad clínica:
Evaluación de hemólisis intravascular reciente.
Evaluación de excreción aumentada de Fe que se puede
presentar en hemocromatosis, anemia hemolítica y síndrome
nefrótico.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, fourth edition,
1996.
3- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA, 1998.
HEPATITIS A ANTICUERPOS IgG
Sinonimia: HAV ac.
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA), radioinmunoensayo (RIA),
quimioluminiscencia.
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Este ensayo detecta anticuerpos IgM e IgG. Como el anticuerpo IgM
se encuentra en títulos elevados desde el comienzo de la infección
un resultado negativo de HAV ac descarta una infección por HAV,
salvo en aquellos individuos en donde la síntesis de anticuerpos
sé halle dañada y resulte en un test falso negativo.
Se debe realizar un test de anticuerpos IgM sólo si los anticuerpos
totales (HAVac) dan positivo.
Aproximadamente 10 días después del comienzo de la enfermedad,
usualmente se eleva a altas concentraciones durante 6 meses y se detecta
durante toda la vida La presencia de HAVac en una persona no inmunizada
que los anticuerpos han recibido en forma pasiva por inmunoglobulinas
o transfusión indica protección a lo largo de la vida contra
la enfermedad. A pesar de la presencia de HAVac la reinfección
subclínica con un incremento en él título puede ocurrir
luego de una nueva exposición al virus.
La sensibilidad de los equipos para detectar estos anticuerpos es de 10-20
IU/L, esta alta sensibilidad permite la detección de pequeñas
cantidades de anticuerpos como las que se logran luego de la administración
de los anticuerpos HAV presentes en las inmunoglobulinas o por producto
de transfusión, también se puede diferenciar entre la presencia
de inmunidad luego de la inmunización pasiva y la inmunidad de
por vida luego de la inmunización por la vacuna de la hepatitis
A o los anticuerpos logrados por la infección natural del Virus
concentraciones por encima de 200UI/L nunca se observan en inmunización
pasiva o por transfusiones sanguíneas. Niveles menores de 200UI/L
rara veces ocurren luego de la infección natural y sugieren la
inmunización pasiva. Los anticuerpos adquiridos pasivamente se
degradan con una vida media de 3 semanas. Otra nueva cuantificación
luego de un intervalo de 2-3 meses puede establecer si la inmunización
es pasiva o activa.
La IgG transferida por la madre por la placenta puede ser detectable en
el niño `por más de un año.
Concentraciones de anticuerpos aun menor de 10UI/L confieren protección
contra la infección.
Resultados falsos positivos se pueden dar con valores borderline, sólo
concentraciones de más de 40UI/L puede considerse una prueba de
inmunidad.
Luego de una inmunización completa se detectan 1000-6000 IU/L.
En un individuo sano que tuvo hepatitis A en el pasado es aproximadamente
de 5000 IU/L.
La elevación del nivel de IgG se produce más lentamente,
aunque aparece casi simultáneamente o muy poco tiempo después
de la IgM.
Dicha IgG es detectable durante períodos prolongados: por años
o toda la vida en zonas endémicas.
Utilidad clínica:
Evaluación de inmunidad contra el virus de la hepatitis A luego
de la infección o la vacunación.
Marcador importante tanto para la infección aguda como para la
pasada. De utilidad para confirmar la exposición previa y la
inmunidad a la hepatitis A.
Es positivo en casi el 50% de la población adulta.
En nuestro país los individuos se infectan en los primeros años
de vida, constituyendo una enfermedad de la primera y segunda infancia
y/o adolescencia y rara vez de adultos. De manera que generalmente en
estas comunidades la prevalencia de anticuerpos en adultos alcanza cifras
superiores al 90%
Los anticuerpos de clase IgG constituyen la cicatriz inmunológica
de la infección.
La prevalencia de IgG en países desarrollados es baja en niños
y adultos jóvenes, y aumenta con la edad.
La presencia de IgG no excluye hepatitis aguda por HBV, HCV, u otros
virus relacionados con la hepatitis denominada no A, no B.
Diagnóstico: de infección por el virus de la hepatitis
A.
Bibliografía:
1. Savy Vilma L, Candurra, Nelida A. Manual de técnicas de diagnóstico
virológicos rápido.
2. Sociedad Argentina de VIrología. Asociación Argentina
de Microbiología. Noviembre 1995.
3. James m Crawford, M D,PHD The liver and the biliary tract
4. Programa de Educación continua de la Fundación Bioquimica
Argentina. Hepatitis virales.1996
5. Serología de las hepatitis viricas. Procedimientos en microbiología
clínica.1993.
6. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
7. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
HEPATITIS A ANTICUERPOS IGM
Sinonimia: HAVIgM.
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA),quimioluminiscencia.
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo .
Significado clínico:
El virus de la hepatitis A es un enterovirus perteneciente a la familia
Picornaviridae. Tiene como blanco principal, el hepatocito aunque no único
lugar de replicación,.
Luego de 4 semanas de producida la infección, el virus logra expresar
masivamente su genoma y producir virus maduros que son excretados por
los canalículos biliares. La eliminación biliar provoca
una intensa virocupria (eliminación del virus por materia fecal)
de cantidad, duración y continuidad variable.
Al final del período de incubación (15-45 días) el
individuo infectado presenta daño celular que se evidencia por
un intenso padecimiento coloidosmótico del hepatocito, con salida
del contenido celular a la sangre, inflamación hepática
y toda la presentación clínica y de laboratorio.
El HAV puede también detectarse en otros tejidos no hepáticos
como bazo, nódulos linfoides y glomérulos. Estos podrían
desempeñar algún papel en el mecanismo de eliminación
del virus mediante la formación de inmunocomplejos específicos
(HAV-ac HAV). Individuos inmunes pueden tener una reinfección intestinal,
con excreción viral en materia fecal.
Los anticuerpos de clase IgA sintetizados en el intestino aparentemente
carecen de actividad neutralizante, aunque forman inmunocomplejos con
el virus. Se demuestra porque se puede detectar ARN genómico en
las heces aun cuando no se detectan antígenos virales.
Estos coproanticuerpos (IgA) proveen una protección local eficiente
ante la infección del tracto intestinal y limitarían el
curso evolutivo de la misma.
Su falta de actividad o insuficiente cantidad probablemente determinaría
los casos clínicos de reactivación que pueden observarse
en el 7 a 10% de las infecciones agudas, con elevación de transaminasas,
reaparición de partículas virales en materia fecal y nuevos
signos clínicos de actividad lesional. Se ha sugerido que estos
coproanticuerpos participarían en la protección del huésped
frente a reinfecciones.
Simultáneamente con la aparición del daño hepático
se detectan anticuerpos circulantes anti HAV IgM, los que pueden inclusive
preceder la aparición de los signos clínicos. Estos anticuerpos
son neutralizantes y constituyen un signo de infección aguda.
El virus se detecta fundamentalmente en las heces (mayor o igual a 108
virus/gr de materia fecal) y en mucho menos título en sangre y
saliva. Esto ocurre desde las 2 semanas previas a la aparición
del cuadro clínico (ictericia).
En niños muy pequeños las infecciones cursan subclínicamente
(asintomáticas) o también pueden estar anictéricos
(con sintomatología, pero sin ictericia). El 0,1% del total de
las infecciones desarrollan hepatitis fulminantes.
Luego de la curación los anticuerpos IgM no se detectan.
El anticuerpo HAV IgM se desarrolla aproximadamente a la semana del comienzo
de los síntomas, eleva sus valores a los 3 meses y se negativiza
habitualmente a los seis meses.
A pesar que se demuestran altos títulos de anticuerpos tanto de
IgM como IgG, así como la presencia de inmunocomplejos (IC) y niveles
disminuidos de complemento en un cuadro agudo, la respuesta inmune celular
indicaría que este último mecanismo es el principal involucrado
en la patología hepática.
Hay aumento de actividad de natural killers, linfocitos T citotóxicos
. La actividad de los inmunolinfocitos puede explicar la citolisis mediada
por células de los hepatocitos infectados que dan origen a la patología.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección viral aguda por el virus de la
hepatitis A. Marcador de infección aguda por virus de la hepatitis
A.
Los anticuerpos HAV IgM alcanzan su máximo título a las
3 semanas y tiene valor diagnóstico un título alto durante
los primeros 30-40 días, pudiendo prolongarse hasta 1 año
luego de la infección aguda.
Los mismos no tienen correlación clínica y tampoco valor
pronóstico. Su variación durante el curso de la infección
no guarda relación alguna con los casos asintomáticos o
sintomáticos ni tampoco con los graves o fulminantes.
Falsos positivos: con altas concentraciones de anti-HAV.
Bibliografía:
1. Savy Vilma L, Candurra, Nelida A. Manual de técnicas de diagnóstico
virológicos rápido.
2. Sociedad Argentina de Virología. Asociación Argentina
de Microbiología. Noviembre 1995.
3. James M Crawford, M D,PHD The liver and the biliary tract
4. Programa de Educación continua de la Fundación Bioquímica
Argentina. Hepatitis virales.1996
5. Serología de las hepatitis viricas. Procedimientos en microbiología
clínica.1993.
6. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
7. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas: principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España
1997
HEPATITIS B (CARGA VIRAL)
Ver: Introducción a Biología Molecular
Sinonimia: determinación de HBV- DNA.
Método:
Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR)
Branched DNA (b DNA): el objetivo de este ensayo son regiones conservadas
del genoma del HBV con sondas destinadas a detectar todos los genotipos
conocidos del virus. Es una tecnología de amplificación
de señal para la cuantificación directa de ácidos
nucleicos virales tal cual circulan fisiológicamente en suero de
pacientes infectados ya que no hay amplificación del material genético.
Los ensayos de b-DNA utilizan estándares que son calibrados contra
un gold estándar que es validado por tres métodos analíticos
independientes (espectrofotometría, análisis de fosfato,
hipercromicidad)
Especificidad :mayor del 98%.
Sensibilidad:0.7 HBV M eq/ml (2.5 pg/ml)
Rango dinámico: 0.7-5000 HBV Meq/ml (2.5-17.700 pg/ml)
Muestra: VER APENDICE DE TOMA DE MUESTRA DE BIOLOGIA MOLECULAR.
Valor de referencia: Depende el método utilizado.
Ver: GRAFICOS DE HEPATITIS B
Significado clínico:
Durante la etapa aguda de la infección por el virus de la hepatitis
B y el período inicial de una infección crónica,
el DNA está en forma episomal (libre o extracromosomal) y replica
en el hepatocito con transcripción completa del genoma, produciendo
por lo tanto viriones infectivos, DNA polimerasa, HbsAg, Hbcore antígeno
y HbeAg. Esta fase es de alta infectividad y de enfermedad hepática
activa en las formas crónicas.
Por diversos factores, del huésped y vírales, esta etapa
puede evolucionar a la fase no replicativa de infección donde el
DNA del virus se integra al genoma del hepatocito (cromosoma). Si bien
es más frecuente que ocurra en una etapa crónica, también
se han descripto casos de integrantes en etapa aguda y aún en hepatitis
fulminantes.
El genoma integrado puede ser defectivo, y por lo tanto la transcripción
es incompleta, generalmente se expresa el gen S con poca o ninguna expresión
de las demás proteínas virales. Esta fase está asociada
con la aparición del anticuerpo anti-HBe en suero, baja infectividad
y remisión de enfermedad activa en el hígado que puede mostrar
una hepatitis crónica persistente o cirrosis inactiva.
Siempre con HbsAg (+) esta separación en fases nunca es absoluta
o definitiva, ya que pueden encontrarse pacientes con anti-HBe en suero
y tener todavía HBV-DNA en circulación (viriones) y/o Hbcore
antígeno intrahepático con una hepatitis crónica
activa.
Esto explicaría la reactivación observada en algunas hepatitis
crónicas en fase no replicativa.
Por lo tanto, los factores determinantes en la patogénesis de la
injuria hepática por HBV la replicación viral y la respuesta
inmune celular.
En la infección latente una cierta proporción de las células
mononucleares de la sangre periférica de portadores crónicos
del virus, poseen formas monoméricas o multiméricas del
ADN del HBV está presente en linfocitos B, monocitos, células
linfoblásticas de la médula ósea así como
en leucocitos polimorfonucleares.
La eficacia de la terapia antiviral usada en el tratamiento de pacientes
con HBV se hace con marcadores serológicos o con medición
de enzimas de la función hepática. La forma más directa
y confiable de medir la replicación viral es a través de
la detección cuantitativa de la carga viral (DNA) en plasma.
Un rápido y sostenido descenso en los niveles de HBV DNA en pacientes
recibiendo terapia con Alfa interferón, muestra ser un factor predictivo
de un tratamiento favorable.
Aunque debe ser usado en combinación con otros tests, es un marcador
temprano de recurrencia.
INDICACIONES PARA LA TERAPIA CON INTERFERON
HEPATITIS CRÓNICA B ASÍ COMO EL MONITOREO DE LA TERAPIA.
INDICACIONES
FALTA DE CONTRAINDICACIONES (CIRROSIS HEPATICA
DESCOMPENSADA,ENFERMEDAD AUTOINMUNE, DEPRESION, ENFERMEDAD EXTRAHEPATICA
SEVERA, EMBARAZO)
HOSTOLOGIA HEPATICA
RECOMENDADA
PROTOCOLO
INTERFERON ALFA
4-6 MILLONES IU,3 VECES POR SEMANA
DURACION
4-6 MESES
MONITOREO
EXAMEN CLINICO:CADA 2 SEMANAS POR LAS PRIMERAS
6-8
TRANSAMINASAS :CADA 2 SEMANAS POR LAS PRIMERAS 6-8 SEMANAS.
HBV-DNA (HIBRIDACION) Y HBeAg Y ANTI-HBe CADA 3 MESES
META TERAPEUTICA
NORMALIZACION DE TRANSAMINASAS, SEROCONVERSION
DEL HBeAg a ANTIHBe (EN PACIENTES HBeAg POSITIVOS),ELIMINACION DEL
HBV DNA,ELIMINACION DEL HBsAg
La determinación de carga viral se usa para medir niveles de HBV
DNA en pacientes infectados crónicamente los cuales fueron tratados
con bajas dosis de interferón (5 . 105 unidades en días
alternados incrementando a 3.106 por 24 semanas.
Los niveles de ALT y Hbeag antes de iniciada el tratamiento no reflejan
los niveles de HBV-DNA. Ni la ALT ni Hbeag refleja los niveles extremadamente
aumentados de HBV-DNA .
En individuos Hbeag negativo que son HBV-DNA positivo y contienen una
mutación en el gen pre -core es muy importante el uso de la carga
viral para el monitoreo de la terapia, ya que estos pacientes con dicha
mutación luego del tratamiento pueden tener una recuperación
clínica pero el HBV puede permanecer muy bajo ( PCR positivo )
por periodos que exceden 5 años.
Utilidad clínica:
Evaluación de transplantes hepáticos: la medición
de los niveles de DNA-HBV sugiere el riesgo de reinfeccion en los transplantes
hepáticos.
Factor pronóstico de progreso de la enfermedad y del desenlace
del tratamiento .
Monitoreo del tratamiento con antivirales (interferón) y las
tendencias de la enfermedad. Los cambios se consideran significativo
solo si ellos son mayores que aquellos cambios debido a la variabilidad
biológica o los debidos a la variabilidad del ensayo
Un cambio en los niveles de HBV-DNA mayores de 2 logaritmos detectados
por la técnica de b-DNA se consideran significativo.
Falsos negativos: muestras recolectadas con heparina que inhiben
la polimerasa. Mutaciones de ácidos nucleicos que afectan la región
donde se unirá el “primer” causa un falso negativo
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
HEPATITIS B ,ANTICUERPOS ANTI CORE TOTALES
Sinonimia: anti HBc, HB Core IgG, Total anti-HBc, (IgG + IgM).
Método: enzimoinnumnoensayo (ELISA), radioinmunoensayo
(RIA). quimioluminiscencia
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Ver: GRAFICOS DE HEPATITIS B
Significado clínico:
El anti-HBc es un anticuerpo dirigido contra la nucleocápside
del virus de hepatitis B o proteína core. Es encontrado en hepatitis
B aguda y crónica e infecciones resueltas. Los anticuerpos pueden
adquirirse en forma pasiva por vía placentaria. No confieren protección.
Gran parte de la actividad anti HBc es debida a la fracción IgG,
aunque los anticuerpos IgM son de aparición más temprana
y pueden detectarse en la mayor parte de los pacientes con infección
aguda.
La formación activa de anticuerpos se produce generalmente transcurridos
tres meses desde la infección, y 5 a 14 días luego de la
aparición del HbeAg. Dan positivos luego de la desaparición
del HbsAg y son negativos en el 9% de los pacientes con hepatitis B aguda
en las primeras dos semanas de la enfermedad.
Los anticuerpos anti-HBc y anti-Hbe pueden ser los únicos marcadores
detectables en algunos pacientes en el momento de la presentación.
El período entre la desaparición del HbsAg y la aparición
del anti-HBs es usualmente llamado “ ventana del core”.
El anti-HBc persiste por meses o años luego de la resolución
de la hepatitis B aguda y en infección crónica. Una vez
curada la enfermedad puede detectarse anti-HBc a lo largo de los años
prácticamente de por vida. Su presencia indica contacto con el
virus de la hepatitis B. Constituye la cicatriz inmunológica de
la infección, pero no indica resolución o inmunidad, sólo
que hubo infección.
Estos anticuerpos contribuyen a la modulación de la respuesta inmune
celular frente al hepatocito.
Los anticuerpos anti-HBc duran más tiempo en circulación
que los anticuerpos anti-HBs. Estos anticuerpos no son trascendentes en
esta etapa tardía. Su presencia como IgG con capacidad de atravesar
la placenta. permitiría que neonatos que adquieren la infección
in útero estuvieran protegidos del ataque por sus propios linfocitos
citotóxicos antígenos core específicos. En estos
casos la concomitante inmadurez del sistema inmune sería un segundo
cofactor que contribuiría a la instalación de una infección
persistente.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de hepatitis. La determinación
de anti-HBc es la más importante para documentar infección
por hepatitis B. Este marcador aparece detectable durante el período
de incubación, un resultado negativo al comienzo de la enfermedad
descarta la infección por hepatitis B. Permite hacer el diagnóstico
de hepatitis B junto con el anti-HBcore IgM, en el período ventana
cuando desaparece el HBsAg y el anti-HBS.
Raramente se encuentra anti-HBcore negativo y HBsAg positivo. Así
sucede por ejemplo en individuos inmunosuprimidos (pacientes infectados
con HIV, pacientes en hemodiálisis, receptores de transplantes)
debido a la respuesta inmune inadecuada los marcadores de replicación
de HBV están presentes (HBeAg, altos títulos de HVB-DNA)
y el antígeno core se encuentra presente en el suero formando
inmunocomplejos con el anticuerpo anti-core, por lo que no se puede
detectar el anticuerpo en suero.
Screening: permite detectar la enfermedad en pacientes o donantes
de sangre en el período de ventana, luego de la desaparición
del antígeno (dada su persistencia luego de la infección
durante varias décadas) .
Diagnóstico de hepatitis aguda o crónica por hepatitis
B.
Verificación de hallazgo de HBsAg y anti-HBs positivos.
Falsos positivos: resultados positivos borderline, causados por
reacción cruzada con anticuerpos de clase IgM.
Bibliografía:
1. Savy Vilma L, Candurra, Nelida A. Manual de técnicas de diagnóstico
virológicos rápido.
Sociedad Argentina de Virología. Asociación Argentina de
Microbiología. Noviembre 1995.
2. James m Crawford, M D,PHD The liver and the biliary tract 1995
3. Programa de Educación continua de la Fundación Bioquimica
Argentina. Hepatitis virales.1996
4. Serología de las hepatitis viricas. Procedimientos en microbiología
clinica.1993.
5. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
6. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
HEPATITIS B ANTICUERPOS ANTI ANTIGENO E
Sinonimia: anti-HBe, HBeAb .
Método: enzimoinmunoanálisis (Elisa), radioinmunoanálisis
(Ria).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Ver: GRAFICOS DE HEPATITIS B
Significado clínico:
El antígeno e es un producto proteolítico de la proteína
core de la hepatitis B. Su positividad es posterior al aclaramiento de
HbeAg, se detecta generalmente poco antes que el HbsAg desaparezca.
Si aparece en pacientes que antes presentaban HbeAg, indica evolución
favorable y la predicción que el virus está en fase no replicativa
(infección controlada) con un reducido riesgo de infectividad.
La falla en su aparición implica enfermedad activa y probable cronicidad,
sin embargo pacientes con anti-Hbe pueden tener hepatitis crónica.
La coexistencia con HbsAg suele relacionarse con diagnóstico histológico
compatible con portador asintomático o hepatitis crónica
persistente.
No obstante, en algunos casos de evolución a la cronicidad, la
aparición de anti HBe no excluye replicación viral, por
lo que el paciente no mejora, incluso son posibles los diagnósticos
de hepatitis C ó cirrosis.
Persiste años, aunque suele desaparecer antes que el anti HBcore
o anti HBs.
Es una señal muy importante de declinación de la multiplicación
viral activa en la hepatitis aguda sintomática.
Este anticuerpo no aparece en las infecciones por HBV mutantes que no
producen HbeAg, si la selección de tales mutantes no ocurre antes
del desarrollo de la infección crónica y está en
progreso, puede aparecer el anticuerpo anti-HBe.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la hepatitis aguda y crónica por virus B.
El anti Hbe cuando es detectado en el estado agudo está indicando
seroconversión de antígeno e en anticuerpo anti e que
es de valor pronóstico en la resolución de la infección.
Cuando se detecta con el anti HBcore confirma un estado agudo reciente
en ausencia de HbsAg y de anti HBs.
Evaluación y pronóstico:
Es muy importante evaluar mediante la detección de los distintos
marcadores (sistema HbeAg-anti HBe) el curso y pronóstico de
infección y determinar en una hepatitis crónica por la
detección del DNA viral de los viriones en circulación,
si es que no se han integrado al genoma del huésped.
La aparición de anticuerpos anti Hbe en el curso de una infección
aguda indica generalmente buena evolución y una baja infectividad
del paciente. En la mayoría de los casos es detectable poco antes
de que desaparezca HbsAg, pudiendo encontrarse positivo durante varios
años después de la infección.
En otros casos de evolución crónica la seroconversión
a anti HBe no supone una mejoría ni clínica ni histológica,
debido a la persistencia de la replicación viral (DNA HBV positivo).
Además estos anticuerpos indican período de convalescencia.
El anti HBe cuando es detectado en el estado agudo, está indicando
seroconversión de antígeno e en anticuerpo e que es de
valor pronóstico en la resolución de la infección.
Cuando se detecta con el anti HBcore, confirma un estado agudo reciente,
en ausencia de HBsAg y de anti HBs.
La determinación de HBeAg y el anti-HBe sólo se debe realizar
si el HbsAg es positivo.
En ocasiones en pacientes con hepatitis aguda pueden coexistir ambos
marcadores temporariamente en el suero (HBeAg y anti-HBe). Solo unos
pocos portadores de HbsAg, que tienen muy bajas concentraciones de HbsAg,
son negativos para HBeAg y anti-HBe.
Evaluación de infectividad: la presencia de anti Hbe está
evaluando baja infectividad .
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. The Liver and the biliary tract. Capítulo 16. James Mcrawford,
MD, Ph.D.
3. Virus de hepatitis A,B,C,D y E. Capítulo 21. José R.
Oubiña y Oscar Fay. Pág. 295-332. 1993
HEPATITIS B ANTICUERPOS ANTICORE IgM
Sinonimia: HBc IgM.
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA), radioinmunoanálisis
(RIA). quimioluminiscencia
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Ver: GRAFICOS DE HEPATITIS B
Significado clínico:
La detección de HBcIgM es útil en:
· Infección por virus B con HBsAg negativo durante el
período agudo de la enfermedad (5% de las infecciones por virus
B).
· Infección por hepatitis B aguda caracterizada por
la portación de HBsAg (5-10 % de las infecciones por hepatitis
B).
· En la hepatitis B crónica la presencia y el título
de anti-HBcore se correlacionan con la actividad inflamatoria del hígado.
La detección de la hepatitis B aguda se realiza mejor con la determinación
de los anticuerpos HBcore IgM (en combinación con HBsAg). Si la
concentración de HbsAg no desciende durante la primeras 3 semanas,
luego del comienzo de los síntomas, o persiste el HbeAg por más
de 12 semanas se considera de pronóstico desfavorable.
El 1% de las hepatitis agudas son fulminantes con falla hepática.
Los anticuerpos anti Hbcore IgM son positivos incluso a los 6 ó
7 meses de evolución de la enfermedad y persisten más de
12 meses.
Los títulos más altos se encuentran en la segunda y tercera
semana de la enfermedad. Se detectan por más de 2 meses y un bajo
porcentaje puede permanecer detectable por más de un año,
aunque la hepatitis haya resuelto.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección aguda (indica infección
reciente) .El anticuerpo Anti Hbc IgM puede ser el único marcador
positivo para diagnóstico durante la “ventana de core”
( período en el cual no ha desaparecido HbsAg y el anticuerpo
anti HBs aún no apareció).
Evaluación y monitoreo de la infección por hepatitis
B crónica: este anticuerpo es evidencia de infección aguda
o recidivas ( reactivación de hepatitis B).
La ausencia del anticuerpo anti core IgM en un paciente con un HbsAg
positivo crónico y síntomas de hepatitis aguda sugiere
hepatitis no A, no B, o hepatitis D.
El anti HBc sé positiviza en una a dos semanas de iniciada la
infección, aumenta durante la convalescencia y persiste en el
estado de portador crónico.
En la fase aguda los anticuerpos son de tipo IgM , su presencia indica
infección por HVB en los últimos 3 a 6 meses. La positividad
del AntiHBc en el estado de portador crónico es a expensas de
la clase IgG.
Los kits disponibles están diseñados con valores de cut-off
muy elevados de forma tal que sólo son utilizables para el diagnóstico
de infecciones agudas.
Es útil en el diagnóstico de pacientes con mutantes vírales
con fenotipo antígeno “e” negativo permitiendo el diagnóstico
de exacerbaciones agudas de dichas infecciones crónicas. Es útil
porque los picos de IgM antiHBc persisten más en el tiempo que
la viremia y la concentración de transaminasas.
El anti Hbcore IgM se detecta antes que comiencen los síntomas,
junto con el aumento de transaminasas.
No sólo existe IgM específica frente al “core”
en las fase aguda, sino que también es detectable en los casos
de enfermedad crónica con replicación viral y lesión
hepática, aunque la concentración es menor que en las
fases agudas. En estos casos las tasas fluctúan en relación
con el grado de lesión hepática.
La persistencia HbcIgM es variable, pudiéndose alargar hasta
12-18 meses, con títulos decrecientes, en los casos de enfermedad
aguda autolimitada.
El monitoreo de la infección se realiza por la determinación
mensual del HbsAg durante 6 meses hasta que se negativice . La persistencia
de HbsAg por más de 6 meses implica el desarrollo de estado de
portador crónico en aproximadamente el 5% de los adultos afectados
por la enfermedad y en el 90% de los recién nacidos.
Evaluación: la demostración de core IgM es evidencia
de infección aguda o recidivas.
Recidivas: reactivación de hepatitis B.
La ausencia de anticore IgM en un paciente con una antigenemia de superficie
crónica y síntomas de hepatitis aguda sugiere hepatitis
no A, hepatitis no B, o hepatitis D.
Monitoreo de la terapia: algunos autores consideran favorable la detección
de anti-HBcore IgM como éxito en la terapia con interferón.
Bibliografía:
1. Savy Vilma L, Candurra, Nelida A. Manual de técnicas de diagnóstico
virológico rápido.
Sociedad Argentina de Virología. Asociación Argentina de
Microbiología. Noviembre 1995.
2. James M Crawford, M D,PHD The liver and the biliary tract 1995
3. Programa de Educación continua de la Fundación Bioquímica
Argentina. Hepatitis virales.1996
4. Serología de las hepatitis viricas. Procedimientos en microbiología
clinica.1993.
5. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
6. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas: principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
HEPATITIS B GENOTIPOS
Ver: Introducción a Biología Molecular
Sinonimia: genotipos de HBV.
Método: reacción en cadena de la polimerasa(PCR).
Muestra: Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Significado clínico:
Numerosas mutaciones en todas las porciones del genomas se detectan
en hepatitis aguda o crónica.
Se conoce el significado de varias mutaciones en la región S así
como la mutante pre-core en el codón de terminación.
Luego de un cambio en el determinante “a “ él cual es
compartido por todos los virus y que está localizado dentro de
la región S, individuos HBsAg positivo o individuos inmunizados
pueden infectarse con virus mutados (vacunas-mutantes inmune de escape).
En el seguimiento de transplantes hepáticos, las mutantes inmunes
de escapes pueden ser las responsables de la recurrencia de la infección
por HBV a pesar de la administración de altas dosis de inmunoglobulinas
de hepatitis B. Tales mutaciones del determinante “a” están
generalmente asociado con un resultado positivo borderline o negativo
de HBsAg (mutantes que escapan al diagnóstico).
Mutaciones en la región pre-S/S pueden resultar en cambios del
serotipo del HVB las mutantes en pre-core en el codón de terminación
causa la pérdida de HBeAg y se asocia con infección fulminante.
La presencia de estas mutantes parecen deberse a una falla en la terapia
con interferón en la hepatitis crónica.
En el seguimiento de transplante hepático la hepatitis colestásica
fibrótica ocurre comúnmente en presencia de la mutación
precore en el codón de terminación.
Mutaciones en el gen de la polimerasa se asocian con una alta proporción
de progresión a la cronicidad.
Utilidad clínica:
Investigación de mutantes de HBV.
Evaluación: determinar o excluir la vía de transmisión
de la infección. Si se encuentra la misma secuencia en dos individuos
la transmisión entre ellos es muy probable.
Si la secuencia difiere, la transmisión entre ellos es improbable.
Evaluación HBV genotipos y fenotipos. Los 6 genotipos tienen
diferente distribución geográfica:
Genotipo A en Europa, B en India, C en China, D
en el Mediterráneo y Japón, E en África,
F en norte y sur América.
El serotipo d se encuentra en el norte de Europa, serotipo y
en la región del mediterráneo, serotipo w en Europa,
África y América. El serotipo r en Asia.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
HEPATITIS B PCR
Ver: Introducción a Biología Molecular
Sinonimia: HBV- PCR.
Método:
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tipo Nested.
Amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (258
pb específico de la región precore/core del ADN del HBV
libre en plasma. Revelado por electroforesis en gel de agarosa con bromuro
de etidio.
Muestra: Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Valor de referencia: negativo.
Ver: GRAFICOS DE HEPATITIS B
Significado clínico:
Los niveles de HBV- DNA que persisten por más de 8 semanas
son indicativos de enfermedad crónica del hígado, mientras
que el clearence de HBV DNA dentro de 2 semanas del comienzo de los síntomas
está asociado con recuperación completa de la forma aguda.
COMBINACIONES INUSUALES DE MARCADORES Y SUS CAUSAS
RESULTADO DE LOS MARCADORES DE HBV
INTERPRETACION
HbsAg (positivo),anti-HBcore (negativo)
Estadío temprano de la infección, inmunosupresión,
un HbsAg inespecífico.
HbsAg (positivo), anti-HBs (positivo)
Complejos inmunes en la infección crónica
y aguda, reinfección con otro serotipo de HBV, mutantes inmunes
de escape.
Anti-HBcore (positivo) solo
Hepatitis B pasada o crónica, coinfección
por HDV o HCV, escape mutantes al diagnóstico, positivo inespecífico.
Anti-HBs positivo solo
Estado inmune por inmunización hepatitis B .
Positivo inespecífico.
HBV-DNA (PCR solamente)
Estados tempranos de infección, inmunosupresión.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de hepatitis aguda o crónica por virus B
con serología atípica (HbsAg negativo).
Un hallazgo positivo de anti-HBcore sin la presencia de ningún
otro marcador de hepatitis se debe realizar PCR.
Diagnóstico:: caracterización de hepatitis crónica
de origen desconocido.
Análisis confirmatorio para determinar HBV en pacientes portadores
crónicos del HbsAg.
Límite de detección: 100 virus/ml.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
HEPATITIS B, ANTICUERPOS CONTRAEL ANTIGENO DE SUPERFICIE
Sinonimia: anticuerpos hacia el antígeno de superficie
de hepatitis B, Anti- HBs, HBsAb.
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA), radioinmunoanálisis
(RIA), quimioluminiscencia, hemoaglutinación reversa pasiva (basado
en eritrocitos de pollo sensibilizados con inmunoglobulina anti-HBs
de cobayo absorbida y altamente purificada).
Muestra: suero.
Valor de referencia:
En unidades internacionales por litro UI/L.
La sensibilidad analítica del test es de 5-10 IU/L.
Negativo: menor de 10 IU/L.
Positivo: mayor de 10 IU/L post vacunación. Si transcurridos los
5 meses de la última dosis de la vacunación el resultado
está comprendido entre 10 UI/ml y 100UI/ml es aconsejable dar una
dosis de refuerzo.
Luego de completar la inmunización debe ser superior a1000 UI/L.
Significado clínico:
Cuando ocurre una infección de hepatitis B el anti-HBs
aparece en el suero varias semanas luego de la desaparición del
HBsAg (antígeno). Comienza a detectarse entre 1 a 4
meses del comienzo de los síntomas. En ocasiones su aparición
se verifica más tarde, a los 4-6 meses luego del comienzo de la
enfermedad y se detecta por métodos muy sensibles en el 80-90%
de los pacientes que eliminan el virus. Pueden ser transferido por transfusiones
sanguíneas, inmunizaciones con inmunoglobulinas de hepatitis B
o en neonatos de madres con hepatitis B.
Son los verdaderos anticuerpos neutralizantes dirigidos contra la envoltura
viral.
Los anticuerpos antiHBs permiten la eliminación del
virus circulante. La detección tardía de estos anticuerpos,
en forma libre, es debida a que previamente, a medida que son sintetizados,
deben irse a las partículas de Dane y subvirales para formar inmunocomplejos.
La presencia de los anticuerpos contra el antígeno de superficie
de la hepatitis B indica infección pasada, con resolución
de la infección o vacunación contra el virus. Sin embargo,
en individuos convalecientes el anti-HBs puede caer dentro
del límite de detección.
En los individuos vacunados es el único marcador positivo e indica
protección contra la infección por virus de hepatitis B.
El anti-HBs se detecta varias semanas o meses después
de la desaparición del HBsAg.
Persiste durante la convalecencia y puede o no desaparecer con la resolución
de la enfermedad.
Sin embargo, muchas veces la aparición del anti-HBs
a niveles detectables es bastante corta en el tiempo y de difícil
detección.
El anti-HBs sé positiviza meses después de la
desaparición del HBsAg (período ventana de diagnóstico).
En casos raros el anticuerpo aparece antes de desaparecer el HBsAg
y en casos excepcionales el anti-HBs puede coexistir con el
HBsAg juntos en el suero al mismo tiempo.
En el curso de una serología atípica de hepatitis el anticuerpo
puede aparecer al comienzo de la enfermedad (usualmente en ausencia de
HBsAg).
Una aparición simultánea de anticuerpos y antígeno
de superficie se puede dar en:
· En el curso de una hepatitis aguda, transitoriamente,ambos
marcadores se hallan en baja concentración (inmunocomplejos)
en suero, obtenido un tiempo después sólo contendrá
el anticuerpo.
· Reinfección doble con dos diferentes serotipos de
hepatitis B. La presencia persistente o temporaria del HBsAg
refleja una de las dos infecciones. El anticuerpo serotipo específico
(anti-d, anti-y, anti-w, anti-r, pero no anti-a) de la segunda infección
pertenece a otro serotipo diferente al del HBsAg de la primera
infección. Ambos marcadores pueden persistir por un período
prolongado y a altas concentraciones.
· Hallazgos de un falso positivo del HBsAg o anti-HBs
(la causa más común) los falsos positivos generalmente
son por bajos títulos y son reproducibles en la mitad de los
casos.
· La infección de una persona anti-HBs positiva
con una mutante del HVB la cual se caracteriza por un cambio en un aminoácido
en el determinante a del HBsAg. Tales infecciones con una
mutante inmune de escape del HBV en individuos anti-HBs positivos
son vistas principalmente luego de la inmunización o luego de
la administración de inmunoglobulina de hepatitis B.
Un hallazgo de anti-HBs indica:
-Infección pasada con inmunidad.
-Inmunización por hepatitis .
-Administración previa de inmunoglobulina para virus B (hallazgos
positivos aun luego de 6 meses).
-Contacto con HBsAg no infecciosa ( por ej, debido a transfusiones
de sangre).
En contraste con una la infección pasada, en la cual el anti-HBcore
es negativo en el caso de tres muestras pasadas .
Falsos positivos se encuentran en el 1 % de todos los test para anti-HBs.
Se debería utilizar la determinación de anti-HBcore para
conocer una infección pasada y verificar inmunidad.
Solo si el anti-HBcore y anti HBs son positivos se considera
que está inmunizado.
Es preferible realizar anti- HBcore primero y luego sólo a los
positivos realizarles anti-HBs.
En receptores de transplantes la reinfección por HBV es un problema
por la necesidad de la inmunosupresión. La reinfección ocurre
, especialmente en HBeAg positivos y se caracteriza por un curso letal
y desfavorable.
Una profilaxis de largo tiempo con inmunoglobulina para el virus B contra
la reinfección puede ser efectivo y prolongado. Una concentración
de por lo menos 100 IU de anti-HBs/ml se debe mantener por
la administración regular de inmunoglobulina.
La frecuencia para la determinación de anti-HBs depende
de la vida media de los anticuerpos administrados. La reinfección
puede ocurrir a pesar de los anticuerpos esto se debería a mutantes
inmunes de escape.
Seroconversión crónica HBsAg/Anti HBs:
No siempre se alcanza esta etapa.
Es en esta etapa donde se alcanza la inmunidad protectora para HBV, dada
la aparición de los anticuerpos anti HBs 50% o más
de los individuos anti HBs (+) son reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) (+), lo cual significa que la viremia persiste,
aunque en muy bajos niveles.
Cualquiera de los pacientes crónicos que experimenten esta seroconversión
deben ser monitoreados periódicamente frente a los riesgos de aparición
de cirrosis o carcinoma primario de hígado.
El breve período durante el cual no se detecta HBsAg
ni anticuerpos antiHBs se conoce como período de ventana
inmunológica.
El diagnóstico en este período sólo puede hacerse
en función de otros marcadores, como por ejemplo mediante la detección
de antiHBc, pueden detectarse también anticuerpos antiHBe.
El anticuerpo antiHBs puede durar en circulación 2 ó
3 años o quizás más, pero la memoria inmune generada
por la infección confiere protección permanente.
Utilidad clínica:
Screening. De inmunidad en individuos con incrementado riesgo de exposición
al virus de la hepatitis B (profesionales de la salud: médicos,
odontólogos, bioquímicos, etc.).
Evaluación de la inmunidad hacia el virus B. Este test es ampliamente
usado para determinar la eficacia de la vacunación. La determinación
de anti-HBs 4-8 semanas después de la tercera dosis
de la vacuna permite concluir por cuánto tiempo se estará
protegido Si es superior a 100 UI/ml el refuerzo recién se hará
luego de transcurridos 10 años. En niños péquenos
se recomienda la vacuna de la hepatitis B, no se indica ningún
screening serológico previo, ni tampoco para observar el éxito
de la vacuna .En los niños, a diferencia de los adultos es muy
raros observar inmunidad previa o falla de la inmunización .
En el personal médico dado que la determinación de anti-HBs
puede tener falsos positivos no se deberá vacunar sólo
a los que tengan anticuerpos anti-core totales positivos sino a todos.
Un mes luego de la tercera dosis se deben cuantificar los anti-HBs
y el título debe ser de al menos de 100 UI/L y la inmunidad se
espera sirva para 10 años aun si los anticuerpos bajan a límites
no detectables.
En una reexposición los anticuerpos van a aumentar rápidamente
debido a la memoria inmunológica pero la enfermedad no ocurre.
Con una concentración de 10 UI/L que es considerado el límite
inferior más bajo de inmunidad no es necesario un monitoreo serológico
o una revacunación.
Si luego de la tercera dosis de vacunación la concentración
de anticuerpos es menor de 100 IU/L (no respondedores o baja respuesta)
se debe revacunar y monitorear serológicamente los anticuerpos.
Diagnóstico : junto a la determinación de anti-core
permite evaluar si el sujeto tiene inmunidad debido a una infección
adquirida naturalmente o si existe una hepatitis B crónica en
un paciente con HBsAg negativo.
Variable por enfermedad:
Se ha descripto la presencia simultánea de HBsAg
y anti HBs, asociada a la aparición de inmunocomplejos
circulantes HBsAg/anti HBs, por lo que se ha implicado
a la hepatitis B en algunos procesos de base inmunológica (poliarteritis
nodosa, glomerulonefritis membranosa en niños). Asimismo, es posible
detectar estos inmunocomplejos en el suero de pacientes con hepatopatías
crónicas y en menor proporción en algunos portadores sanos.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas. Principios y Prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
3. Savy Vilma L, Candurra, Nelida A. Manual de técnicas de diagnóstico
virológicos rápido.Sociedad argentina de virología.
Asociación Argentina de Microbiología. Noviembre 1995.
4. James M. Crawford, M D,PHD The liver and the biliary tract 1995
5. Programa de Educación continua de la Fundación Bioquímica
Argentina. Hepatitis virales.1996
6. Serología de las hepatitis viricas. Procedimientos en microbiología
clínica.1993
HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE
Sinonimia: HbsAg.
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA), aglutinación
de partículas, quimioluminiscencia, radioinmunoensayo (RIA).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Ver: GRAFICOS DE HEPATITIS B
Significado clínico:
El virus de hepatitis B es un retrovirus de la familia Hepadnaviridae
que puede causar infección persistente conduciendo a cirrosis y
carcinoma hepatocelular. Hay ocho serotipos diferentes. La transmisión
es parenteral, sexual o perinatal.
Se lo encuentra en los líquidos corporales como leche materna,
secreciones genitales, heces, orina por lo que éstos fluidos son
considerados infectivos.
El período de incubación de hepatitis B es (40-160 días)
con una media de 70 días, el HbsAg puede detectarse precozmente
(2-3 semanas) antecediendo la elevación de enzimas hepáticas
o la aparición de síntomas clínicos. Posteriormente
se hace negativo en días o semanas.
La precocidad de HBsAg puede detectarse 2 y 3 semanas antes de la aparición
de los síntomas. Es el primer marcador detectable en una infección
por virus de hepatitis B y permanece positivo en infecciones persistentes.
La persistencia del HbsAg por períodos superiores a seis meses
indica un estado de portador crónico o hepatitis crónica,
sin seroconversión de los anticuerpos ( HbsAc, HbeAc).
Se puede establecer la presencia de este marcador (HBsAg) tanto en la
infección aguda como en la crónica.
Este antígeno es de envoltura externa del HBV. El virus tiene la
particularidad especial de sintetizar, en exceso, proteína de superficie.
La respuesta inmune a la infección o a la inmunización está
principalmente dirigida contra el epitope a de HBsAg .
El HBsAg se elimina con una vida media de 9 días .
En un 5% de los casos tienen el HBsAg negativo al comienzo de la enfermedad
en estos casos una infección aguda puede detectarse sólo
por el HBcore IgM.
Cuando la positividad persiste 13 semanas después de la aparición
de la sintomatología, estamos frente a un caso de portador crónico
(incidencia 10%). La persistencia puede llegar a muchos años.
Aparece en el 63% de pacientes con HVB con antecedentes de contactos parenterales;
en el 30% de los pacientes con hepatitis vírica aguda, sin antecedentes
de contactos parenterales; en el 10-30% de hepatitis vírica resistente
y en el 10-30% de hepatitis crónica.
Un 5-10% de los adultos y 90% de los recién nacidos no son capaces
de eliminar el virus y se vuelven portadores crónicos del HbsAg
. Un tercio de los portadores crónicos pueden llegar a desarrollar
cirrosis hepática en el curso de 10-30 años.
Los marcadores que indican recuperación de hepatitis B aguda son
:
· Decrecimiento significativo de la concentración de
HBsAg dentro de las 3 semanas luego del comienzo de la enfermedad.
· Desaparición del HbeAg dentro de las 12 semanas.
· Desaparición del HBsAg dentro de 3-4 meses (persistencia
del HBsAg por más de 6 meses indica un desarrollo de estado de
portador crónico de HBsAg).
· Aparición de anti HBs.
El HbsAg está presente en suero unos días después
de una infección parenteral y alrededor de unas pocas semanas luego
del comienzo de la enfermedad, permaneciendo detectable por métodos
sensibles de 1-4 meses.
Un 5% de los casos de hepatitis aguda y en un pequeño porcentaje
de hepatitis crónica son HbsAg negativos y el diagnóstico
sólo es posible usando HBcore IgM o HBV-DNA.
Limitaciones: pacientes con HbsAg negativo pueden tener hepatitis B aguda.
En algunos casos hay un período de ventana cuando el HbsAg se ha
negativizado y el paciente aún no desarrolló anticuerpos
(anti-HbsAg).
Utilidad clínica:
Diagnóstico de hepatitis B aguda o crónica.
Diagnóstico diferencial de hepatitis crónica.
Screening en donantes de sangre para descartar la presencia de virus
B.
Interés epidemiológico: Permite descartar a los portadores
en los donantes de sangre y también posibilita la vigilancia
de grupos de alto riesgo (drogadictos, hemodiálisis, personal
médico y de laboratorio).
Evaluación : es un indicador temprano de hepatitis aguda.
Diagnóstico diferencial de hepatitis. Es el primer indicador
encontrado en pacientes con hepatitis B aguda.
Permite establecer si es por virus B las siguientes patologías:
ictericia post hepatitis, hepatitis anictérica, o en portadores
sanos.
Monitoreo de portadores crónicos.
Evaluación de infectividad junto al HbeAg.
Variables por enfermedad:
También aparecen en enfermos crónicos con déficit
inmunológico: síndrome de Down (30%), leucemia mieloide
aguda (14%), lepra lepramatosa (9,4%), Hodgkin, leucemia linfocítica,
hemodiálisis en la nefropatía crónica.
Falsos positivos: suero fresco, sangre heparinizada en pacientes
dializados por retraso de la coagulación en el tubo de reacción.
Falso negativos: en el diagnóstico de mutantes de escape,
desde que los kits diagnósticos usan anticuerpos monoclonales contra
el determinante a del HbsAg , un punto de mutación en esta región
puede conducir a un resultado negativo o borderline.
En portadores crónicos (bajos niveles de HbsAg) o durante el período
de incubación de la hepatitis B la concentración de HbsAg
puede estar a veces por debajo del límite de detección
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. The Liver and the biliary tract. Capítulo 16. James Mcrawford,
MD, Ph.D. 1995
3. Virus de hepatitis A,B,C,D y E. Capítulo 21. José R.
Oubiña y Oscar Fay. Pág. 295-332 1993
HEPATITIS B, ANTIGENO E
Sinonimia: HbeAg.
Método: enzimoinmunoensayo (Elisa), radioinmunoensayo (Ria).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Ver: GRAFICOS DE HEPATITIS B
Significado clínico:
El HBeAg es codificado por la misma secuencia de DNA que el antígeno
core (Hbcore Ag).
Los aminoácidos codificados por la región pre-C del genoma
conforman diferentes proteínas que confieren diferencias inmunogénicas
entre el HBeAg y HBcore Ag.
El antígeno “e “de la hepatitis B (HbeAg) se encuentra(usualmente
3-6 semanas) en asociación con HbsAg. Aparece en una hepatitis
B aguda conjuntamente o inmediatamente luego del HbsAg.
La exposición a sueros o fluídos positivos para HbeAg y
HbsAg tiene tres a cinco veces mayor riesgo de infectividad que con el
HbsAg solo.
Se detecta en todas las infecciones por HVB, es un antígeno específico
de hepatitis B. Se detecta en portadores crónicos y es un índice
de actividad. Cuando su positividad se mantiene indica cronicidad de la
afección, acompañado de necrosis y regeneración.
Este antígeno tiene una vida corta (3 a 6 semanas).
Las embarazadas que poseen HbeAg positivo portadoras de HBsAg infectan
al recién nacido en el 90% de los casos pero si la madre es HbeAg
negativo o anti-HBe positivo el porcentaje de transmisión es sólo
del 10 %.
El HbeAg aparece habitualmente en hepatitis crónica activa o en
pacientes inmunodeficientes; si desaparece es de buen pronóstico.
Existe una mutante de HBV que no es capaz de producir HbeAg debido a
un cambio de guanina por arginina en la posición 1896 la que resulta
en un codón de finalización el que interrumpe la transcripción
de HbeAg pero el antígeno core que no empieza antes del codón
de terminación se transcribe normalmente.
En el seguimiento de una infección con esta mutante se observa
una hepatitis B crónica con gran actividad inflamatoria a pesar
de no detectarse HbeAg (el anticuerpo HBe comúnmente está
ausente, aunque no siempre ).
En infecciones crónicas de pacientes adultos existe una conversión
de HbeAg a anti-HBe del 10-15 %.
Se acompaña de una declinación simultánea del HBV-DNA
en este estado la replicacion es baja y la terapia con interferon se debe
suspender.
Un examen anual para HbeAg y anti-HBe se debe realizar antes que la ocurra
la seroconversión.
El HBcore IgM puede ser útil como marcador de alta actividad de
inflamación hepática.
1-2% de los pacientes se negativiza para HbsAg por año.
Todos los individuos con HbsAg positivo deben ser considerados como portadores
crónicos transcurridos 6 meses luego de la infección
El prerrequisito para la terapia con interferón es tener transaminasas
elevadas persistentemente y replicación viral medida por una técnica
de biología molecular.
Durante la terapia la determinación de HVB- DNA se debe realizar
cada 3 meses e investigar HBeAg y anti-HBe .
Utilidad clínica:
Screening: marcador precoz de la infección activa aguda, su
detección coincide con el período más infeccioso.
Diagnóstico: su persistencia se asocia con enfermedad crónica.
Evaluación de infectividad del suero: marcador de máxima
infectividad. Su persistencia más allá de la semana doce
sugiere alta probabilidad de evolucionar a portador crónico o
hepatitis crónica.
Se ha observado que al cabo de varios años de persistencia de
la replicación viral, puede ocurrir una seroconversión
de HbeAg a anticuerpos anti Hbe. Esto se interpreta como resultante
de la integración del genoma viral al del hepatocito.
Seroconversión crónica HbeAg/anti Hbe:
Antes se creía que la aparición de los anticuerpos antiHBe
era un marcador del cese de la replicación. Hoy se sabe que esta
seroconversión sólo puede ser referida como una disminución
de la replicación en forma relativa a los niveles observables
durante la fase HbeAg (+).
La totalidad o casi todos los individuos con seroconversión crónica
de antiHBe, son positivos para ADN HBV por técnicas de biología
molecular (PCR) y es muy frecuente la selección de mutantes virales
con fenotipo antígeno “e” negativo. Dentro de este
grupo de pacientes existen dos posibles caminos, por un lado aquellos
que permanecen sin síntomas de enfermedad hepática y por
otro, aquellos que sufren hepatitis crónica activa de diversos
grados de severidad.
Entre estos últimos pacientes es frecuente la presentación
de cuadros ondulantes de exacerbaciones agudas de dichos cuadros hepáticos.
En la seroconversión HbeAg anti Hbe, la coexistencia del antígeno
y el anticuerpo pueden formar complejos inmunes, dando falsos resultados
negativos, excepto que se proceda a la disociación ácida
de los complejos previo a la determinación antigénica.
Existen casos en los que la seroconversión HbeAg/HbeAc, si persiste
la replicación viral supone un peor pronóstico de la enfermedad
(variantes pre-core menor).
Hay cepas variantes del HBV que producen HbeAg que no se detecta en
suero, aún en presencia de una infección activa.
Monitoreo de la hepatitis crónica y aguda.
Monitoreo del éxito de la terapia antiviral.
Bibliografía:
1. Savy Vilma L, Candurra, Nelida A. Manual de técnicas de diagnóstico
virológicos rápido. Sociedad Argentina de Virología.
Asociación Argentina de Microbiología. Noviembre 1995.
2. James m Crawford, M D,PHD The liver and the biliary tract 1993
3. Programa de Educación continua de la Fundación Bioquímica
Argentina. Hepatitis virales.1996
4. Serología de las hepatitis víricas. Procedimientos en
microbiología clínica.1993.
5. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
7. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas: principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
HEPATITIS C
Sinonimia: HCV AC.
Muestra: suero.
Método: ELISA tercera generación, aglutinación de
partículas.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
El virus de la hepatitis C se lo reconoció en su papel en la
hepatitis postransfuncional, no A no B, establece infecciones persistentes
prolongadas y su asociación con hepatitis crónica, cirrosis
y carcinoma hepatocelular. El 70-90% de las infecciones agudas por HCV
conducen a infección crónica y a viremia persistente, aunque
a menudo intermitente.
Las infecciones persistentes por HCV pueden producir finalmente cirrosis
grave y potencialmente fatal o cáncer hepático, pero habitualmente
sólo después de un período de latencia clínica
de más de dos décadas.
El virus de la HCV en un virus RNA monocatenario con envoltura lipídica.
Existen como mínimos seis genotipos distintos de HCV por la diversidad
en las secuencias de nucleotidos.
En EE.UU prevalece el genotipo I y en Japón el genotipo II. La
infección tiende a volverse persistente en la mayoría de
los individuos infectados, lo que al parecer refleja una incapacidad del
sistema inmune por mostrar una respuesta antiviral eficaz. El 70-90% de
los individuos infectados no pueden eliminar el virus durante la fase
aguda de la enfermedad. Los individuos infectados desarrollan anticuerpos
reactivos con la proteína del core (c) y varios antígenos
de proteínas no estructurales del HCV.
Posee un período de incubación variable de 6 – 12 semanas
y la mayoría cursa la etapa aguda con una forma subclínica
(40-75%), con transaminasas levemente aumentadas, e inclusive con variaciones
ondulatorias de los niveles normales.
Luego de la infección primaria, desarrollan inmunidad, pero incompleta.
Los pacientes con evidencia serológica e histológicas de
hepatitis crónica activa o incluso cirrosis temprana, pueden permanecer
asintomáticas durante muchos años. La hepatopatía
se desarrolla a un ritmo muy lento en la mayoría de los pacientes,
y en una pequeña proporción de pacientes parecen seguir
una evolución mucho más rápidamente progresiva.
El alcoholismo puede ser un cofactor en el desarrollo de la hepatitis
crónica.
Los anticuerpos medidos están dirigidos contra proteínas
del core C, y varias proteínas no estructurales que incluyen NS3,
NS4.
La pequeña proporción que elimina la infección durante
la fase aguda puede tener una respuesta a anticuerpos limitada y la reactividad
contra los determinantes NS3 y NS4 pueden perderse por completo.
En la mayoría de los casos las infecciones suelen ser persistentes
y está respuesta de anticuerpos se mantiene. La viremia se reduce
en magnitud, pero en general no se elimina.
En la infección crónica más del 90% tienen anticuerpos
detectables por ELISA de segunda generación, el RNA viral se detecta
en suero por PCR. La viremia muchas veces es constante, pero puede detectarse
sólo en forma intermitente en algunos pacientes.
La infección por HCV es un cuadro con recaídas y remisiones
con crisis recurrentes de hepatitis caracterizadas por fluctuaciones periódicas
en las actividades de las transaminasas en suero. Durante los períodos
quiescentes, incluso la TGP (ALT) en suero puede ser normal o casi normal.
La ausencia de anomalías de la TGP no descarta infección
crónica.
La transmisión vertical de madre a hijo, aunque es factible, resulta
muy infrecuente, pero se encuentra facilitada cuando la madre le transmite
a su hijo concomitantemente con el HIV.
La presencia de anticuerpos se asocia con una hepatopatía mucho
más grave.
Los enzimoinmunoensayos ELISA de primera generación se desarrollaron
utilizando una proteína no estructural del virus. ( C100-3).
Los de la segunda generación incluyen otras proteínas vírales
(estructurales C100-3,C33-c) y detectan anticuerpos más precozmente.
Los equipos de tercera generación utilizan antígenos codificados
en el core y en la región NS3, la adicción de NS5 a las
proteínas recombinantes C22-3 y C200, permiten la detección
de anticuerpos a un número mayor de epitopes codificados por el
HCV, los cuales incrementan la sensibilidad y especificidad.
Con ELISA de primera generación se encuentran falsos positivos
en pacientes con enfermedad autoinmunes.
La crioglobulinemia (de tipo II o III) se asocia con infección
crónica por HCV. Estos pacientes tienen viremia detectable por
PCR, pero una gran proporción carece de anticuerpos detectable
por ELISA de segunda generación.
La presencia de autoanticuerpos tiroideos, tiroiditis de Hashimoto e
hipotiroidismo se asocia con hepatitis C crónica en mujeres. También
se observa en liquen plano, disfunción de glándulas lagrimales,
xerostomía y sialadenitis linfocítica.
La presencia de anticuerpos alcanza al 0.5 %-1.5 % de los individuos dadores
de sangre sanos. Se detectan en el 60-90% de los pacientes hemofílicos
expuestos permanentemente a transfusiones, 60-90% en los individuos adictos
a las drogas por vía intravenosa, y el 15-20% de los pacientes
sometidos a diálisis. Acompaña en alto porcentaje a los
infectados con HIV.
También pueden contagiarse durante secciones odontológicas.
La transmisión sexual es rara.
Las pruebas serológicas no discriminan entre infección actual
o pasada, ya que se limitan a la detección del tipo IgG.
La conversión serológica se produce en forma tardía
(media 6-8 semanas) por lo que la infección activa requerirá
de dos muestras: una tomada al comienzo de la enfermedad y la otra 6 a
8 semanas después,a efectos de detectar la conversión serológica.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por hepatitis C.
Falsos positivos: hepatitis autoinmune (prueba falsos positivos
con ensayos de primera generación).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas: principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
HEPATITIS C , RNA VIRAL
Ver: Introducción a Biolog
HEPATITIS C ANTICUERPOS PRUEBAS DE SEROLOGIACONFIRMATORIAS LIA, RIBA
(INMUNOBLOT RECOMBINANTE)
Muestra: suero.
Significado clínico:
RIBA I: Utiliza antígenos recombinantes 5-1-1 y C100-3,
RIBA II 5-1-1, C100-3, C33-CY, C22-3.
Los antígenos y péptidos obtenidos por recombinación
genética, que representan las distintas regiones del genoma de
virus de hepatitis C (C100, C33, C22, NSS) que presentan estructura terciaria,
se encuentran inmovilizados en tiras de nitrocelulosa. El conjugado es
anti IgG conjugado con peroxidasa.
El revelado se realiza con 4 –cloro- 1.-naftol y peróxido
de hidrógeno.
El desarrollo de color sugiere la presencia de anticuerpos específicos
contra las distintas regiones codificadas por el genoma del HCV. El método
RIBA III posee mayor sensibilidad.
Se consideran positivos los sueros que reconocen al menos dos de estos
antígenos vírales.
LIA- HCU : LIA Tek HCV es un inmunoensayo lineal (péptidos
sintetizados en conformación primaria) basado en el principio de
sándwich simple.
Los antígenos que representan las diferentes regiones del genoma,
NS4, NS5 core obtenidos en forma sintética se encuentran fijadas
en tiras de nylon. El conjugado es un anti IgG acoplado con fosfatasa
alcalina. El revelado se realiza con bromo-cloro-indolfosfato.El desarrollo
de color sugiere la presencia de anticuerpos específicos contra
las distintas regiones del virus de HCV, según el bandeo obtenido.
Utilidad clínica:
Para RIBA
Diagnóstico de infección por el virus de HCV.
Son pruebas confirmatorias que sirven para evaluar la especificidad de
un resultado positivo por ELISA.
Para LIA:
No son verdaderas pruebas confirmatorias por que estos ensayos contienen
los mismos antígeno recombinantes y sintéticos que están
presentes en el ELISA.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
HEPATITIS C CARGA VIRAL
Ver: Introducción a Biología Molecular
Muestra: Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Método:
Reacción en cadena de la polimerasa o RT-PCR para
la detección de RNA viral circulante. (Amplicore). Amplificación
del RNA con estándares internos cuantificados.
Branched DNA (b DNA).el objetivo de este ensayo son regiones
conservadas del genoma del HBV con sondas destinadas a detectar todos
los genotipos conocidos del virus. Es una tecnología de amplificación
de señal para la cuantificación directa de ácidos
nucleicos virales tal cual circulan fisiológicamente en suero
del paciente infectados ya que no hay amplificación del material
genético. Los ensayos de b-DNA utilizan estándares que
son calibrados contra un gold estándar que es validado por tres
métodos analíticos independientes (espectrofotometría,
análisis de fosfato ,hipercromicidad)
Significado clínico:
La carga viral permite determinar el pronóstico de la enfermedad
y monitoreo del tratamiento, ya que se presenta un cuadro de alta gravedad
cuanto más alta es la carga viral, ya sea antes o en el momento
de comenzar el tratamiento antiviral.
Se interpreta que el aclaramiento temprano de la viremia es el principal
predictor de una respuesta sostenida en el tiempo a la administración
de Interferón alfa, como así una persistencia de la viremia
más allá de las 4 semanas permite identificar la falta de
respuesta al tratamiento.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia:
Monitorear el efecto del tratamiento y detectar recaídas tempranas.
Los niveles de la carga viral de HCV-RNA antes del inicio del tratamiento
antiviral es claramente predictivo de la respuesta al mismo.
Una carga viral de base baja esta más comúnmente asociado
con una buena respuesta a largo plazo.
Es útil en pacientes con anti HCV positivos con transaminasas normales
ya que la detección y cuantificación de los niveles de HCV-RNA
pueden usarse para determinar la necesidad de una biopsia hepática.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
HEPATITIS C, GENOTIPOS
Ver: Introducción a Biología Molecular
Muestra: Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Método:
Transcripción inversa. Reacción en cadena de la polimerasa
o RT-PCR NESTED para la detección de RNA viral circulante. PCR
con "PRIMERS" genotipo específicos secuenciación
del producto de amplificación.
Hibridación con sondas genotipo específico inmovilizadas
en nitrocelulosa.
Análisis por enzimas de restricción de los fragmentos amplificados
(RFLP)
Secuenciación.
Innunogenetics (INMOLIPA): permite discriminar los tipos y subtipos
de HCV y es capaz de detectar diferencias en un solo nucleótido.
Se basa en la hibridización reversa de fragmentos biotinilados
de la PCR ,en un segundo paso el grupo biotina del complejo streptavidina-fosfatasa
alcalina y con un cromógeno apropiado. Una versión de segunda
generación discrimina tipos de HCV (tipos 1 al 6 y 10) y sus mas
relevantes subtipos. Permite detectar diferencias en un solo nucleótido
en la 5'UR. Como HCV comprende al menos 11 tipos y más de 70 diferentes
subtipos y muchos de ellos tienen una secuencia idéntica en la
región 5'UR del genoma del HCV. Esto incrementa la dificultad de
designar un ensayo de genotipo de alta resolución basado solo en
la 5'UR.
Significado clínico:
El virus de la hepatitis C presentan gran variabilidad genómica,
no solo entre los aislamientos secuenciados en diferentes zonas geográficas
sino entre distintas aislamientos de individuos de la misma zona e inclusive
de un mismo paciente. Dada su extensa variabilidad lo lleva a clasificarse
en diferentes tipos (designados tipo 1,2,3) y en diferentes subtipos (
1 a , 1 b ,1 c ). Se ha demostrado que el curso clínico de la infección
por ciertos tipos de HCV son mas severas que la producida por otros subtipos
y la respuesta al tratamiento con interferón depende de los tipos
y subtipos,la carga viral y el background genético del huésped.
El HCV presenta una tasa de mutación espontanea muy elevada dando
lugar a las llamadas cuasiespecies.
La zona mas conservadas son 5` NC (UTR) y el core, en cambio, las
secuencias con mayor capacidad de mutación son los que codifican
la cubierta (E2/NS1) mediante la secuenciación y el mapeo genomico
del virus. Se describen seis genotipos, los cuales a su vez poseen subtipos
según la clasificación de Simmonds, que se corresponden
con los cuatro genotipos de la de Okamoto.
Si bien los genotipos de HCV tienen diferente distribución geográfica
y pueden hallarse distintos genotipos en un mismo paciente, los pruebas
serológicas detectan anticuerpos anti-HCV independiente del genotipo
de que se trate.
El genotipo 1,(1b) tiende a producir una enfermedad hepática más
grave y se asocia con una respuesta terapéutica mucho mas pobre
a la administración del Interferón alfa .
Es posible que el sistema inmune del huésped ejerza una presión
de selección de mutantes de escape del HCV, así como partículas
vírales defectuosas capaces de evadir la respuesta inmune y de
mantener la infección.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia:
Pronostico de la respuesta al tratamiento antiviral (Interferón
asociado a Rivabidina).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
HEPATITIS DELTA
Ver: Introducción a Biolog
HEPATITIS DELTA, ANTICUERPOS IGG
Sinonimia: HVD IgG.
Método: enzimoinnumnoensayo ( ELISA),Radioinmunoensayo (RIA).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Este ensayo detecta ambos anticuerpos IgG e IgM, aunque este último
lo detecta con poca sensibilidad.
Este ensayo es incapaz de diferenciar entre una infección actual
y una pasada, en una coinfeccion autolimitada la HDV IgG no se detecta.
La detección de estos anticuerpos ocurre en forma transitoria alrededor
4-6 meses después del comienzo de los síntomas.
En caso de superinfeccion el anticuerpos IgG puede ser aun negativo en
el comienzo de la enfermedad. La seroconversión es realmente detectable
no más de 4 semanas de comenzados los síntomas, en la transición
a la hepatitis crónica altos títulos de anticuerpos se encuentran
4-6 meses después del comienzo de la enfermedad y persisten aun
cuando el individuo esta curado.
La presencia de anti HDV en un individuo Hbsag negativo el paciente tiende
a reflejar una infección curada.
Un Hbsag negativo en una infección por HDV raramente existe; ej
en drogadictos intravenosos, esto generalmente es diagnosticado por HDV-RNA.
Esto se puede deber a una mutante de escape del virus B el cual lleva
a un resultado falso positivo del Hbsag.
Marcadores diagnósticos y usos clínicos en hepatitis
D aguda y crónica
MARCADORES DIAGNÓSTICOS
INFECCION POR
HDV
AGUDA
CRONICA
COINFECCION
SUPERINFECCION
HBsag
Positivo
Positivo
Positivo
Anti-HBCORE -IgM
Positivo
Negativo
Negativo
Anti-HDV-IgM
Transitorio algunas veces en bajo titulo
Altos títulos
Positivo
Anti HDV- IgG
Transitorio, bajo titulo o ausente
Aumentando hacia títulos altos
Altos títulos
HDV-RNA(PCR)
transitorio
Positivo
Positivos
HDAg
Raro, transitorio
Transitorio o prolongado
Algunas veces positivo
Utilidad clínica:
Evaluación de infección aguda, crónica o pasada por
HDV.
Los anti HDV IgG son importantes en definir la presencia de infección
crónica por el HDV los anticuerpos generalmente sé hallan
en alto titulo, en inmunodeprimidos por Ej HIV la síntesis de anticuerpos
puede fallar por debajo de los limites de detección.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. The Liver and the biliary tract. Capítulo 16. James Mcrawford,
MD, Ph.D.
3. Virus de hepatitis A,B,C,D y E. Capítulo 21. José R.
Oubiña y Oscar Fay. Pág. 295-332.
HEPATITIS DELTA, ANTICUERPOS IGM
Sinonimia: HVD IgM.
Método: enzimoinmunoensayo ( Elisa), radioinmunoensayo
(RIA).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
El virus de la hepatitis delta es un virus RNA cuya replicación
es defectiva causando infección sólo cuando es encapsulado
por HbsAg.
La patogenia de la infección por HVD está relacionada a
si el paciente está o no previamente infectado por el virus de
la hepatitis B (HBV). Como resultado pueden originarse dos situaciones:
· Coinfección con HBV y HVD.
· Superinfección con HVD en un individuo con infección
activa con HBV. En este último caso, a su vez, la superinfección
puede producirse ante 3 circunstancias:
- En un paciente que cursa hepatitis aguda.
- En un portador crónico de HVB.
- En un paciente con hepatitis crónica por HVB.
La coinfección HVB/HVD en un individuo no inmune contra el virus
B es habitualmente autolimitada.
La replicación del HVD es dependiente del nivel de diseminación
de la progenie de partículas del HBV para asegurar la infección
dual de un hepatocito dado, ya que el HVD requiere de la cubierta exterior
de HBV (HbsAg) para absorberse al hepatocito.
El HDV es absolutamente dependiente de la coinfección del HBV para
la multiplicación.
La síntesis de antígeno delta induciría la disminución
en la producción de antígenos del HBV, por lo que las interrelaciones
son complejas. En este proceso de regulación negativa podría
intervenir el interferón.
Además de los mecanismos inmunológicos desencadenados por
la infección con HBV, los hepatocitos estarían también
afectados por un efecto citopático inherente al HVD.
La superinfección con HDV en un paciente con hepatitis aguda por
HBV, agrava las manifestaciones clínicas y puede progresar a la
cronicidad, más frecuentemente que la infección crónica
por HBV, ya sea como hepatitis crónica activa o persistente.
No existe una mayor asociación entre hepatitis crónica HbsAg
positivo y hepatocarcinoma cuando además hay sobreinfección
por HVD.
En un portador crónico asintomático de HBV la superinfección
con HVD puede desencadenar la sintomatología de una hepatitis aguda.
La superinfección con HVD en pacientes con hepatitis B crónica
puede agravar la severidad de la enfermedad. Ello está relacionado
con la actividad del HVB más que con el nivel de replicación
del HDV. Los anticuerpos anticore del HVD no son neutralizantes.
Utilidad clínica:
Monitoreo de infección crónica por HDV.
La ausencia de HDV IgM sugiere la presencia de infección crónica
por HDV con baja actividad o que el proceso está completamente
curado.
Monitoreo de la eficacia de la terapia antiviral.
En la mayoría de los casos la IgM persiste durante la infección
crónica, los títulos correlacionan con la replicacion
viral y con la actividad de la enfermedad. La determinación cuantitativa
de HDV IgM ,junto al HDV-RNA son útiles en el monitoreo de la
infección crónica por HDV, así como el posible
éxito de una terapia antiviral
Diagnóstico diferencial de hepatitis aguda crónica y
recurrente.
La detección de anticuerpos IgM permite diferenciar una infección
actual de una anterior por este virus.
Su presencia se correlaciona con la del antígeno delta en el
hígado del paciente y persiste en títulos variables en
individuos crónicos infectados. Después de la aparición
del antígeno, surge el anticuerpo IgM, que se mantiene positivo
a bajos títulos durante un tiempo limitado en el caso de evolución
favorable, persistiendo su positividad a títulos altos en los
casos que evolucionan a la cronicidad.
Se detecta al cabo de 10-25 días de aparición de la hepatitis
delta aguda, pudiendo persistir por años en individuos infectados
crónicamente.
La IgM anti HDV es el indicador más confiable de infección
reciente, pero su aparición es transitoria en la coinfección,
aparecen a bajos títulos por períodos transitorios y puede
ser el único marcador serológico que detecta a una coinfeccion
autolimitada.
En una coinfección aguda por HDV y HBV es el mejor indicador
de la detección de IgM contra HDV Ag. y HbcoreAg.
En una hepatitis delta crónica producida de una superinfección
de HDV, HbsAg está presente y anticuerpos contra HDV (IgG e IgM)
persisten en altos títulos por meses o más.
Diagnóstico de infección aguda por HDV aguda o crónica.
Diagnostico: Durante la fase aguda de la infección se pueden
detectar tanto RNA viral como HDV antígeno (Ag). Ocurre luego
la aparición de anticuerpos IgM anti HVD. Si el paciente se recupera
de la infección se observaría una desaparición
de anticuerpos IgM e IgG contra el virus.
En cambio durante las hepatitis crónicas se observará
la presencia de RNA viral, HDAg y anticuerpos tipo IgG e IgM.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. The Liver and the biliary tract. Capítulo 16. James Mcrawford,
MD, Ph.D.
3. Virus de hepatitis A,B,C,D y E. Capítulo 21. José R.
Oubiña y Oscar Fay. Pág. 295-332.
HER-2/NEU (ECD):dominio extracelular del oncogene HER-2/neu.
Método: ELISA
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia: 6,4- 14,0 µg/L
Significado clínico:
El oncogen HER-2 neu ha sido localizado en el cromosoma 17q y codifica
para una glicoproteína de 185 kDa. La proteína completa
consiste de tres porciones: una estructura intracitosplasmática
con actividad tirosina quinasa, un corto segmento transmembrana lipofílico
y un dominio extracelular de unión al ligando (ECD). La porción
extracelular, de 97-115 kDa, funciona como un receptor del factor de crecimiento
en células de origen epitelial. Las células normales expresan
baja cantidad de proteína HER-2, la que ejerce un efecto modulador
del crecimiento celular a través de la porción tirosina
kinasa de la molécula.
El gen HER-2 posee homología con el gen neu de ratas, de allí
su frecuente denominación como HER-2/neu.
Asimismo se relaciona, estructural y funcionalmente, a la familia de oncogenes
del retrovirus v-erb-B (virus de la eritoblastosis aviaria), que codifica
para 4 proteínas oncogénicas.
El receptor 2 al factor de crecimiento epidérmico humano, HER-2
(Human Epidermal Growth Factor Receptor), es comúnmente denominado
c-erbB-2 y es el homólogo celular del gen viral erbB-2. Otros miembros
de la familia son erbB-1 (HER-1), erbB-3 (HER-3) y erbB-4 (HER-4). Todos
están involucrados en la normal regulación del crecimiento
y desarrollo de la glándula mamaria.
El 25 y 35 % de los tumores mamarios humanos presentan amplificación
del gen HER-2 y/o sobreexpresión de la proteína que codifica,
pronosticando un crecimiento más agresivo e, indirectamente, estableciendo
las pautas del tratamiento. Es reconocida su importancia para nuevas terapeúticas
en pacientes con cáncer de mama avanzado.
El status de HER-2/neu del tumor de un paciente es determinado, corrientemente,
por la amplificación de DNA del tejido o por inmunohistoquímica,
sin embargo, no es de mayor utilidad una vez removido el tumor. Por otra
parte, el estudio del HER-2/ neu tisular es irrelevante a efectos del
diagnóstico: muchas pacientes con cáncer diagnosticado y
con HER-2/ neu inicialmente negativo pueden presentar niveles séricos
elevados en suero si existe diseminación tumoral con el tiempo.
Desde 1989 numerosos reportes han sugerido que cuantificar el dominio
externo (ECD) de la proteína HER-2/neu, que es liberado a circulación
durante el crecimiento del tumor y durante el desarrollo de la metástasis,
puede ser de valor para determinar el status de HER-2/neu en pacientes
con cáncer de mama.
La conclusión de muchos años de estudio, usando diversos
métodos analíticos con tejido, suero o plasma indica que
es un marcador de peor pronóstico, compatible con mayor agresividad
del tumor y menor sobrevida de la paciente permitiendo sospechar la enfermedad
metastásica. Elevados niveles en suero al momento del diagnóstico
pueden ser indicativos de enfermedad progresiva y orientan hacia una terapéutica
más agresiva.
En los últimos años se ha demostrado que el HER-2neu (ECD)
también puede estar elevado en el suero de pacientes con otros
cánceres epiteliales incluyendo el cáncer de próstata,
pulmón, colon, ovario, carcinoma hepatocelular, gástrico
y pancreático.
A diferencia de los tests basados en el empleo del tejido, la cuantificación
de HER-2 neu en suero no está limitada a la disponibilidad del
tumor y puede ser realizado de rutina para determinar el status de HER-2
neu.
Utilidad clínica:
La cuantificación del dominio extracelular del HER-2 neu puede
tener importante utilidad clínica para:
1. Recidivas: monitorear pacientes con cáncer de mama para
la detección de recurrencia antes de la aparición de los
signos clínicos.
El 50% de las pacientes con cáncer de mama desarrollan metástasis
dentro de los 5 años del tratamiento primario. Los niveles más
elevados fueron detectados en las pacientes con metástasis distantes
comparados con los de enfermedad recurrente local.
Cuando los valores de HER-2neu, CA15-3 y CEA se emplean combinados,
la capacidad para detectar la diseminación del cáncer
mamario alcanza el 75.4%. El uso combinado de estos marcadores incrementa
la sensibilidad significativamente, tanto en la enfermedad primaria
como en la recurrente, comparado al empleo de cada marcador en forma
aislada.
2. Predecir la respuesta a la terapia hormonal o quimioterapia, y
seleccionar las pacientes para terapia con herceptina.
La herceptina es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une selectivamente
y con alta afinidad al dominio extracelular de la proteína hER-2
neu. Tanto en animales de experimentación como en cultivos celulares,
se demostró su actividad antiproliferativa en células
cancerosas de mama humano que sobreexpresan la proteína HER-2
neu. Su administración a mujeres con cáncer de mama metastático
ha sido aprobado por la FDA , siempre que se observe la sobreexpresión
de esta proteína.
Este test le permite al oncólogo tomar decisiones terapéuticas.
La mayoría de los reportes concuerdan que las pacientes que presentan
altos niveles de HER-2 /neu ,detectados por inmunohistoquímica
en el tumor primario, responden menos al tratamiento hormonal. Se ha
reportado que la sobreexpresión de HER-2neu al momento del diagnóstico
de las metástasis identifican una subpoblación de pacientes
con pobre tasa de respuesta a la terapia de primera línea (hormonal
o quimioterapia) y una corta sobrevida luego de la recaída. Muchos
estudios in vitro usando líneas celulares de cáncer de
ovario o mama que fueron transfectadas con el oncogene HER-2 neu han
mostrado que estas células adquieren resistencia a varias drogas
quimioterápicas incluyendo tamoxifeno, cisplatino, 5-FU y carboplatino.
3. Monitoreo de las pacientes con cáncer de mama tratadas con
herceptina.
4. Monitoreo post cirugía. Es clínicamente útil
establecer el nivel de HER-2neu al momento del diagnóstico primario,
tanto en el tejido como en el suero y en el seguimiento post cirugía
de las pacientes. Distintos estudios han mostrado que las pacientes
con un tumor HER-2 neu positivo por inmunohistoquímica al momento
del diagnóstico inicial tienen mayor probabilidad de desarrollar
metástasis. Sin embargo, es importante el monitoreo de las pacientes
negativas debido a que un incremento del nivel de HER-2 neu en suero
indicaría que pueden ser candidatas a terapia con herceptina.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Tercer trimestre de embarazo.
Bibliografía:
1. Bargmann, C.I., M.C. Hung, and R.A. Weinberg. The neu oncogene encodes
an epidermal growth factor receptor-related protein. Nature, 1986 (319):
p. 226-230.
2. Padhy, L.C., et al. Identification of a phosphoprotein specifically
induced by the transforming DNA of rat neuroblastomas. Cell, 1982. 28:
p 865-871.
3. Coussens, L., et al. Tyrosine kinase receptor with extensive homology
to EGF receptor shares chromosomal location with neu oncogene. Science,
1985. 230: p.1132-1139.
4. Brandt-Rauf, P., M.R. Pincus, and W.P. Carney, The c-erbB-2 Protein
in Oncogenesis: Molecular Structure to Molecular Epidemiology. Critical
Reviews in Oncogenesis, 1994. 5 ((2&3)): p 313-329.
5. McKenzie, SJ. Et al., Generation and Characterization of Monoclonal
Antibodies Specific for the Human neu Oncogene Product, p185-. Oncogene,
1989. 4:543-548.
6. Carney, W.P., et al., Detection and Quantitation of the Human Neu Oncoprotein.
Journal of Tumor Marker Oncology, 1991. 6(2): p.53-72.
7. Zabrecky, J.R. et al. The extracellular domain of p185/neu is released
from the surface of human breast carcinoma cells, SK-BR-3. Journal of
Biological Chemistry, 1991. 3:p 237-252.
8. Ross, J.S. et al., The HER-2/neu oncogene in breast cancer prognostic
factor, predictive factor and target for the terapy. The Oncologist, 1998.
3: p.237-252.
9. Revillion F et al. ErbB-2 oncogene in human breast cancer and its clinical
significance. European Journal of Cancer, 1998. 34(6): p.791-808.
10. Dittadi, R., Comparison between Western Blotting, Immunohostochemical
and ELISA Assay for p185 neu Quantitation in breast Cancer Specimens.
1993. AntiCancer Research 13: 1821-1824.
11. Slamon, D.J., et al., Human Breast Cancer: Correlation of Relapse
and Survival with Amplification of the HER-2/neu Oncogene. Science, 1987.
235: p.177-182.
12. Slamon, D.J. et al., Studies of the HER-2 neu Proto-Oncogene in Human
Breast and Ovarian Cancer. Science, 1989. 244: p. 707-712.
13. Gusterson, B.A., et al., Prognostic importance of c-erbB-2 expression
in breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 1992. 10: p.1049-1056.
14. Wright, C., et al., Relationship between c-erbB-2 protein product
expression and response to endocrine therapy in advanced breast cancer.
British Journal of Cancer, 1992. 65: p. 118-121.
15. Gullick, W.J. et al. Expression of the c-erbB-2 protein in normal
and transformed cells. International Journal of Cancer, 1987. 40: p.246-254.
16. Venter, D.J. et al. Overexpression of the c-erbB-2 oncoprotein in
human breast carcinomas: immonohistological assessment correlates with
gene amplification. The Lancet, 1987 (July 11): 69-72.
17. Carlomagno, C. et al., Overexpression decreases the benefit of adjuvant
tamoxifen in early-satge breast cancer without axillary lymph node metastases.
Journal of Clinical Oncology, 1996. 14(10): 2702-2708.
18. Wright, C. et al. Expression of c-erbB-2 Oncoprotein: A prognostic
indicator in human breast cancer. Cancer Research, 1989. 49: 2087-2090.
19. Valeron, PF., et al. Quantitative analysis of p185 HER-2 neu protein
in breast cancer and its association with other prognostic factors. 1997.
74:175-179.
HERPES SIMPLEX TIPO I Y II ANTICUERPOS CLASE IgG.
Método: enzimoinmunoensayo (Elisa), inmunofluorescencia indirecta
(IFI).
Muestra: suero. Muestras pareadas con intervalo de 15 días.
Valor de referencia:
Significado clínico:
Ver
Herpes Simplex Anticuerpos IGM
La serología tiene escaso valor dado a la elevada prevalencia de
la infección especialmente Herpes tipo I en la población
general ya que en las recurrencias herpéticas existen anticuerpos
previos.
Utilidad clínica:
Diagnóstico:
Pueden ser valiosos para el diagnóstico de infección primaria,
pero rara vez son útiles para infección recurrente. Durante
la infección primaria se observa elevación de títulos
del orden de 4 veces o más entre el suero de la fase aguda y de
la convalecencia.
En la infección recurrente no siempre se observa un aumento de
esa magnitud. La serología no tiene valor a menos que detecte una
infección primaria, pero rara vez son útiles en la infección
recurrente.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas: principios y
prácticas. Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid,
España. 1997
HERPES SIMPLEX TIPO I Y II ANTICUERPOS CLASE IGM
Muestra: suero .
Método: enzimoinmunoensayo (Elisa), inmunofluorescencia indirecta
(IFI).
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Pertenece a la familia herpes virus, los miembros de este grupo poseen
una porción interna (core) que contiene DNA de doble cadena.
La replicación primaria tiene lugar en el núcleo de las
células y se completa por el agregado de cubiertas proteicas a
medida que el virus atraviesa la membrana nuclear. La replicación
viral completa se asocia con la lisis de la célula infectada.
Pueden entrar en estado de latencia en el interior de algunos de los tipos
celulares que infectan.
El HSV-1 se transmite principalmente por el contacto con secreciones orales
infectadas y el HSV-2 por el contacto con secreciones genitales.
La transmisión del HSV-2 hacia otras áreas cutáneas
pueden producirse en neonatos nacidos de madres con infecciones genitales.
También son frecuentes las infecciones anales y perianales por
HSV-2 en homosexuales.
El riesgo de adquisición heterosexual del virus es mayor en mujeres
que en los hombres y el antecedente de una infección previa por
una HSV –1 reduce el riesgo de una infección ulterior por
HSV-2.
La infección recurrente por HSV-1 y HSV-2 es un hallazgo frecuente.
La mayoría de las recurrencias son secundarias a la reactivación
endógena del virus y no a una no a una reinfección exógena
y se producen a pesar de la presencia de anticuerpos circulantes.
La infección recurrente en labios o área perioral se observa
en un 20-40% de la población.
Las lesiones orobucales por HSV-2 recurren con menor frecuencia que las
lesiones por HSV –1.
Los factores desencadenantes de recurrencias son: exposición a
la luz solar, fiebre, traumatismos locales, manipulación de nervio
trigémino, menstruación y estrés emocional.
La frecuencia de recurrencias genitales depende de una diversidad de factores
tales como el sexo, el tipo de HSV, la presencia y los títulos
de los anticuerpos neutralizantes.
La eliminación asintomática es común, sobre todo
durante el primer año después de un episodio primario y
puede ser una fuente de transmisión sexual.
Las lesiones genitales por HSV-1 recurren con menor frecuencia que las
lesiones producidas por HSV-2 y las recurrencias afectan con mayor frecuencia
a los hombres que a las mujeres.
Luego de la infección primaria puede ocurrir un estado de latencia
en el cual no es posible aislar el virus, molecularmente el DNA puede
estar integrado al genoma celular o mantenerse en forma episómica,
pero la replicación viral está bloqueada y sólo se
expresan genes tempranos que codifican proteínas específicas
de latencia.
En el HSV-1 las infecciones primarias típicas son gingivoestomatitis,
queratoconjuntivitis, herpes cutáneo, herpes genital, encefalitis
. Los sitios de latencia son los ganglios de nervios sensitivos.
El HSV-2 tiene como infecciones primarias típicas: herpes genital,
herpes cutáneo, gingivoestomatitis, meningoencefalitis y herpes
neonatal.
El HSV penetra a través del revestimiento mucocutáneo desarrollando
varios ciclos de multiplicación. Estos provocan la aparición
de vesículas de lisis celular y una reacción inflamatoria.
Luego de un periodo variable que puede ir entre 2 y 20 días, el
virus invade los ganglios nerviosos que inervan la zona infectada, la
migración ocurre en dirección ascendente por los axones
aunque no se descartan otras vías como la sanguínea.
En la primera semana de la infecci
HERPES SIMPLEX TIPO I Y II, ANTIGENO
Sinonimia: HSV-1 ag,HSV-2 ag.
Método: inmunoflorescencia directa (IFD) sensibilidad del 70-95%
y especificidad del 65-90%, Reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).
Valor de referencia: no detectable
Muestra: material de raspado de la base de las vesículas, líquido
cefalorraquídeo (LCR) para encefalitis herpética tipo II,
en este caso la técnica de elección es la PCR por la alta
sensibilidad y especificidad, biopsias de cerebro, exudado conjuntival,
hisopado cervical (será necesario conservar la estructura celular
impidiendo la proliferación bacteriana , la desecación de
la muestra y evitar la congelación), hisopado genital.
Significado clínico:
Pertenece a la familia herpes virus. Los miembros de este grupo poseen
una porción interna (core) que contiene DNA de doble cadena.
La replicación primaria tiene lugar en el núcleo de las
células y se completa por el agregado de cubiertas proteicas a
medida que el virus atraviesa la membrana nuclear. La replicación
viral completa se asocia con la lisis de la célula infectada.
Pueden entrar en estado de latencia en el interior de algunos de los tipos
celulares que infectan.
El HSV-1 se transmite principalmente por el contacto con secreciones orales
infectadas y el HSV-2 por el contacto con secreciones genitales.
La transmisión del HSV-2 hacia otras áreas cutáneas
puede producirse en neonatos nacidos de madres con infecciones genitales,
también son frecuentes las infecciones anales y perianales por
HSV-2 en homosexuales.
El riesgo de adquisición heterosexual del virus es mayor en las
mujeres que en los hombres y el antecedente de una infección previa
por una HSV –1 reduce el riesgo de una infección ulterior
por HSV-2.
La infección recurrente por HSV-1 y HSV-2 es un hallazgo frecuente.
La mayoría de las recurrencias son secundarias a la reactivación
endógena del virus y no a una reinfección exógena
y se producen a pesar de la presencia de anticuerpos circulantes.
La infección recurrente en labios o área perioral se observa
en un 20-40% de la población.
Las lesiones orobucales por HSV-2 recurren con menor frecuencia que las
lesiones por HSV –1.
Los factores desencadenantes de recurrencias son: exposición a
la luz solar, fiebre, traumatismos locales, manipulación de nervio
trigémino, menstruación y estrés emocional.
La frecuencia de recurrencias genitales depende de una diversidad de factores
tales como el sexo, el tipo de HSV, la presencia y los títulos
de los anticuerpos neutralizantes.
La eliminación asintomática es común, sobre todo
durante el primer año después de un episodio primario y
puede ser una fuente de transmisión sexual.
Las lesiones genitales por HSV-1 recurren con menor frecuencia que las
lesiones producidas por HSV-2 y las recurrencias afectan con mayor frecuencia
a los hombres que a las mujeres.
Luego de la infección primaria puede ocurrir un estado de latencia
en el cual no es posible aislar el virus, molecularmente el DNA puede
estar integrado al genoma celular o mantenerse en forma episómica,
pero la replicación viral esta bloqueada y solo se expresan genes
tempranos que codifican proteínas específicas de latencia.
En el HSV-1 las infecciones primarias típicas son gingivoestomatitis,
queratoconjuntivitis, herpes cutáneo, herpes genital, encefalitis.
Los sitios de latencia son los ganglios de nervios sensitivos.
El HSV-2 tiene como infecciones primarias típicas: herpes genital,
herpes cutáneo, gingivoestomatitis, meningoencefalitis y herpes
neonatal.
El HSV penetra a través del revestimiento mucocútaneo, desarrollando
varios ciclos de multiplicación. Estos provocan la aparición
de vesículas de lisis celular y una reacción inflamatoria.
Luego de un período variable que puede ir entre 2 y 20 días,
el virus invade los ganglios nerviosos que enervan la zona infectada,
la migración ocurre en dirección ascendente por los axones
aunque no se descartan otras vías como la sanguínea.
En la primera semana de la infecci
HIDATIDOSIS ARCO 5
Método: doble difusión (DD5).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Esta prueba se basa en la detección de anticuerpos contra el
antígeno 5. Como criterio de positividad, es considerado actualmente
como la prueba de referencia para el diagnóstico inmunológico
de la hidatidosis humana. No se han observado resultados positivos en
pacientes no hidatídicos. La detección del arco 5 confirma
inmunológicamente la enfermedad, la ausencia de este arco no descarta
la posibilidad de hidatidosis.
Se ha observado que los sueros de algunos enfermos de hidatidosis que
no muestran el arco 5,revelan sin embargo 3 o más arcos de precipitación
de una morfología no característica. Por el contrario no
se han observado más de 2 de estos arcos al examinar sueros de
personas sin hidatidosis. Este hecho permite concluir que si bien la presencia
de 3 o más bandas no características en ausencia del arco
5 no confirma inmunológicamente una hidatidosis, es de utilidad
para orientar al clínico y sugiere proseguir la investigación
diagnóstica mediante otros procedimientos. En aquellos pacientes
intervenidos quirúrgicamente y a los cuales se les ha extraído
uno o más quistes hidatídicos pudo observarse un incremento
inicial post operatorio si se ha derramado liquido hidatídico durante
la intervención. Luego de esta primera etapa las reacciones serológicas
van disminuyendo en intensidad hasta tornarse negativas debido a la ausencia
de estimulación antigénica. En estos casos en la determinación
DD5 se observa gradual reducción en el número de bandas.
La desaparición del arco 5 se verifica aproximadamente 12 meses
después de la cirugía. Si un año después de
la cirugía las pruebas de DD5 aun se mantienen positivas con presencia
de arco 5 es conveniente un estudio más completo del paciente para
determinar si éste es portador de otro quiste como resultado de
una infección remanente, una siembra hidatídica o una reinfección
en casos de pacientes que hayan recibido tratamiento biológico.
Los resultados serológicos deben interpretarse con cautela, ya
que podrían indicar una respuesta del enfermo a los antígenos
hidatídicos inoculados.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de hidatidosis (equinococosis) cisticercos presente
en hígado, pulmón, hueso o cerebro. Una DD5,positiva al
arco 5 permite hacer el diagnostico inmunológico de hidatidosis,
mientras que la presencia de bandas de precipitación diferentes
del arco 5 solo permiten inferir con mayor o menor probabilidad el hallazgo
de una hidatidosis. Estos últimos datos, aunque no confirman
son de gran utilidad para orientar al clínico y sugiere proseguir
la investigación diagnóstica mediante otros procedimientos.
La sensibilidad y especificidad de la serología es mayor en infecciones
hepáticas que para pulmón u otros órganos.
Monitoreo del tratamiento: luego de la cirugía en que extirpan
el quiste disminuyen los anticuerpos rápidamente dentro de 1
año. Si no declinan indican remoción incompleta, el quiste
en el hígado es más probable de declinar la respuesta
inmune que en pulmón.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, fourth edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
HIDROXIPROLINA
Método: colorimétrico. HPLC fase reversa.
Muestra: orina de 24 horas, refrigerar durante la recolección.
Almacenar a –20°C.
Valor de referencia: método colorimétrico.
1-5 años: 20-65 mg/24 horas
6-10 años: 35-99 mg/24 horas
11-14 años: 63-180 mg/24 horas
18-21 años: 15-55 mg/24 horas
Adultos: 15-45 mg/24 horas
Los valores de referencia son sólo válidos para pacientes
con una tasa de filtración glomerular normal.
Significado clínico:
Es el aminoácido más importante del colágeno.
La hidroxiprolina en el plasma está presente en tres formas:
Libre
Unida a péptidos
Unida a proteínas (no eliminada por excreción renal)
La síntesis de colágeno no emplea hidroxiprolina sino su
precursor prolina, la transformación en hidroxiprolina ocurre al
final de la síntesis de colágeno. Por esto, la hidroxiprolina
que es liberada durante la degradación del colágeno no es
empleada para la síntesis “ de novo” del colágeno,
es metabolizada en el hígado (85-90%) o excretada en la orina (10-15%).
En la orina, aproximadamente el 90% de la hidroxiprolina se encuentra
presente en pequeños péptidos y sólo el 1% se encuentra
como hidroxiprolina libre. La hidroxiprolina es liberada de los péptidos
por hidrólisis ácida.
Se lo utiliza como parámetro de resorción ósea dado
que la mayor proporción del colágeno del organismo se encuentra
en el hueso (60% del colágeno es óseo y 40% proviene de
la piel, músculos y la fracción C1q del complemento) y su
remodelación es más rápida que en los tejidos blandos.
Sin embargo, no proviene exclusivamente de resorción ósea,
sino que también puede provenir de formación ósea
debido a que un porcentaje significativo de colágeno recientemente sintetizado
puede ser rápidamente degradado. Por lo tanto no es un indicador
específico de resorción ósea .
Aproximadamente un 40% de la hidroxiprolina urinaria puede provenir de
la fracción C1q del complemento.
La hidroxiprolina es marcadamente metabolizada antes de excretarse por
orina, por lo tanto la hidroxiprolina urinaria representa solamente un
10% del total del catabolismo del colágeno.
Debido al marcado metabolismo y a la presencia de colágeno en otros
tejidos, la hidroxiprolina urinaria se correlaciona pobremente con la
resorción ósea.
La excreción de hidroxiprolina sufre una variación diurna
con valores máximos por la noche.
Se debe tener en cuenta que la hidroxiprolina puede provenir de la dieta
(por ejemplo gelatinas) o de colágeno no óseo por lo tanto
su especificidad es cuestionada.
No tiene la sensibilidad ni la especificidad requerida en los procesos
óseos.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia y el curso de los pacientes con enfermedad
de Paget y acromegalia.
Evaluar la actividad resortiva del hueso. Es un indicador poco sensible.
Monitoreo de pacientes con metástasis ósea.
Evaluar el metabolismo óseo en pacientes dializados y con osteomalacia.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Anabolismo, ingesta alta de proteínas, crecimiento, ingesta de
gelatina, embarazo, reposo en cama, inmovilización.
Disminuido:
Deambulación, embarazo, ingestión de gelatina.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Hiperparatiroidismo, tirotoxicosis, pubertad, metástasis esquelética,
fracturas extensas, quemaduras, psoriasis, acromegalia, Iminoglicinuria
renal familiar, hipertiroidismo, artritis reumatoidea, diabetes mellitus
(algunos pacientes), síndrome de Marfan, espondilitis anquilosante,
osteogénesis imperfecta, esclerodermia, dermatomiositis, plasmacitoma
y tuberculosis ósea, raquitismo, osteomalacia, neoplasias de hueso,
osteomielitis aguda, hipofosfatemia congénita, linfomas, mieloma
múltiple, sarcoidosis.
Disminuido:
Distrofia muscular, malnutrición, hipotiroidismo, disturbios del
crecimiento debido a defecto hipofisario, hipoparatiroidismo, enfermedades
crónicas.
Variables por drogas:
Aumentado:
Aminopropionitrilo, hormona de crecimiento, PTH, fenobarbital, difenilhidantoína,
tolbutamida, vitamina D, hormonas tiroideas, sulfonilureas.
Disminuido:
Acido ascórbico, calcitonina, corticosteroides, bifosfonatos, estrógenos,
anticonceptivos orales, progesterona, propanolol, agentes antineoplásicos,
aspirina, gluconato de calcio, mitramicina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
3. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999
4. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
6. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
HISTAMINA
Muestra:
plasma con EDTA o heparina.
Orina de 24 horas (recogida con ácido clorhídrico).
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Metodología: RIA, GC, fluorometría, HPLC, espectrometría
de masa
Valor de referencia:
Sangre: 2 - 11 µg/dl
Suero: 7 µg/dl
Orina: 17 - 68 µg/24 hs
< 45 µg/g de creatinina
Significado clínico:
La histamina se encuentra en tejidos periféricos, principalmente,
en células cebadas y basófilos, en células enterocromafines
de la mucosa gástrica, en células regenerativas y en el
SNC donde actúa como neurotransmisor.
La histamina se encuentra elevada en casos de mastocitosis sistémica,
y también en otros desórdenes mieloproliferativos como leucemia
mieloide crónica, policitemia vera. Algunos tumores carcinoides
(particularmente de origen gástrico), producen excesivas cantidades
de histamina.
Las medidas del metabolito metilado y de otros metabolitos urinarios pueden
ser específicas y sensibles.
La histamina es reconocida como un neurotransmisor verdadero. Un sistema
neuronal dentro del cerebro bien organizado y localizado en una pequeña
área del hipotálamo posterior.
Utilidad clínica:
Diagnosticar mastocitosis sistémica, que es más específico
si además se determina el ácido metilimidazol acético
en orina (metabolito de histamina, principalmente).
Evaluación de procesos alérgicos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Variación diurna (pico máximo por la mañana), ejercicio.
En orina: ingesta de carne.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Desórdenes mieloproliferativos tal como leucemia mieloide crónica,
policitemia vera, carcinoma gástrico.
Disminuido:
En HIV (con posible significado pronóstico).
Variables por drogas:
Aumentado:
Atropina, meperidina, morfina, succinilcolina, inhibidores de la MAO.
Disminuido:
Tiazidas (falsos negativos debido a efecto hipotensivo).
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Donald Young, MD, PhD. Effects of drugs on clinical laboratory tests.
AACC. Fifth edition. 2000.
4. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
HISTOPLASMA CAPSULATUM, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA), fijación de
complemento.(FC), aglutinación de partículas.
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo títulos menores de1/4.Con fijación
de complemento menor de 1/8.
Significado clínico:
La histoplasmosis es una infección producida por inhalación
de las esporas del hongo Histoplasma capsulatum.
Los adultos inmunocompetentes suelen presentar formas subagudas o crónicas,
siendo los inmunodeprimidos, lactantes y ancianos, los que padecen infecciones
más severas.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son variadas Existen
formas crónicas y diseminadas. Estas últimas pueden afectar
cualquier órgano, preferentemente, hígado y bazo. La más
frecuente es la histoplasmosis pulmonar aguda.
Utilidad clínica
Evaluación de histoplasmosis crónica o autolimitada:
Detección de anticuerpos específicos producidos durante
la histoplasmosis activa. Un resultado negativo no descarta la histoplasmosis.
El diagnóstico serológico es positivo en el 98% de los casos
de enfermedad autolimitada. Se recomienda en enfermedad crónica.
Un titulo mayor de 1/32 es altamente sugestivo de infección por
Histoplasma capsulatum, pero no puede ser la serología el método
diagnóstico.
El aislamiento del hongo en el hemocultivo no siempre es posible, por
ello la serología constituye una alternativa válida para
efectuar el diagnóstico cuando los titulos son altamente significativos
Falsos positivos: por reacciones no específicas o reactividad
cruzada con antígenos heterólogos de B. dermatitidis y C.
inmitis. La aglutinación al látex da falsos positivos y
se deben confirmar por otro método.
Falsos negativos: en personas inmunosuprimidos.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
HIV
Ver Actualización: El laboratorio en el paciente HIV
Método:
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) .
TMA (Transcription Mediated Amplification ) determina la presencia del
virus de la hepatitis C consta de tres etapas:
1) preparación de las muestra donde se libera en material genético
de la partícula viral y se separa por hibridación sobre
una partícula magnética
2) TMA donde se da la amplificación isotérmica del RNA
con un intermediario de DNA doble hebra
3) detección hibridación con sondas marcadas con ester
de acridina y posterior oxidación que genera una señal
tipo flash para el control interno y una señal “lenta”para
el material genético de la muestra..tiene una sensibilidad de
5 IU/ml .es 10 veces mas sensible que las técnicas de PCR
Muestra: Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Valor de referencia: Negativo.
Significado clínico:
Es un método directo que se utilizan para resolver situaciones
donde la serología no permite llegar a un diagnóstico definitivo.
Constituye una técnica altamente sensible que logra detectar hasta
una copia de ADN viral o provirus, mediante amplificación de un
segmento seleccionado del provirus presente en el ADN de las células
infectadas por HIV-1.Especialmente utilizada para realizar el diagnóstico
precoz de infecciones por el HIV-1 en niños menores de 18 meses
de edad y se puede lograr una sensibilidad y especificidad del 100%.
En muestras pediátricas se toman a los 7 días y a los 30
días de la primera muestra influyendo la medicación de la
madre intraparto y durante el embarazo así como la carga viral
de la madre.
Utilidad Clínica:
Evaluar: Individuos con sintomatología sospechosa no confirmada
por la presencia de anticuerpos (serología indeterminada).
Diagnóstico: Confirma la infección en niños nacidos
de madres HIV positivas. Es la técnica de elección para
detectar transmisión vertical pre o perinatal de madre a hijo.
Pacientes que han tenido contacto reciente con personas HIV confirmadas
o en accidentes laborales.
Bibliografía :
1-Mandell,Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y practica,1997;
Cuarta edición parte I. 2-Gaines H, Von Sydow MA, Von Stedingk
LV (1990).Inmunological changes in primary HIV-1 infection.aids.4:995-999.
2-Gomez Carrillo, M, Mora , J, Russi, JC. Garantía de calidad en
el diagnostico serologíco de la infección de la inmunodeficiencia
humana, Organización Panamericana de la Salud.1995.
3- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
HIV ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA),pruebas de microaglutinación
de partículas sensibilizadas.
Muestra: suero.
Valor de referencia: no reactivo.
Significado clínico:
Estas técnicas utilizan soportes en fase sólida (policubetas,
membranas, perlas) sobre los cuales se absorben varias formas de los antígenos
de HIV (lisado viral, proteínas vírales purificadas o recombinantes,
péptidos sintéticos). Los que utilizan lisado viral contienen
un numeroso y amplio rango de sitios antigénicos, que representan
la mayoría de las proteínas del HIV. Esto asegura la detección
de anticuerpos contra diferentes subtipos de HIV y reduce la posibilidad
de perder variantes, pero compromete la especificidad del ensayo, dando
lugar a resultados falsos positivos. Los sueros que contienen anticuerpos
que reconocen un epitope, compartido por HIV y otros virus o bacterias,
o anticuerpos que unen antígenos leucocitarias humanos y otros
componentes de la célula del huésped presentes en lisado,
son falsamente reactivos. Esta reactividad se evita usando proteínas
recombinantes o péptido sintético como fuente de antígeno.
De todas maneras los péptidos recombinantes pueden contener contaminantes
(proteínas de bacterias o levaduras) e incluso restos antigénicos,
provenientes de la proteína de fusión, que causen algunos
resultados falsos positivos. En síntesis, los péptidos recombinantes
permiten un aumento de sensibilidad y pronta detección de la seroconversión.
En los ELISA de última generación el conjugado es el antígeno
viral, con lo cual se acorta el período de ventana serológica
debido a la posibilidad de detectar distintas clases de inmunoglobulinas.
En las pruebas de aglutinación los antígenos vírales
son unidos a micropartículas que pueden ser de distinto material
(de látex, gelatina, sintéticas o glóbulos rojos).
La sensibilidad de esta técnica es similar al ELISA
La producción de anticuerpos es detectable 4-12 semanas después
de la infección y persisten de por vida. Su formación está
estimulada por la persistencia de la infección viral, aun cuando
el virus está restringido al sistema reticuloendotelial por años.
La diferenciación de clase de inmunoglobulinas no tiene utilidad.
Luego de la infancia, los niños que son portadores de HIV,. los
anticuerpos son aún detectables en sangre En un recién nacido
hay que tener en cuenta que los anticuerpos maternos de una madre pueden
dar un resultado falso positivo.
Utilidad clínica
Screening de infección por HIV. Las pruebas de tamizaje son
técnicas de gran sensibilidad que permiten la pesquisa de individuos
infectados, pudiendo generar resultados falsos positivos. Por lo tanto
no se utilizan como diagnóstico definitivo.
Resultado positivo: repetir y en caso positivo realizar la confirmación
por Western-blot.
Resultado negativo: ausencia de infección o realización
de la prueba antes de la respuesta inmunológica (período
de ventana).
Falsos positivos: en sujetos con trastornos inmunológicos
o que han recibido múltiples transfusiones.
Falsos negativos: poco frecuentes.
Bibliografía:
1-Mandell,Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y practica,1997;
Cuarta edición parte I.
2-Gaines H, Von Sydow MA, Von Stedingk LV (1990).Inmunological changes
in primary HIV-1 infection.aids.4: 995-999.
3-Gomez Carrillo, M, Mora, J, Russi, JC. Garantía de calidad en
el diagnostico serológico de la infección de la inmunodeficiencia
humana, Organización Panamericana de la Salud.1995.
HIV ANTICUERPOS (PRUEBAS CONFIRMATORIAS)
Método: Western blot (WB)
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
Western-blot (WB):
Detecta anticuerpos contra HIV usando enzimas conjugadas a anticuerpos
contra inmunoglobulina humana y proteínas de HIV inmovilizadas
en fase sólida. Las proteínas son previamente separadas
electroforéticamente y luego transferidas a membranas de nitrocelulosa
sobre las que se efectúa un ELISA indirecto. La intensidad de cada
banda se evalúa visualmente comparándola con una tira control
que exhibe todas las proteínas principales. El resultado de WB
se interpreta como positivo, indeterminado o negativo sobre la base del
número y tipo de bandas observadas en cada tira. Se han establecido
diferentes criterios de interpretación por distintas organizaciones.
El criterio utilizado en nuestro laboratorio es el de la ASTPHLD (Association
of State and Territorial Public Health Laboratory Directors ) y el del
Center Disease Control (CDC) que establece:
WB positivo: Cuando presenta por lo menos dos de las siguientes bandas
p24, gp41, gp120/gp160.
WB negativo: Ausencia total de bandas.
WB indeterminado: Presencia de cualquier banda sin que se cumpla el criterio
de positividad. Este resultado puede resolverse por Reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) o repitiendo el WB en 3-6 meses. El CDC
recomienda considerar como negativo un resultado WB indeterminado estable
por lo menos por 6 meses en un individuo asintomático.
Utilidad clínica:
Diagnostico: confirmación de serología positiva para HIV
de una prueba de screening (ELISA).
Las pruebas confirmatorias son más especificas que las pruebas
de tamizaje o screening ya que en algunas ocasiones otros anticuerpos
de distinto origen del HIV pueden dar reacción cruzada en las pruebas
de screening. Un resultado positivo debe ser confirmado por uno o más
métodos alternativos.
Bibliografía:
1-Mandell,Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y practica,1997;
Cuarta edición parte I. 2-Gaines H, Von Sydow MA, Von Stedingk
LV (1990). Inmunological changes in primary HIV-1 infection.aids.4:995-999.
2-Gomez Carrillo, M, Mora , J, Russi, JC. Garantía de calidad en
el diagnostico serologíco de la infección de la inmunodeficiencia
humana, Organización Panamericana de la Salud.1995.
3- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
HIV ANTIGENO P 24
Sinonimia: P24 Ag.
Método: enzimoinmunoensayo (Elisa) con disociación de inmunocomplejos
(DIC). En algunos pacientes que son antígeno P24 negativo por el
método convencional, luego del tratamiento del suero con procedimientos
que disocian inmunocomplejos (IC) dan positivo.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Es una proteína viral que es dosable y cuantificable por métodos
enzimáticos.
Los niveles aumentan rápidamente luego de la infección aguda
y declinan a niveles por debajo del nivel de sensibilidad de los test
diagnósticos.
En adultos es detectado con anterioridad a la seroconversion. Se detecta
también en etapas tardías de la enfermedad (deterioro significativo
del sistema inmune). La detección de antígeno P24 en suero
aumenta el riesgo de progresión a la enfermedad.
En pediatría dos muestras tomadas en tiempos diferentes y positivas
para Ag P 24 establece el diagnóstico de infección.
La detección de Ag P24 no tiene una estrecha relación con
la determinación de carga viral y existen varios factores que influirían
en la variabilidad de estos marcadores subrogantes.
El Ag P24 es menos sensible, pero su detección con DIC aumenta
la sensibilidad casi en un 100% y aproximadamente el 50% de éste
se halla formando inmunocomplejos.
Un valor alto de carga viral y bajo de AgP24 puede deberse a un RNA defectivo
y que no se expresa en proteína P24.
Un valor bajo de carga viral y alto de Ag P24 puede deberse a las formas
libres o en inmunocomplejos que pueden estar originados en partículas
vírales destruidas, o células que producen y liberan proteína
viral independientemente de partículas.
Existe producción viral en ganglios linfáticos que no son
medidos en plasma.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección primaria por HIV.
Bibliografía:
1. Gómez Carrillo, M, Mora, J, Russi, JC. Garantía de calidad
en el diagnóstico serológíco de la infección
de la inmunodeficiencia humana, Organización Panamericana de la
Salud.1995.
2. -Saag, Ms, Holodniy M, Kuritzkes DR, O´Brien,WA, Coombs R, Poscher,ME,
Jacobsen DM, Shaw GM, Richman DD, Volberding. HIV viral load markers in
clinical practice, Nature Medicine, June 1996Vol 2, número 6,.
3. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
4. Saag Michael S. Use of virologic markers in clinical practice. Journal
of Acquired Immune Deficiency Sindromes and Human Retrovirology.1997 vol
16 suple 1 S3-S13
HIV CARGA VIRAL
Ver: Introducción a Biología Molecular
Método:
· Amplificación de RNA viral por PCR (Reacción
en Cadena de la Polimerasa): amplificación “ in vitro”
de ácidos nucleicos para determinación cuantitativa del
ARN del virus de HIV-1, mediante el empleo de cebadores que blanquean
zonas conservadas del virus, empleando la transcriptasa reversa del
Thermus thermophilus que cumple la función de retrotranscribir
y amplificar el blanco.
· HIV-1 RNA (b-DNA) . Es una tecnología de amplificación
de señal para la cuantificación directa de ácidos
nucleicos virales tal cual circulan fisiológicamente en suero
del paciente infectados ya que no hay amplificación del material
genético. Los ensayos de b-DNA utilizan estándares que
son calibrados contra un gold estándar que es validado por tres
métodos analíticos independientes (espectrofotometría,
análisis de fosfato, hipercromicidad) ,esta designado para cuantificar
la carga viral de los subtipos no B, que su prevalencia esta aumentando
en el mundo.
Sensibilidad:50 copias /ml
Rango dinámico: 50-500.000copias/ml
Muestra: Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Significado clínico:
La medición de carga viral mide la cantidad de copias de ARN
circulante plasma en paciente infectados con HIV-1
Esta prueba puede ser utilizada para evaluar pronostico del paciente por
medio de la medición del valor basal de la concentración
ARN HIV-1 o para monitorizar los efectos del tratamiento antirretroviral.
Es el marcador más fidedigno existente en el presente en comparación
con la medición de CD4+ (que no posee valor pronóstico sino
que mide el daño producido en el sistema inmunológico por
el virus hasta el momento actual) y además de un modo altamente
sensible evalúa la respuesta al tratamiento instituido.
La infección por HIV es caracterizada por un curso clínico
variable con el desarrollo de SIDA, cerca de 7 a 11 años después
de la infección. Los daños inmunológicos ocurren,
progresivamente, durante toda la infección, comenzando durante
las etapas iniciales y asintomáticas de la infección.
La replicación rápida del HIV y el “clearence”
inmunológico caracterizan el periodo asintomático durante
el que ocurre gran parte de la depleción de células CD4+
y del daño inmunológico. Los niveles de HIV 1 RNA alcanzan
un plateau después de la seroconversión y que los niveles
de viremia en éste están correlacionados con el riesgo de
SIDA
Para la metodología de PCR los niveles de carga viral son los:
El mayor riesgo para la progresión rápida del SIDA está
asociado con los niveles de HIV 1 RNA que son más altos de 10.000
copias /ml.
Bajos niveles de HIV 1 RNA (< 10.000 copias /ml) han sido asociados
a valores estables de células CD4+ y a un riesgo menor de SIDA.
Niveles plasmáticos > 100.000 copias /ml de HIV 1 RNA en los
6 meses después de la seroconversión y un nivel persistentemente
más alto que 10.000 copias/ml durante los 2 primeros años
después de la seroconversión, son fuertes indicios de progresión
rápida a SIDA.
El tratamiento en el periodo de la seroconversión podría
disminuir el plateau viral inicial, mejorando el curso clínico
subsecuente. El objetivo de la terapia antirretroviral es de reducir la
carga viral, tanto cuanta sea posible, y durante el mayor tiempo posible.
El inicio eficaz de la terapia antirretroviral es acompañado por
una declinación brusca en los niveles de HIV 1 RNA, en un periodo
de 1-2 semanas acompañado normalmente por un aumento en los CD4+.
Las reducciones en el HIV 1 RNA ocurren tanto en individuos tratados como
en aquellos vírgenes de tratamiento y en pacientes con infección
recientes por HIV (número alto de CD4+) o en etapa tardía
(número muy bajo de CD4+).
Usar la medición de carga viral para evaluar el tratamiento tiene
ventajas sobre otros marcadores clínicos vírales:
· Medición directa del blanco del tratamiento
· Repercusión rápida del efecto del tratamiento
o de la pérdida de efecto – 2 a 4 días.
· Beneficio pronóstico adictivo cuando se usa combinado
con el cálculo de las células CD4+
Tiene un valor pronóstico que permite su utilización para
recomendar el inicio del tratamiento y planear una estrategia terapéutica
para cada paciente.
La medición de la carga viral se refiere a 3 diferentes aspectos
de la replicación del HIV tales como:
1) Integración del provirus de HIV-1 en células CD4+.-.
2) Transcripción de los mensajeros segmentados y del genoma no
segmentados.-
3) Y de las proteínas seguidas por el armado de un virus replicativo
competente.
Esta prueba se realiza según las directrices siguientes:
a) Para establecer la línea de base se realizan 2 cargas vírales.
b) Los pacientes con enfermedad clínicamente estable deben pasar
por una prueba cada cuatro meses, siempre seguida del conteo de linfocitos
CD4.
c) Cuando se realizan cambios en la terapia, la monitorización
debe ser hecha con más frecuencia. Luego de una nueva terapia o
cambio de la misma, la carga viral debe ser monitoreada en la línea
de base (obtener 2 lecturas con cerca de 1 semana de intervalo) y luego
donde se encuentra el pico máximo de la droga o combinaciones de
las drogas (2-12 semanas después de iniciada la terapia). Los niveles
del HIV RNA fluctúan durante el curso de la infección.
En la infección aguda, cuando existe un pico viremico,
los niveles de HIV RNA pueden ser muy altos.
Después de la seroconversion, existe un largo período de
tiempo en los que los pacientes son asintomáticos. Aquí
la carga viral disminuye drásticamente, normalmente a niveles inmensurables
por otros sistemas de detección.
Según la infección progresa y el SIDA se instala, los niveles
de virus, nuevamente comienzan a elevarse.
Los niveles plasmáticos de HIV RNA pueden reflejar replicación
viral activa en marcha en el tejido linfoide (lugares conocidos como que
tenían la carga viral más alta).
Interpretación de la Carga Viral:
Los niveles de variación de HIV RNA en plasma, son estables durante
las semanas o, de mes a mes, en pacientes clínicamente estables
e inclusive en aquellos en tratamiento.
La variabilidad biológica para estos ensayos moleculares es de
0,3 log. Los cambios ocurridos en los niveles de RNA en plasma de >
0,5 log. reflejan cambios en los niveles de replicación viral.
Los linfocitos CD4 + pueden variar en un promedio de 25% entre distintos
tiempos tomados en el mismo día, lo que lo hace un marcador inexacto.
No es un buen indicador de viremia
La carga viral y los recuentos de CD4 + proveen información independiente
y complementaria para predecir la evolución clínica de los
infectados.
En pediatría la carga viral resulta predictiva del deterioro
clínico después del segundo o tercer mes de vida.
En mujeres embarazadas: hay una fuerte asociación entre el número
de copias de HIV RNA y la probabilidad de transmisión de la infección
de madre al niño. Aunque existen otros factores que influyen como
fenotipo viral, recuento de CD4 +y la ruptura prematura de membranas,
las cuales también predicen en forma independiente el riesgo de
infección perinatal.
Una reducción de 1 log. en el numero de copias de RNA viral por
ml, luego de iniciado el tratamiento, se asocia con una reducción
del 50%-80% en el riesgo relativo de mortalidad asociada al SIDA.
La carga viral no informa del efecto de otras variables pronosticas como
la resistencia a las drogas y la virulencia del fenotipo viral
El objetivo de mantener la carga viral lo más bajo por el mas
tiempo es posible usando potentes antirretrovirales:
· La infección por HIV persiste aun cuando los niveles
de HIV RNA son a juzgar indetectables por los métodos corrientes
de carga viral.
· El DNA proviral es aun detectable en células mononucleares
de sangre periférica y tejido linfoide.
· La replicación de HIV igualmente persiste en las células
de memoria CD4 + por 2 años, aun con tratamiento antirretroviral
potente.
· La definición de carga viral indetectable depende
del ensayo.
El tiempo para el rebrote no esta relacionado con los niveles de base,
pero si con los valores a medir.
La carga viral obtenida ni bien se comienza el tratamiento es importante
para determinar la duración de la respuesta a la terapia.
En este proceso el valor de supresión a la semana 24 se correlaciona
con la continuación de la supresión a la semana 40.
Las mutaciones existen en el virus antes de la exposición a las
drogas y por eso la resistencia puede emerger rápidamente después
de iniciado el tratamiento. Existe presión selectiva por la medicación
por la aparición de poblaciones virales con mutaciones específicas
o resistentes a la medicación.
Las drogas que desarrollan un alto nivel de resistencia con una simple
mutación son de mayor riesgo de falla para suprimir la replicación,
por ej: 3 TC (184 mutaciones) y NVP (181 mutaciones).
Mutaciones múltiples, las cuales evolucionan lentamente, son necesarias
para causar resistencia a ciertos agentes, tales como ZDV y resistencia
a inhibidores de proteasas.
La medición de la carga viral se debe hacer a las 4,16 y 24 semanas.
La semana 16 se usa para evaluar el éxito o falla del tratamiento
y tomar una decisión clínica.
Las variaciones de los niveles de RNA plasmático reflejan una fase
inicial de replicación viral en los órganos linfoides seguida
por el desarrollo de una respuesta especifica y finalmente, una fase de
equilibrio entre el sistema inmune y el virus. Esto se mantiene relativamente
estable durante años y eventualmente se incrementa en las fases
terminales de la enfermedad.
Utilidad clínica:
Evaluación y pronóstico: Permite evaluar el curso clínico
de la infección ya que pacientes con niveles indetectables de
RNA viral (libre o integrado a las células mononucleares) tienen
un riesgo bajo de desarrollar SIDA o presentar una disminución
del número de linfocitos CD4, en comparación con los pacientes
que tienen un número de copias del virus más elevado.
Monitoreo del tratamiento: Además, permite monitorear la respuesta
a los tratamientos antirretrovirales y la eventual aparición
de cepas resistentes, es decir, evalúa el curso clínico
desde el inicio y permite monitorear el tratamiento.
Bibliografía:
1-Mandell,Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y practica,1997;
Cuarta edición parte I.
2-Gaines H, Von Sydow MA, Von Stedingk LV (1990).Inmunological changes
in primary HIV-1 infection.aids.4:995-999.
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20-Infecciones en el paciente inmunocomprometido incluido SIDA. Asociación
Argentina de Microbiología. Módulo 19, Enero 2000.
HIV PCR Ver: Introducción a Biología Molecular
Método: reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
.
Muestra: Ver Anexo: Toma
de Muestra Biología Molecular.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Es un método directo que se utilizan para resolver situaciones
donde la serología no permite llegar a un diagnóstico definitivo.
Constituye una técnica altamente sensible que logra detectar hasta
una copia de ADN viral o provirus, mediante amplificación de un
segmento seleccionado del provirus presente en el ADN de las células
infectadas por HIV-1.Especialmente utilizada para realizar el diagnóstico
precoz de infecciones por el HIV-1 en niños menores de 18 meses
de edad y se puede lograr una sensibilidad y especificidad del 100%.
En muestras pediátricas se toman a los 7 días y a los 30
días de la primera muestra influyendo la medicación de la
madre intraparto y durante el embarazo así como la carga viral
de la madre.
Utilidad clínica:
Evaluar: Individuos con sintomatología sospechosa no confirmada
por la presencia de anticuerpos (serología indeterminada).
Diagnóstico: Confirma la infección en niños nacidos
de madres HIV positivas. Es la técnica de elección para
detectar transmisión vertical pre o perinatal de madre a hijo.
Pacientes que han tenido contacto reciente con personas HIV confirmadas
o en accidentes laborales.
Bibliografía :
1-Mandell,Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y practica,1997;
Cuarta edición parte I. 2-Gaines H, Von Sydow MA, Von Stedingk
LV (1990). Inmunological changes in primary HIV-1 infection.aids.4:995-999.
2-Gomez Carrillo, M, Mora , J, Russi, JC. Garantía de calidad en
el diagnostico serológico de la infección de la inmunodeficiencia
humana, Organización Panamericana de la Salud.1995.
3- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
HIV, FENOTIPOS BIOLOGICOS
Método: cultivo viral.
Muestra: sangre entera.
Valor de referencia: ver significado clínico.
Significado clínico:
Las características de crecimiento de los aislamientos de HIV
luego de un cocultivo de células mononucleares periférica
tienen correlación con la virulencia del virus.
Los aislamientos de HIV de los pacientes con estadios tardíos tienen
un amplio rango de infectividad en células linfoides CD4+ y que
crecían más rápido que los aislamientos obtenidos
de pacientes en etapas tempranas de la infección.
En la línea celular MT-2 los aislamientos producen dos variantes
principales: las formadores de sincicios (SI) y las no formadoras de sincicios
(NSI).
Las (SI) replican rápidamente y aumentan la probabilidad de selección
de mutaciones resistentes, tienen un marcado tropismo por células
T (linfotróficas) y están asociadas con un aumento del riesgo
de progresión de la enfermedad.
La aparición de cepas SI antes de la aparición del SIDA
fuese un marcador pronóstico para una rápida declinación
de los niveles de linfocitos T CD4+ y subsecuente progresión a
la enfermedad.
Las (NSI) replican muy lentamente, y tienen tropismo por los macrófagos
(macrofagotrópicos).
Distintos mecanismos pueden explicar la aparición de SI en la infección
por HIV.
Limitaciones de esta técnica: no permite cuantificar por las condiciones
de bioseguridad.
La formación de cepas SI no es una consecuencia inevitable de la
infección por HIV.
Existe un grado de variabilidad poco aceptable como marcador de la evolución
clínica.
Utilidad clínica:
Investigación: marcador de la evolución clínica hacia
SIDA en pacientes infectados por el virus de HIV.
Bibliografía:
1. Gomez Carrillo, M, Mora, J, Russi, JC. Garantía de calidad
en el diagnóstico serológico de la infección de la
inmunodeficiencia humana, Organización Panamericana de la Salud.1995.
2. Saag,Ms,Holodniy M, Kuritzkes DR, O´Brien,WA, Coombs R, Poscher,ME,
Jacobsen DM, Shaw GM, Richman DD, Volberding. HIV viral load markers in
clinical practice, Nature Medicine, June 1996 Vol 2, número 6.
3. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
4. Saag Michael S. Use of virologic markers in clinical practice. Journal
of Acquired Immune Deficiency Sindromes and Human Retrovirology.1997 vol
16 suple 1 S3-S13.
HLAB27
Método: citometría de flujo, linfocitotocixidad, reacción
en cadena de la polimerasa (PCR).
Muestra:sangre entera con heparina para linfocitotoxicidad, sangre entera
con EDTA para PCR.
Significado clínico:
Es un alelo del locus humano HLAB que se encuentra en el complejo
mayor de histocompatibilidad. Los antígenos HLA son producto de
los genes.
El HLAB 27 posee una fuerte asociación con los pacientes con espondilitis
anquilosante (Enfermedad de Marie Strümpell). Más del 90% de tales
pacientes son positivos, pero no se encuentra en todos los pacientes.
El HLAB27 muestra homología con una proteína de klebsiella,
lo cual implica la patogénesis de esta bacteria en espondilitis
anquilosante. Un paciente HLAB 27 con hallazgos clínicos y radiográficos
tiene 100 veces más chance de desarrollar espondilitis anquilosante
que un paciente negativo. El antígeno no es la causa, ya que 10%
de sujetos normales son HLAB 27 positivos. Este test no debe considerarse
un procedimiento de screening para espondilitis anquilosante ya que este
antígeno está menos asociado con síndrome de Reiter
y otras enfermedades que con espondilitis anquilosante. Otras asociaciones
incluyen artritis psoriática y artritis reumatoidea juvenil. Este
ha sido relacionado con deficiencia congénita de C4 y C2, hiperplasia
adrenal y enfermedad inflamatoria intestinal.
Utilidad clínica:
Evaluar espondilitis, artritis, artritis reumatoidea juvenil, Síndrome
de Reiter, artritis psoriática y uveitis anterior.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
HOMOCISTEINA
Sinonimia: Hcy
Muestra: plasma con EDTA
Metodología: HPLC con detección fluorescente, HPLC
con detección electroquímica, ensayos enzimáticos
Valor de referencia:
normal: 5 - 15 µmol/l
riesgo cardiovascular:
moderado: 15 - 50 µmol/l
elevado: 50 - 500 µmol/l
Significado clínico:
(Ver actualización)
Desde su descubrimiento en la orina de pacientes homocisteinémicos
en 1960 los niveles elevados de homocisteína se asocian con errores
congénitos del metabolismo, pero en los últimos años
se ha encontrado una relación muy estrecha entre niveles moderadamente
elevados de homocisteína e infartos de miocardio.
Existe una correlación positiva entre la hiperhomocisteinemia y
las enfermedades vasculares. Los datos clínicos confirman que la
homocisteína es un factor de riesgo independiente de afecciones
arteriales oclusivas (coronaria, cerebro-vascular y periférico-vascular)
y también trombosis venosa periférica.
Aquellos pacientes que presentan hiperhomocisteinemia moderada tienen
un riesgo de infarto de miocardio de 3 a 4 veces mayor que el resto de
la población. Un riesgo de trombosis venosa recurrente de 2 a 3
veces mayor y un 40 % presenta historia de eventos cerebrovasculares o
cardiovasculares.
Utilidad clínica:
(Ver actualización)
Evaluar riesgo de enfermedad cardiovascular en familias con fuerte
historia de arteriosclerosis.
Evaluar en los casos en que presenten síntomas tempranos de
enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o vascular periférica
antes de los 50 años.
Evaluar como factor de riesgo independiente del perfil lipídico.
Evaluar en déficit vitamínicos (vitamina B12, vitamina
B6, ácido fólico).
Evaluar riesgo y origen de la trombosis venosa recurrente.
Evaluar en mujeres embarazadas ya que son numerosos los estudios que
asocian estados de Hiperhomocisteinemia y defectos en el tubo neural
fetal.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Diabetes mellitus, deficiencia de vitamina B12, deficiencia
de ácido fólico, depresión, esclerosis múltiple,
hipertensión, infarto agudo de miocardio, enfermedad arterial coronaria,
enfermedad isquémica cardíaca, arteriosclerosis, enfermedad
arterial periférica, falla renal crónica, abortos recurrentes.
Variables por drogas:
Aumentado:
Metotrexato, difenilhidantoína, carbamacepina, isoniazida, cicloserina,
hidralazina, penicilamina, óxido nitroso.
Disminuido:
Acido fólico.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Ingesta de alimentos (por aumento de velocidad de remetilación,
inducida por nutrientes). Embarazo (se vuelve a valores normales de 2
a 4 días después del parto). Neonatos
Aumentado:
Retardo en la separación de la muestra, luego de la extracción,
a temperatura ambiente, alcoholismo, menopausia.
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Donald Young, MD, PhD. Effects of drugs on clinical laboratory tests.
AACC. fifth edition. 2000
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
HORMONA ANTIDIURETICA
Sinonimia: AVP, arginina vasopresina, ADH, HAD.
Método: radioinmunoensayo.
Muestra: plasma. (EDTA o heparina). Separar inmediatamente en
centrífuga refrigerada y conservar a –20°C.
Valor de referencia:
menor de 1,5 pg/ml 270-280 mOsm/kg
AVP= 0.38 (OsmP-280) 280-285 mOsm/kg
1-5 pg/ml 285-290 mOsm/kg
5-6 pg/ml 290-292 mOsm/kg
Para una mejor interpretación de los resultados la ADH plasmática
deberá ser correlacionada con la osmolaridad plasmática.
Gr
HORMONA LUTEINIZANTE (LH)
Método: RIA, IRMA, ELISA, MEIA, IQMA.
Muestra: suero o plasma. Conservar a 4°C por 24hs.
o a –20°C por períodos mayores de tiempo.
Valores de referencia:
IQMA (ACS 180):
Mujeres
Fase folicular temprana 1,9- 12,5 mUI/ml
Punto máximo del ciclo medio 8,7-76,3 mUI/ml
Fase lútea 0,5-16,9 mUI/ml
Embarazada <0,1-1,5 mUI/ml
Postmenopaúsica 15,9-54 mUI/ml
Anticonceptivos 0,7-5,6 mUI/ml
Varones
20-70 años 1,5-9,3 mUI/ml
>70 años 3,1-34,6 mUI/ml
Niños <0,1-6,0 mUI/ml
ECLIA:
Mujeres
Fase:
Folicular temprana 2,4-12,6 mUI/ml
Periovulatoria 14-95,6 mUI/ml
Lútea media 1,0-11,4 mUI/ml
Post menopausia 7,7-58,5 mUI/ml
Prepuberal 0,2-1,4 mUI/ml
Varones
Hombres 1,7-8,6
Valores de acuerdo al 2° IRP Segunda preparación internacional
de referencia 80/552.
Ver pruebas dinámicas en Endocrinología - Eje Gonadal
Vida media: 47-+ 7 minutos.
Significado clínico:
La LH es una glicoproteína con actividad gonadotrófica
secretada por las células de la adenohipófisis. Consta de
dos subunidades a y b. La subunidad a de FSH, LH, TSH y hCG es común
a todas ellas mientras que la subunidad b es la que les confiere especificidad
biológica.
Estimula la ovulación y la producción de esteroides ováricos
en la mujer. Si bien la LH desempeña un papel principal en el mantenimiento
de la función del cuerpo lúteo, también actúa
sobre las células tecales de los folículos e intersticiales
del ovario, donde promueve la biosíntesis de andrógenos.
En el hombre, induce la producción de testosterona por las células
de Leydig.
Su síntesis y liberación es controlada por el factor liberador
de gonadotrofinas (GnRH) hipotalámico y feed back de los esteroides
sexuales.
La concentración plasmática de ambas gonadotrofinas hipofisarias
varía a lo largo de la vida. Al nacer se produce un incremento,
como consecuencia de la disminución de estrógenos, que puede
mantenerse hasta aproximadamente los dos años. Durante la niñez
los niveles son bajos. En la etapa peripuberal comienzan a aumentar hasta
la pubertad, alcanzando finalmente los valores del adulto. En la menopausia
se produce un incremento de las gonadotrofinas como consecuencia del cese
de la función ovárica y por lo tanto de la producción
de estrógenos por parte del ovario.
El incremento de LH nocturno en niños y la secreción cíclica
de LH y FSH suele indicar el comienzo de la pubertad antes de la manifestación
de los signos clínicos
Normalmente ocurren picos plasmáticos de LH cada una o dos horas
como reflejo de la secreción pulsátil de LH-RH o GnRH.
Los niveles plasmáticos de LH varían a lo largo del ciclo
menstrual.
Utilidad clínica:
Evaluación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. La determinación
de los niveles séricos de LH y FSH proporciona un índice
importante de la función hipotálamo-hipofisaria y permite
diferenciar entre los síndromes de disfunción gonadal
primarios y secundarios.
Diagnóstico de ovulación. Un pico de LH en la mitad
del ciclo indica que la ovulación ocurrirá
en 24 horas.
Diagnóstico de hipogonadismo hipergonadotrófico (LH
y FSH aumentados) o hipogonadismo hipogonadotrófico (LH y FSH
disminuidos).
Evaluación de pacientes con poliquistosis ovárica (SOP).
Una relación de LH/FSH >2 puede ser indicativo de SOP.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo, menstruación, menopausia, pubertad, jaqueca, uremia,
etanol.
Disminuido:
Ceguera, cirugía, fumadores, vegetarianismo, ayuno, plomo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hipogonadismos primarios (ej. síndrome de Turner), gonadotropinomas
hipofisarios, síndrome de ovario poliquístico, síndrome
de Klinefelter, síndrome debido a anormalidad de cromosomas sexuales,
hombres con ginecomastia.
Disminuido:
Hipogonadismos secundario y terciario, obesidad, neoplasma maligno de próstata,
hemocromatosis, hipertrofia prostática benigna, bulimia, manía,
anorexia, tratamiento con estrógenos en mujeres postmenopaúsicas,
post-transplante renal.
Variables por drogas:
Aumentado:
Clomifeno, espironolactona, bromocriptina, hormona liberadora de gonadotrofinas,
hormona liberadora de hormona de crecimiento, naloxone, nafarelina, ketoconazol,
mestranol, fenitoína.
Disminuido:
Digoxina, megestrol, noretindrona, progesterona, dietilestilbestrol, etinilestradiol,
mestranol, ciproterona, octeotride, anticonceptivos orales, testosterona,
anticonvulsivantes, danazol, estradiol, dopamina, progesterona, octeotride,
tioridazina.
Bibliografía:
1. Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992. Primera edición.
2. Yen Samuel and Jaffe. Endocrinología de la reproducción.
Ciclo ovárico. Páginas 205-249. Editorial Saunders Company
3rd. Edition 1991
3. Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders
Company 1992.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, 2nd edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, 3rd edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, 3rd edition,
1990.
HTLV-I y HTLV-II ANTICUERPOS
Sinónimo: virus linfotrópico de células T
humanas tipo I y II.
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA). Hay gran cantidad de reacciones
cruzadas entre ambos virus, Western blot (WB), aglutinación pasiva
de partículas sensibilizadas.
Muestra: suero
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
El HTLV-I y HTLV-II son oncovirus tipo C, miembros de la familia Retroviridae.
Ambos comparten la misma genética global, pero divergen en el nivel
de los nucleótidos, lo que produce una identidad de la secuencia
de nucleótidos de alrededor de 70 %. El HTLV-I está presente
en poblaciones distribuidas en todo el mundo pero la mayor prevalencia
es en el sur de Japón y la cuenca del Caribe con Estados Unidos.
La transmisión se produce de la misma manera que el HIV.
El 2-5 % de las personas infectadas en la infancia desarrollan leucemia/linfoma
de células T del adulto cuando son adultos.
La infección también está relacionada con un trastorno
neurológico progresivo denominado mielopatía asociada a
HTLV-I ó paraparesia espástica tropical.
El HTLV-II es endémico en algunas poblaciones de América,
en el sudeste de Estados Unidos.
También tienen prevalencia en drogadictos intravenosos en Estados
Unidos y Europa.
Un 50 % de donantes de sangres en Estados Unidos positivos para HTLV-I
están en realidad infectados con el HTLV-II. Produce enfermedad
similar al HTLV-I.
Debe sospecharse esta infección en una leucemia de células
T del adulto, en todo paciente con un proceso maligno de células
T que provenga de una población endémica. La presencia de
lesiones cutáneas, hipercalcemias y linfocitos circulantes anormales
son muy sugestivas.
El período de incubación es de 10 a 20 años.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por HTLV-I y HTLV-II.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
IgA
Sinonimia: inmunoglobulina A.
Método: inmunodifusión radial, inmunonefelometría;
inmunoturbidimetria.
Muestra: suero. Estable dos semanas a 2-8ºC o 1 mes a –20ºC.
Líquidos biológicos: Ver Inmunoglobulinas en líquidos biológicos
Valores de referencia:
En suero:
Recién nacidos: 1-6 mg/dl
3 meses 5-34 mg/dl
6 meses 8-57 mg/dl
9 meses 11-76 mg/dl
1 año 14-91 mg/dl
2-4 años 21-188 mg/dl
6-8 años 38-251 mg/dl
10-18 años 52-321 mg/dl
adultos 80-310 mg/dl
Significado clínico
La IgA se encuentra como IgA sérica e IgA secretoria. La IgA
sérica se encuentra en un 90% como forma monomérica y en
un 10 % como polimérica. Aproximadamente la mitad de la IgA es
intravascular y se encuentra formando complejos con la albúmina
y macroenzimas con otras enzimas. La relación de los isotipos es:
IgA1/IgA2 = 9/1.
La IgA no cruza la barrera placentaria. Su función no está
bien determinada, pero se sabe que activa la vía alternativa de
complemento y tiene funciones anticuerpo.
IgA secretoria: es secretada por las células plasmáticas
y localizada en la lámina propia de las membranas mucosas. Se sintetiza
de forma independiente de la IgA y es la inmunoglobulina que predomina
en secreciones orgánicas como saliva, lágrimas, calostro,
secreción nasal, moco traqueobronquial, secreción gastrointestinal
y leche. Sus funciones son: fijación a microorganismos sobre las
mucosas, activación de la vía alternativa del complemento
y activación de reacciones inflamatorias.
Para más información
ver Inmunoglobulinas.
Utilidad clínica:
Evaluación de la inmunidad humoral.
Diagnóstico de mieloma múltiple. Una IgA monoclonal
mayor de 2000 mg/dl es el criterio más importante para un mieloma.
Monitoreo de terapia en mieloma IgA.
Evaluación de anafilaxia asociada con transfusiones de sangre
o sus componentes.
Deficiencia de IgA secretoria: evaluación de infecciones en
mucosas, atopías y enfermedades autoinmunes.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Descongelamientos sucesivos de la muestra de sangre y calor excesivo.
Embarazo, plasmaféresis.
Aumentado:
Bilirrubina, hemólisis y factor reumatoideo. Desnutrición,
posparto, fumadores.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Fiebre tifoidea, septicemia, SIDA, meningitis aséptica (con IgA
e IgG aumentadas), cáncer, mieloma múltiple, marasmo, enfermedad
de cadenas pesadas (a), síndrome de Wiskott-Aldrich, esclerosis
múltiple, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa, cirrosis, LES.
Disminuido:
Infecciones parasitarias, mieloma IgG, enfermedad de cadenas pesadas,
amiloidosis, deficiencia selectiva de IgA, agammaglobulinemia, inmunodeficiencia
común variable, síndrome de Nezelof, ataxia-telangiectasia,
quemaduras.
Variables por drogas:
Aumentado:
Asparaginasa, alcohol, nitrofurantoína.
Disminuido:
Benceno, carbamacepina, glucocorticoides (aumentan IgA e IgG), anticonceptivos
orales, tolueno, xileno.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test. Edited by AACC,
third edition, 1990.
8. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993.
IGE ESPECIFICA
Sinonimia: IgE especifica
Método: Elisa, RAST, quimioluminiscencia.
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia:
ELISA
UI/ml
Clase
Nivel de IgE especifica
Menor de 0,5 UI/ml
0
Ausente
0,51- 1,0
1
Bajo
1,1-5,0
2
Moderado
5,1-25,0
3
Alto
25,1-75
4
Muy alto
Mayor de 75
5
Extremadamente alto
Quimioluminiscencia
0-0,35
0
Ausente o indetectable
0,35-0,7
1
Bajo
0,7-3,5
2
Moderado
3,5-17,5
3
Alto
17,5-50
4
Muy alto
50-100
5
Muy alto
>100
6
Muy alto
Significado clínico:
Las enfermedades alérgicas están identificadas como
causa principal de enfermedades crónicas y agudas que afectan aproximadamente
entre el 10 y el 20% de la población.
Las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, típicas
de enfermedades alérgicas, están clasificadas en cuatro
categorías (Tipo I a IV). La mayoría de las reacciones alérgicas
están clasificadas como alergias atópicas Tipo I con anticuerpos
IgE como clase primaria de inmunoglobulina responsable.
Tras la exposición inicial a un alergeno, el sistema inmunológico
produce anticuerpos IgE específica para alergenos. Estos anticuerpos
IgE se encuentran en circulación, en la corriente sanguínea,
así como unidos a la superficie de células efectoras, como
las células cebadas. En exposiciones posteriores, el alergeno se
une a la IgE unida a la célula produciendo la desgranulación
de las células y la liberación de mediadores (histaminas,
serotonina, leucotrieno, factores quimiotácticos). La liberación
de estos mediadores es responsable de los síntomas de alergia.
Los pacientes con alergia Tipo I presentan niveles elevados de IgE específica
para alergenos, coherente con la causa de su alergia concreta. La especificidad
de los anticuerpos IgE está relacionada con su afinidad con ciertas
proteínas alergénicas, derivadas de fuentes alergénicas
como polen, venenos de abejas y avispas, ácaros del polvo o animales
domésticos. El diagnóstico clínico de la alergia
se confirma mediante la demostración de la presencia de anticuerpos
IgE específica para alergenos en el suero del paciente.
La detección de IgE especifica determina la presencia de sensibilización
alérgica.
Si se comparan los tests cutáneos con el dosaje de IgE especificas,
se pueden hallar discordancias debido a que la vida media de la IgE es
de 2-3 días y la de las células que unen IgE es de meses
a años.
Los alergenos se clasifican en grupos: ver
cuadro listas de alergenos
Los tests de provocación de comidas placebo/control son el “gold
estándar” contra los que se prueban todos los tests.
Utilidad clínica:
Diagnostico de sensibilización inmediata mediada por IgE. Identificación
del alérgeno responsable de la alergia.
Evaluación de sensibilización en pacientes en los cuales
no es posible realizar los tests cutáneos debido a la presencia
de eczema, dermatitis, urticaria facticia o tratamiento sistémico
con glucocorticoides.
Evaluación de sensibilización en aquellos pacientes
en los cuales no es factible realizar el tratamiento con anti alérgicos.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
IGF-1
Sinonimia: somatomedina C, factor de crecimiento insulino símil.
Método: inmunoensayos, bioensayos “in vitro”.
Muestra: suero, plasma (EDTA o heparina). Separar el plasma o
suero dentro de la hora de extraída la muestra. Estable 30 días
a –20ªC.
Valor de referencia: CONCENTRACION DE IGF-1 (U/ml)
Edad
Masculino (ng/ml)
Femenino (ng/ml)
1-2
3-6
7-10
11-12
13-14
15-18
19-25
Adultos
31-160
16-288
136-285
136-440
165-616
134-836
202-433
135-449
11-206
70-316
123-396
191-482
286-660
152-660
231-550
135-449
Debe tenerse en cuenta el estado nutricional, psicosensorial y puberal
en la población infanto-juvenil al evaluar un resultado de IGF-1
para no arribar a un diagnóstico falso de deficiencia de hormona
de crecimiento.
Significado clínico:
Es un polipéptido producido por el hígado y otros tejidos,
con efectos sobre el crecimiento y el metabolismo glucídico (actividad
insulino símil).
La síntesis de IGF-1 es dependiente principalmente de los niveles
de la hormona de crecimiento, aunque no solamente, y los niveles de IGF-1
cierran el mecanismo de retrocontrol negativo a nivel hipotalámico
disminuyendo los niveles de GHRH (inhibe la expresión del gen que
codifica para GHRH), la producción local de IGF-1 y la diferenciación
de precondrocitos.
Sus niveles reflejan la acción de la hormona de crecimiento y/o
el estado nutricional del individuo. Es el más importante de los
factores de crecimiento insulino símil.
Además de los efectos promotores sobre el cartílago tiene
efectos sobre otros tejidos. El IGF-1 inhibe la lipólisis, incrementa
la oxidación de la glucosa en el tejido adiposo y estimula el transporte
de aminoácidos hacia músculo cardíaco y diafragmático.
Es hipoglucemiante similar a la insulina. Es menos potente que la insulina
en el tejido adiposo y más potente en condrocitos y osteoblastos.
La síntesis de colágeno y proteoglicanos es estimulada por
IGF-1. Es semejante estructuralmente a la insulina.
Tiene acción estimulante de la incorporación de sulfatos
a los proteoglicanos del cartílago, actividad mitogénica
en fibroblastos y actividad insulínica en tejido adiposo y muscular.
Las somatomedinas reconocen los receptores de insulina, pero presentan
con menor intensidad la actividad metabólica de esta hormona.
Circula en sangre unido a proteínas transportadoras IGF-BP, que
juegan un papel controlando la biodisponibilidad. Se encuentra complejado
a la proteína de unión IGF-BP3, más del 75% del IGF-1
circulante, formando un complejo ternario con ALS. La concentración
de esta proteína es dependiente de GH (hormona de crecimiento)
y provee el “pool” de reserva circulante de IGF-1.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento. Se detectan
valores diminuidos cuando existe deficiencia de hormona de crecimiento.
Diagnóstico de adenoma secretor de hormona de crecimiento.
El valor de IGF-1 usualmente correlaciona mejor con la severidad clínica
de la acromegalia.
Variables preanalíticas:
Aumentado:Embarazo, pubertad, ejercicio.
Disminuido:Desnutrición, inanición, edad (después del período
de crecimiento puberal), recién nacido, relación inversa
con la grasa corporal, mayor índice de masa corporal, ayuno prolongado, menopausia.
Variable por enfermedad:
Aumentado:Gigantismo, hipertiroidismo, leiomioma uterino, hiperfunción adrenal
cortical, falla renal crónica.
Disminuido:Enanismo de Laron, craneofaringioma, hipotiroidismo, cirrosis hepática,
insuficiencia hepática, enfermedad crónica,
cáncer de pulmón, malnutrición proteica, anorexia
nerviosa, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea,
enfermedad de Perthes, osteoporosis, síndrome de Turner (porcentaje
muy bajo de casos), baja estatura idiopática (porcentaje muy bajo
de casos), trauma, injuria del cordón espinal, obesidad.
Variables por drogas:
Aumentado:Aminoglutetimide, clonidina, dexametasona, prednisona, somatotrofina.
Disminuido:Clonidina, estrógenos por vía oral, lanreotide, metimazole,
octeotride, tamoxifeno.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Tietz Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC,
fifth edition, 2000.
6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
7- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
8- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
IGF-BP3
Método: IRMA o RIA.
Muestra: suero o plasma. Estable 5 días a 4-8 ° C.
Valor de referencia:
Edad
Mujeres (ng/ml)
Hombres (ng/ml)
0-1 años
1-2 años
2-3 años
3-4 años
4-5 años
5-6 años
6-7 años
7-8 años
8-9 años
9-10 años
10-11 años
11-12 años
12-13 años
13-14 años
14-15 años
15-16 años
16-18 años
18-20 años
20-23 años
23-25 años
25-30 años
30-40 años
40-50 años
50-70 años
1030-3090
1100-3620
1200-3990
1400-4250
1630-3150
2000-4230
2000-4210
2060-6530
2560-5530
2860-7740
2690-7200
2300-7740
1800-8410
2000-7110
2600-7320
2400-5980
2000-6470
2310-7480
2760-7350
2920-7000
2050-7600
2300-7260
2080-4310
2020-3990
1300-3090
1100-3620
1200-3990
1400-4250
1630-3150
2000-4230
2000-4210
1250-6350
2300-5050
2190-5190
1800-7060
2000-5470
1820-6990
2100-7330
1700-6940
2100-7170
2590-7280
2680-7290
2930-7380
2250-5480
2330-6680
1730-5590
2080-4310
2020-3990
Significado clínico:
Las IGF-BP son una familia de proteínas transportadoras que unen
IGF (factor de crecimiento insulino simil) con alta afinidad y especificidad.
Se conocen al menos 7 IGF-BP. La IGF-BP3 es el principal transportador
plasmático de IGF formando el complejo ternario (IGF-1+IGF-BP3+subunidad
ácido lábil, ALS). En contraste a otras IGF-BP, la producción
de IGF-BP3 es dependiente de GH (hormona de crecimiento). Es producida
por el hígado (célula de Kupffer) y otros órganos
periféricos. Sus niveles circulantes dependen de la edad.
Las principales funciones de esta proteína son:
1- Prolongar la vida media de los IGF (disminuye su clearence renal).
2- Prevenir la hipoglucemia.
3- Inhibir la acción de los IGF.
4- Potenciar la acción de los IGF.
5- Inhibir el crecimiento.
Las funciones 3 y 4 dependen del IGF que se encuentre unido, y del tejido
específico en el que ocurre el efecto.
El IGF-1 circula alrededor de un 90% unido a IGF-BP3, 10% a otras proteínas
transportadoras y el 1% libre.
Ambos IGF-1 e IGF-BP3 reflejan la secreción espontánea de
GH en individuos sanos. La IGF-BP3 es la IGF-BP más dependiente
del nivel de GH y exhibe cambios similares relacionados con la edad al
IGF-1.
La acromegalia es una enfermedad caracterizada por hipersecreción
de GH y por lo tanto, tanto IGF-1 como IGF-BP3 son útiles como
marcadores bioquímicos en el diagnóstico y seguimiento de
esta patología.
Tanto IGF-1 como IGF-BP3 son pobres indicadores de deficiencia de GH en
el adulto.
Utilidad clínica:
Screening y evaluación de desórdenes del crecimiento
inducido por GH.
Diagnóstico de acromegalia.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo, pubertad.
Disminuido:
Gerontes.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Acromegalia, Insuficiencia renal crónica, gigantismo, diabetes
mellitus insulino-dependiente, falla renal crónica, osteoartritis.
Disminuido:
Déficit de GH, enfermedad de Laron, síndrome de resistencia a GH,
hepatopatía crónica, cáncer ovárico, osteoporosis.
Variables por drogas:
Aumentado:
PTH.
Disminuido:
Lanreotide, nandrolona, octeotride.
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Paulo F. Collet, Solberg and Pinchas Cohen MD. The role of the insulin-like
growth factor binding proteins in modulation IGF action. Endocrinology
and metabolism clinics of North America. Vol 35 N°3 September 1996.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, fifth
edition, 2000.
6. Lothar Thomas. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and assessment
of clinical laboratory results. First edition. Germany, 1074-1075. 1998
IgG
Sinonimia: inmunoglobulina G
Método: inmunodifusión radial, inmunonefelometría,
inmunoturbidimetría.
Muestra:
suero. Almacenamiento: 2 semanas a 2-8ºC, 1 mes a –20ºC
Fluidos biológicos: ver
Inmunoglobulinas en líquidos biológicos.
Fluidos biológicos: ver Inmunoglobulinas en líquidos
biológicos.
Valor de referencia:
En suero
recién nacidos: 660-1750 mg/dl
5 días-1 mes: 400-1050 mg/dl
2-3 meses: 200-680 mg/dl
4-6 meses: 220-690 mg/dl
7-9 meses: 300-880 mg/dl
10-12 meses: 350-950 mg/dl
1-2 años: 470-1230 mg/dl
2-6 años: 540-1340 mg/dl
6-8 años: 630-1500 mg/dl
8-16 años: 700-1560 mg/dl
16-18 años: 730-1550 mg/dl
Significado clínico:
En infecciones primarias (respuesta primaria de anticuerpos), las
IgG son generalmente los anticuerpos secundarios y en el caso de una reinfección,
son los anticuerpos primarios (respuesta secundaria de anticuerpos). Aproximadamente
la mitad de IgG totales se encuentran en el plasma y el resto se distribuye
en los fluidos corporales. Es la inmunoglobulina predominante en el suero.
En la electroforesis de proteínas se localiza en la zona de las
gammaglobulinas. Dentro de esta clase de IgG hay 4 subclases: IgG1,2,3,4. (Ver Subclases de IGG).
La síntesis de las subclases de IgG durante el curso de una respuesta
inmune depende de la naturaleza del antígeno, de su sitio de entrada
y de la duración de la exposición.
La respuesta de anticuerpos está dirigida contra:
Antígenos proteicos, como virus y bacterias. Está mediada
por IgG1 e IgG3. Son inducidos por células
CD4 (+).
Antígenos polisacáridos, por ejemplo bacterias encapsuladas
como neumococos, estreptococos grupo H y Haemophilus influenzae, mediados
por IgG2 y por IgG1, no inducidos por CD4 (+).
Antígenos polivalentes, como parásitos, insectos, venenos
de víbora y componentes de alimentos en el caso de estimulaciones
antigénicas crónicas, mediadas por IgG4.
DNA nativo, mediados por autoanticuerpos IgG1 e IgG3.
La respuesta de las subclases IgG es directamente proporcional a la
concentración plasmática.
Los cambios en las concentraciones de IgG sérica se pueden clasificar
en:
Hipogammaglobulinemias, que pueden estar asociadas con numerosas enfermedades.
Se pueden asociar a síntesis reducida de inmunoglobulinas (Ig),
pérdida aumentada, aumento del catabolismo o combinación
de estas causas.
Gammopatías policlonales: debidas a un aumento de anticuerpos
de una o varias subclases.
Gammopatías monoclonales, caracterizadas por una banda angosta
en la zona de las gamaglobulinas. Se deben a una proliferación
excesiva de células B.
La IgG fetal de origen materno, durante las primeras 20 semanas de edad
gestacional, tiene una concentración de aproximadamente el 10%
de la encontrada en adultos. Las infecciones fetales durante este período
no causan aumento de IgG.
Para ver más información
(ver Inmunoglobulinas)
Utilidad clínica:
Evaluación de inmunidad humoral sérica.
Diagnóstico de mieloma IgG
Monitoreo de la terapia en mieloma a IgG
Evaluación de pacientes, principalmente niños, con linfoma
y con propensión a infecciones.
Monitoreo de las hipergamaglobulinemias, en pacientes con procesos
inflamatorios.
Para más información
(ver Inmunoglobulinas)
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicios musculares, edad, post -parto, y post-operatorios.
Disminuido:
Muestras descongeladas repetidas veces, (4-5 días después
de la injuria), plasmaféresis, fumadores, embarazo toxémico.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Acné. SIDA: frecuentemente hay hipergamaglobulinemia policlonal a IgG.
Linfoma de Hodgkin: aumento de IgG o IgM.
Mieloma múltiple: el componente M es generalmente IgG o IgA o cadenas
livianas.
Kwashiorkor, exposición a benceno, tolueno, xileno.
Policitemia vera: aumento de IgG e IgM.
Crioglobulinemia: con aumento monoclonal de inmunoglobulinas o policlonal.
Síndrome de Wiskott-Aldrich.
Anemia falciforme, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple.
Fiebre reumática: aumento de IgG e IgA.
Enfermedad de Crohn.
Lupus eritematoso sistémico (LES): aumento de IgG, excepto en nefropatías
con pérdida de proteínas. Hay una relación inversa
entre IgA e IgG.
Esclerosis sistémica progresiva: involucra IgG y a veces IgA/IgM.
Síndrome de Sjögren: hipergamaglobulinemia con aumento difuso
de IgG, A y M, generalmente el aumento de IgG no es monoclonal.
Síndrome de fatiga crónica, lepra, leishmaniasis, cáncer
de pulmón hepatocarcinoma, tumor cerebral.
Brucelosis: aumento de IgG e IgM.
Meningitis aséptica: aumento de IgG e IgA.
Hepatitis viral: transitoriamente elevada.
Mononucleosis infecciosa: valores aumentados en un 50%.
Cirrosis alcohólica de Laennec: aumento de IgG y también
de IgM, IgA.
Cirrosis hepática y cirrosis biliar: aumento de IgM e IgG
Disminuido:
Enfermedad de cadenas pesadas, agammaglobulinemia congénita ligada
al sexo, inmunodeficiencia común variable, disgammaglobulinemia
o deficiencia selectiva de Ig: disminución de IgG e IgA y aumento
de IgM, inmunodeficiencia severa combinada, glomerulonefritis, síndrome
nefrótico, glomerulonefritis focal, quemaduras, cáncer de
mama.
Variables por drogas:
Aumentado:
Asparaginasa (aumenta la síntesis hepática), metildopa,
narcóticos, nitrofurantoína (en hepatitis activa crónica).
Disminuido:
Aurotioglucosa en pacientes con artritis reumatoidea, exposición
a benceno, tolueno, xileno. Dextrano: formación de complejos o
consumo aumentado.
Glucocorticoides, metilprednisona, penicilamina, difenilhidantoína
(acción inmunosupresora).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results. English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
8. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993.
IgG, SINTESIS DE NOVO
Sinonimia: razón IgG, síntesis IgG in novo.
Método: inmunoelectroforesis (IEF), Nefelometría.
Muestra: liquido cefalorraquídeo ( LCR) ,conservar a 4°C
.
Valor de referencia: 1.66-1.94 mg IgG sintetizada /24 horas. Para
valores normales de albúmina e IgG en LCR.
Significado clínico:
Esta determinación relaciona la concentración de inmunoglobulina
IgG del suero con la del liquido cefalorraquídeo. La fórmula
(IgG del suero/ IgG del liquido cefalorraquídeo) describe una razón
constante entre la determinación cualitativa de la proporción
de IgG que normalmente pasa por filtración desde el suero al LCR
a través de la barrera hematoencefálica. Una pequeña
cantidad de sangre contaminando el liquido va a elevar dicha proporción
ya que se estaría determinando la inmunoglobulina del suero.
Utilidad clínica:
Evaluar la síntesis de novo de IgG en LCR.
Diagnóstico de enfermedad inflamatoria y autoinmune del sistema
nervioso central en particular Esclerosis múltiple. La determinación
de IgG en suero se relaciona con la IgG en LCR.
Sensibilidad 96 % y especificidad 98% para esclerósis múltiple.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2 Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
IgG, SUBCLASES
Sinonimia: clases de IgG.
Método: IDR, ELISA, inmunonefelometría, turbidimetría.
Muestra: suero. Estable a 2-8ºC durante una semana.
Líquidos biológicos (Ver
Inmunoglobulinas en líquidos biológicos)
Valores de referencia (mg/dl):
Edad (años)
IgG 1
IgG 2
IgG 3
IgG 4
0 – 1
190 – 620
30 – 140
9 – 62
8 – 63
1 – 2
230 – 710
30 – 170
11 – 98
4 – 43
2 – 3
280 – 830
40 – 240
6 – 130
3 – 120
3 – 6
350 – 810
50 – 310
9 – 160
5 – 180
Mayor de 6 años
270 – 1740
30 – 630
13 -320
11 – 620
Significado clínico:
La IgG consta de 4 subclases con diferencias estructurales y antigénicas
en la cadenas H y que poseen también diferentes propiedades biológicas.
En el suero, la distribución porcentual es:
IgG1: 60 - 75%
IgG2: 15 - 25%
IgG3: 3 - 6%
IgG4: 2 - 6 %
Los antígenos dependientes de células T, como los virus
y toxinas bacterianas, inducen una respuesta inmune de IgG1 e IgG3. Los
antígenos independientes de células T, tales como cápsula
polisacárida de Haemophilus influenzae y neumococos, conducen principalmente
a una respuesta inmune restringida a IgG2. Los anticuerpos alergeno-específicos
(como venenos de víboras) están formados principalmente
por IgG4.
Utilidad clínica:
Evaluación de pacientes con infecciones bacterianas recurrentes.
La determinación de subclases de IgG es parte de un examen diagnóstico
en pacientes con susceptibilidad aumentada a las infecciones.
Las enfermedades comúnmente asociadas con deficiencias en las subclases
de IgG son las siguientes:
INFECCIONES BACTERIANAS RECURRENTES
- Otitis
- Neumonía
- Síndrome bronquial
- Meningitis
- Bronquiectasia
- Asma bronquial intrínseca
- Asma bronquial terapia-resistente
- Deficiencia de IgA
- Enfermedades intestinales crónicas
- Enfermedades autoinmunes
- HIV
Variables por enfermedad:
Deficiencia en subclases IgG: la deficiencia de una o más subclases
en la niñez es más común en varones que en mujeres,
siendo la más común la deficiencia de IgG2. En adultos,
en cambio, lo más común es a IgG1 e IgG3.
La causa de una deficiencia es generalmente un defecto regulatorio, el
más común de los cuales se asocia a un fenotipo Gm. La disminución
de subclases de IgG se puede manifestar como enfermedad infecciosa y también
puede ocurrir secundariamente a la terapia con esteroides, sulfasalazina
y carbamazepina.
A continuación se enumeran las enfermedades asociadas a deficiencias
de subclases de IgG:
IgG1: presenta hipogammaglobulinemia en la electroforesis. Generalmente
se acompaña de reducción de IgG2 e IgG3. Disminuye en la
enfermedad de Crohn. Aumenta en niños con síndrome de Down.
IgG1 e IgG2: están disminuidas en: síndrome nefrótico,
síndrome de inmunodeficiencia variable e inmunodeficiencias secundarias.
IgG2: Infecciones de vías aéreas superiores e inferiores
con mayor susceptibilidad a las bacterias encapsuladas. Está aumentada
en la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Disminuye en síndrome
de Down. Citopenias autoinmunes y enfermedades autoinmunes.
IgG2 + IgG4: la disminución de IgG4 acompaña generalmente
a la disminución de IgG2.
IgG2 + IgA: el 20% de los pacientes con IgA disminuida también
tiene IgG2 reducida. Susceptibilidad aumentada a las sepsis por bacterias
encapsuladas.
IgG3: es un anticuerpo neutralizante de virus. Su disminución
se asocia a infecciones recurrentes de vías aéreas superiores,
diarrea y asma bronquial. Disminuye en la enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa. Aumenta en síndrome de Down.
IgG3 + IgG1: asociada con inmunodeficiencias combinadas y combinada con
enfermedad obstructiva pulmonar.
IgG4: Es la de menor relevancia clínica. Generalmente está
combinada con otras, especialmente IgG2. Disminuye en síndrome
de Down. Aumenta en la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Aumento de sublcases de IgG: es común en una estimulación
antigénica crónica. En pacientes con HIV hay aumento policlonal
de IgG1 e IgG3. En pacientes con alveolitis invasiva, aumenta la IgG2.
En pacientes con mucoviscidosis y alérgicos, aumenta la IgG4.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
8. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993.
IgM
Sinonimia: inmunoglobulina M.
Método: inmunodifusión radial, inmunonefelometría,
inmunoturbidimetría.
Muestra: suero. Estable 2 semanas a 2-8ºC o 1 mes a –20
ºC.
Líquidos biológicos: Ver
Inmunoglobulinas en líquidos biológicos.
Valores de referencia:
En suero:
recién nacidos 6-21 mg/dl
3 meses 17-66 mg/dl
6 meses 26-100 mg/dl
9 meses 33-125 mg/dl
1 año 37-150 mg/dl
2-8 años:
varones 41-175 mg/dl
mujeres 47-220 mg/dl
8-18 años:
varones 47-194 mg/dl
mujeres 60-261 mg/dl
adultos:
varones 40-230 mg/dl
mujeres 40-280 mg/dl
Significado clínico:
Es la Inmunoglobulina de la respuesta inmune primaria y es el receptor
de antígeno de la célula B no activada. Durante la maduración
de la célula B, la cadena µ es la primera que se detecta
en el citoplasma. Hay dos subclases de IgM debido a pequeñas diferencias
en la cadena µ. La IgM que circula normalmente en plasma es pentamérica,
pero además hay una IgM secretoria con un componente secretor,
que está presente en secreciones corporales, como sucede con la
IgA secretoria.
La función esencial de IgM es la aglutinación de patógenos
y la activación de la vía clásica del complemento.
La IgM materna no atraviesa la barrera placentaria. El feto puede sintetizar
su IgM a partir de la 20ª semana. Por esto la presencia de anticuerpos
IgM específicos se utiliza para determinar si una infección
es aguda o crónica o si un recién nacido tiene una infección
congénita.
La clase IgM incluye los anticuerpos naturales, por ejemplo las aglutininas
ABO, aglutininas frías, anticuerpos heterófilos y factores
reumatoideos.
Para más información: ver
Inmunoglobulinas.
Utilidad clínica:
Evaluación de la inmunidad humoral.
Diagnóstico y monitoreo de la terapia en macroglobulinemia
esencial.
Evaluación de infecciones agudas.
Para más información ver
Inmunoglobulinas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Hemólisis y lipemia en las muestras de sangre, factor reumatoideo.
Sexo (en mujeres es más alto que en varones).
Disminuido:
Descongelamientos sucesivos de la muestra, inactivación por calor
(30 minutos a 56ºC), ciclosporina, postparto, plasmaféresis.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Brucelosis, hepatitis aguda, tripanosomiasis, infecciones parasitarias,
sarcoidosis, sarcoma, melanoma, cáncer de ovario y cerebral, policitemia
vera (IgM e IgG).
Macroglobulinemia de Waldenström monoclonal, disgammaglobulinemia,
esclerosis múltiple, hepatitis crónica activa, cirrosis,
síndrome nefrótico, lupus eritematoso sistémico,
síndrome de Sjögren.
Disminuido:
Enfermedad de cadenas pesadas, amiloidosis, agammaglobulinemia, disgammaglobulinemia,
síndrome de Wiskott-Aldrich, anorexia nerviosa, enfermedad de Crohn,
síndrome nefrótico, síndrome de fatiga crónica.
Variables por drogas:
Aumentado:
Asparaginasa, clorpromazina, metildopa, narcóticos, nitrofurantoína.
Disminuido:
Carbamacepina, dextrán, oro (tratamiento para artritis reumatoidea).
Bibliografía
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
8. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993
INDICE CALCIO (mg/24hs)/CREATININA (mg/24
hs)
Muestra: orina de 24 horas
Valor de referencia:
dieta hipoláctea menor de 0.20
dieta normal menor de 0.30
Significado clínico:
Si diera mayor 0.3 tendría hipercalciuria que puede ser absortiva,
resortiva o renal. Deberá indicarse entonces una calciuria en ayunas
o “fasting urine” (marca el origen resortivo o renal). Su
valor de referencia es menor de 0.11. Si la calciuria en orina de ayuno
(orina de 2 horas) diera normal, esto indicaría el origen absortivo
de la misma.
Utilidad clínica:
Evaluar hipercalcemias.
Diagnóstico de hipercalcemia absortiva.
INDICE CALCIO (mg/2hs)/CREATININA (mg/2 hs)
Sinonimia: "fasting urine" o calciuria en orina de ayuno.
Muestra: se realiza en orina de ayuno, para descartar el calcio
proveniente de la dieta (hipercalcemia absortiva).
Orina de 2 hs recolectada de la siguiente forma:
El paciente ayunará a partir de las 19 hs. del día anterior
a la prueba.
A las 20 hs. tomará 300 cc. de agua destilada (un tazón).
A las 23 hs. tomará 300 cc. de agua destilada (un tazón).
Si tuviera voluntad de orinar descartará la orina, lo mismo si
se levantara eventualmente durante la noche.
A las 7 horas del día siguiente el paciente irá al baño
y descartará toda la orina, vaciando totalmente la vejiga en el
inodoro.
Luego ingerirá 600 cc. de agua destilada (2 tazones) en un intervalo
de 10 minutos.
No debe ingerir ningún alimento, ni bebida, ni orinar hasta que
se lo indique.
A las 9 horas orinará vaciando totalmente la vejiga en un recipiente.
Deberá llevarla al laboratorio rápidamente.
Valor de referencia:
Los valores deben ser menores de 0,11.
Significado clínico:
El calcio medido proviene de la resorción ósea y de
la reabsorción renal.
Si el valor es mayor de 0,11 corresponde a un alto remodelado.
Si el valor es menor de 0,11 estaremos frente a un bajo remodelado.
Utilidad clínica:
Evaluar hipercalcemias. Es útil para diferenciar perdedoras lentas
de masa ósea, de perdedoras rápidas. Valores aumentados
serían indicativos de pérdida mineral ósea. Es económico
pero de baja sensibilidad.
INFLUENZA A Y B, ANTICUERPOS
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Negativo o mantenimiento del título en muestras pareadas para
la clase IgG.
Para la clase IgM: negativo o menor de 1/10.
Significado clínico:
El virus de Influenza afecta el tracto respiratorio superior y bajo,
frecuentemente provoca enfermedad sistémica y puede complicarse
con neumonía viral primaria, secundaria o neumonía bacteriana.
Una complicación, especialmente en Influenza B, es el síndrome
de Reiter. El virus se transmite de persona a persona, con facilidad,
por inhalación de aerosoles.
Influenza A y B están implicados en epidemias reiteradas cada 3-6
años.
Utilidad clínica
Diagnóstico de infección por el virus Influenza, la tipificación
serológica es válida para una epidemia y para planear la
terapia; el tipo A puede tratarse con amantadina, no así al tipo
B.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
INHIBIDOR DE LA VÍA DEL FACTOR TISULAR
Sinonimia: TFPI (Tissue factor pathway inhibitor)
Muestra: plasma citratado
Método: ELISA, amidolítico.
Valor de referencia: 70-170% de actividad (amidolítico)
Significado clínico:
El TFPI es producido por el endotelio y secretado hacia la pared del
vaso.
Los agonistas liberados luego de la injuria tisular (bradiquinina, histamina,
factor de crecimiento derivado de las plaquetas) modulan la generación
del complejo FVIIa-factor tisular
Luego de formado el complejo FVIIa-factor tisular, es inhibido por el
TFPI. Este inhibidor se encuentra en el plasma fundamentalmente asociado
y regulado por las LDL (lipoproteínas de baja densidad). Un 8%
se halla en las plaquetas, producto de la síntesis en el megacariocito
y sería el responsable de la liberación del TFPI en el sitio
de la injuria.
Es probable que el mayor pool de TFPI sea el unido al endotelio vascular.
La actividad inhibitoria ocurriría en dos pasos: primero el factor
Xa se une al TFPI (por su sitio de unión ARG) en una reacción
independiente del calcio. Luego el complejo TFPI-FXa se une al complejo
FT-FVIIa en una reacción dependiente del calcio, a través
del sitio de unión LYS perteneciente al TFPI.
Utilidad Clínica:
Evaluación de estados protrombóticos: se pueden encontrar
niveles descendidos de TFPI.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ancianos, embarazadas.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Septicemia, cáncer.
Disminuido:
Coagulación intravascular diseminada.
Variables por drogas:
Disminuido:
Inhibidores de la hidroximetilglutarilcoenzima A reductasa
Bibliografía:
1. Altman R., Aznar J., Rouvier J., Scazziota A., Reussi R. Cuadernos
de trombosis.1997.
Tomo 1. Centro de estudios médicos y bioquímicos.
INHIBIDOR DEL ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO
Sinonimia: PAI
Método:
La concentración se determina por ELISA
La actividad se determina mediante un ensayo amidolítico en presencia
de tPA(activador del plasminógeno tisular)
Muestra:
Plasma citratado pobre en plaquetas(centrifugación a 2000 g
por 15minutos).
Para evitar la liberación de PAI plaquetario, se debe conservar
el plasma a 4 °C
Valor de referencia:
PAI (actividad): 1 –20 UI/ml
PAI(antígeno): Media: 0.05 ug/ml
Significado clínico:
El PAI es la serpina con actividad de inhibidor de los activadores
del plasminógeno de mayor concentración plasmática.
Es sintetizada por las células endoteliales e inhibe tPA y scuPA
formando los respectivos complejos equimoleculares. El PAI1 se convierte
rápida y espontáneamente en una proteína latente
inactiva. En plasma se une a la vitronectina estabilizándose el
PAI en su estado activo.
El 90% del PAI1 circulante proviene de los gránulos alfa plaquetarios,
sin embargo la mayor parte del mismo se encuentra en su forma inactiva.
La vida media de la forma activa es de 30minutos.
Existen tres tipos de PAI: el PAI 1, PAI 2 , PAI 3. El que aparece en
circulación en concentración detectable es el PAI1. Sin
embargo el PAI2 se vuelve detectable a partir de la semana 16-20 de gestación
y alcanza su máximo en la semana 34 de gestación.
Los niveles plasmáticos de PAI 1 siguen el ritmo circadiano, mostrando
niveles aumentados de PAI1 a la mañana temprano y disminuyendo
durante el día.
Hay evidencia de significativa variación intraindividual.
Utilidad clínica:
Evaluación del potencial fibrinolítico de la sangre
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Obesidad. Hipofunción fibrinolítica en paciente con trombosis venosa
profunda idiopática.
Muchos estudios muestran la elevación del PAI como factor de riesgo
de infarto agudo de miocardio.
Se encuentra elevado en pacientes con angina inestable.
En los procesos inflamatorios, infecciones, tumores malignos, sepsis y
período postoperatorio por tratarse de un reactante de fase aguda.
En hepatopatías se encuentra elevado debido a disminución
de su aclaramiento.
En las endotoxemias.
Hipertensión
Variables preanalíticas:
Aumentado:Fumadores, niveles elevados de triglicéridos, niveles
elevados de insulina, sedentarismo. Durante la mañana.
En embarazadas.
Bibliografía:
1. Otero Ana María, Kordich Lucía, Steffano de Perdomo
B. Curso educacional. Bases del diagnóstico biológico en
hemostasia y trombosis.
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
Inmunoglobulina E
Sinonimia: IgE.
Metodología: Elisa, IRMA, inmunoturbidimetria, quimioluminiscencia.
Muestra: suero, plasma o lágrimas
(Ver bioquímica oftalmológica).
Valor de referencia: (Suero o plasma)
Método quimioluminiscencia (ACS 180)
Edad (años)
Rango (IU/ml)
Media geométrica (UI/ml)
Menor de 1
1,4-52,3
8,5
1-4
0,4-351,6
9,3
5-10
0,5-393
18,5
11-15
1,9-170
25,7
Método ECLIA:
neonatos:
menor de 1,5 UI/ml
lactantes (menor de 1 año):
menor de 15 UI/ml
1-5 años:
menor de 60 UI/ml
6-9 años:
menor de 90 UI/ml
10-15 años:
menor de 200 UI/ml
adultos:
menor de 100 UI/ml
Significado clínico:
La IgE interviene en la anafilaxia y la atopía.
La inmunoglobulina E es una inmunoglobulina que se une por medio de la
región Fc rápida y firmemente a la superficie de basófilos
y mastocitos. Unida a mastocitos y en presencia del alergeno produce la
liberación de histamina, leucotrienos y otras sustancias bioactivas.
La porción Fc se une a las células diana y la Fab al alergeno.
Cuando el antígeno (alergeno) forma uniones con dos de las IgE
unidas a los mastocitos, se estimula a la célula liberándose
histamina y otras aminas vasoactivas. Estas aminas vasoactivas causan
permeabilidad vascular, contracción del músculo liso, fiebre,
eritema, eczema.
Se debe tener en cuenta que altos valores de IgE se correlacionan con
inmunodeficiencia celular y exposición a altas cantidades de polen.
Por otra parte hay pacientes con atopía y niveles normales de IgE.
La IgE puede ser importante en la respuesta inmune humoral frente a la
enfermedad parasitaria.
Utilidad clínica:
Evaluación de atopía. Medida de IgE en sangre de cordón
de recién nacido. Elevación de IgE mayor a 0,9 U/ml, se
relaciona con riesgo de padecer atopía. Valores menores a 0,9
UI/ml no descartan una futura atopía. por ello no se recomienda
utilizar como screening. Esta determinación debe realizarse en
una población seleccionada por su historia familiar de atopía.
La IgE total aunque es útil en el diagnóstico de procesos
alérgicos de tipo I (hipersensibilidad inmediata) puede estar
aumentada por otros motivos. La elevación de IgE no confirma
sensibilización esta puede ser verificada por tests diagnósticos
in vitro e in vivo.
Muchos pacientes con atopía especialmente con síntomas
moderados o estacionales, tienen valores de IgE total normales.
Diagnóstico de alergia.
Diagnóstico diferencial entre asma bronquial, rinitis crónica
y sinusitis.
Diagnóstico diferencial entre dermatitis atópica y dermatitis
seborreica. Los mayores valores de IgE son encontrados en dermatitis
atópica. En el caso de valores extremadamente altos se debe descartar
inmunodeficiencia celular como parte del diagnóstico diferencial.
Monitoreo del tratamiento y ayuda en la evaluación de ciertas
parasitosis que cursan con eosinofilia: filariasis, triquinosis, toxocariasis,
eosinofilia tropical.
Diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia congénita.
Síndrome de deficiencia congénita de linfocitos T, síndrome
de hiper IgE, síndrome de Wiscott Aldrich.
Evaluación del síndrome tipo atópico observado
en estadios finales de infección por HIV.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Fumadores activos o pasivos, mayor concentración en hombres que
en mujeres, plasma citratado con EDTA o heparina u oxalatos. Edad.
Disminuido:
Tratamiento de la muestra a 56°C
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad de Hodgkin, micosis fungoides, síndrome nefrótico,
preeclampsia, pénfigos. Un número de inmunodeficiencias
congénitas especialmente del sistema inmune celular, puede estar
asociado con altos niveles de IgE. En estos casos deberían dosarse
IgG, IgA, IgM, IgD y las subclases de IgG e IgA.
Disminuido:
Leucemia linfocítica crónica, timoma, macroglobulinemia
de Waldenström, déficit selectivo de IgA, agammaglobulinemia.
Variables por drogas:
Aumentado:
Penicilina G
Disminuido:
Fenitoina.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Lothar Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Tietz Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC,
third edition, 1990.
INMUNOGLOBULINAS
Estructura y función: las inmunoglobulinas (Ig) están
constituidas por dos cadenaspesadas idénticas H y dos cadenas
livianas L, unidas por uniones disulfuro.Las cadenas H y L tienen los
extremos aminoterminales del mismo lado e incluyen seriesde regiones
globulares de gran homología en la secuencia de aminoácidos,
conocidos como dominios.
Los dominios NH2-terminal de las cadenas contienen secuencias
variables de la región V que determina la especifidad antigénica,
en la cual se encuentra el epitope. Además de la región
V, los dominios restantes de las regiones constantes de la cadena H tienen
diferencias estructurales y antigénicas que permiten su clasificación
en subclases.
Heterogeneidad de los anticuerpos: se puede dividir en variaciones
isotípicas, alotípicas e idiotípicas.
Variación isotípica: los isotipos tienen el mismo dominio
constante. Las variaciones isotípicas permiten las diferencias
en clases de H (cadenas
de las IgG, IgA, IgM, IgD y IgE respectivamente), en tipos de L (cadenas
tipo kappa y lambda) y en dominios que están presentes en todos
los miembros sanos de una especie dada. La síntesis de isotipos
está codificada por genes presentes en todos los individuos de
la especie.
Variación alotípica: es la variación de una inmunoglobulina
inducida por alelos dentro de una especie. Se presentan como variantes
de la región constante de una cadena H. Por ejemplo, Gm es el factor
responsable de la regulación de una región constante de
la cadena H de IgG. Se conocen 25 marcadores Gm distintos.
Variación idiotípica: los idiotipos tienen el mismo dominio
variable. La variación idiotípica se relaciona con la diversidad
del sitio de unión al antígeno. Las inmunoglobulinas producidas
por un clon celular son completamente idénticas.
Inmunodeficiencias:
Inmunodeficiencias primarias:
Son desórdenes relativamente raros del sistema inmunológico.
Se clasifican de acuerdo a la parte del sistema inmune involucrado y resultan
en una predisposición aumentada a las infecciones.
Los hallazgos de laboratorio más comunes son los siguientes:
Inmunodeficiencia
Comentarios
Déficit de células B
Agammaglobulinemia (tipo Bruton).
Herencia recesiva ligada al sexo (mutación en el gen BTK).
Recuento linfocitos B CD19 (+) menores de 2%
IgG menor de 1 g/l; otras Ig ausentes.
Síndrome de deficiencia de anticuerpos variable
no clasificable.
Déficit en el sistema de células B
IgG e IgA marcadamente reducidas. IgM muy disminuida.
Los síntomas aparecen recién en la pubertad.
Síndrome de hiper IgM
Hereditario ligado al sexo, mutación en el gen
de la proteína CD40 ligando.
IgG e IgA disminuidas; IgM elevada o normal. No hay switch de IgM
a IgG o IgA en las membranas (deficiencia en la colaboración
de linfocitos T a B).
Deficiencia selectiva de IgA
Reconoce múltiples causas:
-Inhibición de diferenciación de células B.
-Disminución de secreción de IgA por las células
plasmáticas.
-Eliminación inmune por anti-IgA.
Deficiencia selectiva de IgM
Muy rara, asintomática.
Deleción genética que afecta las Ig.
En el cromosoma 14q32. Disminuye una clase de IgG.
Deficiencia de cadena K
Muy rara.
Déficit de células T
Síndrome de Di George
El sistema de células T no existe y el B es normal debido a
aplasia de timo o a displasia tímica con aplasia de paratiroides.
Las Ig son normales.
Candidiasis mucocutáneas.
Deficiencia selectiva de células T. Ig normales.
Síndrome de inmunodeficiencia severa combinada
- Herencia autosómica recesiva.
- Herencia ligada al sexo. No hay células B ni T. Ig ausentes
(mutación en el gen de la cadena gama común a los receptores
de IL- 2, 4, 7, 9 y 15.
Síndrome de Nezelof
Herencia autosómica y ligada al sexo. Déficit
de células T por displasia en timo. Ig normales o reducidas.
Síndrome de Louis-Bar
Sistema T afectado. Puede haber deficiencia de IgA
e IgE. Asociada a ataxia telangiectasia.
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Herencia ligada al sexo, sólo afecta niños.
(mutación en el gen WASP). IgG normal, IgA e IgE elevados,
IgM disminuida. La forma severa se presenta con trombocitopenia y
eczema.
En el cuadro siguiente se resume el enfoque diagnóstico para
una inmunodeficiencia primaria:
Los criterios clásicos para el diagnóstico se basan en
la clínica, herencia, fenotipo inmunológico y otros estudios.
Actualmente (desde 1998) el diagnóstico se puede hacer a nivel
molecular mediante una técnica de rastreo (SSCP, análisis
de polimorfismo de conformación del ADN de simple cadena) y confirmar
la mutación por secuenciación.
Inmunodeficiencias adquiridas:
Debido a un mejor conocimiento de las interacciones inmunológicas,
se requieren nuevas y más complejas pruebas diagnósticas
de laboratorio que incluyen el estudio de algoritmos en los pacientes
que sufren inmunodeficiencia adquirida.
Para su estudio se define, ante todo, al paciente inmunocomprometido como
aquella persona cuyo sistema inmune revela deficiencias cuantificables
que la causen repetidas enfermedades, es decir, si presenta al menos tres
episodios de infecciones por año de más de 4 semanas de
duración.
Clasificación:
Las inmunodeficiencias adquiridas son enfermedades muy frecuentemente
halladas en práctica clínica, incluyendo tanto las inmunodeficiencias
primarias como las secundarias.
La mayoría de los pacientes con inmunodeficiencia primaria están
afectados desde la infancia y la mayor proporción es de origen
genético. Se conocen alrededor de 100 enfermedades y su característica
principal es la infección recurrente o crónica, producida
por gérmenes oportunistas y de respuesta parcial al tratamiento.
En cambio las inmunodeficiencias adquiridas secundarias, en contraste
con las congénitas, se caracterizan por la presencia de memoria
inmunológica detectable (respuesta débil a IgG o IgA a los
antígenos de las vacunas o las pruebas cutáneas, por ejemplo).
La siguiente es una lista de enfermedades que se presentan con inmunodeficiencias:
Inmunodeficiencias adquiridas:
A - Primarias, de diagnóstico tardío, descriptas en
el cuadro anterior.
· deficiencia selectiva de IgA
· deficiencia en subclases de IgG
· inmunodeficiencia común variable
· síndrome de hiper-IgM
· enfermedad de Bruton
· síndrome con CD 4 bajo (etiología indeterminada.
Pérdida de CD4+ en infección por HIV)
· déficit de factores de complemento:
C1-C5 (glomerulonefritis)
C5-C9 (sepsis)
C1-inhibidor (edema angioneurótico).
B - Secundarias, de tipo fisiológico y exógeno
· edad progresiva
· malnutrición
· medio ambiente (carencia de higiene y disbalance dietario,
venenos químicos, radiación UV)
· politraumatismos, quemaduras
C - Secundarias conjuntamente con otras enfermedades
Infecciones:
virus: EBV, CMV, parvovirus B19, HSV, HCV.
bacterias: micobacterias, Treponema pallidum.
hongos
parásitos (malaria, leishmaniasis, tripanosomiasis, esquistosomiasis).
Enfermedades autoinmunes:
Lupus eritematoso sistémico.
Enfermedad mixta del tejido conectivo.
Glomerulonefritis.
Sarcoidosis
Tumores malignos:
Sistema linfático.
Enfermedad de Hodgkin.
Leucemia linfocítica aguda y linfocítica crónica.
Mieloma.
Tumores sólidos.
Síndromes metabólicos:
Diabetes mellitus.
Enfermedad de Cushing.
Uremia.
Síndrome de depleción proteica.
Linfangiectasia intestinal.
Síndrome de Down.
Iatrogénica:
Esplenectomía
Cirugías extensivas.
Terapia citotóxica e inmunosupresora.
Transplante de médula ósea.
Enfoque diagnóstico: el diagnóstico depende casi
totalmente del laboratorio. Los pasos a seguir para una evaluación
diagnóstica de un paciente con inmunodeficiencia son los siguientes:
1 - Anamnesis.
2 – Tests de laboratorio:
- Eritrosedimentación, leucocitos, funcionalismo renal, proteínas,
glucosa.
- Cuantificación de IgM, IgG, IgA, IgE.
- Ig específicas: HIV, HBV, HCV, EBV, CMV.
- Sistema de complemento.
- Proteína C reactiva.
- Autoanticuerpos (ANA, ANCA, F.R.).
- Tests cutáneos estandarizados (Multitest - Merieux).
- Aislamiento en cultivo de agentes patógenos.
3.- Estado inmune completo:
· Fenotipificación de células T, B y NK y de
monocitos y granulocitos.
· Respuesta linfoproliferativa a antígenos, mitógenos,
producción de citoquinas, función linfocitotóxica.
· Presentación de antígeno por células presentadoras.
· Síntesis in vitro de IgG por mitógenos de células
B dependientes e independientes de células T.
Bibliografía
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Celasco M., Rossi J., Danielia S. “El laboratorio inmunológico:
Aportes al diagnóstico y seguimiento de inmunodeficiencias primarias
genéticas y adquiridas”. 1er Congreso ALAC. 69ª Reunión.
25 al 28 de abril 2001.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
6. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
7. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
8. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
9. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993
INMUNOGLOBULINAS EN LIQUIDOS BIOLOGICOS
Método: inmunodifusión radial (IDR), inmunonefelometría,
inmunoturbidimetría.
Muestras: Saliva, lágrimas, líquido cefalorraquídeo
(LCR), líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico,
amniótico y broncoalveolar, semen, orina, fluido intestinal.
Variables por enfermedad:
IgG:
Líquido cefalorraquídeo
Disminuido: epilepsia
Aumentado: sífilis, tumor cerebral, meningitis bacteriana, encefalomielitis,
esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré
(IgG / IgM), lupus eritematoso sistémico (LES).
Saliva
Aumentado: malnutrición.
Liquido pleural:
Aumentado: neumonía bacteriana. - Semen - infertilidad en hombres.
Orina
Aumentado: cáncer de colon, pulmón, útero y mama;
síndrome nefrótico, transplante
renal.
IgM:
Líquido cefalorraquídeo
Aumentado: enfermedad de Lyme, esclerosis múltiple, síndrome
de Guillain-Barré (IgG / IgM), polineuritis (IgM / IgG), LES
(IgG / IgA / IgM).
Líquido pleural
Aumentado: neumonía bacteriana.
Disminuido: enfermedades malignas.
Líquido sinovial
Aumentado: artritis reumatoidea.
Orina
Aumentado: cáncer de colon, pulmón, mama y útero.
IgA
Líquido cefalorraquídeo:
Aumentado: meningitis aséptica, esclerosis múltiple,
síndrome de Guillain-Barré, polineuritis (IgM / IgA);
LES (IgG / IgM / IgA).
Disminuido: epilepsia
Saliva
Aumentado: artritis reumatoidea, déficit de IgA.
Semen
Aumentado: infertilidad.
Lágrimas
Disminuido: marasmo.
Orina
Aumentado: cáncer de colon, pulmón, mama y útero;
infección del tracto urinario.
Variables preanalíticas:
IgG
Orina
Disminuido: congelamientos y descongelamientos a repetición,
almacenamiento por una semana a -20 ºC.
Aumentado: ejercicios.
IgM
Líquido pleural
IgA
Saliva
Aumentado: ejercicios.
Variables por drogas:
IgG
Orina
Aumentado: ácido diatrizoico, agentes radiográficos, ingestión de diatrizoato.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997..
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993
INSULINA
Método: RIA; IRMA; quimioluminiscencia
Muestra: suero o plasma (heparina). Estable 5 horas a temperatura ambiente,
7 días a 4-8°C y 3 meses a –20°C.
Valor de referencia:
2-15 uUI/mlNinos: menor de 12 uUI/ml
Significado clínico:
La insulina es una hormona polipeptídica sintetizada por las
células ß de los islotes de Langerhans en el páncreas,
como proinsulina. La proinsulina es almacenada en los gránulos
secretores, clivada en insulina y péptido C luego de la activación
de los receptores de glucosa de la célula ß.
Junto con la insulina nativa, se secretan a la sangre cantidades equimolares
de péptido C. Aproximadamente un 3% de la proinsulina almacenada
en los gránulos es secretada sin cambios o en forma de productos
de degradación de la proinsulina. Esta proporción puede
ascender en el caso de desórdenes funcionales de la célula
beta.
La secreción de insulina depende de la concentración de
glucosa en sangre, de las hormonas gastrointestinales y pancreáticas
(glucagón, secretina, pancreozimina, polipéptidos gastrointestinales),
de la influencia del sistema nervioso autónomo. Está sujeta
a una significativa variación diurna y a fluctuaciones fisiológicas.
La insulina ejerce un efecto regulatorio sobre el metabolismo de los carbohidratos,
proteínas y las grasas. Afecta especialmente al tejido adiposo,
músculo esquelético e hígado. Es una hormona anabólica
que estimula la recaptación de glucosa en el músculo, tejido
adiposo, promueve la conversión de glucosa a glucógeno para
su almacenamiento, inhibe la producción de glucosa por el hígado.
Las acciones más importantes de la insulina son la estimulación
de la transferencia de glucosa y calcio (desde la sangre hacia los tejidos
insulino-dependientes) para su almacenamiento macromolecular y la inhibición
de procesos metabólicos como la glucogenólisis, proteólisis
y lipólisis.
Ejerce su acción directamente sobre el metabolismo celular incrementando
el transporte de glucosa/ aminoácidos y potasio e induce la activación
de las enzimas citoplasmáticas y también produce efectos
a largo término, afecta la síntesis de DNA y la de proteínas,
así como la regulación de la expresión de genes específicos
y el crecimiento celular.
La secreción de insulina en respuesta al estímulo de glucosa
muestra un patrón bifásico. Durante la primera fase que
comienza 1 a 2 minutos luego de la inyección endovenosa de glucosa
y finaliza dentro de los 10 minutos, la insulina preformada es liberada
por los gránulos secretorios. Luego sigue una fase que va desde
unos minutos a varias horas donde la insulina nuevamente sintetizada es
secretada.
Con la falla progresiva de la función de la célula ß, la
respuesta de la primera fase a la glucosa se pierde, aunque la segunda
fase se encuentra preservada en la mayoría de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2. En contraste, los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 exhiben una respuesta mínima o no responden.
Ver prueba de tolerancia a la glucosa endovenosa
(Páncreas endócrino).
Utilidad clínica:
• Diagnóstico diferencial de hipoglucemias en ayuno. La
hipoglucemia en ayunas asociada con niveles inapropiadamente altos de
insulina y péptido C sugiere un tumor de células de los
islotes.
Otras causas de hipoglucemia en ayunas son la ingestión exógena
de insulina, hipoglucemiantes orales, uso de alcohol, insuficiencia adrenal
o hipofisaria, enfermedad hepática severa.
Los criterios para insulinoma son:
- Hipoglucemia (<30 mg/dl),
- Hiperinsulinemia (> 6 µUI/ml). El 33% de los insulinomas tienen
una concentración de insulina sérica normal, pero elevada
para el nivel de glucosa.
La determinación del péptido C junto con la de insulina
es útil para diferenciar las hipoglucemias causadas por insulina
exógena, de las causadas por insulinomas.
En ambas situaciones, la insulina estará alta, pero en el segundo
caso el péptido C estará también aumentado.
• Evaluar estados de insulinorresistencia.
La insulino-resistencia es definida como una respuesta bioquímica
disminuida por los niveles circulantes de insulina y es encontrada en
obesos y pacientes con diabetes tipo 2. La insulino-resistencia es un
importante factor de riesgo para diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.
Hay marcada evidencia que soporta el hecho que los niveles de glucosa
en ayunas y la prueba de tolerancia oral a la glucosa comienzan a ser
patológicas cuando hay una apreciable destrucción de las
células ß.
El síndrome de insulino resistencia está caracterizado por
hiperinsulinemia, acantosis nigricans e hiperandrogenismo ovárico.
Un índice HOMA mayor de 2 indicaría insulinorresistencia.
El HOMA (HOMA: homeostasis model assessment) ha sido sugerido como método
para determinar la insulino-resistencia a partir de una glucosa e insulina
en ayunas. El clamp de glucosa mide insulino-resistencia directamente
mientras que el índice HOMA es un método indirecto que ha
sido validado
Evaluar la secreción de insulina residual en un paciente diabético
Variables preanalíticas:
Aumentado:Hemodiálisis; hipertensión, hipertermia. Embarazo. Cirugía.
Comida.
Disminuido:Interferencia analítica:
Los anticuerpos de insulina empleados en los RIA producen reacción
cruzada con la proinsulina. Hemólisis. Los anticuerpos contra la
insulina en pacientes diabéticos tratados con insulina animal pueden
invalidar el resultado.
Variables por enfermedad:
Aumentado:Obesidad. Insulinoma (en relación con la glucemia), hipoglucemia facticia,
estados de insulinorresistencia, neoplasma benigno de páncreas,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia, hiperlipoproteinemia
tipo 4, distrofia miotónica, hipertensión benigna, intolerancia
a la fructosa y a la galactosa familiar, enfermedad hepática, síndrome
de Cushing.
Hipertensión
Disminuido:Diabetes insulinodependiente no tratada, anorexia nerviosa, bulimia,
feocromocitoma, enfermedad de Von Gierke, fibrosis quística, hipopituitarismo.
Variables por drogas:
Aumentado:Aspirina, desoxicorticosterona, glucagón, glucosa, hormona de
crecimiento, levodopa, megestrol, anticonceptivos orales, fenilalanina,
secretina, espironolactona, medroxiprogesterona, acetohexamida, albuterol,
aminoácidos, ciproheptadina, danazol, fructosa, niacina (altas
dosis), pancreozimina (infusión endovenosa), fentolamina, prednisolona,
quinidina, sucrosa, terbutamida, tolazamida, sulfonilureas, agonistas
ß adrenérgicos, corticosteroides.
Disminuido:Serotonina, calcitonina, cimetidina, ácido etacrínico,
furosemida, morfina, fenitoína, beta bloqueantes (propanolol),
asparaginasa, clorpropamida (cuando el nivel inicial es alto), clofibrato,
diaxózido, doxazosin, ácido etacrínico, etanol, éter,
metformina, nifedipina, fentformina, fenobarbital, diuréticos tiazídicos,
somatostatina, agonistas aadrenérgicos, ácido nicotínico
.
Bibliografía:
1-Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2-Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3-Cynthia M. Ferrara, PHD and Andrew P. Golbergm MD. Limited Value of
the homeostasis model assessment to predict insulin resistance in older
men with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 2001, 24: 245-259.
4-LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
5-Stumvoll, Michael MD, Mitrakou, Asimina MD, et al. Use of the oral Glucose
Tolerance Test to assess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes
Cares 2000, 23 (3): 295-301.
6-Stephan Matthaei, Michael Stumvoll, Monika Kellerer and Hans-Ulrich
Haring. Pathophysiology and Pharmacological Treatment of Insulin Resistance.
Endocrine Reviews 2000, 21 (6): 585-618.
7-Bulent O. Yildiz, Hakan Yarali, Havva Oguz et al. Glucose Intolerance,
Insulin Resistance, and Hiperandrogenemia in First Degree Relatives of
women with Polycistic Ovary Syndrome. JCE&M 2003, vol88 N 5: 2031-2036.
INTRODUCCION PARA AUTOINMUNIDAD
Las enfermedades autoinmunes afectan entre el 5 y 7% de la población
mundial, con una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde
crónicas leves hasta muy severas que llevan a la muerte.
Se las puede clasificar en :
específicas de órgano
sistemicas
En la enfermedad autoinmune: se encuentran secuelas patológicas
provocadas por la respuesta inmune.
AUTOINMUNIDAD: se define como la presencia de anticuerpos autorreactivos
o células T autorreactivas, no existe ninguna patología
donde se encuentren células T autorreactivas sin anticuerpos de
la misma especificidad.
Los autoanticuerpos se caracterizan por:
Se encuentran en bajos títulos en individuos normales, son
de baja afinidad y. generalmente de clase IgM .
Su presencia sin clínica no es diagnóstico.
Su ausencia no descarta un desorden autoinmune.
La mayoría de los autoanticuerpos no son causa de enfermedad,
son mas bien marcadores de patología, no agentes de la misma.
Los autoanticuerpos suelen preceder a los síntomas clínicos
de la enfermedad en individuos sanos o asintomáticos.
También están presentes en otras patologías,
en pacientes con enfermedades reumáticas, neoplasias, algunas
enfermedades infecciosas, hepatitis autoinmune tipo I y en mayores de
60 años sin que esta posea significado clínico.
KPPT
Sinonimia: tiempo de tromboplastina parcial activado con caolín,
APTT
Método: coagulométrico
Muestra: Plasma citratado. Evitar el éstasis prolongado
durante la extracción para evitar la activación del endotelio.
Utilizar agujas de calibre 20-21G.
Utilizar citrato de sodio 3.13%(0.11 M).
Centrifugar la muestra a 3000 RPM, durante 15 minutos., para obtener un
plasma pobre en plaquetas.
Las muestras que no serán procesadas dentro de las 4 primeras horas
, deberán taparse para evitar que el contacto con el aire cambie
el PH de la muestra y varíe de esta forma la actividad de los factores.
Valor de referencia: 35-45 segundos
Significado clínico:
El KPTT evalúa la vía intrínseca de la coagulación.
Es sensible a bajas concentraciones de heparina.
El KPTT puede ser utilizada para el monitoreo del tratamiento con heparina.
La vida media del efecto anticoagulante de la heparina es de una hora
y media. Al administrar heparina, el pico máximo pico de actividad
ocurre 2-5 horas posteriores a la administración.
Las ventajas del KPTT frente al tiempo de coagulación en cuanto
al seguimiento del tratamiento con heparina es que es un método
más rápido y de mayor reproducibilidad.
Este test utiliza como reactivo a la cefalina (obtenida a partir de tromboplastina
de cerebro humano o de conejo) como aporte fosfolipídico.
También se utiliza caolín que aumenta la superficie activadora.
Los resultados se expresan como tiempo en segundos del paciente comparado
con el tiempo del control o normal.
Utilidad clínica:
Monitoreo del tratamiento con heparina para valores normales entre
35 y 45 segundos, los valores terapéuticos oscilan entre 60 y
100 segundos.
Screening prequirúrgicos.
Evaluación y pronóstico de la enfermedad hepática.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Tiempo alargado: presencia de inhibidor lúpico, PDF, presencia
de inhibidor específico de factor(artritis reumatoidea, reacción
a la penicilina, hemofilia)
Disminuido:
se encuentra el tiempo acortado si hay hemólisis.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Tiempo alargado: déficit de factores(XII; XI,IX,VIII,X,V, protrombina,
fibrinógeno, precalicreína y quininógeno de alto
peso molecular)
Presencia de enfermedad hepática , coagulación intravascular.
Variables por drogas:
Aumentado:
Tiempo alargado: heparinoides, cumar
LACTICODESHIDROGENASA
Sinonimia: LD. LDH, Lactato Deshidrogenasa, L-Lactato:NAD oxidoreductasa
Método: Espectrofotometría-UV 340 nm.
Muestra: Suero o plasma (heparina). Libre de hemólisis.
Separar del coágulo rápidamente
Condiciones de almacenamiento: Refrigerar.
Valor de referencia:
Dependientes del método:
DGKC: piruvato a lactato, consumo de NADH
a 30°C en UI/l
Adultos: 160 - 320
IFCC: lactato a piruvato, producción de NADH
a 30°C en U/L
Adultos 140-280
Recién nacidos 415-690
a 37ºCen UI/l
0-4 días 290-775
4-10 días 545-2000
10 d-24 meses 180-430
24 m-12 años 110-295
60 a -90 años 110-210
Significado clínico:
La determinación de la actividad lactato deshidrogenasa, en
suero, tiene una gran variedad de aplicaciones clínicas. Por ser
una enzima intracelular, su elevación es índice de daño
tisular con la consecuente liberación de ésta a la circulación.
El daño puede ser desde una simple anoxia con ligero daño
celular y pérdida de citoplasma hasta una necrosis celular severa,
produciéndose por lo tanto, diversos grados de elevación
de la actividad enzimática en suero.
Con niveles alterados de LDH total, la determinación de la isoenzima
predominante posibilita la identificación del órgano comprometido:
LD1: corazón, hematíes, córtex renal
LD2: hematíes, córtex renal, pulmón
LD3: pulmón, glóbulos blancos, páncreas, plaquetas
LD4: músculo esquelético, médula renal, plaquetas
LD5 : hígado, músculo esquelético, tejidos neoplásicos
El comportamiento de las isoenzimas (separación electorforética
en acetato de celulosa o poliacrilamida, inmunoinhibición, inhibición
química) no debe ser interpretado sino a la luz del conocimiento
de la historia clínica del paciente. En este sentido la inversión
de los valores de LD1/LD2 (“flip”) constituye un indicio de
injuria miocárdica, como sí también el aumento de
LD5 orienta hacia una hepatopatía. El aumento de la fracción
LD2,LD3,LD4 refleja una masiva destrucción plaquetaria (tromboembolismo
pulmonar).
En el infarto agudo de miocardio, la actividad de LDH total (junto con
las CK y AST), constituye un elemento importante de diagnóstico.
La misma comienza a elevarse 12-24 horas después de producido el
infarto; alcanza un pico entre las 48-72 horas y permanece elevada desde
el séptimo al décimo día. Predomina LDH1, por lo
tanto, su determinación confiere especificidad al diagnóstico
de infarto agudo de miocardio.
También está elevada la LDH total en pacientes con necrosis
hepática (producida por agentes tóxicos o por infección
aguda como la hepatitis viral) e incluso acompañando a necrosis
tubular renal, pielonefritis, etc.
Los niveles bajos no son clínicamente importantes.
Utilidad clínica:
Monitoreo: seguimiento de la evolución de ciertas condiciones clínicas
o determinación de la gravedad de la lesión, cuyo diagnóstico
ha sido confirmado mediante el análisis de la isoenzima organoespecífica.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Al formar complejos la lactatodeshidrogenasa con IgA o con IgG. Embarazo.
Hemoglobina. Etanol. Ejercicio muscular. Hemólisis.
Disminuido:
Lipemia. Oxalato, detergentes.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Mononucleosis infecciosa, hepatitis virales, tumores malignos, leucemias
y linfomas, anemias hemolíticas, distrofia muscular, daño
muscular (cardíaco o esquelético) de cualquier etiología,
pancreatitis, enfermedades renales, infarto renal, hipoxia, shock e hipertermia.
Variables por drogas:
Aumentado:
Cafeína, fenobarbital, triamtereno, anfotericina B, captotril,
cimetidina, etanol, fluorouracilo, metotrexate nitrofurantoína,
penicilamina, piperacina, propoxifeno, quinidina ácido valproico,
xilitol.
Disminuido:
Salicilato, ácido ascórbico, teofilina. Clofibrate.
Bibliografía:
1. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
4. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America 1995.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
6. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
LEUCINAMINOPEPTIDASA
Sinonimia: aminoáidoarilamidasa
Método: espectrofotométrico cinético 405
nm.
Método de Nagel - Sustrato: L-leucin-p-nitro anilida
Muestra: suero o plasma con heparina
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valor de referencia:
Suero: 8-22 UI/L a 25°C
Significado clínico:
Fisiológicamente es excretada por la bilis, de modo que se registran
aumentos marcados de su actividad en el suero de los enfermos con obstrucción
biliar de cualquier origen, en forma similar y paralela a las elevaciones
de la fosfatasa alcalina. Quizás es más sensible la leucinaminopeptidasa
que la fosfatasa a la colestasis, pero es menos específica, ya
que se observan aumentos de aquella en hepatitis alcanzando cifras semejantes
a las obstructivas. En la mayoría de las enfermedades con compromiso
hepatobiliar se encuentra elevada, sin embargo los valores de LAP se mantienen
normales en aquellos pacientes con enfermedad ósea, lo cual sería
una herramienta útil para evidenciar organoespecificidad en aquellos
casos de aumento aislado de fosfatasa alcalina.
Es una enzima hepática con una especificidad relativamente amplia.
La actividad es normal en pacientes con ictericia fisiológica o
hemolítica.
Utilidad clínica
Evaluación de enfermedad hepatobiliar.
Evaluación de hepatopatías obstructivas de cualquier
índole.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo (probable origen placentario).
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Recién nacido con ictericia provocada por lesiones hepatocelulares,
hepatitis viral, cirrosis, neoplasias hepáticas, cáncer
de cabeza de páncreas cuando éste provoca obstrucción,
pancreatitis aguda, abscesos de hígado y obstrucción biliar
extrahepática, síndrome nefrótico, osteitis deformante,
insuficiencia cardíaca congestiva, tuberculosis diseminada, brucelosis,
mononucleosis infecciosa, histoplasmosis, esquistosomiasis, sarcoidosis,
hemocromatosis, degeneración hepatolenticular.
Disminuido:
Neoplasma maligno de próstata.
Variables por drogas:
Aumentado:
Anticonceptivos orales, clorpromacina, estrógenos, morfina, quinidina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
LIPOPROTEINA A
Sinonimia: Lp(a)
Método: ELISA, RIA, inmunoturbidimetría automatizada, IDR
Muestra: suero o plasma (EDTA)
Valor de referencia: hasta 30 mg/dl 18-21 mg/dl (percentilo 90)
Los niveles de Lp(a) al nacer son usualmente bajos. Aumentan durante el
segundo año de vida y al final del segundo año llega a los
niveles del adulto.
Descripción:
La Lp(a) es una familia de lipoproteínas de heterogeneidad
estructural que está compuesta por una molécula de apo B100
anclada a un core lipídico similar al de LDL. La apo B100 está
covalentemente unida a una glicoproteína llamada apo(a) de peso
molecular variable.
La apo (a) tiene una similitud estructural marcada con el plasminógeno.
Los anticuerpos monoclonales que no cruzan con el plasminógeno
aumentan la especificidad
La Lp (a) es producida mayormente en el hígado.
El plasminógeno contiene un dominio con actividad de serino proteasa
y 5 dominios homólogos llamados Kringles (K1,K2,K3,K4 y K5), en
cambio la apo (a) tiene un sitio proteasa inactivo , una copia de dominio
K5 y múltiples (13-37) copias del dominio K4 . El peso molecular
de apo(a) varía de acuerdo al número de repeticiones de
K4 y al grado de glicosilación.
El segundo anticuerpo ideal debe reconocer el kringle V o el sitio proteasa
Es problemática la preparación de un estándar debido
a la heterogeneidad de la Lp(a)
La Lp(a) tiene una movilidad electroforética en pre beta en el
lipidograma.
Hay varias isoformas de apo(a): F (migra más rápido con
respecto a B100:faster), B (migra como B100 en el lipidograma) ,S1,S2,S3,S4
(migran más lentamente que B100: slow) ,etc. Estas isoformas se
detectan con electroforesis con SDS agarosa.
Las isoformas más pequeñas (F,B,S1 y S2) se correlacionan
con mayores niveles de Lp(a).
La codificación genética de Apo (a) se localiza en el cromosoma
6.
Está codificado genéticamente el número de repeticiones
de K4, lo cual está inversamente relacionado con los niveles de
Lp(a). Por lo tanto los niveles de Lp(a) están regulados genéticamente.
Significado clínico:
Algunos estudios avalan que la Lp(a) se une a los receptores de LDL
a los receptores de plasminógeno y que se acumula en las paredes
de los vasos.
Los niveles de Lp(a) son parcialmente determinados genéticamente,
pero también son regulados por factores endócrinos.
Parece haber una relación entre la Lp(a) y el tamaño de
la LDL. La herencia de las isoformas de Lp(a) y de las subclases de LDL
puede interaccionar para crear un efecto diferente en el riesgo ateroesclerótico.
Debido a la homología estructural de la Lp(a) y el plasminógeno,
se postula la acción no sólo aterogénica de la Lp(a),
sino también protrombótica.
La Lp(a), al igual que otras lipoproteínas puede fluir a través
del endotelio, acumularse en la capa íntima y sufrir modificaciones
estructurales que la hacen susceptible a la captación por los macrófagos,
facilitando la formación de células espumosas.
La Lp(a) podría interferir tanto en los procesos fibrinolíticos
como protrombóticos.
Numerosos trabajos indican que la Lp(a) es un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular en pacientes con altos niveles de LDL.
Se ha reportado rápida progresión de la enfermedad cardiovascular
en sujetos con Lp(a) >25 mg/dl. La Lp(a) ha sido reportada como factor
de riesgo independiente de infarto agudo de miocardio en hombres jóvenes.
La combinación de altos niveles de Lp(a), isoformas de pequeño
tamaño de Lp(a), altos niveles de triglicéridos, y bajos
niveles de HDL, lleva aun mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
en pacientes con hipercolesterolemia heterocigota familiar. En las mujeres
un nivel de Lp(a) 30
mg/dl, es un predictor fuerte e independiente de infarto agudo de miocardio,
claudicación intermitente y enfermedad cerebrovascular.
La Lp(a) puede contribuir a la ateroesclerosis por una variedad de mecanismos
y puede ser dependiente de la edad.
Es un inhibidor competitivo de la actividad del plasminógeno a
plasmina (en un proceso fibrinodependiente) y de la activación
de TGF ß (en un proceso mediado por plasmina).
Utilidad clínica:
Evaluación y pronóstico de riesgo aterogénico.
Se encontró una relación entre los niveles circulantes de
Lp(a) y ocurrencia de infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovascular
y claudicación intermitente.
Variables preanalíticas:
Aumentado:Lipemia, turbidez, aumento del índice de masa corporal, niñez
comparado con los adultos, menopausia, raza negra (sin tener mayor riesgo
cardiovascular), mujeres obesas.
Disminuido:Alcohol, ejercicio, neonatos, fumadores, aceite de pescado, repetidos
ciclos de congelado y descongelado de la muestra, pérdida de peso.
Variables por enfermedad:
Aumentado:Hipotiroidismo, diabetes mellitus, gota, hipertensión esencial,
infarto agudo de miocardio, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda,
nefropatía, insuficiencia renal crónica, lupus eritematoso
sistémico, deficiencia de insulina, bajos niveles de T4 libre,
enfermedad arterial coronaria prematura.
Disminuido:Se observó que pacientes con déficit de GH presentan valores
aumentados de Lp(a). Hemodiálisis.
Variables por drogas:
La mayoría de la medicación hipolipemiante (estatinas, resinas,
fibratos) tiene poco efecto en los niveles. En cambio los estrógenos,
ácido nicotínico, neomicina y cetilcisteína pueden
tener algún efecto de Lp(a).
Disminuido:
Estanozolol, neomicina. El tratamiento con estrógenos disminuye
el nivel sérico de Lp(a) en un 20% aproximadamente, independientemente
de su isoforma; sobretodo en mujeres con altos niveles de Lp(a). El tamoxifeno
podrá tener una mayor supresión de Lp(a).
También se observó que el tratamiento con IGF (insuline
growth factor 1), causa una disminución de Lp(a), insulina, péptido
C, GH (hormona de crecimiento) y LDL.
Bibliografía:
1- Benardini S., Cortese C., Motti C., Federici G. Lipoprotein (a): A
new marker of the atherosclerotic risk. 1995, Giorn. It. Chim.Clin, vol
20, Nº2.
2- Superko R. Lipid disorder contributing to coronary heart disease: An
update current problems in cardiology. 1996, Vol 21 Nº11.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
LIQUIDOS DE PUNCION
ESTUDIO DEL LIQUIDO SINOVIAL
Liquido Sinovial
Sinonimia: LS. Liquido articular. Liquido de punción articular.
Punción Sinovial
Muestra: Obtenida por aspiración aséptica. Muestra
con y sin anticoagulante (heparina) en tubos estériles.
Valores de referencia:
Coagulación ausente por ausencia de fibrina.
Glóbulos blancos: < 100/µL. Neutrófilos: 7%, Linfocitos:
24%. Monocitos: 49%. El resto son Eosinófilos y otras células.
pH: 7.31-7.64 (media 7.43)
Proteínas: Rango: 11-22 g/L
Acido Úrico < a 8 mg/dL
LDH: el valor debe ser igual al del suero del paciente.
Glucosa: superior a 40 mg/dL. Agregar fluoruro de sodio como anticoagulante
al LS.
Test de mucina positivo
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial entre los cuatro tipos de LS. Traumático,
séptico, inflamatorio y no inflamatorio.
Color: Pajizo a amarillo claro. Los provenientes de procesos inflamatorios
cambian al el color a verdoso, xantocrómico (transformación
del hem a bilirrubina), lechoso (infeccioso), rojizo (hemólisis).
Aspecto: Claro transparente. La turbidez implica aumento de la
celularidad, presencia de bacterias o cristales (pirofosfato, colesterol
o uratos).
Viscosidad: La viscosidad depende primariamente al contenido de
hialuronato polimerizado. Su concentración en un LS normal es de
3-3.5 g/L decreciendo con la edad. Luego de los 50 baja hasta los 2 g/L
alrededor de los 80 años. La viscosidad también depende
de la temperatura y la concentración de proteínas. Su disminución
se asocia con procesos inflamatorios. Algunos autores señalan valores
de 7.22, otros 6.85-7.41 (media 7.19).
Mucina: (Test de coagulación): Provee información
similar a la viscosidad. La degradación de la mucina ocurre en
los procesos inflamatorios dando negativo el test de mucina (no coagula
en solución acética al 1 %).
pH: La disminución del pH en el LS también se correlaciona
con los procesos inflamatorios. El pH normal es de 7.31-7.64 (media 7.43).
La presencia de un proceso inflamatorio o séptico disminuye el
pH a valores de 7.22 (6.85-7.41).
Proteínas: La membrana sinovial es impermeable a las proteínas
de elevado PM. En el proceso inflamatorio aumenta la permeabilidad permitiendo
el ingreso de proteínas de elevado PM (fibrinógeno por ej.)
provocando la coagulación del liquido, (normalmente ausente). Los
valores de proteínas totales aumentan en los procesos inflamatorios
y la electroforesis muestra una disminución de albúmina
y un aumento de alfa2 macroglobulina y gamma globulina. Algunos autores
consideran de poco valor diagnóstico el dosaje de proteínas
y dan más jerarquía al recuento de leucocitos. En los casos
de hemartrosis los valores pueden llegar a 60 g/L.
Glucosa: Los valores son ligeramente inferiores a los encontrados
en plasma (aprox.10 mg/dL). En los LS inflamatorios puede llegar a 40
mg/dL y en los LS con infección bacteriana los valores son aún
menores. Se deben comparar los valores con los del plasma simultáneamente.
Los glóbulos rojos y leucocitos metabolizan glucosa disminuyéndola
Lactato: La concentración del lactato a diferencia de la
glucosa aumenta en los procesos inflamatorios. Esto se debe a la aumentada
glucolísis de los leucocitos que se encuentran en gran cantidad
en estos LS.
Acido Urico: Debido a la permeabilidad de la membrana sinovial
para pequeñas moléculas, el valor del ácido úrico
es similar en suero y LS.
Enzimas: Con relevancia diagnóstica: LDH (lactato deshidrogenasa),
ACP (fosfatasa ácida), FAL (fosfatasa alcalina), ALD (aldolasa).
Las actividades son similares a las encontrados en suero. LDH se encuentra
elevada en LS inflamatorios. ACP en promedio es más baja en pacientes
artríticos que en pacientes con artritis reumatoide (AR). En el
caso de FAL se presume que es de síntesis del tejido sinovial,
no se correlaciona con el recuento de leucocitos. Traumatismos de meniscos
y de cápsula se asocian con aumentos de FAL. Pacientes con AR,
artritis psoriásica, tienen valores de FAL más elevados
que los asociados con enfermedades degenerativas.
Recuento de leucocitos: Tiene valor diagnóstico. No hay
un corte verdadero entre valores para un LS normal, inflamatorio o infeccioso
pero se acepta como menos de 100/µL. Valores de 200-1000/µL
se encuentran en LS no inflamatorios. Recuentos muy elevados > 60.000/µL
se asocian a procesos infecciosos bacterianos. En las enfermedades reumáticas
- artritis psoriásica, síndrome de Reiter, o artritis inducida
por cristales - los valores pueden llegar hasta 350.000/µL. La fórmula
diferencial se desvía hacia el aumento de los polimorfonucleares
en los procesos inflamatorios e infecciosos.
Examen Microscópico: La búsqueda de cristales nativos
y el recuento celular son los dos análisis más importantes
del perfil del LS. Cristales de urato de sodio y pirofosfato de calcio
son patognomónicos en el campo de la reumatología.
Ragocitos: Son inclusiones encontradas dentro del citoplasma
de los PMN y monocitos. Están compuestas por inmunoglobulinas,
factor reumatoideo, fibrina y factores antinucleares. Se los encuentra
en la células del 20% al 90% de las AR seropositivas, en las
artritis sépticas o inducidas por cristales. Si se descartan
estas últimas el paciente tiene o desarrollará AR.
Cristales: (bajo la luz polarizada) permite diferenciar los
cristales birrefringentes (pirofosfato de calcio, “condrocalcinosis
o pseudogota”) de los que no lo son (urato de sodio, “artritis
gotosa”). Otros cristales encontrados son los de oxalato de calcio
e hidroxiapatita (fosfato de Ca).
Inmunología: La determinación de factor antinúcleo
o inmunoglobulinas tienen poco valor diagnóstico. El complemento
en LS tiene relevancia si se lo compara con el valor encontrado en suero.
Valores de C3 y C4 se encuentran disminuidos en LS en AR, lupus eritematoso,
condrocalcinosis y artritis séptica, no así en artritis
psoriásica.
IL-1 (interleukina –1) y TNF alfa (factor de necrosis tumoral) son
las citokinas pro-inflamatorias más importantes sintetizadas en
el LS por macrófagos y monocitos. A efectos del diagnóstico
y clasificación del LS, hay otros tests más sencillos que
el dosaje de citokinas para inferir el carácter de inflamatorio
o no inflamatorio.
Bacteriologia: Coloración de Gram: La ausencia de gérmenes
en un examen directo no descarta una artritis séptica. La coloración
de Ziehl-Niielsen, confirma el diagnostico de artritis tuberculosa (rara).
Algunos autores consideran útil la bacteriología si el recuento
celular supera los 60.000 leucocitos/µL. Los agentes infecciosos
más comunes son Staphylococcus aureus, S.epidermidis y gonococos.
LISTA DE ALERGENOS
HIERBAS TIPO CESPED
· AGROSTIS STOLONIFERA (RASTRERAS)
· ALOPECURUS PRATENSIS (COLA DE ZORRO)
· ANTHOXANTHUM ODORATUM (GRAMA DE OLOR)
· AVENA SATIVA (AVENA)
· BROMUS INERMIS (TRESPE)
· CYNODON DACTYLON (GRAMA MAYOR)
· DACTYLIS GLOMERATA (GRAMA- PASTO OVILLO)
· ELYMUS TRITICOIDES
· FESTUCA ELIATOR (FESTUCA)
· HOLCUS LANATUS (HENO BLANCO)
· LOLIUM PERENNE (RAY GRASS)
· PASPALUM NOTATUM (BAHIA GRASS O PASTO DE MIEL)
· PHALARIS ARUNDINACEA
· PHLEUM PRATENSE (HIERBA TIMOTEA-FLEO)
· POA PRATENSIS (ESPIGUILLA POA)
· PRHAGMITES COMMMUNIS (CARRIZO)
· SECALE CEREALE (CENTENO)
· SORGHUM HALEPENSE (SORGO DE ALEPO)
· TRITICUM SATIVUM (TRIGO CULTIVADO)
HIERBAS TIPO MALEZA
· AMARANTUS RETROFLEXUS (AMARANTO VERDE)
· AMBROSIA ELATIOR (HIERBA COMUN)
· AMBROSIA PSILOST. (hierba occidental)
· AMBROSIA TRIFIDA (HIERBA GIGANTE)
· ARTEMISIA VULGARIS (ARTEMISIA)
· ATRIPLEX LENTIFORMIS (VATRIPLICE)
· CAUSARINA EQUISETIFOLIA (CASUARINA)
· CHENOPODIUM ALBUM (CEÑIGO)
· CHRYSANTHEMUN LEUCANTHEMUM (MARGARITA)
· FRAXINUS AMERICANA (FRESNO AMERICANO)
· IVA CILIATA (GILDE)
· KOCHIA SCOPARIA
· OLEA EUROPEA (OLIVA)
· PARIETARIA OFFICINALIS
· PARIETARIA JUDAICA
· PLANTAGO LANCEOLATA (LLANTEN)
· RUMEX ACETOSELLA
· SALSOLA KALI (SALSOLA)
· SALSOLIS YESTIFER
· SOLIDAGO VIRGAUREA (RUDA DORADA)
· TARAXACUM VULGARE (DIENTE DE LEON)
· URTICA DIOICA
· XANTHIUM COMMUNE (BARDANA)
ARBOLES
· ACACIA LONGIFOLIA
· ALNUS INCANA (ALISO GRIS)
· AMBROSIA
· ARBOLES PRECOCES: ALISO O ABELLANO O LLANA O SAUCE O ALGODÓN
U OLMO
· ARBOLES TARDIOS: AYA - NOGAL
· ARCE NEGUNDO
· ARTEMISA
· AUSCULUS HIPPOCASTANUM (C. INDIAS)
· BETULA VERRUGOSA (ABEDUL)
· CARDO RUSO (SAISOLA)
· CARYA PECAN
· CASTANEA SATIVA
· CASUARINA EQUISETIFOLIA (CASUARINA)
· CHENOPODIUM
· CORYLUS AVELLANA (AVELLANO)
· CRYPTOMERIA JAPONICA
· CUPRESSUS ARIZONICA
· EUCALYPTUS SPP. (EUCALIPTO)
· FAGUS GRANDIFOLIA (HAYA)
· FALSA AMBROSIA
· JUGLANS CALIFORNICA
· JUNIPERUS SABINOIDES
· LIATEN
· LIGUSTRO
· MIX: ARCO-ALAMO
· MIX:PARAISO - TALA – RICINO
· PINO BLANCO
· PINUS SILVESTRIS
· PLATANUS ACERIFOLIA (PLATANO)
· POPULUS DELTOIDES (ALAMO AMERICAANO)
· PROSOPIS JULIFLORA
· QUERCUS ALBA (ROBLE BLANCO)
· ROBLO NOGAL
· SALIX CAPREA
· TILIA SPP
· ULMUS AMERICANA (OLMO AMERICANO)
ALIMENTOS
· AJO
· ALFA LACTOGLOBULINA
· ALMENDRA
· ALUBIA BLANCA
· APIO
· ARROZ
· ARVEJAS
· ATUN
· AVELLANA
· AVENA
· BETA-LACTOGLOBULINA
· CACAO
· CALAMAR
· CAMARON
· CANGREJO DE MAR
· CARNE DE BUEY
· CARNE DE CERDO
· CARNE DE CONEJO
· CARNE DE CORDERO
· CARNE DE POLLO
· CARNE DE VACA
· CASEINA
· CEBADA
· CEBOLLA
· CENTENO
· CEREZA
· CLARA DE HUEVO
· COCO
· COLIFLOR
· ESPARRAGO
· FRUTILLA
· GLUTEN
· HONGOS
· KIWI
· LANGOSTA
· LECHE
· LECHUGA
· LEVADURA DE CERVEZA
· MAIZ
· MALTA
· MANGO
· MANIES
· MANZANA
· MEJILLON
· MELON
· MEZCLA DE ALIMENTOS
· NARANJA
· NUEZ DE BRASIL
· OREGANO
· PAPA
· PERA
· PEREJIL
· PESCADO (BACALAO)
· PIMIENTA DULCE
· PIMIENTA NEGRA
· PIMIENTA VERDE
· PLATANO
· POROTO
· QUESO
· SALMON
· SESAMO
· SOJA
· TÉ
· TOMATE
· TRIGO
· TRUCHA
· UVA
· YEMA DE HUEVO
· ZANAHORIA
EPITELIOS/ANIMALES
· CASPA PERRO
· CASPA CABALLO
· CASPA VACA
· CONEJO
· EPITELIO DE GATO
· EPITELIO DE PERRO
· EPITELIO DE CABRA
· EPITELIO DE CERDO
· EPITELIO DE CERDO DE GUINEA
· EPITELIO DE CONEJO
· EPITELIO DE HAMSTER
· EPITELIO DE OVEJA
· EPITELIO DE RATA
· EXCREMENTO DE LORO
· EXCREMENTOS DE PALOMA
· MIX:GANSO – GALLINA – PAJARO
· PALOMA (PLUMAS)
· PLUMAS DE OCA
· PLUMAS DE PATO
· RATON
MOHOS / HONGOS
1. PENICILLIUM NOTATUM
2. CLADOSPORIUM HERBARUM (HORMODENDRUN)
3. ASPERGILLUS FUMIGATUS
4. MUCOR RACEMOSUS
5. CANDIDA ALBICANS
6. ALTERNARIA TENUIS
7. FUSARIUM COMORUM
8. RHIZOPUS NIGRICANS
9. TRICOFITON
MEZCLA DE 1,2.3,6
ACAROS
· DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS
· DERMATHOFAGOIDE FARINAE
· ACARUS SIRO
· TYROPHAGUS PURESCENTAIE
· DERMATOPHAGOIDES MICROCERAS
· LEPIDOGLYPHUS DESTRUCTOR
· GLYCYPHAGUS DOMESTICUS
· EROGLYPHUS MAYNEI
VENENOS
· ABEJA (APIS MELLIFERA)
· AVISPA (VESPULA SP)
· HORMIGA COLORADA (SOLENOPSIS INVICTA)
· MOSQUITO
INSECTOS
· ABEJA
· BLATELLA GERMANICA (CUCARACHA)
· DOLICHOVESPULA MACULATA
· DOLICHOVESPULA ARENAREA
· HORMIGA COLORADA
· HORMIGA NEGRA
· MOSQUITO
· POLISTES SPP (TABANO)
· TABANO
· VESPULA SPECIES (AVISPA)
LISTERIA MONOCYTOGENES, ANTICUERPOS
Método: floculación.
Muestra: suero
Valor de referencia: títulos 1/60
se consideran positivos.
Significado clínico:
Listeria monocytogenes es responsable de infecciones tanto en animales
como en el hombre. Las diferentes manifestaciones clínicas de la
listeriosis dependen del huésped y de la vía de transmisión.
La infección es especialmente importante en pacientes con enfermedades
crónicas (diabetes, cirrosis hepática), en inmunodeprimidos
y gestantes. En estas últimas, la infección intrauterina
puede ser causa de aborto o infección fetal severa, así
como dar lugar a infecciones neonatales graves (sepsis, meningitis, encefalitis).
El incremento del título o la seroconversión poseen el mismo
significado. El título máximo de anticuerpos se obtiene
en las 2-4 semanas posteriores al comienzo de la enfermedad, descendiendo
en los meses sucesivos.
La listeria puede sudividirse serológicamente (serotipos 1-4) basándose
en los componentes del antígeno somático.
La producción de anticuerpos no es constante en todos los casos,
siendo este hecho especialmente característico en el recién
nacido. Se han encontrado resultados negativos en pacientes con infección
probada del sistema nervioso central o en madres de recién nacidos
con listeriosis.
Asimismo, se pueden detectar títulos de aglutinación positivos
bajos frente al antígeno O, en la población sana sin antecedentes
de infección.
En ocasiones se presenta asociado a la mononucleosis infecciosa.
Utilidad clínica:
Evaluación de la infección por Listeria monocytogenes.
Falsos positivos: por reacciones cruzadas en pacientes con infecciones
por Staphylococcus aureus y enterococos.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
LKM ANTICUERPOS
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Titulo mayores 1/10 son positivos
Significado clínico:
Es uno de los tres test inmunológicos de enfermedad hepática
especialmente en niños.
Estos anticuerpos se en cuentran principalmente en ni
MÚSCULO ESTRIADO, ANTICUERPOSVer: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Estos anticuerpos reaccionan contra los antígenos del músculo
estriado (miosina, meromiosina, troponina) y retículoendoplasmático.
Algunos autoanticuerpos especialmente anticuerpos antimiosina y tropomiosina
son producidos luego de una injuria en el miocardio (infarto, procedimiento
quirúrgico, infecciones) que pueden llegar a producir autoanticuerpos
dirigidos contra antígenos miocardicos. Los anticuerpos contra
la cadena pesada de la miosina producen reacción cruzada con la
M proteína del estreptococo grupo A.
Utilidad clínica:
Monitoreo de las terapias inmunosupresoras y de las complicaciones
autoinmunes de los pacientes con transplantes de médula ósea
y también en pacientes con miastenia gravis con sospecha de timoma.
Se detectan en el 80-100% de los pacientes con miastenia gravis asociada
a timoma, aumenta el título con la severidad de la enfermedad.
Diagnóstico: títulos mayores de 1/60 son diagnósticos
de Miastenia gravis asociada a timoma.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Aparecen en el 18% de los pacientes con Miastenia gravis sin timoma, artritis
reumatoidea tratada con penicilamina, síndrome de Dressler y by
pass coronario.
En la miocarditis viral por Cosackie B,varicela o virus Influenza, pero
también en pacientes con fiebre Q, toxoplasmosis, enfermedad de
Chagas y pericarditis tuberculosa.
Se encuentran autoanticuerpos contra antígenos del sarcolema y
miolema. Estos autoanticuerpos estàn dirigidos contra elementos
contráctiles (actina, miosina, tropomiosina, troponina).
Los anticuerpos contra el sarcolema y miolema se detectan luego de una
miocarditis (70-100%) y luego de una cirugía cardíaca. Los
anticuerpos contra miosina se detectan en el 65% de los pacientes con
cardiomiopatía congestiva así como en el 45% de pacientes
con cardiomiopatía alcohólica. La detección de autoanticuerpos
miocardio específicos tiene poco significado.
La especificidad clínica de muchos de estos anticuerpos no es suficiente
para probar una miocarditis autoinmune, la sensibilidad clínica
es baja.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
MAGNESIO EN ORINA
Sinonimia: Mg en orina, magnesuria.
Método: espectrometría de absorción atómica,
colorimétrico, enzimático U.V.
Muestra: Orina de 24 horas (indicar diuresis).
Acidificar a pH 1.0 y mezclar antes de realizar el análisis.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar
Valor de referencia:
50-150 mg/24 hs
3,0-5,0 mmol/día
Los valores en los hombres son ligeramente superiores a los de las mujeres.
Significado clínico:
Ver Magnesio en suero
La regulación del balance de magnesio es vía absorción
intestinal (origen dietario) y excreción renal. El magnesio es
filtrado en el glomérulo y reabsorbido a lo largo de varios segmentos
del túbulo.
La excreción urinaria de magnesio depende de la dieta.
Utilidad clínica:
Evaluar la pérdida y el balance de magnesio. El magnesio en orina
disminuye antes que el magnesio en suero.
La recolección de orina de 24 horas es de utilidad para detectar
deficiencia de magnesio, falla intestinal, enfermedad de Crohn, o función
renal anormal.
Variables preanalíticas:
Aumentado:Variación diurna (máxima excreción
por la noche), embarazo.
Disminuido:Ejercicio, hormona de crecimiento, terapia parenteral a largo plazo,
vegetarianismo.
Variable por enfermedad:
Aumentado:Síndrome de Barter, hipertiroidismo, diabetes mellitus, síndrome
nefrótico, glomerulonefritis crónica,
hiperaldosteronismo, hipertensión esencial, glomerulonefritis crónica,
hiperaldosteronismo.
Hipertensión
Disminuido:Malabsorción, alcoholismo agudo y crónico, hipotiroidismo,
hipoparatiroidismo, glomerulonefritis aguda post-estreptocóccica,
síndrome de Guitelman, hipercalciuria, pérdida de sal, síndrome
de secreción inapropiada de hormona antidiurética, niveles
elevados de alcohol en sangre.
Variable por droga:
Aumentado:
Cisplatino, diuréticos o corticoides, metilclotiazida, aldosterona,
sales de amonio, anfotericina B, clorotiazida, ciclosporina, furosemida,
gentamicina, litio, triamtereno, tiazidas, diuréticos mercuriales,
hidroclorotiazida, calcitonina.
Disminuido:Diltiazem, angiotensina, anticonceptivos orales, fosfatos, extracto de
hormona paratiroidea, cafeína.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997
MAGNESIO EN SUERO
Método: espectrometría de absorción atómica,
colorimétrico, fluorométrico, enzimático U.V.
Muestra: suero. Evitar la hemólisis y el estasis
venoso. Estable varios días a 2-8ºC.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar
Debido a que la concentración de magnesio eritrocitaria es sustancialmente
mayor que en suero, la muestra debe ser separada lo antes posible.
Evitar la hemólisis. Las concentraciones de magnesio en sangre
son estables varios días si la muestra ha sido separada de los
glóbulos rojos y almacenada a 2-8ºC.
Valor de referencia:
Masculino
Femenino*
recién nacido
1,5-2,2 mg/dl
1,7-2,5 mg/dl
1-30 días
1,7-2,4 mg /dl
1,9-2,4 mg/dl
31-365 días:
1,6-2,5 mg/dl
1,7-2,4 mg/dl
1-3 años:
1,7-2,4 mg/dl
1,7-2,4 mg/dl
4-6 años:
1,7-2,4 mg/dl
1,7-2,2 mg/dl
7-9 años:
1,7-2,3 mg/dl
1,6-2,3 mg/dl
10-12 años:
1,6-2,2 mg/dl
1,6-2,2 mg /dl
13-15 años:
1,6-2,3 mg/dl
1,6-2,3 mg/dl
16-18 años:
1,5-2,2 mg/dl
1,5-2,2 mg/dl
Adultos: 1,6-2,5 mg/dl
1 mEg/l=1,22 mg/dl=0,05 mmol/l=12,2 mg/l
Valores críticos: En pacientes con infarto agudo de miocardio
niveles de magnesio inferiores a 2,0 mg/dl pueden incrementar el riesgo
de arritmia ventricular en presencia de hipokalemia.
Valor de pánico: Los síntomas aparecen con concentraciones
inferiores a 1,2 mg/dl. Síntomas tóxicos aparecen con niveles
superiores a 4,9 mg/dl, muerte posible por falla respiratoria con niveles
superiores a 14,6 mg/dl.
Significado clínico:
Es uno de los principales cationes inorgánicos. Existe en suero
en distintas formas: unido a proteínas (19-34%), libre (61-67%)
y complejado a ciertos aniones (5,5-14%) del total.
Las concentraciones intracelulares son superiores a las extracelulares
(séricas), las cuales pueden permanecer normales con una depleción
hasta del 20% del magnesio corporal total.
El adulto de 70 kg contiene entre 21 y 28 grs de magnesio de los cuales
el 60% está en el hueso, el 20% en el músculo esquelético,
el 19% en otras células y el 1% en el fluido extracelular.
Los dos principales papeles del magnesio en los sistemas biológicos
son:
Competir con el calcio por los sitios de unión a las proteínas
y membranas
Formar quelatos con importantes ligandos intracelulares
aniónicos (ATP).
El magnesio cataliza o activa más de 300 enzimas en el cuerpo
y actúa como cofactor esencial para las enzimas involucradas en
la respiración celular, glucólisis, transporte transmembrana
de cationes así como el calcio y el sodio. La permeabilidad y las
propiedades eléctricas de la membrana son afectadas por el magnesio.
Las manifestaciones de la deficiencia de magnesio a nivel neuromuscular
son irritabilidad, espasmo neuromuscular, debilidad, vértigo, temblor,
convulsiones, espasmo de la arteria coronaria, tetania, cambios electrocardiográficos,
desarrollo de cálculos renales. La deprivación de magnesio
ha sido asociada a enfermedad cardiovascular. La hipertensión,
el infarto de miocardio, disrritmias cardíacas y ateroesclerosis
prematura han sido asociadas a la depleción de magnesio. La depleción
de magnesio induce a resistencia a la vitamina D. La hipomagnesemia está
asociada a hipocalcemia e hipokalemia.
La hipermagnesemia potencia el efecto cardíaco de la hiperpotasemia.
Utilidad clínica:
Evaluación de desórdenes malabsortivos, pancreatitis,
anormalidades asociadas con clearence renal, terapia de drogas y de
la toxemia del embarazo.
Evaluación de pacientes que reciben diuréticos (altas
dosis de tiazidas, diuréticos como la furosemida).
Evaluación de pacientes con hipocalcemia inexplicable.
Evaluación de pacientes con desórdenes cardíacos
en los cuales la hipomagnesemia puede ser un riesgo de infarto cardíaco,
falla congestiva, ectopia ventricular, uso de digitálicos, hipertrofia
ventricular izquierda.
Monitoreo del tratamiento.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Hemoglobina, proteínas, menstruación, almacenamiento (muestra
en vacutainer con gel sin centrifugar en la oscuridad produce un incremento;
muestra sin separar del paquete globular), ácido tricloroacético,
proteínas, hemólisis.
Disminuido:
Ingesta inadecuada (dieta aumentada en fosfatos o disminuida en magnesio),
dieta baja en calorías y en proteínas, vegetarianismo, alcohol.
Embarazo (2º y 3º trimestre, eclampsia o pre-eclampsia severa),
post parto, síndrome premenstrual.
Interferencias: hemólisis, ictericia, lipemia.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Deshidratación, insuficiencia renal (aguda o crónica), diabetes
mellitus incontrolada, insuficiencia adrenocortical, trama tisular, hipotiroidismo,
lupus eritematoso sistémico, mieloma múltiple, enfermedad
de Addison, acidosis diabética severa, inmediatamente seguido a
infarto de miocardio.
Disminuido:
Hepatitis viral, hipertiroidismo, porfiria intermitente aguda, epilepsia,
Delirium tremens, absorción anómala (síndrome de
malabsorción, dieta baja en proteínas y calorías),
pancreatitis aguda, alcoholismo crónico, hipocalcemia, hipokalemia,
cirrosis alcohólica, hipoparatiroidismo, quemaduras, trastornos
neuromusculares, osteoporosis, fracturas óseas, eclampsia, pielonefritis,
fracturas óseas, síndrome de Guitelman, lepra, enfermedad de
Whipple, diabetes mellitus, hiperfunción cortical adrenal, hiperaldosteronismo,
malnutrición proteica, deficiencia de magnesio, demencia tipo Alzheimer,
enfermedad cardíaca isquémica, enteritis regional o ileítis,
falla cardíaca congestiva, colitis ulcerativa, hepatitis crónica
activa, falla hepática, enfermedad celíaca, malabsorción,
glomerulonefritis postestreptoccócica aguda, hipercalcemia (hiperparatiroidismo),
acidosis diabética, excesiva lactación, inapropiada secreción
de hormona antidiurética, embarazo (segundo y tercer trimestre),
hipomagnesemia idiopática, alimentación endovenosa prolongada,
glomerulonefritis crónica, defectos de la reabsorción tubular,
diálisis, enfermedades asociadas a incrementado requerimiento de
magnesio e inadecuado reemplazo debido a una pérdida prolongada
o severa de fluidos.
Variable por droga:
Aumentado:
Antiácidos que contienen magnesio, sulfato de magnesio para tratamiento
de la preeclampsia o eclampsia, laxantes ricos en magnesio, aspirina,
litio, medroxiprogesterona, progesterona, triamtereno, amiloide, calcio,
vitamina D (falla renal crónica), ingesta de sales de magnesio.
Disminuido:
Albuterol, anfotericina B, carbenoxolona, ciclosporina, digoxina, furosemida,
gentamicina, glucagon, insulina, neomicina, tiazidas, anticonceptivos
orales, gluconato de calcio, cefotaxine, citratos, etanol, hidroclorotiazidas,
diuréticos mercuriales, aldosterona, aminoglicósidos, cloruro
de amonio, cisplatino, diuréticos, laxantes, pentamidina, difenilhidantoína,
intoxicación con digitálicos.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
MELANINA
Materia: Orina ocasional recién emitida
Refrigerar
Método cualitativo: cloruro férrico, nitroferricianuro
de potasio (método de Thormälen), nitrato de plata amoniacal.
Significado clínico:
La melanina es un pigmento derivado de la tirosina. Los melanocitos normales
convierten la tirosina a dihidroxifenilalanina (DOPA), ésta se
convierte en dopaquinona y por oxidación a eumelanina. Para este
camino metabólico es indispensable una enzima – tirosinasa
- que se encuentra en las organelas de los melanocitos, llamadas melanosomas.
En las células tumorales estas organelas pueden ser muy grandes
(por ej. en los melanomas y en los nevos).
Cuando los melanomas metastatizan, se produce un aumento urinario –
melanuria - de los precursores de la melanina (melanógenos) que
expuestos al aire se polimerizan formando el pigmento negro de la melanina.
Esto le da un color característico a la orina, pero ocurre en el
25% de los casos aproximadamente.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de melanomas
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Melanoma maligno de piel, neoplasma maligno secundario de hígado.
METANEFRINAS / NORMETANEFRINAS
Método: HPLC
Muestra: Orina 24 horas (pH <3).
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valores de referencia:
Metanefrinas (ug/24 hs)
Normetanefrinas (ug/24 hs)
Niños hasta 2 años:
hasta 99
hasta 330
Niños hasta 16 años:
hasta 158
hasta 365
Adultos: Hombres
59-394
hasta 35 años: 128-623
> de 35 años: 146-934
Mujeres:
39-256
hasta 35 años: 91-385
> de 35 años: 109-605
Significado clínico:
Constituyen los productos metabólicos de la epinefrina y norepinefrina.
Reflejan la producción de catecolaminas por la médula adrenal.
Las catecolaminas son aminas biógenas que cumplen un papel importante
en el sistema nervioso central (SNC) como transmisores de señales
neuronales y hormonales en el sistema medular simpatoadrenal.
Las catecolaminas: dopamina, norepinefrina y epinefrina son críticas
para mantener la homeostasis corporal y en respuesta al estrés
agudo y crónico.
El sistema catecolaminérgico se puede dividir en tres partes:
Sistema nerviosos simpático Noradrenalina
Sistema hormononeuroadrenal Adrenalina
Sistema DOPA/DOPAMINA Dopamina
Los principales sitios de producción de las catecolaminas son
el cerebro, la médula adrenal, y el sistema nervioso simpático
postganglionar.
Las catecolaminas son sintetizadas a partir del aminoácido tirosina.
Su vida media en circulación es de aproximadamente 2 minutos. Luego
de actuar en los sitios efectores, las catecolaminas son inactivadas rápidamente
a través de tres mecanismos:
Recaptación de las partículas de almacenamiento
Conversión a sus metabolitos
Excreción como aminas libres o conjugadas.
La N y la A son catabolizadas a través de dos enzimas: la catecol
O-metiltransferasa (COMT) y la monoamino oxidasa (MAO), dando lugar a
la metanefrina (MN) proveniente de la epinefrina y la normetanefrina (NMN)
proveniente de la norepinefrina.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de tumores productores de catecolaminas.
La determinación de catecolaminas y sus metabolitos es importante
en el diagnóstico de desórdenes neurológicos y endócrinos
como hipotensión ortostática y feocromocitoma.
El valor predictivo positivo de las metanefrinas es del 95% para el feocromocitoma.
Cuando se combina con excreción aumentada de ácido vainillín
mandélico, el valor predictivo es del 100%.
Parámetros de evaluación de tumores del sistema simpatoadrenal:
Orina
Suero/plasma
Norepinferina
Norepinefrina
Epinefrina
Epinefrina
Dopamina
Normetanefrina (NMN)
Dihidroxifenilglicol
Acido vainillin mandélico (AVM)
Dopamina
Acido homovanílico
Variables por drogas:
Aumentado:
Labetolol, metildopa, inhibidores de enzima MAO.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
MICROALBUMINURIA
Metodología: RIA, inmunoturbidimétrico (DCA 2000):
relación microalbuminuria/creatinina, ICMA, nefelométrico.
Muestra: Se podrá realizar la recolección de orina
de 24 horas, 12 horas nocturna (entre las 20.00 y las 8.00 horas) o de
una muestra al azar.
Previo a la recolección se debe descartar: infección urinaria,
fiebre, insuficiencia cardíaca descompensada, hipertensión
descontrolada, descompensación de la diabetes, ingesta de medicamentos
que influyen sobre la hemodinamia renal (DAINE, etc), contaminación
de la muestra con flujo de sangre.
La noche previa a la recolección no mantener relaciones sexuales.
No realizar ejercicio violento 24 horas antes de la recolección.
Valor de referencia:
En la población general: 5-15 µg/min
Menor de 20 µg/min
Menor de 30 mg/24 horas
Menor de 30 mg de albúmina/g de creatinina
Significado clínico:
Se denomina microalbuminuria significativa a la pequeña cantidad
de albúmina excretada en la orina, sin embargo para que la microalbuminuria
sea SIGNIFICATIVA DE DIAGNOSTICO DE NEFROPATIA INCIPIENTE y deba iniciarse
tratamiento, debe hallarse en forma persistente, por lo tanto un valor
elevado DEBE SER CONFIRMADO EN DOS MUESTRAS.
El desarrollo de la microalbuminuria se observa con mayor frecuencia en
aquellos de comienzo temprano de la Diabetes Mellitus con historia familiar
con antecedentes de hipertensión arterial, nefropatía o
enfermedad cardiovascular, mal control metabólico con hemoglobina
glicosilada aumentada, hipertensión arterial, retinopatía
y enfermedad de larga data.
Hay evidencias que optimizando el control glucémico del paciente
se puede retardar el desarrollo de la nefropatía diabética
. Es conveniente iniciar el tratamiento en las etapas más
precoces.
La nefropatía se divide en tres períodos:
Nefropatía incipiente: es asintomático, existe microalbuminuria
persistente dos muestras positivas de tres con valores de (20-200 µg/min,
30-300 mg/24 horas, albúmina/creatinuria de 30-300 mg/g).
Nefropatía clínica: puede ser asintomático o
presentar síndrome nefrótico, hipertensión, cuando
la micro aumenta a macroalbuminuria (>200 µg/min >300 mg/24
horas, 300 mg/24 horas, >300 mg/g).
Nefropatía urémica: cuando el filtrado glomerular se
halla disminuido a <30 ml/min, a partir de la presencia de macroproteinuria
el filtrado disminuye aproximadamente 1 ml/min por mes si no se realiza
tratamiento adecuado.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de nefropatía diabética: la detección
precoz de la misma se realiza a través del dosaje de la microalbuminuria,
se obtiene cuando 2 o 3 determinaciones dan valores patol
MIOGLOBINA
Sinonimia: Mb.
Método: aglutinación con látex, radioinmunoanálisis,
inmunoturbidimetría, nefelometría, quimioluminiscencia.
Muestra:
suero o plasma. Almacenar a –20oC
Orina ocasional. Condiciones de almacenamiento: ajustar a pH 7,0 con NaOH
0,1M y es así estable 2 años a – 25oC.
Valores de referencia:
Suero: varones: 19-92 µg/l
mujeres: 12-76 µg/l
Método: quimioluminiscencia: hasta 36,4 ng/ml
Orina: ausencia de mioglobina.
Los valores son variables entre laboratorios y difieren con la edad (aumenta
significativamente con la edad), sexo y raza.
Significado clínico:
La mioglobina es una proteína que actúa como reserva
de oxígeno, por su contenido de hemo. Se encuentra en células
de músculo cardíaco y esquelético. Facilita el movimiento
del O2 desde la sangre hacia el músculo, donde cumple
su función de reserva.
Es una molécula compacta de cadena única, con un peso molecular
de 17.200 daltons y un tamaño que equivale, aproximadamente, a
una cuarta parte del tamaño de la hemoglobina. Presenta solo un
grupo hemo.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de lesión muscular esquelética o
miocárdica.
Diagnóstico de miopatías y cardiopatías. Su valor
diagnóstico en detección temprana de infartos de miocardio
está fuertemente discutido.
Diagnóstico de rabdomiólisis.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En suero: infarto de miocardio (precede al aumento de CKMB), cardioversión,
trauma muscular agudo, insuficiencia renal aguda o crónica, insuficiencia
cardíaca severa, shock prolongado y diferentes miopatías.
En orina: daño muscular esquelético, shock eléctrico
severo, quemaduras, oclusión arterial con isquemia de grandes áreas
de masa muscular
Disminuido:
Presencia de anticuerpos circulantes contra mioglobina (pacientes con
polimiositis), artritis reumatoidea, miastenia gravis.
Variables por drogas:
Aumentado:
En suero: lovastatina, succinilcolina.
En orina: ácido aminocaproico, anfetaminas, barbitúricos,
monóxido de carbono, etanol.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
En suero: hemólisis, ictericia, triglicéridos y colesterol.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
MOPEG (3-METOXI 4-HIDROXI FENILETILENGLICOL)
Sinonimia: 4-hidroxi 3-metoxi fenilglicol, MHPG
Método: espectrofotométrico, HPLC
Muestra: orina de 24 horas (acidificar a pH <3)
Valor de referencia: 0,9 - 3,5 mg/24 horas
Indicaciones terapéuticas:
Subclase I: <1,9 mg/24 horas
Subclase II: >2,5 mg/24 horas
Subclase III: 1,9 - 2,5 mg/24 horas
Significado clínico:
Es el metabolito más importante de la norepinefrina.
La acumulación en orina de MOPEG es debida al metabolismo periférico
y central, siendo el central el que mayor aporte realiza.
El MOPEG ha sido estudiado por su correlación con la depresión
y usado clínicamente para clasificar pacientes con depresión
endógena en uno de los siguientes subgrupos que presentan distintas
expectativas de respuesta a la terapia:
Subclase I: estos pacientes podrían responder dentro de
las 3 semanas a tratamientos con dosis estándar de drogas antidepresivas
dirigidas contra receptores de norepinefrina.
Subclase II: los pacientes de esta subclase podrían requerir
terapias más agresivas con antidepresivos que bloqueen receptores
de serotonina.
Subclase III: la respuesta a la terapia en estos casos no es predecible
por la tasa de excreción de MOPEG.
Algunos estudios indican que la depresión disminuye la excreción
urinaria de MOPEG y en los desórdenes bipolares aumentan los niveles.
Utilidad clínica:
Evaluación de desórdenes psiquiátricos.
Monitoreo de la eficacia terapéutica de los antidepresivos
tricíclicos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Síndrome premenstrual.
Disminuido:
Dieta baja en monoaminas.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Dependencia a la cocaína. Feocromocitomas.
Disminuido:
Desórdenes bipolares.
Variables por drogas:
Aumentado:
Ajmalina, disulfiram, metilfenidato, reserpina.
Disminuido:
Brofaromina, dextroanfetamina, fluvoxamina, imipramina, inhibidores de
la MAO, metildopa, moclobemida, fenelzina, verapramil.
Bibliografía:
1. Donald Young, MD, PhD. Effects of drugs on clinical laboratory tests.
AACC. Fifth edition. 2000
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
MUCOPOLISACARIDOS
Método: Test de azul de toluidina y del bromuro de cetiltrimetilamonio.
Muestra: Orina 24 horas (sin conservantes; indicar diuresis).
Evitar contaminación bacteriana.
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valor de referencia: Negativo.
Significado clínico:
Los mucopolisacáridos son compuestos estructurales de cartílago,
hueso, córnea, piel, paredes de vasos sanguíneos, y otros
tejidos conectivos. Son carbohidratos que contienen aminoazúcares
y ácidos urónicos. Son degradados en etapas por las enzimas
lisosomales y, si existe un bloqueo en alguno de los pasos de la vía
de degradación, los mucopolisacáridos se acumularán
en los liposomas y aumentará su excreción urinaria.
Las mucopolisacaridosis son enfermedades genéticas por defecto
en las enzimas que degradan los mucopolisacáridos del tejido conectivo
y su consecuente acumulación en los tejidos. Estas enfermedades
afectan el tejido vascular y articular. En estos enfermos se encuentran
aumentos de condroitín-6-sulfato, heparán sulfato y queratán
sulfato, que son excretados por la orina.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de mucopolisacaridosis.
Variables por enfermedad:
Aumentado:Esquistosomiasis, lupus eritematoso sistémico.
MUSCULO LISO, ANTICUERPOS
Ver: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: ASMA
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Títulos entre 1/20 y 1/80 aparecen en el 50% de pacientes con cirrosis
biliar primaria (CBP), cirrosis criptogénicas y mononucleosis infecciosa
(MI).
Títulos entre 1/80 y 1/320 son compatibles con hepatitis crónica
activa autoinmune.
Significado clínico:
Son autoanticuerpos que reaccionan con distintos antígenos
del músculo liso (actomiosina, F-actina, miosina) aunque no son
exclusivos de este tejido. Otros hallazgos de laboratorio sugieren hepatitis
autoinmunes: elevación de transaminasas, anticuerpos antinúcleo
(ANA) positivo, anticuerpos antiactina positivo ,células LE positiva
con anticuerpos anti-DNA positivos, bilirrubina aumentada ,fosfatasa alcalina
aumentada, tiempo de protrombina alargado, proteinograma electroforético
(con aumento de hipergamaglobulimemia por elevación de IgG),además
son positivos para HLA B8,DR3 DR52a o DR4.
Para el diagnóstico de hepatitis crónica autoinmune se deben
realizar biopsias hepáticas, la entidad antes llamada hepatitis
lupoide y ahora se expresa como hepatitis tipo I autoinmune.
Es la forma más común de hepatitis autoinmune y tiene anticuerpos
antimúsculo liso y anticuerpos antinucleares, gammapatías
poli o oligoclonales, anticuerpos antiactina incluyendo anti F actina,
anticuerpos anti receptores de asialoglicoproteina específica hepática
Utilidad clínica:
Evaluación de hepatopatías. Se encuentran en casi todos
los pacientes con hepatitis autoinmunes pero, uno de los dos clásicos
marcadores (ANA O ASMA) sólo se encuentran en el 66% de los casos.
Se debe realizar en conjunto con el anticuerpo LKM y anticuerpos antiantígeno
soluble hepático.
Los pacientes con ANA positivos y antimúsculo liso raramente
tienen anticuerpos anti-LKM. La reactividad para anticuerpos antinucleares
puede caracterizarse como un tercer grupo de pacientes.
Diagnóstico diferencial de enfermedades hepáticas: se
encuentran en hepatitis crónica activa (autoinmune), y en el
40-70% de hepatitis autoinmune tipo I.
Variable preanalíticas:
La presencia de anticuerpos antinucleares interfiere en la interpretación,
menos del 2 % de pacientes normales tienen estos anticuerpos a bajo títulos.
Variables por enfermedad:
Son positivos en hepatitis crónicas autoinmunes, hepatitis agudas,
hepatitis inducida por drogas, cirrosis alcohólica, CBP (50% de
los pacientes),cirrosis criptogénica (50% de los pacientes ), asma
(50% de los pacientes), malignidades (50% de los pacientes), hipertensión
pulmonar primaria y otras enfermedades vírales. 10 % de los pacientes
con hepatitis viral,5 % de las hepatitis autoinmunes poseen anticuerpos
contra el virus de hepatitis C, 20% de los pacientes con hepatitis crónicas
son hepatitis autoinmunes.
Variables por drogas:
Aumentado: nitrofurantoína.
Falsos positivos: metildopa, oxyfenil.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
MYCOPLASMA HOMINIS-UREAPLASMAUREALYTICUM ANTICUERPOS
Método: inhibición metabólica, enzimoinmunoanálisis
(ELISA).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
De las nueves especies de mycoplasma aisladas del aparato genital
humano, el Ureaplasma urealyticum y el Mycoplasma hominis son los que
se encuentran con mayor frecuencia y se los asocia con una gran variedad
de cuadros clínicos: uretritis no gonocóccica, pielonefritis, enfermedad
inflamatoria pelviana, fiebre postaborto o postparto.
El Ureaplasma urealyticum es una bacteria cocoide de pequeño tamaño
y sin pared, es causante de infecciones como uretritis, prostatitis, cervicitis,
endometritis y cistitis, en pacientes con hipogammaglobulinemia pueden
hacerse crónicas.
El Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis pueden ser aislados a partir
de hisopados uretrales y genitales, como también de orina.
El 60% de las mujeres asintomáticas poseen U. urealyticum en el
tracto genital.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por Mycoplasma hominis -Ureaplasma
urealyticum, en casos de uretritis y cervicitis no gonocóccicas.
Se detecta respuesta en alrededor del 50% de los pacientes.
Interferencias: los cultivos pueden ser negativos en presencia
de infección. La presencia de Ureaplasma y Mycoplasma hominis no
siempre indica infección.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año
MYCOPLASMA PNEUMONIAE, ANTICUERPOS
Método: fijación de complemento (FC).
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Hasta 1/16 sin significación clínica.
Para IgM menor de 1/10 y para IgG menor de 1/10.
Significado clínico:
El Mycoplasma pneumoniae es una bacteria cocoide, filamentosa o estrellada,
de pequeño tamaño, que carece de pared celular, causante
de neumonías y otras infecciones respiratorias altas y bajas. Pueden
producirse complicaciones sistémicas de probable naturaleza autoinmune,
como eritema multiforme, anemia hemolítica, pericarditis, miocarditis
y meningoencefalitis, entre otras. Es aconsejable realizar dos determinaciones
de anticuerpos: fase aguda y convalescencia, con intervalo de dos o tres
semanas, a fin de observar la variación en los títulos.
El título de anticuerpos IgG comienza a elevarse entre el séptimo
y noveno día de la enfermedad, alcanzando el valor máximo
a las 3 ó 4 semanas. Después del segundo o tercer mes, los
niveles disminuyen paulatinamente, pudiendo detectarse, incluso, durante
dos o tres años.
M. pneumoneae es el agente etiológico más frecuente de
la neumonía atípica primaria en niños y adultos jóvenes.
Causa la neumonía adquirida de la comunidad en el 8 % de los adultos
hospitalizados.
Las neumonías causadas por microorganismos atípicos incluyen
chlamydias, Mycoplasma pneumoneae, legionella y neumonías por rickettsia.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por Mycoplasma pneumoniae. Investigación
de neumonías atípicas
Aunque su cultivo es posible, el diagnóstico de la infección
se realiza, principalmente, por serología.
Altos títulos de IgG usualmente evidencian infección previa.
Un aumento de 4 veces el título ocurre en el 80 % de los
casos. Demostrar IgM e IgG es sensible y específico.
Falsos positivos: ocurre con anticuerpos de una infección
anterior y en pacientes con pancreatitis.
Falsos negativos: muestras tomadas tempranamente o inmunocomprometidos.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
N-TELOPEPTIDO
Sinonimia: NTX, INTP, cross-linked telopeptides.
Método: ELISA, RIA
Muestra: orina de 24 horas, primera orina de la mañana
u orina al azar.
Evitar la exposición a la luz y al sol.
En caso de monitoreo de la terapia hormonal de reemplazo es necesario
recolectar la muestra siempre en los mismos tiempos para que los datos
sean comparables.
Valor de referencia:
mujeres premenopáusicas: 5-65 nmol /mmol de creatinina
hombres: Hasta 86 nmol/mmol de creatinina
Significado clínico:
Los telopéptidos son fragmentos que están unidos a crosslinks
específicos del colágeno tipo I, existen dos tipos de regiones
en el colágeno tipo I, el cual forma el 90% de la matriz orgánica
del hueso: N-telopéptidos y C-telopéptidos (ICTP). Los N-telopéptidos
o NTX o INTP se encuentran enriquecidos con deoxipiridinolina comparados
con los ICTP.
Una porción del ciclo PYR unida a la hebra de colágeno forma
el N-telopéptido NTX urinario que proviene solamente del hueso.
Los pequeños fragmentos de degradación del telopéptido
del colágeno tipo I son liberados al fluido extracelular cuando
el colágeno tipo I es degradado por los osteoclastos durante la
resorción ósea. Estos fragmentos parecen ser específicos
de hueso ya que poseen el tipo de entrecruzamiento del colágeno
maduro tipo I de este origen, que no ocurre en el colágeno tipo
I de otras fuentes.
El N telopéptido muestra un ritmo circadiano con un pico de excreción
durante la mañana temprano (5-8 a.m.) y un nadir a la tarde (2-11
pm), con una abrupta declinación entre la mañana temprano
y el mediodía.
El NTX tiene un bajo coeficiente de variación intraindividual comparado
con la hidroxiprolina y la deoxipiridinolina total.
Una ventaja de la medición de NTX es que no dan reacción
cruzada con péptidos del colágeno tipo II, por ej: artritis
reumatoidea, osteoartritis y enfermedad de Paget. Esto mejora mucho la
especificidad de estos ensayos.
Cuando se comparan los valores pre y postmenopausia los telopéptidos
están usualmente más aumentados que otros marcadores de
resorción y formación ósea.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia hormonal de reemplazo en mujeres postmenopáusicas.
Los niveles de NTX aumentan en la menopausia y generalmente en la osteoporosis
pero declinan significativamente después del tratamiento con
estrógenos y bifosfonatos. Se considera cambio significativo
cuando el mismo es del orden del 25-40%.
Monitoreo de la terapia antirresortiva en individuos diagnosticados
con osteoporosis.
Monitoreo de la terapia antirresortiva en individuos diagnosticados
con enfermedad de Paget.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Inmovilización. Fase lútea del ciclo menstrual, cambio estacional
(12% con valores mayores en invierno que en verano), pubertad, menopausia.
Post fractura (permanecen elevados 6 meses o más), reposo en cama
prolongado. Alcoholismo, tabaco.
Disminuido:
Ultima etapa del embarazo.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Mieloma múltiple, metástasis osteolíticas, hiperparatiroidismo
primario y secundario, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipogonadismo,
insuficiencia renal o falla renal, acromegalia.
Variables por drogas:
Disminuido:
Estrógenos y bifosfonatos.
Aumentado:
Terapia crónica con anticonvulsivantes, corticosteroides, exceso
de hormonas tiroideas.
Bibliografía:
1. Watts Nelson B. Clinical Utility os Biochemical Markers of Bone Remodeling.
Clinical Chemestry 45:8(B): 1359-1368; 1999.
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
4. Paul D. Miller, MD, Daniel T. Baran, MD, John P. Bilezikian, MD, Susan
L. Greenspan, MD, Robert Lindsay, MBCHB, PHD, B. Lawrence Riggs, MD and
Nelson B. Watts, MD. Practical Clinical Application os Biochemical Markers
of Bone Turnover. Journal of Clinical Densitometry; 1999, 2N°3: 323-342.
5. Robert H. Christenson. Biochemical Markers of Bone Metabolism: An Overview.
Clinical Biochemistry; 1997, 30 : 573-593.
6. Zeni S., Wittich A., Caso C., Oviedo A, Somoza J., Goméz Acotto
C., Bagur A., González D., Portela M.L., Mautalen C. Utilidad clínica
de los marcadores de formación y resorción ósea.
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. Vol XXXV, N°1,
3-36; 2001
ORINA COMPLETA
Método:
El análisis de orina incluye un examen físico, químico
y una observaciónmicroscópica del sedimento.
El examen químico comprende las siguientes pruebas:pH, proteínas,
glucosa, cetonas, sangre, pigmentos biliares, urobilinógeno y nitritos.
A partir de la generalización del uso de las tiras reactivas de
orina el examen químico de la misma se ha convertido en un procedimiento
simple y rápido.
En el caso de la determinación de glucosa los métodos son
los siguientes:
1. Tiras reactivas impregnadas con la enzima glucosa oxidasa (específico
para glucosa),para este método las interferencias son:
Falsos positivos: orina contaminada con peróxido de hidrógeno
o con hipocloritos.
Falsos negativos: ácido ascórbico, cetonas, aspirina, infecciones.
2. Pruebas de reducción de cobre (detecta otras sustancias reductoras
además de la glucosa).
Para la determinación de cetonas en orina se utilizan tiras reactivas
y tabletas de nitroprusiato. Las interferencias factibles son:
Falsos positivos: levodopa, orinas muy coloreadas.
Falsos negativos: ácido ascórbico, cuerpos cetónicos
volátiles.
En el caso de la determinación de sangre en orina se utilizan tiras
reactivas que permiten la detección de eritrocitos intactos, hemoglobina
libre y mioglobina.
Las interferencias posibles son:
Falsos negativos: presencia de ácido ascórbico con pH menor
de 5, presencia de nitritos de proteínas, densidad aumentada.
Falsos positivos: contaminantes oxidantes como hipocloritos.
El examen físico incluye la determinación del color, aspecto
y densidad de la orina.
La observación microscópica del sedimento se realiza previa
centrifugación de un volumen determinado de orina.
Muestra:
La muestra de orina debe recogerse en un recipiente limpio y seco.
Se recomienda la recolección de la muestra con una retención
mínima de cuatro horas. El análisis debe realizarse dentro
de las dos horas de emitida. Si se conserva a temperatura ambiente durante
varias horas se deterioran los leucocitos, los hematíes y los cilindros.
Si el paciente demorara en llevar la muestra deberá indicarse la
refrigeración de la misma.
Valores de referencia:
Examen químico:
- Nitritos: Negativo
- pH: 4.6 - 8.0 (media: 6.0)
- Proteínas: <0.15 g /24 horas
- Glucosa: Negativo
- Cetonas: 17 – 42 mg / dl
- Pigmentos biliares: Negativo
- Urobilinógeno: 0.2 – 1.0 mg / dl
- Densidad: 1.016 -1.022
Sedimento urinario:
- Leucocitos: 0 – 5 / campo de 40 x
- Eritrocitos: 0 – 2 / campo de 40 x
- Células epiteliales: Cantidad variable
- Cilindros: Hasta 2 hialinos / campo de 10 x
- Cristales: Cantidad variable
Significado clínico:
ASPECTO Y COLOR DE LA ORINA:
ASPECTO Y COLOR
CAUSA
SIGNIFICADO CLÍNICO
Incoloro
Orina muy diluida
Poliuria, diabetes insípida.
Amarillo anaranjado
Orina concentrada
Deshidratación, fiebre.
Amarillo amarronado
Bilirrubina, biliverdina.
Hepatopatías.
Lechoso
- Abundantes neutrófilos
- Grasas (lipuria, quiluria)
Infecciones bacterianas
Nefrosis, obstrucción linfática
Turbio
- Hematíes
Traumatismos del tracto urinario, anemias hemolíticas,
infecciones.
- Leucocitos
Pielonefritis, inflamación de vías urinarias.
- Contaminación fecal
Fístula rectovesical.
- Bacteriuria
Infección de vías urinarias.
- Cristales de oxalato de calcio
- Cristales de ácido úrico.
Cálculos renales, diabetes mellitus, enfermedad
renal crónica.
Rojo
- Hemoglobina
Hemoglobinuria paroxística nocturna, hemoglobinuria
de la marcha, déficit de glucosa 6-P deshidrogenasa, infecciones
por clostridios y Plasmodium falciparum.
- Mioglobina
Mioglobinuria paroxística y de la
marcha, traumas, infecciones.
- Hematíes.
Contaminación menstrual.
Rojo púrpura
Porfirinas
Porfirias.
Marrón negro
- Acido homogentísico
Alcaptonuria
- Metahemoglobina
Hemoglobina M, metahemoglobinemia adquirida por fármacos.
Azul verdoso
- Indicanos
- Clorofila
- Pseudomonas
Infección intestinal
Desodorantes bucales
Infección bacteriana.
pH: En situación fisiológica el pH de la orina oscila
entre 4.6-8.0 con una media de 6.0
SIGNIFICADO CLÍNICO
ORINA ÁCIDA pH < 7.0
- Dieta con alto contenido en proteínas
de la carne.
- Ingestión de algunas frutas
- Medicamentos como el cloruro amónico, la metionina, el mandelato
de metenamina y los fosfatos ácidos que se utilizan para acidificar
la orina en el tratamiento de litiasis renal.
- En estados patológicos: acidosis respiratoria, acidosis metabólica
como en la cetosis diabética, en la uremia, en diarreas severas
y en la inanición.
- Infecciones urinarias por E. coli.
- En déficit de potasio.
ORINA ALCALINA pH > 7.0
- Ingesta elevada de vegetales o frutas
especialmente cítricos.
- Medicamentos como el bicarbonato sódico, el citrato potásico
y la acetazolamida que se utilizan para el tratamiento de litiasis
renal.
- Tratamientos con sulfamidas.
- En el tratamiento de la intoxicación por salicilatos.
- Orinas recolectadas en el período post prandial.
- En la alcalosis respiratoria y en la metabólica (vómitos)
- En infecciones urinarias provocadas por gérmenes que desdoblan
la urea como Proteus spp, Pseudomonas spp.
- Muestras contaminadas con bacterias que tardan en procesarse y quedan
a temperatura ambiente. Por ello el pH elevado en una orina en estas
condiciones carece de valor.
DENSIDAD (PESO ESPECÍFICO) DE LA ORINA:
PESO ESPECIFICO
VALORES DE REFERENCIA
Recién nacidos
1,012
Lactantes
1,002 -1,006
Adultos
1,001 -1,035
Adultos con ingesta normal de líquidos
1,016 -1,024
PROTEINAS:
La presencia de proteinuria puede ser el indicador más importante
en una alteración renal. Sin embargo luego de actividad física,
en estado febril, estrés y exposición al frío, puede
haber un aumento en la excreción de proteínas en la orina.
Normalmente en el riñón sano se excreta solo una pequeña
cantidad de proteínas de bajo peso molecular. Esto se debe a que
la estructura de la membrana glomerular no permite el pasaje de proteínas
de alto peso molecular. (Ver Proteínas
en Orina)
Las proteinurias se pueden clasificar de acuerdo a su etiología
y al mecanismo involucrado:
Proteinuria
Significado clínico
Funcional no asociada a enfermedad renal
- Exceso de ejercicio
- Embarazo
- Proteinuria ortostática
Orgánica asociada a enfermedad sistémica
o patología renal
- Pre- renal: fiebre, hipoxia renal, hipertensión,
mixedema, proteína de Bence Jones.
- Renal: glomerulonefritis, Síndrome nefrótico y lesiones
del parénquima
- Post- renal: infección de la pelvis y de los uréteres,
cistitis, uretritis o prostatitis.
Se puede predecir el tipo de enfermedad renal por la cantidad y el tamaño
de las proteínas presentes:
Proteinuria
Significado clínico
Proteinuria mínima: < 0.5 g /
24 hs.
- riñones poliquísticos
- pielonefritis crónica
- glomerulonefritis crónica inactiva
- proteinuria ortostática benigna
Proteinuria moderada: 0.5 – 3.5 g
/24 hs.
- nefroesclerosis
- enfermedad del intersticio tubular
- pre-enclampsia
- mieloma múltiple
- nefropatía diabética
- pielonefritis con hipertensión
Proteinuria grave: >3.5 g / 24 hs.
- glomerulonefritis
- nefritis lúpica
- enfermedad amiloidea
- nefrosis lipoidea
- glomeruloesclerosis intercapilar
GLUCOSA
En orina aparece glucosa cuando el nivel de glucemia supera 180 mg
/ dl. Cuando esto sucede los túbulos renales no pueden reabsorber
toda la glucosa filtrada y se produce la glucosuria.
Las condiciones más importantes asociadas con glucosuria son las
siguientes:
Proteinuria
Significado clínico
Sin hiperglucemia
- Embarazo
- Enfermedad renal
- Errores congénitos
- Contacto con sustancias nefrotóxicos (monóxido de
carbono, mercurio)
- Recipiente con muestras de orina contaminada con glucosa (restos
de dulce, miel)
Con hiperglucemia
- Diabetes mellitus
- Glucosuria alimentaria
- Tumores
- Enfermedades endócrinas
- Síndrome de Cushing
- Hipertiroidismo
- Feocromocitoma
CETONAS
Aparecen en la orina como parte del metabolismo incompleto de los
ácidos grasos. En un individuo con dieta normal el valor medio
es de 20 mg/dl.
La cetonuria se observa frecuentemente en la diabetes mellitus
Cetonuria
Significado clínico
No diabética
- Estado febril agudo y estados tóxicos
(con vómitos y diarreas) en niños y lactantes.
- Vómitos del embarazo.
- Caquexia.
- Alcoholismo.
- Post anestesia.
- Dietas pobres en hidratos de carbono.
- Ayuno prolongado.
Diabética
- Infecciones en niños y adultos
jóvenes.
- Cetoacidosis diabética
SANGRE
La presencia de eritrocitos intactos en la orina se denomina hematuria.
También se considera hematuria cuando en orinas muy alcalinas o
de muy baja densidad se produce lisis de los eritrocitos con la liberación
de la hemoglobina.
Presencia de hematuria:
- Patologías y traumatismos del tracto urinario
- Pacientes anticoagulados
- Litiasis renal
- Consumo de algunos fármacos
- Enfermedades hemorrágicas como anemia hemolítica
- Infecciones
- Deportistas
NITRITOS
Muchas bacterias producen la enzima reductasa, la cual reduce los nitratos
urinarios a nitritos. Esta reacción da color en el área
reactiva de la tira indicando la presencia de bacterias en la orina.
La sensibilidad del test comparado con la de un cultivo de orina es sólo
del 50%. Las tiras reactivas se utilizan como una prueba selectiva que
permite detectar bacteriuria aún en los casos en que no se sospecha
clínicamente.
Un resultado positivo en la tira reactiva puede ser una indicación
para el cultivo de orina.
Un resultado negativo no debe interpretarse como indicador de ausencia
de infección urinaria, ya que existen bacterias que no forman nitritos.
BILIRRUBINA
En condiciones normales la bilirrubina conjugada no está presente
en la orina. Aparece en la orina debido a obstrucción del tracto
biliar extrahepática (cálculos en colédoco, carcinoma
en cabeza de páncreas) o intrahepática (hepatitis, cirrosis
activa).
Los métodos de mayor sensibilidad para la detección de bilirrubina
son tabletas Ictotest y las tiras reactivas.
UROBILINOGENO
Es producido por el metabolismo de las bacterias intestinales sobre
la bilirrubina conjugada. Si bien la detección de urobilinógeno
en orina no forma parte del análisis de rutina de la orina completa,
la utilización de las tiras reactivas sirve para conocer el estado
de la función hepática.
El urobilinógeno está aumentado en las anemias hemolíticas
y hepatopatías (hepatitis, cirrosis).
Interferencias: falsos positivos: presencia de indol, porfobilinógeno.
falsos negativos: presencia de nitritos, formaldehído.
SEDIMENTO DE ORINA
Significado clínico:
Es una práctica de mucha utilidad a pesar de su extremada sencillez
y su escasa complejidad.
Su máximo aprovechamiento dependerá de la relación
que el médico realice con el resultado obtenido y la clínica
del paciente.
El sedimento urinario se compone de elementos de distintos orígenes.
Ellos pueden ser productos metabólicos del riñón
como los cristales, células derivadas del flujo sanguíneo
y del tracto urinario, células de otros órganos del cuerpo,
elementos originados en el riñón como los cilindros y otros
elementos que no tienen origen humano y que aparecen como elementos contaminantes
(bacterias y levaduras).
CELULAS:
Pueden estar presentes en la orina células como eritrocitos
o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos y células
epiteliales provenientes de distintos puntos del tracto urinario, desde
los túbulos hasta la uretra y también provenientes de la
vagina o vulva, como contaminantes.
Eritrocitos o glóbulos rojos: Se considera
normal la eliminación de una cantidad de 0 a 1 o 2 eritrocitos
por campo de 40 x. Al ser la membrana de los eritrocitos permeable
a varios solutos de la orina, los cambios en la forma y tamaño
de los mismos depende del gradiente osmótico de la orina
por lo cual los eritrocitos se ven hinchados, crenados o de tamaño
normal.
Significado clínico: Un aumento en el número de glóbulos
rojos en la orina (hematuria) indica enfermedad de las vías
urinarias bajas o enfermedad renal.
Sedimento
Frecuente
Menos frecuente
Hematuria
- Todas las formas de glomerulonefritis
- Afección renal de enfermedades sistémicas
- Tumores benignos y malignos del riñón y vías
urinarias
- Traumatismos
- Malformaciones
- Trombosis de los vasos renales
- Infección primaria
- Tuberculosis
- Nefropatía diabética
- Pielonefritis
- Enfermedades renales hereditarias
Glóbulos blancos: Bajo condiciones
anormales los polimorfonucleares son los glóbulos blancos
más frecuentemente encontrados en el sedimento urinario.
Aparecen como granulocitos y son característicos de los procesos
inflamatorios del riñón y de las vías urinarias.
Es menos común encontrar linfocitos, monocitos o eosinófilos.
En un sedimento normal se eliminan desde 0 a 5 leucocitos por campo
de 40 x.
Significado clínico: un incremento en el número de
glóbulos blancos en la orina (leucocituria), representa el
síntoma fundamental de pielonefritis aguda o crónica,
así como también de las enfermedades inflamatorias
de la vía urinaria descendente como uretritis, prostatitis,
cistitis, pielitis y tuberculosis.
Sedimento
Frecuente
Menos frecuente
Leucocituria
- Pielonefritis
- Todas las enfermedades inflamatorias de las vías urinarias
descendentes.
- Glomerulonefritis
- Rechazo de transplantes
- Enfermedades sistémicas con afección renal
Células epiteliales escamosas: se originan
en la vagina y en uretra tanto del hombre como de la mujer. Pueden
presentarse en pequeña o en gran cantidad o también
estar ausentes. Son células grandes de aspecto algo irregular
con núcleo pequeño y redondo.
Significado clínico: su presencia no tiene valor patológico,
sin embargo ante un carcinoma escamoso, estas células se
ven afectadas y sufren modificaciones.
Células epiteliales de transición:
se originan desde la pelvis renal, uréter y vejiga hasta
la uretra. Se diferencian de las escamosas porque son poliédricas
a esféricas.
Significado clínico: su presencia en gran cantidad puede
indicar una inflamación de las vías urinarias.
Células epiteliales del túbulo renal:
se originan del epitelio de revestimiento de los túbulos
renales. Son difíciles de diferenciar de las de transición.
Son algo más grandes que los leucocitos, tienen cierta granulación
y no siempre se reconoce su núcleo.
Significado clínico: Son las más importantes de todas
las células desde el punto de vista clínico del sedimento
urinario. Su presencia en gran cantidad sugiere daño tubular
que puede producirse en enfermedades como pielonefritis, necrosis
tubular aguda e intoxicación por salicilicatos.
Aparecen en el sedimento urinario en pacientes con enfermedades
vírales en general, especialmente en citomegalovirus, sarampión
y hepatitis vírales, también en lesiones tóxicas
(metales pesados) y reacciones de rechazo a trasplantes.
CILINDROS
La formación de los cilindros ocurre en los túbulos dístales
y colectores cuando la acidificación y la concentración
de la orina llega a su máximo alcance.
Se originan por el espesamiento o precipitación de proteínas,
son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los túbulos.
Así como en las orinas concentradas se favorece la formación
de los cilindros, en las orinas diluidas tiendes a disolverse.
Existen diferentes tipos de cilindros:
Cilindros halinos: Son estructuras homogéneas,
transparentes, incoloras y poco refringentes. En muchos cilindros
hialinos se observan distintos tipos de inclusiones que quedan atrapadas
dentro de los mismos, pueden ser gránulos finos, núcleos,
paredes celulares y células sanguíneas. Si la matriz
hialina predomina se considera un cilindro hialino con inclusiones.
Significado clínico: se encuentran tanto en orinas de personas
sanas como en pacientes con enfermedad renal. También se
los encuentra en la orina de pacientes que reciben ciertos compuestos
terapéuticos y químicos que si bien no están
relacionados con enfermedad renal, afectan de alguna manera al riñón.
Se encuentran en gran cantidad en el sedimento de personas sanas
después de grandes esfuerzos psíquicos y físicos,
también se incrementan con la toma de diuréticos como
furosemida y el ácido etacrínico.
Pueden observarse hasta en la enfermedad renal más leve.
No se asocian a ninguna enfermedad en particular.
Cilindros granulosos: Tienen características
morfológicas similares a los cilindros hialinos, Suelen ser
más anchos y más grandes que estos últimos.
Tienen un índice de refracción algo mayor que los
hialinos, por lo tanto es más fácil su visualización.
Significado clínico: están presentes tanto en sedimentos
normales como en aquéllos que no lo son.
Se encuentran en grandes cantidades después de esfuerzos
físicos en personas sanas y por otro lado están frecuentemente
asociados con enfermedades agudas y crónicas del riñón,
sobre todo en la glomerulonefritis y más raramente en la
pielonefritis.
Cilindros céreos: Se los reconoce fácilmente
en un campo visual común debido a que tienen un índice
de refracción mayor al de todos los cilindros en general,
por sus puntas como quebradas o en terminación abrupta, así
como por sus muescas características o hendiduras finas en
los bordes, las cuales se encuentran en forma perpendicular al eje
longitudinal del mismo. Tienen una tonalidad ligeramente amarilla.
Significado clínico: su presencia en la orina indica siempre
una enfermedad renal crónica grave.
Cilindros eritrocitarios Se componen de eritrocitos
más o menos densos que se adhieren a una sustancia fundamental
hialina. Su color varía del rojo amarillento al pardo, aunque
pueden ser más claros y hasta incoloros.
A medida que se va produciendo la degeneración de los cilindros
eritrocitarios, los límites van desapareciendo y se originan
los llamados cilindros hemáticos de color rojo amarillento.
.
Significado clínico: son indicadores de lesión glomerular.
Se los encuentra a menudo en enfermedades como la glomerulonefritis,
lupus eritematoso y más raramente en endocarditis bacteriana.
.
Los cilindros eritrocitarios o hemáticos siempre indican
hematuria de origen renal.
Cilindros leucocitarios: Están formados por
unos pocos leucocitos o por muchas de estas células aglomeradas,
que se adhieren al cilindro a través de una matriz hialina
Los cilindros leucocitarios se producen en presencia de una exudación
intrarrenal intensa de leucocitos y eliminación de proteínas
a través de los túbulos.
La mayoría de los leucocitos que aparecen en los cilindros
son neutrófilos polimorfonucleares.
Significado clínico: no se los encuentra en el sedimento
normal. La mayoría de las veces se los asocia con infecciones
renales. Se observan en el 80 % de los casos de pielonefritis, también
se los observa en la glomerulonefritis.
CRISTALES
Se presentan normalmente en todas las orinas, lo más importante
es saber diferenciar cristales normales de la orina con aquellos que están
asociados con alguna patología.
Cuando la orina está sobresaturada con algún compuesto cristalino
en particular o cuando las propiedades de solubilidad de esta se encuentran
alterados se produce la formación de los mismos.
Se observan cristales amorfos de uratos, ácido úrico y oxalatos
de calcio en orinas ácidas, mientras que los de fosfatos siempre
se encuentran en orinas alcalinas.
Los cristales pueden tomar diferentes formas que dependen del compuesto
químico y del pH de la orina.
Cristales de ácido úrico: Existen en
diversas formas, cuadros romboidales, piedra de amolar, rosetas,
pesas, barriles y bastones.
Su color varía desde el rojo pardo a incoloros.
Significado clínico: Su presencia en la orina no necesariamente
indica un estado patológico.
Están presentes en la orina en enfermedades como la gota,
leucemia, metabolismo de las purinas aumentado, enfermedad febril
aguda y nefritis crónica.
Uratos amorfos:
Son sales de ácido úrico que se encuentran en
orinas ácidas o neutras, en forma no cristalina, amorfa.
Pueden encontrarse uratos de sodio, potasio magnesio y calcio. Tienen
un aspecto granular y pueden ser rosados, o de un color amarillo
rojizo. A este precipitado se lo conoce como polvo de ladrillo.
Significado clínico: son frecuentes en orinas concentradas
como en el caso de la fiebre y también en la gota, pero carecen
de importancia diagnóstica.
Oxalatos de calcio: Normalmente se los encuentra
en orinas ácidas, aunque también pueden formarse en
orinas con un pH ligeramente alcalino a neutro. Son incoloros, de
forma octaédrica o de sobre, simulan cuadrados pequeños
cruzados por líneas diagonales que se intersectan. Otras
veces se presentan como esferas ovales o discos bicóncavos
con forma de pesas de gimnasia.
Significado clínico: todas las formas pueden encontrarse
en un sedimento normal, dependiendo de la dieta. Su número
se incrementa cuando la dieta es rica en ácido oxálico
(tomates, naranjas espárragos, y manzanas). Estos cristales
están relacionados con la formación de cálculos
renales y se han visto en gran cantidad en pacientes con patologías
como la diabetes mellitus, enfermedades del sistema nervioso, enfermedad
hepática y enfermedad renal crónica.
Cristales de ácido hipúrico: Se observan
con escasa frecuencia, pueden formarse en orinas ligeramente alcalinas
o neutras pero siempre se los encuentra en orinas ácidas.
Son incoloros o tienen un color amarillo pálido. Se los observa
como prismas o placas elongadas, pueden ser tan delgados que parecen
agujas y con frecuencia están agrupados.
Significado clínico: Normalmente no tienen, pero se los
ha encontrado en gran cantidad en pacientes con estado febril agudo
y en enfermedades hepáticas.
Cristales de fosfatos amorfos: Aparecen en orinas
neutras y alcalinas como finos e incoloros gránulos que tienden
a presentarse en acúmulos. No tienen significación
clínica.
Cristales de fosfatos triple: También llamados
fosfatos amonio magnésicos, aparecen en las orinas neutras
y alcalinas. Se presentan como prismas incoloros de 3 a 6 caras
que con frecuencia tienen extremos oblicuos. A veces pueden precipitar
formando cristales plumosos o con aspecto de helecho.
Significado clínico: aparecen en procesos patológicos
como pielitis crónica, cistitis crónica, hipertrofia
de próstata y en casos en que exista retención vesical
de la orina. Pueden formar cálculos urinarios.
Cristales de fosfatos triple de calcio: También
conocidos como fosfatos dicálcico, aparecen en orinas alcalinas.
Se los pueden encontrar en forma de gránulos amorfos y también
en formas cristalinas. La forma más común es la de
una gran placa irregular semejando una lámina de hielo.
Significado clínico: si bien no tienen, se los asocia a
pacientes con cistitis con retención de orina y con la formación
de cálculos renales.
Cristales de uratos de amonio: Son los únicos
cristales de uratos que se encuentran en orinas alcalinas. Son cuerpos
esféricos de color amarillo castaño con espículas
largas e irregulares o sin ellas.
Significado clínico: no tienen, pero constituyen una anormalidad
sólo si se encuentran en orinas recién emitidas. Aparecen
en la formación de amonio en la orina vesical.
Cristales de leucina: Se los encuentra en orinas
ácidas en forma de esferas con estriaciones concéntricas.
Son altamente refringentes y aparecen como cuerpos amarillentos
u amarronados. Aparecen en la orina en asociación con los
cristales de tirosina.
Significado clínico: responden a las mismas condiciones
que los de tirosina.
Cristales de cistina:
Se encuentran en orinas con pH ácido y se observan como
láminas delgadas, incoloras y hexagonales.
Significado clínico: la mayoría de las veces se los
observa en orinas de pacientes que padecen distintos tipos de desórdenes
metabólicos hereditarios.
Cristales de tirosina: Son muy poco frecuentes y
sólo se observan en orinas ácidas. Su color varía
desde incoloros a amarillo pardo. Su forma es la de agujas muy finas
y refringentes, apareciendo en grupos o acúmulos.
Frecuentemente se los encuentra junto con cristales de leucina.
Son producto del metabolismo proteico. Significado clínico:
aparecen en orinas de pacientes con necrosis o degeneramiento tisular
como por ejemplo enfermedad hepática aguda, hepatitis, cirrosis,
leucemia y fiebre tifoidea.
Cristales de colesterol: Se encuentran en orinas
ácidas o neutras, aparecen como láminas planas y transparentes
con ángulos mellados. Muchas veces se encuentran formando
una película en la superficie de la orina en lugar de encontrarse
en el sedimento.
Significado clínico: no son comunes en la orina y siempre
que estén se los relaciona con alguna patología.
Se los encuentra en enfermedades renales como en el síndrome
nefrótico y predominan en la quiluria, que se produce como
consecuencia de la obstrucción del flujo linfático
del abdomen.
BACTERIAS
No existen bacterias a nivel renal ni vesical. A pesar de que la orina
está libre de ellas, ésta puede contaminarse con bacterias
presentes en la uretra o en la vagina.
Significado clínico: cuando una muestra de orina es recolectada
en forma estéril y contiene gran número de bacterias y además
es acompañada por muchos leucocitos, es muy factible encontrar
una infección del tracto urinario.
HONGOS
Son estructuras incoloras de forma ovalada. A veces se los puede
confundir con eritrocitos pero son algo más pequeños
que éstos, además con frecuencia presentan evaginaciones
tubulares o filamentosas, (hifas).
Significado clínico: es común encontrarlos en pacientes
con enfermedades metabólicas (diabetes mellitus).
Se les reconoce valor patológico en pacientes con bajas defensas,
en estos casos es Candida albicans la que desempeña un papel
fundamental.
MUCUS
Se trata de filamentos irregulares de forma acintada, largos,
delgados y ondulantes, de longitud variable.
De estos filamentos mucosos muchas veces cuelgan células
epiteliales, leucocitos, eritrocitos e incluso cristales.
Significado clínico: existen normalmente en la orina en
pequeñas cantidades, pero pueden ser muy abundantes en caso
de inflamación o irritación del tracto urinario.
UTILIDAD CLINICA DE LA ORINA COMPLETA:
Screening en la población general.
Evaluación auxiliar de la función renal. A través
de la orina completa se revelan alteraciones patológicas del
riñón y de las vías urinarias.
Monitoreo de la terapia de los desórdenes del tracto urinario.
Bibliografía:
1. Sister Laureen Graaff. Análisis de orina. Atlas color. Primera
reimpresión Mayo de 1987. Editorial Panamericana.
2. Meryl H. Haber. Urinary sediment: A textbook Atlas. 1981. American
Society of Clinical Pathologists.
3. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
4. Ravel Richard. Clinical Laboratory Medicine. Clinical Application of
Laboratory Data. Sixth Edition.1995
5. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
OSMOLARIDAD
Método: osmométrico
Muestra:
plasma con heparina.
orina ocasional.
Condiciones de almacenamiento: temperatura ambiente.
Valor de referencia:
Plasma: 285/295 mOsm/kg de H2O plasmática
>60 años: 275/300
Recién nacidos: hasta 265
Orina: 300/1000 mOsm/kg de H2O urinaria
Varía con el tipo de dieta y la ingesta de líquidos.
Significado clínico:
Representa el número de osmoles por litro de solvente o de
solución (por ej., por litro de plasma).
El osmol es la suma de las concentraciones miliosmolares de los diversos
aniones y cationes.
Osmolaridad: usualmente el término molaridad se utiliza para caracterizar
la concentración, es decir, el número de moles de soluto
por litro de agua. Molalidad es el número de moles de soluto por
kilo de agua. Debido a que un litro de agua posee una masa de un kilo,
la diferencia entre estas dos expresiones de concentración es habitualmente
pequeña. La diferencia sólo es apreciable para soluciones
concentradas.
La capacidad de concentración renal es una medida sensible del
funcionamiento del riñón. En el glomérulo se extrae
un ultrafiltrado (solución acuosa que contiene moléculas
más bien pequeñas) del torrente sanguíneo, que pasa
a través de los túbulos renales. La osmolalidad del ultrafiltrado
es casi igual a la del plasma. A medida que va pasando por el nefrón,
la mayor parte del ultrafiltrado, incluyendo el agua, es reabsorbida hacia
el torrente sanguíneo. La orina enviada hacia la vejiga suele ser
más concentrada que el plasma, típicamente una a tres veces
más concentrada.
Una muestra de orina recogida al azar es suficiente para demostrar la
capacidad del rinón para concentrar la orina.
Las sustancias que mas contribuyen a la osmolalidad en plasma son el Na+,
Cl-, glucosa y urea.
La osmolalidad plasmática puede ser calculada de la siguiente fórmula:
mOsm/Kg= 1,86 (Na+ (mmol/L) + glucosa (mmol/L) + urea (mmol/L)
+ 9
Utilidad clínica:
La osmometría tiene dos usos principales:
1- Detección de sustancias no medidas en el plasma.
2- Evaluación de la capacidad de concentración renal.
Evaluar el balance hídrico y de electrolitos, el estado hiperosmolar
y el grado de hidratación, deshidratación, balance ácido-base.
Evaluar la función de ADH, enfermedad hepática, coma
hiperosmolar. Ver Pruebas dinámicas
en endocrinología HIPOFISIS POSTERIOR. Ver hormona antidiurética.
Screening: para una aproximación de la concentración
de toxinas de bajo peso molecular, en suero, como etanol, etilenglicol,
isopropanol y metanol, especialmente como una aproximación rápida
en situación de emergencia.
En orina, se utiliza para:
Evaluar la capacidad de concentración del riñón,
evaluar el balance hídrico. Comparar la osmolaridad en plasma
y en orina puede determinar el estado renal de regulación de
agua en condiciones de disturbios severos de electrolitos como puede
ocurrir en el síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SIADH) y diabetes insípida.
Evaluar deshidratación, amiloidosis
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Anticoagulantes distintos a la heparina. Glicólisis (especímenes
de sangre entera conservados a temperatura ambiente por 24 horas), postura
erecta, ejercicio, exposición al calor (sauna 20 minutos), edad
(individuos de 60-90 anos comparados a un adulto joven), infusión
de solución salina hipertónica.
En orina: almacenamiento de la muestra con conservantes.
Disminuido:
Altitud (significativo efecto a 3800m), variación diurna (asociado
a la retención de agua a la noche), embarazo.
En orina: ejercicio muscular.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Depleción de agua, diabetes no cetósica hiperosmolar, cetoacidosis
diabética, diabetes insípida, alcoholismo, hipercalcemia,
lesiones cerebrales.
En orina, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca,
deshidratación.
Disminuido:
Insuficiencia corticoadrenal, panhipopituitarismo, intoxicación
hídrica, estados postoperatorios, sindrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética, cáncer de pulmón
En orina, diabetes insípida, polidipsia primaria, mieloma múltiple,
enfermedad de las células de hoz, hipertensión renovascular,
falla renal crónica, pielonefritis crónica.
Variables por drogas:
Aumentado:
Etanol, Isopropanol, metanol, eter etílico, acetona (incluye otras
cetonas o metabolitos cetónicos). Corticosteroides, insulina (dosis
masivas), manitol, metoxiflurano (post cirugía). Orina: los agentes
anestésicos (durante la cirugía), carbamacepina, clorpropamida,
ciclofosfamida, furosemida, hidroclorotiazida, manitol,metolazon, octeotride,
vincristina.
Disminuido:
Carbamacepina, cclorpropamida, lorpromazina, clortalidona, doxepina, inteferon
alfa 2 a, ketoconazol, cisplatino, ciclofosfamida, omeprazol, lorcainida,
tiazidas. En orina: acetohexamida, sales de litio, captopril, demeclociclina,
fluoxetina, gliburida, metoxifliorano, octeotride, omeprazol, verapamil,
atorvastatin.
Bibliografía:
1- Kaplan- Pesce. Química Clínica. Técnicas de laboratori-
Fisiopatología- Métodos de análisis. Teoría,
análisis y correlación. Editorial Panamerica. Primera Edición.
6? Reimpresión. 1992
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Burtis Ashwood. Tietz Textbook of Clinical Chemestry. Third Edition,
1999.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
OSTEOCALCINA
Sinonimia: GLA o BGP
Método: IRMA (utiliza dos anticuerpos monoclonales, uno
reconoce la región 7-19 y el otro la región 37-49, RIA,
quimioluminiscencia, ECLIA.
Muestra: Suero o plasma con EDTA o heparina.
Mantener en la heladera las primeras 4 horas post recolección.
Si transcurren más de 4 horas para su procesamiento, debe conservarse
a –20°C.
Se demostró que si se deja el suero varias horas a temperatura
ambiente, parte de la osteocalcina intacta se convierte en N- mid fragment.
N-mid fragment (N-mid Osteocalcin)
Suero estable 8 horas entre 15-25°C
Plasma con heparina:
3 días 2-8°C
3 meses –20°C
Plasma con EDTA:
2 días a 15-25 °C
3 días a 2-8 °C
3 meses a –20°C
Valor de referencia:
Osteocalcina intacta:
Hombres : 11.1 –32.2 ng/ml
Mujeres : 3.8- 30 ng/ml
Osteocalcina N-Mid Fragment (ECLIA):
Hombres: 11-46 ng/ml
Mujeres:
Premenopausia: 12-41 ng/ml
Post menopausia: 20-48 ng/ml (sin terapia hormonal)
Significado clínico:
Es la proteína no colágena más abundante de la
matriz extracelular ósea. Se la denomina proteína GLA o
BGP , proteína no colágena especifica de tejido óseo.
Es sintetizada predominantemente por los osteoblastos (odontoblastos también)
e incorporada en la matriz extracelular del hueso. La producción
de osteocalcina depende de tres vitaminas: VIT D,VIT K, y VIT C. La síntesis
involucra vitamina K para la formación de ácido glutámico
carboxilado y la vitamina D3 para la estimulación de la producción.
Es una proteína de 49 aminoácidos. Contiene 3 aminoácidos
carboxiglutámicos (GLA) que se utilizan para permitir a la osteocalcina
su unión a hidroxiapatita y calcio libre.
Las formas principales en circulación son la molécula intacta
y el largo fragmento medio N-terminal de 43 aminoácidos (N-Mid
osteocalcin o N-Mid fragment).
La molécula intacta representa el 35% del total de osteocalcina
en circulación en pacientes normales, un 45% en pacientes con osteoporosis
y un 25% en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC).
El N- mid fragment representa el 30% en sujetos normales y osteoporóticos
y el 50% en pacientes con IRC. Este fragmento no se libera ante la degradación
de matriz ósea, ya que se vio que sus niveles circulantes no cambian
luego de un tratamiento agudo con bifosfonatos. Esto es importante debido
a su utilidad como marcador de formación ósea.
Los valores son mayores en niños que en adultos, encontrándose
un pico en la pubertad (se correlaciona con el crecimiento del esqueleto).
En adultos los valores son relativamente estables, en cambio en la menopausia
aumentan, por aumentar el recambio óseo.
En general los valores son mayores en hombres que en mujeres premenopáusicas.
La osteocalcina sérica presenta ritmo circadiano, con un pico
a las 4 a.m. y un nadir a las 5 p.m. Esto indicaría un recambio
óseo nocturno. Por ello es importante estandarizar el momento de
la toma de la muestra. La misma debe tomarse entre las 8 y las 9 horas.
La osteocalcina circulante tiene una corta vida media (5 minutos) y es
aclarada rápidamente por los riñones. Debido a esto, la
concentración de osteocalcina en sangre refleja la síntesis
de nueva proteína por lo tanto su medición provee una idea
del metabolismo esquelético. Su concentración representa
la actividad de los osteoblastos
ENFERMEDAD
Hiperparatiroidismo primario
La concentración aumentada de osteocalcina,
se correlaciona con los niveles de PTH ,calcio, tamaño del
adenoma paratiorideo y FAO (fosfatasa alcalina fracción ósea)
Hiperparatiroidismo secundario
Aumenta la osteocalcina en parte debido
a la reducida eliminación renal,
Metástasis ósea
La osteocalcina se encuentra aumentada. La actividad
de FAO frecuentemente es paralela a la osteocalcina.
Osteoporosis
En los casos de turn over alto la osteocalcina se encuentra
aumentada (y la FAO normal o alta) y en los casos de turn over bajo
se encuentra disminuida (y la FAO normal o baja).
Osteomalacia
La osteocalcina y la FAO se encuentran aumentadas
Enfermedad de Paget
En la mayoría de los casos la osteocalcina se
encuentra aumentada, aunque la FAO es de mayor valor diagnóstico.
Artritis reumatoidea
Los valores de osteocalcina se pueden encontrar aumentados,
disminuidos, o normales, en cambio la FAO se encuentra aumentada.
Durante la terapia antirresortiva disminuyen los marcadores de resorción
ósea. Debido al acoplamiento también disminuyen los marcadores
de formación como la osteocalcina, sin embargo esta disminución
no es tan marcada como ocurre con los marcadores de resorción.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia hormonal de reemplazo en pacientes post-menopaúsicas.
Monitoreo de la terapia en pacientes con osteoporosis tratadas.
Evaluación de pacientes osteoporóticas.
Marcador bioquímico específico de formación ósea,
capaz de predecir el perfil histológico, en pacientes con osteoporosis
post menopaúsica. Es una medida de la velocidad de formación
de hueso trabecular. Es marcador de remodelación ósea
cuando formación y resorción están acoplados.
Es marcador de formación cuando formación y resorción
están desacoplados.
Monitoreo del tratamiento en pacientes con enfermedad de Paget, acromegalia
y el hiperparatiroidismo primario y secundario.
Evaluación de pacientes tratados con glucocorticoides por períodos
prolongados.
Los glucocorticoides suprimen la formación osteoblástica,
por lo tanto la osteocalcina (marcador de formación ósea)
disminuye durante el tratamiento con glucocorticoides
Se correlaciona con el crecimiento del esqueleto, en la pubertad. Los
glucocorticoides causan osteopenia a través de diversos mecanismos:
inhibición de función osteoblástica, aumento del
número de osteoclastos y disminución de la absorción
intestinal de calcio que produce aumento de PTH.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Menopausia, pubertad, en varones los valores son mayores que en mujeres,
reposo, lactancia, administración de fosfatos, uremia, ejercicio, neonatos.
Disminuido:
Alcoholismo, por descongelado/congelado de
la muestra, ejercicio, cirugía.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hiperparatiroidismo,
obesidad, enfermedad de Paget, hipertiroidismo, osteodistrofia
renal, fracturas, acromegalia, insuficiencia renal (por disminución
del aclaramiento de la osteocalcina), osteítis deformante, cáncer
de mama, osteomalacia, enfermedad maligna, metástasis ósea.
Disminuido:
Hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, transplante renal, deficiencia de GH, fractura ósea,
artritis reumatoidea, anorexia nerviosa, déficit de Vitamina D,
enfermedad Cushing, tumor adrenal.
Variables por drogas:
Aumentado:
Fluoruros, vitamina D y hormona de crecimiento.
Disminuido:
Glucocorticoides, bifosfonatos, calcitonina, estradiol, cumar
OTROS ANTICUERPOS ANTI-NUCLEOCITOPLASMATICO
Ver: Introducción a Autoinmunidad
AUTOANTICUERPOS
PATRON (IFI –HEP2)
ASOCIACION CLINICA
MIDBODY
Teñido fluorescente en el área plana
ecuatorial de los núcleos en metafase o en puntos de constricción
entre dos células hijas durante la telofase
Esclerosis sistémica y fenómeno de Raynaud
NUMA O MSA-1
Teñido fluorescente de los husos
mitóticos en metafase
1/20000sueros FAN positivos
Ocasionalmente encontrados en lupus eritematoso sistémico (LES),
síndrome de Sjögren, CREST, enfermedad mixta del tejido
conectivo y poliarteritis
ANTI CENTRIOLO
untos discretos fluorescentes a cada lado de los polos
en las células en metafase y adyacentes en las células
en interfase.
Encontrado en enfermedades reumáticas no específicas,
fenómeno de Raynaud, esclerodermia e hipertiroidismo
P80-COILINA
Se observan 2 a 6 motas fluorescentes discretas en
células en interfase
Enfermedad hepática autoinmune o viral (cirrosis
biliar primaria o hepatitis crónica autoinmune)
PAPILOMA VIRUS
Ver: Introducción a Biología Molecular
Sinonimia: HPV.
Método: PCR
Puesto que existen otros agentes causales de transformación maligna
de piel y mucosas del aparato genital, la detección de HPV por
PCR no reemplaza a los estudios patológicos, pero se constituye
en un método de mayor precocidad en la detección de la infección
viral y de mayor sensibilidad.
Genotipificación :
PCR: hibridización con sondas tipo especificas RFLP producto
de amplificación
PCR con primers genotipo específicos secuenciación del producto
de amplificación.
Muestra: Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Valor de referencia: presencia o ausencia y genotipificación.
Los tipos 16 y 18 de HPV son frecuentemente hallados en displasia cervical
y carcinoma, constituyendo en conjunto el 99% de los tipos de HPV considerados
de alto riesgo.
HPV 6 y HPV 11 son los más frecuentes entre los tipos de bajo riesgo.
Significado clínico:
Los papilomavirus están distribuidos en toda la población.
Producen tumores epiteliales de piel y mucosas, y se han asociado estrechamente
con procesos malignos del tracto genital. Los papilomavirus pertenecen
ala familia Papovaviridae, con más de 60 tipos diferentes de papilomavirus.
Algunos de estos miembros son asociados a un cierto número de enfermedades
y neoplasias.
Existen tres tipos de infecciones cutáneas:
Las verrugas comunes (71%de las verrugas cutáneas) se producen
con frecuencia entre los niños de edad escolar con una prevalencia
del 4-20%.
Las verrugas plantares se observan con frecuencia entre adolescentes
y adultos jóvenes (4%).
Los condilomas acuminados o verrugas congénitas constituyen
la enfermedad de transmisión sexual viral más común
en EE.UU.
La infección por HPV del cuello uterino da origen a la causa más
frecuente de anomalías pavimentosas en los extendidos de Papanicolau.
En estos casos los genomas vírales detectados corresponden principalmente
a los tipos 16 y 18,en cambio en los condilomas (lesiones benignas) y
lesiones de bajo grado de severidad, los tipos más frecuentes son
16 y 11.
Este virus produce proliferaciones epiteliales en piel y mucosas.
La vía de transmisión más clásica es la sexual.
Una mujer embarazada portadora de un condiloma genital puede trasmitir
el virus al recién nacido por contactos directos durante el parto.
También se puede adquirir por autoinoculación o heteroinoculación
a partir de verrugas cutáneas o vulgares, en particular a nivel
perianal en los niños.
El 20% de los niños prepúberes con condilomas acuminados
tienen HPV tipos 1 o 2 en sus lesiones, el HPV 6 se detectan en verrugas
cutáneas de contactos familiares de niños con verrugas anogenitales.
El 90% de los cánceres de cuello uterino contienen DNA de HPV,
habitualmente de los tipos 16,18 y 31. Estos mismos tipos de virus se
encuentran también en las lesiones precursoras o en neoplasias
intraepiteliales cervicales asociadas con HPV tipos 16 ó 18 que
lo hagan las lesiones que contienen HPV 6 u 11, que se asocian con condilomas
acuminados benignos.
Las verrugas se desarrollan en 3-4 meses, después de la inoculación.
El epitelio de aspecto normal puede contener DNA de HPV y que la presencia
de DNA residual después del tratamiento de las verrugas puede llevar
a una enfermedad recurrente.
Se pueden clasificar las lesiones producidas por HPV en: tumores exofíticos,
condilomas chatos y condilomas invertidos.
La infección persistente aumenta la velocidad de proliferación
de los queratinocitos y su vida media. Eso lleva a la hiperplasia.
El 5% de los condilomas no atípicos progresan a neoplasias intraepiteliales
dentro de los 18 meses.
Se ha encontrado HPV 16 en el 60% de los carcinomas y el 17% de los condilomas
planos.
Uno de los aspectos importantes de la actividad transformante e inmortalizante
celular de los Papilomavirus es su cooperación en la activación
de oncogenes.
El uso de anticonceptivos orales ha mostrado algún incremento en
la incidencia de infección por HPV.
Utilidad clínica:
Diagnóstico temprano de la presencia del virus en lesiones cérvico-vaginales,
peniales y perianales.
Esto permite el empleo de terapias menos agresivas. Además, la
tipificación permite conocer si el virus detectado pertenece a
grupos de riesgo.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
PARAINFLUENZA, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (Elisa).
Muestra: suero.
Valor de referencia: ver significación clínica.
Significado clínico:
Los virus Parainfluenza 1, 2, 3, 4 causan enfermedades respiratorias
en lactantes y niños pequeños, con manifestaciones leves
tipo resfrío.
Los cuatro tipos de Parainfluenza pueden infectar al adulto, pero no son
causa de enfermedad importante en inmunocompetente. Se los ha aislado,
con frecuencia, en casos de infecciones menores del tracto respiratorio
superior.
En niños pequeños, son responsables de un número
importante de enfermedades severas y aún fatales, del tracto respiratorio.
La presencia de anticuerpos IgM sugiere infección aguda. El aumento
al cuádruple del título de IgG es diagnóstico de
infección.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de la infección por Parainfluenza.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
PAROTIDITIS, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (Elisa).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
La presencia de anticuerpos IgM en una muestra indica infección
aguda. Se detectan a la semana de la enfermedad y duran 6 meses.
Si el título de IgG aumenta cuatro o más veces en las muestras
de suero, se considera diagnóstico.
Utilidad clínica
Diagnóstico de la infección y permite el diferenciar de
otras infecciones vírales: gripe, Parainfluenza 3, Coxsackie.
Interferencias: puede haber reacciones cruzadas con otros paramixovirus.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
PARVOVIRUS B19
Ver: Introducción a Biología Molecular
Muestra: secreciones respiratorias, mëdula ósea, bazo, líquido
amniótico y distintos órganos fetales.
Método: reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Valor de referencia: No detectable.
Significado clínico:
Es un virus DNA pequeño y constituye un patógeno humano.
Es causa importante de crisis aplásica transitoria en pacientes
con anemia hemolítica crónica.
Además causa la enfermedad exantematosa infantil, eritema infeccioso
(quinta enfermedad) y es el responsable de un síndrome de artritis
asociado con infección aguda en adultos, hidropesía fetal,
anemia crónica en huéspedes inmunocomprometidos, incluidos
los que tienen SIDA,
También puede producir trombocitopenia y leucopenia y se ha asociado
con numerosas erupciones
Una semana después del contacto con el virus se observa una viremia
intensa que dura una semana y se asocia a la primer fase de la enfermedad.
La segunda fase aparece el día 17 se manifiesta como una erupción
eritematosa, que dura 2-3 días y por afectación articular.
Se detectaron complejos IgM parvovirus alrededor del día 10,durante
los últimos días de la viremia.
La IgG se desarrolla aproximadamente 1 semana más tarde, la recuperación
de la primera fase de la enfermedad ( y poco después de la anemia)
y la resolución de la viremia se correlaciona con la detección
de IgM e IgG específicas del virus.
La respuesta inmune dominante inicial es contra la proteína principal
de la cápside Vp-2, más tarde en la convalecencia también
contra Vp-1.
El virus se replica en células progenitoras eritroides humanas,
en los que producen una infección lítica, se unen al antígeno
P del grupo sanguíneo eritrocitario. Las células pronormoblásticas
y normoblásticas (precursores eritroides de proliferación
tardía) son las células que permiten el ingreso del virus.
La infección es citotóxica e interrumpe la producción
de eritrocitos que conducen a la aparición de reticulocitos.
La eritropoyesis se interrumpen durante 1 semana y se resuelve cuando
comienza la producción de anticuerpos y termina la viremia.
También pueden infectar los precursores megacariocíticos,
aunque no se produce la replicación completa del virus.
La erupción y la artritis asociadas con el Parvovirus están
mediados por el sistema inmune.
Los pacientes inmunocomprometidos con infección crónica
por este virus desarrollaran con más frecuencia aplasia eritrocítica,
En estos se encuentra viremia persistente ,por las respuestas insuficientes
de IgM e IgG.
Los anticuerpos neutralizantes contra la proteína de la cápside
son importantes para controlar la infección por este virus.
La hidropesía fetal es secundaria a anemia grave y produce insuficiencia
cardíaca e hidropesía.
El feto es vulnerable a la anemia de la infección por Parvovirus
humano B19 por los eritrocitos de vida corta, el volumen eritrocitario
en rápida expansión y una respuesta inmune posiblemente
ineficaz, que puedan conducir a infección crónica.
Se transmite por secreciones respiratorias, por vía parenteral
por productos sanguíneos contaminados, por transmisión vertical
la mayoría de las muertes fetales son debido a infecciones maternas
en el primer y segundo trimestre
Los lactantes que sobreviven a la infección están normales
al año de vida.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por Parvovirus humano en pacientes
inmunocomprometidos con infección crónica porque la IgG
y la IgM pueden estar ausente o presente en forma intermitente. La viremia
se detecta hasta durante 2 meses después de una infección
no complicada.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
PARVOVIRUS B19 ANTICUERPOS IgG
Muestra: suero.
Método: enzimoinmunoensayo (Elisa), radioinmunoensayo (Ria).
Valor de referencia: negativo
Significado clínico:
Es un virus DNA pequeño y constituye un patógeno humano.
Es causa importante de crisis aplásica transitoria en pacientes
con anemia hemolítica crónica.
Además causa la enfermedad exantematosa infantil, eritema infeccioso
(quinta enfermedad) y es el responsable de un síndrome de artritis
asociado con infección aguda en adultos, hidropesía fetal,
anemia crónica en huéspedes inmunocomprometidos, incluidos
los que tienen SIDA.
También puede producir trombocitopenia, leucopenia y se ha asociado
con numerosas erupciones
Una semana después del contacto con el virus se observa una viremia
intensa que dura una semana y se asocia a la primer fase de la enfermedad.
La segunda fase aparece el día 17 se manifiesta como una erupción
eritematosa, que dura 2-3 días y por afectación articular.
Se detectaron complejos IgM Parvovirus alrededor del día 10,durante
los últimos días de la viremia.
La IgG se desarrolla aproximadamente 1 semana más tarde, la recuperación
de la primera fase de la enfermedad ( y poco después de la anemia)
y la resolución de la viremia se correlaciona con la detección
de IgM e IgG especificas del virus.
La respuesta inmune dominante inicial es contra la proteína principal
de la cápside Vp-2,más tarde en la convalecencia también
contra Vp-1.
Los virus se replican en células progenitoras eritroides humanas,
en los que producen una infección lítica, se unen al antígeno
P del grupo sanguíneo eritrocitario. Las células pronormoblásticas
y normoblásticas (precursores eritroides de proliferación
tardía) son las células que permiten el ingreso del virus.
La infección es citotóxicas e interrumpe la producción
de eritrocitos que conducen a la aparición de reticulocitos.
La eritropoyesis se interrumpe durante 1 semana y se resuelve cuando comienza
la producción de anticuerpos y termina la viremia.
También pueden infectar los precursores megacariocíticos,
aunque no se produce la replicación completa del virus.
La erupción y la artritis asociadas con el Parvovirus están
mediados por el sistema inmune.
Los pacientes inmunocomprometidos con infección crónica
por este virus desarrollarán con más frecuencia aplasia
eritrocítica. En estos se encuentran viremia persistente, por las
respuestas insuficientes de IgM e IgG.
Los anticuerpos neutralizantes contra la proteína de la cápside
son importantes para controlar la infección por este virus.
La hidropesía fetal es secundaria a anemia grave, que producen
insuficiencia cardiaca e hidropesía.
El feto es vulnerable a la anemia de la infección por Parvovirus
humano B19 por los eritrocitos de vida corta, el volumen eritrocitario
en rápida expansión y una respuesta inmune posiblemente
ineficaz, que puedan conducir a infección crónica.
Se trasmite por secreciones respiratorias, por vía parenteral por
productos sanguíneo contaminados, por transmisión vertical
la mayoría de las muertes fetales son debida a infecciones maternas
en el primer y segundo trimestre.
Los lactantes que sobreviven a la infección están normales
al año de vida.
El 40 –60% de los adultos demuestren evidencia de infección
en niños de la escuela primaria es del 15-35 %,mientras que en
menores de 5 años es de 2-9%.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por Parvovirus humano. La IgG persiste
durante años y tal vez de por vida. El nivel de IgG varia significativamente
entre pacientes y es probable que un titulo creciente no puede ser utilizado
para inferir infección reciente. Los sueros IgG de una sola muestra
tienen poco uso diagnóstico. La IgG queda elevada de por vida y
confiere inmunidad.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
PARVOVIRUS B19 ANTICUERPOS IgM
Muestra: suero, sangre de cordón umbilical.
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA), radioinmunoensayo (RIA) ,inmunofluorescencia
indirecta (IFI).
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
Es un virus DNA pequeño y constituye el único patógeno
humano confirmado. Es causa importante de crisis aplásica transitoria
en pacientes con anemia hemolítica crónica.
Además causa la enfermedad exantematosa infantil, eritema infeccioso
(quinta enfermedad) y es el responsable de un síndrome de artritis
asociado con infección aguda en adultos, hidropesía fetal,
anemia crónica en huéspedes inmunocomprometidos.
El virus infecta, replica y lisa las células progenitoras eritroides.
Los síntomas clínicos derivan en forma directa de la aplasia
eritroide resultante o de la respuesta inmune del huésped.
La evolución de la infección depende del huésped
y en general se distinguen cuatro poblaciones con distintos riesgos:
Huésped inmunocompetente: provoca la anemia aplásica autolimitada
seguida de rash y artropatía que puede confundirse con rubéola
o sarampión. La recuperación de la infección aguda
se caracteriza por una respuesta de anticuerpos de clase IgM detectables
a partir del día 10, con un máximo a la segunda a tercera
semana para luego declinar. Los anticuerpos de clase IgG aparecen varios
días después de los de clase IgM, persisten varios años
y frecuentemente de por vida. Cuando comienza la enfermedad (con el rash)
la viremia ha desaparecido y esto coincide con la aparición de
IgM.
El virus se encuentra en las secreciones respiratorias y en contacto directo
sería la forma más importante de transmisión.
Causa el eritema infeccioso que es la manifestación más
frecuente en niños de edad escolar. Se caracteriza por rash facial,
en extremidades y en el tronco y resuelve en menos de 3 semanas, pero
puede persistir meses.También puede existir recurrencias debidas
a estímulos no específicos como cambios de temperatura y
estrés emocional.
La infección asintomática se observa en 20% de los adultos
y niños confirmados por serología.
Artropatías: el eritema infeccioso se acompaña muchas veces
de artralgia y artritis, pero ambas manifestaciones pueden ocurrir sin
rash.
Las mujeres adultas están propensas a artropatías, el 60%
experimentan dolor, entumecimiento de las articulaciones.
Afectan más las manos, la mejoría se observa entre las 2-4
semanas puede persistir la sintomatología por meses e incluso años.
Embarazo y enfermedad fetal: Causa hidrops fetalis que se caracteriza
por edema generalizado del feto con alta probabilidad de muerte. Esta
se debe a la lisis de los precursores eritroides y la resultante aplasia.
El riesgo de infección fetal es de 33% y el porcentaje de muerte
fetal es de un 9 %.
Pacientes con desórdenes hematológicos: Este virus induce
crisis aplásica en una amplia variedad de enfermedades hematológicas,
incluyendo la drepanocitosis, esferocitosis hereditaria y talasemia.
Pacientes inmunocomprometidos: Desarrollan infecciones persistentes con
anemias severas que pueden comprometer la vida del paciente.
También puede producir trombocitopenia, leucopenia y se ha asociado
con numerosas erupciones.
Una semana después del contacto con el virus se observa una viremia
intensa que dura una semana y se asocia a la primer fase de la enfermedad.
La segunda fase aparece el día 17 y se manifiesta como una erupción
eritematosa, que dura 2-3 días y por afectación articular.
Se detectaron complejos IgM parvovirus alrededor del día 10, durante
los últimos días de la viremia.
La IgG se desarrolla aproximadamente 1 semana más tarde. La recuperación
de la primera fase de la enfermedad (y poco después de la anemia)
y la resolución de la viremia se correlaciona con la detección
de IgM e IgG específicas del virus.
La respuesta inmune dominante inicial es contra la proteína principal
de la cápside Vp-2,más tarde en la convalecencia también
contra Vp-1.
El virus se replica en células progenitoras eritroides humanas,
en los que produce una infección lítica, se une al antígeno
P del grupo sanguíneo eritrocitario. Las células pronormoblásticas
y normoblásticas (precursores eritroides de proliferación
tardía) son las células que permiten el ingreso del virus.
La infección es citotóxica e interrumpe la producción
de eritrocitos. Esto conduce a la aparición de reticulocitos. La
eritropoyesis se interrumpe durante una semana y se resuelve cuando comienza
la producción de anticuerpos y termina la viremia.
También puede infectar los precursores megacariocíticos,
aunque no se produce la replicación completa del virus.
La erupción y la artritis asociadas con el parvovirus están
mediados por el sistema inmune.
Los pacientes inmunocomprometidos con infección crónica
por este virus desarrollarán con más frecuencia aplasia
eritrocítica. En estos se encuentra viremia persistente, por las
respuestas insuficientes de IgM e IgG.
Los anticuerpos neutralizantes contra la proteína de la cápside
son importantes para controlar la infección por este virus.
La hidropesía fetal es secundaria a anemia grave, que produce insuficiencia
cardíaca e hidropesía.
El feto es vulnerable a la anemia de la infección por Parvovirus
humano B19 por los eritrocitos de vida corta, el volumen eritrocitario
en rápida expansión y una respuesta inmune posiblemente
ineficaz, que puedan conducir a infección crónica.
Se transmite por secreciones respiratorias, por vía parenteral
por productos sanguíneos contaminados, por transmisión vertical
(la mayoría de las muertes fetales son debida a infecciones maternas
en el primer y segundo trimestre).
Los lactantes que sobreviven a la infección están normales
al año de vida.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por Parvovirus humano en un brote,
en una mujer embarazada o en un adulto con inicio reciente de una artritis
crónica. Se detectan dentro de los 3 días del inicio de
los síntomas de viremia, comienza a disminuir alrededor del mes
y muchas veces no es detectable hacia los 2 a 3 meses. En pacientes con
crisis aplásica transitoria se encuentra IgM en suero y algunos
tendrán viremia detectable. En el paciente inmunocompetente se
debe diagnosticar con IgM.
Falsos negativos: sangre fetal antes de las 22 semanas de gestación.
Falsos positivos: reacción cruzada por anticuerpos contra
rubéola case IgM.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
PAUL BUNNEL
Método: Los anticuerpos heterófilos IgM aglutinan
hematíes de carnero o caballo. En la mononucleosis infecciosa (MI)
los anticuerpos heterófilos pueden ser absorbidos por eritrocitos
de buey pero no por células de riñón de cobayo.
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Negativo o positivo hasta 1/28.
Significado clínico:
Es una reacción que detecta anticuerpos heterófilos
que aglutinan eritrocitos de carnero y se encuentran presente en alrededor
del 90% de los casos en algún momento de la evolución de
la enfermedad. Él titulo clásico de anticuerpos heterófilos
es informado como la máxima dilución serica asociado con
la aglutinación de eritrocitos de carnero después de la
absorción del suero de prueba por el riñón de cobayo.
La absorción diferencial permite establecer una diferenciación
entre los anticuerpos Forssman naturales, los anticuerpos de la enfermedad
del suero y los anticuerpos heterófilos de la mononucleosis infecciosa.
Un titulo de 40 o mas después de la absorción en el cobayo
junto con una presentación clínica compatible con la enfermedad,
se consideran evidencias firmes que sustentan la presencia de una mononucleosis
infecciosa.
Los anticuerpos heterófilos pueden ser demostrables en el momento
de la instalación de la enfermedad o pueden aparecer en una fase
más tardía de la evolución, la aparición retardada
de estos anticuerpos puede asociarse con una convalescencia mas prolongada.
Las aglutininas contra eritrocitos equinos persisten durante un año
después del diagnostico en un 75 % de los casos, mientras que las
aglutininas contra eritrocitos de carnero descienden a valores de menos
de 40 por año en el 70% de los casos. Se han detectados títulos
falsos positivos mayores de 40 para aglutininas contra eritrocitos de
carnero y caballo en un 12 % y un 6.7% de las muestras séricas
respectivamente.
La MI por Epstein Barr (EBV) es la entidad mayor dentro del síndrome
mononucleósico.
Los anticuerpos heterófilos aparecen en el suero a la semana de
enfermedad. El título de anticuerpos alcanza un máximo a
las 2 ó 3 semanas, persistiendo hasta 2 meses. Si clínicamente
hay MI pero la reacción de Paul-Bunnel es negativa, hay que considerar
la determinación de anticuerpos para EBV, citomegalovirus, Herpes
y Toxoplasmosis.
ANTICUERPOS HETERÓFILOS: EFECTO DE ABSORCIÓN
ORIGEN DEL SUERO
SIN ABSORCION
DESPUES DE ABSORCION CON
RIÑON DEC COBAYO
ERITROCITOS VACUNOS
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
++++
+++
0
ENFERMEDAD DEL SUERO
+++
0
0
SUERO NORMAL
(ANTICUERPOS DE FORSSMAN)
+
0
+
Utilidad clínica
Diagnóstico: detección de M.I., que se hace en función
de tres criterios: sintomatología clínica, anormalidades
hematológicas y estudios serológicos.
Limitaciones: el 10% de los adultos con M.I. no desarrollan anticuerpos
heterófilos, en esos casos, es importante la detección de
anticuerpos anti EBV, siendo la determinación de Epstein Barr IgM
anti VCA la prueba más específica.
Falsos positivos: hasta un 2% de pacientes con linfoma de Hodgkin,
linfoma, leucemia linfocitica crónica, hepatitis infecciosa, carcinoma
pancreático, citomegalovirus, linfoma de Burkitt, artritis reumatoidea,
malaria y rubéola.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
PENFIGOIDE, ANTICUERPOSVer: Introducción a Autoinmunidad
Método: inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Títulos mayores de 1/10, se consideran positivos.
Significado clínico:
Son anticuerpos IgG dirigidos a la zona de la membrana basal que se
encuentran en pacientes con penfigoide, epidermolisis bullosa adquirida
y erupción bullosa del lupus eritematoso sistémico (LES).
Los sujetos con pénfigo tienen anticuerpos IgG anti sustancia intercelular.
El pénfigo vulgaris (y su variante) y penfigoide bullosa son enfermedades
ampollares de la piel.
En pénfigo la IgG contra el material de unión intercelular
dentro del epitelio y el C3 se encuentran en la superficie celular. En
la misma enfermedad existen anticuerpos anti membrana basal.
Los pacientes con lesiones orales pueden no tener anticuerpos circulantes.
En un 70 % de los pacientes con esta enfermedad se encuentran anticuerpos;
un 25 % muestran ademàs IgG y C3 en la membrana por biopsia de
piel.
Estos anticuerpos circulantes o unidos a tejidos estàn dirigidos
hacia::
1-el material intercelular del epitelio escamoso estratificado (desmosomas).
2-la membrana basal, contra la lámina de unión dermatoepitelial.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de pénfigo, penfigoide, epidermolisis
bullosa adquirida, erupción bullosa del LES.
Evaluación de pénfigo y pénfigo vesicular.
Los anticuerpos correlacionan con la actividad de la enfermedad y están
presentes en el 60% de los pacientes con pénfigo.
Los anticuerpos anti material intercelular son compatibles con pénfigo
en un 80% de los casos. El título se relaciona con la actividad
de la enfermedad. Los anticuerpos anti membrana basal son compatibles
con pénfigo vesicular en un 90% de los casos.
Variables por enfermedad:
Los anticuerpos fijados también se pueden presentar en dermatitis
herpetiforme (IgA), LES, quemaduras extensas y miastenia gravis.
Variables por drogas:
Los tratamientos con esteroides pueden negativizar resultados previos
positivos.
Falsos positivos: LES, reacción a drogas, pero a títulos
bajos estos hallazgos requieren correlación con hallazgos clínicos
y biopsias de piel.
Sensibilidad: 80% para pénfigo y 90% para pénfigo
vesicular.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
PEPTIDO C
Sinonimia: péptido conector de insulina, Péptido
C- Insulina.
Metodología: RIA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero o plasma con heparina. Orina de 24 horas
Valor de referencia:
En plasma en ayuno: 0.5-3.5 ng/ml (RIA)
En orina: 2-260 ug/día
Significado clínico:
El péptido C es un péptido de 31 aminoácidos,
liberado por la célula beta junto a la Insulina en cantidades equimoleculares.
La proinsulina es clivada en insulina.
Existe una fuerte correlación entre los niveles séricos
de péptido C e insulina.
En sangre periférica la relación péptido C/ Insulina
es 5/1 debido a que el péptido C se elimina por riñón
y la insulina además es metabolizada por vía hepática.
La vida media del péptido C es de 20 minutos en contraste a la
vida media de la insulina que es de 4-5 minutos.
El riñón elimina el 33% de la insulina (clearence de 0,5
ml/min) y el 69% del péptido C (clearence de 15 ml/min). El clearence
de péptido C es elevado y además no sufre de extracción
hepática (a diferencia de la insulina) por lo tanto hay mayor concentración
de péptido C en orina que de insulina. La concentración
de péptido C en orina se correlaciona ampliamente con sus niveles
plasmáticos.
En sujetos hipoinsulinémicos junto con normoglucemia o hiperglucemia
la determinación de péptido C o insulina tienen un papel
limitado a determinar la diabetes mellitus preclínica, la primera
fase de respuesta a la insulina y determinar la función de la célula
beta.
Pacientes con insulinomas tienen altos niveles de péptido C e insulina,
en contraste con los pacientes con hipoglucemia facticia por la administración
exógena de insulina (bajo péptido C, elevada insulina).
La ingestión de sulfonilureas puede mimetizar los efectos de un
insulinoma, debido a que estas drogas estimulan la secreción de
insulina, péptido C y proinsulina.
Utilidad clínica:
Evaluar la reserva insulínica de las células beta, la
función de la célula beta residual. Su medición
en orina es de utilidad cuando se desea valorar en forma continua la
función de la célula beta.
Monitoreo de la función endócrina de las células
beta en presencia de insulina exógena.
Monitoreo de pacientes que poseen anticuerpos antiinsulina que interfieren
en la determinación de insulina.
Evaluar e interpretar los niveles de insulina periféricos cuando
la extracción de insulina hepática puede ser variable.
Evaluación de estados hipoglucémicos y diagnóstico
diferencial de tumor de la célula beta o hipoglucemia facticia.
Diagnóstico de insulinoma mediante elevación de péptido
C, insulina y glucosa inferior a 40mg/dl. Una relación glucosa/insulina
mayor de 0,30 en dos o tres oportunidades permitirían el diagnóstico
de insulinoma.
Evaluar y discriminar en pacientes diabéticos, mediante el
test post glucagón, entre individuos requerientes o no requirientes
de insulina.
Monitoreo de la terapia en pacientes con pancreatectomía y
transplante (de páncreas o de células de los islotes).
Significado del péptido C basal y post glucagon en individuos
diabéticos
Basal
6 minutos post glucagón
Interpretación
> 1,8 nmol/l
> 2,9
No insulino dependiente
< 0,7
> 1,0
Insulino dependiente
Este test permite estimar la capacidad secretoria de insulina de un paciente.
Variables preanalíticas:
Aumentado :
En plasma:
Edad (incremento del 0.4%/año de edad en individuos de 60-90 años),
alanina (en no diabéticos), chocolate, harinas, bananas, fumar,
pérdida de peso, ingestión de sucrosa.
En orina:
Aumento de 2.8% por cada unidad que se incrementa el BMI. Hiperalimentación.
Disminuido:
En plasma:
Ejercicio, dieta con alto contenido de grasas monoinsaturadas,
sueño, almacenamiento incorrecto de la muestra.
En orina:
Edad, entrenamiento físico, en pacientes con insuficiencia renal
y creatinina mayor de 5 mg%.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Insulinoma, transplantes de páncreas, ingestión de hipoglucemiantes
orales, falla renal, diabetes mellitus tipo 2 (comienzo). Acromegalia,
pancreatitis aguda, trauma, obesidad.
Disminuido:
Hipoglucemia facticia debido a la administración de insulina exógena,
pancreatectomía radical, diabetes mellitus tipo 1, anorexia nerviosa.
Variable por drogas:
Aumentado:
Cloroquina, danazol, etinilestradiol, anticonceptivos orales, fármacos
hipoglucemiantes, intoxicación con sulfonilureas, prednisona.
Disminuido:
Insulina-miglitol-enprostil.
Bibliografía:
1- Lothar Thomas. “Clinical Labratory Diagnostics. Use and assessment
of clinical laboartory results”. Germany. Fisrt Edition, 1998.
2- Jacobs, Demott, Grady, Horvat, Huestis, Kasten Laboratory Test Handbook.
United States of America, 4th edition 1996.
3- Norbert W. Tietz. “Clinical Guide to Laboratory Test”. United
States of America, third edition, 1995.
4- Donald Young. “Effects of Preanalytical Variables on Clinical
Laboratory Test”. AACC, second edition, 1997.
5- Donald Young and Richard Friedman. “Effects of disease on clinical
laboratory test”. AACC, third edition, 1997.
6- Carl Burtis and Edward Ashwood. “Tietz Textbook of Clinical Chemestry”.United
states of America, third edition, 1999.
PLAQUETAS, RECUENTO
Sinonimia: trombocitos
Método: recuento en cámara de Neubauer o en contador
hematológico.
El recuento de plaquetas en el contador hematológico ADVIA 120
se realiza mediante un método Bidimensional midiendo el volumen
y la densidad de cada célula (de esta manera se eliminan las interferencias
que pueden provocar algunos elementos, tales como fragmentos celulares
y microcitos). La mayor exactitud en el recuento de plaquetas por el método
bidimensional se debe a la mejor discriminación entre plaquetas
y otras partículas, lo cual permite además el recuento de
plaquetas cuyo volumen se encuentre en el rango de 1 a 60 fl.
Muestra: sangre entera con EDTA. Agitar el tubo inmediatamente
ya que una demora puede causar recuentos falsamente bajos por la presencia
de agregados plaquetarios.
Valor de referencia: 150.000 - 400.000/mm3
Significado clínico:
Las plaquetas son células no nucleadas provenientes de la médula
ósea ricas en gránulos que tiene como función mantener
la hemostasia e iniciar la reparación del tejido luego de la injuria
vascular y durante el proceso inflamatorio. Ante una lesión del
vaso sanguíneo, el endotelio es el primero en reaccionar produciendo
vasoconstricción, a continuación las plaquetas se adhieren
y agregan en la zona injuriada para formar el tapón plaquetario.
Estas células poseen una vida media de 7-10 días.
La membrana plasmática cumple varias funciones, entre las cuales
las más importantes son las siguientes:
media la interacción plaquetaria
provee la superficie fosfolipídica para la activación
del sistema de coagulación
posee glicoproteínas que se asocian con dos etapas de formación
del tapón hemostático: adhesión y agregación
plaquetaria.
posee receptores para diferentes agonistas (colágeno, trombina,
epinefrina, adenosin difosfato) que producen liberación de los
gránulos plaquetarios.
En el citosol plaquetario encontramos:
Lisosomas: contiene endopeptidasa, exopeptidasas, glicosidasas ácidas,
heparitinasa.
Gránulos a: contienen fibrinógeno, trombospondina,
fibronectina, albúmina, Factor V, Factor de von Willebrand, antitrombina
(AT), PAI 1 (inhibidor del activador del plasminógeno 1).
Gránulos densos: ATP, ADP, calcio, magnesio, serotonina, fósforo.
Sistemas membranosos como el sistema tubular denso y el sistema canalicular
abierto que es una invaginación de la membrana plasmática.
El tapón hemostático se forma teniendo en cuenta dos etapas:
1- Adhesión:
De las plaquetas al colágeno subendotelial a través de
la glicoproteína Ib (GPIb) que se une principalmente al factor
de von Willebrand presente en la matriz extracelular del subendotelio.
2- Agregación:
Las plaquetas adheridas se agregan a otras plaquetas. A través
de la GP IIb/ IIIa (GP IIb/IIa). Esta GP se puede unir a fibrinógeno
(que es el nexo plaqueta-plaqueta) al factor de von Willebrand y a la
fibronectina.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de trombocitopenias asociadas o no a otras patologías.
Screening prequirúrgico.
Diagnóstico de púrpura mucocutánea (trombocitopénica
o no). Exclusión de un desorden hemorrágico.
Monitoreo durante la quimioterapia y durante el tratamiento con heparina.
Evaluación de enfermedades de la médula ósea.
Evaluación de destrucción plaquetaria o consumo de plaquetas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Hemólisis, crioaglutininas, cirugía.
Disminuido:
Menstruación, embarazo.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Desórdenes mieloproliferativos, trombocitemia esencial, artritis
reumatoidea, osteomielitis, anemia, enfermedad de Hodgkin, post esplenectomía
(dos meses).
Disminuido:
Síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de Bernard Soulier,
síndrome de Fanconi.
Interferencias:
Ver anexo: Recuentos de plaquetas: interferencias
Ver: Laboratorio en el estudio hematol
PLASMINOGENO
Sinonimia: PLG
Muestra: plasma citratado
Método:
Amidolítico o cromogénico: para determinar la actividad
funcional
Inmunológicos (Inmunodifusión radial, electroinmunodifusión,
inmunoelectroforesis bidimensional): para determinar la actividad inmunológica.
Valor de referencia:
Método amidolítico: 3.8-8.4 U/ml.
Método inmunológico: 80-120%
Significado clínico:
El plasminógeno está compuesto por una sola cadena proteica
y contiene 5 estructuras homólogas en forma de triple rulo. Su
peso molecular es de 90 kD. El plasminógeno se sintetiza en el
hígado y circula con un grupo N terminal de ácido glutámico
(Glu-PLG).
La concentración plasmática normal es de 200 g/l y su vida
media es de 2,2 días.
Una digestión controlada in vitro, convierte el Glu-PLG en formas
modificadas con grupo N terminal lisina, valina o metionina, las cuales
son designadas bajo el nombre genérico de Lis-PLG.
El plasminógeno contiene en su molécula sitios de unión
de lisina (LBS), los cuales interactúan específicamente
con fibrina, productos de degradación , alfa 2 antiplasmina, glicoproteína
rica en histidina y ciertos aminoácidos antifribinolíticos
como el ácido épsilon aminocaproico.
Las alteraciones congénitas de la molécula y los déficit
hereditarios de la misma se relacionan siempre con fenómenos trombóticos.
Se han descripto también defectos combinados de proteína
C y PLG.
Utilidad:
Diagnóstico de las displasminogenemias.
Monitoreo de la terapia trombolítica
Evaluación de la CID (coagulación intravascular diseminada).
Variables preanalíticas:
Disminuido:
En niños recién nacidos. En estados postquirúrgicos.
Variables por drogas:
Disminuido:
Terapia con l-asparaginasa.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Enfermedades hepáticas, sepsis, CID, enfermedad de la membrana
hialina neonatal.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
PORFIRIAS
Las porfirias son enfermedades o desórdenes hereditarios o tóxicos
de la biosíntesis del hemo.
Se pueden clasificar en formas eritropoyéticas o hepáticas
de acuerdo al sitio primario de la deficiencia enzimática.
En las porfirias eritropoyéticas el mayor defecto metabólico
se localiza en el tejido eritropoyético de la médula ósea.
En las porfirias hepáticas las células principalmente afectadas
son las células hepáticas aunque la deficiencia enzimática
hereditaria está presente en todas las células del organismo.
Todas las porfirias tienen en común un defecto específico
de una de las enzimas participantes en la biosíntesis del hemo
y de las porfirinas. Esta deficiencia es seguida por una acumulación
y excreción aumentada de varios componentes del metabolismo de
las porfirias en patrones caracterizados por la posición de la
anormalidad enzimática dentro de la cadena.
Clasificación de porfirias y diagnóstico bioquímico
Porfirias eritropoyéticas
- Porfiria eritropoyética congénita (autosómica
recesiva).
- Protoporfiria eritropoyética o eritrohepática (autosómica
dominante).
Laboratorio: porfirinas en sangre, heces y orina.
Intoxicación con plomo
Laboratorio: ácido delta aminolevulínico, porfobilinógeno
y porfirinas en orina y porfirinas en sangre.
Porfirias hepáticas
Agudas:
- Porfiria intermitente aguda (autosómica dominante).
- Coproporfiria hereditaria (autosómica dominante).
- Porfiria variegata (autosómica dominante).
- Porfiria por déficit de ácido delta-aminolevulínico-deshidratasa
(autosómica recesiva).
Crónicas:
-Porfirias hepáticas crónicas, incluyendo porfiria cutánea
tarda (autosómica dominante o tóxica).
Laboratorio: delta ALA, porfobilinógeno y porfirinas
en orina, porfirinas en heces.
Porfirinopatias secundarias (asintomáticas).
- Porfirinurias secundarias (coproporfirinurias).
- Porfirinemias secundarias (protoporfirinurias)
Laboratorio: delta ALA, porfobilinógeno y porfirinas
en orina, porfirinas en sangre.
Ver:
Porfirinas en Heces
Porfirinas en Orina
Porfirinas en Sangre
Porfobilinógeno
Acido Delta Aminolevulínico
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
PORFIRINAS EN HECES
Método: cromatografía en capa fina y espectrofotometría
UV. HPLC.
Muestra: heces, protegidas de la luz.
Valores de referencia:
Porfirinas en µg/gramo de heces:
X-Porfirinas 0 - 2
Uroporfirina 1 – 3
Heptacarboxiporfirina 0 – 3
Hexacarboxiporfirina 0 – 1
Pentacarboxiporfirina 1 – 4
Isocoproporfinina 0
Coproporfinina 3 – 24
Tricarboxiporfirina 0 – 6
Protoporfirina 12 - 85
Significado clínico:
Ver Porfirias
En la porfiria variegata, la protoporfirina está aumentada, asociada
con elevación de coproporfirina.
En la coproporfiria hereditaria, la coproporfirina está aumentada
y asociada con elevación de protoporfirina.
En la porfiria intermitente aguda está aumentada la protoporfirina
y también la coproporfirina y uroporfirina.
En la porfiria cutánea tarda están aumentados la isocoproporfirina
junto con heptacarboxiporfirina, urocarboxiporfirina, pentacarboxiporfirina
y hexacarboxiporfirina.
En afecciones hepáticas inducidas por drogas y alcohol y en tumores
abdominales y hermorragias intestinales la protoporfirina está
moderadamente aumentada.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial entre porfiria variegata o coproporfiria
hereditaria y porfiria intermitente aguda durante una poussé
aguda.
Diagnóstico diferencial entre porfiria variegata latente o
coproporfiria hereditaria y porfiria aguda intermitente.
Evaluación de protoporfirina eritropoyética (eritrohepática).
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Coproporfirinas: Proteínas dietarias.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Porfiria intermitente aguda, porfiria eritropoyética congénita,
porfiria variegata, porfiria cutánea tarda, coproporfiria hereditaria.
Variables por drogas:
Aumentado:
Dietilstilbesrol, apronalida, clorpropamida, procaína. barbituratos,
anticonceptivos orales, glutatimida, metildopa, succinimida, tolbutamida,
sulfometano, glutetimida, meprobramato, pentazocina.
Disminuido:
Anticonceptivos orales. Actinomicina.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
PORFIRINAS EN ORINA
Método: cromatografía en capa fina y espectrofotometría
UV. HPLC.
Muestra: orina de 24 horas.
Valores de referencia:
Porfirinas en µg/24 hs
Porfirinas totales < 100
Uroporfirina 3 – 24
Heptacarboxiporfirina 0 – 3
Hexacarboxiporfirina 0 – 2
Pentacarboxiporfirina 0 – 4
Coproporfinina 14 – 78
- isómero I: 17 - 31 %
- isómero III: 69 - 83 %
Tricarboxiporfirina 0 – 2
Dicarboxiporfirina 0 – 1
Significado clínico:
Ver Porfirias
En las porfirias hereditarias se observa una constelación de porfirinas
urinarias que incluyen distintas proporciones de sus componentes en cada
tipo específico de porfiria.
Las coproporfirinurias secundarias se observan frecuentemente en enfermedades
hepáticas relacionadas con alcoholismo, especialmente degeneración
grasa de hígado y cirrosis hepática. Segunda en frecuencia
es la coproporfiria secundaria por acción de drogas, intoxicación
con plomo y diabetes mellitus. Luego los desórdenes en el metabolismo
del hierro y eritropoyesis.
Utilidad clínica:
Evaluación de porfirias hepáticas: tanto la porfiria
aguda como crónica muestran excreción elevada de porfirinas
totales mayor de 2 mg /24 hs.
Evaluación de porfirias eritropoyéticas: la excreción
de porfirinas totales está muy aumentada, más de 5 mg
/ 24hs. Entre las porfirinas de 4 a 8 grupos carboxilos, la proporción
de isómero I es predominante.
Evaluación de intoxicación con plomo: hay una moderada
coproporfirinuria en la intoxicación crónica y muy elevada
en la aguda.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Coproporfirinas: arsénico, plomo.
Porfirinas totales: hemoglobina, menstruación, embarazo.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Poliomielitis aguda, hepatitis viral, porfiria intermitente aguda, porfiria
eritropoyética congénita, porfiria variegata, porfiria cutánea
tarda, coproporfiria hereditaria, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome
de Rotor, esferocitosis hereditaria, alcoholismo, policitemia secundaria.
Fiebre reumática, cirrosis. Efectos tóxicos del plomo.
Variables por drogas:
Aumentado:
Apronalida, clorpropamida, procaína, barbituratos, anticonceptivos
orales, griseofulvina, metildopa, succinimida, tolbutamida, sulfometano,
glutetimida, meprobramato, oro, fenitoína, pentazocina.
Disminuido:
Anticonceptivos orales.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
PORFIRINAS EN SANGRE
Método: cromatografía en capa fina y espectrofotometría
UV. HPLC.
Muestra: sangre heparinizada.
Valores de referencia:
En plasma:
Porfirinas en µg/dl
Uroporfirina < 0,1
Coproporfinina < 0,2
Protoporfirina 0,1 – 0,8
En eritrocitos de sangre heparinizada:
Porfirinas nanomoles/l de eritrocitos.
Protoporfirina libre 500 – 1800
Zinc protoporfirina 90 – 150
Significado clínico:
Ver Porfirias
En porfirias eritropoyéticas congénitas están muy
aumentados la uroporfirina y coproporfirina variegata, la protoporfirina
está aumentada, asociada con elevación de coproporfirina.
En la protoporfiria eritropoyética (eritrohepática) la protoporfirina
está parcialmente aumentada.
En la porfirias agudas hepáticas están aumentadas la uroporfirina
y/o coproporfirina.
En la porfiria cutánea tarda están aumentados la uroporfirina
y heptacarboxiporfirina.
En la intoxicación con plomo, la coproporfirina está levemente
aumentada.
Utilidad clínica:
Evaluación de protoporfirina eritropoyética, porfiria eritropoyética
congénita (enfermedad de Günter), anemias hemolíticas
e intoxicaciones con plomo.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Coproporfirinas: plomo.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Porfiria eritropoyética, porfiria eritropoyética congénita.
Anemia sideroblástica. Plomo.
Variables por drogas:
Aumentado:
Clorpropamida, barbituratos, anticonceptivos orales, tolbutamida, sulfometano,
griseofulvina.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
PORFOBILINOGENO
Sinonimia: PBG.
Método: cromatografía de intercambio iónico.
Muestra: orina de 24 horas, fresca.
Valores de referencia: 100 – 1.700 µg/24 hs
Significado clínico:
Ver Porfirias
Una excreción de PBG urinaria elevada de más de 20 mg /24
hs indica una porfiria hepática aguda hereditaria. Se puede considerar
a la velocidad de excreción urinaria del PBG, ácido delta
aminolevulínico (ALA) y porfirinas como una valoración del
curso clínico.
En caso de una intoxicación con plomo, se puede encontrar una elevada
excreción de PBG.
En las porfirias hepáticas crónicas y en la eritropoyética
congénita se encuentran niveles normales de excreción de
PBG.
Utilidad clínica:
Evaluación de porfirias: porfiria intermitente aguda, porfiria
variegata, coproporfiria hereditaria y porfiria por déficit de
ALA-deshidratasa.
Diagnóstico diferencial de intoxicación con plomo, enfermedad
hepática crónica, porfiria hepática crónica,
tirosinemia.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Acetil acetona. Glicina.
Disminuido:
Almacenamiento sin conservantes.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Metástasis de tumor, enfermedad de Hodgkin, porfiria intermitente
aguda, coproporfiria eritropoyética, porfiria variegata, porfiria
cutánea tarda, coproporfiria hereditaria, cirrosis.
Variables por drogas:
Aumentado:
Acido aminosalicílico, apronalida, cáscara, clorpromazina,
imipenem, fenotiazina, procaína. Anticonvulsivantes, barbituratos,
dicloralfenazonea, griseofulvina, metildopa, succinimida, tolbutamida,
sulfometano.
Disminuido:
Acido ascórbico, actinomicina, cimetidina, anticonceptivos orales.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
POTASIO
Sinonimia: K
Muestra:
a) Suero o plasma (con heparina)
b) Orina de 24 horas
Metodología: Fotometría de llama, Espectrometría
de Absorción Atómica (AAS), Electrodo de ión selectivo
(ISE)
Valor de referencia:
Suero: Adultos: 3,2 –5,5 meq/l
Cordón umbilical: 5,5 –11,5 meq/l
Neonatos: 3,8 - 5,8 meq/l
Lactantes: 4,0 –5,5 meq/l
Niños: 3,5 – 4,8 meq/l
Orina: 80-180 meq/24 horas (dependiendo de la dieta)
Significado clínico:
El K es el principal catión intracelular y solo un 2% del K
total del organismo es extracelular.
La dieta contiene, normalmente, entre 50 y 150 mmol de K por día.
Los riñones excretan entre 80 y 90% de la cantidad ingerida de
potasio y contrariamente a lo que sucede con el sodio, no existe un umbral
renal para el K, por lo que éste continúa excretándose
en la orina aún en estados de depleción.
Normalmente, los cambios por la incorporación de potasio se compensan,
por cambios en la excreción renal, manteniéndose así,
una reserva corporal total de potasio, constante.
La concentración plasmática de potasio, no es solo regulada
por la reserva total de potasio corporal, pero es un reflejo de ella.
Cambios en el potasio plasmático regulan mecanismos como la concentración
de aldosterona y por influencia de la secreción de potasio en el
túbulo distal, mantienen la reserva total corporal de potasio,
constante.
Aumentos o disminuciones en la concentración de potasio plasmático
son causados por disturbios del balance interno o externo.
Desórdenes del balance externo están modulados por: la cantidad
de potasio ingerido por dieta, el contenido de sodio y la velocidad de
flujo en el túbulo distal, el balance ácido-base, la actividad
de sustancias mineralocorticoides o similares, la respuesta del túbulo
distal frente a los mineralocorticoides, el tipo y la disponibilidad aniones.
Los disturbios del balance interno, si bien varían la concentración
plasmática de potasio, no afectan el potasio corporal total.
Hipokalemia: se define como el estado de concentración de potasio
sérico o plasmático menor de 3,5 meq/L. En estos casos se
recomienda determinar el potasio urinario.
La combinación de hipokalemia con baja excreción de potasio
en la orina, sugiere que no hay pérdida renal de potasio.
La combinación de hipokalemia y excreción urinaria de potasio
mayor a 20 meq/L indica pérdida renal.
Frente a una hipokalemia, no solo es útil determinar la excreción
urinaria de potasio, sino también el pH sanguíneo y la excreción
urinaria de cloruros.
La hiperkalemia se define como el estado de concentración de potasio
sérico o plasmático mayor de 5,0 meq/L. Los síntomas
clínicos son de naturaleza cardiovascular y neuromuscular.
Utilidad clínica:
Evaluar el balance electrolítico, especialmente, en pacientes
mayores con alimentación intravenosa, pacientes con tratamiento
diurético, pacientes con falla renal aguda, pacientes con hemodiálisis
y pacientes con nefritis intersticial o nefropatía.
Evaluar hipertensión arterial donde pueda ocurrir hiperpotasemia
y ser causa de falla renal aguda.
Monitorear en el tratamiento de las acidosis, incluyendo cetoacidosis
en la diabetes.
Evaluar debilidad muscular e irritabilidad, confusión mental,
seguimientos de leucemia, enfermedades gastrointestinales, encefalopatía
hepática, vómitos, fístula, tubos de drenaje.
Evaluar en casos de arritmias.
Evaluar en casos de alcoholismo con “delirium tremens”.
Diagnosticar y monitorear en hipermineralo-corticismos (aldosteronismo
primario, síndrome de Cushing, tumor productor de ACTH ectópica,
algunos casos de hiperplasia adrenal congénita); golpe de calor,
efecto de la ingestión de regaliz.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
En suero: hemólisis del suero, triglicéridos altos, ancianos,
consumo de alcohol moderado, ejercicio, dieta baja en calorías,
neonatos.
En orina: cafeína, citrato, ejercicio, dieta baja en sodio.
Disminuido:
En suero: alcoholismo, hipertermia, hipotermia, dieta baja en sodio, embarazo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Causas de hiperpotasemia o hiperkalemia:
1)Suplementos de potasio. Infusión rápida de K+.
2)Redistribución del K corporal. Hemólisis masiva, daños
tisulares severos, anorexia nerviosa, actividad hiperkinética,
hiperpirexia maligna después de la anestesia, parálisis
periódica hiperpotasémica, acidosis, deshidratación.
3)Excreción renal reducida de K: insuficiencia renal aguda
con oliguria o anuria y acidosis, falla renal crónica con oliguria
(filtración glomerular menor de 3-5 ml/min), enfermedad de Addison,
hipofunción del eje renina-angiotensina-aldosterona, pseudo-hipoaldosteronismo,
otros estados con depleción de sodio, después de ejercicios
fuertes (sobre todo en individuos que toman betabloqueantes), en shock,
en isquemia tisular.
4)Otras causas: acidosis tubular renal, rabdomiólisis, shock
traumático, quemaduras, shock transfusional por hemólisis
intravascular masiva de sangre incompatible, en toda crisis hemolítica
aguda y en reabsorción de grandes hematomas. En la trombosis
esencial y trombocitosis notables.
Disminuido:
Causas de hipopotasemia o hipokalemia:
1)Disminución de la entrada de potasio: dilución del potasio
extracelular durante la administración prolongada de fluidos pobres
en potasio cuando no se añaden sus sales.
2) Pérdida de potasio orgánico: en secreciones intestinales:
vómitos prolongados (estenosis pilórica, obstrucción
intestinal), diarrea (cólera, esteatorrea, síndrome de Zöllinger-Ellison,
síndrome de Werner-Morrison), pérdidas por fístulas
(intestinal, biliar, pancreática), adenoma velloso intestinal.
En orina: acidosis tubular renal, falla renal tubular, síndrome
de Fanconi, aldosteronismo primario y secundario, síndrome de Cushing,
síndrome de Bartter, diuresis osmótica, cetosis diabética,
tratamiento prolongado con corticosteroides.
3)Redistribución en el organismo (disminución dentro de
las células), glucosa, y terapia con insulina.
Variables por drogas:
Aumentado:
En suero: atenolol, ciclosporina, dexametasona, digoxina, eritropoyetina,
enalapril, isoniazida, litio, norfloxacina, oxfloxacina, penicilina.
En orina: acetazolamina, antibióticos, aspirina, calcitonina,
corticoesteroides, cortisona, diuréticos, litio, anticonceptivos
orales, penicilina, prednisolona, prednisona, tiazidas.
Disminuido:
En suero: antibióticos (terapia múltiple), aspirina, bicarbonato,
carbamacepina, cefalexina en combinación con gentamicina, clorotiazida,
cisplastin, dexametasona, glucocorticoides, corticoesteroides, cortisona,
diuréticos, insulina, litio, neomicina, relajantes neuromusculares,
parametasona, prednisolona, prednisona, tetraciclina, teofilina, tiazidas,
tobramicina.
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
5. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
8. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
9. Donald Young, MD, PhD. Effects of drugs on clinical laboratory tests.
AACC. Fifth edition, 2000.
PRODUCTO DE DEGRADACION DEL FIBRINOGENO
Sinonimia: PDF
Muestra: suero
Método:
Aglutinación de los estafilococos
Aglutinación de partículas de látex
Nefelometría láser.
ELISA
Valor de referencia: menor de 1 mg/l
Significado clínico:
La plasmina es una serina proteasa que tiene como sustratos al fibrinógeno,
fibrina, factores de coagulación, hormonas, etc.
De su acción sobre el fibrinógeno o fibrina se generan en
forma sucesiva, varios fragmentos de peso molecular decreciente, conocidos
como “productos de degradación del fibrinógeno o fibrina”
(PDF, fragmentos X,Y,D,E,etc.), que poseen diversas actividades biológicas,
tales como inhibir o aumentar la agregación plaquetaria (de acuerdo
al fragmento) , inhibir la polimerización de la fibrina, liberar
fibrinógeno de su sitio de síntesis , quimotactismo, etc.
Niveles elevados de estos fragmentos (PDF) en el plasma o suero, es evidencia
de activación fibrinolítica intravascular, primaria o secundaria
a una activación de la coagulación.
Utilidad clínica:
Evaluación de la hiperfibrinólisis primaria, en ausencia
de activación de la coagulación concomitante.
Evaluación de estados de hiperfibrinólisis: cirugías
que involucran órganos con un alto potencial de activador del
plasminógeno o durante circulación extracorpórea.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Bypass, circulación extracorpórea, daño necrotizante
del tejido, perfusión deteriorada de órganos ricos en activadores
del plasminógeno (páncreas, pulmón, próstata,
útero).
Se pueden encontrar resultados falsamente aumentados debido a la presencia
de factor reumatoide.
Presencia de fibrinógeno en el suero puede causar resultados falsos
positivos.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Embolismo pulmonar. Carcinoma.
Variables por drogas:
Aumentado:
Durante tratamientos con drogas vasoactivas (catecolaminas, ácido
nicotínico, derivados de vasopresina), furosemida.
Bibliografía:
1. Lothar Thomas. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and assessment
of clinical laboratory results. 1998.
2. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
3. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
PROGESTERONA
Método: RIA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero o plasma con EDTA. Estable 7 días a 4-8°C,
3 a 6 meses a –20°C
Condiciones de almacenamiento: refrigerar
Valor de referencia:
Quimioluminiscencia
Función hipófiso-ovárica
Fase
Folicular 0,15-1,4 ng/ml
Lútea 3,34-25,56 ng/ml
Lútea media 4,44-28,03 ng/ml
Post menopausia hasta 0,73 ng/ml
Función hipófiso testicular 0,28-1,22 ng/ml
ECLIA
Función hipófiso-ovárica
Fase
Folicular 0,2-1,5 ng/ml
Lúteo media 1,7-27 ng/ml
Post menopausia 0,1-0,8 ng/ml
Prepuberal hasta 0,5 ng/ml
Embarazo
Primer trimestre 7,2-43 ng/ml
Segundo trimestre 21-108 ng/ml
Tercer trimestre 53-293 ng/ml
Función hipófiso-testicular 0,2-1,4 ng/ml
Significado clínico:
Es un esteroide de 21 carbonos derivado del pregnano; se sintetiza
en el ovario, la corteza adrenal y la placenta, a partir del precursor
delta-5-pregnenolona. Es el progestágeno natural más importante.
El principal metabolito presente en la orina es el pregnandiol.
Durante la fase folicular del ciclo menstrual es detectable en suero sólo
en pequeñas cantidades probablemente representando la contribución
suprarrenal de progesterona. Aunque con el pico de LH en la mitad del
ciclo ocurre un ligero ascenso cercano a la ovulación que potencia
el feed back positivo del estradiol e induce un pico combinado de FSH
y LH, es el cuerpo lúteo quien produce significativas cantidades
de progesterona que alcanzan un máximo 6-8 días después
de la ovulación.
La progesterona aumenta la actividad de las enzimas proteolíticas,
responsables junto con las prostraglandinas de la digestión y ruptura
de la pared folicular.
Si no se produce la fertilización del óvulo, el cuerpo lúteo
se atrofia, se produce la menstruación y decae el nivel de progesterona.
Por el contrario, si se produce fertilización, el cuerpo lúteo
es estimulado por los niveles crecientes de gonadotrofina coriónica
liberada por la unidad fetoplacentaria y continúa secretando la
hormona. El cuerpo lúteo es la mayor fuente de progesterona durante
los tres primeros meses de embarazo, hasta que la placenta se hace suficiente
para soportar el embarazo normal.
Durante el embarazo los niveles de progesterona se incrementan gradualmente
desde el primero al tercer trimestre (5 a 20 veces mayor que durante la
fase lútea de un ciclo normal). Niveles menores de 5,0 ng/ml pueden
indicar la no viabilidad del embarazo.
La progesterona tiene un efecto opuesto al de los estrógenos por
disminuir el número de receptores estrogénicos y aumentar
la conversión de estradiol a estrona.
El efecto aldosterona sobre el túbulo renal es inhibido por la
progesterona que disminuye la reabsorción tubular de sodio.
La progesterona junto a los estrógenos es responsable de los cambios
morfológicos que experimenta el endometrio y que lo capacitan para
la nidación del huevo fecundado.
Debido al efecto termogénico la progesterona causa un ascenso de
la temperatura basal.
La progesterona también inhibe el tono muscular liso en el útero,
tracto gastrointestinal, vejiga y el sistema colector renal.
La progesterona disminuye la sensibilidad de las fibras de músculo
liso arterial a angiotensina II, disminuye el tono del músculo
liso en el sistema vascular periférico, y expande la capacidad
vascular.
Estimula la hiperventilación, promueve la alcalosis respiratoria
con un descenso compensatorio del bicarbonato en plasma.
Utilidad clínica:
Evaluación de la función ovárica. Confirmar que
ocurrió la ovulación (progesterona mayor de 5,0 ng/ml).
Evaluar la función del cuerpo lúteo y placentaria. Se
requieren muestras seriadas durante el ciclo menstrual. Los niveles
de progesterona pueden ser útiles para detectar fase lútea
inadecuada (progesterona menor de 10 ng/ml o un desarrollo gestacional
anormal (aborto inevitable, embarazo ectópico).
Se denomina fase lútea inadecuada a la insuficiente esteroideogénesis,
principalmente de progesterona durante la segunda fase del ciclo menstrual,
con el consiguiente desarrollo inadecuado del endometrio con lo cual
se impediría la anidación o la insuficiente nutrición
del huevo fertilizado.
Diagnóstico de tumores productores de progesterona.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo gemelar (mayores niveles que un embarazo único), ovulación.
Disminuido:
Ejercicio, post parto, vegetarianismo, heparina, edad, menopausia.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En tumores adrenales y ováricos. Hiperplasia adrenal congénita
debido a la deficiencia de 21 hidroxilasa, 17 hidroxilasa y 11 ß hidroxilasa,
tumor de ovario lipoide, quiste luteínico teca, embarazo molar,
corioepitelioma de ovario, arrenoblastoma, cirrosis hepática, carcinoma
endometrial.
Disminuido:
En fase lútea corta, anovulación, hipogonadismo primario
y secundario, amenaza de aborto, neoplasma maligno de hígado, cirrosis
hepática, hipertrofia prostática benigna, hipofunción
hipofisaria anterior, convulsiones, aborto espontáneo, embarazo
complicado por muerte intrauterina.
Variables por drogas:
Aumentado:
Clomifeno, mifepristona, tamoxifeno, pregnanediona (reacción cruzada).
Disminuido:
Ampicilina, ciproterona, danazol, etinilestradiol, anticonceptivos orales,
prostaglandina F-2-alfa, testosterona, goserelin, leuprolide.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press. Inc., Florida, United States of America,1993.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
6. Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
7. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
8. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
9. Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders
Company 1992.
PROLACTINA
Método: IRMA, ELISA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero o plasma. Estable a 4°C por 24 horas o por
períodos mayores a – 20°C.
Valor de referencia:
Prepúber: 3-17 ng/ml
Mujer: 3-25 ng/ml
Hombre: 3-17 ng/ml
Hiperprolactinemia funcional: 25-90 ng/ml
Hiperprolactinemia tumoral: mayor de 200 ng/ml
(3º IS: 84/500)
Quimioluminiscencia (ACS 180) ng/ml
Mujer No embarazada 2,8-29,2
Embarazada 9,7-208,5
Postmenopaúsica 1,8-20,3
Hombre 2,1-17,7
Vida media en sangre: 5-10 minutos.
Significado clínico:
Es una hormona polipeptídica sintetizada por la hipófisis
anterior que estimula el desarrollo mamario y la producción de
leche durante el embarazo y post parto.
Es luteolítica en la mujer y en el hombre aumenta y mantiene los
receptores de LH en el testículo.
A diferencia de otras hormonas adenohipofisarias, la prolactina está
continuamente inhibida por el hipotálamo, y el que la regula no
es un péptido sino una catecolamina: dopamina (DA), a través
de receptores D2 que están en el lactotropo. La dopamina inhibe
síntesis y secreción; se postula que puede actuar sobre
el lactotropo más de una vez, es decir que cuando es endocitada
para acoplarse con el receptor, puede suceder que la dopamina no sea degradada
en el interior celular y vuelva a ser secretada junto con los gránulos
de prolactina. De esa manera si el lactotropo secreta nuevamente DA la
tiene en el medio extracelular para volver a actuar sobre los receptores.
Otros factores que ejercen un control inhibitorio sobre la prolactina:
GABA, GAP, somatostatina, catecolestrógenos, tiramina, endotelina
1 y 3, glucocorticoides.
La prolactina es estimulada por el estrés y la hormona liberadora
de tirotrofina (TRH). El estradiol es un potente estimulador de la prolactina
y lo hace a todos los niveles, aumenta la síntesis, favorece la
división celular, aumenta el tamaño y el número de
lactotropos, baja la eficiencia inhibitoria de la dopamina, aumenta la
respuesta al TRH.
La prolactina posee regulación parácrina:
Gonadotropo: sintetiza y libera angiotensina II (AII), se une a receptores
AT1 del lactotropo que al activarse liberan prolactina.
Corticotropo: sintetiza AC que inhibe prolactina.
Lóbulo intermedio: MSH, endorfinas.
Regulación autócrina:
VIP: (++)
Prolactina: feed back ultracorto (-)
DA: complejo dopamina-receptor.
La prolactina no tiene órgano blanco definido. Existen receptores
en la mujer: en el ovario, útero, glándula mamaria y en
el hombre en el testículo, vesícula seminal y próstata.
En ambos sexos: en tejido adiposo, hipófisis, hipotálamo,
cerebro, hígado y músculo.
La prolactina presenta distintas formas estructurales (variantes postraduccionales):
formas monoméricas (little: 23 Kd, sulfatadas, glicosilada, fosforiladas,
deaminadas) que representan el 80-90% de la prolactina inmunocirculante
y formas poliméricas (big: 45-60 Kd, big-big o macroprolactina:
150-170 Kd). La macroprolactina es un complejo de prolactina e IgG. Esta
última de reducida bioactividad in vivo y variable reactividad
con inmunoensayos comerciales para prolactina. La macroprolactina es aclarada
de circulación más lentamente que la prolactina monomérica
conduciendo a una aparente macroprolactinemia.
Se han presentado distintos casos clínicos demostrando la confusión
diagnóstica creada por casos de hiperprolactinemia que son atribuibles
a la presencia de macroprolactina (15-17% de las hiperprolactinemias determinadas
por electroquimioluminiscencia). Es importante identificar macroprolactina
como causa de niveles elevados de prolactina a fin de evitar estudios
costosos posteriores y tratamientos inapropiados.
Se ha validado una precipitación con polietilenglicol (PEG) como
técnica para detectar macroprolactina.
La deficiencia de prolactina no parece tener importancia salvo en tests
adicionales de función hipofisaria en pacientes ya diagnosticados
con enfermedad pituitaria.
La prolactina elevada, altera la secreción de GnRH o LHRH (factor
liberador de gonadotrofinas) e incapacita al estradiol para generar el
feed-back positivo.
Sólo incrementados valores de prolactina son clínicamente
de interés. La hiperprolactinemia es 6 veces más común
en mujeres que en hombres. Los síntomas son:
- En la mujer: amenorrea, oligomenorrea, insuficiencia lútea,
anovulación, galactorrea, disminución de la libido, hirsutismo,
seborrea.
- En el hombre: libido disminuido, potencia sexual disminuida con
o sin hipogonadismo, ginecomastia, y en casos raros, galactorrea.
En la mujer, la frecuencia de hiperprolactinemia como causa de amenorrea
varía entre el 10-40%. El 70% de las mujeres con hiperprolactinemia
comúnmente muestran galactorrea inducida por presión pero
no-galactorrea espontánea. Aproximadamente el 75% de las pacientes
con galactorrea y amenorrea tienen hiperprolactinemia.
Las causas más comunes de aumento de prolactina son la hiperprolactinemia
idiopática y el adenoma secretante de prolactina.
En aproximadamente el 20% de las mujeres con hiperprolactinemia se puede
encontrar un tumor pituitario (macroprolactinoma) que puede ser demostrado
por una radiografía lateral. Sin embargo, más de la mitad
de las mujeres tienen una silla turca completamente normal. En estas pacientes
un microprolactinoma puede ser demostrado por técnicas de imagen
(resonancia magnética- tomografía computada)
En el hombre frecuentemente los adenomas son amplios con niveles de prolactina
elevados y en muchos casos con extensión supraselar al momento
del diagnóstico, provocando defectos visuales (compresión
del quiasma) y otros disturbios neurológicos.
La incidencia de hiperprolactinemia en hombres hipogonadales es sólo
del 1 %.
Utilidad clínica:
Evaluar la función hipófiso-gonadal.
Evaluar casos de amenorrea, oligomenorrea, ciclos anovulatorios, insuficiencia
lútea, galactorrea, signos de virilización, mastopatías.
Monitoreo en el cese de la lactación.
Evaluación de la infertilidad femenina.
Monitoreo de la terapia en hiperprolactinemias.
Evaluar enfermedades hipotalámicas e hipofisarias.
Evaluar problemas de libido y potencia sexual, hipogonadismo con o
sin ginecomastia.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Menopausia.
Analítica:
Exposición al calor (exposición de la muestra a 56ºC
por 30 minutos causa reducción de un 19-50%).
Fisiológica: Edad, ayuno prolongado, variación
diurna: disminuido por la tarde.
Aumentado:
Embarazo, lactancia, neonatos, post-parto, pubertad (mujeres), sueño,
ritmo circadiano (máximo entre la 1 a.m. a 5 a.m), fase lútea
menstrual, exposición al calor, ejercicio físico, comida,
relaciones sexuales, cirugías, succión mamaria, pico preovulatorio.
Variables por enfermedad
Disminuido:
Enfermedades que producen destrucción de la hipófisis, apoplejía
hipofisaria (síndrome de Sheehan). Malnutrición.
Aumentado:
Asociado a anovulación con o sin irregularidades menstruales, amenorrea
y galactorrea, galactorrea sola, oligospermia, impotencia, insuficiencia
renal ( Clearence), producción ectópica.
Tumores hipofisarios productores de prolactina (prolactinoma).
Hipotiroidismo primario (aumento de TRH produce aumento de prolactina).
Lesiones hipotalámicas, lesiones del tallo hipofisario y tumores
hipofisarios.
Acromegalia, estrés.
Craneofaringioma (en niños), varios tipos de enfermedades hipofisarias-hipotalámicas
(sarcoidosis), enfermedad granulomatosa, cáncer metastásico,
síndrome de silla turca vacía.
Insuficiencia hepática por disminuir la metabolización
Insuficiencia renal crónica por disminuir el clearence de prolactina.
Variables por drogas:
Aumentado:
Existen gran cantidad de fármacos que incrementan la prolactina.
Entre los más importantes están:
Antagonistas dopaminérgicos, estrógenos, anestésicos,
bloqueadores de la recaptación de dopamina (antidepresivos tricíclicos,
nomifensine) bloqueadores del receptor de dopamina (fenotiazinas, sulpirida,
metoclopramida, domperidona), butirofenonas, heroína, antagonistas
del receptor H2 de histamina (cimetidina), agentes que vacían los
depósitos de dopamina (reserpina y ametildopa), calcitonina, GnRH,
GHRH, trimipramina, veralipirida, estimulantes del sistema serotoninérgico
(anfetaminas y alucinógenos), anihipertensivos, amitriptilina,
amoxapina, arginina, carbidopa, clorpromazina, cloimipramina, danazol,
desipramina, dietilbestrol, domperidona, beta endorfinas, flufenazina,
furosemida, morfina, anticonceptivos orales, pentagastrina, TRH, verapamil,
péptido intestinal vasoactivo (VIP), angiotensina II, hormona antidiurética,
inhibidores de la MAO, GH, antihistamínicos, antipsicóticos
(haloperidol, loxapina, sulpirida), inhibidores del recambio de D (opiáceos).
Disminuido:
Agonistas dopaminérgicos, morfina, octeotride, nifedipina, anticonvulsivantes,
bombesina, calcitonina, dexametasona, pergolide, tamoxifeno, GABA, antihistamínicos
clásicos (antagonistas H1), ciclosporina, clonidina, alcaloides
derivados del ergot.
Bibliografía:
1- Yen Samuel and Jaffe. Endocrinología de la reproducción.
Ciclo ovárico. Páginas 205-249.
2- Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders
Company 1992.
3- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
6- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
7- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, United States of America , third edition, 1995.
8- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
9- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
10- George Gilson et al. Prolactin results for samples containing macroprolactin
are method and sample dependent. Clinical Chemistry 47 N° 2, 2001.
PROPEPTIDO DE COLAGENO TIPO I
Sinonimia: PINP, PICP, C-propéptido, N-propéptido.
Método: inmunoensayos
Muestra: suero
Valor de referencia:
Mujeres adultas: 67-122 ng/ml
Mujeres peripuberales: 158-422 ng/ml
Significado clínico:
El colágeno tipo I se sintetiza como un precursor, procolágeno,
que contiene extensiones N y C terminal. Estas extensiones o propéptidos
son clivados del colágeno tipo I durante la formación de
la fibra y van a circulación.
Durante el procesamiento extracelular del colágeno tipo I hay un
clivaje de péptidos de extensión aminoterminal (PINP) y
carboxiterminal (PICP).
Aproximadamente el 90 % de la matriz ósea sintetizada por los osteoblastos
está compuesto por colágeno tipo I, que es secretada como
procolágeno con un gran dominio N terminal y C terminal.
Extracelularmente, el clivaje proteolítico de los dominios C y
N terminal ocurre como un requisito para la síntesis correcta de
las fibras de colágeno.
La concentración en suero de estos propéptidos puede ser
usado como un marcador de la síntesis de colágeno tipo I.
La concentración sérica de PINP puede variar hasta 100 veces,
dependiendo del ensayo utilizado, sugiriendo heterogeneidad en las formas
circulantes de PINP.
Los PINP se correlacionan con los valores de osteocalcina y fosfatasa
alcalina ósea (FAO), sin embargo es menos sensible y menos específico
que estos dos últimos.
Limitaciones: refleja la síntesis de colágeno tipo I óseo
y de otros tejidos. Sin embargo el más abundante es el óseo.
Otra limitación es que el antígeno detectado puede provenir
también de la degradación del colágeno.
Utilidad clínica:
En menopausia se incrementan en un 20 % que no se correlaciona con la
medición de la pérdida de hueso a través de la densitometría.
Evaluar trastornos de crecimiento en niños.
Monitoreo del tratamiento con GH (ocurre un aumento de propéptido
de colágeno). Monitoreo de la velocidad de crecimiento en niños
con terapia de GH. Hay estudios que muestran que los valores aumentan
durante la terapia con IGFI en pacientes con déficit en el receptor
de GH.
Monitoreo del efecto inhibidor de crecimiento durante la terapia con
esteroides.
Evaluar en estudio de osteoporosis, metástasis ósea
y enfermedad de Paget.
Evaluar: es útil para estudiar la formación ósea
en pacientes tratados con 1,25 dihidroxi vitamina D o en pacientes con
niveles anormales de vitamina D.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Watts Nleson B. Clinical Utility of Biochemical Markers of Bone Remodeling.
Clinical Chemestry 1999;45:8(B): 1359-1368.
4. Rafel Fonseca,1 , Michael C. Trendle, 1 , Traci Leong, 2 , Robert A.
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5. Aman s., Paimela L., Leirisalo-Repo M, Ristelli J. Kautiainen H., Helve
T., Hakala M. Predection of disease progression in early rheumatoid arthritis
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Sep:39 (9): 1009-13.
6. Paul D. Miller, MD, Daniel T. Baran, MD, John P. Bilezikian, MD, Susan
L. Greenspan, MD, Robert Lindsay, MBCHB, PHD, B. Lawrence Riggs, MD and
Nelson B. Watts, MD. Practical Clinical Application os Biochemical Markers
of Bone Turnover. Journal of Clinicla Densitometry; 1999, 2N°3: 323-342.
7. Robert H. Christenson. Biochemical Markers of Bone Metabolism: An Overview.
Clinical Biochemistry; 1997, 30 : 573-593.
8. Zeni S. ,Wittich A., Di Gregorio S. , Casco C., Oviedo A., Somoza J.,
Gómez Acotto C., Bagur A., González D., Portela M., Mautalén
C. Utilidad clínica de los marcadores de formación y resorción
ósea. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. Vol
XXXV, N°1, 3-26;2001.
9. Lawrence G. Raiz. Physiology and Pathophysiology of Bone Remodeling.
Clinical Chemistry, Vol 45:8(B), 1353-1358; 1999.
PROTEINA BASICA DE MIELINA
Sinonimia: PBM.
Método: radioinmunoensayo (RIA).
Muestra: líquido cefalorraquídeo (LCR).
Valor de referencia: no actividad desmielinizante <4 ng /ml
(o 4 µg/L).
Positivo débil 5.1-6.0 µg/L.
Proceso desmielinizante activo >6.0 µg/L.
Significado clínico:
La PBM es un péptido de 169 aminoácidos, el cual comprende
el 30% de la proteína de la banda de mielina. Juega un papel en
la etiología de la esclerosis múltiple, actuando como un
antígeno de un proceso autoinmune.
La esclerosis múltiple es frecuentemente episódica y los
niveles de PBM pueden ser indetectables entre ataques; y usualmente no
se la detecta en los pacientes en remisión.
La PBM se detecta dentro de los 5-15 días del comienzo de una exacerbación
aguda.
Los fragmentos de PBM sufren cambios conformacionales con relación
a superficies sólidas contra el ambiente liquido y exhiben determinantes
múltiples inmunológicos con diferentes afinidad de unión.
La expresión variable de los sitios antigénicos en relación
con los cambios conformacionales que ocurren en la molécula de
PBM y sus fragmentos proveen una explicación de por qué
el antígeno PBM y los anticuerpos muchas veces coexisten juntos
en el mismo suero y en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
Esta aumentada en un número de entidades en los cuales se produce
rotura de la mielina. Como en la hipoxia, trauma neoplasia leucodistrofia,
enfermedad de Wernicke, Síndrome de Guillen – Barre y lupus
del sistema nervioso central. Este test provee una medida de los fragmentos
de mielina liberados dentro del LCR como resultado de la rotura de la
mielina durante la fase aguda y en el curso de la enfermedad desmielinizante
del sistema nervioso central (esclerosis múltiple es la más
frecuente).
Utilidad clínica:
Evaluar la actividad de enfermedades desmielinizantes del sistema
nervioso central, especialmente esclerosis múltiple, mientras
que es útil en él diagnóstico de esclerosis múltiple
activa, algunos pacientes con este desorden pueden tener valores normales
especialmente durante la remisión y observarse elevaciones en
otros desórdenes.
Se prefiere como diagnóstico inicial la determinación
de bandas oligoclonales y la síntesis de IgG de novo ya que son
positivas en el 90% de los pacientes con Esclerosis múltiple
durante la enfermedad activa o en remisión y provee evidencia
objetiva de la actividad de la enfermedad.
Monitoreo del tratamiento: la PBM disminuye en la esclerosis múltiple
progresiva tratada terapia inmunosupresoras (ciclofosfamida y prednisona).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2 Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
PROTEINA C
Sinonimia: PC
Método: cromogénico (proteína C funcional),
coagulométrico.
Elisa: inmunológico
Muestra: plasma citratado
Valor de referencia:
PC actividad: 70-140 %
PC antigénico: 80-120%
Significado clínico:
La proteína C (PC) es una glicoproteína vitamina K dependiente,
de síntesis hepática. La proteína C es activada a
PCa a través del complejo trombina-trombomodulina; en presencia
de calcio y proteína S.
La PCa forma un complejo con la proteína S y el factor V, que se
une a la membrana fosfolipídica e inhibe al FVIII a y FVa por proteólisis
limitada, en una reacción que depende de calcio.
Esta proteína tiene una vida media de 5-7 horas.
La deficiencia de esta proteína se subdivide en dos tipos:
Tipo I: es el subtipo más frecuente; caracterizado por una
disminución paralela de la actividad funcional y la concentración
plasmática de la proteína. Las formas heterocigotas de
la enfermedad muestran unos niveles de PC de un 50% aproximadamente.
Se encuentra en el 2-5% de los pacientes con tromboembolismo.
Tipo II: se presenta con un trastorno en la actividad funcional de
la proteína C, hallándose una actividad funcional reducida
y concentraciones antigénicas normales. Por ello, en la práctica
clínica para aumentar la detección de estas anomalías
deberían utilizar ensayos funcionales en lugar de inmunológicos.
En pacientes con deficiencia de PC que presentan trombosis, se presentan
TVP (trombosis venosa profunda) en el 63% de los casos, tromboflebitis
superficial en el 48% de los casos, embolismo pulmonar en el 40% de los
casos.
La deficiencia de PC aumenta el riesgo de CID (coagulación intravascular
diseminada), por ejemplo en presencia de sepsis.
La deficiencia heterocigota tiene una prevalencia de 1/200-1/300 y la
deficiencia homocigota alrededor de 1/16000.
La deficiencia heterocigota de PC es un factor que potencia débilmente
el riesgo de trombosis; dicho riesgo aumenta considerablemente si se asocian
a otras alteraciones genéticas (por ej. FV de Leyden) o factores
predisponentes (cirugía, embarazo, puerperio y tratamiento con
anticonceptivos orales).
La manifestación clínica más frecuente es la trombosis
venosa profunda recurrente.
Los casos raros de homocigosidad (en los cuales la actividad de la PC
es menor del 1%) se asocian con trombosis graves, en ocasiones fatales,
en el período neonatal. La enfermedad se conoce como púrpura
fulminante y se caracteriza por necrosis dérmica, CID y trombosis
arterial.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de deficiencia de proteína C y para diferenciar
el déficit tipo I del tipo II.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Presencia de inhibidor lúpico, anticoagulación oral, deficiencia
de vitamina K, infancia, adolescencia, post cirugía.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Diabetes mellitus tipo I.
Disminuido:
Infecciones por Clostridium difficile, carcinoma hepatocelular, cirrosis
hepática, insuficiencia renal crónica, malabsorción,
sepsis, CID, síndrome distress respiratorio, presencia de inhibidor lúpico,
embolismo pulmonar, hepatopatías .
Variable por droga:
Disminuido:
Por disminucion en la disponibilidad de vitamina K (acenocumarol (sintrom),
warfarina (coumadin), antibióticos).
Bibliografía:
1. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
2. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4. Revista Sangre - Trabajos de Hematología y Hemoterapia. Estados
de Hipercoagulabilidad. Vol 42, Numero 6, diciembre 1997.
PROTEINA C REACTIVA
Sinonimia: PCR
Método: técnica de aglutinación (prueba con
látex) cualitativa o semicuantitativa, turbidimetría, nefelometría,
inmunodifusión radial (IDR), enzimoinunoensayo (ELISA), fluorométricos
Los tests de látex tienen escasa precisión y problemas de
prozona y falsos positivos por factor reumatoideo (FR)
Los tests de nefelometría y turbidimetría tienen buena precisión
detectan en un rango de 5-150 mg/l
Falsos positivos por altas concentraciones de FR y por las inmunoglobulinas
de los complejos inmunes PCR anti-PCR, y también por lípidos.
Muestra: suero.
Valor de referencia:
Adultos y niños: 0.068-8.2 mg/l mediana 0.58 mg/l
Recién nacido y sangre de cordón: < ó =0.6 mg/l
Infantes de 4 días a 1 mes < ó = 1.6 mg/l
Niveles de PCR y riesgo de infarto agudo de miocardio
Grupo 1 < 0.56 mg/l
Grupo 2 0.56-1.14 mg/l
Grupo 3 1.15-2.10 mg/l
Grupo 4 > 2.10 mg/l tiene mayor riesgo de infarto de miocardio.
El nivel normal en el adulto es menor de 5 mg/l.
Los valores plasmáticos superiores a 8 mg/l se consideran patológicos.
Los sueros cuya concentración supera 200mg/l pueden dar un fenómeno
de zona.
Significado clínico:
La PCR es una proteína de fase aguda que aumenta en el suero
resultado de la liberación de interleuquina 6. Indica presencia
de inflamación pero algunos tumores malignos como enfermedad de
Hodgkin y carcinoma renal pueden producir IL-6 que inducen una respuesta
de fase aguda, con fiebre y altas concentraciones de PCR.
Es una proteína no glicosilada de síntesis hepática,
la síntesis extrahepática no contribuye a los niveles en
suero.
La síntesis normal diaria es de 1-10 mg/día incrementando
a 1 gr/ día en casos de inflamación aguda.
La vida media en circulación es de 19 horas. La función
biológica es la unir una gran cantidad de sustancias endógenas
y exógenas y su remoción de la sangre y los tejidos por
opsonización.
Recientes evidencias sugieren que la ateroesclerosis es un proceso inflamatorio
crónico con altas concentraciones de PCR (3.4 mg/l) se encuentran
en pacientes con enfermedad coronaria, pero no habiendo correlación
con la severidad de la enfermedad.
La PCR refleja un proceso ateroesclerótico difuso en el sistema
vascular mejor que el grado de obstrucción localizada de las lesiones
coronarias
La ateroesclerosis es una inflamación crónica que envuelve
una combinación de condiciones bioquímicas, físicas
y procesos infecciosos.
La concentración de PCR aumenta varios años antes del primer
evento cardíaco o cerebrovascular.
En pacientes con angina inestable es un buen predictor.
PCR y lípidos son predictores de futuros eventos coronarios en
hombres y mujeres.
Es un reactante de fase aguda producida por los hepatocitos, usado como
indicador de estados infecciosos o estados inflamatorios, incluyendo fiebre
reumática activa y artritis reumatoidea.
La proteína C se ha detectado en una amplia variedad de enfermedades,
como infecciones bacterianas agudas, enfermedades inflamatorias diversas,
proceso neoplásicos. Se halla en suero en forma de un complejo
glucoproteico.
La PCR es una globulina con movilidad cerca de la zona gamma. Es una proteína
termolábil con un alto contenido de hidratos de carbono, que no
atraviesa la barrera placentaria, que aumenta rápida, pero no específicamente,
en respuesta a la inflamación, a la agresión de los tejidos
y en necrosis hística.
Su determinación es importante debido a que aumenta rápido
al comienzo de la enfermedad, 14-26 horas luego de la inflamación
o injuria tisular y desaparece en la etapa de recuperación, apareciendo
sólo durante la fase activa del proceso inflamatorio.
Utilidad clínica
Evaluación: su determinación es una medida de un proceso
inflamatorio, injuria aguda, infección bacteriana o inflamatoria
como la fiebre reumática y la artritis reumatoidea en fase aguda.
Es una prueba inespecífica.
Se usa como prueba rápida ante la presunción de infección
bacteriana (PCR alta) contra infección vírica (PCR baja).
Sensible a la activación de neutrófilos.
Es usada por los reumatólogos para evaluar la progresión
o remisión de una enfermedad autoinmune.
Aumentos progresivos correlacionan con aumento de la inflamación
/injuria, es más sensible y responde más rápidamente
que la eritrosedimentación.
La PCR se halla aumentada en pacientes con angina inestable, infarto
de miocardio tiene uso pronóstico en los infartos de miocardio
y angina inestable.
Es un predictor de riesgo de infarto de miocardio accidente cerebro vascular
o enfermedad vascular periférica en individuos asintomáticos
sin enfermedad coronaria evidente.
Es útil en detección de infecciones ocultas, particularmente,
en leucemias y en pacientes luego de una operación.
La PCR reacciona con el polisacárido de los neumococos, con DNA,
nucleótidos, lípidos y otros polisacáridos.
Se usa de forma semejante a la eritrosedimentación, pero es más
sensible, es un indicador de respuesta mejor que la eritrosedimentación.
Indica la intensidad de la enfermedad.
Evaluación: la PCR puede usarse para la detección temprana
de infecciones post operatoria.
Diagnóstico diferencial de apendicitis y enfermedad pelviana inflamatoria
aguda.
De enfermedad de Crohn (PCR alta) de colitis ulcerosa (PCR baja). De artritis
reumatoidea (PCR alta) de lupus eritematoso sistémico no complicado
(PCR baja).
Evaluación: es útil en proyectar la severidad de la pancreatitis,
junto con la proteína amiloide A del suero.
Screening para distinguir pielonefritis de hidronefrosis no complicada.
Monitoreo de la terapia:
Seguimiento del tratamiento con agentes antiinflamatorios (luego del tratamiento,
la PCR se normaliza antes que la eritrosedimentación). En la fiebre
reumática su nivel es elevado durante la fase aguda y desciende
a niveles normales con el tratamiento adecuado. En la mayoría de
los pacientes con artritis reumatoidea activa, los niveles de PCR están
elevados y aunque disminuyen con la terapéutica, puede ocurrir
que los valores normales no se recuperen. Para evaluar pacientes con artritis
es preferible la medición en suero que en líquido sinovial.
Una elevada concentración de PCR en suero carece de valor diagnóstico
fuera del contexto clínico del paciente. La concentración
de esta proteína aumenta de forma muy rápida en las enfermedades
inflamatorias, incluso pocas horas de haberse iniciado alcanza un máximo
en los primeros días y decrece hasta niveles no detectables al
cabo de unos 10 días. Esta prueba detecta casos de pacientes con
fiebre reumática y artritis reumatoidea.
Evaluación: es particularmente útil en detectar infección
oculta, apendicitis aguda, particularmente en leucemia y el post operatorio
en una recuperación no complicada. En un post operatorio la PCR
tiene un pico en el tercer día post operatorio y regresa a valores
prequirúrgicos el día 7.
Evaluación: es útil en la evaluación de la extensión
ó reinfarto luego de un infarto de miocardio.
Resumiendo:
Confirma presencia de patología aguda (infección, infarto
de miocardio, trombosis venosa profunda)
Sugiere presencia de enfermedades crónicas (artritis reumatoidea,
enfermedades del tejido conectivo)
Puede predecir la probabilidad de infarto de miocardio accidente cerebro
vascular, angina de pecho
Puede diferenciar colitis ulcerosa de enfermedad de Crohn.
Detecta complicaciones infecciosas post operatorias
Diagnóstico y monitoreo de infecciones cuando las pruebas son muy
lentas y/o imposibles.
Rápida identificación de infecciones en pacientes de alto
riesgo, neonatos, inmunosuprimidos y transplantes de médula ósea.
Diferenciación entre infección febril bacteriana y viral.
Puede monitorear la terapia con antibióticos.
Indica presencia de infección como consecuencia de la ruptura de
membranas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Trauma, cirugía, neonatos, embarazo, trabajo de parto, transplante
renal, hemodiálisis, endotoxinas, ejercicio; fumadores, altitud.
En personas de edad avanzada aumenta la frecuencia de niveles positivos
elevados.
Disminuido:Alcohol.
Falsos positivos: los sueros con alta concentración de factor
reumatoideo pueden elevar falsamente los títulos de PCR, por una
reacción inespecíficas. Muestras a –20 °C afectan
los resultados.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea, artritis reumatoidea juvenil,
espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, síndrome
de Reiter, osteoartritis, polimialgia reumática, vasculitis sistemica,
enfermedad del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal, leucemia
aguda, transplante de medula ósea, ruptura prematura de membrana,
pancreatitis aguda, tuberculosis pulmonar, septicemia, neoplasma benigno
de tejido cardiovascular, meningitis bacteriana, infarto agudo de miocardio,
pielonefritis aguda, infarto renal, lupus eritematoso sistémico,
fiebre reumática, osteomielitis, gangrena, enfermedad maligna difusa,
en recién nacidos como respuesta a una infección aguda,
tularemia, infección bacteriana, infección por adenovirus,
parainfluenza, infección viral, síndrome de Behcet, cáncer
gástrico, cáncer colorrectal, cáncer de pulmón,
enfermedad maligna, enfermedad de Hodking, mieloma múltiple, leucemia
mieloide crónica, gamapatía monoclonal de origen indeterminado
(MGUS),trombocitosis ,depresión, poliarteritis nodosa, infección
por virus sincisial respiratorio, neumonía bacteriana, infección
por Mycoplasma pneumoniae, neumonía atípica, fluorosis,
apendicitis aguda, colitis ulcerosa, enterocolitis, diverticulitis, pancreatitis
aguda,
Disminuido:Colitis ulcerosa, formas no complicadas de lupus eritematoso sistémico
(LES).
Variables por drogas:
Aumentado:Estrógenos, anticonceptivos orales (efecto de los estrógenos).
Disminuido:Anticonceptivos orales (efecto de la progesterona), antibióticos,
terapia antimicrobiana, budesonida, dexametasona, dopexamina, genfibracil,
lefluonomide, metotrexato, antiflamatorios no esteroides, penicilamina,
pentopril, prednisolona, prednisona, prinonide, sulfasalazona.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
3. Nader Rifal, Ran Joubran, Harry Yu, Mohamad Asmi. Inflamatory markers
in mem whit angiographically documented coronary heart disease. Clinical
Chemistry 45:11.1967-1973(1999).
PROTEINA S
Sinonimia: PS
Método:
funcional: coagulación
Inmunológico: electroinmunodifusión, ELISA o LIA-test. Para
determinar la proteína S libre se debe realizar una precipitación
con polietilenglicol y medir la concentración de Proteina S libre
en el eluato.
Muestra: plasma citratado
Valor de referencia:
proteína S total: 70-140 %
proteína S libre: 70-130 %
Significado clínico:
La proteína S es una proteína de síntesis hepática
vitamina K dependiente que actúa como cofactor de la PCA (Proteína
C activada).
En el plasma el 60% de la proteína S se encuentra ligada a la C4bBP.
En fase aguda aumenta la proteína transportadora C4bBp, disminuyendo
la proteína S libre.
La fracción libre (40%), tiene una gran afinidad para unirse a
fosfolípidos que recubren la superficie endotelial y la membrana
plaquetaria y es la que actúa de cofactor de la PCA.
Además la PS ejerce una acción sinérgica con el FV
(factor V) como cofactores de la PCA aumentando la degradación
del FVIIIa.
La deficiencia de la PS es un defecto hereditario autosómico dominante
que se encuentra en el 1-3% de los enfermos con trombosis venosa (esta
frecuencia es similar a la deficiencia de PC).
La deficiencia de PS se divide en dos tipos:
Tipo I: es la forma más frecuente. Se caracteriza por una
reducción de los niveles totales y libres de proteína
S. Niveles antigénicos y funcional disminuidos en igual grado.
Tipo II: es una deficiencia funcional de la proteína S. La
PS total y libre son normales antigénicamente pero la PS libre
tiene disminuida su función.
La medida de proteína S funcional se altera por el hecho de que
los ensayos funcionales para la molécula se artefactan por la resistencia
a la proteína C activa.
Tipo III: se presenta con una concentración disminuida de
proteína S libre, mientras que la proteína S total puede
ser normal. Por lo tanto la PS funcional esta disminuida.
La homocigocidad para la deficiencia de proteína S es extremadamente
infrecuente y se presenta como una púrpura fulminante en el período
neonatal.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de deficiencia de proteína S y diferenciación
de los tres tipos de deficiencia.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Presencia de inhibidor lúpico, anticardiolipinas, embarazo, anticoagulantes
orales.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Diabetes mellitus tipo 1.
Disminuido:
Infecciones, enfermedad arterial periférica, hepatopatías,
sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID), embolismo pulmonar,
mieloma múltiple, déficit de vitamina K.
Variables por drogas:
Disminuido:
Por baja disponibilidad de vitamina K (dicumarínicos, antibióticos),
anticonceptivos orales.
Bibliografía:
1. Revista Sangre - Trabajos de Hematologia y Hemoterapia. Estados de
Hipercoagulabilidad. Vol 42, Número 6, diciembre 1997.
PROTEINAS EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR)
El Liquido cefalorraquídeo se forma a partir de la ultrafiltración
del plasma en el plexo coroideo en el tercero y cuarto ventrículo
del cerebro. Su volumen varía con la edad, llegando a los 140 +-
30 mL. El LCR se renueva aproximadamente entre tres y cuatro veces por
día, por excreción y reabsorción a través
de la barrera hematoencefálica, produciéndose al cabo del
día entre 500 y 700 ml.
El 95% de las proteínas del LCR resultan de este transporte activo
a través de la barrera y solo una pequeña porción
es de síntesis propia. Cualquier cambio en la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica debido a contusiones, compresión
mecánica, lesiones, daño vascular o infecciones, provocará
un cambio en la concentración y calidad de las proteínas
del LCR.
Valores de referencia: 0.40 g/L (promedio)
Rango de 0.25 a 0.52 g/L
Fracción % normal
Prealbúmina 4 +-1
Albúmina 56+-4
Alfa 1 5+-1
Alfa 2 7+-1
Beta 1 12+-2
Beta 2 6+-1
Gamma 10+-1
Patr
PROTEINAS EN ORINA
Método: electroforesis, inmunoelectroforesis, inmunofijación,
electroforesis capilar, inmunodifusión radial, inmunonefelometría,
inmunoaglutinación de partículas, RIA o EIA.
Valor de referencia: < 150 mg/24 hs.
Utilidad clínica:
Monitoreo: función renal
Diagnóstico: diferencial de proteinurias
Variables preanalíticas:
Ejercicio muscular violento, embarazo, altitud.
Variables por drogas:
Acetaminofeno, amfotericina, ampicilinas, arsenicales, sales de bismuto,
cefalotina, cefaloridina, colistin, etosuximida, gentamicina, sales de
hierrro, isoniazida, kanamicina, neomicina, oxacilina, polimixina, probenecid,
estreptokinasa, tolbutamida, vancomicina.
Significado clínico:
Origen
Las proteínas urinarias son el resultado de la filtración
permanente del plasma a través de las nefronas. Proteínas
y elementos de alto peso molecular son retenidos y solamente una pequeña
parte de bajo peso molecular filtra libremente, de forma que en orina
de 24 hs. se encuentra aproximadamente entre 50 y 150 mg de pérdida
diaria . Con la excepción de las prototeinurias, posturales, ortostáticas
y las intermitentes, toda pérdida continua de proteínas
en orina es de origen patológico. Si bien se puede asociar la proteinuria
con una pobre reabsorción tubular, lo más frecuente es asociarla
con la falla de permeabilidad de los capilares del glomérulo. Virtualmente
toda la proteína filtrada (95-99%) es reabsorbida y catabolizada
en el túbulo proximal. La función normal del glomérulo
permite una descarga de aproximadamente 150 mg de proteína por
día, de esto 2/3 es albúmina, transferrina, proteínas
de bajo peso molecular y algunas inmunoglobulinas. El resto, incluida
la glicoproteína de Tamm Horsfall, es derivada del tracto urinario.
Un estudio apropiado de la proteinuria debe contener un examen cuantitativo
en orina de 24 hs. y un examen cualitativo a efectos de investigar la
clase de proteínas que se pierde. En este último caso las
electroforesis en acetato de celulosa y agarosa constituyen métodos
simples para evaluar el tipo de proteinuria.
Como guía de la movilidad de las proteínas urinarias estas
se relacionan a la movilidad que tienen las fracciones del suero humano.
Las muestras deben ser concentradas (concentración deseada entre
30 y 60 g/l) cuando el tenor de proteína es muy bajo, el uso de
la inmunoelectroforesis ayudará en la identificación de
cada fracción encontrada.
PROTEINAS MARCADORA DE LA ENFERMEDAD RENAL
PROTEINA
PESO MOLECULAR
MOVILIDAD EN AGAROSA
PH 8.6
CONC.NORMAL.
EN SUERO (g/l)
CONC. NORMAL
ORINA EN mg/l
IgG
150000
Alfa 2 a Gama
8-17
<10
Transferrina
79550
Beta 1
2.3-4.3
<2.5
Albúmina
66460
Anódica rápida
37-53
<30
Alfa 1 antitripsina
54000
Alfa 1
1.4-3.2
<3.5
Alfa 1 Glicoproteína Acida
41000
Alfa 1
0.4-1.3
<10
Alfa 1 Microglobulina
30000-33000
Alfa 1
-
<12
Cadenas livianas
25000 a 50000
Beta y gama
-
<10
Proteina ligadora de retinol
20960
Alfa 2 o ligada a pre-albúmina
0.03-0.06
<0.5
Lisozima
14000
Gama catódica
<0.006
<0.3
Beta 2 Microglobulina
11818
Beta 2
0.001-0.003
<0.3
PROTEÍNAS Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO
IgG: Aumentada en la proteinuria glomerular no selectiva.
Transferrina: Aumentada en la proteinuria glomerular.
Albúmina: Mínimas cantidades en nefropatía diabética:
>30mg/día pero <300 mg/día. Muy aumentada en proteinuria
glomerular.
Alfa 1: Antitripsina Aumentada en proteinuria glomerular
Alfa 1: Glicoproteína Acida Aumentada en proteinuria glomerular.
Alfa 1: Microglobulina Aumentada en proteinuria tubular.
Cadenas livianas: Aumentadas en proteinuria tubular (policlonal). Aumentadas
en proteinuria de Bence Jones (monoclonal).
Proteína ligadora de Retinol: Aumentada en proteinuria tubular.
Lizosima: Aumentada en proteinuria tubular.
Beta 2 Microglobulina: Aumentada en proteinuria tubular.
Nota: En el caso de proteinurias mixtas pueden coexistir todas las proteínas
mencionadas anteriormente.
1. Proteinuria glomerular.
Ocurre por la imposibilidad del glomérulo de retener proteínas
de considerable peso molecular. Aunque los túbulos pueden reabsorber
y catabolizar proteína, el resultado final es la excreción
de albúmina y otras proteínas de similar tamaño como
transferrina, alfa 1 glicoproteína ácida, alfa 1 antitripsina.
La proteinuria glomerular se considera “selectiva” cuando el
glomérulo todavía puede mantener su capacidad filtro para
determinadas proteínas Esto ocurre en los primeros estadíos
de la enfermedad. Cuando está avanza, la proteinuria se va transformando
en “no selectiva” a medida que el glomérulo pierde su
capacidad filtrante.
Variable por enfermedad: diabetes, enfermedades autoinmunes, infecciones,
neoplasias y amiloidosis.
Variable por drogas: proteinuria glomerular en los primeros estadios
de muchas drogas nefrotóxicas.
2. Proteinuria tubular:
Se manifiesta cuando la función glomerular es normal y la función
tubular está afectada en su capacidad de catabolismo y reabsorción,
lo que trae aparejado la aparición de proteínas de bajo
peso molecular que normalmente filtran por el glomérulo como la
proteína ligadora de retinol, la alfa 1 microglobulina, la beta
2 microglobulina, y la lisozima. Debido a la baja concentración
plasmática de estas proteínas, es de esperar una proteinuria
de < 1.5 g/día.
Variable por drogas: cadmio, plomo, aminoglicósidos, cefalosporinas,
ciclosporinas, citostáticos, antitumorales y altas dosis de analgésicos.
Variable por enfermedad: pielonefritis aguda o crónica,
enfermedad vascular renal, síndrome de Fanconi y nefropatía
de Balkan.
3. Proteinuria mixta glomerular-tubular.
Cuando se encuentran comprometidas ambas funciones de las nefronas,
la tubular y glomerular, el fraccionamiento electroforético reflejara
ambos tipos de proteínas, de alto y bajo peso molecular.
Variable por enfermedad: falla renal crónica.
Bibliografía:
1- “Interpretive Guide to Clinical Electrophoresis” P.Fauchier,F.Catalan,
Helena Laboratories Paris France pag 2-10 1988
2- “Electrophoresis of Serum Proteina on Cellulose Acetate”
Michael A. Pesce and Genevieve C.Covolo,Clinical Chemistry 223-233 1979.
3- Acta Bioquimic Clinica Latinoamericana Vol. XXX N°4, 1966 413-418.
4- University Of Colorado Health Science Center K.S.Carstens, Ana M. Sepulveda
Pacheco, P.C.Romfh Pag.53-58 1986
5- Lawrence M. Killinworth, Ph.D. Sacred Heart Medical Center Spokane
Wash. (Poster information).
6- Clinical Chemistry “Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests”
American Association of Clinical Chemistry Research Service. 2000
PROTEINAS PLASMATICAS
Separación electroforética
(Sinonimia: electroforesis, proteinograma, proteinograma por electroforesis)
Principio: las proteínas en medio acuoso adquieren carga
en virtud de la cual se separan sobre un soporte sólido al paso
de una corriente eléctrica. La magnitud y dirección del
desplazamiento está influida por el pH y fuerza iónica del
buffer, el voltaje, peso molecular, carga eléctrica, tamaño
de la proteína y tipo de soporte a utilizar.
PROTEINOGRAMA POR ELECTROFORESIS
La electroforesis común separa a las proteínas plasmáticas
en seis fracciones: albúmina, alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2 y
gammaglobulinas. Estos grupos de globulinas involucran dentro de cada
uno de ellos una gran cantidad de otras proteínas de migración
electroforética similar.
Distintas patologías modifican el trazado electroforético,
encontrándose una asociación diagnóstica en estas
modificaciones.
Muestra: suero libre de hemólisis
Método: corrida electorforética soporte de acetato
de celulosa gelificado o agarosa
Valores de referencia en adultos:
Proteínas totales 6.0-8.0 g/dL
Albúmina 3.2-5.0 g/dL
Alfa 1 globulinas 0.1-0.4 g/dL
Alfa 2 globulinas 0.6-1.0 g/dL
Beta globulinas 0.6-1.3 g/dL
Gama globulinas 0.7-1.5 g/dL
Utilidad clínica:
Diagnóstico de inflamación aguda y crónica, síndrome
nefrótico, gammapatías, hipogammaglobulinemias.
Se detalla a continuación las patologías más comunes
que modifican el perfil de la electroforesis sobre acetato de celulosa
o agarosa.
1. Inflamación aguda
El daño tisular rápido que se produce en la inflamación
aguda se caracteriza por una respuesta bioquímica localizada (activación
del complemento) y por una respuesta celular (movilización de fagocitos
y síntesis de proteínas). La síntesis hepática
de las proteínas de fase aguda está regulada e inducida
por citoquinas De todas ellas la Inteleuquina 6 (IL-6) es capaz de activar
la síntesis de todas las proteínas de fase aguda. El más
poderoso estímulo para la liberación de IL-6 a la circulación
es la activación de los macrófagos, la fagocitosis y las
endotoxinas bacterianas, en definitiva el proceso inflamatorio. Los hallazgos
clínicos frecuentes incluyen:
- fiebre, como resultado de la liberación de sustancias tóxicas
que estimulan el SNC
- eritrosedimentación elevada, aumento de fracciones alfa 1
y alfa 2 globulina y fibrinógeno
- leucocitosis, corolario de la actividad fagocítica
- niveles elevados de globulinas de fase aguda como alfa 1 antitripsina,
orosomucoide, haptoglobina, proteina C reactiva, alfa 2 macroglobulina
y ceruloplasmina.
Estas proteínas de fase aguda se ven en los siguientes cuadros
donde el laboratorio además deberá valorar por otros métodos
(inmunodifusión radial, inmunoelectroforesis, nefelometría,
inmunoturbidimetría etc.) cada una de ellas para poder seguir la
evolución de la enfermedad.
- infecciones agudas (bacterianas o parasitarias).
- trauma de cualquier tipo (mecánico, físico, químico)
con daño tisular (contusiones, cirugía, trombosis, etc.).
- infarto de miocardio, y necrosis tumoral, particularmente del riñón,
intestino delgado y pulmón.
- coma metabólico (urea, shock, etc.).
Inflamación subaguda
Se define como un estado intermedio entre el pasaje de una inflamación
aguda a la curación o hacia la cronicidad. Cuando una inflamación
aguda cede, hay una disminución hacia los valores normales de las
globulinas alfa 1 (orosomucoide y alfa 1 antitripsina), complemento (globulinas
beta1A y 1 C) y albúmina. El comienzo de la respuesta inmune se
caracteriza por un ligero aunque selectivo aumento de la fracción
gama globulina (particularmente IgA). Las alfa 2 pueden permanecer más
o menos elevadas (haptoglobina) y la proteina C reactiva desaparece o
permanece en niveles bajos.
2. Inflamación crónica
Generalmente asociada con “proteínas de fase crónica”.
En el trazado electroforético esto se ve como un ligero a moderado
aumento de las alfa 2 globulinas y un ligero aumento de la fracción
beta (complemento). La albúmina puede disminuir ligeramente a expensas
del aumento de las globulinas. Las proteínas de “fase crónica”
se pueden ver en los siguientes casos:
- Infecciones crónicas (brucelosis, tuberculosis, enfermedad
de Hodgkin etc.)
- Enfermedades del tejido conectivo o del colágeno.
- Alergias
- Desórdenes autoinmunes y malignidad
3. Enfermedades hepáticas (ver cuadro)
Debido a que el hígado es el lugar de síntesis de albúmina
y globulinas, las enfermedades que afectan al hígado modifican
en consecuencia el trazado electroforético. La extraordinaria capacidad
de síntesis del hígado hace que los niveles de albúmina
desciendan en aquellos casos de avanzado daño hepatocelular. Se
encuentran modificaciones en los trazados en los siguientes casos:
- Hepatitis viral aguda (aumentos de IgG e IgM)
- Enfermedad crónica del hígado (incluyendo cirrosis):
marcado aumento de IgG, IgA, IgM, disminución de albúmina
y transferrina.
- Daño biliar: aumento de los niveles de C4 y betalipoproteína.
4. Síndrome nefrótico (ver cuadro)
La pérdida de grandes cantidades de albúmina por el riñón,
es una característica del síndrome nefrótico. Puede
ser causado por diabetes, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad
glomerular y circulatoria. Se caracteriza por:
- Hipoproteinemia con hipoalbuminemia
- Edema
- Hiperlipidemia
- Proteinuria
La albúmina, junto a otras proteínas de bajo peso molecular
(transferrina y alfa 1 antitripsina) filtra por los glomérulos.
La gravedad del caso permite la filtración de otras proteínas
de mayor peso molecular (alfa 2 macroglobulina, IgM y lipoproteina). Se
puede parecer este trazado al de la inflamación aguda por el aumento
de alfa 1 y alfa 2 globulinas.
5. Hipogammaglobulinemia y agammaglobulinemia. Ver
Inmunoglobulinas.
Se caracteriza por la disminución de la mayoría de las inmunoglobulinas.
La mayoría de estas deficiencias son de origen hereditario y se
manifiestan en la infancia. (Síndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad
de Bruton, ataxia, telangiectasia).
El descenso de las inmunoglobulinas en el adulto está generalmente
relacionado a causas secundarias de otras enfermedades (gammapatías
monoclonales), como también a efectos de terapéuticos inmunosupresores.
La proteina de Bence Jones se encuentra en adultos con hipogammaglobulinemia.
La inmunoelectroforesis y la inmunofijación son métodos
apropiados para identificar esta clase de proteínas. La disminución
de las globulinas puede ser selectiva como por ej. subclases de IgG e
IgA (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA1, IgA2) y también cadenas livianas
Kappa y Lambda. Ver Subclases de IgG.
6. gammapatías monoclonales y biclonales
Las gammapatías monoclonales representan un desorden de la síntesis
de inmunoglobulinas asociado con la proliferación de clones de
linfocitos B. El trazado electroforético mostrará un pico
homogéneo (paraproteína o proteina M) en la región
beta-gama y alguna vez en la zona alfa 2. Estas paraproteínas homogéneas
están formadas por un solo tipo de cadena pesada. Las cadenas livianas
filtran a través de los glomérulos, se conoce en la orina
como la proteína de Bence Jones (cadenas livianas).
Las gammapatías biclonales se caracterizan por la presencia de
dos bandas homogéneas en el trazado electroforético que
deben identificarse con técnicas de inmunoelectroforesis o inmunofijación.
7. gammapatías policonales
Se caracterizan por una zona ancha difusa en la zona de las gammaglobulinas.
Este aumento corresponde al de las tres inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM,
en proporciones variadas. Junto con la hipoalbuminemia, la gamopatía
policlonal es la anormalidad mas común en el proteinograma. Es
común encontrarlas en:
- Hepatopatías crónicas
- Colagenopatías
- Infecciones crónicas
- Metástasis-
- Ftbrosis quística
- Quemaduras por temperatura, durante la convalecencia
8. Pérdida de proteínas por aparato digestivo
Existe una pérdida mayor de albúmina y otras proteínas
en ciertos trastornos y enfermedades gastrointestinales. El trazado electroforético
muestra una baja en todas las fracciones (hipoproteinemia total). Estos
cuadros se asocian a estados fisiopatológicos, tales como aquellos
relacionados con anormalidades en el sistema linfático. La albúmina
sérica disminuida puede estar relacionada con enfermedad de la
mucosa o con enfermedad inflamatoria intestinal.
9. Disminución de alfa 1 antitripsina (ver cuadro)
Los niveles de alfa 1 antitripsina en individuos normales oscilan entre
200 y 400 mg/dl. Ciertas anormalidades hereditarias están asociadas
con disminución de la síntesis de esta proteína,
los heterocigotas tienen niveles disminuidos entre un 30 a 50 % y los
homocigotas pueden llegar a un 80 y 90 %, estos últimos están
predispuestos a contraer enfisema pulmonar.
La deficiencia adquirida de alfa 1 antitripsina se ve en el síndrome
nefrótico, debido a la importante pérdida de esta proteína
de bajo peso molecular. La identificación del fenotipo es importante
para precisar el diagnóstico de la deficiencia de alfa 1 antitripsina.
Esto puede ser hecho por inmunoelectroforesis bidimensional, o por isoelectroenfoque
en gel de poliacrilamida comparando con un fenotipo de referencia conocido.
PROTEINAS PLASMATICAS Y SU SIGNIFICADO CLINICO
Proteina
Significado Clínico
Albúmina
DISMINUYE en inflamación aguda o crónica
Infecciones bacterianas, necrosis tisular, enfermedad hepática,
malnutrición, quemaduras por calor, ciertos estados hipermetabólicos
de origen hormonal y en la dilución por fluidos intravenosos.
AUMENTA en deshidratación.
En LCR en meningitis bacteriana síndrome de Guillain Barre
o trauma
Alfa 1 Glico proteína ácida
DISMINUYE en malnutrición, daño hepático
severo, en estrogenoterapia (embarazo y anticonceptivos) inflamación
y trauma. gastroenteropatías con pérdida de proteínas
AUMENTA en necrosis tisular,
Alfa 1 anti- Tripsina
DISMINUYE en deficiencias congénitas, distress
respiratorio idiopático de la infancia, hepatitis neonatal
severa y enfermedad de hígado y páncreas
AUMENTA en necrosis tisular, inflamación y trauma.
Enfermedades malignas. Estrogenoterapia (embarazo y anticoncepción)
Alfa 2 Macro Globulina
DISMINUYE en activación de proteasas, pancreatitis,
y úlceras pépticas.
AUMENTA en estrogenoterapia, embarazo, defectos del
tubo neural, diabetes, hepatitis, cirrosis, Síndrome de Down.
Antiestreptolisina 0
DISMINUYE en ausencia de infección estreptocóccica.
En 6-12 meses vuelve a niveles preinfección
AUMENTA en 80% de pacientes con faringitis estreptocóccica
no tratada.
85-90% de pacientes con fiebre reumática aguda, 50% de pacientes
con glomerulonefritis postinfección por estreptococo.
Antitrombina III
DISMINUYE en deficiencias congénitas, transplante
hepático, cirrosis, carcinoma, falla renal crónica.
AUMENTA en hepatitis aguda, transplante renal, inflamación,
déficit de vit.K y en la menstruación.
Apolipoproteína A-I
DISMINUYE en hipo alfa lipoproteinemia, diabetes no
controlada, hipertrigliceridemia, enf. cardíaca prematura,
falla renal crónica, dieta rica en grasas poliinsaturadas y
habito de fumar.
AUMENTA en la hiper-alfa lipoproteinemia familiar,
y en la pérdida de peso.
Apolipoproteína B
DISMINUYE en deficiencia de alfa-lipoproteína,
hipertiroidismo, malnutrición, enfermedad coronaria crónica,
dieta rica en grasas poliinsaturadas.
AUMENTA en la hiper alfalipoproteinemia, enf. coronaria
prematura, diabetes y falla renal.
Proteína C Reactiva
DISMINUYE en niños con relación a adultos.
No se conocen causas de disminución.
AUMENTA en Inflamación trauma, necrosis tisular,
artritis reumatoide. Lupus eritematoso sistémico, infarto de
miocardio y en infección bacteriana.
Ceruloplamina
DISMINUYE en la degeneración hepatolenticular
(enf. de Wilson), malnutrición
AUMENTA en el embarazo (ultimo trimestre duplica el
valor) inflamación, malignidad y trauma.
Complemento C3
DISMINUYE en malnutrición proteica
severa, Condiciones congénitas, enf. autoinmunes,artritis reumatoide,
bacteriemia, Gram (–) y quemaduras.
AUMENTA en muchas condiciones nflamatorias,
obstrucciones biliares y amiloidosis.
Complemento C4
DISMINUYE En enfermedades adquiridas o congénitas,
LES, artritis reumatoide, angioedema hereditario, glomererulonefritis,
enfermedades autoinmunes, quemaduras por calor.
AUMENTA en reacciones de fase aguda y en ciertas enfermedades
malignas
Fibrinógeno
DISMINUYE: Enfermedad hepática, hiperfibrinólisis,
malignidad y afibrinogenemia
AUMENTA: en inflamación
Haptoglobina
DISMINUYE en anemias hemolíticas, enfermedad
hepatocelular crónica, reacciones transfusionales, malaria
talasemia y homoglobinopatías
AUMENTA en corticoterapia, inflamación, obstrucción
biliar y destrucción tisular
Transferrina
DISMINUYE: malnutrición, hipoalbuminemia, inflamación
síndrome nefrótico, déficit genético,
y hepatopatías
AUMENTA: Deficiencia crónica de Fe,
Anemias, hipotiroidismo y embarazo.
Inmunoglobulina A
policlonales
DISMINUYE en la deficiencia congénita de IgA
(ataxia, tangielectasia).
AUMENTA en gammapatías Enfermedad crónica
del hígado, infecciones, neoplasias del tracto gastrointestinal
bajo, gammapatías mono clonales, mieloma a IgA y linfomas.
Inmunoglobulina E
DISMINUYE en algunos casos de neoplasmas avanzados,
agammaglobulinemia e hipersensibilidad
AUMENTA en gammopatías policlonales, ciertas
enf. alérgicas, asma fiebre del heno, gammopatías monoclonales,
mieloma a IgE.
Inmunoglobulina G
DISMINUYE déficit de síntesis anticuerpos,
corticoides. Gammopatías no IgG.
AUMENTA en toda respuesta de anticuerpos. Mieloma IgG,hepatopatía
cronica, infección crónica, enf. del colágeno.
Inmunoglobulina M
DISMINUYE Hipogammaglobulinemia congénita Waldeström,
o adquirida. Deficiencia selectiva de IgM o en gammopatías
no IgM
AUMENTA en la Macroglobulinemia. respuesta inmune,
infecciones por virus bacterias y parásitos, cirrosis biliar
primaria.
VALORES DE REFERENCIA EN ADULTOS
Albúmina Suero: 3.5-5.0 g/dL (nefelometría) - LCR: 10-30
mg/dL (nefelometría)
Alfa 1 Glicoproteina ácida Suero: 25-135 mg/dL (nefelometría)
Alfa 1 Antitripsina Suero: 78-200 mg/dL (nefelometría) - 150-350
mg/dl (IDR)
Alfa 2 Macroglobulina Suero: 150-420 mg/dL (IDR)
Antiestreptolisina Suero: <100 UI/ml-(aglut.latex)
Antitrombina III Suero: 21-30 mg/dL (IDR)
Apolipoproteina A-I Suero: 80-204 mg/dL (IDR)
Apolipoproteina B Suero: 46-174 mg/dL (IDR)
Proteina C Reactiva Suero: 6.8-820 µg/dL (nefelometría)
Ceruloplasmina Suero: 18-45 mg/dL (nefelometría)
Complemento C3 Suero: 83-177 mg/dL (nefelometría)
Complemento C4 Suero: 15-45 mg/dL (nefelometría)
Haptoglobina Suero: 40-240 mg/dL (nefelometría)
Inmunoglobulina A Suero: 40-350 mg/dL (IDR)
Inmunoglobulina E Suero: 0-380 UI/ml (nefelometría)
Inmunoglobulina G Suero: 700-1500 mg/dL: (IDR)
Inmunoglobulina M Suero: 25-200 mg/dL (IDR)
BIBLIOGRAFIA
1- “Interpretive Guide to Clinical Electrophoresis” P.Fauchier,F.Catalan,
Helena Laboratories Paris France pag 2-10 1988
2- “Electrophoresis of Serum Proteina on Cellulose Acetate”
Michael A. Pesce and Genevieve C.Covolo,Clinical Chemistry 223-233 1979.
3- Acta Bioquimic Clinica Latinoamericana Vol. XXX N°4, 1966 413-418.
4- University Of Colorado Health Science Center K.S.Carstens, Ana M. Sepulveda
Pacheco, P.C.Romfh Pag.53-58 1986
5- Lawrence M. Killinworth, Ph.D. Sacred Heart Medical Center Spokane
Wash. (Poster information).
6- Clinical Chemistry “Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests”
American Associattion of Clinical Chemistry Research Service. 2000
PRUEBA DE COOMBS
Sinonimia: prueba de antiglobulina, PAG.
Método: suero antiglobulina
Muestra:
prueba de Coombs directa: sangre entera anticoagulada con EDTA Na2
prueba de Coombs indirecta: suero
Valores de referencia: negativo
Significado clínico:
La prueba de antiglobulinas (PAG) se basa en el principio de que los
anticuerpos antiglobulina humana inducen la aglutinación de los
eritrocitos revestidos con globulina.
Cuando la PAG se utiliza para detectar anticuerpos fijados en eritrocitos
in vivo, se llama prueba directa de antiglobulinas o de Coombs (PCD).
Cuando la PAG se emplea para detectar anticuerpos en el suero por sensibilización
de los eritrocitos in vitro, se conoce como prueba indirecta de antiglobulinas
o de Coombs (PCI). Los sueros antiglobulinas que se obtienen de conejos
inmunizados pueden ser de amplio espectro (con anticuerpos contra inmunoglobulinas
humanas y componentes del complemento) o pueden ser monoespecíficos
(anti IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti- C3+C4, anti C3b, anti-C3d, anti-C4b
y anti C4d).
Aunque la PAG de una prueba muy sensible, una prueba negativa no excluye
la presencia de anticuerpos en los eritrocitos (se calculan en 100 a 500
moléculas de IgG fijadas a los eritrocitos para que sean detectadas).
Prueba directa falsa positiva: algunas drogas incluyendo penicilinas
y cefalosporinas pueden causar PDC positiva: -metildopa,
levodopa, quinidina, insulina, ácido mefenámico, sulfonamidas,
tetraciclinas. Los anticuerpos contra metildopa son predominantemente
IgG.
Observación no son estrictamente falsos positivos ya que estas
drogas pueden provocar anemias hemolíticas autoinmunes.
Causas de falsos positivos en PCD:
1- material mal lavado
2-restos de detergentes
3-muestra conservada en la heladera y no procesada de inmediato (hay activación
del complemento
4-exceso de refrigeración
5- lavado inadecuado de los hematíes de sangre de cordón
(gelatina de Wharton)
Causas de falsos positivo en PCI
ídem 1,2,4,
5-Solución fisiológica inapropiada, pH, resina de intercambio
etc
6-restos de componente monoclonal por lavado insuficiente
Prueba indirecta falsa positiva: la metildopa provoca aproximadamente
el 25% de PIC positivas en pacientes hospitalizados. La levodopa y el
ácido mefenámico también causan reacción positiva.
Utilidad clínica:
La prueba indirecta de Coombs se utiliza en los siguientes casos:
- Screening de anticuerpos desconocidos en el suero usando hematíes
conocidos. Se utiliza principalmente para el screening de anticuerpos
pre-transfusionales y en el primer trimestre de embarazo.
- Evaluación de anemias hemolíticas. Esta prueba se
usa en paneles, en titulaciones y en cross-matches.
- Evaluación de antígenos: Muchos antígenos eritrocitarios
se detectan con esta prueba: Fy, K, k, S, s, como también antígenos
poco frecuentes como: Lua, Coa, Kpb
o variantes débiles de antigenos : Du, DVI,
Cw.
La prueba directa de Coombs se utiliza en los siguientes casos:
- Diagnóstico de hemólisis autoinmune.
- Diagnóstico de enfermedad hemolítica del recién
nacido.
- Diagnóstico de hemólisis inducida por drogas.
- Evaluación de reacción hemolítica aguda y retardada.
Variables por enfermedad:
Prueba positiva:
PIC: brucelosis, malaria, algunos pacientes con linfoma de Hodgkin,
20% de pacientes con leucemia linfocítica crónica, 33% de
pacientes con leucemia mielocítica crónica, púrpura
trombocitopénica idiopática con anemia hemolítica,
convalecencia de infección por Mycoplasma pneumoniae, lupus eritematoso
sistémico, eritroblastosis fetal (debido a anticuerpos Rh, Kel,
Kidd, Duffy).
PDC: lupus eritematoso sistémico.
Prueba negativa:
PIC: mieloma múltiple, eritroleucemia, abetalipoproteinemia,
macroglobulinemia de Waldenström, esferocitosis hereditaria, eliptocitosis
hereditaria, hemoglobinuria paroxística nocturna, poliarteritis
nodosa, enfermedad hemolítica del recién nacido debida a
incompatibilidad ABO.
Nota: tener en cuenta que de acuerdo a la concentración
del componente monoclonal puede haber falsos positivos
Variables por drogas:
Prueba positiva:
PIC: asparaginasa, carbromal, metildopa, rifampicina.
PDC: ácido aminosalícilico, ampicilina, ciclofosfamida,
insecticidas, isoniazida, ácido mefenámico, meticilina,
metildopa, penicilina G, quinina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Todd-Sanford-Davidsohn. Diagnóstico y Tratamiento Clínicos
por el Laboratorio. Salvat. 8ª edición 1988
PRUEBA DEL LAZO
Sinonimia: método de Rumpel -Leede
Muestra: se trata de una prueba in vivo.
Método: Se coloca un esfingomanómetro en el antebrazo
(como para tomar presión arterial), y se insufla a presión
media entre la máxima y la mínima del paciente, dejándolo
durante 5 minutos. Pocos minutos después de quitar la presión,
se cuenta el número de petequias en el antebrazo e incluso en el
dorso de la mano.
Se debe revisar si el antebrazo escogido contiene petequias o manchas
que puedan confundirse con las que aparecen por la compresión.
Se lee con buena luz el sitio examinado y se cuentan las petequias formadas.
Valor de referencia: Se considera prueba positiva a más
de 10 petequias en la región del antebrazo, por debajo del pliegue
del codo.
Se informa por cruces. La positividad del test puede graduarse entre 1
y 4 cruces cuanto más distal es el sitio de aparición de
las petequias mayor es el valor de positividad de la prueba.
Una cruz: pocas petequias en la cara anterior del antebrazo
Dos cruces: muchas petequias sobre la superficie anterior del antebrazo.
Tres cruces: muchas petequias sobre todo el antebrazo y mano.
Cuatro cruces: petequias de gran tamaño y confluentes en todo el
antebrazo.
Significado clínico:
La pared vascular, normalmente, no permite extravasación alguna
de sangre, sin embargo, en algunas circunstancias anormales, tales como
desnutrición, carencias, intoxicaciones, desarreglos hormonales,
se puede presentar una fragilidad del endotelio capilar o pared vascular
que permite una salida anormal de la sangre hacia los tejidos circundantes,
lo cual se traduce por la aparición de petequias.
La fragilidad vascular se puede estudiar aumentando la presión
sanguínea intracapilar, por obstrucción del retorno venoso
o disminuyendo la presión extracapilar, por aplicación de
una presión negativa sobre la piel (ventosa).
El número de petequias obtenido (extravasación sanguínea)
está relacionado a la presión capilar alterada y a la fragilidad
capilar. La fragilidad capilar depende del estado de elasticidad de la
pared capilar.
Se debe tener en cuenta que es una prueba poco específica. Normalmente
la extravasación de sangre no se evidencia externamente porque
las plaquetas forman un tapón hemostático. Si hay disfunción
plaquetaria aumenta el número de petequias.
Utilidad clínica:
Evaluación de la fragilidad capilar y permeabilidad vascular y
evaluación de la función plaquetaria.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Antes o inmediatamente después de la menstruación.
En la menopausia.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Se encuentra aumentada en fragilidad vascular, en trombocitopenias, déficit
de vitamina C, anormalidades vasculares hereditarias, reacciones vasculares
tóxicas.
Se encuentra positiva en trombocitopatías, púrpuras vasculares,
fragilidad capilar y permeabilidad vascular aumentada.
Variables por drogas:
Aumentado:Se encuentra aumentada la fragilidad capilar por uso prolongado de esteroides,
posiblemente debido a pérdida de tejido subcutáneo.
Disminuido:Los estrógenos y la cortisona mejoran la resistencia capilar.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
PSA COMPLEJADO
Método: quimioluminiscencia
Muestra: suero o plasma. Las muestras son estables 5 días
a 4° C o por dos años a -80°C. (8)
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Estabilidad de las formas de PSA
PSA libre
PSA complejado
Decrece 4-9% en 24 hs a 4°C o – 20 °C
*
No presenta cambios en 24 hs a 4°C o 22°C.**
Una demora de 5.5 hs a TA en la centrifugación
causa una disminución del 3.5% en el fPSA.***
Una demora de 6 horas en la centrifugación no
provoca cambios.***
El cociente f/t decrece 11-13% a 4°C y 10-11% a
22 °C.**
El suero almacenado a 4°C una semana no modifica
los valores.
*Arcangeli J. of Urol, 158:2182-2187, 1997
**Leinonen, Tumor Biology, 21:46-53, 2000.
*** Piironen, Urology, 48:81-87, 1996.
Valores de referencia: hasta 3,8 ng/ml
Significado clínico:
El antígeno prostático específico (PSA) es una serino-proteasa
perteneciente a la familia de las kalicreínas que, aparentemente,
sólo se origina en el epitelio prostático (normal, adenomatoso
y maligno) y es secretada al fluido seminal. Sin embargo con metodologías
más sensibles, como las empleadas en inmunohistoquímica,
se ha detectado PSA en tumores de mama, pulmón, colon, ovario,
hígado, riñón, adrenal, paratiroides, tumor de piel
y glándulas salivales.
El PSA tiene acción lítica y su función es el clivado
de la semenogelina, principal proteína del coagulo seminal, permitiendo
la licuefacción del mismo a fin de facilitar la motilidad espermática.
El PSA revolucionó la detección del cáncer prostático,
actualmente la mayoría de los casos son descubiertos en el estadio
confinado a la glándula. La tasa de sobrevida relativa a 5 años
para pacientes con diagnóstico en estadio temprano es 100%, mientras
que se reduce al 30.9% para pacientes con diagnóstico en estadios
más avanzados.
El PSA mejoró el diagnóstico de cáncer de próstata
pero aún tiene falta de especificidad y de sensibilidad diagnóstica.
El solapamiento en los valores de PSA esperados en pacientes con enfermedad
benigna y maligna debido a la alta sensibilidad requerida para evitar
perder pacientes con cáncer, tiene como consecuencia inevitable
una inaceptable baja especificidad; resultando en biopsias innecesarias.
Sólo el 25-30% de las biopsias de pacientes con niveles de PSA
mayor de 4.0 ng/ml son diagnosticados con cáncer prostático.
Zona gris diagnóstica: PSA 4-10 ng/ml.
Intentando mejorar los tests de PSA para este propósito se ha recurrido
a los valores de PSA relacionados a la edad, velocidad de PSA, densidad
de PSA con un éxito limitado.
Un 25-30% de los pacientes tienen cáncer con niveles de PSA menores
de 4.0 ng/ml (falta de sensibilidad).
Más recientemente ha sido demostrado que el PSA existe en suero
en distintas formas moleculares. La medida de PSA total representa la
suma de las formas de PSA inmunorreactivas en suero, incluyendo el PSA
libre y el complejado. La fracción complejada de PSA es la forma
complejada a proteínas:
- PSA 1- antiquimotripsina (ACT): 60-95% del
PSA
- PSA 1- inhibidor de proteasa (API): 1-2,5 %
del PSA
La proporción de PSA-ACT en suero es mayor en hombres con cáncer
prostático que en hombres sanos o con enfermedad prostática
benigna.
Formas moleculares
Sigla
Descripción
PSA- total
PSA-t
Son todas las formas inmunodetectables en suero. Principalmente
PSA-l y PSA-ACT
PSA libre
10-30 %
PSA-l
Es el PSA no complejado. Su acción proteásica
es inactiva en suero.
PSA-ACT
(70-90%)
Es el PSA unido en forma covalente a la a
1-antiquimotripsina. Es la mayor forma inmunodetectable. (PSA complejado)
PSA-AMG
(menos del 0,1%)
Es el PSA unido y encapsulado por la a
2-macroglobulina. No es inmunodetectable.
PSA-PCI
Es el PSA unido covalentemente al inhibidor de la proteína
C y no es detectable en suero
PSA-AT
Es el unido a la a 1-antitripsina.
Se encuentra en trazas en circulación.
PSA-IT
Es el PSA unido al inhibidor inter- a
tripsina. Se halla en trazas en suero.
Los métodos disponibles en el comercio pueden evaluar el PSA-l,
el PSA complejado y el PSA-t (PSA-l + PSA complejado).
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial entre cáncer de próstata
(CP) e hiperplasia prostática benigna (HPB), en pacientes con PSA
total entre 2-6 ng/ml (zona gris de diagnóstico). Está ampliamente
aceptado que tanto la concentración como la proporción de
PSA-ACT está elevada en el suero de pacientes con cáncer
de próstata cuando es comparado con individuos sanos o con hiperplasia
benigna prostática.
Ha sido demostrado por algunos autores(5) la superioridad en la detección
de pacientes con carcinoma de próstata en un único test,
a diferencia de la relación PSA libre/PSA total (evitando los errores
asociados a la relación entre dos tests: errores analíticos
y variaciones biológicas).
El PSA libre además de ser un test indirecto, es inestable y si
el suero no se ha conservado adecuadamente se degrada generando resultados
más bajos con la consiguiente disminución de la relación
fPSA/tPSA (se ha demostrado que la degradación solamente afecta
el fPSA y no el PSA total).
El PSA complejado es un test que aumenta la especificidad* para detectar
cáncer de próstata, tiene mayor especificidad que el PSA
total y es comparable a dosar el porcentaje de PSA libre, representando
una alternativa, aunque la población de pacientes identificada
por los dos tests es diferente. (2)
· En la zona gris (PSA entre 4.0 y 10 ng/ml) la sensibilidad
para detectar cáncer prostático del PSA total es del 80%
con una especificidad de sólo el 20%, ya que los hombres con
patologías benignas como prostatitis e hiperplasia benigna prostática
tienen niveles de PSA en esta zona.
· El PSA libre con un límite de corte de un 25% en pacientes
con valores de PSA total entre 4-10 ng/ml evita aproximadamente un 20%
de biopsias innecesarias manteniendo un 95% de sensibilidad. (8) Aunque
estos resultados parecen promisorios el límite de corte para
el porcentaje de PSA libre y la performance clínica difieren
cuando se emplean diferentes ensayos de PSA total y libre.
· El PSA complejado (cutoff 3,75 ng/ml) puede prevenir biopsias
en hombres con niveles de PSA entre 4 y 6 ng/ml. (2) Estudios de Brawer
y col. (8) indican que el PSA complejado sólo, provee mayor especificidad
que el PSA total y la relación PSA libre/PSA total. Una posible
explicación a estas observaciones parecería provenir de
la observación que las células cancerosas producirían
-1-antiquimotripsina, mientras que las células
benignas no.
El PSA complejado además de mejorar la especificidad como marcador
de cáncer de próstata tiene la ventaja analítica
de ser sumamente estable.
*Especificidad: proporción de pacientes sin enfermedad que tiene
test negativo (proporción de verdaderos negativos
Monitoreo de la terapia en pacientes con cáncer de próstata.
Evaluación y selección de los individuos de mayor riesgo
para realizar biopsia prostática y reducir el número de
biopsias innecesarias.
Bibliografía:
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Contemporary use of complexed PSA and calculated percent free PSA for
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Carol Smith, Morton K. Schwartz, Debra J. Bruzek, Deborah L. Morris, Lori
J. Sokoll, Daniel W. Chan, Kwok K. Yeung, Alan W. Partin and W. Jeffrey
Allard. Complexed prostate specific antigen provides significant enhancement
os specificity compared with tota prostate specific antigen for detecting
prostate cancer. Journal of Urology 163 (5), May 2000.
3. N.N. K. Lynn, G. N. Collins and P.H. O`Reilly. Prostatic manipulation
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4. Carlos G. Arcangeli, Deborah s. Smith, Timothy L. Ratliff and William
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under varying storage intervals and temperatures. Journal of Urology (158)
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5. I.D.C. Mitchell, B. L. Croal, A. Dickie, N. P. Cohen and I. Ross. A
prospective study to evaluate the role of complexed prostate specefic
antigen and free/total prostate specific antigen ratio for the diagnosis
of prostate cancer. The Journal of Urology (165) 1549-1553, May 2001.
6. Ulf-Hakan Stenman, Jari Leinonen, Henrik Alfthan, Sakari Rannakko,
Kari Tuhkanen and Olof Alfthan. A complex between Prostate-specific Antigen
in Serum of Patients with Prostatic Cancer: Assay of the Complex Improves
Clinical Sensitivity for Cancer. Cancer Research (51) 222-226, January
1991.
7. Timo Piironen, Kim Pettersson, Mikko Suonpaa, Ulf-Hakan Stenman, Joseph
E. Oesterling, Timo Lovgren, and Hans Lilja. In vitro stability of free
prostate-specific antigen (PSA) and prostate-specific antigen (PSA) complexed
to a1-Antichymotrypsin in blood samples. UA). Urology 48(6 A): 81-87,
1996.
8. Allard W.J., Cheli C.D., Morris D.L., Goldblatt J., Pierre Y., Kish
L., Chen Y., Dai J., Vessella R.L., Chan D. W., Schawartz M.K., Zhou Z.,
Yeung K.K. Multicenter evaluation of the performance and clinical utility
in longitudinal monitoring of the Bayer Immuno 1TM complexed PSA assay.
The Journal of Biological Markers, l 14(2):73-83, 1996.
9. Stenman et al. A complex prostate specific antigen and alpha-a-antichymotrypsin
is the major form of prostate specific antigen in serum of patients with
prostate cancer: assay of the complex improves clinical sensibility for
cancer. Cancer Research 51: 222-226, 1991.
10. Fox et al. Effect of the ratio of free to total prostate specific
antigen on interassay variability in proficiency test samples. Clinical
Chemistry 45:8: 1181-1189, 1999.
11. Cheli et al. Variation in the quantitation of prostate specific antigen
in reference material: differences in commercial immunoassay. Clinical
chemistry 44:7: 1551-1553, 1998.
PSA LIBRE
Método: radioinmunoanálisis, quimioluminiscencia
Muestra: suero o plasma. Separar el suero rápidamente. El PSA
libre desciende 0,6% por hora en las muestras séricas no separadas
del coagulo. Se recomienda conservar a - 20 ° C si no es realizado
el análisis el mismo día de la extracción. Una vez
descongelado es estable 23 horas a 4 ° C. (1)
Condiciones de almacenamiento: refrigerar.
Valores de referencia:
Años
PSA libre (ng/ml)
PSA complejado
40-49
0,5
1,0
50-59
0,7
1,5
60-69
1,0
2,0
70-79
1,2
3,0
PSA libre + PSA -1-antiquimotripsina = PSA total
PSA libre/PSA total, >0,15 o >0,20 según el método
y los autores.
PSA complejo/PSA total, <0,70
PSA libre/PSA complejo, >0,25
Significado clínico:
El antígeno prostático específico (PSA) es una serino-proteasa
perteneciente a la familia de las kalicreínas que, aparentemente,
sólo se origina en el epitelio prostático (normal, adenomatoso
y maligno) y es secretada al fluido seminal. Sin embargo con metodologías
más sensibles, como las empleadas en inmunohistoquímica,
se ha detectado PSA en tumores de mama, pulmón, colon, ovario,
hígado, riñón, adrenal, paratiroides, tumor de piel
y glándulas salivales.
El PSA tiene acción lítica y su función es el clivado
de la semenogelina, principal proteína del coagulo seminal, permitiendo
la licuefacción del mismo a fin de facilitar la motilidad espermática.
En suero forma complejos con varios inhibidores de proteasas, circulando
en diferentes formas moleculares:
Formas moleculares
Sigla
Descripción
PSA- total
PSA-t
Son todas las formas inmunodetectables en suero. Principalmente
PSA-l y PSA-ACT
PSA libre
10-30 %
PSA-l
Es el PSA no complejado. Su acción proteásica
es inactiva en suero.
PSA-ACT
(70-90%)
Es el PSA unido en forma covalente a la a
1-antiquimotripsina. Es la mayor forma inmunodetectable.
PSA-AMG
(menos del 0,1%)
Es el PSA unido y encapsulado por la a
2-macroglobulina. No es inmunodetectable.
PSA-PCI
Es el PSA unido covalentemente al inhibidor de la proteína
C y no es detectable en suero
PSA-AT
Es el unido a la a1-antitripsina. Se encuentra en trazas
en circulación.
PSA-IT
Es el PSA unido al inhibidor inter-a
tripsina. Se halla en trazas en suero.
Los métodos disponibles en el comercio pueden evaluar el PSA-l,
el PSA complejado y el PSA-t (PSA-l + PSA complejado).
Los ensayos equimolares generalmente sobrestiman PSA libre. Los ensayos
estandarizados contra proporción 90:10 (PSA-ACT:fPSA) no son equimolares
y los resultados no correlacionan para las distintas concentraciones de
las isoformas.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial entre cáncer de próstata
(CP) e hiperplasia prostática benigna (HPB), en pacientes con PSA
total entre 4-10 ng/ml (zona gris de diagnóstico).
En el mismo año investigadores suecos y finlandeses demostraron
que los pacientes con cáncer de próstata tenían mayor
proporción de PSA como forma complejada (cPSA) que como forma libre
(fPSA). Se llegó a la conclusión de que la relación
fPSA/ PSA total aumentaba la especficidad para detectar cáncer
de próstata.
La relación PSA libre/PSA total tiene un 22% más de especificidad
diagnóstica, valor predictivo positivo y exactitud que el PSA total,
sin afectar la sensibilidad que es similar.
En el rango de PSA total de 4-10 ng/ml, los pacientes con CP no exceden
una relación PSA libre/PSA total de 0,14 (valor medio) contra un
valor de 0,21 para pacientes sin evidencia de enfermedad maligna.
El punto de corte más apropiado varía según los valores
de PSA total, tamaño de la glándula y hallazgo en el tacto
rectal.
Estudios realizados hallaron que las concentraciones en suero de las tres
formas de PSA (ACT, libre y total), son dependientes de la edad del paciente
en un mismo grado; sin embargo, sus relaciones son independientes (PSA
libre/PSA total, PSA-ACT/PSA total, PSA libre/PSA-ACT). La razón
es que al dividir el valor de una forma molecular por la otra, el resultado
se independiza.
Se asigna un valor de corte de 0,15 para la relación PSA libre/PSA
total. La mayor utilidad clínica de esta relación es para
hombres con valores de PSA total entre 4-10 ng/ml.
Se propone este algoritmo diagnóstico para la detección
temprana de cáncer de próstata, con esto se reduce el número
de biopsias negativas innecesarias en un 30-40%.
Tacto rectal
PSA total
Conducta diagnóstica
Positivo
cualquier valor
Ecografía transrectal/biopsia
Negativo
menor de 4,0 ng/ml
mayor de 10 ng/ml
4,0-10 ng/ml
Evaluación anual
Ecografía transrectal/biopsia
PSA libre/PSA total: <0,15: ecografía transrectal/biopsia
>0,15: evaluación anual
Especificidad: La relación PSA libre/PSA
total, aumenta especificidad para el diagnóstico de cáncer
prostático.
La relación PSA libre/PSA total posee una eficiencia de 64,6%,
una sensibilidad de 69,7% y una especificidad de 92,7%.
Variables preanalíticas
Muestras séricas no separadas (sin separar los glóbulos
rojos del suero) descenso del 0,6% por hora. Una semana a 4° C desciende
en promedio 28.8%, 7.8 y 5,6% en muestras séricas, plasma con heparina
y plasma con EDTA respectivamente.
Bibliografía:
1. Timo Pironen, Kim Pettersson, Mikko Suonpaa; Ulf-Hakan Stenman, Joseph
E. Oesterling, Timo Lovgren, and Hans Lilja. In Vitro Stability of Free
Prostate-Specific Antigen (PSA) Complexed To a1-Antichymotrypsin in blood
samples. Urology 48(6 A),1996.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997
4. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
5. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts
and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists,
Chicago, 1997.
PTH - PARATHORMONA
Sinonimia: PTH, hormona paratiroidea
Metodología: Irma, quimioluminiscencia, ECLIA.
Muestra: suero o plasma. Separar en centrifuga refrigerada.
Suero debe ser almacenado a –20ºC dentro de las 2 horas de recolección.
EDTA, en ayuno, por la mañana. En pacientes dializados debe ser
recolectado antes de la diálisis.
A temperatura ambiente en suero o sangre entera 6 horas.
Valor de referencia:Molécula intacta: 10-65 pg/ml
C-terminal (suero):
1-16 años: 51-217 pg/ml
adultos: 50-300 pg/ml
N-terminal (suero):
2-13 años: 14-21 pg/ml
adultos: 8-24 pg/ml
Significado clínico:
La PTH es un péptido de 84 aminoácidos que proviene
de la preproparathormona (115 aminoácidos).
La heterogeneidad de la PTH circulante es consecuencia de la secreción
por la paratiroides de la forma intacta (PTH-i) y de fragmentos inactivos
y del metabolismo periférico de la forma intacta resultando principalmente
en los fragmentos amino terminal (PTH-N terminal), carboxilo terminal
(C-terminal) y molécula media.
PTH intacta (PTH-i): aminoácidos 1-84, vida media 5 minutos,
es la forma molecular que se halla en menor proporción, y tiene
el mayor grado de actividad. Es la forma biológicamente activa.
PTH C-terminal: carboxilo terminal, aminoácidos 53-84 vida
media 30 minutos. Función indeterminada, puede tener impacto
en la diferenciación osteoclástica.
PTH molécula media: aminoácidos 44-68; 35-64. Es adecuada
para hiperparatiroidismo primario y es la que mejor correlaciona con
esta patología. No es útil para casos de hipoparatiroidismo,
ni casos de enfermedades malignas.
PTH N-terminal: amino terminal, aminoácidos 1-34, vida media
1-2 minutos.
Sólo la PTH intacta y la N-terminal poseen actividad biológica.
El péptido C-terminal y la molécula media constituyen el
90% de la PTH circulante. Estos fragmentos son aclarados por el riñón
e hígado y tienen una vida media aproximada de 1-2 horas, por lo
que se encuentran en mayor concentración.
La PTH regula el calcio y el fosfato a través de:
Estimular la resorción ósea causando liberación
tanto de calcio como de fosfato. La PTH no ejerce un efecto directo
sobre el osteoclasto maduro sino a través de su unión
a los receptores osteoblásticos de PTH. La PTH no sólo
promueve la proliferación celular de la célula osteoblástica
sino también incrementa la síntesis de colágeno
tipo 1, por lo tanto además del efecto resortivo óseo,
la PTH tiene un efecto osteo- anabólico.
Activar la 1 -hidroxilasa renal, resultando
en una síntesis incrementada de 1,25 (OH)2 D3;
esto conduce a una incrementada absorción intestinal de calcio
y fosfato.
En el riñón inhibe la bomba sodio/fosfato en la membrana
de la célula tubular. Estimula el transporte de calcio o la reabsorción
en el túbulo distal de la nefrona e inversamente la PTH disminuye
la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal, resultando
en fosfaturia.
En el plasma estos efectos resultan en un ascenso del calcio y una declinación
del fosfato.
Para la unión de la PTH a su receptor, sólo son necesarios
34 aminoácidos. El receptor ha sido detectado en hueso, riñón,
cerebro y páncreas.
La secreción de PTH es regulada primariamente por la concentración
de calcio libre en sangre o fluido extracelular. La 1,25 (OH)2
D3 en circulación, el magnesio, fosfato y las catecolaminas
han sido reportadas de influenciar la secreción de PTH.
Estados hipocalcémicos y de deficiencia de vitamina D estimulan
la secreción de PTH y la hipercalcemia o altas concentraciones
de vitamina D causan la inhibición.
La hipomagnesemia severa crónica, y el alcoholismo han sido asociados
con una secreción defectuosa de PTH, mientras que la hipomagnesemia
aguda puede estimular su secreción. La hipermagnesemia suprime
la secreción de PTH aunque no tan efectivamente como el calcio.
La 1,25 (OH)2D interactúa con los receptores de vitamina
D en la glándula paratiroidea para suprimir crónicamente
la síntesis de PTH. La administración de fosfatos estimula
la secreción de PTH, sin embargo este efecto puede ser explicado
por el descenso del calcio libre. Las catecolaminas incrementan la secreción
de PTH por interactuar con receptores beta adrenérgicos.
La PTH mantiene la concentración de calcio extracelular, previniendo
la hipocalcemia. Aumenta la reabsorción de calcio y magnesio, disminuye
la reabsorción renal de fosfato; aumenta la salida de calcio desde
el hueso hacia el líquido extracelular.
Existe una relación sigmoidea entre el calcio libre en sangre y
la PTH. Se denomina “set point” a la concentración de
calcio capaz de reducir la concentración de PTH a la mitad.
Las medidas de parathormona siempre se deben interpretar en conjunto con
los valores de calcio.
Fisiológicamente con concentraciones de calcio normal, los niveles
de PTH están en el límite inferior del rango de referencia.
Pacientes con insuficiencia renal crónica tendrán aumento
en la concentración de la porción carboxilo terminal y PTH
molécula media aunque no tengan enfermedad paratiroidea debido
a su mayor vida media y su menor aclaramiento de circulación. Es
por eso que se recomienda el dosaje de PTH-i.
En individuos normales y en hiperparatiroideos predominan las fracciones
carboxilo terminal y parathormona molécula media.
La determinación de PTH-i en combinación con la medida de
calcio y fósforo en suero es un factor importante en la diferenciación
de desórdenes del metabolismo del calcio.
Una concentración de PTH-i mayor de 60 pg/ml en combinación
con hipercalcemias indica la presencia de hiperparatiroidismo primario.
El hiperparatiroidismo secundario representa un estadio adaptativo con
una excesiva función paratiroidea.
Las causas más frecuentes incluyen:
Deficiencia de vitamina D y calcio por ejemplo debido a una síndrome
de malabsorción crónico, como enfermedad celíaca.
Con falla renal.
En algunos pacientes con falla renal un ascenso en los niveles de PTH-i
es visto en conjunto con una reducción de la VFG de 90-60 ml/min.
En el estadio temprano de la falla renal una disminución en la
concentración de 1,25(OH)2 D3 a pesar de
una PTH-i incrementada sugiere una regulación anormal de la biosíntesis
de 1,25(OH)2D3.
Los niveles de PTH son tan altos como 200 pg/ml en los casos de falla
renal moderada mientras en la falla renal severa puede ascender a 400
pg/ml y en casos severos aún mayor.
El hipoparatiroidismo paratirogénico es raro y puede ocurrir luego
de un procedimiento quirúrgico por ej: cirugía de paratiroides
o tiroides o ser de naturaleza idiopática por ejemplo debido a
un proceso autoinmune.
El pseudohipoparatiroidismo está caracterizado por la presencia
de resistencia a la PTH. La concentración de PTH-i es mayor a 60
pg/ml, al calcio sérico está disminuido y el fosfato incrementado.
Hay 2 tipos de pseudohipoparatiroidismo que pueden ser diferenciados:
-tipo I, defecto en la adenilato ciclasa (no hay síntesis de
AMPc), no hay un ascenso en la excreción de AMPc y fosfato.
-tipo II: la transmisión de la señal de AMPc al riñón
y la célula ósea es defectuosa (incrementada excreción
de AMPc y no de fosfato).
La PTH intacta es medida directa de la función de la glándula
paratiroides y es independiente de la función renal.
Utilidad clínica:
Evaluación de la hipercalcemia. En la diferenciación
de hipercalcemia por otras causas como intoxicación con vitamina
D, neoplasias y enfermedades crónicas.
Seguimiento del tratamiento
del hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal crónica.
La comparación de muestras pre y postdiálisis: ha sido
sugerido para determinar la respuesta aguda a las alteraciones de los
niveles de calcio.
Diagnóstico diferencial de hipercalcemias. La concentración
de PTH mayor a 60 pg/ml en combinación con hipercalcemias indica
la presencia de hiperparatiroidismo primario.
Diagnóstico diferencial de hipocalcemias.
Evaluación y pronóstico de la función paratiroidea
en pacientes con falla renal (PTH-i).
Evaluación de la función paratiroidea en pacientes con
desórdenes del metabolismo óseo y mineral.
Pacientes con osteítis fibrosa debido a hiperparatiroidismo secundario
tienen niveles elevados de PTH, mientras pacientes con osteomalacia
tienen niveles disminuidos. Niveles intermedios se encuentran en pacientes
con anemia aplásica con bajo “turn-over·” y
en osteítis fibrosa temprana. Considerable solapamiento en los
niveles de PTH-i es observado en pacientes con osteodistrofia.
PTH- molécula media:
Diagnóstico diferencial de hiperparatiroidismo primario en
ausencia de falla renal.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Fractura ósea, raza: se observa mayor aumento en embarazadas de
raza negra que en blanca y en asiática que en caucásica,
uremia, ejercicio, ritmo circadiano (ascenso nocturno), edad (incremento
con la edad), vegetarianas, se incrementa en los primeros días
de vida.
Disminuido:
Almacenamiento de la muestra: 2-4 horas en el freezer luego de la separación
causa una pérdida del 4-8 %; demorar 2-4 horas en la separación
produce un descenso del 6% en la PTH-i, el 15% de la actividad se pierde
en 3 horas a 25ºC, pérdida de peso, embarazo (normal/ bajo),
feto, sangre de cordón, plasma (5-10% menores que en suero).
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Pseudohiperparatiroidismo, déficit de vitamina D, resistencia a
la vitamina D, síndrome de Zollinger Ellison, fluorosis, pseudogota,
carcinoma medular de tiroides, pancreatitis aguda, insuficiencia renal
crónica, acidosis tubular renal proximal y distal, enfermedad celíaca,
alcoholismo crónico, enfermedad aguda, MEN tipo I, IIa, IIb .
Disminuido:
Alcoholismo, sarcoidosis, tuberculosis pulmonar, SIDA; malaria, cáncer
de esófago, carcinoma de mama, de vejiga, tumor metastásico,
linfoma, mieloma múltiple, hipomagnesemia, hipercalciuria idiopática,
falla renal aguda, falla renal crónica, hipoparatiroidismo, síndrome
de Di George, hipoparatiroidismo autoinmune, hipoparatiroidismo quirúrgico
asociado a tiroidectomía, hipomagnesemia, hipocalcemia neonatal
transitoria, diálisis, urémicos, transplantados renales,
hipertiroidismo, hipercalcemia no paratiroidea en la ausencia de falla
renal, nefrolitiasis, pre-eclampsia, artritis reumatoidea.
Variables por drogas:
Aumentado:
Anticonvulsivantes, corticoides, isoniacida, carbonato de litio (terapia
crónica), fosfatos, rifampicina, furosemida, prednisona, dopamina,
25-hidroxivitamina D, pamidronato, glucosa.
Disminuido:
Cimetidina, pindolol, propanolol, hidróxido de aluminio, gentamicina,
calcitriol, famotidina, ingestión de calcio.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
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4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
PTH-rP
Sinonimia: péptido relacionado a la hormona paratiroidea.
Método: Elisa, IRMA, RIA.
Inmunoensayos competitivos empleando anticuerpos dirigidos contra la región
amino terminal (aminoácidos 1-34) o la región media de la
molécula (aminoácidos 44-68 o 53-84)
Muestra: suero o plasma (EDTA). Colocar en baño de hielo,
separar y almacenar a –20ºC.
En general la muestra debe ser recolectada con inhibidores de proteasas,
el plasma separado en centrifuga refrigerada y conservar a –20ºC
en tubos plásticos.
Valor de referencia: RIA:
anti-PTH rP (1-34): Menor de 2,5 pmol/l
anti-PTH rP (53-84): Menor de 21 pmol/l
Significado clínico:
La PTH-rP ha sido identificada como causante de hipercalcemias relacionadas
a tumor. Fue descubierta en 1987 investigando el mecanismo por el cual
el cáncer causa hipercalcemia maligna humoral. Es la segunda causa
más importante de hipercalcemia.
Ejerce su efecto sobre el metabolismo del calcio por activar receptores
clásicos de PTH encontrados en riñón y en hueso.
Ocho de los primeros 13 aminoácidos de la PTH-rP son idénticos
a la PTH. Esto explica la capacidad de PTH-rP de unirse al receptor de
PTH (extremo amino terminal) y mimetizar su acción biológica
en el tejido blanco. Mientras que la región media está posiblemente
involucrada en el transporte transplacentario de calcio y los fragmentos
carboxi terminal son aparentemente potentes inhibidores osteoclásticos.
Un péptido conteniendo la secuencia carboxi terminal 109-136 ha
sido encontrado elevado en casos de hipercalcemia relacionada a tumor
e insuficiencia renal.
No existe una clara distinción entre la hipercalcemia osteolítica
relacionada al tumor y la mediada humoralmente.
La hipercalcemia humoral es común en pacientes con carcinoma de
células escamosas ( pulmón, cabeza y cuello, esófago,
cervix, vulva, piel), renal, vejiga, ovario y mama. No está bien
establecido si la PTH-rP es el principal mediador de la hipercalcemia
maligna humoral. Luego de ser secretada por tumores, la PTH-rP circula
y actúa sobre el tejido blanco (esqueleto, riñón)
como una hormona endócrina causando hipercalcemia.
Se sugiere que tumores PTH-rP positivos pueden producir metástasis
en hueso posiblemente debido a la actividad osteolítica parácrina.
La PTH-rP ejerce su efecto fisiológico principalmente no relacionado
a la regulación de la homeostasis del calcio. A diferencia de la
PTH el péptido relacionado a la parathormona es expresado ubicuamente.
La PTH-rP actúa como un regulador autócrino o parácrino
con funciones específicas de acuerdo al tejido. En la pared vascular
es un potente vasodilatador, en queratinocitos de piel, en la unidad uteroplacentaria,
en la glándula mamaria donde PTH-rP es secretada en altas concentraciones.
Aunque es poco probable que bajos niveles tengan un efecto significativo
sobre la homeostasis del calcio en adultos normales la PTH-rP puede ejercer
un efecto endócrino sobre la homeostasis del calcio durante la
vida fetal y la lactación.
La PTH-rP deriva de un gen del cromosoma 12 que es distinto del gen de
la PTH del cromosoma 11.
Presenta distintas isoformas. Y al igual que la PTH, la PTH-rP induce
hipercalcemia, hipofosfatemia e incremento del AMP cíclico urinario.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de hipercalcemia por hiperparatiroidismo
primario de la hipercalcemia relacionada a malignidad en el caso de
sospecha de tumor. Hipercalcemia asociado a enfermedades malignas (cáncer
de páncreas, cáncer de mama, cáncer de ovario,
carcinoma de vejiga, carcinoma de célula renal, carcinoma de
células escamosas) , malignidad hematológica (linfoma/leucemia).
Monitoreo del curso de hipercalcemias relacionadas a tumores sólidos
durante el seguimiento del tratamiento, especialmente tumores de mama,
de riñón, o de células pequeñas de pulmón.
Evaluación y pronóstico del desarrollo de metástasis
óseas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Lactación, neonatos.
Disminuido:
Almacenamiento (en ausencia de conservantes) de la muestra: en ausencia de preservativos (inhibidores
de las proteasas) sólo el 2% de la actividad de la muestra es retenida
luego de 16 horas de almacenamiento a temperatura ambiente.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
RECEPTOR DE TSH, ANTICUERPOS
Sinonimia: TBII, TRAB, Antirreceptor de TSH.
Método: radioreceptor (Inhibición de la unión
al receptor). Mide la capacidad del suero del paciente de inhibir la unión
de TSH marcada con 125I a una preparación purificada de membranas
celulares ricas en receptores de TSH. No discrimina entre anticuerpos
estimulantes o inhibidores de la función.
Muestra: suero
Valor de referencia: Hasta 15% de inhibición de la unión
de TSH al receptor.
Significado clínico:
Una significativa proporción de enfermedades tiroideas son
mediadas por el sistema inmune. Estas son debidas a una reacción
inmune dirigida contra la glándula tiroides.
En las personas sanas, la autorreactividad es un proceso normal sujeto
a control por mecanismos supresores.
El proceso inmune estimula tanto la función como el crecimiento
de la glándula tiroides. La destrucción de tejido, por otro
lado es causada por linfocitos T autorreactivos.
En la enfermedad tiroidea autoinmune un amplio espectro de anticuerpos
es detectado. Los más importantes son:
Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB) que se unen al receptor.
Anticuerpos antitiroperoxidasa: ocurren típicamente en la
tiroiditis autoinmune. Esta enzima es parte de la fracción microsomal.
Anticuerpos antitiroglobulina ocurren predominantemente en la tiroiditis
autoinmune.
Los anticuerpos antirreceptor de TSH son de tipo IgG y no representan
una población uniforme; pudiendo reaccionar con distintos epitopes
del receptor de TSH. Se unen a los receptores específicos de la
TSH en la membrana de las células tiroideas e inhiben la unión
a los mismos de la propia TSH.
Fueron descriptos, primeramente, en pacientes con enfermedad de Graves
Basedow de allí su denominación de inmunoglobulinas estimulantes
de la tiroides. Ahora se conoce que estos anticuerpos pueden tener efectos
estimulantes o inhibitorios de la función.
Se detectan en el 70-90% de los enfermos con enfermedad de Graves-Basedow
en la que estimulan la función y el crecimiento de la glándula.
En la tiroiditis de Hashimoto también pueden detectarse, estimulando
y/o bloqueando la función y crecimiento.
En las tiroiditis crónicas atróficas, estos anticuerpos
bloquean la función y/o el crecimiento de la glándula.
Utilidad clínica
Diagnóstico: la determinación de Ac anti-receptor de
TSH se utiliza como ayuda al diagnóstico de la enfermedad de
Graves Basedow.
Monitoreo del tratamiento. Permiten valorar la respuesta a la terapéutica
con antitiroideos.
Si a los 6 meses de tratamiento los títulos son elevados, puede
ocurrir una recidiva; por el contrario, si el título es bajo
o no detectable, ocurre remisión de la enfermedad. Títulos
bajos asociados a HLA DRW3 negativo asegura, en un 96% de los casos,
la remisión de la enfermedad.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
RECUENTO DE PLAQUETAS: INTERFERENCIAS
In vitro
Aumento: Fragmentos citoplasmáticos de células leucémicas
en sangre, contadas como plaquetas; concentraciones de EDTA demasiado
elevadas (>2 mg/ml).
Disminución: Aglutinación de plaquetas (generalmente, dependiente
de EDTA), agregación debido a activación e incipiente coagulación
en la muestra.
In vivo
Aumento: Aglucerasa, epinefrina, metoprolol, miconazole, propranolol.
Disminución:
Agentes que en dosis suficientes afectan a todas las personas:
Agentes antineoplásicos: Actinomicina D, asparaginasa, azatioprina,
busulfan, cisplatino, clorambucil, ciclofosfamida, citarabina, dacarbazina,
daunorubicin, doxorubicin, etopóxido, mecloretamina, mecarptopurina,
metotrexato, nitrosoureas, plicamicina, procarbazina, tioguanina, vincristina
(raramente), vinblastina.
Agentes que afectan a individuos susceptibles:
Analgésicos: Acetaminofeno, antipirina, aspirina, codeína,
meperidina, morfina, drogas antiinflamatorias no esteroidales (ej.:
ibuprofen, indometacina, naproxeno), oxifenbutazona, fenacetina, fenilbutazona,
salicilato de sodio.
Anticonvulsivantes: Carbamacepina, etosuximida, mefenitoína,
parametadiona, fenitoína, trimetadiona, ácido valproico.
Antihistamínicos: Clorfeniramina, difenhidramina.
Agentes antimicrobianos: Ácido p-aminosalicílico, anfotericina
B, cefalosporinas, cloranfenicol, clindamicina, cotrimoxazole, eritromicina,
isoniazida, novobiocina, arsénico orgánico, penicilina,
pirazinamida, rifampicina, estibofeno (Faudin), estreptomicina, sulfonamidas,
tetraciclinas, vancomicina.
Agentes antitiroideos: Metimazole, propiltiouracilo, tiouracilo.
Agentes cardiovasculares: Alprenolol, amiodarona, amrinona, captopril,
digitoxina, mexiletina, nitroglicerina, oxprenolol, quinidina, reserpina,
tocainida.
Diuréticos: Acetazolamida, bumetanida, diazóxido, furosemida,
diuréticos mercuriales, tiazidas, triamtereno.
Metales pesados: Bismuto, cobre, compuestos de oro, plata.
Agentes hipoglucémicos: Carbutamida, clorpropamida, glibenclamida,
insulina, tolbutamina.
Agentes psicotrópicos: Antidepresivos (ej.: amitriptilina, desipramina),
barbitúricos, meprobamato, fenotiazinas (ej.: clorpromazina,
trifluoperazina).
Otros agentes: Alcohol, allopurinol, cloroquina, cimetidina, colchicina,
ciclosporina, dextroanfetamina, dinitrofenol, estrógenos, ganciclovir,
heparina, hidroxicloroquina, a-interferón, levamisol, metildopa,
penicilamina, ioduro de potasio, prednisona, procaína, quinina,
ranitidina, tamoxifen, ticlopidina, vitamina K.
RENINA
Sinonimia: actividad de renina plasmática (PRA)
Método: RIA.
En líneas generales para determinar la actividad de renina plasmática
se incuba el plasma a 37ºC sin añadir angiotensinógeno
(sustrato de renina). La enzima activada por la temperatura convertirá
el angiotensinógeno en angiotensina I (AI). La concentración
de angiotensina I total (después de la incubación) y la
preexistente en el plasma se determinan por RIA. La actividad de renina
plasmática (ARP) se expresa como la cantidad de AI generada por
unidad de tiempo a la que previamente se le descontó la cantidad
de angiotensina I preexistente en el plasma determinada en un control
incubado a 4ºC.
Muestra: plasma con EDTA.
Luego de centrifugar la muestra a temperatura ambiente separar el plasma
y freezar a –20ºC (si se dispone de centrífuga refrigerada
utilizarla para centrifugar). Puede ser almacenado hasta 1 mes. Los ciclos
de congelado/descongelado deben ser evitados debido a la posible activación
de la prorenina. En el momento de la extracción la muestra no debe
ser colocada en baño de hielo debido a que puede ocurrir la crioactivación
de la prorenina conduciendo a valores falsamente elevados de PRA. Muestras
sin centrifugar son estables 6 horas sin acumulación significativa
de angiotensina I. No se deben emplear muestras hemolizadas debido a que
los glóbulos rojos contienen angiotensinasas. La heparina debe
ser evitada como anticoagulante. El EDTA es preferido debido a que actúa
no sólo como anticoagulante sino que también inhibe la enzima
convertidora de angiotensina y otras enzimas hidrolíticas que clivan
la angiotensina.
Valor de referencia: De pie: 0,9-4,1 ngA1/ml/hora
Acostado: 0,5-2,6 ngA1/ml/hora
A1: Angiotensina 1
Significado clínico:
El sistema renina-angiotensina-aldosterona representa un elemento
fundamental en la regulación de los volúmenes y del equilibrio
hidroelectrolítico. La renina producida en el aparato yuxtaglomerular
es una enzima que actúa sobre el angiotensinógeno, globulina
de síntesis hepática y liberada a la circulación,
para formar la angiotensina I (inactiva) y luego convertirla en angiotensina
II por una enzima de origen pulmonar llamada convertasa. La angiotensina
II es un potente y selectivo agente estimulante de la secreción
de aldosterona por la zona glomerular corticosuprarrenal y vasoconstrictor.
La renina se mide en términos de su actividad enzimática
y no de su masa. La actividad de renina es medida indirectamente por la
capacidad del plasma del paciente de generar angiotensina I.
Como los niveles de renina varían con el balance de sodio es útil
interpretar sus valores en conjunto con los valores de sodio urinario.
Además es útil medir sodio sérico, potasio urinario
y sérico.
Factores como momento del día, postura, ingesta de sal y diuréticos
o uso de otras drogas debe ser documentados para una apropiada interpretación
del test.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de hipertensión.
Diagnóstico de hipertensión arterial renovascular. Un
valor bajo excluye el diagnóstico de hipertensión arterial
renovascular. Valores elevados se encuentran también en pacientes
con hipertensión arterial esencial y otros tipos de enfermedad
renal.
Para diagnosticar hipertensión renovascular se utilizan test
de estímulos como la furosemida. Hiperrespuestas también
se observan en feocromocitoma, síndrome de Bartter y en hipertensión
esencial con niveles elevados de renina.
Pronóstico de la respuesta a la corrección quirúrgica
de una lesión renal vascular o nefrectomía. Se determina
renina plasmática en muestras obtenidas por cateterización
venosa renal selectiva.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
En fase lútea del ciclo menstrual y durante el embarazo debido
en parte a la actividad antagonista mineralocorticoide de la progesterona,
ayuno (total en individuos obesos), variación circadiana (máximo
antes del despertar), deambulación, ejercicio, repetidos ciclos
de congelado y descongelado de la muestra, contacto de la sangre entera
o plasma con hielo (puede causar crioactivación), dieta pobre en
sodio.
Disminuido:
Edad, dieta elevada en sodio, ingestión de licorice, fase folicular
del ciclo menstrual, almacenamiento de la muestra a 37 °C, altitud,
frío, raza negra, variación circadiana nadir a las 20 horas.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Déficit de 21 hidroxilasa perdedora de sal, insuficiencia adrenal
primaria, hipertensión severa o maligna, enfermedad renal unilateral
con hipertensión maligna o severa, enfermedad del parénquima
renal, tumores secretantes de renina, feocromocitoma, estados edematosos:
cirrosis, hepatitis, nefrosis, falla cardíaca congestiva; insuficiencia
adrenocortical.
Hiperaldosteronismo secundario, hiperplasia de las células yuxtaglomerulares,
síndrome de Bartter, hipertensión renovascular, insuficiente
sustitución mineralocorticoidea en enfermedad de Addison, transplante
renal.
Disminuida:
Déficit de 11 y 17 hidroxilasa en sus formas hipertensivas, aldosteronismo
primario, debido a adenoma adrenal, aldosteronismo pseudo primario o idiopático,
aldosteronismo suprimible por glucocorticoides, carcinoma adrenal con
exceso de mineralocorticoides, hipertensión esencial con disminución
de renina, ciertos pacientes con enfermedad del parénquima renal,
síndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo), desórdenes
autónomos con hipertensión postural, sujetos uninefrectomizados,
bloqueantes adrenérgicos inducidos por drogas, hiperkalemia, alcoholismo
crónico, pre-eclampsia comparado con un embarazo normal.
Variables por drogas:
Aumentado:
Captopril, clorpropamida, vasodilatadores, diazóxido, enalapril,
estrógenos, guanetidina (en pacientes deplecionados de sodio),
hidralazina, lisinopril, minoxidil, nifepidina, anticonceptivos orales,
diuréticos (amiloide, espirinolactona, triamtereno), diuréticos
tiazídicos (bendroflumetiazida, clortalidona), glucocorticoides,
meticlotiazida, opiáceos, amiloride, azosemida, furosemida, diltiasem,
doxazosin, laxantes (abuso) .
Disminuido:
Bloqueantes ß adrenérgicos (propanolol), angiotensina (en
forma endovenosa), aspririna, carbenoxolona, clonidina, deoxicorticosterona,
guanetidina (en pacientes con sodio normales), indometacina, licorice,
metildopa, administración de potasio, prazosin, reserpina, ingestión
de mineralocorticoides, propanolol, péptido atrial natriurético,
antiinflamatorios, carbenoxolona, ibuprofeno, ciclosporina, metoprolol.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVA (RPCA)
Sinonimia: RPCA
Método: coagulométrico
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas. (Una parte de citrato
más 9 partes de sangre)
Valor de referencia:
Razón RPCA:
< 2: en estos casos se debe buscar factor V de Leyden
< 3: descarta la mutación
2-3: debe estudiarse con predilución 1/5 de la muestra con plasma
deficiente en factor V para compensar los defectos de factores (Ej: anticoagulantes
orales para detectar más específicamente el factor V de
Leyden).
Significado clínico:
La RPCA es una enfermedad hereditaria autosómica dominante.
Es la más importante causa hereditaria conocida de trombosis venosa.
Más del 90% de los pacientes con RPCA presentan la mutación
Factor V de Leyden. Además existen causas adquiridas de resistencia
a la proteína C activa: síndrome antifosfolipídico
y anticoagulantes orales.
La RPCA asociada a la presencia del Factor V Leyden es la anomalía
genética responsable del mayor número de casos de trombosis.
Entre el 3-5% de la población general presenta la mutación
del Factor V de Leyden. Esta alteración se encuentra en el 40%
de los pacientes que presentaron trombosis.
Para el diagnóstico de laboratorio de la RPCA se realiza un KPTT
en presencia y en ausencia de una cantidad de proteína C activa
estandarizada y el cociente entre los dos tiempos de coagulación
se convierte en la razón de proteína C activa.
Debido a la gran variabilidad en los reactivos e instrumentos de laboratorio
debe normatizarse la relación (RPCA paciente/ RPCA normal).
Debe realizarse la prueba de resistencia a la proteína C en plasma
que va a ser utilizado como normal para calcular la relación anterior.
La prueba de resistencia a la PCA no debe realizarse en individuos bajo
tratamiento anticoagulante o plasma de individuos con deficiencia de factores
o inhibidores adquiridos de la coagulación.
Esta determinación sólo puede utilizarse si el KPTT es normal.
Utilidad clínica:
Evaluación de trombofilia.
Evaluación de trombofilia en pacientes con trombosis venosa
profunda o tromboembolismo pulmonar con historia familiar de trombosis,
de edad joven y con tromboembolismo recurrente. Parientes de primer
grado de pacientes con RPCA con el objetivo de prevención primaria
en familiares asintomáticos.
Evaluar pacientes con otras deficiencias genéticas ya que se
asocian frecuentemente a RPCA y esta asociación presenta un alto
riesgo de tromboembolismo venoso.
Diagnóstico diferencial: ante una deficiencia funcional de
la proteína C o proteína S se debe descartar la existencia
de RPCA.
Diagnóstico diferencial de trombofilia adquirida y congénita.
Diagnóstico de disturbios en el sistema de la proteína
C (Ej. preoperatorio antes de la prescripción de AO por primera
vez).
Evaluación postoperatoria de riesgo de trombosis (post operatorio).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
RETICULINA, ANTICUERPOSVer: Introducción a Autoinmunidad
Sinonimia: ARA
Método: inmunoflorescencia indirecta (IFI).
La sensibilidad de la técnica varia según el sustrato utilizado:
Con riñón de ratón:
Se encuentran en el 53% de sensibilidad en de enfermos celíacos
activos y 100% de especificidad en niños con enfermedad activa
e inactiva.
Valor predictivo positivo 71% enfermedad celíaca activa.
Valor predictivo positivo 100% en enfermedad celíaca activa.
Con riñón de rata:
Sensibilidad en enfermedad celíaca activa 65%.
Especificidad en enfermedad celíaca activa e inactiva,100% de especificidad.
Valor predictivo positivo: 77%.
Valor predictivo positivo: 100%.
Muestra: Suero.
Valor de referencia: Negativo.
Significado clínico: Son autoanticuerpos no específicos
de órganos que presentan la propiedad de reaccionar con componentes
del tejido conectivo (fibroblastos). Son más específicos
los de clase IgA.
Ver Anticuerpos Antigliadina IgG
Ver Anticuerpos Antigliadina IgA
Ver Anticuerpos Antiendomisio IgG
Ver Anticuerpos Antiendomisio IgA
Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad celíaca.
Evaluación y pronóstico: La elevación del título
se correlaciona con la severidad del daño en la mucosa intestinal
de pacientes con enfermedad celíaca, especialmente en niños.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Se encuentran en 30-50% de los adultos con enfermedad celíaca,
en niños la incidencia es del 70-80%. También se detectan
en el 20% de pacientes con dermatitis herpetiforme. Aparecen en personas
con inflamación del intestino delgado por causas ajenas a la intolerancia
al gluten como en la enfermedad de Cröhn.
Bibliografía:
1. New inmunofluorescent blood test for gluten sensitivity. Archives
of disease in childhood , 1981, 56 , 864 - 868 .
2. Does the reticulin binding property of cereal proteins demostrable
in vitro have pathogenetic significance for coeliac disease . gut , 1985,
26 ,1204 - 1209.
3. IGA antiendomysum antibody. A new inmunological marker of dermatitis
herpetiformis and coelic disease . British Journal of Dermatology, 1984,vol
III, 395 - 402.
4. Disease specificity and dynamics of changes in IgA class antiendomysial
antibodies in celiac disease . Journal of pediatric gastroenterology and
nutrition. 6: 829 -534. 1987.
5. Childhood celiac disease in estonia efficacy of the iga class anti
gliadin antibody test in the search for new cases. Journal of pediatric
gastroenterology and nutrition 18: 53- 55 1994.
RETICULOCITOS
Sinonimia: recuento de reticulocitos.
Método: coloración supravital (azul de metileno,
azul brillante de cresilo, nuevo azul de metileno); citometría
de flujo: el contador hematológico ADVIA 120 realiza un análisis
bidimensional.
Muestra: sangre entera.
Estabilidad: la sangre entera con EDTA es estable a temperatura
ambiente hasta 48 hs y a 4ºC hasta 72 hs.
Valores de referencia:
Métodos manuales:
Proporción relativa: niños y adultos: 0.5 -1.5 %
neonatos: 2 – 6 %
Valor absoluto: adultos: 30 - 100.103 /µl
neonatos: 65 - 230.103 /µl
Métodos automatizados: niños y adultos: 0.5 – 2 %
Significado clínico:
Los reticulocitos son células de transición entre los
eritroblastos nucleados y los hematíes maduros. Cuando se someten
a coloración supravital se observa el ARN durante el proceso de
maduración de los precursores de los hematíes en la médula
ósea; la reducción del tamaño se asocia con condensación
aumentada de la cromatina nuclear y expulsión final del núcleo
picnótico. A la vez, la síntesis de hemoglobina (Hb) va
aumentando.
Las células rojas no nucleadas permanecen en la médula ósea
hasta 4 días pasando por varios estadios de maduración (tipos
I a IV). Debido a que la síntesis de Hb no es completa, las coloraciones
habituales permiten observar a los reticulocitos como células policromatófilas.
Se puede esquematizar una eritropoyesis normal como sigue:
Expresión de resultados:
Los reticulocitos se expresan como porcentaje relativo de hematíes
y/o en valor absoluto.
Se han propuesto varias correcciones para la expresión de los resultados.
El Indice de reticulocitos corregidos (IRC) se determina cuando el recuento
de hematíes es muy alto o cuando el número de células
rojas maduras está disminuido, realizando la corrección
por hematocrito que se requiera.
IRC = recuento de reticulocitos (%) x hematocrito / 45 %
siendo 45 % el valor normal de hematocrito.
El Indice de maduración de reticulocitos (IMR) o Indice de
producción reticulocitaria (IPR) es una corrección adicional
que considera el estímulo eritrocitario compensador que se produce
en caso de anemias intensas. En estos casos el número de reticulocitos
en sangre periférica es superior al que corresponde al grado de
regeneración eritroblástica, debido a que la anemia provoca
un estímulo eritropoyético adicional que facilita una salida
precoz de reticulocitos desde la médula a la sangre y un acortamiento
de su período de maduración intramedular y un aumento del
período de maduración periférica. Este fenómeno
conocido como “desviación reticulocitaria” o shift se
caracteriza por la presencia de macrocitos policromatófilos. El
período de maduración reticulocitario es un factor que se
mide en días y está en relación inversa al hematocrito.
Esta corrección consiste en dividir el valor de reticulocitos corregidos
por dicho factor dado en días que depende del tiempo de maduración:
Factor = 1.0 si el hematocrito es de 45%
Factor = 1.5 si el hematocrito es de 35%
Factor = 2.0 si el hematocrito es de 25%
Factor = 3.0 si el hematocrito es de 15%
Indice de maduración reticulocitario (IMR) = IRC / factor.
Si el índice es mayor o igual de 3 indica aumento de actividad
eritropoyética medular (anemias regenerativa), mientras que un
IMR menor de 2 indica escasa actividad eritropoyética.
Indices reticulocitarios:
Los métodos automatizados permiten la determinación de distintos
parámetros reticulocitarios. El citómetro de flujo ADVIA
120 mide simultáneamente los índices eritrocitarios y reticulocitarios.
Los reticulocitos son teñidos con un colorante de ácidos
nucleicos y luego se miden la dispersión y absorción utilizando
el canal láser de diodo.
Los parámetros obtenidos son: el volumen reticulocitario (MCVr),
la concentración corpuscular media de hemoglobina reticulocitaria
(CHCMr) y el contenido de Hb de los reticulocitos (CHr), siendo este último
el más importante. (Ver Laboratorio en
el estudio hematológico. Anemias).
Contenido de hemoglobina de los reticulocitos (CHr): es una medida
directa de la hemoglobina (Hb) presente en los reticulocitos nuevos en
sangre periférica. Valores de CHr menores a 26 pg indican una inadecuada
disponibilidad de hierro (Fe) para una óptima eritropoyesis.
Las principales aplicaciones clínicas de CHr son las siguientes:
· Identificación temprana de una deficiencia de hierro.
La deficiencia de Fe es uno de los déficits nutricionales más
comunes y la principal causa de anemia ferropénica en niños
y mujeres adultas. Por consiguiente, es esencial el diagnóstico
temprano de la deficiencia de Fe para evitar las complicaciones sistémicas
de una anemia ferropénica.
El diagnóstico de deficiencia de Fe se basa en los siguientes indicadores
bioquímicos: ferremia, transferrina, saturación y ferritina.
Actualmente se adicionan: receptores de transferrina sérica circulante
y el contenido de hemoglobina reticulocitaria CHr.
El diagnóstico de anemia ferropénica se basa en la presencia
de anemia microcítica hipocrómica y eritrocitos con altos
niveles de zinc-protoporfirina (ZPP) además de Fe, transferrina
y ferritina.
Se demostró que CHr y Hb (no así la ferritina) son los únicos
parámetros significativos para predecir la deficiencia de Fe y
la anemia ferropénica. Además, con cada incremento unitario
en el CHr se reducen en 30% y 45% las probabilidades de deficiencia de
Fe y anemia ferropénica respectivamente.
· Evaluación del status de Fe sérico en pacientes
hemodializados: un valor de CHr menor de 26 pg es una medida precisa del
status de Fe en dializados; un valor de CHr menor al contenido de hemoglobina
de los eritrocitos maduros (CH) indica el inicio agudo de deficiencia
de Fe; la CHr responde rápidamente (48 horas) al tratamiento con
Fe suministrado por vía intravenosa.
· Monitoreo de la terapia con eritropoyetina recombinante humana
(rHuEPO) en dializados: este test permite detectar la deficiencia funcional
de Fe. Este fenómeno se produce durante la estimulación
eritropoyética intensa de terapia con eritropoyetina, en la cual
la cantidad de Fe disponible para la eritropoyesis resulta insuficiente,
a pesar de tener niveles normales de ferritina y transferrina.
· Detección de deficiencia funcional de Fe en pacientes
con enfermedad renal terminal.
· El CHr se utiliza conjuntamente con el porcentaje de células
hipocrómicas (%H) para analizar los niveles funcionales de Fe disponibles
para eritropoyesis. (Ver Laboratorio en el estudio
hematológico. Anemias). Estos valores son más relevantes
que la medición de ferritina, cuyos valores pueden estar falsamente
aumentados por procesos inflamatorios.
Grado de absorbancia de los reticulocitos: se observa en el histograma
de reticulocitos y es una medida de la madurez de los mismos. Los reticulocitos
se clasifican en reticulocitos de alta, media o baja absorción.
Los reticulocitos de alta absorción, con un alto contenido de ARN
son las células más inmaduras.
Volumen medio reticulocitario (MCVr): es un parámetro que
aún tiene escasa utilidad clínica porque es poco estable.
Utilidad clínica:
- Evaluación de la función eritropoyética.
- Diagnóstico diferencial de anemias no regenerativas y formas
hiperregenerativas.
- Monitoreo de la respuesta a terapias en caso de anemias por deficiencia
de Fe, cobre, vitamina B12 y B6.
- Monitoreo de eritropoyesis después de transplante de médula
ósea en el caso de anemia aplásica.
- Evaluación de deficiencia funcional de Fe con la determinación
del índice CHr.
- Evaluación y clasificación de anemias en base al índice
IMR y el recuento de reticulocitos:
Enfermedad
Recuento de reticulocitos
IMR
Anemia aplásica
Crisis anémica
Anemia no regenerativa
Regeneración de MO
Deficiencia crónica
Deficiencia de Fe
Talasemia
Mielodisplasia
Deficiencia Vit B12
Anemia Hemolítica
Hemorragia
-
-
-
-
– / N
– / N
N / +
N / +
-
+
N / +
-
- / N
N / +
N / +
N
+
N / +
N / +
N / +
+
+
N: normal
+: aumentado
- : disminuido.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Donación de sangre. Plomo. Alcohol. Ejercicio.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Anemias hemolíticas, anemias posthemorrágicas y anemias
carenciales en tratamiento, hepatitis viral, tripanosomiasis, histoplasmosis,
enfermedad de Hodgkin, leucemia, policitemia vera, déficit de vitamina
C, abetalipoproteinemia, talasemia mayor y menor, enfermedad de HbC, enfermedad
de HbH, mielofibrosis, eritroblastosis fetal.
Disminuido:
Aplasia medular. Anemias carenciales (megaloblástica y ferropénica).
Anemias diseritropoyéticas (adquiridas y congénitas).
Variables por drogas:
Aumentado:
Allopurinol, aminopirina, antipiréticos, antipirina, arseniales,
aspirina, corticotropina, plomo, levodopa, metil-dopa, noproxeno, nitrofuranos,
penicilina, procainamida, quinidina, sulfonas.
Disminuido:
Cloramfenicol, clorpropamida, citaralina, datinomicina, metatrexato, rinblastina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
8. Brugnara C et al. Reticulocyte Hemoglobin Content to diagnose on deficiency
in children. JAMA (June 16, 1999). 281:23. 2225-2230.
9. Todd-Sanford-Davidsohn. Diagnóstico y Tratamiento Clínicos
por el Laboratorio. Salvat. 8ª edición 1998
10. Bessman JD. New parameters on automated hematology instuments. Lab
Med 1983; 8: 488-91.
11. Fishbane et al. Reticulocyte hemoglobin content in the evaluation
of iron status of hemodiálisis patients. Kidney International,
Vol 52 (1997). pp 217-222.
12. Mittman et al. Reticulocyte Hemoglobin Content Predicts Functional
Iron Deficiency in Hemodialysis Patients Receiving rHuEPO. Am J Kidney
Diseases. 1997, 30 (6): 912-922.
RETRACCION DEL COAGULO
Muestra: sangre entera no anticoagulada.
Valor de referencia: normalmente la retracción del coágulo
comienza a la hora y se completa dentro de las 24 horas.
Significado clínico:
El proceso de retracción del coágulo conduce a la consolidación
de un coágulo hemostático o trombo.
La retracción ocurre por la interacción entre los pseudópos
de las plaquetas y las hebras de fibrina. Esto ocurre dentro de los 60
minutos y el coágulo ocupa el 50% del volumen total de sangre.
La retracción del coágulo resulta en una masa estabilizada
de plaquetas y de fibrina que cierra firmemente el vaso injuriado para
prevenir futuras pérdidas de sangre.
La retracción comienza a la hora con un máximo a las 24
horas.
La retracción del coágulo depende de la función plaquetaria,
de una proteína contráctil proveniente de la membrana plaquetaria
(trombostenina), del magnesio, ATP y piruvato quinasa.
La concentración y la habilidad funcional del fibrinógeno
y el nivel del hematocrito deben estar dentro de los límites normales
para arribar a una conclusión válida acerca de la función
plaquetaria.
La trombocitopenia y la trombastenia se caracterizan por un coágulo
friable.
La trombastenia de Glanzmann es una condición hemorrágica
hereditaria donde el conteo de plaquetas es normal, pero el tiempo de
sangría se encuentra prolongado, existe una marcada disminución
de la retracción del coágulo, y agregación y adhesión
de plaquetas anormales. La retracción del coágulo defectuosa
puede reflejar una falla en la activación de la actina en la membrana
plaquetaria. En la trombastenia de Glanzmann existe una disminución
de la cantidad de glicoproteína IIa-IIIb de la membrana plaquetaria.
Utilidad clínica :
Evaluar la función plaquetaria y la estructura de la fibrina
en inducir la retracción del coágulo.
Evaluación de la enfermedad de Glanzmann.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Recuento de plaquetas menor de 100.000 /mm3, alteración
de la estructura del fibrinógeno o la fibrina.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Trombastenia de Glanzmann, CID, estados hemofílicos severos.
En la macroglobulinemia, donde las plaquetas se hallan unidas a paraproteínas,
el coágulo se forma pobremente.
Hipofibrinogenemia, afibrinogenemia, eritrocitosis, hiperfibrinólisis
Variables por drogas:
Disminuido:
Aspirina.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
ROTAVIRUS, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA).
Muestra: suero.
Significado clínico:
Los anticuerpos contra el rotavirus se desarrollan después
de la infección y pueden persistir por un período de 6 meses
y protegen de una reinfección al mismo serotipo o la hacen menos
severa.
En muestras séricas obtenidas en la fase aguda, convaleciente y
a los 4 meses después de producidas la enfermedad se encontró
IgG en todos los pacientes contra las proteínas VP2,VP6 y VP7.
La respuesta fue rápida para la proteína VP6 donde los anticuerpos
tuvieron una máxima intensidad 20 a 40 días después
de la aparición de los síntomas y persisten por más
de 4 meses.
Los anticuerpos para VP2 y VP7 decrecieron rápidamente 4 meses
después del pico de los síntomas.
La respuesta para VP4 se detecta solo en el 67% de los pacientes de fase
aguda.
La respuesta de anticuerpos clase IgM e IgA a las proteínas vírales
VP2,VP4 y VP7 para ser cualitativamente idénticas a aquellos observadas
para IgG en los mismos sueros.
Utilidad clínica:
Investigación: la serología es usada por laboratorios de
referencia para la tipificación o agrupamiento de nuevos aislamientos
y fines epidemiológicos, la determinación del serotipo no
tiene importancia clínica en él diagnóstico de la
enfermedad por rotavirus porque no se identifica ninguna correlación
de la virulencia con el serotipo.
Bibliografía:
1. Lothar T. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas: principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
ROTAVIRUS, ANTIGENO
Método: aglutinación de partículas de látex,
enzimoinmunoensayo (ELISA), RT-PCR análisis de RNA viral en geles
PAGE teñidos con plata.
Muestra: la materia fecal debe ser recolectada en la fase aguda
de la enfermedad, preferiblemente 1 a 5 días después del
comienzo de la diarrea.
Los recipientes no deben contener ningún conservador, detergentes,
metales iónicos, medios de transporte viral o medio de cultivo
de tejido que pueda interferir con el método de diagnostico. La
adición de medio de transporte viral puede diluir la muestra dentro
de los límites de detección del método. Los hisopados
rectales no permiten obtener una muestra representativa.
Las muestras que no se procesan en el día pueden ser transportadas
con hielo y mantenidos en la heladera.
Si el transporte requiere más de 24 horas las muestras deben ser
enviadas en hielo seco.
Cuando no se procesan inmediatamente conviene mantener en freezer.
Significado clínico:
Los Rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae, no tienen envoltura
y consisten en una cápside externa y un core.
Existen tres grupos diferentes de rotavirus (A, B y C) que producen enfermedades
en los seres humanos.
Los serotipos de mayor afectación en el humano son 1, 2, 3, y 4
y en menor proporción 8, 9 y 12.
La transmisión del virus es fecal- oral, a través de las
vías aéreas o por ingesta de partículas aerosolizadas
que contienen el virus.
La multiplicación se lleva a cabo en las células del intestino
delgado. La replicación del virus está limitada a los enterocitos
que acumulan numerosas partículas vírales dentro del reticuloendoplasmático.
No hay destrucción de la mucosa intestinal, sino una alteración
de la concentración del AMP cíclico. Hay una menor actividad
enzimática (maltosa, lactosa, sacarosa) de las células en
borde en cepillo, lo que lleva a una mala absorción transitoria
de agua y da como resultado una secreción neta de líquidos.
En algunos pacientes se ha comprobado una absorción alterada de
la D-xilosa.
Las diarreas por rotavirus se presentan con heces grasas de color claro,
lo cual sugiere una alteración de las grasas.
En climas templados tienen un pico máximo en los meses de invierno,
mientras que en climas tropicales se da a lo largo del año.
La diarrea ocurre en lactantes y niños pequeños menores
de 2 años y comprenden más del 50 % de las hospitalizaciones
por diarrea aguda. El período de incubación es de 1 a 2
días donde la máxima eliminación viral en la materia
fecal ocurre 2 a 5 días después del comienzo de la diarrea.
La patología crónica es poco común, pero puede verse
en niños inmunodeficientes o desnutridos y en pacientes inmunosuprimidos.
La diarrea puede ser fatal, especialmente en receptores de transplantes
de medula ósea, también hay mortalidad en ancianos.
La infección puede ser asintomática en recién nacidos
y en otros grupos etáreos, incluso adultos.
La eliminación asintomática de rotavirus es reconocida y
puede ocurrir una semana antes del pico de diarrea y unos días
después de la resolución de los síntomas, otras niños
pueden ser eliminadores de virus siempre asintomáticos, en consecuencias
existe la portación sana.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de gastroenteritis virales por Rotavirus, la detección
de virus en materia fecal es el método mas adecuado.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1991.
RUBEOLA IgG ANTICUERPOS
Muestra: suero, muestras pareadas con 15 días de diferencia
y procesadas juntas.
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA), quimioluminiscencia.
Valor de referencia:
Enzimoinmunoensayo (ELISA): negativo< 15 UI /ml.
Quimiolumiscencia: negativo< 5 UI/ml
Significado clínico:
La rubeola es una infección viral exantematosa aguda que afecta
a niños y adultos. También puede provocar infección
fetal con defectos observables ya al momento del nacimiento ; y en los
adultos provocar distintas formas de artritis.
La incidencia de los casos clínicos de rubeola es mayor en primavera
y se reconoció tradicionalmente que es más frecuente en
niños de 5-9 años.
La primoinfección generalmente ocurre en la infancia, caracterizada
por ser una enfermedad leve.
En las mujeres adultas se han descripto casos de artralgia con parestesia.
Cuando infecta a la mujer embarazada, la gravedad de las consecuencias
de la infección viral disminuye según ésta se produzca
en el primer, segundo o tercer trimestre del embarazo.
Si la infección se produce en el primer trimestre, el riesgo de
defectos congénitos varia entre 33 y 50 %.
El síndrome de rubeóla congénito se caracteriza
por cualquiera de los siguientes efectos teratogénicos:
- ceguera.
- sordera.
- defectos cardíacos congénitos.
- retardo mental.
Los efectos no teratogénicos pueden ser: retardo en el crecimiento,
osteítis, púrpura trombocitopénica, hepatoesplenomegalia,
anemia hemolítica o neumonía intersticial.
Hay casos de recién nacidos con infección subclínica
de desarrollo tardío de sordera y otros en los cuales no hay daño.
La vía respiratoria es la más importante, el vírus
se multiplica en la parte superior del sistema respiratorio pasando a
los nódulos linfáticos y posteriormente a la sangre.
El período de incubación es de 16 a 18 días. Los
recién nacidos con síndrome de rubeóla congénita
son agentes de diseminación viral y representan un peligro ya que
eliminan virus por saliva, orina y otras secreciones, siendo muy infecciosos
durante meses luego del nacimiento.
En la infección primaria si bien hay variaciones individuales en
los aspectos cuantitativos de la respuesta inmunológica, la inmunidad
es de por vida y el diagnóstico se realiza con sueros que se procesan
pareados (el primero debe ser tomado lo más rápido posible
ante la aparición de los síntomas y el segundo 15 a 20 días
más tarde). La cuadruplicación del título indica
infección reciente.
Las personas que han recibido vacuna para la rubéola no transmiten
la enfermedad a otros, aunque el virus puede ser aislado de la faringe.
Es posible que la cantidad del virus eliminado sea demasiado pequeña
para ser infecciosa. Después de un ataque de rubeóla se
desarrolla protección contra la enfermedad en la mayoría
de las personas. Se ha demostrado la persistencia de anticuerpos específicos
hasta 14 años después de la inmunización.
A pesar de la presencia de inmunidad específica contra el virus
de la rubéola, parecería que la reinfección puede
ocurrir.
Las reinfecciones se han documentado por la detección de una elevación
importante en el título de anticuerpos contra la rubeóla,
en personas con inmunidad natural después de la reexposición
al virus. La mayoría de las reinfecciones son asintomáticas.
Es probable que el virus se multiplique localmente en el tracto respiratorio
superior, pero la viremia ocurre rara vez porque la respuesta inmune del
huésped erradica el virus antes de que pueda invadir la sangre.
Pueden existir diferencias cualitativas en los anticuerpos entre las personas
que presentan inmunidad por vacuna y aquéllos con inmunidad natural;
la reinfección es 10 veces más probable en los vacunados
que en los que tienen inmunidad natural contra la rubeola.
Las personas inmunes a la rubeóla (por infección o por vacuna)
pueden ser reinfectadas cuando se reexpongan.
Esta reinfección suele ser asintomática y detectable sólo
por medios serológicos.
La erupción de la rubeola aparece a medida que se desarrolla la
inmunidad y el virus desaparece de la sangre.
El diagnóstico se efectúa principalmente por serología.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por rubeola.
Una cuadruplicación del título en muestras pareadas es
indicativa de infección aguda.
Screening de inmunidad contra este virus en embarazadas o previo al
embarazo o a la vacunación
La presencia de IgG demuestra inmunidad contra la rubeola.
Diagnóstico de infección congénita: los lactantes
con rubeóla congénita se debe observar un descenso en
el título. Si esto ocurre significa que son IgG maternas que
se adquirieron en forma pasiva. Si se produce un aumento de título
sugiere infección.
Diagnóstico de rubeola durante el embarazo
La IgG materna que atraviesa la placenta disminuye luego del nacimiento
en aproximadamente 6 meses; no obstante esta síntesis de anticuerpos,
el virus no es eliminado y su excreción continúa por uno
o mas años.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
RUBEOLA IgM, ANTICUERPOS
Muestra: suero.
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA), quimioluminiscencia.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
La rubeola es una infección viral exantematosa aguda que afecta
a niños y adultos. También puede provocar infección
fetal con defectos observables ya al momento del nacimiento ; y en los
adultos provocar distintas formas de artritis.
La incidencia de los casos clínicos de rubeola es mayor en primavera
y se reconoció tradicionalmente que era más frecuente en
niños de 5-9 años.
La primoinfeccion generalmente ocurre en la infancia, caracterizada por
ser una enfermedad leve.
En las mujeres adultas se han descripto casos de artralgia con parestesia.
Cuando infecta a la mujer embarazada, la gravedad de las consecuencias
de la infección viral disminuye según ésta se produzca
en el primero, segundo o tercer trimestre del embarazo.
Si la infección se produce en el primer trimestre, el riesgo de
defectos congénitos varia entre 33 y 50 %.
El síndrome de rubéola congénito se caracteriza por
cualquiera de los siguientes efectos teratogénicos:
- ceguera.
- sordera.
- defectos cardíacos congénitos.
- retardo mental.
Los efectos no teratogénicos pueden ser: retardo en el crecimiento,
osteítis, púrpura trombocitopénica, hepatoesplemomegalia,
anemia hemolítica o neumonía intersticial.
Hay casos de recién nacidos con infección subclínica
de desarrollo tardío de sordera y otros en los cuales no hay daño.
La vía respiratoria es la más importante. El virus se multiplica
en la parte superior del sistema respiratorio pasando a los nódulos
linfáticos y posteriormente a la sangre.
El período de incubación es de 16 a 18 días. Los
recién nacidos con síndrome de rubéola congénita
son agentes de diseminación viral y representan un peligro, ya
que eliminan virus por saliva, orina y otras secreciones, siendo muy infecciosos
durante meses luego del nacimiento.
En la infección primaria si bien hay variaciones individuales en
los aspectos cuantitativos de la respuesta inmunológica, la inmunidad
es de por vida y el diagnóstico se realiza con sueros que se procesan
pareados (el primero debe ser tomada lo más rápido posible
ante la aparición de los síntomas y el segundo de 15 a 20
días más tarde), la cuadruplicación del título
indica infección reciente.
Las personas que han recibido vacuna para la rubéola no transmiten
la enfermedad a otros, aunque el virus puede ser aislado de la faringe.
Es posible que la cantidad del virus eliminado sea demasiado pequeña
para ser infecciosa. Después de un ataque de rubeola se desarrolla
protección contra la enfermedad en la mayoría de las personas.
Se han demostrado la persistencia de anticuerpos específicos hasta
14 años después de la inmunización.
A pesar de la presencia de inmunidad específica contra el virus
de la rubéola, parecería que la reinfección puede
ocurrir.
Las reinfecciones se han documentado por la detección de una elevación
importante en el título de anticuerpos contra la rubéola,
en personas con inmunidad natural después de la reexposición
al virus. La mayoría de las reinfecciones son asintomáticas.
Es probable que el virus se multiplique, localmente en el tracto respiratorio
superior, pero la viremia ocurre rara vez porque la respuesta inmune del
huésped erradica el virus antes de que pueda invadir la sangre.
Pueden existir diferencias cualitativas en los anticuerpos entre las personas
que presentan inmunidad por vacuna y aquéllos con inmunidad natural;
la reinfección es 10 veces más probable en los vacunados
que en los que tienen inmunidad natural contra la rubeola.
Las personas inmunes a la rubéola (por infección o por vacuna)
pueden ser reinfectadas cuando se reexpongan.
Esta reinfección suele ser asintomática y detectable sólo
por medios serológicos.
La erupción de la rubéola aparece a medida que se desarrolla
la inmunidad y el virus desaparece de la sangre.
El diagnóstico se efectúa principalmente por serología.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección aguda por rubeola. Se asocian con
infección primaria y con reinfección.
Falsos positivos: con la técnica de ELISA en mujeres embarazadas
si se detecta IgM en el recién nacido es indicativo de una infección
transplacentaria porque sintetizan IgM incluso antes del nacimiento. Al
nacer siguen sintetizando IgM e IgG.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL
Muestra: materia fecal recolectada despues de realizar una dieta.
Recolectar muestras seriadas al menos dos. Ver
indicaciones para el paciente sangre oculta en materia fecal
Se puede conservar la materia fecal a temperatura ambiente durante 2 días.
Significado clínico:
La investigación de sangre oculta en materia fecal (SOMF) se
realiza para detectar cáncer de colon ( junto con la sigmoidoscopía)
o enfermedad inflamatoria del tracto digestivo.
Si la sangre proviene del tracto gastrointestinal (GI) superior la materia
fecal generalmente es de color negro. En cambio si el sangrado ocurre
en el GI inferior el color no varía presentándose rojo.
Suele haber anemia por deficiencia crónica de hierro pudiendo ser
severa.
Las personas mayores de 45 años deben realizarse un estudio de
sangre oculta en materia fecal junto con una sigmoidoscopía aproximadamente
cada 3-5 años.
Debe investigarse SOMF en pacientes con dolor abdominal sin causa aparente.
Debe recolectarse al menos 2-3 muestras en días consecutivos incrementándose
así la sensibilidad en una 60-70 %
Se demuestra la presencia de SOMF utilizando tests que determinen la presencia
de hemoglobina. Estos se basan en la actividad peroxidasa de la hemoglobina.
Los tests que se emplean utilizan reactivos con benzidina, guayaco, orthotoluidina
(Se presentan en tabletas hematest Reagent Tablets, polvos, o papeles
impregnados).
También hay métodos inmunológicos para la detección
de SOMF pero estos son más costosos y requieren mayor tiempo de
procesamiento.
Utilidad clínica:
La investigación de SOMF es un buen test de screening para cáncer
de colon.
También puede dar SOMF da positivo en:
Hemorroides o alguna inflamación de la zona anal.
Pólipos palpables en la zona del recto.
Tumores benignos, enfermedad inflamatoria intestinal, presencia de
divertículos, angioplastia.
Ulcera en el duodeno o gástricas.
Varices en el esófago.
Variables preanalíticas:
Algunos alimentos pueden dar falsos positivos por contener mioglobina
(carne) o hierro.
Las bacterias en el intestino y los vegetales ingeridos, tales como el
rábano picante o los nabos tienen actividad peroxidasa, por tanto,
pueden aumentar falsamente la actividad perioxidásica fecal.
Cuando se emplean técnicas basadas en la acción peroxidasa
de la hemoglobina es importante que el paciente realice la dieta previa.
En el caso de usar técnicas inmunológicas no es necesario
la realización de la dieta.
Variables por enfermedad:
Cualquier punto de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior,
o un incremento del tiempo de tránsito a través del intestino,
provocarán una disminución de la actividad peroxidasa de
la hemoglobina
Variables por drogas:
Algunos medicamentos pueden también dar falsos positivos como el
ácido acetilsalicílico, esteroides, warfarina.
La presencia de grandes cantidades de vitamina C puede dar valores falsamente
negativos.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Ravel Richard. Clinical Laboratory Medicine. Clinical Application of
Laboratory Data. Sixth Edition.1995
4- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
SARAMPION, ANTICUERPOS.
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA).
Muestra: suero (2 muestras con intervalo de 15 días).
Significado clínico:
La presencia de anticuerpos IgM indica infección aguda. Un
aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos
IgG indica infección reciente.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial de exantemas vírales, principalmente
en embarazadas; panencefalitis esclerosante; determinación del
estado inmune.
Interferencias: anticuerpos presentes en esclerosis múltiple.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
SEROTONINA
Sinonimia: 5-HT, 5-hidroxitriptamina
Muestra:
sangre entera con EDTA.
Orina de 24 horas
Ver indicaciones de dieta previa.
Método: fluorometría, Radioinmunoensayo (RIA), cromatografía
gaseosa (GC), cromatografía líquida con detección
electroquímica (HPLC-ED)
Valor de referencia:
sangre entera: 50 – 200 µg/L
Urinaria: 0.05 – 0.25 mg/24 horas
Plaquetaria:
recién nacidos: 0.93 – 2.41 nmol/109 plaquetas
niños: 3.05 – 5.13 nmol/109 plaquetas
adultos: 2.94 – 4.68 nmol/109 plaquetas
ancianos: 1.45 – 3.69 nmol/109 plaquetas
Significado clínico:
La serotonina es un transmisor de las neuronas serotoninérgicas
en el cerebro, es un potente estimulante y vasoconstrictor del músculo
liso. Juega un importante rol en el patrón de comportamiento humano,
influyendo sobre: actividad motora, agresión, sexualidad, sueño
y termorregulación.
También se ha encontrado relación con desórdenes
del tipo de: esquizofrenia, ansiedad, depresión, percepción
del dolor, manía, migrañas, y tumores carcinoides.
La serotonina es producida a partir del aminoácido triptofano,
por las células argentafines intestinales; es transportada en la
sangre por las plaquetas. Existen neuronas serotoninérgicas cuyos
cuerpos neuronales se localizan en el mesencéfalo.
Los tumores carcinoides (argentofisomas) que surgen de las células
argentafines, producen cantidades excesivas de serotonina, sobre todo
cuando son metastásicas. La serotonina produce perturbaciones intestinales,
vasomotoras y broncoconstricción.
Se observa también: edema, cardiopatía valvular derecha
y síntomas neurológicos.
El metabolismo de la 5-HT vía deaminación oxidativa es catalizado
por la enzima monoamina oxidasa (MAO) y produce ácido 5-hidroxi
indolacético (5-HIAA) el cual se excreta por vía renal.
Un aumento en la producción de 5–HT puede ser detectado por
determinación de: 5-HIAA urinario, 5-HT urinaria, 5-HT plaquetaria,
o 5-HT en sangre entera. Parte de la 5-HT que es producida por un tumor
carcinoide en el plasma, se encuentra en las plaquetas, mientras parte
es convertida a 5-HIIA. Como la 5-HT es también metabolizada a
5-HIAA por vía renal, la excreción urinaria de 5-HT puede
ser normal, aunque haya un aumento en su producción. En estos casos
el contenido de 5-HT plaquetaria es un indicador más sensible.
(Esto se aplica especialmente a tumores carcinoides que segregan pequeñas
cantidades de 5-HT)
Utilidad clínica:
Diagnóstico de síndrome carcinoide.
Evaluación de depresión.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ingesta de bananas, nueces, ananá, chocolate, tomate, melones,
kiwis, palta, ciruelas rojas, berenjenas..
En plasma: variación diurna, ancianos, ovulación, sexo (>
en hombres)
Disminuido:
En plasma: menstruación.
Plaquetaria: edad, alcoholismo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Tumores carcinoides de distinta localización (intestino, páncreas,
pulmón).
En plasma: hipertensión pulmonar primaria, apendicitis aguda, celíacos
sin tratamiento.
Plaquetaria: depresión.
Disminuido:
En sangre entera: cirrosis de hígado, histidinemia, obesidad.
Plaquetaria: hipertensión pulmonar primaria.
Variable por drogas
Aumentado:
Reserpina, inhibidores de la monoamina oxidasa, metocarbamol, paracetamol,
ácido salicílico, fenobarbital, acetanilida, efedrina-HCl,
metanfetaminas, nicotina, cafeína, ciclosporina A, gabapentín,
clorimipramina.
Disminuido:
Aspirina, levodopa, prometacina, isoniazida, clorpromacina, ranitidina,
reserpina, antidepresivos, benzodiacepinas.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, Fifth
edition, 2000.
SHBG-GLAE
Sinonimia: globulina ligadora de hormonas sexuales, globulina ligadora
de estrógenos y andrógenos.
Método: IRMA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero o plasma
Condiciones de almacenamiento: refrigerar
Valor de referencia:
Hombres: 10-71 nmol/l
Mujeres: 18-114 nmol/l
3° trimestre embarazo: 220-450 nmol/l
Significado clínico:
La SHBG es una proteína sintetizada en el hígado con
una vida media de 7 días en circulación.
Las hormonas esteroideas circulan en el plasma sanguíneo fundamentalmente
unidas a una proteína transportadora específica (GLAE o
CBG) y a la albúmina. Sólo un pequeño porcentaje
del total se halla no unido (esteroide libre). Dado que los esteroides
libres rápidamente entran a la célula y son activos fisiológicamente,
varios sistemas controlan estrictamente el tamaño de la fracción
no unida a hormonas.
La SHBG une específicamente 17 ß hidroxiesteroides en una
relación 1:1. El heterodímero glicosilado une 5 dihidrotestosterona
(DHT) más fuertemente seguido por testosterona y estradiol.
En general, un andrógeno se liga en mayor proporción a la
proteína transportadora cuanto mayor es su potencia biológica.
Sin embargo, los andrógenos no sólo tienen capacidad de
unirse a esta proteína sino también se unen más lábilmente,
con menor especificidad pero con mayor capacidad de unión a la
albúmina.
Tanto el esteroide libre como el unido a albúmina son biológicamente
activos y constituyen lo que se denomina “esteroide biodisponible”.
La dihidrotestosterona, el andrógeno más potente se encuentra
prácticamente en su totalidad unido a la SHBG, así como
casi la totalidad de la testosterona y la mitad de los androstenedioles.
Sin embargo, son muy escasas las cantidades de androstenediona y DHEA
que se ligan a pesar de ser andrógenos débiles.
Aunque el papel preciso de la SHBG y otras proteínas transportadoras
no es claro, muchas teorías proponen que la función de las
proteínas es actuar como reservorio modulando las fluctuaciones
en la concentración de esteroides. La presencia de proteínas
transportadoras en sangre influencian un equilibrio dinámico que
existe entre los esteroides libres y unidos y modifican la cantidad de
esteroide disponible a la célula.
La concentración plasmática de SHBG depende del balance
de las hormonas sexuales, estando bajo estímulo estrogénico
e inhibición androgénica, siendo los estrógenos los
más importantes reguladores de la SHBG. La alteración en
sus concentraciones puede variar los niveles de esteroides libres circulantes.
Las hormonas tiroideas también estimulan la síntesis de
SHBG en el hígado.
Aproximadamente el 80% de la SHBG se encuentra no unida en las mujeres
y más del 40% en los hombres.
La SHBG se encuentra disminuida en el hirsutismo, en la poliquistosis
ovárica y en el acné vulgaris, tres entidades clínicas
relacionadas con manifestaciones androgénicas en la mujer.
Utilidad clínica
Evaluación de los niveles séricos alterados de esteroides
sexuales. Marcador de hiperandrogenismo en la mujer e hiperestrogenismo
en el varón.
Variables preanalíticas:
Aumentado:Embarazo, fase lútea del ciclo menstrual, estrés prolongado,
dieta rica en hidratos de carbono, hombres de edad avanzada.
Disminuido:
Menopausia.
Variaciones con la edad: en sangre de cordón umbilical y en recién
nacidos los niveles son bajos, ascienden progresivamente hasta alcanzar
en la infancia los niveles de la mujer adulta. Durante la pubertad disminuyen,
aunque la declinación es más evidente en los varones.
Variables por enfermedad:
Aumentado:Hiperestrogenismo, hipogonadismo primario masculino, hipertiroidismo,
cirrosis hepática (en los hombres: efecto de feminización
e hiperestrogenismo), carcinoma de próstata, anorexia nerviosa.
Disminuido:Obesidad. Hiperandrogenismo asociado a hirsutismo, hiperprolactinemia, somatotrofina
elevada, síndrome de androgenización en la mujer, asociado
a poliquistosis ovárica, hirsutismo, acné.
Variables por drogas:
Aumentado:
Las combinaciones de estrógenos y progestágenos como en
los anticonceptivos orales tienen efectos variables, es decir el efecto
estrógenico puede o no ser cancelado por el progestágeno.
Hormonas tiroideas, acetato de ciproterona-etinilestradiol, estrógenos,
fenitoína, los antiestrógenos (citrato de clomifeno y tamoxifeno)
producen un aumento moderado quizá por su actividad estrogénica
débil.
Disminuido:Anticonvulsivantes, carbamacepina, dexametasona, fenitoína, glucocorticoides,
danazol, insulina, IGF-1, progestágenos artificiales, tratamiento
con testosterona exógena.
Bibliografía:
1. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
2. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4. Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
5. Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders
Company 1992.
6. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
SODIO
Sinonimia: Na
Muestra:
a) Suero o plasma (con heparina)
b) Orina de 24 horas
Método: fotometría de llama, Espectrometría de Absorción
Atómica (AAS), Electrodo de ión selectivo (ISE)
Valor de referencia:
Suero: adultos: 135-146 meq/l
recién nacidos: 134-150 meq/l
lactantes: 136-144 meq/l
niños: 131-144 meq/l
Orina: 80-180 meq/24 horas (dependiendo de la dieta)
Significado clínico:
El sodio es el principal ión del plasma. Las concentraciones
máximas de sodio se encuentran presentes en el espacio extracelular.
Es el catión más importante del fluido extracelular. Su
función es mantener el equilibrio ácido-base y la presión
osmótica.
El volumen del fluido extracelular es directamente dependiente del sodio
corporal total. La concentración plasmática de sodio es
idéntica a la del fluido intersticial.
Al evaluar una hiponatremia, debemos descartar una pseudohiponatremia
(hiperproteinemia o hiperlipemia severa; con la disminución de
la fracción acuosa que contiene sodio; y en hiperglucemia o presencia
en plasma de solutos osmóticamente activos). Una hiponatremia puede
tener como consecuencias, complicaciones neurológicas letales.
La hiperosmolaridad plasmática induce un desplazamiento de agua
del espacio extravascular con la producción de hiponatremia dilucional.
El sodio urinario varía marcadamente con la ingesta de sodio en
la dieta.
Utilidad clínica:
Evaluación de electrolitos, balance ácido-base, balance
hídrico, intoxicación acuosa, deshidratación.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
En suero:
Ingreso insuficiente de agua (ancianos, parálisis, pérdida
de conciencia, deshidratación), soluciones salinas hipertónicas,
ingesta de alcohol, ácido bórico. Ejercicio. Menopausia.
En orina: Reposo; menstruación, embarazo. Viaje espacial, inmersión
en agua. Xantina.
Disminuido:
En suero: Drenajes, sudoraciones profusas; menstruación, embarazo.
Hemólisis. Viaje espacial.
En orina: Dieta baja en sodio. Post parto; sueño; anestesia espinal.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En suero: Hiperaldosteronismo, alteración en la secreción
y/o respuesta renal a la ADH, cólera, linfoma no Hodgkin, acromegalia,
hipofunción ovárica, falla cardíaca congestiva, peritonitis,
insuficiencia renal crónica.
En orina: Neoplasma maligno de pulmón, cerebro, diabetes mellitus,
hiperparatiroidismo, hipofunción de hipófisis anterior,
hipofunción corticoadrenal, meningitis bacteriana, encefalomielitis,
hemorragia cerebral, trombosis cerebral, acidosis tubular renal proximal
o distal.
Disminuido:
En suero: Insuficiencia renal grave (edemas), secreción inadecuada
de hormona antidiurética, ingesta exagerada de agua (diabetes insípida
psicógena); vómitos, aspiración del contenido intestinal,
diarreas, insuficiencia suprarrenal o fase diurética de la insuficiencia
renal aguda, enfermedades crónicas invalidantes, pérdidas
de potasio, tuberculosis, malaria, hipotiroidismo, diabetes mellitus.
En orina: Hiperfunción corticoadrenal, hipertensión renovascular,
falla cardíaca congestiva, encefalopatía hepática,
glomerulonefritis estreptocóccica aguda, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal aguda, preeclampsia, eclampsia, hiperhidrosis.
Variables por drogas:
Aumentado:
En suero: Sobredosificación de esteroides de sodio, amilorida,
aminoácidos, andrógenos, angiotensina, betametasona, bicarbonatos,
carbenoxolona, clonidina, corticosteroides, corticotropina, cortisona,
desoxicorticosterona, etanol, glucocorticoides, hidrocortisona, metildopa,
anticonceptivos orales, prednisolona, progesterona, prolactina, tetraciclina.
En orina: Acetazolamida, aspirina, azosemida, calcitonina, cisplatino,
ciclotiazida, dexametasona, diapamida, digitalis, dopamina, furosemida,
hidrocortisona, levodopa, litio, manitol, diuréticos mercuriales,
niacina, parametasona, progesterona, tiazidas, espironolactona, tetraciclina,
tiramtereno, xantina.
Disminuido:
En suero: Anfotericina B, arginina, carbamacepina, clorpropamida, cisplatino,
captotril, ciclofosfamida, furosemida, glicerina, ketoconazol, laxantes,
componentes mercuriales, oxitocina, somatostatina, espironolactona, sulfonilurea,
dapsona, tiazidas, vasopresina.
En orina: Aldosterona, angiotensina, carbamacepina, corticoesteroides,
cortisona, epinefrina, guancidina, indometacina, insulina, naproxeno,
prolactina, propanolol, ramipril, litio, anestesia espinal.
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
5- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
8- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
SOMATOTROFINA
Sinonimia: hormona de crecimiento, GH, STH.
Método: RIA, ensayos inmunométricos con señales
fluorescentes (IFMA), quimioluminiscentes (IQMA), DELFIA.
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia:
adultos: Hasta 5 ng/ml
niños: Hasta 7 ng/ml
Significado clínico:
Es una hormona polipeptídica producida por la hipófisis
anterior, con acción intensamente anabólica. Su secreción
hipofisaria está bajo el control dual de dos neurohormonas hipotalámicas:
un péptido estimulador GHRH, y un péptido inhibitorio somatostatina,
que le confieren el ritmo ultradiano de secreción.
Otros factores hipotalámicos y del sistema nervioso central: opioides,
TRH, GHRH y otros neuropéptidos como VIP; galanina,
MSH, bombesina pueden tener algún papel en la regulación
de la secreción de GH.
La GH es secretada por el somatotropo como una descarga de múltiples
pulsos, con una amplitud importante, los picos de secreción ocurren
con un intervalo de 3,3 horas en un período de 24 horas. En condiciones
fisiológicas se producen 7 a 8 pulsos por día, de los cuales
el 50% o más de esta secreción es liberada durante el sueño.
Existen diferentes formas moleculares de GH que pueden identificarse en
función de su carga y tamaño.
La GH liberada a circulación sanguínea en forma episódica,
se distribuye en el compartimento vascular alcanzando un equilibrio entre
la forma libre y la unida a proteínas de transporte.
Ejerce efectos anabólicos directos:
Antagonizando la acción de la insulina.
Es lipolítica en adipocitos, hepatocitos, músculo esquelético
y células hematopoyéticas. Moviliza ácidos grasos
libres del tejido adiposo, favoreciendo la metabolización de
los triglicéridos y disminuyendo la reesterificación de
los lípidos. Estimula la diferenciación de preadipocito
a adiposito, incrementando el número de células grasas.
Estimula la síntesis de proteínas.
Efectos promotores del crecimiento. Estimula la proliferación
de condrocitos en las zonas de crecimiento de los huesos largos.
Induce la formación de vitamina D activa vía IGF-1.
Influencia el proceso de remodelado óseo junto con los esteroides
sexuales y hormonas calciotrópicas (PTH, calcitonina, 1,25 dihidroxivitamina D3).
Estimula la reabsorción de sodio a nivel de los túbulos
renales. Estimula la actividad de la renina plasmática.
Si bien existe algún efecto directo por GH los efectos biológicos
más importantes son dependientes de mediadores tisulares (somatomedinas
o familia de IGF). El IGF-1 producido en el hígado circula a través
del cuerpo, mientras que el producido localmente actúa como un
factor de crecimiento parácrino/autócrino.
Existe correlación positiva con el nivel de estrógenos y
testosterona. Al alcanzar la pubertad la GH y las hormonas sexuales tienen
un efecto anabólico sinérgico sobre el hueso y el desarrollo
muscular y causan un marcado incremento en el crecimiento lineal esquelético
durante la pubertad.
Utilidad clínica:
Evaluación de trastornos del crecimiento.
Ver Pruebas dinámicas eje somatotrófico.
Diagnóstico de acromegalia o gigantismo.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Sueño, cirugía, ayuno prolongado (aumenta el número
y la amplitud de los pulsos de GH por diminución de la somatostatina
hipotalámica), pérdida de peso, ansiedad,
fumadores, estrés, ejercicio físico.
Disminuido:
Hiperglucemia del paciente diabético (si está mal controlado)
donde se produce un aumento paradojal de la secreción de GH cuyo
mecanismo es aún desconocido. Hemodiálisis, hipotermia,
menopausia, edad. Correlación negativa con la
grasa corporal y la masa corporal.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enanismo de Laron, insuficiencia hepática y renal, malnutrición, alcoholismo.
Disminuido:
Hipopituitarismo, obesidad (disminuye la secreción de GH acelerando el
clearence metabólico), hiperfunción adrenocortical, enfermedad celíaca,
hemocromatosis, fibrosis quística.
Variables por drogas:
Aumentado:
L-DOPA, etinilestradiol, histamina, acetoacetato, alanina, aminoácidos,
angiotensina II, apomorfina, citalopram, cloimipramina (efecto agudo),
clonidina, desipramina, diazepam, dopamina, esteroides anabólicos,
estrógenos, etanol, fenfluoramina, gepirona, GH-RH, glucagon, 5-hidroxitriptamina,
indometacina, interferon -2ª,
interferon ß-1b, interleuquina-2, insulina, lanreotide, levodopa,
metanfetamina, metildopahidrazina, metoclopramida, midazolam, mifepriston,
niacina, vasopresina, histamina, propanolol, piribedil, factor de necrosis
tumoral.
Disminuido:
Glucocorticoides, clorpromacina, bromocriptina, clorpromazina, corticosteroides,
hexalerin (péptido estimulante de la secreción de GH), lanreotide,
mazindol, octeotride, pirenzepine, ácido valproico.
Bibliografía:
1. Greenspan F.S y Baxter J.D. Endocrinologia básica y clinica.1995,
editorial El Manual Moderno. Edición 1995
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition. 1997
6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
7- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
SUBPOBLACIONES LINFOCITARIAS (CD3+)
Método: inmunoflorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales
contra antígenos de membrana, citómetro de flujo.
Muestra: sangre con EDTA preferentemente en tubo estéril.
Importante: no usar heparina. Enviar inmediatamente.
En sangre periférica:
CD3+: 65-80% - Valor absoluto: 875-1900 µl
Número absoluto de linfocitos (NAL) - Valor absoluto: 1500-4000
µl
Significado clínico:
Los linfocitos T se diferencian en el timo, donde adquieren sus marcadores
de superficie Poseen diferentes tipos de moléculas, que van apareciendo
a medida que madura y se estudian mediante anticuerpos monoclonales y
se los ha definido de acuerdo con el anticuerpo monoclonal que los reconocía.
Se los denomina según sistemas internacionales con la sigla CD
(cluster de diferenciación) seguido de un número. El CD3
está distribuido en las células T (timocitos). Es una glicoproteína
componente del complejo receptor antigénico.La estructura del CD3
consiste en 3-5 cadenas peptídicas con una porción, extendida
dentro del citoplasma, a la que se une la tirosina quinasa. Si un antígeno
se une al receptor antigénico alfa-beta, la activación celular
se produce vía el CD3 y la tirosina quinasa, el resultado por ej.
es la expresión de receptores para IL2 en la membrana.
Ver también:
Subpoblaciones Linfocitarias
CD4
Subpoblaciones Linfocitarias CD8
Utilidad clínica
Evaluación de la inmunidad celular.
La determinación de linfocitos T y B es esencial para confirmar
y monitorear inmunodeficiencias primarias.
Diagnóstico: es útil en el diagnóstico de las
inmunodeficiencias secundarias y para clasificar trastornos linfoproliferativos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ejercicios intensos, tabaquismo.
Disminuido:
Alcoholismo, ejercicios intensos.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Linfocitos B: agammaglobulinemia, inmunodeficiencia común variable, malnutrición,
hepatitis viral.
Variables por drogas:
Disminuido:
Linfocitos B: prednisona.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
SUBPOBLACIONES LINFOCITARIAS (CD4+)
Método: inmunoflorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales
contra antígenos de membrana, Citómetro de flujo.
Muestra: sangre con EDTA preferentemente en tubo estéril.
Importante: no usar heparina. Enviar inmediatamente.
Valor de referencia:
En sangre periférica:
Linfocitos T CD4+ Porcentaje: 30-50% - Valor absoluto: 450-1400 µl
Relación o razón CD4+/ CD8+ = 1,5-2,5
Recien nacido:
0-6 meses: 2800-3900 µl
Infancia:
24-30 meses: 1500 µl
30-36 meses: 1200-2000 µl
> 36 meses: 560-2700 µl
Número absoluto de linfocitos (NAL): 1500-4000/mm3
Significado clínico:
Los linfocitos T se diferencian en el timo, donde adquieren sus marcadores
de superficie. Poseen diferentes tipos de moléculas, que van apareciendo
a medida que madura y se estudian mediante anticuerpos monoclonales. Se
los ha definido de acuerdo con el anticuerpo monoclonal que los reconocía.
Se los denomina según sistemas internacionales con la sigla CD
(cluster de diferenciación) seguido de un número. La subpoblación
de linfocitos T CD4+ corresponde a células T helper cuya función
es la de cooperación: facilitan la respuesta inmunitaria cooperando
con el resto de las células del sistema, también son responsables
de la hipersensibilidad retardada cuya finalidad es que los linfocitos
y las células fagocíticas eliminen el antígeno. Los
linfocitos CD4+ sólo reconocen al antígeno si les es presentado
junto a la molécula del complejo mayor de histocompatibilidad de
clase II (HLADR) en la superficie de los macrófagos.
Para la infección por el virus del HIV se ha establecido que con
un número de linfocitos T CD4+ > 200 células/mm3
el riesgo de desarrollar una infección oportunista en los próximos
24 meses es bajo.
Cuando el número de linfocitos T CD4+ es > 500 células
/mm3 existe muy poca probabilidad (< 5%) de desarrollar
la enfermedad o condición relacionada a ella.
Existen limitaciones como:
1) Variaciones del laboratorio en las mediciones, además de las
fluctuaciones biológicas del paciente debido a ejercicio físico,
momento del día de la toma de muestra, enfermedades concurrentes
menores.
2) Marcada disociación entre la respuesta CD4+ y el desarrollo
clínico.
Una única medición de linfocitos T CD4+ puede generar un
valor estimativo de riesgo relativo de progresión de enfermedad,
el cambio en el tiempo de los valores absolutos de distintas mediciones
de linfocitos T CD4 + es de mayor valor predictivo, es un medio subóptimo
de medir la respuesta al tratamiento con antirretrovirales.
Utilidad clínica:
Evaluación de la inmunidad celular.
Monitoreo: la determinación de linfocitos T y B es esencial
para confirmar y monitorear inmunodeficiencias primarias.
Diagnóstico: es útil en el diagnóstico de las
inmunodeficiencias secundarias y para clasificar trastornos linfoproliferativos
por clonalidad y linaje.
Diagnóstico: útil en él diagnóstico de
linfocitopenia idiopática (ICL) ,que se define como linfocitopenia
CD4+ sin evidencia serológica o virológica de infección
por HIV-1 o HIV-2 con infecciones recurrentes Para el diagnóstico
se necesita CD4+ menores de 300/mm3 en dos ocasiones.
La relación CD4/CD8 es el marcador más importante para
estudiar la evolución de la infección por HIV.
El recuento de CD4 es útil para predecir el curso clínico
de la infección por Crystosporidium y de la linfocitopenia CD4
+ idiopática.
Es el marcador más sensible para establecer el daño inmunológico
que caracteriza al SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida)
Sin embargo es un marcador incompleto para establecer el riesgo de progresión
a SIDA.
Variables preanalíticas:
Variaciones diarias: pico de 930 µl a 23.00 y nadir de 680 µl
a las 15.00.
Aumentado:
Ejercicios intensos. Tabaquismo.
Hábitos de ejercicios en pacientes HIV positivos con BMI (índice
de masa corporal) >21.5 tienen un valor medio de 369 ml, con un BMI
< 21.5 es de 117 µl.
Disminuido:
Alcoholismo, edad, IL2 (severa dermatitis refractaria
atópica con terapia convencional)
Variaciones interindividuales, e intraindividuos
Estacional: invierno: 1340 µl / primavera: 1220 µl / verano
: 1110 µl
Razón CD4+/CD8:
Disminuida: Estacional 2.4 en primavera / 2.2 en verano / 3.2 en invierno
/ 3.0 en otoño
Aumento: edad 0.1% de aumento por década
Variaciones interindividuales, raza.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Linfocitos T: fiebre tifoidea, tuberculosis pulmonar, brucelosis, septicemia
(convalecencia), rubeola, hepatitis viral , sarampión, mononucleosis
infecciosa, enfermedad de inclusión citomegálica, sífilis,
linfogranuloma venéreo, toxoplasmosis, neoplasmas, linfomas no
Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, talasemia mayor,
agranulocitosis, otitis media, púrpura trombocitopénica
idiopática, Micoplasma pneumoniae.
Linfocitos T4: artritis reumatoidea, esclerosis múltiple, sarcoidosis,
hepatitis viral, fiebre reumática, síndrome de fatiga crónica.
Disminuido:
Linfocitos T: gastroenteritis, tuberculosis, septicemia, fiebre amarilla,
hepatitis viral (disminución funcional, no numérico), toxoplasmosis,
sarcoidosis, neoplasmas, enfermedad de Hodgkin, diabetes, malnutrición,
agammaglobulinemia, síndrome de Di George, SIDA, anemia aplásica,
ataxia-telangiectasia, esclerosis múltiple, síndrome de
Guillain-Barré, influenza, apendicitis, enfermedad renal crónica,
lupus eritematoso sistémico, efectos de rayos X.
Linfocitos T4: síndrome de Di George, SIDA, infección por
citomegalovirus, deficiencia de adenosina deaminasa.
Razón CD4/CD8:
Disminuida: infección por HIV 0.2-0.98.
Variables por drogas:
Aumentado:
Linfocitos T: ácido aminosalicílico, levodopa, narcóticos,
tiocolchicina.
CD4+: Didanosina, cimetidina, dideoxytidina, indinavir, lamivudina,
ritonavir, zalcitabina, zidobudina.
Disminuido:
Linfocitos T: clorambucil, corticotropina, ibuporfeno, prednisona, radioterapia,
ácido fólico, glutamato, hidrazinas, tiamina y vitamina
E en grandes dosis.
CD4+: benzodiazepinas, dexametasona, IL2, metadona.
Relación CD4+/CD8+:
Disminuido: benzodiacepinas, metadona.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
SUBPOBLACIONES LINFOCITARIAS (CD8+)
Método: inmunoflorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales
contra antígenos de membrana. Citómetro de flujo.
Muestra: sangre con EDTA preferentemente en tubo estéril.
Importante: No usar heparina. Enviar inmediatamente.
Valor de referencia:
En sangre periférica:
Infancia:
0-6 meses 350-2500 µl
6-36 meses 350-2500 µl
Número absoluto de linfocitos (NAL): 1500-4000/mm3
Significado clínico:
Los linfocitos T se diferencian en el timo, donde adquieren sus marcadores
de superficie. Poseen diferentes tipos de moléculas, que van apareciendo
a medida que madura y se estudian mediante anticuerpos monoclonales. Se
los ha definido de acuerdo con el anticuerpo monoclonal que los reconocía.
Se los denomina según sistemas internacionales con la sigla CD
(cluster de diferenciación) seguido de un número. La subpoblación
de linfocitos T CD8+ corresponden a células T citotóxicas
y supresoras, estas reconocen al antígeno si les es presentado
junto a una molécula del complejo mayor de histocompatibilidad
de clase I (HLA-A, HLA-B, HL-C). Estas moléculas se encuentran
en la superficie de casi todas las células del organismo.
Utilidad clínica:
Evaluación de la inmunidad celular.
La determinación de linfocitos T y B es esencial para confirmar
y monitorear inmunodeficiencias primarias.
Diagnóstico: es útil en el diagnóstico de las
inmunodeficiencias secundarias y para clasificar trastornos linfoproliferativos.
Evaluación y pronóstico: la relación CD4/CD8
es el marcador más importante para estudiar la evolución
de la infección por HIV.
Variables preanalíticas:
Variaciones interindividuo e intraindividuos.
Variaciones diarias: pico de 730 µl a 23.00 y nadir de 560 µl
a las 15.00.
Estacionalidad: 550 µl en primavera / 530 µl en verano / 470
µl en invierno / 460 µl en otoño
Aumentado:
Tabaquismo.
Disminuido:
Alcoholismo, ejercicios intensos.
Razón CD4+/CD8+:
Disminuida: estacional: 2.4 en primavera / 2.2 en verano / 3.2 en
invierno / 3.0 en otoño
Aumentado: edad 0.1% de aumento por década.
Variaciones interindividuales, raza.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Linfocitos T: fiebre tifoidea, tuberculosis pulmonar, brucelosis, septicemia
(convalescencia), rubéola, hepatitis viral , sarampión,
mononucleosis infecciosa, enfermedad de inclusión citomegálica,
sífilis, linfogranuloma venéreo, toxoplasmosis, neoplasmas,
linfomas no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, talasemia
mayor, agranulocitosis, otitis media, púrpura trombocitopénica
idiopática, Micoplasma pneumoniae.
Linfocitos CD8+: SIDA, infección por citomegalovirus, hepatitis
B aguda, leucemia de células peludas, leucemia linfoblastica aguda,
leucemia linfocítica aguda, leucemia promielocitica, leucemia a
células T, leucemia linfocítica crónica a células
B, leucemia linfática crónica a células T, leucemia
mielomonocitica aguda.
Disminuido:
Linfocitos T: gastroenteritis, tuberculosis, septicemia, fiebre amarilla,
hepatitis viral (disminución funcional, no numérico), toxoplasmosis,
sarcoidosis, neoplasmas, enfermedad de Hodgkin, diabetes, malnutrición,
agammaglobulinemia, síndrome de Di George, SIDA, anemia aplásica,
ataxia telangiectasia, esclerosis múltiple, síndrome de
Guillain-Barré, influenza, apendicitis, enfermedad renal crónica,
lupus eritematoso sistémico, efectos de rayos X.
Linfocitos T8: síndrome de Di George, artritis reumatoidea, micosis
fungoide, leucemia a células peludas, leucemia linfoblástica
aguda.
Linfocitos TCD8+: etanol (en cirróticos y pancreatitis).
Razón CD4+/CD8+:
Disminuida: infección por HIV 0.2-0.98.
Variables por drogas:
Aumentado:
Linfocitos T: ácido aminosalicílico, levodopa, narcóticos,
tiocolchicina.
CD8+: dideoxynosina, metadona, zidovudina, cimetidina, indinavir.
Disminuido:
Linfocitos T: clorambucil, corticotropina, ibuprofeno, prednisona, radioterapia,
ácido fólico, glutamato, hidrazinas, tiamina y vitamina
E en grandes dosis.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
T3 LIBRE
Sinonimia: triyodotironina libre
Método: RIA, análisis de equilibrio, EIA, quimioluminiscencia. ECLIA.
Muestra: suero o plasma. Estable 7 días a temperatura ambiente,
30 días a –20°C.
Valor de referencia: 1,68-3,54 pg/ml
Significado clínico:
Un 70-75% de la T3 circula unida a TBG (proteína ligadora de
hormonas tiroideas), y un 25-30% unida a albúmina. El 0,4% de la
T3 circula libre y ésta es la forma biológicamente activa.
La actividad metabólica de la T3 libre es cinco veces mayor que
la de la T4 libre.
La concentración de T3 total depende de la variable intra e interindividualmente
capacidad de unirse a proteínas. Sin embargo, en comparación
a la T4, la T3 se ve menos influenciada por cambios en la capacidad de
unirse a las proteínas debido a que es 10 veces más débil
su unión a las mismas. Así la relación entre T3 libre
y T3 no es tan relevante como la relación entre T4 libre y T4.
(Ver T3).
Utilidad clínica:
Diagnóstico de tirotoxicosis a T3 (estos pacientes presentan
T4 y T4 libre normal).
Evaluación de la función tiroidea en pacientes embarazadas
o con terapia estrógenica.
Evaluación y pronóstico del tratamiento en pacientes
con enfermedad de Graves.
Evaluación en estadios tempranos de excesiva función
tiroidea, especialmente en casos de sobreproducción de hormonas
tiroideas autónomas.
Diagnóstico diferencial de hipertiroidismo facticio bajo terapia
con levotiroxina.
Monitoreo de la terapia, en pacientes tratados con levotiroxina, la
determinación de TSH puede ser suplementada con la de T3 o T3
libre, para descartar sobredosis.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Deficiencia de yodo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hipertiroidismo, síndrome de resistencia periférica a hormonas
tiroideas.
Disminuido:
Hipotiroidismo, enfermedad no tiroidea sistémica severa (anorexia
nerviosa, falla renal estadio final, cirrosis hepática descompensada,
enfermedad tumoral avanzada, pacientes que requieren un cuidado médico
intensivo: síndrome de T3 baja). El síndrome de T3 baja está
caracterizado por una disminuida concentración de T3 o T3 libre
en combinación con una elevada concentración del estereoisómero
reverso inactivo (T3 reversa).
Variables por drogas:
Aumentado:
Dextrotiroxina.
Disminuido:
Amiodarona, agentes colecistográficos orales (ác. iopanoico,
ipodato), fenitoína, propanolol, ácido valproico, glucocorticoides,
terapia a largo término con medicación antitiroidea.
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992, primera edición.
6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
7- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
8- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
T3 TOTAL (T3)
Sinonimia: triiodotironina
Método: RIA, quimioluminiscencia, ELISA, MEIA
Muestra: suero o plasma
Valor de referencia:
Adultos:
80-200 ng/dl (RIA)
60-181 ng/dl (IQMA: ACS 180)
1-30 días: 29-179 ng/dl
1-3 años: 58-190 ng/dl
4-6 años: 59-177 ng/dl
7-12 años: 52-192 ng/dl
13-18 años: 64-157 ng/dl
Vida media 1 día
Significado clínico:
Las hormonas tiroideas, triiodotironina (T3) y tiroxina (T4) son secretadas
por la glándula tiroides luego del estímulo de la TSH, que
ejerce su acción promoviendo la transcripción de los genes
de la tiroglobulina y la tiroperoxidasa por interacción con su
receptor. Esta secreción está regulada por feed-back negativo
dependiente de la concentración de T4 y en menor medida de T3 en
sangre. La triiodotironina es un aminoácido iodado derivado de
la fenilalanina. La molécula contiene un 58% de yodo.
Dentro de la célula T4 se convierte en T3 por acción de
la enzima 5’ deiodinasa. Esto sugiere que la T4 es una prohormona
y la T3 la forma activa de la hormona. La actividad biológica de
T3 es de 6 a 8 veces la de T4.
Aproximadamente 10 µg de T3 y 100 µg de T4 son liberados a circulación
diariamente y 25 mg de T3 son producidos diariamente por la conversión
de T4 a T3 en tejido periférico.
La biosíntesis de hormonas tiroideas tiene lugar en la matriz proteica
de una glicoproteína de gran tamaño (tiroglobulina). La
T4 se forma en el seno de esta proteína especifica de la tiroides,
tras un acoplamiento de sus precursores MIT (monoiodotironinas y DIT (diiodotironinas).
Sólo el 20% de la T3 circulante es secretado directamente por la
tiroides, mientras que el resto (80%) procede de la transformación
periférica (fundamentalmente hígado y riñón)
de T4 en T3 por la acción enzimática de una 5´deiodinasa.
Por otra parte la T4 es capaz de transformarse en T3 reversa biológicamente
inactiva, por desiodación. Esta vía de deshalogenaciones
explica la metabolización del 80% de la hormona tiroidea circulante.
El 20 % restante sigue el camino de menor importancia formando derivados
acéticos (TRIAC, TETRAC) y propiónicos, que se eliminan
principalmente por orina. La rápida eliminación de T3 y
T3 reversa se debe a la menor afinidad de fijación por las proteínas
tiroideas.
Un 70-75% circula unida a TBG (proteína ligadora de hormonas tiroideas),
y un 25-30% unida a albúmina. El 0,4% de la T3 circula libre y
ésta es la forma biológicamente activa.
Las hormonas tiroideas ejercen sus efectos biológicos mediante
fijación a nivel de receptores celulares específicos (nucleares).
La T3 no atraviesa la placenta en concentraciones fisiológicas.
La placenta actúa como una barrera totalmente impermeable a la
TSH, parcialmente permeable a la triyodotironina (T3) y a la tetrayodotironina
(T4) y permeable a los yoduros y a algunas drogas antitiroideas.
Aunque la T4 es cuantitativamente la hormona tiroidea predominante la
mayoría de las acciones biológicas parecen ser debidas a
T3. En el feto TSH, T3 y T4 son detectables desde la 10 semana de gestación.
Debido a que hay muy baja actividad de la T4 deiodinasa, la conversión
de T4 en T3 es mínima y las concentraciones de T3 en sangre de
cordón son extremadamente bajas. Durante el período neonatal
puede presentarse un hipotiroidismo transitorio.
Funciones de las hormonas tiroideas:
La T3 aumenta el consumo de O2 y la producción
de calor.
Disminuyen la concentración de superóxido dismutasa,
lo cual origina aumento del radical libre superóxido.
Poseen efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos
en el corazón. Aumento del débito cardíaco y gran
aumento en la frecuencia cardíaca.
Aumentan la sensibilidad a las catecolaminas.
Mantienen los flujos hipóxicos e hipercápnicos normales
en el centro respiratorio.
Estimulan la motilidad intestinal.
Estimulan la resorción ósea y en menor grado la formación
ósea.
Estimulan la síntesis de proteínas estructurales.
Aumentan la síntesis y degradación del colesterol.
Aumento del número de receptores hepáticos de LDL.
Actúan en el desarrollo neuronal y esquelético fetal.
Aumentan los receptores beta adrenérgicos miocárdicos.
Estimulan la eritropoyesis.
Estimulan el metabolismo.
Estimulan el aclaramiento farmacológico.
Aumentan la velocidad de miorrelajación.
La relación T3/T4 puede variar en condiciones patológicas
tiroideas o bien en función de variaciones en las necesidades metabólicas
periféricas en el curso de patologías extratiroideas. La
principal adaptación a una ingesta baja de yodo es la síntesis
preferencial de T3 en vez de T4, lo cual aumenta la efectividad metabólica
de la hormona secretada. Por otro lado el exceso de yodo inhibe muchas
funciones tiroideas. La capacidad de la tiroides normal para “escaparse”
de estos efectos inhibidores (efecto de Wolf-Chaicoff) permite que la
glándula continúe la secreción de hormonas a pesar
de una alta ingesta de yodo en la dieta.
El hipotiroidismo primario se debe a una enfermedad intrínseca
de la tiroides y se caracteriza por presentar niveles bajos de hormonas
tiroideas con concentraciones elevadas de TSH. Constituye el 98% de los
casos de hipofunción tiroidea. El resto de los hipotiroidismos
se originan por una deficiencia de TSH (hipotiroidismo central) de causa
hipofisaria (hipotiroidismo secundario) o hipotalámica (hipotiroidismo
terciario), o por resistencia generalizada a la acción de las hormonas
tiroideas.
La causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial es
la deficiencia de yodo. Si el aporte de yodo es adecuado, las etiologías
más frecuentes son la tiroiditis crónica autoinmune y el
tratamiento previo con 131 I y/o con cirugía.
El hipertiroidismo puede deberse a: enfermedad autoinmune (enfermedad
de Graves) , adenoma tóxico (enfermedad de Plummer), bocio toxico
multinodular , teratoma ovárico (puede contener tejido tiroideo
hiperactivo), síndrome de secreción inadecuada de TSH (adenoma
hipofisario secretor de TSH o resistencia hipofisaria a T3 y T4 ), etc.
La TSH estimula más la síntesis de T3 que de T4. De este
modo, en situación de hipofunción tiroidea la secreción
de T3 desciende menos que la de T4 y la contribución de la tiroides
a la totalidad de la producción de T3 aumenta. Otro mecanismo que
minimiza las consecuencias del hipotiroidismo consiste en el incremento
de la conversión de T4 a T3 en los tejidos extratiroideos
Para el diagnóstico de hipotiroidismo primario, la determinación
de T3 es menos fiable que la de TSH y T4 libre debido a que también
desciende en individuos ancianos sanos y en pacientes con enfermedades
no tiroideas y puede ser normal hasta en un 20-30 % de los hipotiroideos
(por aumento relativo de la síntesis tiroidea de T3 inducida por
TSH y mayor conversión periférica de T4 en T3).
Utilidad clínica:
Evaluación del perfil tiroideo.
Diagnóstico de hipertiroidismo, sobre todo en aquellos casos
en los cuales la T4 y la T4 libre se encuentran en valores normales
(hipertiroidismo a T3). La T3 es más útil en el diagnóstico
de hipertiroidismo porque se secreta de modo preferente al inicio de
la enfermedad de Graves o bocio tóxico nodular.
Diagnóstico de cuadros debilitantes extratiroideos (síndrome
de T3 baja) en los que la concentración de T3 se halla disminuida.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo (marcado aumento de TBG). Aumenta la relación T3/T4 dieta
pobre en yodo.
Disminuido:
Aumenta la relación T4/T3 (disminuida conversión de T4=>T3
): vida fetal, restricción calórica. Edad: en personas grandes
el ritmo circadiano de TSH, la respuesta de TSH al TRH y la respuesta
de las hormonas tiroideas a TSH está disminuida.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hepatitis crónica activa por aumento de TBG, resistencia a hormonas
tiroideas o síndrome de Refetoff (con valores de TSH normales),
adenoma productor de TSH.
Disminuido:
Dishormonogénesis (defecto metabólico de la biosíntesis
hormonal), deficiencia congénita de TBG, síndrome de T3
baja (es una adaptación del organismo en la cual disminuye la conversión
periférica de T4 =>T3 para conservar energía ante una
situación biológica desfavorable por ejemplo en el ayuno,
cirrosis hepática, infarto agudo de miocardio, diabetes mellitus,
insuficiencia renal, inmovilidad prolongada, síndrome febril, insuficiencia
cardíaca congestiva, sepsis generalizada, tumores malignos). Estas
alteraciones ocurren como una adaptación del sistema neuroendócrino.
La baja concentración de T3 en plasma sirve probablemente para
reducir el metabolismo en períodos de estrés.
Condiciones o factores asociados con conversión disminuida de T4
a T3
1. Vida fetal
2. Restricción calórica
3. Enfermedad hepática
4. Enfermedad sistémica importante
5. Deficiencia de selenio
6. Fármacos:
Propiltiouracilo
Glucocorticoides
Propanolol (efecto leve)
Medios de contraste yodados para radiografías (ácido iopanoico,
ipodato sódico)
Amiodarona
Variables por drogas:
Aumentado:
D-tiroxina, estrógenos, opiáceos, rifampicina, ioduro, andrógenos,
salicilatos, fenclofenac.
Disminuido:
Carbamacepina, fenobarbital, piramidona, rifampicina, propanolol, glucocorticoides,
medios de contraste, litio, beta bloqueantes , propiltiouracilo, ácido
iopanoico, amiodarona
Bibliografía:
1. Greenspan F.S y Baxter J.D. Endocrinologia básica y clinica.1995,
editorial El Manual Moderno.
2. L. García Doncel, F. Guerrero Sánchez, J. Ortego Rojo
, Hipotiroidismo. Revista Medicine. Jueves 1 de junio 2000.Volumen 08-Numero
18 p. 947-955.
3. Abraham Guitelman, Sergio Mario Aspiz. Exploración funcional
endócrina. Librería Akadia Editorial .1992. Tietz N. W.
Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third
edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
T4 LIBRE
Sinonimia: tiroxina libre
Método: RIA, quimioluminiscencia, equilibrio de diálisis,
MEIA.
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia: 1- 1.8 ng/dl (RIA)
Significado clínico:
La tiroxina circula mayormente unida a proteínas una de las
cuales es la TBG (globulina ligadora de tiroxina), en un equilibrio que
tiende a modificarse según van cambiando las concentraciones de
TBG, induciendo una alteración en la concentración de T4
total, de tal modo que la concentración de T4 libre se mantenga
constante.
El 0,04% de la T4 circula libre, un 70-75% unido a la globulina ligadora
de hormonas tiroideas, un 5-10% unido a la albúmina y un 15-20%
unido a la transtirretina o prealbumina fijadora de tiroxina (TBPA). La
forma libre es la biológicamente activa.
(Ver T4 total).
La medida directa de T4 libre, el porcentaje de T4 libre es medido por
equilibrio de diálisis y es luego multiplicado por el valor de
T4, el cual ha sido determinado:
%T4 libre x T4= T4 libre
Las concentraciones de hormona tiroidea libre son normales en estados
en los cuales existen cambios primarios o secundarios de la fijación
plasmática, pues la liberación de TSH es regulada por la
concentración de hormona tiroidea libre y se ajusta para normalizarla,
sin importar cuánta hormona este fija a las proteínas plasmáticas.
Utilidad cínica:
Diagnóstico de disfunción tiroidea, sobre todo en los
casos de variación en la concentración de la TBG (por
ejemplo la elevación de la TBG durante el embarazo, terapia estrogénica
o administración de anticonceptivos orales).
Diagnóstico del hipotiroidismo central, en el cual la actividad
biológica de la TSH circulante es reducida pero no necesariamente
su potencia inmunológica, por lo cual se pueden obtener valores
normales de TSH con T4 libre disminuida.
Diagnóstico de hipertiroidismo en pacientes con niveles de
TBG bajos debido a malnutrición, por ejemplo.
Evaluación del estado tiroideo en el período que precede
a la total respuesta pituitaria a las hormonas tiroideas. Luego de la
modificación del tratamiento de hipo e hipertiroidismo, existe
un período de transición de alrededor de 2 meses, en el
cual hay una respuesta demorada de la hipófisis ante la modificación
de la concentración de las hormonas tiroideas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Neonato.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Resistencia generalizada a hormonas tiroideas (con niveles normales o
ligeramente aumentados de TSH).
Disminuido:
Hipotiroidismo primario, hipotiroidismo central (con TSH baja o inapropiadamente
normal).
Variables por drogas:
Aumentado:
D-tiroxina, opiáceos, salicilato, heparina, medios de contraste.
Disminuido:
Yoduro, rifampicina, anticonvulsivantes, fenclofenac, fenilbutazona, amiodarona,
esteroides anabólicos, terapia estrogénica, furosemida,
litio, mestranol, metimazole, anticonceptivos orales, octreotride, fenobarbital,
carbamacepina.
Bibliografía:
1. Greenspan F.S y Baxter J.D. Endocrinologia básica y clinica.1995,
editorial El Manual Moderno.
2. L. García Doncel, F. Guerrero Sánchez, J. Ortego Rojo
, Hipotiroidismo. Revista Medicine. Jueves 1 de junio 2000.Volumen 08-Numero
18 p. 947-955.
3. Abraham Guitelman, Sergio Mario Aspiz. Exploración funcional
endócrina. Librería Akadia Editorial .1992. Tietz N. W.
Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third
edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
T4 TOTAL
Sinonimia: tiroxina total
Método: RIA, Quimioluminiscencia, ELISA, FPIA.
Muestra: suero
Valores de referencia:
4,5-12,5 ug/dl (RIA)
4,5-10,9 ug/dl (IQMA: ACS 180)
Vida media: 7 días
Significado clínico:
Las hormonas tiroideas, triiodotironina y tiroxina son secretadas
por la glándula tiroides luego del estímulo de la TSH, que
ejerce su acción promoviendo la transcripción de los genes
de la tiroglobulina y la tiroperoxidasa por interacción con su
receptor. Esta secreción está regulada por feed back negativo
dependiente de la concentración de T4 y en menor de T3 en sangre.
La biosíntesis de hormonas tiroideas tiene lugar en la matriz proteica
de una glicoproteína de gran tamaño (tiroglobulina). La
T4 se forma en el seno de esta proteína específica de la
tiroides, tras un acoplamiento de sus precursores MIT (monoiodotironinas)
y DIT (diiodotironinas).
El 0,04% de la T4 circula libre, un 70-75% unido a la globulina ligadora
de hormonas tiroideas (TBG), un 5-10% unido a la albúmina y un
15-20% unido a la transtirretina o prealbúmina fijadora de tiroxina
(TBPA).
La forma libre es la biológicamente activa.
La T4 no atraviesa la placenta en concentraciones fisiológicas.
Dentro de la célula la T4 es una prohormona y la T3 la estructura
activa de la hormona; se convierte en T3 (triiodotironina) por la 5’
desyodasa.
Aproximadamente 10 ug de T3 y 100 ug de T4 son liberados a circulación
diariamente y 25 ug de T3 son producidos diariamente por la conversión
de T4 a T3 en tejido periférico.
La actividad biológica de la T3 es de 6-8 veces la de T4.
Sólo el 20% de la T3 circulante es secretado directamente por la
tiroides, mientras que el resto (80%) procede de la transformación
periférica (fundamentalmente hígado y riñón)
de T4 en T3 por la acción enzimática de una 5´deiodinasa.
Por otra parte la T4 es capaz de transformarse en T3 reversa biológicamente
inactiva, por desiodación. Esta vía de deshalogenaciones
explica la metabolización del 80% de la hormona tiroidea circulante.
El 20 % restante sigue el camino de menor importancia formando derivados
acéticos (TRIAC, TETRAC) y propiónicos, que se eliminan
principalmente por orina. La rápida eliminación de T3 y
T3 reversa se debe a la menor afinidad de fijación por las proteínas
de transporte.
Aunque la T4 es cuantitativamente la hormona tiroidea predominante, la
mayoría de las acciones biológicas parecen ser debidas a
T3. En el feto TSH, T3 y T4 son detectables desde la 10 semana de gestación.
Debido a que hay muy baja actividad de la T4 deiodinasa, la conversión
de T4 en T3 es mínima y las concentraciones de T3 en sangre de
cordón son extremadamente bajas. Durante el período neonatal
puede presentarse un hipotiroidismo transitorio.
Funciones de las hormonas tiroideas:
Disminuyen la concentración de superóxido dismutasa, lo
cual origina aumento del radical libre superóxido.
Poseen efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos
en el corazón. Aumento del débito cardíaco y gran
aumento en la frecuencia cardíaca.
Aumentan la sensibilidad a las catecolaminas.
Mantienen los flujos hipóxicos e hipercápnicos normales
en el centro respiratorio.
Estimulan la motilidad intestinal.
Estimulan la resorción ósea y en menor grado la formación
ósea.
Estimulan la síntesis de proteínas estructurales.
Aumentan la síntesis y degradación del colesterol. Aumento
del número de receptores hepáticos de LDL.
Actúan en el desarrollo neuronal y esquelético fetal.
Aumentan los receptores beta adrenérgicos miocárdicos.
Estimulan la eritropoyesis.
Estimulan el metabolismo.
Estimulan el aclaramiento farmacológico.
Aumentan la velocidad de miorrelajación.
La relación T3/T4 puede variar en condiciones patológicas
tiroideas o bien en función de variaciones en las necesidades metabólicas
periféricas en el curso de patologías extratiroideas. La
principal adaptación a una ingesta baja de yodo es la síntesis
preferencial de T3 en vez de T4, lo cual aumenta la efectividad metabólica
de la hormona secretada. Por otro lado el exceso de yodo inhibe muchas
funciones tiroideas. La capacidad de la tiroides normal para “escaparse”
de estos efectos inhibidores (efecto de Wolf-Chaicoff) permite que la
glándula continúe la secreción de hormonas a pesar
de una alta ingesta de yodo en la dieta.
El hipotiroidismo primario se debe a una enfermedad intrínseca
de la tiroides y se caracteriza por presentar niveles bajos de hormonas
tiroideas con concentraciones elevadas de TSH. Constituye el 98% de los
casos de hipofunción tiroidea. El resto de los hipotiroidismos
se originan por una deficiencia de TSH (hipotiroidismo central) de causa
hipofisaria (hipotiroidismo secundario) o hipotalámica (hipotiroidismo
terciario), o por resistencia generalizada a la acción de las hormonas
tiroideas.
La causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial es
la deficiencia de yodo. Si el aporte de yodo es adecuado, las etiologías
más frecuentes son la tiroiditis crónica autoinmune y el
tratamiento previo con 131I y/o con cirugía.
El hipertiroidismo puede deberse a: enfermedad autoinmune (enfermedad
de Graves) , adenoma tóxico (enfermedad de Plummer), bocio tóxico
multinodular , teratoma ovárico (puede contener tejido tiroideo
hiperactivo), síndrome de secreción inadecuada de TSH (adenoma
hipofisario secretor de TSH o resistencia hipofisaria a T3 y T4 ), etc.
La TSH estimula más la síntesis de T3 que de T4. De este
modo, en situación de hipofunción tiroidea la secreción
de T3 desciende menos que la de T4 y la contribución de la tiroides
a la totalidad de la producción de T3 aumenta. Otro mecanismo que
minimiza las consecuencias del hipotiroidismo consiste en el incremento
de la conversión de T4 a T3 en los tejidos extratiroideos
Para el diagnóstico de hipotiroidismo primario, la determinación
de T3 es menos fiable que la de TSH y T4 libre debido a que también
desciende en individuos ancianos sanos y en pacientes con enfermedades
no tiroideas y puede ser normal hasta en un 20-30 % de los hipotiroideos
(por aumento relativo de la síntesis tiroidea de T3 inducida por
TSH y mayor conversión periférica de T4 en T3).
Utilidad clínica:
Diagnóstico de disfunción tiroidea.
Evaluación de la función tiroidea.
Monitoreo del tratamiento con L tiroxina: en casos de hipotiroidismo
central serán los niveles séricos de T4 la única
herramienta disponible para optimizar el tratamiento. Deberán
situarse en la mitad superior del intervalo de referencia.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo (por aumento de TBG).
Disminuido:
Dieta pobre en yodo, ayuno.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Aumento de la concentración de TBPA, hipertiroxinemia disalbuminémica
familiar, hepatitis crónica activa ( por aumento de TBG), resistencia
a hormonas tiroideas (junto a valores normales de TSH), adenoma productor
de TSH, resistencia central a hormonas tiroideas (junto con valores altos
de TSH), miastenia gravis, mola hidatiforme, porfiria intermitente aguda,
tirotoxicosis facticia, hepatitis aguda (por aumento de la portación
por TBG), obesidad.
Disminuido:
Hipoalbuminemia, enfermedad grave, TBG baja, enfermedad celíaca, malnutrición,
enteropatía perdedora de proteínas, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica,
panhipopituitarismo, ejercicio extremo, pérdida gastrointestinal
de proteínas.
Variables por drogas:
Aumentado:
D-tiroxina, estrógenos, opiáceos, amiodarona, medios de
contraste.
Disminuido:
Ioduro, nitroprusiato de sodio, andrógenos, salicilatos, fenclofenac,
fenilbutazona, carbamacepina, fenobarbital, rifampicina, litio, piramidona.
Bibliografía:
1. Greenspan F.S y Baxter J.D. Endocrinologia básica y clínica.1995,
editorial El Manual Moderno.
2. L. García Doncel, F. Guerrero Sánchez, J. Ortego Rojo,
Hipotiroidismo. Revista Medicine. Jueves 1 de junio 2000.Volumen 08-Numero
18 p. 947-955
3. Abraham Guitelman, Sergio Mario Aspiz. Exploración funcional
endocrina. Librería Akadia Editorial .1992
TBG
Sinonimia: proteína transportadora de hormonas tiroideas.
Método: ELISA, RIA
Muestra: suero o plasma
Valor de referencia:Masculino: 1,2-2,5 mg/dl
Femenino: 1,4-3,0 mg/dl
Como capacidad de unión de T4: 16-24 µg/dl.
Significado clínico:
La TBG es la principal proteína transportadora de hormonas
tiroideas en plasma.
Las hormonas tiroideas se encuentran en el suero unidas a proteínas
transportadoras. Hay tres proteínas principales transportadoras
de hormonas tiroideas:
1. globulina fijadora de tiroxina (TBG),
2. prealbúmina fijadora de tiroxina (TBPA) o transtirretina
y
3. la albúmina.
La TBG se sintetiza en el hígado, cada molécula tiene un
solo sitio de unión para T3 o T4. Su mayor afinidad por T4 y T3
permite el transporte de cerca del 70% de las hormonas tiroideas circulantes.
Cuando está totalmente saturada puede transportar alrededor de
20 µg/dl de T4.
La unión de T3 y T4 a las proteínas de transporte presenta
las siguientes ventajas:
Mínima pérdida renal de hormonas tiroideas.
Presencia de un amplio “pool” de hormonas tiroideas manteniendo
constante la concentración hormonal y permitiendo una reserva
de hormona libre de rápida disponibilidad.
Aporte de T3 y T4 a todos lo tejidos para que el pequeño almacén
de hormona libre esté en constante reemplazo cuando los tejidos
las absorben.
Protección a los tejidos de un aporte masivo de hormona.
Los desórdenes congénitos pueden ocurrir en la forma de
deficiencia parcial o completa o en la forma de un incremento en la TBG.
La deficiencia congénita de TBG es un defecto que se hereda ligado
al X con una frecuencia de 1:2500 nacidos vivos.
Utilidad clínica:
Evaluación de concentraciones de T3 y T4 no consistentes con
el nivel de TSH o la presentación clínica.
Evaluación de casos con discrepancias entre los niveles de
T4 total y T4 libre.
Evaluación en sospecha de deficiencia congénita de TBG.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Embarazo, edad, ejercicio.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Porfiria aguda intermitente, hipotiroidismo (algunos casos), niveles genéticamente
elevados, enfermedad infecciosa aguda, colitis ulcerativa, fiebre tifoidea,
malaria, hiperfunción ovárica, hepatitis viral, cáncer
tiroideo, hipertiroidismo, tiroiditis subaguda.
Disminuido:
Enfermedades sistémicas, desnutrición proteica, cirrosis,
hipertiroidismo, estrés quirúrgico, malabsorción,
enteropatía perdedora de proteínas, síndrome nefrótico,
enfermedad celíaca, hemodiálisis.
Variables por drogas:
Drogas que afectan la fijación de hormonas tiroideas a concentraciones
normales de proteína transportadora: fenitoína, salicilatos,
diazepan, fenilbutazona, heparina (estimula la lipoprotein lipasa, aumentando
los ácidos grasos libres con desplazamiento de la T4 y la T3 de
la TBG).
Aumentado:
Tratamiento con estrógenos, metadona, tamoxifeno, anticonceptivos
orales, carbamacepina, eritropoyetina, perfenazina, fenotiazina, raloxifeno.
Disminuido:
Esteroides anabólicos, glucocorticoides, asparaginasa, corticotrofina,
danazol, fenitoína, terapia citostática, cortisona,
corticotrofina, colestipol (administrado junto con niacina), fluoxymesterona,
metandrostenolona, nandrolona, noretindrona, metiltestosterona, oxymetalona,
prednisona, propanolol, estanozolol, DHEA.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica
y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición,
Abril de 1996.
4. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, fifth
edition, 2000.
5. Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992, primera edición.
6. Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
7. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
8. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
TEST DE LABORATORIO EN HEMOSTASIA
TEST PLAQUETARIOS
· Tiempo de sangría (Ivy)
· Prueba del lazo (petequiómetro)
· Retracción del coagulo (lisis a las 24 horas)
· Adhesividad plaquetaria
· Agregación plaquetaria (ADP, serotonina, colágeno,
ácido araquidónico, ristocetina, cofactor de ristocetina)
· Recuento de plaquetas
TEST DE COAGULACION
· Vía extrínseca:
Tiempo de Protrombina
Factor VII (proconvertina)
· Vía intrínseca:
KPTT
Factor XII
Factor IX
Factor XI
Factor VIII
Factor de von Willebrand
Tiempo de coagulación activado con caolín
· Vía común:
Tiempo de trombina
Tiempo de reptilasa
Tiempo de coagulación
Complejo trombina-antitrombina
Factor X
Factor Xa
Factor V (proacelerina)
Fragmento 1+2
Factor I (fibrinógeno)
Factor II (protrombina)
Fibrinopéptido A
Factor XIII
TEST PARA EVALUAR FIBRINOLISIS
· Lisis en sangre entera
· Test de euglobulinas pre y post compresión
· Detección de PDF
· Detección de Dímero D
· PAI
· Plasminógeno
INHIBIDORES FISIOLOGICOS DEL SISTEMA HEMOSTATICO
· DE LA COAGULACION:
ATIII
COFACTOR II DE LA HEPARINA
C1 ESTERASA INHIBIDOR
ALFA 1 TRIPSINA
PROTEINA C
PROTEINA S
TFPI: INHIBIDOR VIA EXTRINSECA
· DE LA FIBRINOLISIS:
ALFA 2 ANTIPLASMINA
ALFA 2 MACROGLOBULINA
PAI
INHIBIDORES ADQUIRIDOS DEL SISTEMA HEMOSTATICO
· ESPECIFICOS DE FACTOR: anti F VIII c, IX, V, vW
· NO ESPECIFICOS: anti fosfolípidos, anticoagulante lúpico
(inhibidor lúpico), anticardiolipinas
ESTUDIO DE TROMBOFILIA
· Homocisteína
· Anticardiolipinas (Ver cardiolipinas anticuerpos)
· Proteína S
· Proteína C
· RPCA
· Factor V de Leyden
TEST DE TRANSFORMACION LINFOBLASTICA
Sinonimia: TTL.
Muestra: sangre entera con heparina recolectada en forma estéril.
Enviar inmediatamente.
Significado clínico:
La inmunidad mediada por células se puede evaluar por:
1. Pruebas cutáneas para reacciones de sensibilidad tardías.
(Contraindicadas en pacientes sensibilizados).
Cambia el estado inmunológico del paciente, ya que se administran
dosis inmunogénicas de antígeno.
2. Test de transformación linfoblástica.
Un método´´ in vitro ´´ más simple,
reproducible, rápido y semicuantitativo. A veces sólo esta
prueba detecta deficiencias de inmunidad mediada por células, debido
a que algunos componentes antigénicos inducen transformación
linfocitaria, en tanto que otros inducen nada más que producción
de mediadores. La fitohemaglutinina (PHA) transforma los linfocitos pequeños
en linfoblastos proliferantes en los cultivos de tejidos. La proliferación
linfocitica normalmente ocurre tempranamente en la respuesta inmune.
Con este test se ve integridad de la respuesta proliferativa temprana
usando mitógenos específicos ó antígenos específicos
que inducen la blastogénesis, los antígenos que inducen
la proliferación correlaciona con una exposición previa
e inmunidad celular adquirida.
Comparando las reacciones linfoproliferativas in vitro de células
cultivadas en el propio suero del paciente y una mezcla de sueros normales
se puede establecer si una deficiencia linfocitaria es intrínsecamente
celular o debido a factores séricos extrínsecos tóxicos
o inhibitorios.
Una diversidad de factores séricos específicos y también
no específicos que interfieren en la función linfocitaria
normales de un paciente sólo se puede detectar por este test.
Utilidad clínica:
Diagnóstico para detectar en un paciente la capacidad inmunológica
funcional de las reacciones mediadas por células.
Este análisis provee un medio muy útil de determinar la
capacidad inmunológica en estados de inmunodeficiencia congénita
o adquirida.
Detecta y clasifica inmunodeficiencias congénitas y/o adquiridas,
estudia la integridad de la producción de linfoquinas, monitoreo
de la terapia inmunosupresivas o terapia de realce inmunitaria.
Documenta reacciones de hipersensibilidad celular reaccionando contra
los alergenos del medio ambiente o antígenos.
Pacientes con anormalidades de Di George, síndrome de Nezelof
combinan daño de la respuesta a mitógenos mientras que
con inmunodeficiencia humoral los pacientes tienen respuesta normal.
En la inmunidad humoral los desórdenes muestran una respuesta
blastogénica variable hacia los mitógenos selectivos de
células B.
Pacientes con candidiasis mucocutáneas crónicas pueden
mostrar respuesta relativamente normal a mitógenos, con mitógenos
selectivos de células B y T, pero tienen dañada la blastogénesis
al antígeno candidiásico.
Pacientes con beriliosis pulmonar muestran blastogénesis inducida
por berilio.
Diagnóstico: Permite detectar la exposición previa a
diversos agentes patógenos, por ejemplo malaria, hepatitis, infecciones
por Mycoplasma pneumoniae, enfermedades periodontales y ciertas infecciones
virales. La exposición previa se puede detectar sólo in
vitro mediante reacciones linfoproliferativas en respuesta al antígeno
correspondiente, ya que muchos individuos no tienen respuesta a anticuerpos.
Diagnóstico: Los antígenos responsables de alergias
también estimulan in vitro reacciones específicas linfoproliferativas,
debido a que las reacciones alérgicas inmediatas, así
como las reacciones por contacto y la hipersensibilidad por drogas,
se producen con frecuencia en respuesta a antígenos timodependientes.
Se utiliza como ayuda diagnóstica en estados alérgicos.
Evaluación de reacciones inmunológicas hacia agente
patógenos, alergenos y autoantígenos.
Evaluación: detecta condiciones autoinmunes.
En diversos estados autoinmunes los antígenos pertinentes estimulan
específicamente la transformación linfoblástica
sólo en pacientes que padecen dicho estado.
Evaluación y control de estados de inmunodeficiencia genética
y adquirida, además de proporcionar un indicador sensible de
función linfocitaria deprimida (aún en ausencia de linfopenia).
Monitoreo de la terapia: los efectos de diversas terapias inmunoestimulantes
o inmunosupresoras se pueden controlar secuencialmente por TTL.
El grado de deterioro de la reactividad linfocitaria en pacientes con
cáncer y el mejoramiento de los TTL luego de la quimioterapia
puede usarse como pronóstico.
Bibliografía:
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
4. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
TEST DEL SUDOR
Método: iontoforesis con pilocarpina.
Muestra: no derivable.
Valor de referencia: Valores de cloruro titulado por método
de Schales y Schales:
Normal: <50 mmol/l
Dudoso: 50-60 mmol/l
Anormal: >60 mmol/l
Significado clínico:
Se induce al paciente a sudar mediante Iontoforesis o la introducción
de pilocarpina en la piel. La actividad de cloruro en el sudor se determina
de modo directo empleando electrodos específicos de ion ó
se establece la concentración de cloruro una vez pesado el sudor.
Utilidad clínica:
Evaluación de fibrosis quística. La determinación
de la concentración de cloruro en el sudor es útil en la
evaluación de la fibrosis quística, trastorno glandular
exócrino.
Cuando la enfermedad es moderada, puede no diagnosticarse hasta la madurez.
También se usa para enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
insuficiencia pancreática exócrina; íleo de meconio
en recién nacido; obstrucción intestinal neonatal, prolapso
rectal; enfermedad celíaca infantil; asma, tos crónica,
bronquitis; evaluación de ausencia de vasos deferentes.
Está contraindicado en casos de dermatitis.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Niveles de cloruro aumentados en insuficiencia adrenal, displasia ectodérmica,
diabetes insípida, hipotiroidismo, malnutrición, mucopolisacaridosis.
Falsos negativos:
Edema, hipoproteinemia, con sudoración excesiva.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
TESTOSTERONA
Método: RIA, quimioluminiscencia.
Muestra: Suero o plasma
Condiciones de almacenamiento: Refrigerar
Valores de referencia:
Quimioluminiscencia (ACS 180)
Mujer: 0,14-0,76 ng/ml
Hombre: 2,41-8,27 ng/ml
Función androgénica de la mujer:
Fase:
Folicular temprana: 0,15-0,9 ng/ml
Periovulatoria: 0,2-1,1 ng/ml
Lútea media: 0,15-0,9 ng/ml
Post menopausia: hasta 0,5 ng/ml
Prepuberal: 0,1-0,3 ng/ml
Función hipófiso testicular:
Adultos: 3,0-9,0 ng/ml
Prepúber: 0,1-0,3 ng/ml
Significado clínico:
Es un esteroide de 19 C; es el andrógeno circulante más
potente (10 veces más que la androstenediona y 20 veces más
que la DHEA). Es producido por los testículos en el hombre y por
ovarios (células hiliares y estroma)en la mujer, un 25% en las glándulas
adrenales y un 50% por conversión periférica de precursores;
siendo ésta la producción más importante.
Es el responsable de la fase de estimulación Wolffiana en la diferenciación
sexual y del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en el varón;
también regula la secreción de gonadotrofinas.
La dihidrotestosterona (proviene de la testosterona, por acción
de la 5-a-reductasa) se encarga de la virilización externa durante
la embriogénesis, y de la mayor parte de la maduración sexual
y la vida sexual adulta, incluyendo la iniciación y mantenimiento
de la espermatogénesis.
Aunque sobre ciertos tejidos la testosterona ejerce su acción como
tal (por ej. músculo) sobre la unidad pilosebácea y estructuras
andrógeno-sensibles ha de hacerlo después de su transformación
a otro andrógeno más potente: la dihidrotestosterona. Esta
es responsable de la virilización externa durante la embriogénesis,
y de la mayor parte de la maduración sexual y la vida sexual adulta,
incluyendo la iniciación y mantenimiento de la espermatogénesis.
La testosterona circula en plasma fundamentalmente en 3 formas: unida
a una proteína específica de transporte, la globulina transportadora
de andrógenos y estrógenos (SHBG-GLAE) a la cual se une
aproximadamente en un 45% en hombres y en una 80% en mujeres; unida a
albúmina, alrededor de un 50% en hombres y un 20% en mujeres) y
sólo una pequeña fracción al estado libre (2% en
hombres y 1,4% en mujeres). La suma de la fracción unida a albúmina
y la libre constituye la fracción biológicamente activa
y se conoce como testosterona biodisponible.
La secreción de testosterona es episódica, con un pico sobre
las 7 de la mañana y un mínimo sobre las 8 de la tarde.
Utilidad clínica:
Evaluación de la función testicular en el hombre.
Evaluación del hirsutismo y virilización en la mujer.
Monitoreo del reemplazo hormonal con testosterona.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Exposición al calor. Ejercicio. Ritmo circadiano (20% mayores por
la mañana).
Disminuido:
Menopausia, ayuno; alcoholismo. Después de inmovilización. Con el
aumento de la edad.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Poliquistosis ovárica, tumores ováricos virilizantes, adrenocorticales,
extra-gonadales productores de gonadotrofinas; hiperplasia adrenal congénita,
precocidad sexual idiopática en el varón, enfermedad trofoblástica
en el embarazo, luteoma virilizante, feminización testicular, acné.
Disminuido:
Hipogonadismo primario y secundario, cirrosis hepática, malnutrición, síndrome
de Down,
obesidad, uremia, distrofia miotónica, insuficiencia hepática,
criptorquidia, hipopituitarismo, síndrome de Klinefelter, sepsis,
acromegalia, anorexia nerviosa, cirrosis alcohólica de Laennec,
ginecomastia, quemaduras.
Variables por drogas:
Aumentado:
Anticonvulsivantes, barbitúricos, clomifeno, gonadotrofinas (varones),
DHEA, bromocriptina, fenitoína, esteroides anabólicos.
Disminuido:
Andrógenos sintéticos (si se administran ésteres
de testosterona los niveles aumentan), ciproterona, dexametasona, dietilbestrol,
digoxina (varones), etanol (varones alcohólicos), glucocorticoides,
halotano, ketoconazol, metoprolol, metirapona, fenotiacinas, espironolactona,
tetraciclinas, carbamacepina, levonorgestral, prednisona, heroína,
metadona, buserelina, estrógenos conjugados, ciclofosfamida, danazol,
diazóxido, dipriridoglutetimida, fenoldopam, finasteride, fluvastatin,
FSH recombinante, gemfibrozil, gosereline, IL-2, letrozole,
metformina, metandrostenolona, metilprednisolona, metirapona, nafarelina,
octeotride, anticonceptivos orales, (etinil estradiol más gestodeno
o desogestrel), pravastatin, piridoglutetimida,
tamoxifeno, estanozolol, verapamil.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, fifth
edition, 2000.
6. Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992. Primera edición.
7. Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
TESTOSTERONA BIODISPONIBLE
Método: Precipitación con sulfato de amonio. Inmunoensayo
Muestra: Suero
Condiciones de almacenamiento: Refrigerar
Valor de referencia:
Adulto masculino: 1,2-6,3 ng/ml
Adulto femenino: hasta 0,3 ng/ml
Significado clínico:
La testosterona circula en plasma fundamentalmente en 3 formas: unida
a una proteína específica de transporte, la globulina transportadora
de andrógenos y estrógenos (SHBG-GLAE) a la cual se une
aproximadamente en un 45% en hombres y en una 80% en mujeres; unida a
albúmina, (alrededor de un 50% en hombres y un 20% en mujeres) y
sólo una pequeña fracción al estado libre (2% en
hombres y 1,4% en mujeres). La suma de la fracción unida a albúmina
y la libre constituye la fracción biológicamente activa
y se conoce como testosterona biodisponible.
La albúmina tiene alta capacidad y baja afinidad de unión
a la testosterona, conformando un pool de andrógenos rápidamente
disponible para la acción biológica. La testosterona biodisponible
es considerada un mejor marcador de la acción biológica
de testosterona que la testosterona total.Ver testosterona total en suero.
Utilidad clínica:
Evaluación del hirsutismo y virilización en la mujer.
Bibliografía:
1. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry. Chapter
25: Reproductive endocrine function. Pages 1630-1631. W.B. Saunders Company,
third edition, United States of America,1999.
2. Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Capítulo
25: Exploración hormonal en el hirsutismo. Páginas 425-441.
Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
TESTOSTERONA LIBRE
Método: RIA
Muestra: Suero o plasma
Condiciones de almacenamiento: refrigerar
Valor de referencia:
Testosterona libre (pg/ml)
EDAD
HOMBRES
MUJERES
5%
50%
95%
5%
50%
95%
20-29
0,9
1,7
3,2
19
30
41
30-39
0,8
1,6
3,0
18
26
39
40-49
0,6
1,3
2,5
16
24
33
50-59
0,3
1,1
2,7
13
23
31
60-69
0,4
1,2
2,2
11
20
26
70-79
0,2
1,1
2,1
9
16
25
Significado clínico:
La testosterona es el andrógeno circulante más potente.
Es producido por los testículos en el hombre, por los ovarios en
la mujer y por las glándulas suprarrenales. Los esteroides no conjugados
se encuentran en sangre en su mayoría formando complejos con proteínas
transportadoras.
La testosterona total se compone de tres fracciones: testosterona libre
(3%), testosterona unida a la globulina transportadora de andrógenos
y estrógenos (SHBG-GLAE, 30%) y testosterona unida a albúmina.
Aunque el papel preciso de la SHBG y otras proteínas transportadoras
no es claro, muchas teorías proponen que la función de las
proteínas es actuar como reservorio, modulando las fluctuaciones
en la concentración de esteroides disponibles a la célula.
Aproximadamente el 80% de la SHBG se encuentra no unida en las mujeres
y más del 40% en los hombres. Los cambios en la concentración
de SHBG afectan la cantidad de esteroide biodisponible al tejido.
En general podemos afirmar que un andrógeno se liga en mayor cantidad
a la proteína transportadora cuanto mayor es su potencia biológica.
Sin embargo, los andrógenos no sólo tienen capacidad de
unirse a esta proteína. Una unión más lábil,
menos específica y de menor cuantía se lleva a cabo con
la albúmina y la transcortina. Si bien la unión con la albúmina
es de baja afinidad, debido a la gran concentración de albúmina
existente es de alta capacidad. De estas uniones resulta que sólo
una mínima cantidad de testosterona circula libre.
Dado que SHBG-GLAE se modifica frente a ciertos medicamentos y enfermedades,
la medición de testosterona libre refleja más exactamente
que la total, los niveles de testosterona bioactiva.
La medición de testosterona total en ausencia del dosaje de SHBG
dificulta la interpretación. Niveles de SHBG disminuidos con niveles
normales o ligeramente elevados de testosterona total resultan en una
amplia actividad androgénica.
Sólo la testosterona libre entra a la célula para ejercer
su acción. En el citoplasma se reduce a dihidrotetosterona (DHT)
y ésta se une al receptor de andrógenos.
Utilidad clínica:
Evaluación del hiperandrogenismo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hirsutismo, acné, poliquistosis ovárica, tumores ováricos
virilizantes, adrenocorticales, extra-gonadales productores de gonadotrofinas;
hiperplasia adrenal congénita, precocidad sexual idiopática
en el varón, enfermedad trofoblástica en el embarazo, luteoma
virilizante, feminización testicular, acné. Por disminución
de la proteina transportadora (SHBG): (anticonvulsivantes, carbamacepina,
dexametasona, fenitoína, glucocorticoides, danazol, insulina, IGF-1,
progestágenos artificiales, tratamiento con testosterona exógena).
Disminuido:
Hipogonadismo primario y secundario, cirrosis hepática, síndrome
de Down, uremia, distrofia miotónica, insuficiencia hepática,
criptorquidia, hipopituitarismo, síndrome de Klinefelter, sepsis,
acromegalia, Anorexia nerviosa, cirrosis alcohólica de Laennec,
ginecomastia, quemaduras. Por aumento de SHBG (hiperestrogenismo, hipogonadismo
primario masculino, hipertiroidismo, cirrosis hepática (en los
hombres: efecto de feminización e hiperestrogenismo), carcinoma
de próstata, anorexia nerviosa.
Variables por drogas:
Aumentado:Danazol, troleandromicina.
Disminuido:Anticonvulsivantes, carbamacepina, ciproterona, ketoconazol, fenitoína,
anticonceptivos orales, primidona, estanozolol, tetraciclina, ácido
valproico, dexametasona, dietilbestrol, marvelon, metformina, nafarelina,
nandrolona, fenitoína, pravastatin, tamoxifeno.
Bibliografía:
1- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial
Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.
2- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, fifth
edition, 2000.
TIEMPO DE COAGULACIÓN
Sinonimia: tiempo de coagulación de Lee-White.
Muestra: sangre entera venosa.
Método: coagulométrico: se obtiene mediante
una punción venosa lograda de primera intención, 4.5 ml
de sangre. Desconectar la aguja y vaciar ordenadamente 1 ml de sangre
en cada uno de 4 tubos, previamente colocados en una gradilla a 37°C
o a temperatura ambiente. Poner en marcha el cronómetro al añadir
la sangre al primer tubo. Al llegar al cuarto tubo no deben haber transcurrido
más de 5 segundos.
Inclinar el primer tubo cada 30 segundos por la misma cara, hasta que
la sangre coagule, o sea hasta que la sangre deje de escurrir por las
paredes del tubo. Inmediatamente comenzar a inclinar el segundo tubo hasta
que coagule, luego el tercero y luego el cuarto. Tomar como tiempo de
coagulación el valor obtenido en el cuarto tubo.
Si existe dificultad en la punción venosa, se tomará la
sangre con dos jeringas. Se descarta la jeringa que contenga los primeros
mililitros de sangre extraída y se continúa la toma de muestra
con la segunda jeringa.
Valor de referencia: a 37°C: 7 – 15 minutos
a temperatura ambiente: 11-19 minutos.
Significado clínico:
La sangre al ser extraída sin mayor contaminación con tromboplastina
tisular es capaz de coagular cuando se la deposita en un tubo de vidrio.
El tiempo que tarda este proceso está en relación con el
sistema de procoagulantes e inhibidores fisiológicos o adquiridos,
que influyen en la formación de dicho coágulo.
Este tiempo de coagulación in vitro reflejará mejor la eficacia
del sistema in vivo, cuanto menos se modifique o manipule esta sangre
(contacto con el vidrio, burbujas de aire, detergentes, etc.).
El tiempo de coagulación ha sido un método útil en
el control de la terapia anticoagulante con heparina, reemplazado actualmente
por otras pruebas de mayor sensibilidad y reproducibilidad.
Un tiempo de coagulación normal no descarta la existencia de un
trastorno de la coagulación, pero un tiempo prolongado es siempre
índice de un defecto severo de la misma, que puede deberse a una
deficiencia de cualquiera de los factores que intervienen en la formación
del coágulo de fibrina, con excepción de una deficiencia
pura de los factores VII y XIII.
Sin embargo, el método es mucho más sensible a los defectos
de los factores que intervienen en la activación por contacto y
en la formación del activador intrínseco de la protrombina.
Utilidad clínica:
Evaluación global del sistema de coagulación.
Monitoreo de la terapia con heparina.
Screening prequirúrgico.
Variables por drogas:
Aumentado:
Heparina.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT ). Segunda edición. 1990.
TIEMPO DE COAGULACION ACTIVADO CON CAOLIN
Sinonimia: TCA
Muestra: sangre citratada.
Método: Se debe colocar en un tubo de vidrio tipo Kahn,
a 37°C, 40 mg de caolín, 0.1 ml de cloruro de calcio 0.125
M, 0.1 ml de solución fisiológica y 1 ml de sangre citratada.
El punto final del TCA se determina con la aparición de las primeras
hebras de fibrina, ya que, en ocasiones, en enfermos heparinizados, pueden
transcurrir períodos de tiempo que van desde 5 segundos a 1 minuto
entre el punto de iniciación de la coagulación y la aparición
de un coágulo sólido, detectándose así un
tiempo erróneamente alargado.
Valor de referencia: 107 +/ - 13 segundos
Significado clínico:
Este método permite acortar la etapa de contacto de la vía
intrínseca plasmática, obteniéndose así una
reducción importante del tiempo total de la reacción.
En comparación con el tiempo de coagulación de Lee-White,
el TCA es más sensible para ser utilizado en el control de la terapéutica
con heparina, y tiene la ventaja de la expresión de los resultados
con tiempos menos prolongados.
Se consideran como valores aceptables terapéuticos para la cirugía
vascular periférica un TCA de alrededor de 180 segundos.
En la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea
se debe mantener un valor de TCA por encima de los 480 segundos, para
evitar así la formación de fibrina dentro del circuito.
Esta diferencia en los valores de TCA se debe a la gran activación
que se produce al aspirar el líquido, producto del daño
tisular y al posterior ingreso de esas sustancias a la circulación
general, por intermedio de la bomba de circulación extracorpórea.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia con heparina en la cirugía vascular
periférica.
Monitoreo de la terapia con heparina durante la cirugía cardíaca
con circulación extracorpórea.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
TIEMPO DE LISIS DE EUGLOBULINAS
Sinonimia: tiempo de fibrinólisis.
Metodología: Se precipitan en medio ácido las euglobulinas
del plasma, donde se encuentran el fibrinógeno, plasminógeno
y los activadores del plasminógeno (tPA, scuPA) quedando en solución
la mayor parte de los inhibidores. El precipitado de euglobulinas es disuelto,
en medio alcalino y luego es coagulado.
En esta técnica las principales fuentes de error, son la contaminación
de los reactivos y la dificultad en la disolución del precipitado
de las euglobulinas. Esto puede ocasionar la falta de formación
del coágulo que se puede confundir con una lisis anormal. Por lo
tanto se debe observar que el coágulo se haya formado y luego vigilar
su desaparición.
Muestra: Plasma citratado. Una vez obtenida la muestra, debe mantenerse
en baño de hielo hasta su procesamiento. El mismo debe llevarse
a cabo dentro de los 20 minutos siguientes. La sangre se centrifuga 10
minutos a 3000 r.p.m.
Valor de referencia: El coágulo debe permanecer formado
entre 2 y 4 horas.
Significado clínico:
El tiempo de lisis del coágulo formado en el ensayo es inversamente
proporcional a la actividad fibrinolítica plasmática. Un
tiempo acortado indica presencia de plasmina o aumento de activadores
(u otras enzimas proteolíticas)
En casos de observarse un test prolongado, en pacientes con antecedentes
trombóticos se deben estudiar los componentes del sistema fibrinolítico
pre y post estasis venoso.
Utilidad clínica:
Screening para la evaluación de la fibrinólisis.
Monitoreo de la terapia con uroquinasa, estreptoquinasa y tPA.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Se prolonga el tiempo de lisis si la concentración de fibrinógeno
está aumentada; fibrinólisis anormal.
Disminuido:
Una concentración de fibrinógeno disminuida (menor de 80
mg/dl), causa un tiempo de lisis acortado.
Aumento de activadores del plasminógeno; presencia de plasmina,
déficit de alfa 2 antiplasmina, venipunción traumática,
en personas sanas luego del ejercicio.
Variables por enfermedad:
Disminuido:
Cáncer de próstata, colapso circulatorio, cirugía
pancreática o pulmonar, reacción pirógena, complicaciones
obstétricas y otras condiciones causantes de CID (Coagulación
intravascular diseminada).
Variables por drogas:
Disminuido:
Asparaginasa, clofibrate, dextran, estreptoquinasa, uroquinasa; inyección
de epinefrina, estanozolol.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis. Segunda edición. 1990
2. Tietz Norbert. Clinical guide to laboratory tests. Third edition. 1995
3. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
TIEMPO DE LISIS DEL COAGULO EN SANGRE ENTERA
Muestra: sangre entera.
La extracción de sangre no debe realizarse con isquemia prolongada.
Método: Se recoge la sangre en tubos plásticos que
contienen citrato trisódico 3.8%.
En dos tubos de vidrio que contienen 1.7 ml de tampón fosfato y
0.1 ml de trombina (50 U/ml) se agregan 0.2 ml de sangre; se mezclan por
inversión y se dejan 30 minutos a 4°C. Se llevan a 37°C
y se registra el tiempo (tiempo cero). Se inspecciona cada tubo periódicamente,
hasta observar la lisis total del coágulo.
La prueba debe realizarse por duplicado con sangre del paciente y de controles
normales.
Valor de referencia: Mayor de 18 horas.
Significado clínico:
La dilución de la sangre entera, en la cual se mantiene constante
la proporción normal de los componentes del sistema fibrinolítico,
facilita la acción de los activadores fibrinolíticos y acorta
el tiempo de lisis de los coágulos formados por acción de
la trombina.
Si el fibrinógeno es muy bajo (menor de 0.5 g/l) la observación
del punto final puede ser dificultosa.
En estados hiperfibrinolíticos el coágulo puede lisarse
antes de las 2 horas.
Utilidad clínica:
Evaluación de pacientes con tendencia hemorrágica.
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
TIEMPO DE PROTROMBINA
Sinonimia: tiempo de Quick.
Método: coagulométrico, turbidimétrico.
Muestra: plasma citratado.
Valor de referencia:
70-100%
11-16 segundos
Significado clínico:
El tiempo de protrombina mide el mecanismo extrínseco de activación
de la coagulación.
El tiempo de protrombina se utiliza para controlar la terapia con anticoagulantes
orales (acenocumerol, warfarina, dicumarol, etc) los cuales inhiben la
vitamina K epóxido reductasa por lo tanto producen disminución
de las reservas hepáticas de vitamina K reducida. Se producen de
esta forma factores vitamina K dependientes acarboxiladas (PIVKAs) los
cuales son inactivos porque están impedidos de unirse al calcio.
Los factores vitamina K dependientes son el II, VII, IX y X, PS, PC.
Se mide el tiempo de coagulación en presencia de tromboplastina,
y CaCl2.
El TP es sensible a altas concentraciones de heparina. El resultado se
expresa en porcentaje de actividad (tiempo en segundos del paciente comparado
con el tiempo del control o normal).
También se utiliza el INR (razón internacional normalizada)
en pacientes anticoagulados.
El INR es la razón o cociente obtenido si se hubiera determinado
con la tromboplastina de referencia:
ISI= índice de sensibilidad internacional de la tromboplastina
a calibrar respecto de la referencia.
El ISI depende del origen de la tromboplastina y del sistema de medida.
La tromboplastina de referencia tiene un ISI= 1.
Se debe tener en cuenta que a menor ISI mayor es la sensibilidad. Se recomienda
el uso de tromboplastina con ISI <1,2.
Debido a que el tiempo de protrombina evalúa factores de coagulación
sintetizados en el hígado, este test evalúa la función
hepática.
Utilidad clínica:
Monitoreo del tratamiento con cumarínicos o heparinoides.
Evaluación de la función hepática.
Screening cuando se sospechan desórdenes de los factores II,
VII, X, V, fibrinógeno o disfibrinogenemias.
Screening preoperatorio para detectar un posible desorden hemostático.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Tiempo de TP prolongado en segundos y porcentaje : deficiencia de algún
factor vitamina K dependiente (II, VII, IX, X), déficit de vitamina
K, sistema hemostático inmaduro en el neonato, presencia de inhibidor
de factor V, presencia de anticoagulante lúpico.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
En enfermedades hepáticas, CID, coagulopatías por consumo,
hiperfibrinólisis, afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia,
deficiencia adquirida o congénita de factor V, hemofilia A , B
o síndrome de Von Willebrand.
Variables por drogas:
Aumentado:
Por tratamiento con antagonistas de la vitamina K
Bibliografía:
1. Manual de hemostasia y trombosis. Grupo cooperativo latinoamericano
de hemostasia y trombosis (grupo CLAHT). Segunda edición. 1990.
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
TIEMPO DE REPTILASA
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas. Se debe
evitar la contaminación de la muestra con tromboplastina tisular.
Método: coagulométrico.
Valor de referencia: 18-22 segundos.
Significado clínico:
Es un tiempo de coagulación similar al tiempo de trombina pero
donde el coágulo es producido por la acción de una enzima
del veneno de víbora denominada reptilasa.
La reptilasa activa y transforma al fibrinógeno.
La reptilasa tiene una acción similar a la de la trombina. Se aísla
del veneno de la víbora Bothrops Atrox. Difiere de la acción
de la trombina sobre el fibrinógeno en que libera solamente fibrinopéptido
A. En cambio la trombina hidroliza los fibrinopéptidos A y B del
fibrinógeno.
El tiempo de reptilasa no es inhibido por heparina y puede utilizarse
en lugar del tiempo de trombina en la evaluación del fibrinógeno
en pacientes heparinizados.
Cuando se evalúan estados de hipercoagulabilidad, un resultado
normal del tiempo de reptilasa excluye la presencia de fibrinógeno
anormal.
Si el efecto de la heparina es la única causa de tiempo de protrombina
prolongado, el tiempo de reptilasa será normal.
Utilidad clínica:
Diagnóstico diferencial entre hipofibrinogenemias y contaminación
con heparina o productos de degradación de la fibrina.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
El tiempo de reptilasa da valores infinitamente alargados en los casos
de afibrinogenemia congénita y de disfibrinogenemia con la excepción
del fibrinógeno Oklahoma y Oslow.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Afibrinogenemia, disfibrinogenemia.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
TIEMPO DE SANGRIA
Método: de Ivy
Se realiza una incisión de profundidad estandarizada (1 mm de
profundidad), en la cara interna del antebrazo del paciente. Previamente
con un esfingomanómetro se produce una presión constante
de 40 mmHg. Se pone en marcha el cronómetro. Durante ese tiempo,
se absorbe la sangre cada 30 segundos, con un papel absorbente sin tocar
el lugar de la incisión.
Se toma el tiempo que transcurre entre el momento en que se realiza la
incisión y el que termina de sangrar.
El paciente deberá tener un recuento de plaquetas superior a 100.000.
Esto no es excluyente. A veces el médico necesita saber si un paciente
con 90.000 plaquetas tiene una hemostasia primaria dentro de limites no
hemorrágicos para realizar algún procedimiento invasivo
(biopsia, etc). Para esto se solicita el tiempo de sangría.
Muestra: el método es in vivo.
Es muy importante que el paciente no tome aspirinas u otros antiinflamatorios
no esteroideos por un lapso de 10 días antes de este test.
Valor de referencia: 1 a 5 minutos.
Significado clínico:
El tiempo de sangría es un test global que evalúa la
formación del tapón plaquetario que se forma como resultado
de la adhesión de las plaquetas a la pared de los vasos y la subsiguiente
agregación. Mide el tiempo que tarda en detenerse la hemorragia
provocada por la injuria de los pequeños vasos.
El test depende de la función plaquetaria, del adecuado número
de plaquetas funcionalmente intactas, de la presencia de proteínas
plasmáticas adhesivas que permiten la adhesión de las plaquetas
a la pared vascular injuriada y la agregación plaquetaria, y de
la integridad de la matriz de la pared vascular.
Un tiempo de sangrado prolongado requiere de futuros análisis y
sugiere un desorden de la hemostasia primario que puede ser adquirido,
hereditario o inducido por drogas.
La prolongación del tiempo de sangría con un recuento de
plaquetas normal indica la presencia de síndrome de von Willebrand
o una disfunción plaquetaria o una hipo o disfibrinogenemia severa.
Un tiempo de sangrado normal no descarta un defecto en la hemostasia primario.
Utilidad clínica:
Evaluación de la disfunción plaquetaria e integridad
de la pared vascular, el número de plaquetas y de las proteínas
plasmáticas de adhesión. Evalúa la formación
del tapón plaquetario.
Screening para pacientes con sospecha de disfunción plaquetaria.
Variables preanalíticas:
Prolongado: Si el número de plaquetas es menor de 100.000 /mm3,
cambios seniles de la piel.
Variables por enfermedad:
Prolongado : Trombocitopenias, trombopatías, tromboastenias, uremias,
mielomas, macroglobulinemias, deficiencia de fibrinógeno, enfermedad
de von Willebrand constitucional o adquirida (aunque también puede
dar valores normales), enfermedad del tejido conectivo (síndrome de Ehless-Danlos),
síndrome de Bernard-Soulier, tromboastenia de Glanzmann, enfermedad
hepática, preeclampsia.
Acortado : Hiperlipoproteinemia, diabetes mellitus, ateroesclerosis.
Variable por drogas:
Prolongado: Ingestión de ácido acetilsalicílico,
antiinflamatorios no esteroides, allopurinol, ácido aminocaproico,
ampicilina, asparaginasa, azlocilina, carbenicilina, cefoperazona, dextran,
diltiazem, etanol, halotano, heparina, mezlocilina, moxalactama, nifedipina,
fenoprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, naproxeno, fenilbutazona,
piroxicam, penicilina G, piperacilina, propanolol, estreptoquinasa, estreptodornasa,
uroquinasa, ácido valproico, triclopidina, sulfinpirazona, ticarcilina.
Si bien la aspirina y otros antiflamatorios no esteroideos prolongan el
tiempo de sangría, no todos los que se consignan tienen un efecto
importante sobre el mismo.
Acortado : Desmopresin, eritropoyetina. La administración oral
de estrógenos conjugados puede disminuir el tiempo de sangrado
y mejorar el sangrado clínico en pacientes con falla renal.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, fourth edition,
1996.
TIEMPO DE TROMBINA
Sinonimia: TT
Método: coagulométrico.
Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas.
Valor de referencia: 15-20 segundos.
Significado clínico:
Es el tiempo de coagulación producido por el agregado de una
cantidad fija de trombina.
El TT mide formación de fibrina inducida por trombina y la agregación
de fibrina.
El TT es un test de screening para diagnosticar los defectos en la formación
de fibrina.
Depende de la calidad y cantidad del fibrinógeno de la muestra.
Es sensible a la presencia de heparina.
El rango terapéutico deseable para la terapia con heparina y la
terapia trombolítica utilizando estreptoquinasa o uroquinasa es
2-4 veces mayor del valor de referencia.
Si el TT está aumentado encontrándose normales el conteo
de plaquetas, el tiempo de sangría, el tiempo de protrombina, y
el KPTT, indicaría la presencia de heparina en el plasma o de PDF,
como ocurre en la coagulación intravascular diseminada.
En pacientes con infecciones severas (sepsis, neumonía), enfermedad
hepática e infarto masivo de miocardio , el TT es un mejor indicador
de terapia con heparina que el KPTT. Esto se debe a un aumento independiente
de la heparina, como resultado una activación de contacto deteriorada
en conjunción con déficit de precalicreína, lo cual
sobreestima la actividad de heparina.
El TT no permite la diferenciación entre defectos en la interacción
fibrinógeno-trombina y defectos en la agregación de los
monómeros de fibrina. Esta diferenciación requiere la utilización
paralela de test con enzimas tipo trombina.
Utilidad clínica:
Evaluación de la etapa de fibrinoformación.
Monitoreo de la terapia trombolítica.
Monitoreo de la terapia con heparina.
Diagnóstico de hiperfibrinólisis.
Variables preanaliticas:
Aumentado:
Baja o alta cantidad de fibrinógeno, PDF en valores superiores
a 40 ug/ml, presencia de un componente monoclonal, presencia de heparina.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hepatopatias, disfibrinogenemias, CID (coagulación intravascular
diseminada).
Variables por drogas:
Aumentado:
Presencia de heparina , tratamiento prolongado con cumarinicos
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
TIROGLOBULINA
Sinonimia: Tg.
Metodología: RIA, IRMA, EIA, Quimioluminiscencia.
Nuevos métodos que emplean tecnología IRMA permiten medir
tiroglobulina en presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina.
Muestra: suero.
Valor de referencia:
hasta 30 ng/ml
atireóticos: Hasta 6,5 ng/ml
Valores críticos: mayor de 50 ng/ml.
Vida media: 24 horas.
Significado clínico:
La tiroglobulina es una proteína de alto P.M. (660.000 D) sintetizada
y secretada específicamente por el tejido folicular tiroideo. Cuantitativamente
representa la proteína más importante de esta glándula.
Se utiliza como matriz para la síntesis de hormonas tiroideas y
provee un almacenamiento de hormonas tiroideas en el coloide folicular.
Se detecta pequeña cantidad de tiroglobulina en circulación,
aún en condiciones fisiológicas.
Hay cuatro grupos tirosilo para la hormonogénesis en la molécula
de tiroglobulina.
EL factor estimulante de tiroglobulina más importante es la TSH,
que promueve la transcripción del gen de la tiroglobulina. La hipofisectomía
o el tratamiento con T3, disminuye su transcripción.
Se emplea como marcador del carcinoma diferenciado de tiroides cuya incidencia
es de 20-50 casos/millón/año. Ocurre en dos formas histológicas:
*Carcinoma folicular: principalmente en regiones deficientes de yodo y
con metástasis hematógena.
*Carcinoma papilar: más común en regiones con adecuado suplemento
de yodo y con metástasis predominantemente linfogénica.
El pronóstico es muy bueno en pacientes menores de 50 años
de edad y con terapia adecuada.
Si la glándula tiroides está aún presente, la determinación
de tiroglobulina no es válida para diagnóstico del tumor
Debido a que la TSH estimula la liberación de Tg desde los tirocitos,
la sensibilidad clínica de la determinación de Tg durante
el monitoreo del carcinoma diferenciado de tiroides se ve realzada por
la estimulación endógena de TSH luego de discontinuar la
terapia con tiroxina. Su máxima respuesta no es alcanzada hasta
las 24 a 48 horas. Debe ser suspendida la terapia de reemplazo con hormonas
tiroideas antes de tomar la muestra para el dosaje de tiroglobulina (aproximadamente
6 semanas antes).
Los anticuerpos endógenos contra la tiroglobulina interfieren en
la determinación de tiroglobulina, dando lugar a valores falsamente
disminuidos (IRMA) o falsamente elevados (RIA).
Utilidad clínica:
Monitoreo y recidivas: es útil en el control del tratamiento
del carcinoma diferenciado de tiroides (carcinoma folicular o papilar)
para detectar recidivas o metástasis y en aquellos pacientes
con metástasis comprobada. Se puede determinar luego de la estimulación
con TSH recombinante humano.
Monitoreo: es útil como marcador tumoral en el seguimiento
de la tiroidectomía total.
Evaluación del carcinoma papilar y folicular de tiroides y
de la tiroiditis destructiva.
Diagnóstico: es útil en el diagnóstico diferencial
del hipotiroidismo congénito. Si la concentración de tiroglobulina
es baja o indetectable, sugiere la ausencia o inadecuada función
de la tiroides; sin embargo es necesaria la confirmación con
centellografía.
Evaluar casos de tirotoxicosis facticia donde se encuentra disminuida
y aumenta en hipertitoidismo.
Evaluar junto con la centellografía con I131 casos de malignidad
recurrente o persistente.
Limitaciones:
Carencia de sensibilidad y especificidad combinada con la incapacidad
para medir tiroglobulina cuando existen autoanticuerpos.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Los niveles de tiroglobulina son altos en los neonatos y luego disminuyen
significativamente.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad de Graves, bocio tóxico multinodular, tiroiditis subaguda,
tiroiditis crónica, bocios grandes, bocio endémico, adenoma
benigno.
Disminuido:
Tirotixicosis ficticia (uso de hormonas tiroideas). La ausencia de tiroglobulina
en el suero de un neonato sugiere atireosis congénita.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
TORCH
(las entidades Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes)
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA). quimioluminiscencia
Muestra: suero (2 muestras con intervalo de 15 días).
Valor de referencia:
TORCH-IgM: negativo.
TORCH-IgG: negativo o aumento menor a cuatro o más veces del título
en la segunda muestra.
Significado clínico:
Aunque el TORCH permite un mejor conocimiento de infecciones congénitas,
las enfermedades deberían considerarse por separado: toxoplasmosis,
rubéola, citomegalovirus, herpes.
La presencia de anticuerpos IgM en sangre del recién nacido indica
infección congénita.
El aumento de cuatro o más veces en el título de anticuerpos
IgG es diagnóstico de infección específica.
La presencia de IgG fetal o neonatal indica traspaso placentario de anticuerpos
maternos, un resultado negativo no excluye la infección.
Toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes son causantes de infección
congénita potencialmente catastrófico que pueden ser fatales
o causar secuelas crónicas como encefalitis, hepatitis y falta
de crecimiento, en el caso fulminante, el diagnóstico serológico
es de escaso uso porque la enfermedad aventaja la respuesta inmunológica
ya que la IgM no se puede demostrar, por lo tanto no es útil.
La enfermedad crónica se manifiesta semanas o meses luego del nacimiento.
La demostración de IgM y altos títulos de IgG puede confirmar
un diagnóstico de infección.
La presencia de IgM especifica en sangre de cordón, en sangre fetal
o neonatal, indica infección congénita el resultado debe
interpretarse en conjunto con la información clínica.
No se debe testear indiscriminadamente a mujeres embarazadas o infantes
en los cuales no está descripta la infección. La presencia
de IgG materna indica exposición previa a la infección natural
o inmunización (Rubéola), la prevalencia de herpes y citomegalovirus
es muy alta en la población general. Una sola muestra positiva
para IgG para estos agentes no tiene valor diagnóstico.
Utilidad clínica:
Screening serológico de la infección por toxoplasma, rubéola,
citomegalovirus, herpes.
Importante en recién nacido para evaluar posible infección
congénita.
Bibliografía:
1. Lothart. Clinical laboratory diagnostics: use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
año
TOXOCARA CANIS, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA).
Muestra: suero (2 muestras con intervalo de 15 días).
Valor de referencia: negativo <0,3 UDO/ml.
Significado clínico:
La toxocariasis es una enfermedad que puede producir el síndrome
de larva migrans visceral originada por Toxocara canis y, con menor frecuencia,
Toxocara cati y otros helmintos.
Este síndrome se caracteriza por eosinofilia, fiebre y hepatomegalia
con granulomas e infiltrados pulmonares, la gran parte de las infecciones
son asintomáticas. En la Argentina las tasas de infección
van desde el 20 al 65 %.Los factores de riesgo son edad, sexo, habito
de comer tierra convivencia con perros (especialmente cachorros), hábito
de llevar manos u objeto a la boca, conductas higiénicas deficientes
y bajo nivel socioeconómico.
La expresión clínica de la toxocariasis visceral se manifiesta
con una diversidad de signos y síntomas ,existen además
alteraciones hematológicas y séricas ,leucocitosis mayor
de 10.000 cel/µl, eosinofilia mayor de 10% (persistente), niveles
elevados de IgE, IgM , IgG subclase 1,2 y 4 (en larva migrans viceral),
complejos IgE/anti-IgE (en larva migrans visceral y larva migrans ocular).
La larva migrans visceral (LMV) afecta con más frecuencia a niños
menores de 6 años, en la mayoría de los casos la relación
causa-efecto es la tenencia de un perro.
Utilidad clínica:
Evaluación de toxocariasis.
El diagnóstico es principalmente clínico, presencia de anticuerpos
y la epidemiología del paciente. La serología puede ayudar
a confirmarlo. En la población general, sin clínica, se
han encontrado anticuerpos antitoxocara en un porcentaje que oscila entre
el 2-50%, según series.
En la afección ocular se han documentado títulos elevados
en humor vítreo y acuoso. En esta situación clínica,
la serología puede ser negativa o presentar títulos bajos.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1991
2. David Botero, Marcos Repeto. Parasitosis humana. Segunda edición.1992.
TOXOPLASMA ANTICUERPOS Y ANTIGENO
Métodos:
TECNICAS SABIN FELDMAN O DYE TEST (SF):
Detecta anticuerpos tipo IgG que aparecen a los 10-14 días
después de adquirida la infección, alcanzan un máximo
a los 30-60 días y posteriormente decrecen, permaneciendo a títulos
bajos de por vida.
En pacientes con recurrencias, reactivaciones o reinfecciones, los títulos
bajos pueden volver a ascender de igual modo que en la primoinfección.
No se utiliza más, ha sido reemplazado por Hemaglutinación
indirecta (HAI) ó Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Por su especificidad
y alta sensibilidad sigue siendo la reacción patrón para
evaluar todas las otras técnicas serológicas.
Muestra: Suero
AGLUTINACION DIRECTA:
Reaccionan fundamentalmente con anticuerpos de clase IgM, detecta
antígenos de membrana.
Muestra: Suero
HEMOAGLUTICACION INDIRECTA (HAI):
Detecta anticuerpos tipo IgG que por lo general aparecen más tardíamente
que los detectados por la reacción de SF y de inmunofluorescencia
indirecta.(IFI) Los títulos alcanzan un máximo a los 30-60
días, luego decrecen y permanecen bajos de por vida.
En las recurrencias sucede lo mismo que con la técnica de Sabin
Feldman o IFI, es específica y sensible.
Después de un tiempo variable su curva serológica se asemeja
a la de la IFI pero siempre a títulos más altos a ésta.
Mide diferentes anticuerpos que la IFI y se positiviza días a semanas
o meses después.
Sus títulos son más altos y se mantienen elevados incluso
más tiempo que los títulos de IFI.
Limitación: en el diagnóstico de la infección reciente,
ya que los anticuerpos que detecta aparecen más tardíamente
que los de la IFI.
La HAI no debe utilizarse en el diagnóstico de infección
congénita ya que puede dar falsos negativos en casos comprobados
de infección.
Tampoco debe emplearse para el diagnóstico de infección
aguda en mujeres embarazadas puesto que existe demora en la elevación
de títulos.
Muestra: Suero
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI):
Detecta antígenos de membrana. En Toxoplasmosis adquirida son
los primeros en aparecer son los anticuerpos de clase IgM, alcanzan un
nivel máximo y posteriormente desaparecen meses después
de iniciada la infección.
En las recurrencias no se detecta este tipo de anticuerpos.
Los anticuerpos IgG que aparecen en general 1-2 semanas después
de iniciada la infección, alcanzan títulos máximos
en 6-8 semanas y luego declinan gradualmente en 1-2 años, probablemente
persistan títulos bajos durante toda la vida.
El título no se correlaciona con la severidad de la enfermedad,
aparecen falsos positivos en sueros con anticuerpos anti-núcleo
y también falsos negativos en suero con bajos títulos de
anticuerpos IgG.
Los anticuerpos de clase IgM aparecen antes y declinan más rápido
que los de clase IgG
Aparece dentro de la primera semana de infección y los títulos
se elevan rápidamente hasta títulos de 1/80 a 1/1000, luego
caen hasta niveles bajos y pueden persistir en algunos pacientes durante
un año o más.
Los anticuerpos bloqueadores IgG tal vez produzcan resultados falsos negativos
en esta prueba cuando no se eliminan la IgG materna.
Limitación: En toxoplasmosis congénita se debe detectar
IgM por esta técnica. En ausencia de ruptura placentaria, no es
adecuada pues detecta solo 25% de los casos.
Falsos positivos: por factor reumatoideo (FR) y anticuerpos antinucleares
(ANA) sintetizados por el feto.
Falsos negativos: por exceso de IgG de la madre que pasan y bloquean
la síntesis de IgM de ésta. IFI.
Muestra: Suero
ANTICUERPOS ANTITOXOPLASMA GONDII POR INMUNOFLUORESCENCIA
Enzimoinmunoensayo (ELISA):
Técnica específica y de mayor sensibilidad que la IFI
para detectar IgM ya que no presenta falsos positivos, en Toxoplasmosis
adquirida y congénita, ni falsos negativos en Toxoplasmosis congénita.
También se producen IgE e IgA en toxoplasmosis adquirida y congénita.
Debido a la estructura compleja del Toxoplasma gondii es mejor usar anticuerpos
policlonales. Los antígenos pesquisados en un comienzo corresponden
a antígenos secretados por el parásito y posteriormente
representan complejos derivados de la membrana celular y del citoplasma
del parásito.
La determinación de IgM por ELISA puede tener falsos positivos
por factor reumatoideo.
La determinación de IgA y la persistencia luego de una infección
aguda suele ser menor que la de IgM por lo tanto seria de mayor utilidad.
La toxoplasmosis aguda viene marcada por la presencia de antígenos
circulantes y antígenos presentes como complejos inmunes en el
100% de los individuos y a concentraciones elevadas de IgM ó IgG
solo detectable a concentraciones bajas en la toxoplasmosis subaguda.
Muestra: Suero
ISAGA (Inmunoabsorción-aglutinación):
Es una combinación del test de aglutinación y una reacción
de inmunoabsorción.
No presentan reacciones falsas positivas ni negativas.
Muy útil en toxoplasmosis adquiridas recientes, en seguimiento
de estos casos y en pacientes con toxoplasmosis congénita.
Es más sensible y específica que la prueba IgM por IFI ya
que la presencia de factor reumatoideo o anticuerpos anti-núcleo
no produce resultados falsos positivos en la determinación de IgM-ISAGA.
Hay reactivos especiales que detectan IgA /IgM simultáneamente
y aumentan así la posibilidad de detectar tempranamente toxoplasmosis.
Ventajas: Se utiliza antígeno de Toxoplasma entero ,el principio
de inmunocaptación elimina la competencia entre las diferentes
clases de inmunoglobulinas, la que puede concluir a falsos resultados
negativos.
Muestra: Suero
Quimioluminiscencia: para la determinación
de anticuerpos de clase IgM e IgG.
Muestra: Suero
Sensibilidad y rango del ensayo para la clase IgG 0.5-700 IU/ml.
Valor de limite clínico 10 IU/ml.
Falsos positivos :los anticuerpos anti-ratón humanos (HAMA) o anticuerpos
heterófilos pueden estar presentes en muestras de individuos en
contacto con inmunoglobulinas de ratón u otros animales procedentes
de fuentes naturales o como parte de terapias curativas, pudiendo dar
falsos positivos o negativos.
Los anticuerpos antinucleares y antimitocondriales pueden dar resultados
positivos o negativos.
Falsos negativos: muestras recogidas en estadios tempranos pueden dar
niveles de IgG que podrían ser clasificados como negativos.
Interpretación de los resultados de los ensayos por quimioluminiscencia
Resultado de IgM
Resultado de IgG
Interpretación
Negativo
Negativo
El paciente no ha sido infectado por T gondii. Si persisten
los síntomas, solicitar una nueva muestra antes de 3 semanas
Negativo
Positivo
A partir del análisis no se puede determinar
si el paciente sufre una infección actual o reactivada por
T.gondii
Positivo
Negativo
El paciente puede estar cursando una infecciòn
por T. Gondii o tratarse de un falso positivo.
Debido a que los anticuerpos IgG para T gondii son negativos la
muestra puede haberse obtenido demasiado pronto en el proceso de
la enfermedad. Para poder obtener una determinación precisa
se sugiere analizar una nueva muestra con un ensayo anti IgM distinto
Si el resultado de la nueva muestra sigue siendo positiva enviar
a un laboratorio de referencia
Positivo
Positivo
Parece que el paciente puede sufrir una infección
aguda por T gondii
REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA
(PCR):
Las técnicas de biología molecular proveen una herramienta
importante para el diagnóstico de infección activa por Toxoplasma
gondii (Ej. En pacientes HIV positivos) La determinación de antígenos
del Toxoplasma en líquido cefalorraquideo (LCR), amniótico,
humor acuoso, etc. tiene importancia diagnóstica.
La técnica de PCR para Toxoplasma gondii se amplifica una región
conservada del gen b1 presente en alto número en el microorganismo
. Es de gran utilidad en él diagnostico en pacientes pre y post-transplante
y en la evaluación de la terapéutica.
Muestra: Las muestras a utilizar son material ocular, material
tisular, LCR, sangre, líquido amniótico, lavado bronquioalveolar.
Ver apéndice Toma de Muestras Biología
Molecular
Significado clínico: El Toxoplasma gondii, es un protozoario
intracelular obligado, que causa infección (infección por
Toxoplasma) y enfermedad Toxoplasmosis.
La infección puede ser: aguda, crónica, sintomática,
asintomática.
La infección aguda casi siempre es asintomática en los niños
mayores y adultos. Todos los síntomas y signos de la Toxoplasmosis
aguda son de corta duración y autolimitados. En la mayoría
de los casos, persiste la forma quística tisular pero la persona
no tiene manifestaciones clínicas (infección crónica
ó latente por Toxoplasma).
En algunos casos es causa comprobada de las manifestaciones clínicas
persistentes o recurrentes (Toxoplasmosis crónica). La coriorretinitis
(Toxoplasmosis ocular) es un ejemplo de toxoplasmosis crónica.
La infección aguda plantea mayor peligro en:
1) Inmunocomprometido: la infección puede ser reactiva y producir
enfermedad aguda, severa, con encefalitis, miocarditis y/o neumonitis.
2) Lactante infectado in útero (infección congénita):
que puede nacer con signo o no de la infección.
Pueden desarrollar secuelas como compromiso visual, trastornos neurológicos
e hipoacusia neurosensorial.
Las formas del parásito incluyen trofozoitos, quistes tisulares
y ooquistes:
Trofozoitos: Pueden invadir cualquier tipo celular (excepto los eritrocitos
maduros)
Quistes tisulares: La infección se transmite por la ingestión
de los mismos en carne cruda o mal cocida.
Pueden hallarse en cualquier órgano pero con mas frecuencia en
el encéfalo y en el músculo cardíaco y esquelético.
Se mantiene viable toda la vida del huésped, son responsables
de la fase crónica (latente) y poseen potencial para reactivarse.
Ooquistes: Son producidos en los intestinos de los gatos, es la forma
que mantiene el ciclo vital.
Las dos principales vías de transmisión son oral y la congénita.
La incidencia de seropositividad para los anticuerpos contra el Toxoplasma
aumenta con la edad creciente, la incidencia no varía significativamente
entre los sexos.
Se ha documentado la transmisión de la infección por transplante
de órganos y puede deberse al transplante de un órgano donante
seropositivo a un receptor seronegativo o la reactivación de la
infección crónica.
La barrera contra la transferencia de anticuerpos en el ojo y el sistema
nervioso central puede permitir la proliferación de los microorganismos
y la destrucción tisular al mismo tiempo que estos desaparecen
de los tejidos extraneurológicos.
Las citoquinas tienen importante papel en el control de la infección
por Toxoplasma, el interferón gamma activa macrófagos para
destruir el Toxoplasma.
El embarazo puede aumentar la susceptibilidad al Toxoplasma.
Utilidad clínica:La utilidad del método varía
de acuerdo a la categoría de la infección (infección
adquirida aguda por el inmunocompetente, infección en el inmunodeficiente,
toxoplasmosis ocular y toxoplasmosis congénita). Por esta razón
este test se ha desarrollado de diferente manera a los demás.
El problema en el diagnóstico serológico es la prevalencia
elevada de anticuerpos contra el Toxoplasma en la mayoría de las
poblaciones. La prevalecía del anticuerpo IgG para T .gondii varia
considerablemente dependiendo de la localización geográfica
y de la edad de los pacientes
Seroprevalencia en varias poblaciones
LOCALIZACION
PORCENTAJE DE SEROPREVALENCIA
Francia Italia
50-85 % por región
Alemania
20-72% por región
Japón
24%
África
20-65%,por pais
América del sur
36-82% por país
América del sur
8-38% por región
Los porcentajes de seropositividad del anticuerpo IgG para T gondii procedentes
de muestras de mujeres embarazadas y de individuos hospitalizados no infectados
y con bajo riesgo obtenidas en EEUU eran de 15 y 18,6 % respectivamente.
Población
N
Positivo
Mujeres embarazadas
494
74 (15 %)
Pacientes hospitalizados
1224
228 (18.6%)
Total
1718
302 (17.6%)
Los títulos de anticuerpos pueden persistir en niveles elevados
(> ó = a 1/512 x IFI) durante años en personas sanas.
En regiones geográficas que tienen una prevalencia aparentemente
baja de Toxoplasmosis IgG en poblaciones asintomaticas ,el valor predictivo
positivo de cualquier ensayo se reduce debido al aumento de la posibilidad
de que un resultado positivo sea en realidad falso.
El testeo en paralelo constituye la única forma certera para
comparar títulos de anticuerpos entre dos muestras.
Los resultados comunicados al médico por el laboratorio deben incluir
la identidad del ensayo utilizado. Los valores obtenidos con diferentes
métodos de ensayo no se pueden usar de forma intercambiable.
Debido a la ausencia de síntomas clínicos y la dificultad
de detectar el parásito directamente el diagnostico de toxoplasmosis
se basa en análisis serologicos.
La determinación de IgG es un método fiable para establecer
el estado de inmunidad y para evaluar la susceptibilidad de sufrir una
infección por T.gondii. La presencia de anticuerpos IgG indica
que el individuo ha tenido en el pasado una infección con Toxoplasma,
pero el nivel de reactividad no indica cuando se produjo la misma
INFECCIÓN AGUDA EN EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
En individuos sanos con un sistema inmunológico competente
,las infecciones suelen ser asintomaticas o subclínicas. Si la
toxoplasmosis se diagnostica en una fase temprana de la infección,
la enfermedad puede tratarse efectivamente con una terapia de antibióticos.
La importancia es pesquisar anticuerpos en la fase aguda, ya sea debidos
a una infección reciente ó a una recidiva en el inmunodeficiente.
Ya que los anticuerpos en la fase crónica, como su ausencia tienen
un valor meramente predictivo. Solo el 10-20% de los casos son sintomáticos.
Se presenta con linfoadenopatía cervical asintomática. La
evolución clínica es benigna y autolimitada.
Pruebas de elección:
La infección aguda se confirma con la seroconversión
de un título negativo o por elevación seriada ( dos sueros
extraídos a intervalos de 3 semanas).
Es poco común en la infección aguda por Toxoplasma tener
un título estable o por la prueba de IFI un titulo de menos 1/1000.
Si se presenta un título IgM elevado con un solo título
elevado de IgG, es probable la infección aguda.
Un título bajo de un IgM por la técnica de ELISA sugiere
que la infección se adquirió 4 meses o más antes
de Un resultado negativo en la prueba de IFI casi excluye el diagnóstico.
Aunque sugestivo de infección aguda, un título elevado único
por IFI ó por HAI no son diagnósticos.
Como el diagnóstico se lo realiza tarde, los títulos de
las pruebas serológicas pueden haber alcanzado el pico cuando se
examina por primera vez el suero.
La HAI puede ser útil en éstos casos ya que muestran resultados
positivos más tarde en la evolución de la enfermedad.
INFECCIÓN AGUDA EN EL INMUNODEFICIENTE
En poblaciones inmunosuprimidas, como los pacientes a los que se aplica
quimioterapia, receptores de transplantes y pacientes con SIDA,el T.gondii
se ha convertido en un importante patógeno oportunista que provoca
infecciones muy graves e incluso mortales. Se piensa que el estado inmunosuprimido
de estos pacientes permite la reactivación de su infección
latente y dichos pacientes presenten síntomas como dolor de cabeza
,confusión, fiebre o déficit neurológico focal.
En la mayoría de los pacientes con SIDA ,la respuesta IgG a infecciones
primarias por T gondii a menudo no muestra un aumento significativo en
la valoración a punto final de IgG
La encefalitis toxoplásmica se considera debida a la reactivación
de la infección latente crónica.
El LCR puede mostrar pocos glóbulos blancos o ninguno, hipoglucorraquia,
pero casi siempre concentraciones normales de glucosa, proteinorraquia
elevada y en ocasiones normales. El análisis del LCR puede ser
normal.
No se observan anticuerpos IgM, ni títulos muy elevados de IgG
específicos, ni elevaciones de título en dos muestras pareadas.
Pruebas de elección:
Por tener una respuesta disminuida de anticuerpos la metodología
de elección es la PCR.
TOXOPLASMOSIS OCULAR
La gran mayoría de los casos de coriorretinitis por Toxoplasma
son el resultado de infección congénita.
Los títulos bajos de IgG son habituales en coriorretinitis activa
por Toxoplasma y no se detecta habitualmente IgM.
La coriorretinitis probablemente se halla excluida cuando las pruebas
serológicas para IgG dan resultados negativos cuando se realizan
en suero no diluido.
Cuando la lesión retiniana es característica y el título
serológico es positivo se puede diagnosticar coriorretinitis por
Toxoplasma, si la lesión es atípica y el título serológico
es positivo el diagnóstico es solo presuntivo ya que la prevalencia
elevada de anticuerpos en la población sana es elevada.
Los títulos elevados de anticuerpos en humor acuoso (así
como en LCR) pueden reflejar producción local de enfermedad activa.
Prueba de elección:
La técnica de elección es la PCR en humor acuoso.
Ver actualización Bioquímica Oftalmológica
TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL
El diagnóstico de infección en el neonato se basa en
uno (o ambos) de los siguientes hallazgos.
1) Títulos persistentes o crecientes por IFI
2) Un resultado positivo para IgM en ausencia de un cortocircuito placentario.
Como los anticuerpos IgG pueden ser transferidos pasivamente desde la
madre al feto a través de la placenta, los títulos de anticuerpos
IgG en un recién nacido pueden reflejar infección pasada
en la madre.
Los anticuerpos IgG tienen una vida media de 21 días y pueden persistir
en el lactante hasta 12 meses después del nacimiento, dependiendo
del título original de los mismos.
La producción de IgG por el lactante es demostrable a partir del
tercer mes de vida, si el niño no es tratado para toxoplasmosis.
Si lo tratan, la síntesis se demora hasta el sexto o noveno mes
de vida.
En el momento en el que el lactante comienza a formar IgG se puede establecer
la relación del título de anticuerpos séricos específicos
con el nivel de IgG en el lactante.
En ausencia de infección, la carga de anticuerpos disminuye en
el segundo o tercer mes a medida que el niño produce IgG que no
contiene anticuerpos específicos contra el Toxoplasma. En el lactante
que esta infectado con Toxoplasma, dicha carga se mantiene igual o aumenta.
La IgM por IFI detecta solo 25% de los niños infectados, por ELISA
detecta el 75% de los niños infectados.
Cuando la IgM materna ha sido transferida al lactante a través
de un cortocircuito placentario, el título de IgM del lactante
caerá mucho durante la primera semana de vida debido a la corta
vida media (alrededor de 5 días) de los anticuerpos IgM. Incluso
cuando los anticuerpos IgM no pueden detectarse en la muestra inicial
de suero del lactante infectado, pueden relevarse más tarde en
sueros de seguimiento y así asegurar el diagnóstico de infección
por Toxoplasma.
TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
En las mujeres embarazadas ,la infección por T ,gondii supone
amenaza potencial para el feto . Es el resultado de una infección
aguda asintomática que la adquiere la madre durante la gestación.
Si se infecta antes de la concepción puede establecerse para todos
los fines prácticos, no existe riesgo de transmisión del
microorganismo al feto.
La incidencia y la severidad de la toxoplasmosis congénita varían
con el trimestre durante el cual se adquirió la infección.
La infección adquirida en el primer trimestre por mujeres que no
fueron tratadas con drogas anti Toxoplasma, produjo infección congénita
en 25%.
El pronóstico en éstos embarazos puede ser el aborto espontáneo,
nacimiento de un mortinato ó la enfermedad severa en el recién
nacido.
Las incidencias de infección fetal fueron 54 y 65% para las infecciones
del segundo y tercer trimestre.
El tratamiento de la madre con terapia específica reduce la incidencia
de infección congénita en alrededor del 60%.
Detección de IgM en la embarazada:
En mas del 98% de los casos la ausencia de IgM en la mujer embarazada
excluye la posibilidad de una infección reciente.
Por otro parte la presencia de IgM no es suficiente para confirmar el
comienzo reciente de la infección, dependiendo de la técnica
usada la IgM puede detectarse por 18 meses o más luego de la infección.
Detección de IgA en la embarazada:
Si bien la aparición de IgA sigue una cinética idéntica
de la IgM desaparece más rápidamente que la IgM la IgA esta
generalmente ausente en la fase crónica de la infección
La presencia simultanea de IgA e IgM podría indicar actividad y
así infección reciente
Detección de IgM e IgA en el recién nacido
La presencia de IgM es suficiente para confirmar el diagnostico de
toxoplasmosis congénita ,ya que la IgM materna no cruza la placenta
La ausencia de IgM no es concluyente de ausencia de infección congénita
,ya que un numero significativo de infantes infectados no desarrolla niveles
detectables.
En infecciones congénitas donde IgM no puede detectarse durante
el primer mes de vida ,la IgA esta presente en un 10% de los casos y es
indicadora de toxoplasmosis
La síntesis de IgA en el feto continua por mas tiempo que la IgM
la cual, frecuentemente, solo dura unas pocas semanas.
Aun si la infección ocurre en los estadios tempranos del embarazo
es posible detectar IgA al nacimiento donde la IgM no esta presente.
Los lactantes prematuros muchas veces sufren enfermedad del SNC y enfermedad
ocular en los 3 primeros meses de vida.
Los lactantes nacidos a término con frecuencia desarrollan una
enfermedad más leve manifestada por hepatoesplenomegalia y linfoadenopatía,
que habitualmente aparecen en los dos primeros meses de vida. En éstos
pacientes, pueden aparecer después síntomas que reflejan
daño del SNC y puede ocurrir enfermedad ocular meses a años
después del nacimiento.
Los lactantes con infección subclínica al nacimiento, posteriormente
desarrollarán signos y síntomas de toxoplasmosis congénita.
La toxoplasmosis congénita debe diferenciarse de otros miembros
del síndrome TORCH (es decir, Rubéola, Citomegalovirus y
Herpes simplex), la sífilis, las infecciones por Listeria y otras
infecciones bacterianas, otras encefalopatías infecciosas, la eritroblastosis
fetal y la sepsis.
Una proteinorraquia (proteínas en liquido cefalorraquideo) muy
elevada es un sello de toxoplasmosis congénita.
La infección por Toxoplasma adquirida durante el embarazo, se ha
implicado en el aborto espontáneo, los mortinatos y los nacimientos
prematuros.
El estudio en los neonatos se ve dificultado por el pasaje transplacentario
de anticuerpos maternos IgG y porque las técnicas que detectan
IgM presentan baja sensibilidad.
La presencia de IgM es suficiente para confirmar el diagnostico de toxoplasmosis
congénita ya que la IgM materna no cruza la placenta .
La ausencia de IgM no es concluyente de no estar infectado.
El pasaje transplacentario de anticuerpos se produce en el tercer trimestre
de la gestación por lo tanto es importante tener en cuenta la edad
gestacional del recién nacido; no es igual evaluar un prematuro
con una inmmunodeficiencia gestacional que un recién nacido a término
esto es importante porque muchos recién nacidos con toxoplasmosis
congénita nacen prematuros. La infección en las primeras
etapas del embarazo es mas grave pero menos probable ya las células
de Langhans que conforman una barrera inmunológica natural involucionan
aproximadamente a los tres a cinco meses de la gestación, por lo
tanto la infección es mas probable hacia el fin de la gestación,
aunque producen menos daño.
La producción de anticuerpos IgM por el feto e incluso el recién
nacido es muy escasa y por eso se dificulta la interpretación de
los resultados, es bueno dosar haptoglobina ya que es un indicador de
integridad placentaria ya que el recién nacido tiene una haptoglobina
no dosable, hay que considerar el valor predictivo positivo y negativo
de una serología para IgM positiva.
El clearence de la IgG materna es muy lento (6 meses o más) así
como el ascenso de IgG del neonato en caso de una infección en
curso.
Los valores de la madre pueden variar en una dilución por encima
(lo más frecuente) ó por debajo que los recién nacido.
Las mujeres inicialmente seronegativas se examinarán todos los
meses durante la gestación, éste esquema es óptimo
para detectar infección con suficiente rapidez para comenzar el
tratamiento.
Se recomienda realizar HAI o IFI en todas las mujeres embarazadas lo antes
posible, como mínimo a las 10-12 semanas de gestación para
identificar las que se hallan en riesgo.
Las mujeres embarazadas que son seronegativas inicialmente deben ser examinadas
de nuevo, dentro de las 20-22 semanas para ver si adquirieron la infección.
Se debe repetir una tercer prueba cerca del final del embarazo para identificarlos
a los que adquieren la infección y tratarlos.
Las mujeres con un resultado positivo inicial deben realizarse una IgM
para detectar infección reciente.
En los pacientes con anticuerpos IgG en cualquier título, una prueba
negativa de IgM en el primer trimestre y ningún signo clínico
de toxoplasmosis aguda, no es necesario ningún otro examen ya que
la probabilidad de infección adquirida aguda en mujeres es muy
baja.
El riesgo de transmisión incrementa de 14% en el primer trimestre
a 29% en el segundo y 59% en el tercero.
El daño clínico decrece de 80% en el primer a 10 % en el
tercero, pero 50% de los pacientes con toxoplasmosis subclínica
congénita desarrollaran secuelas neurológicas y oculares.
La técnica de PCR se aplica al líquido amniótico.
EDAD GESTACIONAL
FRECUENCIA DE LA INFECCION FETAL
DAÑO FETAL
I trimestre
14%
severo
II trimestre
29%
moderado
III trimestre
59%
leve
El sistema inmune es el encargado de controlar la multiplicación
del parásito y la diseminación, en la que está implicada
la inmunidad humoral y celular. Se consideran que el sistema inmune puede
estar depresionado por el embarazo, por lo tanto la mujer embarazada es
menos activa en la defensa contra el Toxoplasma.
El feto tiene una capacidad limitada de respuesta inmunológica,
su sistema inmunitario está en desarrollo y hasta los 6 meses el
feto está protegido por la respuesta de anticuerpos de la madre
que atraviesan la placenta.
La inmunidad humoral es la primera en desarrollarse y el feto comienza
a construir anticuerpos durante la segunda mitad de la vida intrauterina.
La inmunidad mediada por células se desarrolla mas tardíamente,
por lo que la inmunocompetencia completa se obtiene a los 6-12 meses después
del nacimiento.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACÉTICA (TGO)
Sinonimia: GOT, aspartato amino transferasa.
Método: UV 340 o 360 nm. Según SCE/ IFCC/ DKGC
Muestra: suero recomendado. Plasma con heparina puede causar turbidez
en la reacción. La hemólisis interfiere aumentando el valor
proporcionalmente, dado que la concentración de TGO en glóbulos
rojos es 40 veces mayor que en suero.
Valores de referencia:
Suero o plasma IFCC , DKGC y SCE a 37°C
Adultos
H 10-50 U/L
M 10-35 U/L
Niños
1 a 3 años 10-50 U/L
4 a 6 años 10-45 U/L
7 a 9 años 10-40 U/L
10 a 12 años 10-40 U/L
13 a 15 años 10-35 U/L
16 a 18 años 10-35 U/L
Significado clínico:
La TGO es una enzima bilocular, se encuentra distribuida en el citoplasma
y en las mitocondrias de las células, junto a la TGP cumple un
rol diagnóstico y de monitoreo de enfermedades con daño
hepatocelulares y muscular. No hay evidencia de un aumento de síntesis
de transaminasas en enfermedades hepáticas y musculares. La vida
media de la TGO es de 17 Hs. (TGP: 47Hs) lo cual da una información
muy actual de la realidad de un proceso citolítico.
La TGP es una enzima específica del hígado.
La TGO se encuentra en varios tejidos como el músculo cardíaco,
hepático, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos.
Un aumento simultáneo de ambas concluye en un proceso de necrosis
hepatocelular de cualquier índole. En algunos casos también
se la usa en la evolución del infarto de miocardio (IAM), donde
la sensibilidad diagnóstica es del 96% y la especificidad del 86%
post angor.
Debido a la localización intracelular de las transaminasas (TGP
citoplasmática y TGO citoplasmática y mitocondrial) es que
se puede inferir que ante un aumento significativo de TGP sobre TGO hay
un daño celular difuso con ruptura de membranas celulares y compromiso
citoplasmático y con un aumento de TGO>TGP el compromiso necrótico
es más profundo y severo. La magnitud del aumento de ambas se correlaciona
con la cantidad de células involucradas. El Indice de De Rittis
(TGO/TGP) es menor de 1 cuando el daño es leve (citoplasmático)
en los casos de hepatitis viral aunado a la menor vida media de la TGO
con respecto a la TGP. Cuando supera a 1 y particularmente 2, la necrosis
celular es profunda tal el caso de hepatitis alcohólicas o en hepatitis
crónicas activas.
Utilidad clínica
Evaluar magnitud del daño celular en hígado y músculo.
Monitoreo de la evolución del daño de los tejidos que
la contienen hepatopatía, cardiopatías.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Hepatopatías de distinta etiología (inflamatorias, obstructivas,
autoinmunes, por virus hepatotróficos: HAV, HBV, HCV,HDV,HEV, parasitaria,
tóxica, necrótica). Por infección sistémica
de virus no hepatotróficos: herpes, CMV, EBV, HIV, Parotiditis,
Echo y Coxsackie, Rubeola, Varicela Zoster etc. Traumatismo extenso del
músculo esquelético; golpe de calor; miocarditis, cirrosis,
ictericia obstructiva, infarto agudo de miocardio, enfermedades hemolítica,
síndrome de Reye, amebiasis, tuberculosis, brucelosis, tétanos,
septicemia, , linfogranuloma venéreo, histoplasmosis, hidatidosis,
triquinosis, sarcoidosis, galactosemia, síndrome de Dubin Johnson
y síndrome de Reye.
Enfermedades musculares como distrofia muscular progresiva, miositis,
miopatía hipotiroidea, episodios epilépticos, hipertermia
maligna, ejercicio muscular agresivo.
Cardiopatías como el IAM, embolia pulmonar, miocarditis, pericarditis,
disritmias, cirugía de revascularización cardíaca.
Variables por drogas:
Aumentado:
Drogas hepatotóxicas, acetaminofen, allopurinol, aminopurina, ácido
aminosalicílico, anfotericina B, ampicilina, alcohol amílico,
andrógenos, asparaginasa, aspirina, barbituratos, cefalosporina,
cloramfenicol, cimetidina, eritromicina, imipramina, carbamacepina, levodopa,
niacina, valproato. Paracetamol, piroxicam, halotane, cocaina, amiodarona,
estrógenos sintéticos, ácido valproico, tetraciclinas,
metotrexate, esteroides anabólicos, ciclofosfamida, isoniazida,
rifampicina, cloropromacina, alfa metildopa, verapramil. Nitrofurantoina,
fenofibrate, papaverina, fenilbutazona, diclofenac, allopurinol, propiltiouracilo,
quinina, quinidina, diltiazem, haloperidol, nitrofurantoina, cimetidina,
glibenclamida, sales de oro, captopril, dextropropoxifeno, tetracloruro
de carbono.
Disminuido:
Penicilamina, fenotiazinas.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America,,1995.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA
Sinonimia: alanina amino transferasa,TGP,GPT,
Método: espectrofotometría Cinética UV 340/360
nm. Según IFCC/SCE/DGKC
Muestra:
Suero recomendado
Plasma con heparina puede causar turbidez en la reacción
Hemólisis: la ALT puede aumentar hasta un 10% con Hb. >2.5 g/L
pero la AST aumenta mucho más dado que la concentración
eritrocitaria de esta última es 40 veces mayor que en el suero.
Estabilidad:: la ALT es estable en suero por una semana a 20°C
y a 4-8°C.
Valor de referencia:
Método IFCC, DGKC y SCE a 37°C
Adultos:
hombres 10-35
mujeres 10-50
Niños
1-30 días 1-25
2-12 meses 4-35
1 a 3 años 5-30
4 a 6 años 5-25
7 a 9 años 5-25
10 a 18 años 5-30
Significado clínico:
La alanina-aminotransferasa (ALT o TGP) es una enzima unilocular (citoplasmática)
cuya mayor actividad se localiza en el parénquima del tejido hepático.
En mucho menor proporción, se encuentra actividad de ALT en: músculo
esquelético, corazón, riñón, páncreas
y eritrocitos (en orden decreciente). La actividad de ALT en eritrocitos
es 6 veces superior a la del suero (ver interferencia por hemólisis).
La destrucción o cambio de permeabilidad de las membranas celulares
en los tejidos antes mencionados, provoca la liberación de ALT
a la circulación sanguínea. Por tanto la AST y la ALT son
indicadores de elección para el seguimiento del daño hepatocelular.
En la medida que se encuentren elevadas especialmente la ALT se debe inferir
que el daño persiste.
Los mayores aumentos de actividad ALT en suero se producen como consecuencia
de alteraciones hepáticas (colestasis, hepatitis tóxicas
o virales). La ALT tiene una sensibilidad clínica del 83% y una
especificidad clínica del 84%. En una población con una
prevalencia del 8% de enfermedades hepatobiliares, el valor predictivo
positivo de la ALT fue de 31% y el valor predictivo negativo (exclusión
de la enfermedad) fue del 98%. Esto quiere decir que en una población
con un 8% de hepatopatías la ALT normal efectivamente excluye a
los pacientes sanos, pero solo uno de tres pacientes con ALT patológica
tiene enfermedad hepática
La enzima ALT es más específica del daño hepático
que el cociente AST/ALT.
En el caso de hepatitis virales, por ejemplo, el aumento de ALT antecede
a la aparición de ictericia, alcanzando un máximo inmediatamente
después de la observación de dicho síntoma. La vida
media en plasma de la AST es de 17 hs. y de la ALT de 47 hs., motivo por
el cual en el daño parenquimatoso agudo la ALT aumenta más
lentamente y se mantiene elevada disminuyendo el cociente AST/ALT de 0.7-1.0,
en el comienzo de la ictericia a 0.5 en la 5ª a 6ª semana
Si los valores permanecen elevados luego de 6 semanas, debe pensarse en
la posibilidad de una hepatitis activa prolongada o en el comienzo de
una hepatitis crónica.
Comparando los valores de actividad ALT en suero con los de AST, es posible
determinar el origen hepático o cardíaco de una alteración
de los patrones enzimáticos. Además, es útil la relación
AST/ALT en las hepatitis alcohólicas (con necrosis) este índice
es generalmente >1, mientras que en las hepatitis virales es generalmente
<1.
La determinación de ALT adquiere importancia diagnóstica
cuando sus valores se comparan con los de otras enzimas de similar origen
tisular, permitiendo así completar el perfil enzimático
de órganos como el hígado.
En niños con leucemia linfoide aguda incrementos de ALT se asocian
con un rápido proceso de la enfermedad.
Utilidad clínica
Evaluar daño hepatocelular en magnitud y evolución
Monitoreo de terapéutica hepatotóxica. De hepatitis
crónicas.
Screening de hepatopatías junto con gamma GT y pseudocolinesterasa.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Lipemia. Ingestión de alcohol; ácido bórico; cobre.
Sucrosa. Masaje muscular, inyecciones musculares. Trauma. Fumadores. Hemólisis.
Disminuido:
Ejercicio. Disminución de vitamina B6 (pacientes con insuficiente
piridoxal fosfato endógeno). Tratamiento con calor de la muestra,
almacenamiento de la muestra.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Obesidad. Hepatopatías de distinta etiología (inflamatoria,
autoinmunes, por virus hepatotróficos A,B,C,D,E, parasitaria, tóxica,
necrótica). Por infección sistémica de virus no hepatotróficos:
herpes, CMV, EBV, HIV, Parotiditis, Echo y Coxakie, Rubeola, Varicela
Zoster etc. Traumatismo extenso del músculo esquelético;
golpe de calor; miocarditis, cirrosis, ictericia obstructiva, infarto
agudo de miocardio, enfermedades hemolítica, síndrome de
Reye, amebiasis, tuberculosis, brucelosis, tétanos, septicemia,
linfogranuloma venéreo, histoplasmosis, hidatidosis, triquinosis,
sarcoidosis, galactosemia, síndrome de Dubin Johnson y síndrome
de Reye.
Variables por drogas:
Aumentado:
Drogas hepatotóxicas, acetaminofen, allopurinol, aminopurina, ácido
aminosalicílico, anfotericina B, ampicilina, alcohol amílico,
andrógenos, asparaginasa, aspirina, barbituratos, cefalosporina,
cloramfenicol, cimetidina, eritromicina, imipramina, carbamacepina, levodopa,
niacina, valproato. Paracetamol, piroxicam, halotane, cocaina, amiodarona,
estrógenos sintéticos, ácido valproico, tetraciclinas,
metotrexate, esteroides anabólicos, ciclofosfamida, isoniazida,
rifampicina, cloropromacina, alfa metildopa, verapramil. Nitrofurantoina,
fenofibrate, papaverina, fenilbutazona, diclofenac, allopurinol, propiltiouracilo,
quinina, quinidina, diltiazem, haloperidol, nitrofurantoina, cimetidina,
glibenclamida, sales de oro, captopril, dextropropoxifeno, tetracloruro
de carbono.
Disminuido:
Penicilamina, fenotiazinas.
Bibliografía
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
TRANSFERRINA
Sinonimia: siderofilina, TF, Proteína Tau.
Método: inmunodifusión radial, nefelometría,
inmunoturbidimetría.
Muestra: suero. Estable 3 días a temperatura ambiente;
1 semana a 4 – 8°C.
Valor de referencia: 230-420 mg/dl
Significado clínico:
Es la proteína que transporta el 50 – 70 % del hierro absorbido
en el intestino y el liberado por el catabolismo de la hemoglobina hacia
los sitios de almacenamiento (hígado y sistema retículo-endotelial).
Es una ß-2-globulina que se sintetiza en hígado y en una
pequeña extensión del sistema retículo-endotelial
y glándulas endócrinas como testículos y ovarios.
Tiene una vida media de 7 días. Se conocen más de 20 variantes
genéticas.
Es responsable de la distribución del hierro y de su oferta a los
sitios de absorción, almacenamiento, donde es incorporado a la
ferritina y hemosiderina y a las células que sintetizan componentes
que requieren hierro como la hemoglobina, mioglobina y citocromos.
La transferrina (TF) transporta además cobre, zinc, cobalto y calcio,
pero sólo el transporte de hierro y cobre tienen significado fisiológico.
Posee dos sitios de unión de hierro. La TF se satura normalmente
en un tercio de su capacidad y es responsable del ritmo circadiano en
el hierro sérico, debido a la actividad variable del sistema reticulo-endotelial.
Su concentración plasmática está regulada por la
disponibilidad de hierro. Los niveles de TF se elevan con deficiencia
de hierro y caen cuando hay sobrecarga de hierro. El defecto congénito
de la atransferrinemia se caracteriza por unos niveles muy descendidos
de transferrina acompañados de una sobrecarga férrica y
una severa anemia hipocrómica resistente a la ferroterapia.
Debido a que otras proteínas pueden transportar hierro, la transferrina
no es idéntica a la Capacidad Total de Fijación
de Hierro (TIBC, CTFH). La relación entre el valor de
CTFH calculado y la concentración de transferrina está dada
por la siguiente fórmula:
CTFH (µg/dl) = TF (mg/dl) x 1,25
Saturación de transferrina (ST): es la relación
entre las concentraciones de hierro y transferrina en suero y es expresada
en porcentaje. Los valores de referencia son de 20 a 50 %. La saturación
de transferrina se calcula de la siguiente forma:
ST % = Fe sérico (µg/dl) x 71 / TF ( mg/dl)
Ante una sobrecarga de hierro, los depósitos de Fe y el Fe funcional
están aumentados, mientras que el turnover de Fe es reducido; la
saturación de TF es mayor a 50%.
En estados con deficiencia de Fe, la saturación de transferrina
está disminuida.
Receptor soluble de transferrina (RTFs): es una proteína
de transmembrana presente en todas las células. Fija la TF unida
a hierro sobre la superficie celular y lo transporta al interior de la
célula. Por lo tanto, la función del RTFs es abastecer de
hierro a las células.
El RTFs es un fragmento del RTF celular. El aumento en la concentración
de RTFs es proporcional a la disponibilidad de Fe para la eritropoyesis,
excepto en casos de deficiencia de hierro.
La determinación de RTFs permite la diferenciación entre
anemia por enfermedad crónica y anemia por deficiencia de hierro.
Utilidad clínica
Evaluación de las anemias (diferenciación de anemias).
Monitoreo del tratamiento de anemias.
Evaluación del estado nutricional.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Final del embarazo; neonatos. Altitud. Ejercicio muscular. Diferencia
de sexos (las mujeres tienen 60 mg/dl mayor que los hombres).
Disminuido:
Plasmaféresis. Proteinuria; trauma. Sobrecarga de hierro;
dieta baja en calorías. Con el aumento de la edad. Inflamación.
Cirugía. Bilirrubina.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Déficit de hierro (en pacientes bien nutridos), enfermedad de almacenamiento
de glucógeno hepático.
Disminuido:
Déficit heredado de transferrina, infecciones crónicas, malnutrición,
cuadros tumorales, insuficiencia hepática crónica. Neoplasias
hematológicas. Diabetes mellitus insulino-dependiente. Anemia por
enfermedad crónica. Síndrome nefrótico. Enfermedad
obstructiva crónica de vías aéreas.
Variables por drogas:
Aumentado:
Estrógenos, mestranol, anticonceptivos orales. Carbamacepinas.
Danazol.
Disminuido:
Asparaginasa, cortisona, dextran, testosterona. Megestrol.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
7. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
TRANSGLUTAMINASA TISULAR, ANTICUERPOS
Sinonimia: anticuerpo contra la gamma glutamyl transferasa.
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
La transglutaminasa tisular (similar a la eritrocitaria, celular,
endotelial, citoplasmática, tipo II o transglutaminasa hepática)
pertenece a la familia de enzimas calcio dependientes que catalizan la
unión de proteínas resultando en la formación de
una unión épsilon-(gamaglutamil)-lisina.
La transglutaminasa está presente en diferentes órganos
y tejidos en forma intracelular y extracelular (donde juega un papel en
el ensamblaje de la matriz), además como molécula de adhesión
y reparación de tejidos.
La actividad de transglutaminasa es dependiente de calcio y cataliza la
deaminación de residuos de glutamina.
Su actividad está aumentada en la enfermedad celíaca y la
enzima acepta gliadina como sustrato.
La transglutaminasa tisular puede estar implicada directamente en la patogenia
de la enfermedad celíaca. Esta enzima es sintetizada por un amplio
espectro de tipos celulares, pero generalmente es retenida en compartimentos
intracelulares.
Bajo ciertas condiciones la transglutaminasa tisular es liberada por las
células y colabora en la reparación de tejidos por cross-linking
de proteínas, intensificando la síntesis de colágeno
e induciendo la diferenciación de las células epiteliales
del intestino.
Los anticuerpos antitransglutaminasa, interfieren con la diferenciación
de células epiteliales (por inhibición de la actividad cross-linking
de transglutaminasa titular). Esto afectaría la formación
de matriz extracelular directamente o perjudicando la activación
de TGF-Beta (factor de crecimiento) y favoreciendo el desarrollo de la
lesión celíaca.
La reducción de la actividad TGF-B permitiría el incremento
de la actividad de las células T en la mucosa intestinal, permitiendo
el desarrollo de la enfermedad celíaca, dado que TGF-B ejerce un
efecto supresor sobre los linfocitos T.
También estos anticuerpos tienen un efecto protectivo, por la inhibición
de la actividad de transglutaminasa tisular, reduce la formación
de gliadina deaminada que es el epitope preferentemente reconocido por
células T del intestino de pacientes celíacos.
La transglutaminasa tisular es el autoantígeno reconocido por el
anticuerpo antiendomisio IgA, siendo la gliadina uno de los sustratos
de dicha enzima. Los anticuerpos antiendomisio están dirigidos
contra uno o más antígenos blanco que juegan un rol importante
en la patología, con una sensibilidad del 95-98% y una especificidad
del 94-95%.
Los resultados de este test correlacionan con los anticuerpos antiendomisios.
Estos autoanticuerpos IgA anti-transglutaminasa fluctúan con la
exposición al gluten en la dieta, y disminuyen sensiblemente con
dietas libres de gluten.
La dependencia del gluten para la producción de anticuerpos contra
la transglutaminasa tisular puede explicarse por la acción de los
linfocitos T helper gluten-reactivos sobre los linfocitos B específicos,
vía complejos transglutaminasa tisular-gliadina como hapteno.
En pacientes celíacos con deficiencia de IgA, los cuales no tuvieron
anti-IgA transglutaminasa tisular detectable, se han reportado altos títulos
de IgG anti-transglutaminasa tisular. El mecanismo de la enfermedad celíaca
aún no está determinado, no es una patología autoinmune
ya que los anticuerpos antitransglutaminasa desaparecen al ingerir una
dieta libre de gluten.
La alta sensibilidad y especificidad de estos anticuerpos se explica por
la gran producción de IgA por las membranas mucosas, especialmente
el tracto gastrointestinal, ya que estos anticuerpos reflejan la fase
activa de la injuria en la mucosa intestinal.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad celíaca.
Monitoreo de la dieta libre de gluten (para observar transgresiones
por parte de los niños que llevan una dieta libre de gluten)
ya que es mucho más sensible que los anticuerpos antiendomisio.
Falsos Positivos: en pacientes con problemas gastrointestinales,
esprue tropical, giardiasis, enteropatía por la leche de vaca,
síndrome post enteritis.
Bibliografía:
1. Dieterich,W,Tobias Ehnis,Bauer,Michael. Identification of tissue transglutaminase
as the autoantigen of celiac disease. Nature medicine, volumen 3 number,
July 1997.
2. Michael M Narsh. Transglutaminase, gluten and celiac disease: food
for thought. Nature Medicine, vol 3 numero 7 july 1997.
3. Sulkanen,Halttunen,Laurila K. Tisssue transglutaminase autoantibody
enzime-linked inmuniosorbent assay in detectiong celiac disease . Gastroenterology
Dec;1155(6):1584-94, 1998.
TREPONEMA PALLIDUM
Método: coloración de Fontana Triboudeau.
Muestra: exudado uretral, material de chancro sifilítico.
Valor de referencia: ausencia del Treponema Pallidum.
Significado clínico:
El Treponema pallidum es un bacilo Gram (-) microaerófilo.
La infección se transmite vía sexual y vía transplacentaria
(sífilis congénita), con afinidad por el sistema nervioso
central (neurosífilis).
Un resultado positivo indica: infección activa, infección
tratada y curada, infección tratada y no curada, infección
en tratamiento, reinfección, interferencias.
Utilidad clínica
Diagnóstico de infección por Treponema pallidum.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
TREPONEMA PALLIDUM, ANTICUERPOS
Método:FTA Abs Fluorescent Treponemal Antibody Absorption.(Inmunoinfluorescencia
indirecta)
TP-PA (Prueba de aglutinación pasiva de partículas de gelatina
como soporte sensibilizadas con Treponema pallidum patógeno purificado
cepa Nichols).
Muestra: suero, libre de hemólisis.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
El Treponema pallidum es un bacilo Gram (-) microaerófilo.
La infección se transmite vía sexual y vía transplacentaria
(sífilis congénita), con afinidad por el sistema nervioso
central (neurosífilis).
Los anticuerpos específicos son los primeros que se detectan en
sangre, permaneciendo positivos largo tiempo y en ocasiones toda la vida.
La determinación de anticuerpos específicos IgM indica infección
reciente, siendo útil para el diagnóstico de sífilis
congénita.
Son tests treponémicos específicos, más sensibles
que las pruebas reagínicas. Un test positivo confirma una prueba
no treponémica positiva. Para FTA abs una modificación del
test puede detectar IgM específica, que puede ayudar a distinguir
entre sífilis congénita verdadera y pasaje transplacentario
de anticuerpos maternos.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de sífilis temprana cuando no se puede realizar
la observación con campo oscuro.
En sífilis secundaria la FTA-ABS da positiva y él título
de anticuerpos es máximo, pero permanece positiva a diferencia
de la VDRL.
En sífilis tardía la FTA-ABS permanece positiva muchos
años, constituyendo lo que significa cicatriz, serológica
indicando que el paciente ha tenido una infección treponémica
alguna vez en la vida.
No es útil en el monitoreo del tratamiento en sífilis
latente y sífilis tardía, ya que permanece positiva por
tiempo indefinido.
En el diagnóstico de sífilis precoz en pacientes que previamente
han tenido sífilis, la FTA-ABS da positiva por la infección
previa.
Diagnóstico de sífilis tardía sintomática.
En neurosífilis: la determinación de FTA-ABS en líquido
cefalorraquídeo (LCR) puede tener falsos positivos ya que se
produce el paso de IgG especificas de T pallidum a LCR a partir del
suero o la contaminación por suero reactivo.
Diagnóstico de sífilis congénita:
Se utiliza la determinación de FTA-ABS IgM una elevación
del valor total de IgM en el suero de un neonato es indicador de infección
es muy sensible 60-80% cuando el comienzo de la enfermedad está
retrasado. Los niños con riesgo de sífilis congénita
deben controlarse en el momento del nacimiento, al mes y cada 3 meses
durante los primeros 15 meses, después cada 6 meses hasta que
la VDRL sea estable a bajo título.
Confirma la presencia de anticuerpos contra Treponema pallidum en pacientes
que tienen tests positivos para anticuerpos no treponémicos VDRL
y en aquellos con VDRL negativo, que tienen signos clínicos de
sífilis. La FTA-Abs es un test muy sensible en todos los estadios
de la sífilis y es el mejor test confirmatorio. Ocasionalmente,
pacientes con sífilis ocular (uveítis) u otosífilis
pueden tener VDRL negativas con FTA-Abs positivas.
La FTA-Abs no puede ser usada para el seguimiento de la enfermedad activa
o la respuesta al tratamiento de la enfermedad porque estos anticuerpos
siguen altos por años o de por vida. Los resultados borderline
no pueden ser interpretados, pueden indicar un bajo nivel de anticuerpos
treponémicos o pueden darse por factores no específicos.
Diagnóstico de sífilis en el embarazo:
Confirmar la presencia de anticuerpos en pacientes con pruebas no
treponémicas positivas.
PAPEL DE LA SEROLOGIA EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE SIFILIS PRECOZ
(PRIMARIA Y SECUNDARIA)
Sensibilidad de las pruebas serológicas en sífilis no
tratada
Estadio de la enfermedad
PRIMARIA
SECUNDARIA
LATENTE
TARDIA
VDRL
59-87%
100%
73-91%
37-94%
FTA-ABS
86-100%
99-100%
96-99%
96-100%
Especificidad de las pruebas serológicas de sífilis
VDRL
96-99 %
FTA-ABS
95-99%
Valor predictivo de una prueba positiva en dos niveles de prevalencia
(sensibilidad 99%, especificidad 95%)
PREVALENCIA
1%
20%
Población
1000
1000
Enfermos
10
200
No enfermos
990
800
Resultados positivos verdaderos
10
198
Resultados positivos falsos
50
40
Resultados positivos totales
60
238
Valor predictivo de la prueba con resultados positivos
17%
83%
Valor predictivo de una prueba FTA-ABS reactiva (sensibilidad FTA-ABS100%,VDRL
sensibilidad 100% y especificidad 98%)
PREVALENCIA DE SIFILIS DEL GRUPO ESTUDIADO
VALOR PREDICTIVO
ESPECIFICIDAD 90%
ESPECIFICIDAD 98%
0.1% población general
1%
4.8%
2% pacientes de clínicas de enfermedades
de transmisión sexual (ETS)
17%
50%
5% VDRL positivos de población general
35%
85%
50% VDRL positivos de clínicas de
ETS
91%
98%
Variables por enfermedad:
Falsos positivos: En pacientes con enfermedades asociadas, con
incremento de globulinas o con presencia de globulinas anormales, anticuerpos
antinucleares, lupus, embarazo, enfermedades autoinmunes (LES) y adicción
a las drogas (a pesar que los adictos a drogas pueden tener también
verdadero positivo). Enfermedades treponémicas como Pinta, Bejel.
Enfermedad de Lyme, lepra, malaria, mononucleosis, leptospira, recaída
de fiebre. También en menos del 1% de individuos sanos.
Resultados borderline: bajos niveles de anticuerpos antitreponémicos
o factores no específicos.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Hernandez Aguado y C Alvarez Dardet. Serología de la sífilis,
fundamento e interpretación. Piel Vol11 numero 4 Octubre-Diciembre
1987
TRICHINELLA SPIRALIS, ANTICUERPOS
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA), inmunofluorescencia
indirecta (IFI).
Muestra: suero (2 muestras con intervalo de 15 días).
Valor de referencia: negativo o positivo hasta 1/16 (ELISA).
Significado clínico:
La triquinosis es una zoonosis parasitaria producida por nematodes
del género Trichinella.
Se transmite por ingesta de carne y se caracteriza por fiebre, diarrea,
vómitos, mialgias, edema periorbital y eosinofilia, que puede llegar
al 70%, que comienza al décimo día. Pueden estar aumentadas
las enzimas que indican daño muscular como CPK, LDH, aldolasa.
En la mayoría de los casos las infecciones son subclínicas,
en ocasiones el paciente puede presentar miocarditis, encefalitis o neumonía
e incluso puede derivar en la muerte.
Los anticuerpos se detectan luego de las tres semanas de la infección.
Los músculos de elección de la larva son los más
pobres en glucógeno, por lo que los más afectados en orden
decreciente son diafragma, laringe, lengua, intercostales, abdominales,
bíceps, psoas, pectorales, deltoides.
La ingestión de carnes mal cocidas de cerdo conteniendo larvas
puede provocar fiebre, mialgias, infestación miocárdica,
síntomas neurológicos. La disminución de títulos
pueden representar anticuerpos de una infestación previa que permanecen
detectables por 2-3 años.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de triquinosis. Medir anticuerpos no es útil
antes de 2-3 semanas después de la infestación, se recomiendan
muestras pareadas.
Falsos negativos: en el primer período (día 15-22)
de la infección. En los durante el primer período.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
TRIGLICERIDOS
Sinonimia: TG, triacilgliceroles
Método: enzimático-colorimétrico. Hidrólisis
con lipasa y esterasa. Glicerol libre luego de clivaje hidrolítico.
Técnicas directas: cromatografía en capa fina de alta performance,
CG, CGL.
Muestra: suero o plasma. Estable 4 días a 4C
Valor de referencia: Menor de 200 mg/dl
Significado clínico:
Los triglicéridos son ésteres de glicerol con tres ácidos
grasos (saturados o insaturados) de distinta longitud. Al igual que el
colesterol, debido a su escasa solubilidad en agua, son transportados
en el plasma unidos a apolipoproteínas. Las lipoproteínas
ricas en triglicéridos son los quilomicrones (trigliceridos exógenos
derivados de la dieta) y las lipoproteínas de muy baja densidad
VLDL (de síntesis hepática).
Los triglicéridos forman la mayor parte del peso seco del tejido
adiposo, constituyendo, por lo tanto, una potente forma de almacenamiento
de energía.
El movimiento de ácidos grasos entre los distintos compartimentos
del organismo se produce con gran rapidez en respuesta a diversos estímulos
(dieta, actividad física, estrés, edad). Los triglicéridos
(uno de los más importantes vehículos para el transporte
de ácidos grasos) varían también su concentración
en respuesta a estos factores fisiológicos.
La digestión de los triglicéridos provenientes de la dieta
se realiza en el duodeno e íleo proximal. La mayor parte de la
digestión tiene lugar por acción de las lipasas intestinales
y pancreáticas y de los ácidos biliares. Los triglicéridos
son hidrolizados a glicerol y ácidos grasos y resintetizados en
la mucosa intestinal.
Los ácidos grasos de cadena larga aparecen en el conducto torácico
transportados como triglicéridos en los quilomicrones, mientras
que los ácidos grasos de cadena corta y media se transportan fijados
a la albúmina en la circulación portal.
La circulación sanguínea transporta quilomicrones y VLDL
a todos los tejidos del organismo, incluyendo tejido adiposo, principal
sitio de incorporación. Los quilomicrones son eliminados (hidrolizados)
más rápidamente que los VLDL.
El aumento de triglicéridos en individuos obesos tiene importancia
pronostica respecto a la probabilidad de desarrollar enfermedad cardíaca
coronaria. Alrededor del 50% de los lípidos de las lesiones ateromatosas
que ocurren en las arterias coronarias son triglicéridos, por lo
que es posible relacionarlos con la patogénesis de la arteriosclerosis
coronaria.
Este punto de vista está sustentado por el hecho que gran porcentaje
de pacientes con infarto de miocardio exhiben hipertrigliceridemia.
Utilidad clínica:
Evaluar en forma temprana el riesgo a desarrollar ateroesclerosis.
Clasificación de hiperlipoproteinemia.
Evaluación del perfil lipídico.
Monitoreo de la terapia con drogas y/o dietas pobres en lípidos.
Variables preanalíticas:
Interferencias: hemoglobina >2 g/L, ácido ascórbico >30
mg/l, bilirrubina > 20 mg/dl.
Aumentado:
Alcoholismo, embarazo, contaminación bacteriana, tabaquismo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Quilomicronemia (Fredickson tipo I y V), hipertrigliceridemia tipo IV.
En diabetes mellitus, insulinoresistencia, obesidad e hiperinsulinemia,
hipotiroidismo, pancreatitis, hiperlipoproteinemia tipo I, IIb, IIa, IV,
y V, gota, enfermedad del almacenamiento del glucógeno, síndrome
nefrótico, hipertrigliceridemia sensible a los hidratos de carbono,
enfermedad de Tangier, enfermedad de Von Gierke, anemia perniciosa, hipertensión
maligna, pancreatitis aguda, síndrome de Down, cirrosis biliar,
septicemia.
Disminuido:
Hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, abetalipoproteinemia, esferocitosis
hereditaria, enfermedad pulmonar crónica obstructiva.
Variables por drogas:
Aumentado:
Estrógenos (anticonceptivos orales), diuréticos tiazídicos,
agentes ß bloqueantes.
Aldatense, ácido acetilsalicílico, atenolol, bendrofuoazida,
bopindolol, carbamizole, colestipol, ciproterona combinada con etinilestradiol,
danazol, desogestrel, estradiol, estrona, etanol, etretinato, furosemida,
etinodiol, glucocorticoides, glucosa, dieta rica en carbohidratos, hidroclorotiazida,
isobutidiona, isotretinoina, labetalol, levonorgestrel, levotiroxina,
metildopa, metoprolol, nadolol, exprenolol, pindolol, politiazida, practolol,
prednisona, propanolol, sotalol, sucrosa, tamoxifeno, triclormetiazida.
Interferencias analíticas:
Bilirrubina (a 24 mg/dl y por encima), carbenicilina, cisteína,
cistina, dihidroxiacetona, gliceraldehido, lipemia, nitroglicerina, meticilina,
propilenglicol, glicerina).
Disminuido:
Acido ascórbico, asparaginasa, amiodarona, benfluorex, bezafibrato,
ácido quenodeoxicólico, colestiramina, clofibrato, dextrotiroxina,
doxazosin, fenofibrato, gemfibrozil, glucagon, gliburide, heparina, lovastatina,
medroxiprogesterona, metformina, neomicina, niacina, nifedipina, nisoldipina,
oxandrolona, oxymetolona, prazosin, probucol, espironolactona, sulfonilurea.
Interferencias analíticas:
Ácido acetilsalicílico a concentraciones mayores a 75 mg/l,
ácido ascórbico, bilirrubina (menos de 2,5 mg/dl), citratos,
hidroxiurea, , levodopa (a concentraciones mayores a 6 mg/l), liposol,
metotrexato (a concentraciones 5 veces mayor al rango terapéutico),
metildopa (a concentraciones mayores a 8 mg/l), naproxeno (5 veces el
límite superior), novaminsulfona (a concentraciones mayores a 100
mg/l), rifampina (5 veces superior), almacenamiento de la muestra (3 días
a temperatura ambiente), tiamazole (a concentraciones mayores a 100 mg/l).
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
TROPONINA I
Sinonimia: cTnI
Muestra: sangre entera suero o plasma
Estabilidad 24 Hs. de 2-8°C
Método: Inmunocromatografía cualitativa. ELISA.
Quimioluminiscencia. MEIA
Valor de referencia: cualitativo negativo (no detectable).
Valor de referencia: cuantitativo (quimioluminiscencia) menor
de 0,1 ng/ml
Significado clínico:
Las proteínas troponina I y troponina T representan dos componentes
de un complejo de tres proteínas: troponina C, troponina T y troponina
I, que juegan un papel esencial en la contracción del músculo
estriado regulando la interacción actina-miosina, modulada por
calcio.
Aunque la TnI y la TnT se encuentran en el músculo estriado, estas
proteínas tienen isoformas que difieren en la secuencia aminoacídica
de las formas del músculo esquelético.
La TnI puede ser liberada predominantemente como un complejo proteico
troponina C/troponina I (CI), en parte libre o como combinación
de estas formas y como productos de degradación de la subunidad
libre.
Falsos positivos debido a liberación de cTnI por el músculo
esquelético se descartan, debido a la especificidad de anticuerpos
monoclonales que no dan reacción cruzada, tampoco se eleva en enfermedades
renales a menos que esté comprometido el músculo cardíaco.
Por eso en pacientes renales con sospecha de infarto agudo de miocardio
(IAM), la cTnI es el marcador bioquímico de elección.
Las elevaciones de la cTnI son altamente específicas de IAM. El
aumento ayuda a establecer diagnóstico en todos aquellos casos
que hay aumento de CKMB de origen muscular esquelético tanto como
cardíaco.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infarto de miocardio. La sensibilidad diagnóstica
de la cTnI es similar a la cTnT en la fase aguda del IAM. La tendencia
de la cTnI es a dar curvas de un solo pico a diferencia de la cTnT-
Ambas son influenciadas por la terapéutica de reperfusión
aunque la cTnI da aumentos más rápidos y abruptos que
la cTnT. El primer aumento ocurre a las 3-4 hs. luego del dolor, y las
máximas concentraciones ocurren en 12-24 hs. dependiendo de la
reperfusión cardíaca. Los valores vuelven a la normalidad
luego de 5-10 días.
Evaluación en reperfusión cardíaca, angina inestable,
cirugías cardíacas, miocarditis, daño del músculo
cardíaco de cualquier índole (maniobras de resucitación,
contusión, etc).
En el diagnóstico de la injuria miocárdica ambas troponinas
tienen un comportamiento similar. En los casos de transplante de corazón
sin rechazo, la cTnI vuelve más rápido a los valores normales
que la cTnT. Hay basada evidencia que la TnI y la TnT son marcadores
bioquímicos específicos para indicar injuria de miocardio.
Monitoreo de la terapeútica.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Robert H. Christenson, Show Hong Duh, Fred S. Apple, Geza S. Bodor,
David M. Bunk, Joseph Dalluge, Mauro Patenghini, James D. Potter, Michael
J. Welch, Alan H.B. Wu and Stephen E. Kahn. Standardization of cardiac
troponin I assay: Round Robin of ten candidate reference materials. Cinical
Chemestry 47:3, 431-437; 2001.
3- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
4- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5- Cardiac Troponin I “A Marker With High Specificity for Cardiac
Injury”. Jesse Adams; Geza S. Bodor Victor G. Dávila y col.
Circulation Vol 88 No 1 1993.
6- Collison P.O. et al “Cardiac troponin I measurement using the
ACS 180 to predict 6 month cardiac event rate”. Clin. Chem 1999;45:A135.
7- “False Positive Troponin I in the MEIA Due to the Presence of
Rheumatoid Factors in Serom”. “Elimination of this interference
by Using Polyclonal Antisera Against Rheumatoid Factor”. Amitava
Dasgupta et al, American Journal Of Clinical Pathology Vol 112 Dec. 1999
TROPONINA T
Sinonimia: troponina, cTnT.
Método: ELISA, Inmunocromatografía en soporte sólido,
quimioluminiscencia.
Muestra: suero, plasma o sangre entera.
Estabilidad 4-25°C dentro de las 24 hs., a -20°C estable por 3
meses.
Valores de referencia:
Cualitativo inmunocromatografía en soporte sólido negativo
(límite detección 0.1 µg/L)
Cuantitativo: ELISA hasta 0.1 µg/L
Significado clínico:
La troponina es un complejo de tres moléculas, asociado al filamento
fino del miocito, constituido por la troponina T,C e I.
Unicamente las troponinas I y T son cardioespecíficas, ya que poseen
estructuras diferentes a la del músculo esquelético, por
lo que se pueden reconocer las formas cardíacas por inmunoanálisis
específicos.
En contraste, las moléculas CK MB y mioglobina se coexpresan en
el músculo esquelético y miocárdico.
La medida de cTnT (troponina T cardíaca) presenta una demostrada
cardioespecificidad. Sólo se consigue una especificidad similar
(95%) empleando una relación CKMB/CK, utilizando dos medidas diferentes
que suponen mayor empleo de tiempo y gasto que los requeridos para la
cTnT.
La cTnT presenta dos ventajas con respecto a la mioglobina y a la CKMB:
1-Una es su mayor aumento relativo tras la lesión miocárdica,
debido a sus valores bajos o indetectables en sujetos sanos.
2- Otra es que sus niveles permanecen aumentados durante 200 o más
horas, tras la necrosis, por lo tanto se pueden diagnosticar IAM en fases
tardías de evolución.
Por otra parte, alrededor del 30 % de los pacientes con IR tienen valores
aumentados de cTnT. Estos pacientes corren un alto riesgo de sufrir posteriormente
complicaciones cardiovasculares.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de isquemia miocárdica:
IAM, miocarditis.
La Troponina T se encuentra elevada a las 3-4 hs. luego de instalado el
dolor, en el 50% de los pacientes y permanece elevada 14 días.
En el IAM la troponina tiene una sensibilidad clínica del 100%
luego de 10 hs. a 5 días de producido el evento. En este sentido
supera a CKMB y mioglobina.
Los valores hallados en el IAM son significativamente más elevados
(unas 100 veces) que los que encontramos en CKMB y mioglobina, de esto
se destaca la utilidad de la cTnT para alertar de pequeños infartos
producidos por anginas inestables, contusiones cardíacas, y luego
de cirugías cardíacas.
· Tamaño del infarto. Debido a su cardioespecificidad,
su aumento y persistencia, da una idea de la magnitud y tamaño
de la lesión producida.
· Daño miocárdico mínimo. La cTnT y en
menor medida la CKMB (creatinkinasa isoenzima MB) masa son capaces de
detectar el daño mínimo miocárdico que ocurre con
elevada frecuencia (35-60% de los casos) en pacientes con angor inestable,
cambios significativos en el electrocardiograma, pero sin alteración
de la CK o la CKMB. En estos casos con una cTnT positiva el 30-35% de
los pacientes desarrollan IAM, mientras que los que tienen cTnT negativa
solo un 2% lo hacen. Esto se interpreta como la capacidad de la troponina
T (y también la CKMBmasa) de detectar “daños miocárdicos
mínimos” o “microinfartos” que no son detectados
por los otros marcadores bioquímicos convencionales ni aún
por la mioglobina.
Un resultado positivo tiene una muy elevada probabilidad de estar relacionado
con injuria miocárdica. De obtenerse un resultado negativo deberá
repetirse en 2 horas, si luego de 8 horas de instalado el dolor, el resultado
persiste negativo, se puede excluir con gran probabilidad el daño
miocárdico.
ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICA: 95-100%
SENSIBILIDAD: 97%
VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP): para diagnóstico de síndrome
coronario isquémico agudo basado en el límite superior de
referencia es 0,85.
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN): para diagnóstico de síndrome
coronario isquémico agudo basado en el límite superior de
referencia es 0,51.
Monitoreo de terapia trombolítica:
reperfusión coronaria.
Los beneficios de la trombólisis derivan de la restauración
antes de 12 horas de la permeabilidad de la arteria coronaria ocluida
Para evaluar el éxito de esta terapéutica hay métodos
invasivos (angiográficos) y no invasivos (electrocardiográficos
por una parte y de laboratorio con la disminución del tiempo en
horas en llegar al pico máximo de actividad en sangre, del marcador
en uso: CK o CKMBact). En estos casos, debido a que estos criterios no
son suficientemente objetivos, se prefiere el uso de CKMBmasa, mioglobina
y cTnT medidos durante los primeros 90-120 min. post tratamiento y luego
en períodos cortos de tiempo, en lugar de valorar el tiempo de
llegada al máximo de sus concentraciones. La medida del aumento
de la cTnT luego de la reperfusión – como indicador del éxito
de la terapéutica - -constituye un marcador superior a la mioglobina
por el hecho que existen causas que interfieran en la determinación
de esta última tales como: shock, traumatismos esqueléticos,
inyecciones intramusculares, desfibrilación, resucitación
etc.
El valor predictivo positivo en la reperfusión coronaria de la
cTnT es de 95% y el negativo es del 80%.
· Angina de pecho inestable: se han encontrado microinfartos
con aumentos de cTnT en casos de angina de pecho inestable. Estos pacientes
no cumplen con los criterios clásicos de la OMS para IAM pero
aún así el aumento de la cTnT, está indicando el
daño muscular.
· Injuria del miocardio asociado a cirugía: con los
nuevos test que no dan reacciones cruzadas con músculo esquelético,
el aumento persistente de cTnT, 3-4 días luego de cirugía
cardíaca es sugestivo de necrosis.
Evaluación de terapéutica
tromboembolítica.
Evaluación del riesgo de padecer
complicaciones cardiovasculares en pacientes con insuficiencia renal.
Monitoreo y pronóstico de pacientes
con angina inestable. Aquellos que liberan marcadores bioquímicos
de necrosis como cTnT, son considerados pacientes con daño miocárdico
mínimo.
Diagnóstico de pequeños infartos
luego de intervenciones cardíacas invasivas.
Diagnóstico de lesiones miocárdicas
durante el transcurso de intervenciones quirúrgicas.
La cardioespecificidad de la cTnT permite el reconocimiento específico
del daño miocárdico aún en presencia de daño
muscular esquelético concomitante (a diferencia de los marcadores
bioquímicos clásicos que se localizan tanto en músculo
esquelético como miocárdico)
· Los pacientes cTnT positivos obtienen gran provecho de las
estrategias terapéuticas con antitrombina
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Interferencias: Hemoglobina > 10g/L, bilirrubina >25mg/dL, triglicéridos>1500
mg/dl.
Ejercicio.
Disminuido:
Citrato , EDTA o heparina (como anticoagulante), conservación de
la muestra a 4ºC (disminución de 4% por día luego de
4 días).
Variables por enfermedad
Aumentado:
Isquemia con compromiso miocárdico. Insuficiencia renal grave (creatinina
superior a 6,8 mg/dl). Hemodiálisis crónica (valores por
encima de 0.1 µg/L.), embolismo pulmonar.
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
TSH
Sinonimia: tirotrofina, hormona estimulante de la tiroides
Método: IRMA, DELFIA, quimioluminiscencia, ELISA, RIA,
ECLIA
Para el dosaje de TSH existen diferentes metodologías. Las llamadas
de primera generación, tienen una sensibilidad funcional de 1-2
uUI/ml; las de segunda y tercera generación de 0.1-0.2 y 0.01-0.02
uUI/ml respectivamente y las de cuarta generación una sensibilidad
funcional de 0,001-0,002 uUI/ml.
Muestra: suero o plasma.
Valor de referencia: 0.27- 4.2 uUI/ml (Quimioluminiscencia) 2
IRP de la OMS 80/558
ACS 180 0,35-5,50 µUI/ml
Vida media: 30 minutos
Significado clínico:
La hormona estimulante de la tiroides es una glicoproteina sintetizada
por las células tirotropas de la hipófisis anterior (adenohipofisis).
Está compuesta por dos subunidades y ß,
unidas en forma no covalente. La subunidad es
común a otras hormonas glicoproteicas, LH, FSH y HCG. La subunidad
ß es diferente para cada hormona y es la que le confiere la especificidad
biológica.
La producción de TSH está regulada por la concentración
sérica de las hormonas tiroideas circulantes, las cuales ejercen
una retroalimentación negativa, y por el factor hipotalámico
estimulante de la secreción de TSH, el TRH. Las hormonas tiroideas
a nivel hipotalámico determinan la liberación de somatostatina,
la cual inhibe la producción de TSH..
La TSH es el factor regulador primario del crecimiento de las células
tiroideas y la síntesis y secreción de hormonas tiroideas;
logra su efecto al unirse a su receptor específico en la membrana
celular y activar traductores de señal como ser proteína
G, adenilciclasa, AMPc y fosfolipasa C.
Efectos de la tirotrofina sobre las células tiroideas:
Aumenta la hidrólisis de la tiroglobulina.
Estimula la hormonogénesis, la secreción, la proliferación
celular y la angiogénesis tiroidea.
Estimula todas las fases del metabolismo del yodo (captación
del yodo, organificación del yodo por medio del cual transforma
las tironinas a tirosinas luego de la iodación).
Aumenta la actividad lisosomal provocando un aumento de T3 y T4 glandular.
Incrementa el ARN mensajero para la tiroglobulina y peroxidasa tiroideas
con aumento en la incorporación de ioduro en MIT (monoiodotironina),
DIT (diiodotironina), T3 y T4.
Actúa en el metabolismo de la glándula: oxidaciones,
síntesis de fosfolípidos, síntesis de proteínas.
Estimula el crecimiento celular, aumenta el tamaño de las células
tiroideas, incrementa la vascularización y con el tiempo se presenta
crecimiento tiroideo o bocio.
Estimula la captación y oxidación de la glucosa, el
consumo de oxígeno, reducción del consumo de CO2.
Actúa sobre la síntesis de hormonas tiroideas, exocitosis,
endocitosis y secreción hormonal.
La TSH no atraviesa la placenta en concentraciones fisiológicas.
En la semana 16 de gestación se advierte un incremento extraordinario
del contenido de TSH en las células de la adenohipófisis,
que permanece constante desde la semana 22º hasta el final del embarazo.
Existe una estricta correlación entre TSH y la función tiroidea
en el feto, la cual es relativamente independiente del eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo
materno.
La placenta actúa como una barrera totalmente impermeable a la
TSH, parcialmente permeable a la triyodotironina (T3) y a la tetrayodotironina
(T4) y permeable a los yoduros y a algunas drogas antitiroideas.
El hipotiroidismo primario se debe a una enfermedad intrínseca
de la tiroides y se caracteriza por presentar niveles bajos de hormonas
tiroideas con concentraciones elevadas de TSH. Constituye el 98% de los
casos de hipofunción tiroidea. El resto de los hipotiroidismos
se originan por una deficiencia de TSH (hipotiroidismo central) de causa
hipofisaria (hipotiroidismo secundario) o hipotalámica (hipotiroidismo
terciario), o por resistencia generalizada a la acción de las hormonas
tiroideas.
La causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial es
la deficiencia de yodo. Si el aporte de yodo es adecuado, las etiologías
más frecuentes son la tiroiditis crónica autoinmune y el
tratamiento previo con 131 I y/o cirugía.
El hipertiroidismo puede deberse a: enfermedad autoinmune (enfermedad
de Graves) , adenoma tóxico (enfermedad de Plummer), bocio tóxico
multinodular, teratoma ovárico (puede contener tejido tiroideo
hiperactivo), síndrome de secreción inadecuada de TSH (adenoma
hipofisario secretor de TSH o resistencia hipofisaria a T3 y T4 ), etc.
Utilidad clínica:
Screening de la función tiroidea en la población general.
Screening de hipotiroidismo congénito. Ver
Hipotiroidismo congénito.
Diagnóstico de las patologías tiroideas (hipo o hipertiroidismo).
Debido a la relación lineal/logarítmica existente entre
las concentraciones de T4 libre y TSH, se observa que la duplicación
de los niveles de T4 libre corresponde a una variación de 100
veces la concentración de TSH.
Diagnóstico de patologías tiroideas subclínicas:
la TSH es un indicador muy sensible del estado metabólico-tiroideo,
por ello se diagnostican patologías subclínicas en las
cuales los niveles de TSH post estímulo con TRH son patológicos,
mientras que los niveles de las hormonas tiroideas permanecen normales
en ese estadio.Ver Pruebas dinámicas Eje
Tiroideo.
Monitoreo del tratamiento sustitutivo o de la terapia supresiva (levotiroxina
o agentes antitiroideos).
Debido a la larga vida media de la levotiroxina se necesitan aproximadamente
seis semanas para que se completen sus efectos biológicos, por
lo que se debería esperar este tiempo antes de decidir un cambio
de la dosis propuesta.
Evaluación de la función tiroidea en casos de hiperprolactinemia
o hipercolesterolemia.
Variables preanalíticas:
Niveles séricos elevados:
Dieta pobre en yodo.
Variables por enfermedad:
Niveles séricos elevados:
Dishormonogénesis (defecto metabólico de la biosíntesis
hormonal), tumores hipofisarios secretores de TSH.
Niveles séricos disminuidos:
Por destrucción de las células tirotropas por adenomas hipofisarios
funcionantes o no funcionantes, por tratamiento quirúrgico o radioterápico
de los adenomas hipofisarios, panhipopituitarismo postparto (síndrome
de Sheehan), craneofaringioma , aneurisma de carótida, traumatismo,
hemocromatosis , hipofisitis linfocitaria, procesos infiltrativos hipofisarios,
defectos del gen de la subunidad beta de la TSH, radiación craneal
, neoplasias del hipotálamo, lesiones hipofisarias que interrumpen
la circulación portal hipotálamo-hipofisaria.
Variables por drogas:
Niveles séricos elevados:
Atenolol, ioduro, metoclopramida, domperidona, carbamazepina, piramidona,
fenobarbital, aminoglutetimide, amiodarona (luego de 6 meses), benserazide,
calcitonina (incremento pequeño y transitorio), clorpromazina.
Niveles séricos disminuidos:
L-dopa, D tiroxina, amiodarona (hipertiroideos), somatostatina, dopamina,
agonistas de dopamina (bromoergocriptina), glucocorticoides, esteroides
anabólicos, aspririna, clofibrate (en pacientes hipotiroideos),
terapia con citostáticos, ciproterona asociado a etinilestradiol,
danazol (no inicialmente), dobutamida, ácido fusárico, GH-RH,
interferón 2, iodoamina, levodopa (en hipotiroideos),
lisuride, metergolina, octeotride, somatostatina, triiodotironina.
Bibliografía:
1. Greenspan F.S y Baxter J.D. Endocrinologia básica y clinica.1995,
editorial El Manual Moderno. Edición
2. L.García, Doncel, F. Guerrero Sánchez, J. Ortego Rojo,
Hipotiroidismo. Revista Medicine. Jueves 1 de junio 2000.Volumen 08-Numero
18 p. 947-955.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third , edition, United States of America ,1995.
4. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition.
6. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
7. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
8. Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
9. Güel Ricardo. Enfermedades del tiroides en niños y adolescents.
Permanyer Publications. 1998.
UREA
Método: enzimático
Muestra: suero o plasma
Valor de referencia: 15-45 mg/dl
Significado clínico:
La urea se forma en el hígado, es filtrada y absorbida por
los riñones.
Constituye la fracción de nitrógeno no proteico más
importante en la mayoría de los líquidos biológicos.
En el hombre, es el principal producto final del metabolismo proteico.
Representa el 85% del nitrógeno urinario, por lo que no resulta
sorprendente el papel fundamental que juega el riñón en
la regulación sistémica de los niveles de urea.
Un aumento de la concentración sérica de urea se interpreta
como una posible disfunción renal.
La reabsorción renal de urea es mayor cuando el flujo es lento
y menor cuando aumenta la diuresis.
Los niveles séricos de urea están relacionados con la dieta
y el metabolismo proteico.
Utilidad clínica:
Evaluación de la función renal.
Variables preanalíticas:
Aumentado:Es mayor en hombres que en mujeres; aumenta con la edad. Alcalosis, amonio,
bilirrubina, creatina, creatinina, hemoglobina, ácido úrico.
Hemólisis. Plomo.
Disminuido:Embarazo. Ingesta inadecuada de proteínas, ingesta de agua. Fumadores.
Variables por enfermedad:
Aumentado:En la insuficiencia cuando el valor del filtrado glomerular se ha reducido
1/5 del normal, por destrucción del parénquima renal; nefroesclerosis,
tuberculosis renal, necrosis cortical, gota crónica, malignidad,
hiperparatiroidismo, síndrome de Reye.
Disminuido:Acromegalia, fibrosis quística, cirrosis hepática, falla
hepática, hepatitis tóxica, preeclampsia, eclampsia, síndrome
nefrótico, enfermedad celíaca.
Variables por drogas:
Aumentado:Allopurinol, aminoácidos, anfotericina B, captotril, carbamacepina,
cimetidina, aspirina, cisplatino, ciclosporina, furosemida, gentamicina,
neomicina, tetraciclina, hidroclorotiazida, interleukina 2, pentamidina,
tertratolol, ketoprofeno.
Disminuido:Hormona de crecimiento, prednisona, ácido ascórbico, heparina,
amikacina, iodoacetato, parametasona, fenotiazinas.
Bibliografía:
1- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
V.D.R.L. (Venereal Disease Research Laboratory)
Sinonimia: prueba no treponémica.
Método: microfloculación. Reemplaza al
test de Kahn, test Kline, Mazzini Wasserman.
Muestra: suero libre de hemólisis, no es necesario
que la persona este en ayuno. Conservar en heladera. Líquido cefalorraquídeo
sin contaminación con sangre.
Valor de referencia: no reactivo.
Significado clínico:
Esta prueba esta diseñada para detectar en el suero la
presencia de reaginas, un grupo heterogéneo de anticuerpos formados
por el huésped en la respuesta a material lipídico liberado
por células lesionadas en el curso de la infección, así
como lípidos de la superficie celular del treponema; por lo tanto
no son anticuerpos específicos frente a T. pallidum. Ya que existen
otras subespecies como T. carateum el cual causa Pinta y T psibe endemicun
la cual causa sífilis endémica o no venérea. En estas
pruebas se usan cardiolipina, lecitina y colesterol como antígeno.
Un resultado positivo se debe confirmar determinando anticuerpos treponémicos
específicos mediante las técnicas FTA-ABS.
Un resultado negativo puede significar ausencia de infección o
realización de la prueba antes de la respuesta inmunológica.
Los anticuerpos inespecíficos aparecen entre las 2 y 6 semanas
después de la inoculación, alcanzan el título máximo
en el segundo período sifilítico, descendiendo posteriormente.
También disminuyen después del tratamiento, por lo que es
necesaria la titulación de dichos anticuerpos.
El 25 % de sujetos con neurosíifilis tardía tienen VDRL
negativa pero FTA ABS positiva.
La FTA ABS se hace positivos antes que la VDRL.
La VDRL comienza a ser positivizarse a las 2 semanas después del
chancro y sigue positiva por 6 semanas.
En la etapa primaria el 90% de los casos serán positivos, a las
9-12 semanas es el estadio secundario el 100% de los casos serán
positivos.
Aún sin tratamiento la VDRL se puede negativizar años después
de la infección.
En sífilis terciaria la VDRL es negativa.
La VDRL en LCR es útil en el diagnostico de sífilis en el
sistema nervioso central (SNC), un resultado positivo debe confirmarse
con FTA-ABS.
El diagnóstico de sífilis en personas infectadas por HIV
puede ser dificultosa por la falta de respuesta serológica .
VDRL en liquido cefalorraquídeo (LCR).
Utilidad clínica:
diagnóstico de neurosífilis dado que es muy específico,
pero un resultado negativo no la descarta (sensibilidad es de 30-70%).,
La sífilis del SNC puede ser asintomática, la neurosífilis
incluye sífilis meningeal, la cual se encuentra años luego
de la infección.
El criterio para neurosíifilis es LCR con proteínas mayores
de 40 ng/dl y más de 5 células mononucleares /mm3.
Para los sujetos con HIV se sugiere terapia para sífilis porque
pueden desarrollar neurosífilis, se debe realizar la determinación
serial de VDRL en LCR.
En suero:
Utilidad clínica:
Screening de sífilis.
Monitoreo para seguimiento de sífilis congénita.
Diagnóstico de sífilis precoz: un paciente sospechoso
de sífilis una VDRL negativo se debe volver a repetir en próximos
estudios. Ante un paciente con úlcera genital o de otra localización
sospechada de ser sifilítica se debe realizar una VDRL, tres
meses después del inicio de la clínica.
Una VDRL negativo excluye el diagnóstico de sífilis como
causa de la lesión.
El diagnóstico de sífilis precoz en pacientes que previamente
han tenido sífilis tienen la FTA-ABS positiva y si no ha transcurrido
mucho tiempo también tiene la VDRL positiva. Para diagnosticarla
se debe observar un aumento del título de la VDRL aunque ello
pueda deberse a un falso positivo biológico.
Diagnóstico de sífilis secundaria: ya que todos
los pacientes tienen una VDRL positiva con títulos superiores
de 1:16.en pacientes con clínica atípica y/o títulos
bajos se debe repetir la determinación y confirmar con FTA-ABS.
Diagnóstico de Sífilis latente: se encuentra
VDRL positiva en ausencia de hallazgos en la exploración y/o
la historia clínica. La exclusión de falsos positivos
puede realizarse repitiendo la prueba en el momento y a intervalos de
6 meses. La categoría de sífilis latente precoz o tardía
según la infección tenga menos o más de un año
de duración.
Diagnóstico de neurosíifilis: la exploración
del liquido cefalorraquídeo se recomienda en pacientes con signos
y /o síntomas sugerentes de neurosíifilis, se debe realizar
en sífilis de más de un año de duración,
la VDRL es especifica para neurosíifilis, pero en ocasiones da
resultados falsos negativos; esta baja sensibilidad es mayor en pacientes
con tabes dorsal. El V.D.R.L. es positivo en líquido cefalorraquídeo
en el 70% de neurosíifilis.
Screening en uveitis o inflamación ocular inexplicable.
Monitoreo del tratamiento: se debe realizar el seguimiento a los 3,6
y12 meses después del tratamiento en los casos de sífilis
precoz y congénita y una prueba adicional a los 24 meses en los
casos de sífilis de más de un año de duración.
En la sífilis precoz la VDRL cuantitativas muestran un descenso
hasta volverse no reactivas o débilmente positivas en el curso
de un año de tratamiento. Cuando la enfermedad es más
larga los títulos descienden más lentamente y a veces
se alteran poco.
Después del tratamiento adecuado para sífilis precoz, la
ausencia de respuesta serológica o por el contrario, un aumento
del titulo de dos diluciones o más es normalmente debido a la reinfeccion.
Otra causa más rara puede ser un fracaso al tratamiento ó
una enfermedad febril aguda que da un falso positivo biológico.
En el seguimiento de un paciente con sífilis no se pueden intercambiar
las pruebas no treponémicas usadas ya que pueden dar títulos
diferentes y la suba del mismo podría interpretarse inequívocamente.
La mejor combinación del diagnostico es una VDRL con una FTA-ABS,
la VDRL debe cuantificarse ya que permite determinar infecciones recientes
o activas y comprobar los resultados del tratamiento.
Alrededor del 75% de los pacientes con sífilis tardía tienen
VRDL positiva normalmente con títulos bajos. Las VDRL se negativizan
en la mayoría de los casos un año después del tratamiento
adecuado para sífilis primaria y 2 años después de
tratamiento para sífilis secundaria.
Cuando los pacientes son tratados de sífilis latente y sífilis
tardía la VDRL muestran habitualmente un lento descenso en su titulo
y eventualmente pueden volverse negativas. En pocos pacientes el título
se hace estacionario y no se afecta por nuevos tratamientos.
Cuando un paciente contrae sífilis la FTA-ABS, es la primera que
se positiviza, luego la VDRL.
Se debe realizar esta prueba en personas con muchas parejas sexuales tales
como varones o mujeres dedicadas a la prostitución, personas diagnosticadas
de otra ETS, o pacientes que acuden a clínicas de ETS. Las enfermedades
de transmisión sexual incluyen chancroide, gonococcia, cierta infección
por chlamydias, HIV, hepatitis viral, herpes simplex y sífilis.
También se aplica a grupos de alto riesgo de infección sifilítica
o en el embarazo, donde se usa de rutina para prevenir sífilis
congénita. La prueba se hace lo más pronto posible pues
el feto puede infectarse en la novena semana. Si la embarazada pertenece
a un grupo de alto riesgo debería repetirse durante el tercer trimestre.
A medida que la prevalencia de la enfermedad disminuye, peor es la eficacia
del procedimiento.
Sensibilidad de las pruebas serológicas en sífilis
no tratada
Estad
VARICELA ZOSTER ANTICUERPOS
Sinónimo: VZV AC.
Método: enzimoinmunoensayo (ELISA),inmunofluorescencia indirecta
( IFI ).
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
El virus de la varicela Zoster es un miembro de la familia Herpesviridae
que provoca dos enfermedades clínicas diferentes. La infección
primaria es la varicela y la recurrencia de la infección aparece
como un fenómeno más localizado conocido con el nombre de
Herpes Zoster, frecuentemente en personas de avanzada edad.
Los seres humanos constituyen el único reservorio de virus. El
90% de los casos de varicela se producen en niños menores de 3
años.
La diseminación ocurre de persona a persona por contacto directo
con las lesiones vesículosas inducidas por el virus o a través
de la saliva (especialmente en la infección primaria).
La inmunidad dura de por vida pero puede ocurrir reinfecciones asintomáticas
en personas normales.
Los pacientes son contagiosos durante 1 ó 2 días antes de
la aparición de lesiones y hasta 5 días después del
inicio de las mismos.
El virus ingresa por la vía aérea y se multiplica en el
epitelio del tracto respiratorio y en ganglios para pasar luego a la sangre.
En la piel se produce una erupción máculo-papulosa generalizada
que luego se transforma en vesículas con posterior formación
de costras.
A partir de la infección de la piel y las mucosas el virus migra
por las terminaciones nerviosas hasta alcanzar los ganglios neurosensoriales
donde pasa al estado latente.
La reactivación produce la liberación del virus infeccioso
que disemina a lo largo del nervio sensorial hasta alcanzar la piel donde
produce una erupción cutánea dolorosa y localizada.
La reactivación ocurre en presencia de anticuerpos específicos
cuyo título permanece estable de por vida, siendo la inmunidad
mediada por células, la que interviene en el control de la infección
latente. La varicela es en general benigna y sus principales complicaciones
son menigoencefalitis y neumonitis (especialmente en infección
primaria de adultos).
Otras complicaciones asociadas son superinfección bacteriana, trombocitopenia,
artritis, hepatitis y glomerulonefritis. Los niños inmunocomprometidos
pueden presentar varicela progresiva, observándose una erupción
continua con fiebre elevada.
La infección en adultos es más grave y la complicación
más frecuente es la neumonía.
La infección fetal luego de la varicela materna en el primer trimestre
del embarazo o comienzo del segundo puede ocasionar atrofia de las extremidades
y formación de cicatrices en los miembros.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por el virus de la varicela zoster,
la determinación anticuerpos de clase IgM indica infección
actual, y los de clase IgG infección pasada.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997
VARICELA ZOSTER ANTIGENO
Sinónimo: VZV Ag.
Método: inmunofluorescencia directa (IFD).
Muestra: extendidos obtenidos mediante el raspado de las lesiones
vesiculares.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
El virus de la varicela Zoster es un miembro de la familia Herpesviridae.
Provoca dos enfermedades clínicas diferentes, la infección
primaria es la varicela. La recurrencia de la infección aparece
como un fenómeno más localizado conocido con el nombre de
herpes zoster, frecuentemente en personas de avanzada edad.
Los seres humanos constituyen el único reservorio de VZV. El 90%
de los casos de varicela se produce en niños menores de 3 años.
La diseminación ocurre de persona a persona por contacto directo
con las lesiones vesiculosas inducidas por el virus o a través
de la saliva (especialmente en la infección primaria).
La inmunidad dura de por vida, pero puede ocurrir reinfecciones asintomáticas
en personas normales.
Los pacientes son contagiosos durante 1 ó 2 días antes de
la aparición de lesiones y hasta 5 días después del
inicio de los mismos.
El virus ingresa por la vía aérea y se multiplica en el
epitelio del tracto respiratorio y en ganglios para pasar luego a la sangre.
En la piel se produce una erupción maculo-papulosa generalizada
que luego se transforma en vesículas con posterior formación
de costras.
A partir de la infección de la piel y las mucosas el virus migra
por las terminaciones nerviosas hasta alcanzar los ganglios neurosensoriales
donde pasa al estado latente.
La reactivación produce la liberación del virus infeccioso
que disemina a lo largo del nervio sensorial hasta alcanzar la piel, donde
produce una erupción cutánea dolorosa y localizada.
La reactivación ocurre en presencia de anticuerpos específicos
cuyo título permanece estable de por vida, siendo la inmunidad
mediada por células la que interviene en el control de la infección
latente. La varicela es en general benigna y sus principales complicaciones
son menigoencefalitis y neumonitis (especialmente en infección
primaria de adultos).
Otras complicaciones asociadas son superinfección bacteriana, trombocitopenia,
artritis, hepatitis y glomerulonefritis. Los niños inmunocomprometidos
pueden presentar varicela progresiva, observándose una erupción
continua con fiebre elevada.
La infección en adultos es más grave y la complicación
más frecuente es la neumonía.
La infección fetal luego de la varicela materna en el primer trimestre
del embarazo o comienzo del segundo puede ocasionar atrofia de las extremidades
y formación de cicatrices en los miembros.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por el virus de la varicela zoster.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas: principios y
prácticas. Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid,
España. 1997
VIRUS HEMORRAGICOS
(VIRUS JUNIN, VIRUS LMC, VIRUS EBOLA, VIRUS HANTAAN)
Método: Inmunofluorescencia indirecta (IFI) para
Virus Junín.
Muestra: suero.
Valor de referencia: negativo.
Significado clínico:
De los virus pertenecientes a la familia Arenaviridae (coriomeningitis
linfocítica, Junín y otros), solo cuatro son patógenos
para el ser humano .los integrantes de esta familia se caracterizan por
producir infecciones persistentes en roedores ,los que actúan como
reservorio naturales y trasmiten la infección al hombre. la patología
que pueden causar va desde infecciones inaparentes a cuadros letales.
El virus Junín produce la fiebre hemorrágica Argentina,
enfermedad infecciosa endemoepidémica, que afecta gran parte de
la provincia de Buenos Aires, sur de Córdoba, este de la Pampa
y zonas del sur de Santa Fe. El diagnóstico presuntivo consiste
en leucoplaquetopenia, células redondas en orina, inversión
del cociente CD4+/CD8+ en pacientes con antecedentes epidemiológicos.
El diagnóstico de certeza se obtiene mediante el aislamiento viral
en el periodo agudo o por conversión serológica en muestras
pareadas de suero.
Existen diversas fiebres hemorrágicas de origen viral, causadas
por una gran disparidad en cuanto sus agentes causales (que pertenecen
a diversas familias y géneros) y por ende en sus modos de transmisión
al hombre.
El síndrome clínico común para todas las fiebres
hemorrágicas tienen un periodo de incubación de 3-8 días
,un periodo prodrómico de 3 días ,a veces similar a una
gripe y luego un empeoramiento del estado general con la aparición
de hemorragias de distinta gravedad .
La transmisión al hombre puede ocurrir por artrópodos (dengue,
fiebre amarilla), por roedores (fiebres hemorrágicas producidas
por arenavirus, fiebres hemorrágicas con compromiso renal producidas
por virus Hantaan y otros) o también por contacto interhumano directo
(virus Marburg ,Ebola, Lassa)
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección por el virus de Junín.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
1997
VIRUS RESPIRATORIOS
Diagnóstico Virológico
Métodos directos:
Aislar al virus en cultivos celulares, huevos embrionados o animales
de experimentación
Identificación del virus aislado por técnicas de inmunomarcación
u otras técnicas
Detección de partículas virales por microscopía
electrónica
Detección de antígenos virales por técnicas de
inmunomarcación: inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa, ELISA.
Detección de ácidos nucleicos por hibridación
directa, PCR, carga viral
Detección de enzimas virales como la transcriptasas reversa
Métodos indirectos:
Detección de anticuerpos
Conversión serológica en dos muestras pareadas de suero
Determinación de IGM especifica en una sola muestra en periodo
agudo
MUESTRAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES VIRALES
INFECCIÓN/ENFERMEDADES/ VIRUS MÁS
COMUNES
MUESTRA
TÉCNICA DE DIAGNOSTICO
RESPIRATORIAS:
Adenovirus
Respiratorio sincicial
Parainfluenza 1-3
Influenza A y B
Sarampión
Enterovirus
Rhinovirus
Parotiditis
Citomegalovirus
Herpes simplex
Hantavirus
ANF, HN y F, LBA,
Biopsia o autopsia
Sangre, suero, orina
Sangre, suero, orina
Tejidos, sangre, suero
IF (Ag), ELISA
IF, ELISA, Cultivo rápido (shell-vial), serología, IgM e IgG
PCR, ELISA IgM e IgG
EXANTEMÁTICAS:
Maculopapular:
· Adenovirus
· Enterovirus
· Rubéola
· Sarampión
· Parvovirus B19
· HV-6y7
· Epstein Barr virus
Vesicular:
· Coxsackie A
· ECHO
· Herpes Simplex
· Varicela Zoster
ANF, H N y F, MF
ANF, HNyF, MF
Suero
Suero, ANF, sangre y orina
Suero
Suero
Suero
HF, MF
HF, MF
HV, líquido vesicular
HV, líquido vesicular
IFI(Ag) latex, ELISA
Aislamiento, PCR
IHA, ELISA(MyG),MEIA
ELISA, IFI(Ag y Ac)
ELISA, IFI(Ag y Ac)
ELISA, IFI(Ag y Ac)
ELISA, IFI(Ag y Ac)
Aislamiento, serología
Aislamiento, serología
IFI, ELISA(Ag) serología
IFI, ELISA (Ag) serología
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, MENINGITIS,
ENCEFALITIS:
· Enterovirus
· Herpes simplex.
· Parotiditis
· Arbovirus
· Rabia
HF, MF, LCR
LCR, biopsia de cerebro
HF, LCR, orina
Sangre
Hisopado conjuntival, de mucosa yugal, saliva sangre
Aislamiento, PCR
Aislamiento, PCR, IFI (Ag)
Aislamiento, PCR, serología
Aislamiento, PCR
Aislamiento, serología, IFI
PARÁLISIS:
· Poliovirus · Enterovirus
MF
MF
Aislamiento
Aislamiento
CONGENITAS Y PERINATALES:
· Citomegalovirus
· Herpes Simplex
· Rubéola
· Parvovirus
Orina, sangre
Hisopado vesicular, suero
Suero
Suero
IFI (Ag), AISLAMIENTO (CR), Serología,antigenemia PP65
Aislamiento, serología, IFI (Ag)
Serología (G,M)
Serología (G,M)
GASTROINTESTINALES
· Adenovirus 40,41 · Rotavirus
· Astrovirus, Calicivirus
MF
MF
MF
ELISA,(Ag)
ELISA (Ag),látex(Ag), ME
ME
HEPÁTICAS:
Hepatitis A, B, C, D, E y otras
Suero
ELISA (varios marcadores) PCR, RIBA, LIA (HCV)
OCULARES
· Adenovirus · Enterovirus (70)
· Herpes Simplex
Hisopado ocular
Hisopado ocular
Hisopado ocular
IFI (Ag), aislamiento
Aislamiento
IFI (Ag), aislamiento, ELISA
CARDÍACAS
· Coxsackie B
· Citomegalovirus
HF, MF, líquido pericárdico, suero, biopsia,
sangre liquido pericárdico, orina
Aislamiento, serología (G;M)
PCR
IFI, cultivo rápido
SÍNDROME MONONUCLÉOSICO
· Epstein Barr virus · Citomegalovirus
Suero
HF, sangre, orina
Serología (VCA G Y M, EBNA, EA)
Aislamiento (CR), serología
GENITALES
· Herpes simplex · Papiloma ·
Molusco contagioso
Hisopado cervical, hisopado genital,(vesículas)
PAP, biopsia
Biopsia
IFI, aislamiento, ELISA
Hibridización, PCR, Inmunoperoxidasa
Citología, ME
URINARIO
· Adenovirus · Citomegalovirus
Orina
Orina
Aislamiento
Aislamiento(CR), IFI (Ag)
FIEBRES HEMORRÁGICAS
· Fiebre hemorrágica argentina ·
Otras fiebres hemorrágicas
Sangre
Sangre
Aislamiento, serología GyM ELISA, IFI
Aislamiento, serología GyM (ELISA, IFI)
ANF: aspirado nasofaríngeo; HNYf: hisopado nasal y faríngeo;
LBA: lavado broncoalveolar; MF: materia fecal; MF: materia fecal; HV:
hisopado vesicular, LCR. liquido cefalorraquídeo, IHA: inhibición
de la hemoaglutinación; MEIA: Elisa modificado; IFI: Inmunofluorescencia
indirecta; ME: microscopía electrónica; CR: cultivo rápido
RECOLECCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LAS
MUESTRAS
Para realizar el diagnóstico virológico es conveniente
que las muestras se obtengan dentro de la primera semana de iniciados
los síntomas debido a que existe mayor probabilidad de detectar
o aislar el virus.
La muestra debe colocarse en medios de transportes adecuados(provistos
por el laboratorio) para que los virus y/o sus estructuras se puedan conservar
intactas.
Los hisopos secos no mantienen la infectividad ni la viabilidad por ello
no deben utilizarse.
Las muestra deben enviarse al laboratorio rápidamente, en caso
contrario se pueden mantener por 1-2 días en heladera a 4-8 grados
C, no congelar a menos que transcurra más tiempo
VIRUS RESPIRATORIOS
Familia
Género
Tipos y grupos
Orthomyxoviridae
Influenza
Influenza A, B, C
Paramyxoviridae
Paramixovirus
Pneumovirus
Parainfluenza 1,2,3,4; Paperas
RSV, Sarampión
Picornaviridae
Coronaviridae
Rhinovirus
Enterovirus
Coronavirus
111 serotipos
Coxackie A (24s), B (6s) Echovirus (33s)
3 serotipos
Adenoviridae
Mastadenovirus
ADV 47 serotipos
Herpetoviridae
Herpes virus
HSV, CMV, VZV
En nuestro país la infeccion respiratoria aguda (IRA )baja es
la tercera causa de mortalidad en nuestro país en menores de 1
año y la segunda en niños de 1-4 años
Los agentes virales más frecuentes son: Adenovirus, Paramixovirus,
Parainfluenza, Virus Sincicial Respiratorio
Adenovirus(ADV):
Son virus formados por DNA.
Tienen afinidad por la mucosa del tracto respiratorio, gastrointestinal,conjuntival
y por el tejido linfoide.
Las infecciones más comunes son: faringitis, fiebre faringoconjuntival,
IRA, neumonía, infecciones oculares, cistitis e infecciones gastrointestinales
La gastroenteritis es la segunda causa mas frecuente de diarrea infantil,
despues de la producida por Rotavirus.
Se asocian a infecciones latentes del tejido linfoide o renal, las que
se pueden activar por inmunosupresión.
Las infecciones se presentan durante todo el año especialmente
en primavera e invierno, distribuyéndose en todo el mundo. El contagio
se produce por secreciones nasales y bucales.
Tabla síndromes clínicos y serotipo de adenovirus
más frecuentemente involucrados:
Enfermedad
Población afectada
Serotipos involucrados
Faringitis aguda febril
Lactantes, niños
1,2,3,5,6,7
Enfermedad aguda de vías respiratorias altas
y bajas
Reclutas militares, lactantes y niños
3,4,7,11,14,21
Síndrome tipo pertussis
Lactantes y niños
5
Queratoconjuntivitis epidémica
Todas las edades
8,19,37
Fiebre faringoconjuntival
Niños
3 y 7
Diarrea
Ninos
40 y 41
Conjuntivitis folicular
Todas las edades
3,4 y 7
Los anticuerpos neutralizantes, inhibidores de Hemaglutinación,
y fijadores de complemento (FC) aparecen 7 días despues de la aparición
de los síntomas y alcanzan el titulo máximo a las 2-3 semanas
Al mismo tiempo aparecen Ig A e Ig G en las secreciones nasales.
Los anticuerpos fijadores de complemento pueden persistir hasta 6-12 meses
despues de la infección. El resto de los anticuerpos permanecen
elevados durante años.
En general no se producen reinfecciones por el mismo tipo de adenovirus,
debido a que la infeccion deja una inmunidad tipo-específica.
Diagnóstico:
La FC es el ensayo de elección para la serología de infeccion
aguda. En los niños a veces no se produce un aumento importante
del titulo de anticuerpos FC. También puede realizarse por ELISA.
El diagnóstico rápido es otro método para la búsqueda
de las partículas virales.
FAMILIA PARAMOXYVIRIDAE
Formada por los virus del Sarampión, Parotiditis, varios virus
productores de IRA ,muy común en los niños, los virus Parainfluenza
y el virus Sincicial Respiratorio (VRS). Estos últimos producen
la mitad de las neumonías, crup y bronquiolitis en los niños
pequeños.
En general causan patología en la población pediátrica,
aunque también pueden afectar a los adultos.
Los virus Parainfluenza y VRS solo afectan el tracto respiratorio y no
se diseminan a otros órganos.
La inmunidad se debe a la presencia de IgA en la mucosa respiratoria.
Son comunes las reinfecciones.
Parainfluenza
Este virus tiene 4 tipos (1-4). En general no se asocian a enfermedades
severas en las personas inmunocompetentes.
En los niños, en la primera infancia, producen infecciones severas
y hasta fatales del tracto respiratorio.
Entre ellas: resfrios comunes, crup, bronquitis, bronquiolitis, neumonía,
faringitis, bronquiolitis y bronconeumonía.-
En niños de 6 meses a 6 años los virus de Parainfluenza
1y2 son la causa más importante de crup.
Las reinfecciones son comunes en niños y adultos, porque la inmunidad
es de corta duración y tipo-específica.
Este virus es cosmopolita y se encuentra en todas las estaciones, aunque
con menor frecuencia en verano.
Se transmite a través de las microgotas de las secreciones.
Diagnóstico
Se realizan los métodos ya mencionados para agentes virales.
Los métodos directos de elección son: Inmunofluorescencia
(IF) y Enzimoinmunoanálisis (ELISA). Estos se realizan en aspirado
nasofaríngeo detectando los antígenos virales.
El diagnóstico serológico en general no se recomienda, debido
a la baja respuesta inmune sobre todo en lactantes.
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO (VRS)
Es uno de los agentes mas frecuentes de enfermedad respiratoria severa
en los lactantes y niños pequeños, inmunosuprimidos y ancianos.
Los síntomas clínicos son: bronquitis, bronquiolitis, bronconeumonía
y neumonía.
En nuestro país los brotes anuales de este agente ocurren en invierno.
El contagio se produce igual que en los virus anteriores por microgotas.
El VRS es la causa más frecuente de bronquiolitis en lactantes
menores de 1 año en todo el mundo, puede causar neumonías.
Tanto la bronquiolitis como las neumonías pueden ser graves y fatales.
La infección se produce por aerosoles a través de al mucosa
respiratoria o de la conjuntiva, manos u objetos contaminados.
Diagnóstico:
La muestra de elección es el aspirado nasofaríngeo obtenido
en los primeros días de la enfermedad.
Los métodos rápidos como la IF directa o indirecta tienen
una sensibilidad similar al cultivo viral. También en el mercado
hay otros métodos como el ELISA pero tienen menor sensibilidad
que la IF.
La serología no es adecuada para lactantes debido al bajo título
de anticuerpos que pueden presentar
En adultos y niños mayores por técnica de ELISA se pueden
detectar IG M o Ig G, siendo su sensibilidad menor que la de los métodos
que detectan antígenos.
ORTOMIXOVIRUS
Este grupo esta formado por virus influenza tipo A; B y C, su genoma
contiene RNA
Son causa de gripe produciendo desde una infeccion leve del tracto respiratorio
superior hasta una infeccion respiratoria aguda, anorexia y dolor de cabeza.
La neumonía puede presentares como complicación sobre todo
en ancianos y niños
El período de incubación de la gripe es de pocas horas a
2 días pudiendo variar de 1-4 días. La convalecencia es
larga durando hasta 1-2 semanas.
Es común la leucopenia y linfopenia en el 2-3 día, en el
5 se observa linfocitosis, neutropenia, eosinofilia y monocitosis. El
día 11 se normalizan los leucocitos.
La transmisión es por la microgotas de las secreciones y los brotes
ocurren generalmente en invierno.
Tanto en la infeccion natural o con la vacunación se producen IgA,
IgM e IgG.
Diagnóstico
Otros virus pueden ocasionar síndromes gripales, debido a esto
fuera del período de epidemia es difícil realizar un diagnóstico
confiable de la infeccion sin la ayuda del laboratorio.
Se utilizan métodos directos: aislamiento en cultivo e identificación
de virus o métodos rápidos que detectan el antígeno
viral en secreciones respiratorias.
Los métodos indirectos se realizan en dos muestras de suero tomadas
en el periodo agudo y en el de convalecencia de la enfermedad.
Bibliografía:
1. Mandell, Bennett, Dolin. Enfermedades Infecciosas: principios y práctica.
Editorial Médica Panamericana. Cuarta edición. Madrid España
1997.
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO, ANTICUERPOS
Sinonimia: VSR-AC.
Método: enzimoinmunoanálisis (ELISA),Inmunofluorescencia
(IFI).
ANTICUERPOS POR INMUNOFLORESCENCIA INDIRECTA
Muestra: suero.
Valor de referencia: ver significación clínica.
Significado clínico:
Es un RNA virus causante de enfermedades respiratorias agudas
bajas en infantes y niños jóvenes. Es la causa de enfermedad
respiratoria más fatal en menores de 2 años. En el primer
año de vida, el 50% de los infantes experimentan infección
a VSR. Los síntomas más comunes son fiebre y congestión
del tracto respiratorio. Existen complicaciones especialmente en infantes
y en insuficiencia crónica, incluyendo bronquiolitis y neumonía.
En individuos sanos la mortalidad es baja, pero en pacientes con compromiso
respiratorio o cardíaco, disfunción inmunológica
y en ancianos, aumenta.
La detección de IgM indica infección reciente.
Un aumento de cuatro o más veces en el título de IgG tiene
valor diagnóstico.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad respiratoria.
Un aumento de títulos no se detecta en la mitad de los niños
menores de 6 meses. La IgM no se detecta en el 50 % de los pacientes con
infección documentada. En los recién nacidos se detecta
IgG materna.
Falsos negativos: los anticuerpos IgM no se detectan
en el 50% de los pacientes infectados.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas: principios y
prácticas. Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid,
España. Año
VITAMINA B12
Sinonimia:factor antianemia perniciosa, cianocobalamina,
factor extrínseco de Castle, cobalamina.
Método: RIA, quimioluminiscencia.
Muestra: suero.
Estable: 24 hs a 8ºC o 2 meses a -20ºC
Separar el suero y congelar, protegiendo de la luz.
Valores de referencia:
Años
Hombres (pg/ml)
Mujeres (pg/ml)
0-1
216 - 891
168 - 1117
2-3
195 - 897
307 - 892
4-5
181 - 795
231 - 1038
7-9
200 - 863
182 - 866
10-12
135 - 803
145 - 752
13-18
158 - 638
134 - 605
Quimioluminiscencia (ACS 180)
Individuos normales 211-911 pg/ml
Individuos insuficientes 32-246 pg/ml
Significado clínico:
La vitamina B12 (cianocobalamina) es un compuesto básico en algunas
coenzimas con importantes funciones biológicas. Tiene una estructura
plana de corrina tetrapirrólica alrededor de un átomo de
cobalto. La vitamina B12 es necesaria para la síntesis de DNA a través
de su papel en el metabolismo del ácido fólico. Transforma
al 5 metil tetrahidrofolato en tetrahidrofolato, el cual puede ser convertido
en una coenzima activa. También en otras vías metabólicas,
tal como el ácido propiónico.
La vitamina B12 no es sintetizada por el hombre, proviene principalmente
de alimentos de origen animal (carne, pescado, huevos, manteca, leche,
grasa).
En individuos con gastritis crónica de tipo A hay destrucción
de células mucosas del corpus y fundus del estómago causadas
por una endocrinopatía autoinmune. De acuerdo con esto, se pueden
observar anticuerpos anticélulas parietales productoras de ácido
clorhídrico (PCA) y anticuerpos antifactor intrínseco (FIA)
en pacientes con anemia perniciosa.
La cobalamina liberada en la digestión gástrica se une a
la proteína R, que es producida por las glándulas salivales
y se encuentran en el jugo gástrico. En el duodeno se une al factor
intrínseco y, formando este complejo, llega al ileum donde se une
a receptores específicos de las células mucosas. Una vez
absorbida y en circulación es transportada por un sistema de transportadores:
las transcobalaminas I, II y III. Las células de los tejidos toman
la vitamina B12 de la transcobalamina II y allí se transforma en
su forma activa (metil-cobalamina).
Clínicamente la deficiencia de vitamina B12 está asociada a enfermedades
neurológicas y/o hematológicas.
En el metabolismo de las grasas y aminoácidos se conocen dos enzimas
cobalamin-dependientes: metil-malonato CoA mutasa y homocisteína
metiltransferasa. Frente a una deficiencia de cobalamina, las reacciones
metabólicas están inhibidas, resultando en la acumulación
de ácido metilmalónico (AMM) y homocisteína en la
sangre.
Concentraciones elevadas de homocisteína en plasma constituyen
un factor de riesgo independiente para aterosclerosis.
Utilidad clínica:
Evaluación de anemia perniciosa en pacientes con síndromes
hematológicos (anemia, macrocitosis, neutrófilos hipersegmentados,
leucopenia/trombocitopenia) o neurológicos (neuropatías,
manifestaciones psiquiátricas).
Evaluación de gastritis atrófica crónica del
corpus del estómago.
Evaluación de enfermedades del ileum terminal (enfermedad de
Crohn, resección del ileum).
Evaluación de pacientes con: alcoholismo crónica, vegetarianos
prolongados, ancianos con gastritis atrófica crónica del
corpus, pacientes con HIV/SIDA.
Algoritmo para la evaluación de deficiencia de cobalamina
PCA: anticuerpos anti- células parietales
FIA: anticuerpos anti- factor intrínseco.
AP: anemia perniciosa.
AMM: ácido metilmalónico.
Las enfermedades y síntomas asociados con deficiencia de cobalamina
son los siguientes:
Anemia perniciosa: es una enfermedad gastrointestinal
causada por déficit de cobalamina dietaria, déficit de
factor intrínseco o daño de la mucosa del ileum con absorción
deficiente. Los síntomas primarios pueden ser hematológicos
o neurológicos.
Neuropatías: las manifestaciones clínicas
de deficiencia de cobalamina incluye afecciones del sistema nervioso
periférico.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Transfusión sanguínea, niños, tratamiento con factor
estimulante de colonias granulocítica-macrofágicas.
Disminuido:
Edad, embarazo.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Linfoma no Hodgkin, leucemia linfoide crónica, leucemia mieloide
aguda, leucemia mieloide crónica, leucemia mielógena crónica,
policitemia vera, anemia por deficiencia de hierro, necrosis hepática,
cirrosis.
Disminuido:
Malnutrición, giardiasis, difilobotriasis, cáncer gástrico, hipo/hipertiroidismo,
enfermedad de cadenas pesadas alfa, anemia perniciosa, esclerosis múltiple,
gastritis atrófica, colitis ulcerativa, enfermedad celíaca
severa, malabsorción, esclerosis sistémica progresiva.
Variables por drogas
Aumentado:
Cloruros.
Disminuido:
Acido aminosalicílico, anticonvulsivantes, ácido ascórbico,
etanol. Colchicina, metformina, neomicina, ranitidina y anticonceptivos
orales (disminuyen la absorción).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
7. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal
Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993.
8. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
> OFTALMOLOGIA
DETERMINACIONES DE LABORATORIO EN OFTALMOLOGIA
>> INFECCIONES DEL BORDE PALPEBRAL <<
BLEFARITIS
Es causada por:
Bacterias:
Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus (más frecuentes)
Moraxella spp
Pseudomonas spp
Proteus mirabilis
Actinomyces spp
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium leprae
Virus:
Herpes Virus tipo I y II
Varicela zoster
Poxvirus
Mollusco contagiosum
Hongos:
Candida spp y Blastomyces dermatitidis (como consecuencia de una enfermedad
sistémica)
Pityrosporum ovale y Demodex folliculorum pueden hallarse debido a la
sustancia grasa producida en la blefaritis seborreica, pero no son causa
de la misma.
Parásitos:
Phthirus pubis
Leishmania spp
Dermatológicas
Seborrea
Acné
Rosácea
Psoriasis
Atopía
Telangectasia
TOMA DE MUESTRA
Hisopar el borde del párpado, luego se siembra en los medios adecuados.
En caso contrario se colocará en un medio de transporte como Stuart.
Hacer uno o dos extendidos en portaobjetos.
Extraer una pestaña (para observar la presencia de parásitos).
>> INFECCIONES DE LA CONJUNTIVA <<
CONJUNTIVITIS BACTERIANAS
Los microorganismos más usualmente aislados son:
Staphylococcus aureus, St. epidermidis
Corynebacterium spp
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus del grupo viridans
Haemophilus influenzae (niños menores de 5 años)
Propionibacterium acnes
Peptoestreptococcus spp
Chlamydia trachomatis (tracoma, conjuntivitis de inclusión)
Chlamydia pneumoniae (en niños con tracoma y en infecciones dentro
del laboratorio)
Chlamydia psittaci
Menos frecuentes:
Bacteroides spp
Moraxella catarrhalis
Moraxella spp
Bacilos Gram negativos (E coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas
spp)
Neisseria gonorrhoeae, meningitidis
Streptococcus pyogenes
Listeria monocitógenes
En neonatos la flora ocular varía según
el tipo de nacimiento:
Parto normal: Se aísla Lactobacillus spp y Bifidobacterium
spp.
Parto por cesárea: Se aísla St. epidermidis,
Propionibacterium acnes y Corynebacterium spp.
En neonatos la conjuntivitis es la infección
más frecuente en las primeras 6 semanas de vida, los gérmenes
aislados más frecuentes son: Staphylococcus spp, Estreptococo grupo
viridans, Haemophilus influenzae, Haemophilus spp, Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, Enterococcus spp, Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae. También se aísla Chlamydia trachomatis.
Menores de 1 año se encuentran con más
frecuencia Enterococcus spp y Escherichia coli.
En menores de 5 años se aísla con mayor frecuencia Haemophilus
influenzae.
En niños se aísla con mayor frecuencia:
H. influenzae, S. aureus y S. pneumoniae.
En niños mayores y adultos los microorganismos
aislados más frecuentes son: Streptococcus epidermidis, Corynebacterium
spp y Propionibacterium acnes.
En conjuntivitis bacterianas epidémicas los gérmenes
involucrados son: Haemophilus aegyptus, Staphylococcus aureus y Moraxella
spp.
La conjuntivitis hiperaguda es causada mas frecuentemente
por Neisseria gonorrhoeae y en muchos casos están asociados a cervicitis
o uretritis.
Las conjuntivitis membranosas y pseudomembranosas son
causadas por Corynebacterium diphteriae y Streptococcus pyogenes.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial de estas con: conjuntivitis
neonatal por Chlamydia, conjuntivitis virales por Adenovirus o Herpes
simplex, Conjuntivitis por Candida spp, Síndrome de Stevens Johnson
y quemaduras químicas.
En alcohólicos e inmunosuprimidos se aíslan
Moraxella spp y bacilos Gram negativos.
Conjuntivitis alérgica: Conjuntivitis de la fiebre
de heno, Enfermedad ocular primaveral: deberá solicitarse IGE en
lágrimas e IGE en suero.
Conjuntivitis crónica mucopurulentas: los microorganismos
responsables son Staphylococcus aureus y Moraxella lacunata.
El 96% de las conjuntivitis crónicas no son bacterianas.
Debido que existe un alto riesgo de desarrollar complicaciones oculares
o sistémicas, el diagnóstico microbiológico puede
permitir el establecimiento de un tratamiento antibiótico adecuado.
El estudio de laboratorio se hace necesario en:
Inmunocompromiso sistémico
Niños menores de 1 año
Inmunodeficiencia inherente o adquirida
Inmunosupresión
Debilitamiento general
Compromiso inmunológico local
Cirugía ocular reciente
Presencia de válvula filtrante
Uso de corticoides tópicos
Uso de antibióticos en forma crónica
Uso de lentes de contactos o prótesis
Enfermedades de la superficie de la cornea o conjuntiva
Transmisión intrahospitalaria
Contacto con individuos infectados o portadores de Neisseria meningitis
o Haemophilus influenzae tipo b
Contacto sexual con individuos infectados con Neisseria gonorrhoeae
Conjuntivitis aguda mucopurulenta recurrente
Conjuntivitis aguda mucopurulenta que no mejora luego de los 7 a 10
días de tratamiento empírico
Conjuntivitis hiperaguda
Conjuntivitis membranosa
Conjuntivitis pseudomembranosa
Conjuntivitis neonatal
Conjuntivitis mucopurulenta crónica
Estudio prequirurgico en pacientes con un ojo o con factores de riesgo
TOMA DE MUESTRA
La muestra se tomará en el laboratorio. Si es posible dentro de
las 24-48 horas del comienzo de los síntomas
Debido a que un tratamiento antibiótico produce una disminución
notable del recuento de gérmenes recuperados en los cultivos, el
estudio bacteriológico debe realizarse previo a la instauración
del tratamiento tópico o sistémico.
Si se ha instaurado el tratamiento tópico (con antibióticos
no corticoides) suspender al menos 48 a 72 horas previas a realizarse
el estudio.
Se hisopa el fondo de saco conjuntival. Se siembra en medios adecuados.
Si hay secreción hacer dos extendidos en portaobjetos.
Dependiendo de la presentación clínica de la conjuntivitis
se deberán tomar muestras de otros sitios:
Uretra y / o cérvix: en conjuntivitis hiperpurulentas se deberá
investigar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Cultivos del cérvix de la madre: en conjuntivitis neonatal
se deberán realizar para recuperar N. gonorrhoeae y/o Chlamydia.
Cultivos de hisopados nasofaríngeos a los pacientes y contactos
en los casos de conjuntivitis causada por N. meningitidis, H. influenzae
tipo b o S. aureus intrahospitalarios.
Los extendidos directos coloreados pueden orientar el tipo de conjuntivitis,
principalmente por la aparición de eosinófilos en la conjuntivitis
alérgicas y linfocitos en las conjuntivitis virales y predominio
de polimorfonucleares en conjuntivitis bacterianas.
En caso de conjuntivitis recurrente hay que pensar en focos infecciosos
latentes como dacriocistitis y se debe realizar el cultivo de la zona
correspondiente.
CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA
TOMA DE MUESTRA
Cepillar vigorosamente el saco conjuntival (hisopo de Dacron). Colocar
en el medio de transporte adecuado.
La investigación se hará por la técnica de PCR (Reacción
en Cadena de la Polimerasa), debido a la baja sensibilidad de las otras
técnicas.
La infección por Chlamydia trachomatis puede persistir si no es
tratada por muchos meses o años.
CONJUNTIVITIS VIRAL
Los virus más frecuentes son:
Adenovirus (queratoconjuntivitis epidémicas, en individuos entre
20 y 40 años)
Herpes simplex tipo I
Enterovirus 70 (asociado a conjuntivitis hemorrágica aguda)
Coxsackie A24
Molusco contagiosum
El diagnóstico definitivo requiere cultivo viral y serología.
El diagnóstico serológico es útil para confirmar
los casos con complicaciones neurológicas o en pacientes con conjuntivitis
hemorrágica aguda y cultivos virales negativos.
Un titulo de mayor 1/16 es de gran diagnóstico pero solo indica
que tuvo una infección por Enterovirus 70.Un incremento en 4 diluciones
o más en el título de anticuerpos de muestras pareadas confirman
el diagnóstico de conjuntivitis hemorrágica aguda o síntomas
de parálisis por Enterovirus 70.
Los usuarios de lentes de contacto deben esterilizarlos por calentamiento
cuando sea posible, porque la contaminación de los estuches es
el medio por el cual se repiten episodios de queratoconjuntivitis por
Adenovirus.
TOMA DE MUESTRA
Cepillar el fondo de saco conjuntival y colocar el hisopo de Dacron en
medio de transporte adecuado
La toma de muestra se realiza dentro de los 3 a 10 días del inicio
de los síntomas clínicos. Para las muestras de Enterovirus
deben ser tomadas 1 o 2 días después de comenzado los síntomas
(técnica de cultivo viral o PCR).
La técnica de elección para la investigación viral
es la PCR dada la alta sensibilidad de esta técnica.
CONJUNTIVITIS MICOTICA
Producida por:
Candida spp
Blastomyces spp
Otros
TOMA DE MUESTRA
Se hisopa el fondo de saco conjuntival y se siembra.
La toma de muestra se realiza mientras perdure la enfermedad.
>>INFECCIONES DEL APARATO LAGRIMAL <<
DACRIOADENITIS, DACRIOCISTITIS, Y CANALICULITIS
Dacrioadenitis (inflamación propia de la glándula): Producida
por gérmenes que llegan a la glándula por vía hematógena
como N.gonorrhoeae, S. aureus, Streptococcus spp.
La infección crónica de la glándula puede ser causada
por M. tuberculosis, M. leprae, Mucor spp y Aspergilus spp por diseminación
desde la órbita.
Los virus mas frecuentes son Herpes simplex, Citomegalovirus, Coxsackievirus
A, Echo virus, Virus del sarampión e Influenza.
Los parásitos que pueden invadir la glándula son Schistosoma
haematobium, Onchocerca volvulus y Cysticercus cellulosae.
Canaliculitis (inflamación que afecta el canalículo): Exclusiva
del adulto.
La infección bacteriana es una mezcla de flora mixta aerobia (S.
aureus y Streptococcus spp) y anerobia (Actinomyces israelii, Propionibacterium
spp). También se pueden aislar bacilos Gram negativos y C. trachomatis.
Con menor frecuencia se recuperan Nocardia spp, Fusobacterium spp, Capnocytophaga
spp.
Candida albicans y Aspergillus spp son los hongos que se recuperan habitualmente.
Virus como el Herpes simplex y Herpes zoster inflaman el canalículo.
Dacriocistitis (Inflamación del saco lagrimal): Asociadas a la
obstrucción del saco nasolagrimal.
Se aíslan frecuentemente S. aureus, S pneumoniae, S. pyogenes y
H. influenzae. Con menos frecuencia P. aeruginosa y Proteus mirabilis.
C. trachomatis puede producir una infección crónica recurrente
del saco lagrimal.
También pueden aislarse Aspergillus spp, Candida spp y Actinomyces
spp.
TOMA DE MUESTRA
El material microbiológico incluye: concreciones, pus, material
caseoso y de drenaje del punto lagrimal.
Se realizarán extendidos para observar la flora microbiana, filamentos
micóticos o formas bacilares típicas de Actinomyces spp.
>> INFECCIONES DE LA ESCLERA Y EPIESCLERA<<
La presentación puede ser aguda (piógena) o crónica
(granulomatosa).
Puede ser causada por bacterias, virus, hongos o parásitos.
Los gérmenes mas frecuentes son:
S.aureus
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Enterobacterias
Streptococcus pneumoniae
Moraxella spp
Los miembros de la familia Mycrobacteriaceae pueden causar escleritis
granulomatosa crónica al igual que Treponema pallidum.
Los virus mas frecuentes son:
Herpes simplex
Varicela zoster
Hongos mas frecuentes:
Aspergillus spp
Fusarium spp
Curvularia spp
Otros.
>> INFECCIONES DE LA ORBITA <<
CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA
Gérmenes mas frecuentes:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae (en niños)
Flora anaeróbica
Mycobacterium spp, Nocardia spp y Actinomyces spp pueden ser causa de
celulitis orbitaria crónica.
Hongos:
Zygomycetes (inmunosuprimidos)
Aspergillus (inmunosuprimidos)
Curvularia
Penicillum
Parásitos:
Trichinella spiralis
Echinococcus granulosum.
TOMA DE MUESTRA
La realiza el médico oftalmólogo
Debe sembrarse en forma directa o colocarse en medios adecuados
Enviar la muestra lo más rápido posible al laboratorio
>> INFECCIONES DE LA CAMARAS INTRAOCULARES
<<
ENDOFTALMITIS EXOGENA
ENDOFTALMITIS POST-QUIRURGICA:
Es la más frecuente luego de una cirugía de cataratas,
generalmente producida por: S. epidermidis, S. aureus(50%de los casos
después de cirugía de cataratas), Streptococcus spp, S.
pneumoniae, bacilos Gram negativos.
Pseudomonas spp (endolftalmitis fulminante), P. acnes (endolftalmitis
crónicas) Bacillus cereus (post traumatismos). Menos frecuentes:
Nocardia spp, Mycobacterium spp.
Dentro de los hongos el más común es Aspergillus spp.
ENDOFTALMITIS POST TRAUMATICA
Causada por traumatismo (herida penetrante).
Los agentes etiológicos más frecuentes son: Staphylococcus
epidermidis, Bacillus cereus, Streptococcus spp, bacilos Gram positivos.
ENDOFTALMITIS POST CIRUGIA FILTRANTE
Causada por cirugía filtrante de glaucoma (invasión microbiana
desde la ampolla).
Los gérmenes involucrados son: Streptococcus spp, Haemophilus influenzae
y Staphylococcus spp.
ENDOFTALMITIS POST QUERATITIS
Causada por queratitis no controlada (a partir de un absceso de córnea).
ENDOFTALMITIS ENDOGENA
Causada por: Embolia séptica
Extensión desde tejidos adyacentes (abscesos o celulitis orbitarias).
La causa micótica es la mas frecuente (Candida spp).
TOMA DE MUESTRA
La muestra la toma el oftalmólogo en quirófano y bajo microscopio
en jeringa de tuberculina (0.1- 0.3 ml), utilizando anestesia,deberá
enviarse refrigerado al laboratorio inmediatamente.
Toma de muestra de:
1. -La lesión o puerta de entrada (absceso, sutura abscesada,
ampolla filtrante).
2. -Punción cámara anterior (humor acuoso). Positividad
del 28 %.
3. -Punción vítrea (humor vítreo). Positividad
del 59 %.
4. -Biopsia vítrea: Positividad del 78 %.
5. -Lente intraocular o material de la vitrectomía.
Si la muestra es muy escasa (pocas gotas) se colocará en un medio
líquido provisto por el laboratorio.
Si la muestra se extrajo con jeringa deberá extraerse el aire de
la misma, se colocará un tapón de goma en la aguja. Si es
un lente intraocular o material de vitrectomía deberá enviarse
inmediatamente al laboratorio.
>> INFECCIONES DE LA UVEA <<
UVEITIS
Su etiología puede ser:
Bacteriana :Mycobacterium tuberculosis, M. leprae, Treponema Pallidum.
Fúngica : Histoplasma spp, Aspergillus spp, Nocardia spp, Asteroides
,Candida spp.
Viral: Citomegalovirus, Herpes Simplex, Varicela zoster virus.
Parasitaria.
Otras causas:
Espondilitis anquilosante (Factor de riesgo HLA-B27).
Enfermedad de Behcet.
Enfermedad de Reiter (Implicados como factores predisponen importantes
una constitución inmunogenética susceptible especialmente
HLA-B27 junto con un factor exógeno: Chlamydia spp, Salmonella
spp, Mycoplasmaspp,Yersinia spp) .
Sarcoidosis
Artritis reumatoidea juvenil: Es causa de casi todos los casos de uveítis.
Los anticuerpos antinúcleo dan positivos (ANA). Deben ser examinados
cada 3 meses para vigilar el posible desarrollo de una uveítis
crónica.
>> INFECCIONES DE LA RETINA <<
RETINITIS
La infección de la retina es rara pero puede tener consecuencias
muy graves. Los microorganismos llegan por vía hematógena
o por diseminación a través de tejidos adyacentes.
Los agentes etiológicos son: Pneumocystis carinii, Herpes simplex
I y II, Varicela Zoster, Citomegalovirus (en inmunocomprometidos), Toxoplasma
gondii; Cysticercus cellulosae.
TOMA DE MUESTRA
La toma de muestra la realiza el oftalmólogo tomando fluído
intraocular tanto en uveítis como en retinitis. Se colocará
en medios adecuados.
También se puede demostrar la presencia de anticuerpos intraoculares
en humor acuoso y humor vítreo por EIA; IF u otro método.
Las técnicas de biología molecular son muy útiles
en estos casos.
>> INFECCION DE LA CORNEA <<
QUERATITIS BACTERIANA
Causada por:
Staphylococcus aureus, S. epidermidis.
Streptococcus pneumoniae, St. agalactiae.
Pseudomonas aeruginosa (usuarios de lentes de contacto,estuches,soluciones
de lavado).
Enterobacterias: Citrobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia
spp, Proteus spp.
Chlamydia spp.
Neisseria gonorrhoeae (adquirido durante el pasaje por el canal de parto).
Neisseria meningitidis.
Streptococcus grupo viridans (produce patologías corneales crónicas).
Enterococcus faecalis (inmunocomprometidos,añosos,o falta de higiene)
Moraxella lacunata (en inmunocomprometidos, alcohólicos, traumatismos,
cirugía de cataratas, etc.).
Otras causas:
Traumatismos
Maquillajes contaminados (cepillos, delineador)
Goteros de colirios contaminados (fluoresceína, anestésicos)
Químicos
Fototraumatismo
Abuso de anestésicos tópicos
Lentes de contacto, soluciones, estuche (bacilos Gram negativo),
Alteraciones de la superficie ocular (sequedad ocular, síndrome de Sjögren,
queratoconjuntivitis de tipo cicatrizal, radiaciones, deficiencia de Vitamina
A)
Alteración del epitelio corneal (glaucoma crónico, ojos
operados de cataratas, con lente intraocular).
Cirugías oculares (microorganismo aislados en cirugía refractaria:
Pseudomonas aeruginosa, S aureus, epidermidis).
Diseminación a partir de tejidos adyacentes: Neisseria gonorrhoeae,
N. meningitidis, Corynebacterium difteriae, Listeria monocitógenes,
Shigella sonnei, Haemophilus influenzae.
Diseminación hematógena.
Enfermedades sistémicas (diabetes, alcoholismo, inmunodeficiencias).
TOMA DE MUESTRA
La toma de muestra la realiza el oftalmólogo bajo lampara de hendidura
con espátula de Kimura o con hisopo humedecido con caldo tioglicolato,
utilizando anestesia.
Elegir los infiltrados más densos del borde de la úlcera
y no las secreciones que se encuentran en la superficie.
Se deberán sembrar en los medios de cultivo definitivos.
Solicitar las lentes de contacto, el estuche de las mismas y las soluciones
de lavado.
QUERATITIS VIRALES
Causada por:
Herpes simplex tipo I (causa más frecuente,enfermedad viral de
adulto), tipo II (causa muy rara, se contrae sexualmente es responsable
del 80 % de las infecciones herpéticas neonatales se contrae durante
su pasaje a través del canal de parto),tipo 6,tipo 7.
Varicela-zoster (causan patología en pacientes añosos e
inmunocomprometidos)
TOMA DE MUESTRA
La toma de muestra la realiza el oftalmólogo bajo lampara de hendidura
con espátula de Kimura o con hisopo de Dacron colocándolo
en el medio de transporte adecuado utilizando anestesia.
Elegir los infiltrados mas densos del borde de la ulcera y no la secreciones
que se encuentran en la superficie.
QUERATITIS MICOTICA
Generalmente ocurre en personas que viven en áreas rurales o por
traumatismos o en usuarios de lentes de contacto.
Menos frecuentes son infecciones post quirúrgicas, cataratas, glaucoma,
transplante de córnea, puntos de sutura.
Causada por:
Fusarium spp
Aspergillus spp
Candida spp
Blastomyces spp
Curvularia spp
Luego del tratamiento con antibióticos puede haber infección
micótica.
TOMA DE MUESTRA
La toma de muestra la realiza el oftalmólogo bajo lámpara
de hendidura con espátula de Kimura o con hisopo de Dacron colocándolo
en el medio de transporte adecuado utilizando anestesia.
Elegir los infiltrados mas densos del borde de la ulcera y no la secreciones
que se encuentran en la superficie
Hacer un extendido urgente
QUERATITIS PARASITARIA
Causada por:
Acantamoeba spp (contamina las soluciones salinas preparadas caseras para
lentes de contacto.
Microsporidium spp (inmunosuprimidos).
Puede haber infecciones combinadas de hongos y parásitos
TOMA DE MUESTRA
Pedir las lentes de contacto, estuche y soluciones para la búsqueda
de Acantamoeba.
También puede estar contaminada la fluoresceína y los anestésicos.
REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA - PCR -
Se debe solicitar esta técnica en el laboratorio de oftalmología
en las siguientes situaciones:
Cuando hay poca cantidad de muestra
Investigación de Chlamydia trachomatis
Cuando el cultivo de los microorganismos no puede realizarse por técnicas
estándares.
Por ejemplo:
Propionibacterium acnes
Citomegalovirus
Herpes virus
Mycobacterium spp
Toxoplasmosis
Chlamydia spp
SINDROME DE OJO SECO
Es una alteración del film lagrimal, el cual disminuye en cantidad
y calidad afectando la salud de la córnea y de la conjuntiva.
La disminución de los componentes acuosos es reponsable de más
del 90% de todos los casos de ojo seco. Se produce de esta manera hiperosmolaridad.
El número y tipo de fármacos para pacientes con ojo seco
aumentó enormemente en los últimos años,estos deben
utilizarse según la alteración que produce el ojo seco.
La mayoría solo mejoran transitoriamente los síntomas. Las
estrategias farmacológicas buscan revertir las alteraciones básicas
que desencadenan el ojo seco.
CAUSAS:
ANORMALIDADES LIPIDICAS
Debido a:
Blefaritis
Conservantes de colirio
Conjuntivitis
ANORMALIDADES ACUOSAS
Debido a:
Colagenopatías
Síndrome de Miculicz
Sarcoidosis
Síndrome de Riley day
Aplasias glandulares
Farmacológicas (Beta bloqueantes, Benzodiacepinas y Anticolinérgicos)
Infecciones herpéticas
Endocrinológicas
Causas ambientales
Edad (mayor de 40 años)
Dermatopatías (rosáceas)
ANORMALIDADES DE LA MUCINA
Debido a:
Síndrome de Steven-Johnson
Pénfigo
Penfigoide
ANORMALIDADES DE BASE
Debido a
Xeroftalmía
Trachoma
Síndrome de Reiter
Lesiones fisicoquímicas
Smog
Radiaciones
ANORMALIDADES DE LAS SUPERFICIES
En párpados
Enfermedad de Graves
Miopía
Exoftalmos
Malformaciones congénitas
Cicatrizaciones
EXAMENES DE LABORATORIO
· El primer evento es la disminución en la producción
de lágrimas. La evaporación de un menor volumen para igual
superficie hace aumentar la osmolaridad (marcador precoz) dentro de
las primeras 24 hs
La muestra se tomará en el laboratorio. Valor de referencia:
304 mOsm/l.
· El segundo evento es la disminución de células
caliciformes. Estas células son un extraordinario marcador de
la superficie conjuntival sana. La disminución de las mismas
se presenta dentro de las 2 a 3 semanas, estando asociada con una disminución
de los niveles de glucógeno corneal.
· El tercer evento es la descamación de las células
epiteliales de la córnea que ocurre dentro del año de
iniciados los síntomas.
· El cuarto evento es la desestabilización de la interfase
córnea /lágrima que ocurre luego del año.
CITOLOGIA DE IMPRESION:
Evalúa la capa superficial de células de la conjuntiva,
formada por dos tipos celulares: Las células epiteliales y las
células caliciformes.
En la conjuntivitis alérgica aumentan las células caliciformes
en cantidad o tamaño (hiperplasia de células caliciformes).
Las células epiteliales permanecen sin alteraciones y se observan
eosinófilos.
En las reacciones inflamatorias agudas se observa la presencia de neutrófilos.
En las crónicas se encuentran linfocitos.
En ojo seco hay disminución o ausencia de células mucosecretantes,
queratinización precoz y plegamiento celular.
DETERMINACIONES PARA EVALUAR LA CALIDAD LAGRIMAL:
Lactoferrina lagrimal: Es una de las proteínas de la lágrima
sintetizada y secretada por las glándulas lagrimales. Se la considera
la principal proteína de defensa inespecífica, tiene un
efecto directo sobre ciertas bacterias y su acción resulta de la
interacción con anticuerpos específicos. En ojo seco se
encuentra disminuída.
Lisozima lagrimal: Hidroliza los mucopolisacaridos de la pared
de varios microorganismos produciendo la lisis de los mismos. Constituye
más del 30% de la composición proteica de las lágrimas.
A través de la lisozima se puede evaluar la calidad de las lágrimas
En distintas formas de conjuntivitis sicca la lisozima estará aumentada.
En pacientes con epífora, la composición lagrimal posee
un bajo contenido proteico, por lo tanto la lisozima lagrimal estará
disminuida.
IGA secretora lagrimal: Es la inmunoglobulina predominante en
las secreciones oculares externas, encontrándose presente en lágrimas.
Posee dos componentes que se sintetizan en las células plasmáticas,
epiteliales y superficiales secretoras.
La IGA secretora se encuentra en mayor concentración en lágrima
que en suero. Esta inmunoglobulina previene la adherencia de las bacterias
a la superficie de las mucosa, regula la flora normal y previene la colonización
por flora patógena, aglutina bacterias y puede neutralizar virus
y toxinas en el film lagrimal y células del epitelio conjuntival
Esta disminuída o ausente en conjuntivitis o queratoconjuntivitis
asociadas con infecciones bacterianas.
IGG Lagrimal: Esta prácticamente ausente en las secreciones
oculares externas.
Su concentración aumenta en el film lagrimal durante episodios
de inflamación aguda debido a un aumento de permeabilidad. Se encuentra
también en la córnea.
DETERMINACIONES PARA EVALUAR PROTEINAS LAGRIMALES
Electroforesis de lágrimas: Sirve para evaluar los porcentuales
de una proteína con respecto a otra, los cuales varían según
las patologías.
Algunas patologías alteran el perfil proteico lagrimal, cuanto
mas severa es la inflamación mayor es el porcentaje del primer
pico de proteínas de migración rápida y albúmina
y menor el pico de lisozima.
En ojo seco disminuye el primer pico de proteínas de migración
rápida y albúmina a expensas de un aumento del pico de lisozima.
DETERMINACIONES PARA DIFERENCIAR DIFERENTES CAUSAS DE OJO SECO
SINDROME DE SJOGREN
Se realiza:
· Biopsia de labio
· Anti SSA/Ro
· AntiSSB/ La
Poseen:
· Osmolaridad aumentada
· Lisozima disminuída
· Citología de impresión metaplasia escamosa
PENFIGOIDE OCULAR
Biopsia de conjuntiva: Se observa presencia de IG G, IG A, IG M, C3,
C4 en la membrana basal.
Los exámenes de laboratorio oculares muestran:
· Osmolaridad normal
· Lisozima normal
· Citología con metaplasia escamosa.
OJO SECO POST MENOPAUSICO:
Sumado a los síntomas y signos propios de la menopausia, las
pacientes poseen alteraciones hormonales, sin embargo, los anticuerpos
antiRo y antiLa en sangre son invariablemente negativos.
· La lisozima, la lactoferrina están medianamente disminuidas
· La osmolaridad moderadamente aumentada
· La citología con células caliciformes disminuidas
y células epiteliales sin metaplasia escamosa.
OJO SECO POR UTILIZACIÓN DE ANSIOLÍTICOS
Los pacientes no poseen alteraciones hormonales, ni anticuerpos antiRo
y antiLa en sangre.
· La lisozima, lactoferrina están medianamente disminuidas
· La osmolaridad moderadamente aumentada
· La citología con células caliciformes disminuidas
y células epiteliales sin metaplasia escamosa.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997.
> TOXICOLOGIA INDUSTRIAL
2,5-HEXANODIONA Sinonimia: 2,5 HD Método: cromatografía gaseosa Muestra: orina ocasional Momento de la toma de muestra: se aconseja tomar la muestra media hora después de concluida la exposición, al término de la jornada laboral. Valor de referencia: Expuestos a n-hexano: < 5 mg/g de creatinina Expuestos a metil – butil – cetona: < 4 mg/g de creatinina Significado clínico: La determinación de 2,5-hexanodiona se correlaciona directamente con la exposición al n–hexano y a la metil–butil cetona. El n-hexano es un hidrocarburo alifático saturado volátil, que fue muy utilizado en la industria del calzado y en marroquinería. Actualmente se ha restringido su uso, debido a su toxicidad. En el aire usualmente se encuentra en pequeñas cantidades, ya que es un producto de combustión del petróleo. El n-hexano se comporta como un depresor del sistema nervioso central en las intoxicaciones agudas, que pueden darse en la industria, por inhalación. Pueden desarrollarse polineuropatías sensitivo-motoras. El n-hexano es metabolizado vía hepática por oxidación enzimática a 2,5-hexanodiona. La metil-butil cetona es un líquido incoloro a T ambiente, de olor acre, similar al de la acetona. Es empleada como solvente en pinturas, lacas, resinas, recubrimientos, tintas, adhesivos, colorantes, etc. La metil-butil cetona es un potente lacrimógeno, que actúa como un irritante de las membranas mucosas, piel, y ojos. En ambos casos se aconseja monitorear los niveles de 2,5-hexanodiona en forma semestral. Utilidad clínica: Evaluación y monitoreo de la exposición al n-hexano y a la metil-butil cetona. Bibliografía: 1- Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen XXXIII. Dic 1999. 2- Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison., Fifth edition, 1998.
ACIDO DELTA- AMINOLEVULINICO
Sinonimia: ALA; Delta-ALA, ácido aminolevulínico.
Método: espectrofotométrico, cromatografía
de intercambio iónico.
Muestra: orina 24 horas (indicar diuresis).
Condiciones de almacenamiento: refrigerar, protegerlo de la luz
(frasco color caramelo). Acidificar con ácido acético, llevar
a pH 3-4,5. Algunos laboratorios usan 2 g de ácido barbitúrico
como preservativo. Este especimen no puede ser empleado para porfobilinógeno
y porfirinas, pues necesitan bicarbonato como conservante. Estable 2 semanas
a 2-8ºC, varios meses a –25ºC.
En algunos casos se recolecta sin aditivos químicos para permitir
la determinación simultánea de otros metabolitos de la síntesis
de porfirinas.
En casos de urgencia (crisis aguda de una porfiria hepática aguda)
la primera orina de la mañana puede ser analizada en lugar de una
muestra de 24 horas.
Valor de referencia:
Expuestos a plomo:
<10 mg/L
No expuestos a plomo:
0,35 - 4,00 mg/L (7)
0,40 - 3,40 mg/g de creatinina (7)
Valores críticos: > 20 mg/24 horas
Significado clínico:
El ácido delta-aminolevulínico es un precursor de la
síntesis de porfirinas, uroporfirinas, coproporfirinas y protoporfirinas.
La conversión de ácido delta-aminolevulínico (ALA)
a porfobilinógeno se inhibe por metales pesados y, por lo tanto,
aumenta la concentración de este ácido en la orina.
Ver Porfirias
No es un indicador sensible de intoxicación por plomo en niños
porque se eleva sólo con niveles muy altos de plomo en sangre.
El ALA puede ser normal durante un período latente de porfiria
aguda intermitente, coproporfiria hereditaria, porfiria variegata.
El porfobilinógeno, el ácido delta-aminolevulínico,
la uroporfobilinógeno 1-sintetasa son los tests de elección
para porfiria aguda intermitente. La determinación de ALA en orina
ofrece limitada información como una primer examen. Un incremento
considerable indica principalmente porfiria aguda intermitente o intoxicación
con plomo, pero también puede ser considerado porfiria variegata,
coproporfiria hereditaria o porfiria por defecto en la enzima ALA deshidratasa.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de porfiria hepática aguda (porfiria aguda
intermitente, porfiria variegata, coproporfiria hereditaria, defecto
en ALA deshidratasa). Niveles elevados de ALA pueden ser usados como
diagnóstico de porfiria aguda
Diagnóstico de intoxicación por plomo u otros metales
(mercurio).
Para el diagnóstico de envenenamiento con plomo otras opciones
disponibles son: medición de plomo en sangre y en orina; protoporfirina
eritrocitaria libre y ALA deshidratasa en glóbulos rojos. Un
incremento de ALA con un porfobilinógeno normal sugiere envenenamiento
por plomo o tirosinemia hereditaria.
La mayoría de los casos de porfiria hepática crónica
muestran una excreción de ALA urinario que no excede el intervalo
de referencia, esto es un criterio diferencial que excluye porfiria
hepática aguda o intoxicación con plomo.
Screening, evaluación y monitoreo de exposición al
plomo.
La determinación de ALA en orina, combinada con la información
sobre la excreción de coproporfirinas urinarias, la concentración
de protoporfirina eritrocitaria y actividad de ALA deshidratasa es indicada
para la detección y el monitoreo de individuos expuestos al plomo.
Estas investigaciones reconocen tempranamente posibles intoxicaciones
crónicas subclínicas.
Evaluar en casos de abuso de alcohol o síndromes hepáticos
inducidos por alcohol (especialmente cirrosis hepática), enfermedad
hepática mediada por drogas, porfiria hepática crónica
incluyendo la porfiria cutánea tarda, disturbios en el metabolismo
del hierro, porfiria eritropoyética congénita, anemia,
intoxicación por ciertos compuestos hidrocarbonados halogenados,
efectos de las drogas (barbituratos, estrógenos).
Variable por enfermedad
Aumentado
Tirosinemia, hepatitis viral, neoplasias hepáticas, deficiencia
de ALAD (homocigota)
Disminuido
Enfermedad hepática alcohólica.
Variable por droga
Aumentado
Barbituratos, diazepan, anticonvulsivantes, estrógenos, etanol,
metildopa, anticonceptivos que precipitan porfirias agudas.
Un número variado de drogas precipitan un ataque agudo de porfiria
en pacientes susceptibles expuestos al plomo.
Disminuido
Cisplatino.
Variables preanalíticas:
Aumentado
Por presencia de amoníaco en orina, aminoacetato (interferencia),
amonio, glucosamina, penicilina, embarazo, ayuno, ingesta elevada de grasas.
Disminuido
Exposición de la muestra a la luz, almacenamiento a temperatura
ambiente.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Villaamil,E.C; Levaggi, S.; Mingolla, L.; Roses, O.E.. VII Congreso
y X Jornadas Interdisciplinarias de Toxicología ATA; Neuquén,
Setiembre 1990.
ACIDO FENILGLIOXILICO
Método: HPLC
Muestra: Orina ocasional
Momento de la toma de muestra: Se aconseja tomar la muestra al
término de la jornada laboral.
Valor de referencia: Menor de 200 mg/g de creatinina
Significado clínico:
En trabajadores expuestos al estireno o vinilbenceno, se aconseja
determinar semestralmente el ácido fenilglioxílico.
El estireno es un líquido incoloro con olor dulce. Es usado en
plásticos, pinturas látex, material Fiberglass (materiales
que se utilizan para la fabricación de piletas, bañeras,
barcos, etc.). Es muy reactivo y tiende a polimerizarse rápidamente
y si este proceso no es controlado, por agregado de un inhibidor puede
causar explosiones.
El estireno es un irritante para las vías respiratorias superiores,
y la mucosa ocular. Puede producir dermatitis, y se comporta como un depresor
del SNC en altas concentraciones. Manifestaciones de exposición
crónica son: debilidad, cefaleas, fatiga, pérdida de la
memoria, alteraciones de la visión. Es un probable cancerígeno
para el hombre.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al estireno
o vinilbenceno.
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999.
2. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
ACIDO FORMICO
Muestra: Orina ocasional
Momento de la toma de muestra: Fin de la jornada del último
día de trabajo de la semana.
Valor de referencia:
Concentración sin exposición profesional: < 50 mg/g
de creatinina
Concentración sin efecto adverso: < 80 mg/g de creatinina
Significado clínico:
En trabajadores expuestos al metanol, se sugiere determinar ácido
fórmico, ya que es un producto de la metabolización del
metanol. Este último debe ser convertido a dióxido de carbono
para evitar la toxicidad, la enzima responsable de esta oxidación
es la tetrahidrofolato hepática (THF). Se cree que la acumulación
de ácido fórmico es la causa del daño ocular asociado
con el metanol.
El metanol es un alcohol extensamente usado como solvente en lacas, pinturas,
barnices, cementos, plásticos, removedores de pinturas, como agente
limpiador, como anticongelante, etc. Grandes cantidades se utilizan para
la producción de formaldehído y de otros derivados químicos
como ácido acético, metilaminas, etc. El metanol es usado
también como aditivo en combustible.
La ruta más importante de exposición ocupacional es la inhalación
y el contacto dérmico. La ingestión accidental también
puede ocurrir. La absorción y distribución del metanol por
cualquiera de estas rutas, ocurre rápidamente.
Los trabajadores de garajes, estaciones de servicio, expuestos en general
al tráfico, pueden mostrar signos de intoxicación por inhalación.
La exposición aguda a altas concentraciones de metanol puede provocar:
dolores de cabeza, náuseas, vómitos, trastornos de la visión,
dolores lumbares y abdominales. Los síntomas pueden aparecer desde
una hora después de la exposición o contacto, hasta 30 horas
más tarde. Están relacionados con la acidosis metabólica
que resulta de la acumulación de metabolitos ácidos en el
cuerpo. La gravedad de los síntomas es proporcional a la intensidad
de la acidosis. La aparición de crisis, estado de coma o acidosis
prolongada son signos de pobre pronóstico.
Los disturbios visuales, como visión borrosa, con ocasionales cambios
en la percepción del color también se desarrollan luego
de un período latente de 18 a 48 horas.
Los efectos de la exposición crónica serían similares
a los de una exposición aguda.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al metanol.
Variables preanalíticas
Aumentado:
En especímenes de orina conservados a temperatura ambiente, a pH>6,
en condiciones anaeróbicas, los enterococos y Escherichia coli
producen ácido fórmico.
Disminuido:
En especímenes de orina conservados a temperatura ambiente E.coli
causa un descenso del ácido fórmico.
Variable por droga
Aumentado:
Metanol
Bibliografía:
1. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
2. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen XXXIII.
Diciembre de 1999.
3. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
ACIDO HIPURICO
Sinonimia: HAs
Método: HPLC
Muestra: orina ocasional
Momento de la toma de muestra: fin de la jornada laboral
Valor de referencia < 1,5 g/g de creatinina
Valores críticos: Concentración máxima permisible:
2,5 g/g de creatinina
Significado clínico
La determinación de ácido hipúrico se correlaciona
directamente con la exposición al tolueno.
El tolueno es un líquido volátil, no corrosivo, claro e
incoloro, con olor suave similar al del benceno. Se utiliza como solvente
en muchos procesos industriales, en la producción de compuestos
orgánicos, tinturas, pinturas, lacas, resinas, como aditivo en
la nafta, etc.
El tolueno es un depresor del SNC. Los efectos crónicos que se
observan son: hepatopatías, tubulopatía proximal y distal,
ataxia, temblores y alteraciones del comportamiento, polineuropatías,
problemas visuales.
Se recomienda una determinación semestral de ácido hipúrico
en trabajadores expuestos.
Utilidad clínica
Evaluar y monitorear la exposición al tolueno.
Variable por enfermedad
Aumentado
Falla renal crónica.
Variable por droga:
Aumentado
Aspirina, xileno.
Variables preanalíticas:
Aumentado
Exposición al tolueno, neonatos.
Disminuido:
Embarazo.
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
ACIDO MANDELICO
Método: HPLC
Muestra: Orina ocasional
Momento de la toma de muestra: Fin de la jornada laboral
Valor de referencia: Menor de 800 mg/g de creatinina
Significado clínico:
La determinación de ácido mandélico se correlaciona
directamente con la exposición al estireno o vinilbenceno.
El estireno es un líquido incoloro con olor dulce. Es usado en
plásticos, pinturas látex, material Fiberglass (materiales
que se utilizan para la fabricación de piletas, bañeras,
barcos, etc.). Es muy reactivo y tiende a polimerizarse rápidamente,
y si este proceso no es controlado por agregado de un inhibidor puede
causar explosiones.
El estireno es un irritante para las vías respiratorias superiores
y la mucosa ocular. Puede producir dermatitis y se comporta como un depresor
del S.N.C. en altas concentraciones. Manifestaciones de exposición
crónica son: debilidad, cefaleas, fatiga, pérdida de la
memoria, alteraciones de la visión. Es un probable cancerígeno
para el hombre.
El ácido mandélico en trabajadores expuestos se debe monitorear
semestralmente.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al estireno
o vinilbenceno.
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999.
2. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
ACIDO METIL HIPURICO
Ver: Introducci
ACIDO TRICLOROACETICO
Método: cromatografía gaseosa
Muestra: orina ocasional
Momento de la toma de muestra: se aconseja tomar la muestra media
hora después de concluida la exposición, al término
de la jornada del último día de trabajo de la semana.
Valor de referencia:
Indice de exposición biológica al tetracloroetileno
(BEI): 1 mg/ml
Indice de exposición biológica al tricloroetileno (BEI):
75 a 100 mg/g de creatinina
Concentración sin efecto adverso (en expuestos al tetracloroetileno):
7 mg/g de creatinina
Significado clínico:
La determinación de ácido tricloroacético se
correlaciona directamente con la exposición al tricloroetileno
y al tetracloroetileno.
El tricloroetileno es un líquido volátil, con propiedades
narcóticas, de olor característico. Se lo utiliza en las
tintorerías, en los lavados a seco, como desengrasante de piezas
metálicas, en adhesivos de lacas, barnices, pinturas, pesticidas,
como solvente en distintos limpiadores de uso común, en fluidos
correctores de escritura.
El tricloroetileno se comporta como depresor del sistema nervioso central.
Se han descrito necrosis hepática centrolobular, necrosis tubular
y arritmias cardíacas. La exposición al tricloroetileno
puede causar pérdida de la audición. Se probó en
experimentación animal ser cancerígeno.
El tetracloroetileno es un líquido incoloro y volátil, con
olor a cloroformo. Es usado como disolvente, también se lo utiliza
en la limpieza a seco en la industria textil, como desengrasante de piezas
metálicas, como antihelmíntico para animales.
El tetracloroetileno también se comporta como un depresor del sistema
nervioso central, y es un irritante de ojos y vías respiratorias.
Es un cancerígeno probable para el hombre.
Se recomienda como examen periódico, determinar el ácido
tricloroacético semestralmente.
Utilidad Clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al tetracloroetileno
y al tricloroetileno.
Variable por droga:
Aumentado:
Hierro, magnesio, sodio, zinc
Disminuido:
Acido ascórbico
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Voluman
XXXIII. Dic 1999.
2. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
ALCOHOLEMIA
Sinonimia: etil alcohol, etanol.
Método: análisis enzimáticos, GC.
Muestra: suero o plasma
orina
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango de referencia: sangre: negativo (< cutoff) cutoff: 10
mg/dl
orina negativo (< cutoff) cutoff: 10 mg/dl)
Concentración de alcohol en sangre (mg/dl)
Influencia del estado alcohólico
Grado de Intoxicación
10 - 50
Estado subclínico
-
30 - 120
Estado eufórico (disminución de la capacidad
de atención, concentración, y otras funciones intelectuales,
nivel de energía aumentado, equilibrio medianamente perturbado,
reflejos espinales reducidos, nistagmus, reacciones lentas de pupilas).
Leve
90 - 250
Estado de excitación (Se acentúan los
síntomas anteriores, inestabilidad emocional)
Medio
180 - 300
Estado de confusión (A lo anterior se suman:
disturbios visuales, desinhibición social, aparecen disturbios
en la marcha, desorientación)
Moderado
250 - 400
Estado de estupor (Pronunciados disturbios en la marcha
y en el habla, aumento de la confusión mental, desorientación,
amnesia)
Severo
350 - 500
Estado de coma (anestesia alcohólica, falta
de reflejos, depresión respiratoria, hipotermia)
Muy severo
> 450
Muerte
Concentración tóxica: > 400 mg/dl
Dosis letal mínima: 450 mg/dl (varía según
el individuo)
Eliminación:
Un 90 % del alcohol ingerido es eliminado por oxidación enzimática
en el hígado. El etanol es primero oxidado a acetaldehído
por la enzima hepática alcohol deshidrogenasa. El producto, acetaldehído,
es rápidamente metabolizado por la enzima aldehído deshidrogenasa
para dar ácido acético. Este producto es excretado del cuerpo
vía inhalación y descarga urinaria.
Existen diferencias interindividuos para metabolizar el etanol.
Significado clínico:
El etanol es un depresivo del sistema nervioso central. Es una de las
sustancias más usadas como droga de abuso, junto con la nicotina.
Es rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal. Los máximos
niveles en sangre son alcanzados entre 40 y 70 minutos después
de la ingestión, luego de haber ingresado también alimentos
al organismo. La comida en el estómago puede disminuir la absorción
de alcohol.
La vida media y la efectividad de ciertas drogas (por ejemplo, barbitúricos)
son aumentadas en presencia de etanol.
Sus efectos varían, dependiendo de su concentración en sangre,
desde la euforia y la disminución de las inhibiciones hasta aumentar
la desorientación y pérdida de la coordinación, para
luego pasar al coma y llegar hasta la muerte.
El abuso de alcohol puede causar: hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalcemia,
hipokalemia, hipoglicemia.
La rutas primarias de exposición ocupacional son la inhalación
y el contacto dérmico. La ingestión ocasional puede ocurrir,
pero en general, no es reportada como fatal.
Aunque la exposición al etanol es común, no es de gran importancia
como peligro industrial. La toxicidad del etanol está mucho mas
relacionada con el consumo de bebidas alcohólicas.
Utilidad clínica:
Screening de alcoholismo.
Evaluación en sospecha de intoxicación.
Variables preanalíticas
Disminuido:
Alimento
Variables por enfermedad
Aumentado:
Deficiencia de proteínas
Variables por drogas
Aumentado
Cimetidina
Disminuido
Atropina
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
ALUMINIO
Sinonimia: Al
Método: Espectrofotometría de absorción atómica
(atomización electrotérmica)
Muestra:
Suero (7)
Sangre entera usando heparina como anticoagulante (7)
El paciente no debe consumir antiácidos o medicinas que contengan
aluminio 24 horas antes de la realización del test.
Valor de referencia:
Suero: 1 - 4 µg/l (7)
Plasma: 3,5 - 4,8 µg/l
Pacientes dializados: < 40 µg/l
Sangre entera: 2,0 - 7,0 µg/l
En pacientes dializados los valores de referencia son < 40 µg/l.
Son comunes valores entre 40 y 100 µg/l, donde es aconsejable disminuir
la ingesta y observar aclaramiento en los próximos 4 a 6 meses.
Concentraciones > 100 µg/l indican intoxicación alumínica.
Valores críticos:
Posible toxicidad: > 100 µg/l.
Síntomas clínicos de toxicidad: > 200 µg/l
Significado clínico:
El aluminio es el elemento traza más ampliamente distribuido
en la corteza terrestre.
Normalmente pequeñas cantidades de aluminio son ingeridas con los
alimentos. En suero se encuentra predominantemente unido a la transferrina,
con una pequeña cantidad unido al citrato en el fluido extracelular.
Se almacena primariamente en pulmón, luego en hueso, hígado,
corazón y bazo. Tiene ritmo circadiano, con niveles mayores a las
9 de la mañana y menores a las 18 horas. El tracto gastrointestinal
es relativamente impermeable al aluminio. Su absorción ocurre normalmente
sólo en un 2%.
A nivel subcelular el aluminio puede ser detectado principalmente en las
membranas de las mitocondrias donde desplaza parcialmente al hierro de
su sitio de unión a enzimas y coenzimas. En el sistema reticuloendotelial
del hígado y del bazo así como en el epitelio tubular proximal
se acumula también dentro de los lisosomas.
Algunos de los síntomas clínicos vistos en la intoxicación
por aluminio son análogos a la situación clínica
observada en casos de sobrecarga de hierro (hemosiderosis). La osteomalacia
y el hipoparatiroidismo resultan de la competición con el hierro.
En el sistema nervioso central aún bajas concentraciones de aluminio
pueden ejercer altos efectos tóxicos. A la fecha sólo datos
epidemiológicos indican una correlación entre aluminio y
enfermedad de Alzheimer.
El hidróxido de aluminio es empleado en medicina como un antiácido
gástrico y es un agente que une fosfatos en pacientes dializados.
El aluminio se acumula en pacientes con insuficiencia renal. La acumulación
masiva de este metal provoca, en los pacientes sometidos a diálisis
intermitente, anemia microcítica, encefalopatía y osteomalacia
resistente a vitamina D. Ocasionalmente pueden verse alteraciones en la
piel similares a la porfiria cutánea tarda así como miopatías.
En pacientes de diálisis, la desferoxamina también es utilizada
como tratamiento a largo plazo, con el objeto de quelar el aluminio fácilmente
dializable con membranas especiales.
Utilidad clínica:
· Monitoreo de pacientes dializados con medicación con
aluminio.
· Evaluación de la exposición ocupacional en el
contexto de enfermedades que afectan el tracto respiratorio inferior
y los pulmones.
· Monitoreo de individuos expuestos a aluminio (trabajadores de
plantas que procesan aluminio).
· Monitoreo de infantes con nutrición parenteral, pacientes
quemados luego de la administración de albúmina endovenosa,
particularmente con falla renal coexistente.
Variable por enfermedad
Aumentado
Falla renal, diálisis, enfermedad de Hodgkin, fibrosis quística,
leucemias, desórdenes de los conductos biliares y hepáticos
Disminuido:
Ulcera gástrica, anemia perniciosa, diabetes, enfermedades de la
piel excepto soriasis
Variable por droga:
Aumentado
Ingesta de hidróxido de aluminio, litio en pacientes con falla
renal, citrato (cuando es coadministrado con hidróxido de aluminio
como antiácido)
Variables preanalíticas:
Aumentado
Hemodiálisis, embarazo, contaminación por contacto con aluminio,
edad, diferencia sexual (mayor en los hombres)
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
5. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990
ANFETAMINAS
Sinonimia: racemic desoxynorephedrine (9), dexedrine, biphetamine
(11), crystal, ice, speed (13)
Método: EIA, RIA, HPLC, FPIA, TLC, GC-MS.
Muestra:
a- Suero o plasma (EDTA/heparina)
b- Orina
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango de referencia:
Suero: 20 – 30 ng / ml
Orina : Negativo (< cutoff)
Cutoff usados en SAMHSA: Ensayos inmunológicos 300 – 1000
ng/ml (12)(11)
Confirmación por GC/MS: 300 o 500 ng/ml (10)(11)
Concentración tóxica:
Suero o plasma: > 200 ng/ml
Orina: 25 - 250 ng/ml
Dosis letal mínima: 200 mg en adultos no adictos
Vida media: 10 - 20 horas (13)
7 a 34 horas dependiendo del pH urinario (7) (8)
Volumen aparente de distribución: 3,0 - 4,0 L/kg.
Unión a proteínas: 15 – 40 % (9)
T máx: 2 horas en plasma (7)(11)(12)
Eliminación:
Metabolismo hepático (primario).
La anfetamina es metabolizada por desaminación, oxidación
e hidroxilación. Por desaminación forma un metabolito inactivo,
la fenilacetona, que se oxida a ácido benzoico y se excreta en
orina como ácido hipúrico y conjugado glucurónido.
Además se forman tres metabolitos activos: por oxidación,
norepinefrina y por p-hidroxilación, p-hidroxiepinefrina y p-hidroxianfetamina.
La eliminación de anfetamina por orina es dependiente del pH; así
el 30% de la dosis es excretada sin cambio en 24 horas pudiendo aumentar
a 74% en orinas ácidas y disminuir a 1% en orinas alcalinas. (7)(9)(11)(13)
Significado clínico:
Las anfetaminas son estimulantes del SNC que tienden a aumentar la actividad
física y el estado de alerta. Son usadas como drogas de abuso,
ya que producen un estado inicial de euforia; la metanfetamina y la anfetamina
crean un estado de bienestar y sensación de aumento de la capacidad
mental y física, además de suprimir el apetito.
Este estado inicial puede ser seguido por otros síntomas como:
visión borrosa, irritabilidad, y en usuarios crónicos, psicosis.
La tolerancia y la dependencia psicológica se desarrollan con el
uso repetido de las anfetaminas.
Los efectos estimulantes del SNC provocados por la anfetamina y la metanfetamina
resultan de su habilidad para aumentar la liberación desde las
terminales presinápticas, de los neurotransmisores catecolaminas,
y de inhibir su recaptación neuronal.
La activación adrenérgica periférica puede resultar
en: aumento de la presión sanguínea y arritmias cardíacas.
Las indicaciones para su uso son narcolepsia, obesidad y tratamientos
de desórdenes de la atención e hiperactividad. Se puede
detectar en orina luego de 3 horas del momento de su consumo y hasta 24
- 48 horas después.
Algunos efectos del uso de anfetaminas son: aumento de la velocidad de
respiración, del corazón, y de la presión sanguínea,
dilatación de las pupilas, y disminución del apetito. Los
usuarios pueden experimentar sequedad bucal, transpiración, dolor
de cabeza, visión borrosa, somnolencia y ansiedad. El uso de dosis
extremadamente altas puede provocar temblores, pérdida de la coordinación
y eventualmente, colapso físico. El uso de grandes dosis en forma
crónica puede producir psicosis por anfetaminas.
La tolerancia a la droga se desarrolla luego de su uso repetido. (13)
Utilidad clínica:
Evaluación en caso de sospecha de su uso.
Evaluación en casos en los que se sospecha toxicidad.
Interferencias:
Falsos negativos por EIA (orina): cloruro de sodio, falsos positivos
por EIA y RIA: efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina, metanfetamina
(7)(13), falsos positivos por RIA: benzfetamina, fenfluramina, mefentermina
y fenmetrazina (13)(10), falsos positivos por EIA: labetolol, ranitidina,
ciertas fenotiazinas (clorpromazina) (13).
Variables preanalíticas:
Disminuido:
pH alcalino (8)(9)(11)(13)
Aumentado:
pH ácido (8)(9)(11)(13)
Variables por drogas
Aumentado:
Efedrina, nortriptilina, feniletilamina
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al, Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7- Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man. Second Edition. Randall
C. Baselt. Biomedical Publication; 1982.
8- Therapeutic Drug Monitoring/Toxicology. Patient preparation & specimen
handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists; 1985.
9- -Clarke’s Isolation and Identification of Drug. Second edition.
The Pharmaceutical Press; 1986.
10- -Ellenhorn’s Medical Toxicology. Second edition. Matthew J. Ellenhorn.
Williams & Wilkins; 1997.
11- Drug Abuse Handbook. Editor- in- Chief Steven B. Karch, M. D. CRC
Press; 1998.
12- Recomended Methods for the Detection and Assay of Cocaina, Amphetamine,
Methanphetamine and Ring – Substituted Amphetamine derivates in Biological
Specimens”. United Nations International Drug Control Programme;
1990.
13- Poisoning & Toxicology Handbook. Second Edition. Leikin, Paloucek.
AphA; 1996-97.
ANTIMONIO
Sinonimia: Sb
Método: espectrometría de absorción atómica.
Muestra: orina (evitar todo contacto de la muestra con metales).
Momento de la toma de muestra: fin de la jornada laboral.
Valor de referencia: < 1 µg/g de creatinina
Valores críticos: Concentración máxima permisible:
35 µg/g de creatinina
Significado clínico:
El antimonio es un metal plateado, mal conductor del calor y la electricidad.
Su mineral más común es la estibnita. Posee muchos usos:
se lo utiliza en la manufactura de semiconductores, en la producción
de baterías, en la industria del cristal, municiones, cerámicas,
pinturas, textil, electrónica, etc. Medicinalmente ha sido usado
como un agente antiparasitario y como expectorante.
El antimonio es pobremente absorbido por el tracto gastrointestinal, y
es más absorbido por el tracto respiratorio. El metabolismo del
antimonio es similar al del arsénico. El antimonio tiende a unirse
a los grupos sulfhidrilos de las enzimas respiratorias. La eliminación
es rápida y ocurre por vía urinaria en un 80 %.
El envenenamiento agudo es raro, pero puede resultar en la muerte del
individuo en pocas horas. La sintomatología es similar a la del
arsénico: vómitos, cólicos, diarrea. La inhalación
aguda puede provocar rinitis y edema pulmonar.
En trabajadores expuestos se sugiere determinar semestralmente.
Utilidad Clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al antimonio.
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999.
2. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
ARSENICO
Sinonimia: As
Método: espectrometría de absorción atómica
(AA), colorimétrico de Vasac-Sedivec(1)
Muestra:
Orina de 24 hs.
Pelo (100 mg)
Uña (20 mg)
Nota: evitar todo contacto de la muestra con metales
Momento de la toma de muestra::
sujetos no expuestos laboralmente: orina de 24 hs.
Sujetos expuestos: orina: fin de la última jornada laboral de la
semana.(2)
Valor de referencia:
Orina:
Sujetos sanos, no expuestos al As:
0 –50 µg / L
< 20 µg / g de creatinina
Exposición industrial crónica:
< 100 µg / L
50 µg / g de creatinina(2)
Valores críticos:
> 850 µg / L
> 200 µg / g de creatinina
Significado clínico:
El arsénico es un metaloide tóxico, que puede encontrarse
en el aire, en alimentos, en el agua y en aceites.
Industrialmente el arsénico es usado primariamente como pesticida,
en forma de trióxido. El trióxido de arsénico fue
el veneno más usado históricamente con propósitos
criminales.
El principal riesgo ocupacional de la exposición al arsénico
reside en las preparaciones de herbicidas y pesticidas y en procesos industriales
en los cuales el trióxido de arsénico es un subproducto.
También aparece como subproducto en la industria del cobre, plomo,
cinc, estaño y oro, ya que se encuentra como impureza de muchos
metales.
La forma más tóxica del arsénico es el gas arsina.
Este es usado en la industria electrónica.
La ruta más importante de exposición es la inhalación.
Le sigue el contacto dérmico. La ingestión es poco común,
aunque diariamente puede ocurrir mediante el consumo de algunos alimentos,
particularmente los de origen marino, si bien el arsénico proveniente
del pescado (arsenobetaína), que es pentavalente, no se asocia
con efectos adversos a la salud.
La intoxicación aguda por inhalación de As2O3
y vapores que lo contengan provoca: irritación de vías respiratorias
trastornos nerviosos, trastornos digestivos, cianosis facial, conjuntivitis,
dermatitis de los párpados.
La intoxicación por ingestión provoca inflamación
gastrointestinal, irritación y en algunos casos, hemorragias. Los
síntomas principales son: diarreas, vómitos, dolor abdominal,
baja presión sanguínea, hipovolemia.
En todos los casos de exposiciones pueden aparecer neuropatías.
La exposición crónica produce un compromiso multiparenquimatoso.
Es cancerígeno.
Para la detección de los efectos tóxicos (vigilancia médica)
se sugiere realizar hemograma con recuento de plaquetas y estudios de
la función renal y hepática.
Para el examen periódico en expuestos al arsénico, se recomienda
realizar su determinación en orina de 24 hs. en forma anual.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al arsénico.
Variable por droga
Aumentado:
Los niveles en orina pueden estar aumentados por la administración
de dimercaprol
Variables preanalíticas
Aumentado
Sujetos que se alimentan con mariscos pueden tener los valores aumentados
en orina.
Bibliografía:
1 Guía de trabajos prácticos de Toxicología y Química
legal - Cátedra de Toxicología y Química Legal –
Facultad de Farmacia y Bioquímica – U.B.A. 2000.
2 TLVs and BEIs. ACGIH, 1999.
3 Cátedra de Toxicología y Química Legal – Facultad
de Farmacia y Bioquímica – U.B.A.
4 Arsenic. En: Disposition of toxic drugs and chemicals in man. Baselt,
R. Chemical Toxicology Institute. California, EEUU 2000, pp 61-64.
5 Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
6 Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test
. AACC, second edition, 1997.
7 Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory Test,
edited by AACC, third edition, 1997.
8 Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third edition,
1990.
9 Hamilton y Hardy’s Industrial Toxicology, Raymond D. Harbison.
1998
10 Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen XXXIII.
Dic 1999
BARBITURICOS
Dentro de este grupo se encuentran los siguientes compuestos: amobarbital,
butalbital, mefobarbital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital.
Método: TLC, EIA, RIA, FPIA, GC, GC-MS, HPLC.
Muestra:
a) Orina
b) Plasma (EDTA o heparina)
c) Suero
Momento de la toma de muestra:: ocasional
Rango de referencia: Orina: menor al cut off. (Cut off: 300 ng/ml)
(5).
Rango terapéutico - Concentración tóxica - Vida
media - Volumen aparente de distribución - Unión a proteínas
- T máx: (Ver cuadro anexo)
Eliminación:
Los barbitúricos de larga acción son metabolizados lentamente
y su eliminación depende, primariamente, del riñón.
Los de acción corta e intermedia son metabolizados primariamente
por el hígado, y son menos dependientes del riñón
para su excreción (2). Solo el barbital depende de la excreción
renal para la terminación de su acción farmacológica.
Significado clínico:
Los barbitúricos, derivados del ácido barbitúrico,
suprimen la actividad neuronal del SNC, por lo que pueden ser usados como
hipnóticos – sedativos o anticonvulsivantes. Son capaces de
producir desde sedación o hipnosis hasta coma profundo y anestesia.
Se dividen en cuatro grupos basados en sus vidas medias de eliminación,
determinados por la velocidad de distribución en el cerebro y subsecuentemente,
redistribución entre otros tejidos (de larga acción, de
acción intermedia, de acción corta y de acción ultracorta).
El secobarbital y el pentobarbital son de acción corta, y pierden
efectividad después de dos semanas de uso continuo. Los barbitúricos
de acción corta son más liposolubles, se unen más
a proteínas y tienen un pKa mayor. Los efectos farmacológicos
de estos últimos tienen un comienzo más rápido y
menor duración.
Los barbitúricos son usados frecuentemente como drogas de abuso,
solos o combinados con alcohol y anfetaminas. Las concentraciones letales
varían con muchos factores y por ejemplo en presencia de otras
drogas antidepresivas o alcohol, pueden disminuir. Personas adictas pueden
tolerar niveles altamente tóxicos para personas sanas no adictas.
La manifestación más importante de intoxicación con
barbitúricos es la depresión cardiovascular, respiratoria,
y del SNC. Los síntomas de intoxicación con barbitúricos
incluyen ataxia, letargo, convulsiones, delirio, dolores de cabeza y confusión.
Un aumento en la dosis puede provocar estados comatosos. Las muertes por
intoxicación se deben a colapsos cardiovasculares y complicaciones
respiratorias.
Los barbitúricos de acción corta e intermedia pueden ser
detectados en orina de 24 a 72 horas después de la ingestión,
y los de larga acción hasta más de 7 días.
Barbit
CADMIO
Sinonimia: Cd
Método: absorción atómica (AA), ICP
Muestra: sangre entera recogida con heparina en jeringa descartable
plástica.
Orina ocasional (evitar todo contacto de la muestra con metales).
Valor de referencia:
Sujetos no expuestos laboralmente:
Sangre: 0.5 a 2.0 µg/litro(2)
Orina:
< de 1.0 µg/litro(1)
< 2 µg/g de creatinina(2)
Sujetos expuestos laboralmente: Indice de exposición biológica(4)
Sangre: 5.0 µg/litro
Orina: 5.0 µg/g de creatinina
Valores críticos: > 10 µg/g de creatinina
Significado clínico:
Los principales compuestos con cadmio usados en la industria son:
óxido, sulfuro, cloruro, bromuro y sulfato. Se usa en la industria
del zinc, en las aleaciones con acero, en pigmentos para pinturas, en
baterías, cerámicos, en la industria del plástico,
etc.
El cadmio puede ser inhalado o ingerido. En la industria las intoxicaciones
más comunes ocurren por inhalación, y a nivel de la población
en general, pueden ingerirse pequeñas cantidades en agua y alimentos,
particularmente granos, cereales y papas.
Se ha comprobado que se absorbe de un 10 a un 50% del cadmio inhalado
y un 5% del cadmio ingerido. Una vez absorbido, el cadmio se fija a los
glóbulos rojos y a la albúmina. Rápidamente es capturado
por los tejidos blandos especialmente hígado y riñón,
donde se acumula. Ambos órganos tienen una gran capacidad para
sintetizar metalotioneína que se une al metal y lo transforma en
toxicológicamente inerte.
El cadmio absorbido es excretado muy lentamente a través de la
orina. Su vida biológica media en humanos varía entre 10
y 40 años.
La intoxicación aguda puede ocurrir por vía oral o inhalatoria.
Los síntomas de intoxicación por vía digestiva son:
náuseas, vómitos, calambres y dolor abdominal, diarrea,
aumento de salivación y dificultad respiratoria severa.
La intoxicación aguda por inhalación de humos de óxido
de cadmio se manifiesta como un cuadro seudogripal seguido de tos, disnea
y cianosis. En algunos casos estos síntomas pueden progresar hasta
edema pulmonar, bronconeumonía, y muerte.
La exposición crónica se manifiesta por toxicidad respiratoria
y renal, y trastornos óseos. Los primeros marcadores de disfunción
renal son la proteinuria, aminoaciduria, glucosuria y la disminución
de la velocidad de filtración glomerular renal.
En fumadores se observan aumentados los niveles de cadmio.
Se lo considera cancerígeno a nivel de próstata y pulmón.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al cadmio.
La concentración de cadmio en sangre y orina puede reflejar los
niveles del metal en el organismo y predecir la severidad del daño
renal.
Para evaluar la función renal se recomienda determinar en orina
los niveles de albúmina, creatinina, beta 2 microglobulina
y proteínas totales.
Variable por enfermedad:
Aumentado
Hipertensión.
Variable por droga:
Aumentado:
En orina por la administración de EDTA.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Edad (exposición constante y excreción lenta), fumadores,
exposición al plomo, exposición al mercurio, diferencias
de sexo (aumentado en el hombre).
Bibliografía:
1. Cadmium. En: Hazardous Materials Toxicology. Sullivan, J. And Krieger,
G. 1992, pp 845-852.
2. Cadmium. En : Disposition of toxic drugs and chemicals in man. Baselt,
R. Chemical Toxicology Institute. California, EEUU 2000, pp 117-120.
3. En: Toxicología industrial e intoxicaciones profesionales. Lauwerys,
R. Editorial Masson, 1994; pp 175-201.
4. TLVs and BEIs. ACGIH, 1999.
5. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
6. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
7. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen XXXIII.
Dic 1999.
8. Hamilton and Hardy's Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison. 1998
CANNABINOIDES
Sinonimia: Marihuana, marijuana, cannabis, hashish, -9-tetrahidrocannabinol
(THC), 11-nor 9-carboxy -9-tetrahidrocannabinol,
chacas, dagga, ganja, hemp.(2)(3)
Método: RIA, HPLC, FPIA, GC-MS, ELISA, TLC.
Muestra:
a- Suero o plasma (EDTA/heparina)
b- Orina
Momento de la toma de muestra:: ocasional
Rango de referencia:
Negativo (< cut off)
Orina: cut off ensayos inmunológicos(5): 20, 25, 50* o 100 ng /
ml
*cut off usado por SAMHSA(5)
cut off para confirmación por GC / MS: 15 ng / ml(5)
Vida media: 14 a 38 horas(1)
Volumen aparente de distribución:
4 - 19 L/kg
-9-tetrahidrocannabinol:
10 L/Kg(3)
Unión a proteínas: D-9-THC y 11-hidroxy--9-THC:
94 a 99 %(3)
T máx: 10 minutos en plasma después de fumar(1)(5)
1 a 3 horas en plasma después de ingerir(1)
Eliminación:
El THC es metabolizado a dos compuestos monohidroxiactivos que son
el 11-hidroxi-THC y el 8,ß-hidroxi-THC. También se forman
otros dos compuestos aparentemente inactivos el 8,-hidroxi-THC
y el 8,11-dihidroxiTHC, además como producto de la oxidación
del 11-hidroxi-THC aparece el 11-nor-,9-THC
9-ácido carboxílico no psicogénico, soluble en agua
y que es el principal metabolito.
Alrededor del 70% de la dosis de THC es excretada en 72 horas, un 40%
por heces y un 30% por orina(1).
Dependiendo del método analítico empleado, el ácido
11-nor ,9-THC 9-carboxílico
puede ser detectado en orina después del último consumo,
1 a 3 días en usuarios ocasionales y 1 semana o más en crónicos.
Significado clínico
Los cannabinoides son derivados de la planta de marihuana cannabis sativa.
El componente psicoactivo más importante de la marihuana es el
,9–tetra hidrocannabinol
(THC). En orina se dosa el ácido carboxílico del THC que
es el metabolito más importante.
Los efectos psicoactivos más importantes son: euforia y sensación
de relax y bienestar. Estos efectos se producen a los pocos minutos del
consumo y alcanzan un pico entre 15 y 30 minutos después. Otros
efectos asociados con este pico son la pérdida de la memoria y
la disminución de la performance intelectual.
La marihuana es usada medicinalmente para el tratamiento de la anorexia,
náuseas y vómitos asociados con quimioterapia, asma y glaucoma.
La orina puede contener carboxi–THC de 7 a 10 días después
de un consumo moderado o escaso, y hasta 6 semanas después de un
consumo elevado.
Utilidad clínica:
Evaluación en caso de sospecha de su uso.
Evaluación en casos de toxicidad.
Interferencias:
Los ensayos inmunológicos presentan alta reacción cruzada
con el THC sin metabolizar y con todos los compuestos que tienen anillos
dibenzopiran como el cannabinol. EMIT da falsos negativos si se adultera
la orina con blanqueadores, detergentes, vinagre y también cuando
se diluye con agua.(4)
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Por degradación térmica, oxidación y adsorción
irreversible al recipiente de recolección.(2)(6)
Bibliografía:
1. “Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man”. Second
Edition. Randall C. Baselt. Biomedical Publication; 1982.
2. “Therapeutic Drug Monitoring / Toxicology”. Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
3. “Clarke’s Isolation and Identification of Drug”. Second
edition. The Pharmaceutical Press; 1986.
4. “Ellenhorn’s Medical Toxicology”. Second edition. Matthew
J. Ellenhorn. Williams & Wilkins; 1997.
5. “Drug Abuse Handbook”. Editor-in-Chief Steven B. Karch, M.D.
CRC Press; 1998.
6. “Recommended Methods for the Detection and Assay of Heroine and
Cannabinoids in Biological Specimens”. United Nations International
Drug Control Programme; 1993.
7. J Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
8. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
9. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
10. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
CARBOXIHEMOGLOBINA
Sinonimia: COHb
Método: espectrofotométrico, GC
Muestra: sangre entera con EDTA o heparina
Momento de la toma de muestra:: cualquiera
Valor de referencia:
No fumadores: < 2%
Fumadores: 1 - 2 paquetes diarios: 4 –5 %
> 2 paquetes diarios: 8 –9 %
Recién nacidos: 10 – 12 %
Valores críticos:
Concentración tóxica: 20%
Concentración letal: > 50%
Significado clínico:
El CO (monóxido de carbono), es un producto de la combustión
incompleta. Se une a la hemoglobina, para formar COHb, reduciendo la capacidad
de captación del oxígeno. Este test mide la hemoglobina
unida al monóxido de carbono. La afinidad de la hemoglobina por
el monóxido es 250 veces mayor que por el oxígeno.
La exposición al CO es un riesgo en la industria del acetileno,
para los trabajadores de altos hornos, de cuartos de calderas, operadores
de motores, mecánicos, mineros, industrias de químicos sintéticos
orgánicos, refinerías de petróleo, industria del
papel, industria del acero, trabajadores de depósitos de almacenes.
Los primeros síntomas de la intoxicación no son específicos
y pueden confundirse con los de la gripe, especialmente en niños.
Al aumentar la severidad de la intoxicación, los síntomas
y signos más comunes reportados son: dolor de cabeza, debilidad,
visión borrosa, adormecimiento, falta de coordinación, colapso,
aumento de pulsaciones y respiración, inconciencia, contracción
de músculos, coma, convulsiones intermitentes, depresión
cardiorrespiratoria, y muerte.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la exposición al monóxido de carbono.
Variables preanalíticas:
Aumentado
Exposición al monóxido de carbono, fumadores, ejercicio
físico
Variable por enfermedad:
Aumentado
Enfermedad hemolítica
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
3. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
COBALTO
Sinonimia: Co
Método: espectrometría de absorción atómica
Muestra: Orina
Valor de referencia: < 2 µg/g de creatinina
Significado clínico:
El cobalto es un metal blanco azulado. En la síntesis de la vitamina
B12 juega un importante rol como nutriente esencial. Es un
metal muy utilizado en la industria. Forma aleaciones muy resistentes,
sus sales son usadas en tecnología nuclear, y tiene usos terapéuticos
en quimioterapia y en estados críticos de enfermedades renales;
también se lo utiliza en el rectificado de prótesis quirúrgicas
y dentales. Es usado como pigmento en la preparación de esmaltes,
vidrios, pinturas, y como catalizador en la industria química y
de aceites. Su principal uso es la manufactura de metales pesados resistentes
al calor.
La inhalación es la ruta primaria de exposición ocupacional
al cobalto. El contacto dérmico también es un peligro.
La inhalación de polvo puede provocar manifestaciones respiratorias
de cuatro tipos: transitorias (que aparecen durante el trabajo y se traducen
por disnea, irritación faríngea, tos seca, estornudos),
de probable origen inmunológico (rinitis espasmódica, asma
profesional clásica), manifestaciones similares a las de las alveolitis
alérgicas (disnea, fiebre, escalofríos) y alveolitis descamativas
con células gigantes multinucleadas que evolucionan hacia la fibrosis
intersticial difusa (disnea de esfuerzo, adelgazamiento progresivo).
Utilidad clínica:Evaluación y monitoreo de la exposición al cobalto.
Variable por droga:
Disminuido
Tratamiento prolongado con litio.
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999.
2. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
3. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
COBRE
Sinonimia: Cu
Método: espectrometría de absorción atómica
Muestra:
Suero
Orina de 24 hs.
Valor de referencia:
Suero: 0,7 – 1,5 µg/ml
Orina: 15 – 60 µg/24 horas
Significado clínico:
El cobre es un elemento esencial en la alimentación humana en cantidades
de trazas, y es el componente de muchas metaloenzimas que incluyen: la
citocromo C oxidasa, la tirosinasa, la dopamina ß-hidroxilasa, la ceruloplasmina,
etc.
El cobre inorgánico es muy reactivo y una potente toxina celular.
Su metabolismo es complicado. Es absorbido en el estómago y el
duodeno por un proceso regulado por la concentración de metalotioneína
(MT) en las células de la mucosa intestinal. La síntesis
de metalotioneína es inducida por el cobre.
Luego de la absorción, el cobre aparece en la sangre. El hígado
y otros órganos toman el cobre y lo transfieren intracelularmente.
En el hígado es utilizado para sintetizar ceruloplasmina. El cobre
almacenado en el hígado es secretado en la bilis. Normalmente se
pierde en la orina, solo una pequeña fracción de cobre.
La deficiencia de cobre por cualquier causa, provoca una marcada reducción
de la velocidad de síntesis de ceruloplasmina, de los niveles sanguíneos
de ceruloplasmina, y una anemia microcítica o normocítica
debido al bloqueo en el metabolismo del hierro. También puede causar
despigmentación (probablemente debido a la deficiencia de tirosinasa),
lesiones de hueso, fallas de crecimiento y neutropenia.
Una intoxicación aguda con cobre puede causar irritación
gastrointestinal, necrosis tubular renal y hepática.
Pueden tener riesgo de exposición laboral al cobre: los soldadores,
los trabajadores de minas, los trabajadores que realizan el asfalto, los
empapeladores.
La mayor ruta de exposición industrial es la inhalación.
Puede provocar irritación de ojos, piel y tracto respiratorio.
Utilidad clínica:
Evaluación de la deficiencia nutricional de cobre y la intoxicación
aguda o crónica con cobre
Estudio y monitoreo del Síndrome de Menke y la enfermedad de
Wilson.
Variable por enfermedad
Aumentado
Síndrome de Menke (orina), enfermedad de Wilson (orina), hepatitis
activa crónica (orina), hiperparatiroidismo (orina), cirrosis biliar
(orina), artritis reumatoidea (orina), fiebre tifoidea (suero), tuberculosis
pulmonar (suero), hepatitis viral (suero), cáncer: gástrico,
de colon, de pulmón (suero), enfermedad de Hodgkin (suero), leucemia
linfocítica y mielocítica, aguda y crónica (suero),
talasemia, estado paranoico y otras psicosis (suero), fiebre reumática
(suero), infarto agudo de miocardio (suero), arterosclerosis (suero)
Disminuido
Deficiencia nutricional (orina y suero), síndrome de Menke (suero),
degeneración hepatolenticular (suero), anorexia nerviosa (suero),
anemia (suero), enfermedad celíaca (suero), síndrome nefrótico
(suero)
Variable por droga:
Aumentado
Administración de aminoácidos (orina), carbamacepina (suero),
cobre (orina y suero), estrógenos, anticonceptivos orales (suero),
fenobarbital (suero), difenilhidantoína (suero), cisplastina (orina),
dimercaprol (orina), EDTA (orina), penicilamina (orina)
Disminuido
Administración oral de zinc (suero), citratos (suero), acetilpenicilamina
(suero)
Variables preanalíticas:
Aumentado
Fumadores (suero), embarazo (suero), deficiencia de
ácido fólico (suero), suero lipémico (suero), mayores
de 60 años (suero)
Disminuido
Neonatos (suero), entrenamiento físico (suero),
traumas
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
COCAINA
Sinonimia: Coca, crack, dama blanca, erythroxylon coca, base libre,
gold dust, dama líquida, nose candy,
rock, snow, toot, white lady, metylbenzoilecgonina(3)(4)(5)(6).
Método: RIA, HPLC, FPIA, ELISA, TLC
Confirmación: GC-MS.
Muestra:
a- Suero o plasma (EDTA/heparina)
b- Orina
Momento de la toma de muestra:: ocasional
Rango de referencia: Negativo (< cutoff)(6)
Cutoff test inmunológicos: 300 ng / ml benzoilecgonina(4)(6)
Confirmación GC/MS: 150 ng / ml benzoilecgonina(4)(6)
Rango terapéutico: Orina: 100 – 500 ng/ml
Concentración tóxica: Suero o plasma: mayor de 1000
ng/ml(2)
Dosis letal mínima: 1,2 g, personas susceptibles pueden
morir con 300 mg(3)
Vida media: 0,5 a 1,5 horas, cocaína(6). Benzoilecgonina
(metabolito a investigar): 7 a 9 horas(6)
Volumen aparente de distribución: 1,6 – 2,7 L/kg(4)
Unión a proteínas: 90 %(6)
T máx:
Intravenosa = 5 minutos(1)(3)(4)
Vía inhalatoria = 35 a 90 minutos(1)(3)(4)
Vía oral = 50 a 90 minutos(1)(3)(4)
Fumando = 5 minutos(1)(3)(4)
Eliminación:
La principal ruta de metabolización de la cocaína es la
hidrólisis de sus uniones ésteres a través de las
estearasas plasmáticas y hepáticas que la transforman en
metil ecgonina metabolito inactivo. El segundo metabolito inactivo, benzoilecgonina,
es también formado espontáneamente a pH fisiológico.
Además por N-demetilación a través de citocromo P450,
se forma un metabolito activo, la norcocaína, a partir de la cocaína.(1)(4)(5)(7).
Si se consume simultáneamente etanol con cocaína se forma
etilcocaína por transesterificación en hígado y cuando
se fuma cocaína aparece un producto de pirólisis que es
la anhidro ecgonina metil éster.(4)
Del 85 al 90% de las dosis de cocaína son eliminadas por orina
dentro de las 24 horas.(4) Dependiendo de la vía de ingreso se
tienen diferentes porcentajes de eliminación:
Vía inhalatoria: 4% cocaína(1)(3)(5) >> 16 - 36% benzoilecg.
(1)(3)(5)
Vía intravenosa: 1 - 9% cocaína(1)(3)(5) >> 35 - 55%
benzoilecg. (1)(3)(5)
Ecgonina metil éster: 32 – 49% en 24 horas(1)(3)(5)
La benzoilecgonina es detectable en orina a las 2 ó 3 horas y por
un período de 2 a 3 días después de una sola dosis.(6)
Significado clínico:
La cocaína es un potente estimulante del sistema nervioso central,
usado frecuentemente como droga de abuso. Generalmente se encuentra en
forma de polvo fino, como cloruro o sulfato y es inhalada por la nariz.
Cuando se mezcla con bicarbonato de sodio, y se convierte en la base libre,
llamada “crack” puede ser fumada.
La cocaína es efectiva como un anestésico local y como vasocontrictor
de las membranas mucosas.
Los efectos de la droga se ponen de manifiesto a los pocos minutos del
consumo y tienen su pico, entre los 15 y los 20 minutos. Los efectos que
produce son: pupilas dilatadas, aumento de la presión sanguínea,
velocidad cardíaca, temperatura corporal y velocidad de respiración.
El efecto sobre el sistema nervioso central está asociado con la
capacidad de la cocaína de bloquear la recaptación de dopamina
en los nervios simpáticos, y así prolongar la acción
de ésta en el SNC. También bloquea la recaptación
de norepinefrina en los nervios terminales presinápticos, produciendo
así una respuesta simpatomimética. Los peligros de la cocaína
varían dependiendo de la dosis, el momento del consumo y de cada
individuo.
La combinación de etanol y cocaína conduce a la formación
de cocaetileno (etilcocaína), detectable en orina, que inhibe la
recaptación y puede contribuir al aumento del estado de euforia.
El alcohol inhibe la degradación de cocaína aumentando su
hepatotoxicidad.
Algunas complicaciones del uso de la cocaína son shock, coagulación
intravascular diseminada y mionecrosis.
La cocaína es considerada hepatotóxica.
Utilidad clínica:
Screening En caso de sospecha de su uso.
Evaluación casos de intoxicación.
Interferencias:.
La metaqualona puede interferir en algunos procedimientos de GLC.
Detergentes e hipoclorito de sodio podrían destruir la droga o
afectar los ensayos dando falsos negativos(5)
Acidificando la orina a pH menor a 3.5 se tienen resultados falsos negativos
para inmunoensayos(5)
Bibliografía:
1. “Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man“. Second
Edition. Randall C. Baselt. Biomedical Publication; 1982”.
2. “Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology”. Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
3. “Clarke’s Isolation and Identification of Drug”. Second
Edition. ThePharmaceutical Press; 1986.
4. “Drug Abuse Handbook”. Editor- in—Chief Steven B. Karch,
M.D. CRC Press; 1998.
5. “Recomended Methods for the Detection and Assay of Cocaina, Amphetamine,
Methanphetamine and Ring-Substituted Amphetamine derivates in Biological
Specimens”. United Nations International Drug Control Programme;
1990.
6. “Poisoning & Toxicology Handbook”. Second Edition. Leikin,
Paloucek. AphA; 1996-97.
7. “Goldfrank’s Toxicologic Emergencies”. Sixth Edition.
Appleton & Lange; 1998.
8. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
9. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
10. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
11. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
CODEINA
Sinonimia: morfina metil éter (3)
Método: RIA, HPLC, FPIA (orina), GC-MS, GLC, EIA.
Muestra:
a- Suero
b- Orina
Momento de la toma de muestra:: ocasional
Rango terapéutico: Suero: 10 - 100 ng/ml
Concentración tóxica: Suero: > 200 ng/ml
Dosis letal mínima: 0,5 - 1,0 g (1)
Vida media: 2,0 - 4,0 horas (3)
Volumen aparente de distribución: Aproximadamente 3,5 l/kg
(1)(3)
Unión a proteínas: 7 - 25 %
Tmáx: 0,5 - 1,5 horas (1)(3)
Eliminación:
Metabolismo hepático.
La codeína es metabolizada parcialmente a morfina, norcodeína
y normorfina. Se elimina por bilis, heces y orina. Entre 10 a 20 horas
después de la ingesta se encuentra morfina y 20 a 40 horas también,
sólo que en menor concentración, pero no norcodeína.
(3)(4)
Significado clínico
La codeína es un derivado de la morfina con potentes propiedades
analgésicas.
La depresión del SNC y las reacciones adversas a la droga son similares
a las de la morfina.
Utilidad clínica:
Screening de abuso de droga. El hallazgo en orina de norcodeína
indica el consumo de codeína.
Diagnostico de intoxicación.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
pH ácido
Bibliografía:
1- Randall C. Baselt. Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man.
Second edition, 1982. Biomedical Publication.
2- Therapeutic Drug Monitoring/Toxicology. Preparation & specimen
handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists, 1985.
3- Clarke´s Isolation and Identification of Drug. Second edition
1986. The Pharmaceutical Press.
4- Ellenhorn Matthew. Ellenhorn’s Medical Toxicology. Williams &
Wilkins, second edition, 1997.
5- Karch Steven B. Drug Abuse Handbook. M.D. Press, 1998.
COLINESTERASA
Bajo esta denominación se encuentran dos tipos de enzimas con
distinta especificidad de sustrato.
Nombre sistemático
Ubicación
Nombre trivial
Reacción que cataliza
Acilcolina hidrolasa
Glóbulos rojos, terminales nerviosas, cerebro
Acetilcolinesterasa,
Colinesterasa Específica o Tipo I
Colinesterasa eritrocitaria, Colinesteras Verdadera,
AChe
Acetilcolina + H2O= colina + ácido
acético
Acilcolina acil hidrolasa
Hígado (mayoritariamente)
Butirilcolinesterasa
Coinesterasa Inespecífica o Tipo II
Colinesterasa sérica,
Seudocolinesterasa,
Che
Acil-colina + H2O= colina + ácido correspondiente
Método: Cinético-espectrofotométrico (405
nm a 25°C, 30°C o 37°C).
Sustratos:
ioduro de acetilcolina (Ache)
ésteres de colina (Che)
Los métodos se basan en la determinación del producto de
hidrólisis de un éster catalizado por la enzima basado en
sistemas colorimétricos, fluorométricos, espectrométricos,
electrométricos.
Muestra: Suero (Che).
Sangre entera con EDTA o heparina (AChe)
Estabilidad: La Che muy estable a 4°C (7 días) y a -25°C
(un año) en suero.
Valor de referencia:
Para Colinesterasa Sérica (Che)
Sustrato: Acetiltiocolina (25°C)
Hombres 1300 - 3700U/L
Mujeres 1200 - 3200U/L
Sustrato: Butiriltiocolina (25°C)
Niños mayores de 6 años, hombres y mujeres encima de 40:
3500 - 8500U/L
Entre 16 y 39 años: 2800 - 7400
Embarazadas o con anticonceptivos orales: 2400 - 6000U/L
Significado clínico:
La Ache hidroliza sólo ésteres de colina (acetilcolina).
Se encuentra en los eritrocitos, en la materia gris del sistema nervioso
central, en los pulmones, en el bazo, en los ganglios simpáticos
de la placa motora de los miocitos; hidroliza la acetilcolina liberada
de la terminación nerviosa y modula la transmisión del impulso
nervioso a través de la sinapsis al órgano blanco.
La Che hidroliza ésteres de colina no sólo de tipo acilo,
sino también benzoilcolina, butirilcolina y aril y alquil ésteres
en general. Se encuentra en suero, hígado, mucosa intestinal, páncreas,
bazo y en la materia blanca del sistema nervioso. De acuerdo a su sintesis
mayoritariamente hepática es utilizada la Che en la clínica
como indicadora de masa hepática funcionante.
Ambas enzimas son inhibidas por insecticidas organofosforados, alcaloides
prostigmina y fisostigmina. El efecto sobre la enzima plasmática
(pseudocolinesterasa) es más marcado. La colinesterasa es inhibida
reversiblemente por insecticidas carbamatos e irreversiblemente por insecticidas
organofosforados. Estos pacientes presentan síntomas debido a sus
efectos muscarínicos (naúseas, vómitos, hipersalivación,
sudor, broncoconstricción); a sus efectos nicotínicos (taquicardia)
y a sus efectos sobre el sistema nervioso central (dolor de cabeza).
En los casos de complicaciones anestésicas (apnea prolongada),
luego de la administración de succinilcolina (miorelajante) se
ha encontrado que estos pacientes son portadores de una forma atípica
de la Che, es decir que no posee capacidad hidrolizante del miorelajante
utilizado en la anestesia general, y pueden ser detectadas por una prueba
de laboratorio (N° de dibucaína, N° de fluoruro).
Utilidad clínica:
Diagnóstico: la pseudocolinesterasa en suero o plasma es comúnmente
usada para medir toxicidad aguda con organofosforados y carbamato, mientras
el nivel eritrocitario, colinesterasa verdadera es empleado para exposición
crónica (retorna a la normalidad más tardíamente).
Monitoreo: su determinación es empleada para evaluar la recuperación
luego de la intoxicación. (Se evalúa en trabajadores expuestos
a pesticidas).
Evaluar: daño del parénquima hepático, evalúa
masa hepática funcionante, una continua declinación de
la actividad de la enzima se debe interpretar junto al dosaje de GOT,
GPT y gGT debido a que el valor predictivo positivo de este test es
de un 21%. El valor predictivo negativo es de 97%.
Es aconsejable evaluar el curso de la actividad de la enzima para
obtener suficiente información sobre la función hepática
de un paciente debido a la variación interindividual de un 10
a 40 % e intraindividual (10%) de la misma.
Evaluar: presuntivamente defecto del cierre del tubo neural midiendo
la presencia de actividad de acetilcolinesterasa en fluido amniótico
junto a los niveles de AFP. La colinesterasa verdadera, no está
normalmente presente en líquido amniótico.
Screening prequirúrgico de la presencia de una variante anormal
o atípica de la pseudocolinesterasa antes de administrar relajantes
tipo succinilcolina.
Variable preanalíticas:
Edad: en el período neonatal y en las subsiguientes semanas
el nivel en suero es sólo el 50 % del observado en el adulto. Se
incrementa gradualmente alcanzando el valor de adultos a los 6 años,
se estabiliza en la pubertad y permanece sin cambios por el resto de la
vida. Los cambios relacionados a la edad están dentro del rango
de referencia, lo cual no es clínicamente relevante.
Es mayor en adultos hombres que en mujeres.
Embarazo: durante el embarazo la actividad disminuye de un 20 a un 30%
durante el primer trimestre, permanece disminuida a lo largo del embarazo
y retorna a valores normales pocas semanas después del parto.
Interferencias:
Aumentado:
La hemólisis puede conducir a valores falsamente elevados de la
enzima sérica (pseudocolinesterasa) cuando se utiliza como sustrato
acetiltiocolina, o en el caso de usar otro por efecto del color.
Disminuido:
La acetilcolinesterasa verdadera se encuentra disminuida en el alcoholismo,
en eritrocitos senescentes.
Variable por enfermedad:
Aumentado:
Incrementada actividad puede ocurrir en el hígado alcohólico,
hígado graso, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemia tipo IV (36%),
enfermedad cardíaca coronaria y síndrome nefrótico,
enteropatía exudativa, obesidad severa, hipertiroidismo, síndrome
de Gilbert, variante Cynthiana.
El nivel en glóbulos rojos (acetilcolinesterasa verdadera) está
incrementado en estados hemolíticos como las talasemias, esferocitosis,
hemoglobina SS y anemia hemolítica adquirida.
Disminuido:
La enzima eritrocitaria, colinesterasa verdadera, disminuye en la hemoglobinuria
paroxística nocturna, en la recaída de anemia megaloblástica
por deficiencia de vitamina B6 o ácido fólico
y en enfermedades severas con un estado metabólico catabólico.
Variables por droga:
Aumentado:
Por administración de carbamacepina, fenobarbital, fenitoína
y ácido valproico.
Disminuido:
Dosis terapeúticas de ranitidina (anti-ulceroso) inhiben la enzima
sérica (pseudocolinesterasa)
Drogas citotóxicas como la ciclofosfamida inhiben irreversiblemente
la enzima.
El etanol disminuye la actividad de la enzima eritrocitaria.(acetilcolinesterasa
verdadera)
Los anticonceptivos que contienen etinilestradiol pueden conducir a una
disminución de un 20% en su actividad.
Penicilina, estreptomicina, prostigmina y fisostigmina, quinidina, ciclofosfamida,
corticosteroides, litio, bambuterol, succinilcolina.
Esteres organofosforados en la forma de alquil ésteres (pesticidas).
Bibliografía:
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
5- H.U.Bergmayer, Methods of Enzymatic Analisis, 4ta.Edition.
6- Knedel,M y Bottger,Rm Klin,Wschr,45, 325, 1967.
CROMO
Sinonimia: Cr
Método: Absorción atómica (AA).
Muestra: Orina ocasional (evitar todo contacto de la muestra con metales).
Momento de la toma de muestra:: fin de la jornada del último día
de trabajo de la semana.
Valor de referencia: < 5 µg/g de creatinina
Valores críticos: Posible valor de pánico: >
30 µg/g de creatinina
Significado clínico:
El cromo es un metal blanco grisáceo, resistente al desgaste; tiene
tres valencias y las sales hexavalentes se consideran las más peligrosas.
El cromo está presente, en bajas concentraciones, en la mayoría
de los aceites.
Se utiliza, a nivel industrial, en la manufactura de varios productos
metalúrgicos, en la obtención de aleaciones resistentes
a la corrosión, en el cromado electrolítico, en la fabricación
de ladrillos refractarios para altos hornos, en el curtido de cueros,
en la fabricación de cromatos y bicromatos usados para producción
de pigmentos entre otros usos.
El cromo es importante también en el metabolismo de la glucosa
y el colesterol, aunque se desconoce el mecanismo exacto, un complejo
orgánico de Cr (III) puede facilitar la interacción de la
insulina con los receptores celulares.
El NCR (National Research Council) recomienda una ingesta diaria de 50
a 200 mg por día.
El más afectado durante la exposición crónica y subcrónica
es el sistema respiratorio, con síntomas que van desde la irritación
del tracto respiratorio hasta la perforación del septum nasal.
El cromo es pobremente absorbido por el sistema gastrointestinal (si la
absorción tiene lugar, ocurre en el intestino).
Durante la exposición crónica, el cromo puede ejercer su
acción tóxica sobre: la piel, produciendo dermatitis eccematiforme
y úlceras crónicas; las mucosas, produciendo irritación
con atrofia, ulceración y perforación; alergia respiratoria,
cáncer bronquial.
Utilidad clínica:
Screening, evaluación y monitoreo de la exposición al Cromo.
Es conveniente su monitoreo con frecuencia semestral.
Variable por droga:
Aumentado
EDTA
Variables preanalíticas:
Disminuido
Ejercicio físico
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999.
2. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
ESTRICNINA
Sinonimia: strychnos ignatii, strychnos nux-vomica, strychnos tiente
(5)
Método: colorimétrico, GLC, UV, GC, HPLC, TLC
Muestra:
a) sangre entera
b) orina
c) lavado gástrico
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango de referencia: negativo
Concentración Tóxica: > 0,5 mg/l
Dosis letal: 5 - 10 mg (1)(5)
Vida media: 10 horas (1)(5)
Volumen aparente de distribución: 13 l/kg (1)(5)
Eliminación: Metabolismo hepático a través
del sistema microsomal oxidativo P450. Aproximadamente 10 -
20% es excretada sin cambio por orina en 24 horas. (1) (2) (3) (5)
Significado clínico:
La estricnina es un potente estimulante del SNC y convulsivante. Es antagonista
competitivo de la acción inhibitoria de la glicina al nivel de
los receptores post sinápticos en la médula espinal. Esta
disminución de la inhibición resulta en una excesiva actividad
de neuronas motoras. A nivel del sistema nervioso central sería
la responsable de las respuestas exageradas a estímulos visuales,
auditivos y táctiles. (5)
Es empleada para la exterminación de ratas, como un adulterante
en drogas de abuso como cocaína, heroína y anfetaminas.
Recientemente se ha empleado en el tratamiento de la impotencia, apnea
del sueño e hiperglucemia no cetósica.
La ingestión de estricnina resulta en convulsiones tónicas
que tardan aproximadamente 1 minuto y la muerte se produce por parálisis
respiratoria. El tratamiento incluye respiración artificial, oxigenoterapia
para prevenir la falla respiratoria y administración de barbitúricos
de acción corta o benzodiacepinas para controlar las convulsiones.
(5)
Puede hallarse en orina, sangre, fluido gástrico y órganos
pero los niveles no correlacionan bien con la toxicidad clínica.
Utilidad clínica:
Diagnostico de intoxicación (ingestión accidental, voluntaria
o criminal).
Variables preanalíticas:
Aumentado
La eliminación urinaria aumenta por acidificación de la
orina, en pacientes que ingieren mínimas cantidades(6).
Bibliografía
1-"Ellenhorn's Medical Toxicology". Second edition. Matthew
J. Ellenhorn. Williams & Wilkins; 1997
2-"Clarke's Isolation and Identification of Drug". Second edition.
The Pharmaceutical Press; 1986
3-"Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Second
Edition. Randall C. Baselt. Biomedical Publication; 1982
4-"Principles and Methods of Toxicology". 3ra. Edition. A. Wallace
Hayes. Raven Press; 1994
5-"Poisoning & Toxicology Handbook". 2da. Edition. Leikin,
Paloucek. APHA; 1996-97
6-" Golfrank's Toxicologic Emergencies". Sixth Edition. Appleton
& Lange; 1998
FENCICLIDINA
Sinonimia: polvo de ángel, PCP, 1-phenylcyclohexylpiperidina,
Sernyl, Sernylan. (6) (7) (8) (10)
Método: RIA, GC-MS, FPIA (orina), TLC.
Muestra:
a- Suero
b- Plasma (Heparina - EDTA)
c- Orina
Valor de referencia: Suero: 10 - 100 ng/ml
Orina: Negativo. Cutt off: 25 ng/ml (En caso positivo, confirmar
por GC-MS)
Concentración tóxica: Suero: mayor de 90 ng/ml (7)
Fatal: mayor de 500 ng/ml (orina)
Dosis letal mínima: 800 mg
Concentración letal: mayor de 500 ng/ml
Vida media: 7 - 46 horas, con una media de 17 horas y se incrementa
a 4 días en casos de intoxicación severa.(8)
Volumen aparente de distribución: 5,0 - 7,0 L/Kg.
Unión a proteínas: 65 - 80 % (8)
T máx: 2 horas luego de una dosis oral. 5 a 15 minutos
luego de haber fumado
Metabolismo: Hepático (90% de una dosis), renal sin transformación
previa (10 - 15%). Más de la mitad de la dosis ingerida es metabolizada
y excretada en la orina dentro de las 12 horas.
Significado clínico:
La fenciclidina es una amina básica altamente lipofílica
y parece afectar todo el sistema de neurotransmisores.
La fenciclidina fue desarrollada como agente anestésico en los
años 1950. Sin embargo, debido a que muchos pacientes experimentaron
efectos alucinógenos luego de la cirugía, fue sacada del
mercado.
En los años 1960, fue popularizada como droga ilícita en
combinación con los cigarrillos de marihuana. Por lo general se
consume, fumándola combinada sobre tabaco o cigarrillos de marihuana.
La acción farmacológica es muy compleja ya que interactúa
con varios sistemas de neurotransmisores (dopaminérgico, colinérgico
y adrenérgico). Tiene propiedades estimulantes, depresivas, alucinógenas
y analgésicas. Afecta la coordinación muscular y la visión,
aumenta el ritmo cardíaco, la presión sanguínea,
transpiración, etc.
La intoxicación aguda con fenciclidina puede ser mortal. Causa
psicosis y otros síntomas. Los efectos adversos son complejos e
impredecibles: euforia, ataxia, hipertensión, taquicardia, rigidez
muscular, alucinaciones, ansiedad, agitación, paranoia, desorientación,
coma, depresión respiratoria, estupor.
Con el uso repetido puede desarrollar dependencia, pero el síndrome
de tolerancia no es profundo.
La droga es rápidamente absorbida en el tracto gastrointestinal.
Debido a su amplio volumen de distribución y su alta liposolubilidad
puede ser detectada por varias semanas, ya que el tejido actúa
como sitio de almacenamiento de la droga, que es liberada a la sangre.
Puede ser detectada en orina de 1 a 2 semanas luego de su uso.
Utilidad clínica:
Screening para detectar su uso.
Se puede detectar 7 días después de la administración
y de 2 a 4 semanas en usuarios crónicos.
Interferencias:.
En inmunoensayos se pueden obtener resultados falsos positivos con
altas concentraciones de difenildramina, tioridazina y con análogos
del PCP como 1-(1-phenylcyclohexyl) pirrolidina (PHP) y thienylcyclohexulpiperidina
(TCP). (7)
Variables preanalíticas:
Aumentado
La acidificación significativa de la orina (pH < 5) aumenta
la excreción renal. (6) (8) (10)
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
4- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
5- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6- "Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Second
Edition año 1982. Randall C. Baselt. Biomedical Publication.
7- "Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology". Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists.
1985.
8- "Clarke's Isolation and Identification of Drug". Second edition
1986. The Pharmaceutical Press.
9- "Ellenhorn's Medical Toxicology". Second edition 1997. Matthew
J. Ellenhorn. Williams & Wilkins.
10- "Drug Abuse Handbook". Editor- in- Chief Steven B. Karch,
M.D. CRC Press 1998.
FENOLES
Sinonimia: Incluye a: cresol, catecol, resorcinol, hidroquinona.
Método: HPLC
Muestra: orina
Momento de la toma de muestra: al final de la jornada laboral
Valor de referencia:
Sin exposición laboral: 0 a 20 mg/g de creatinina
Sin efecto adverso: < 45 mg/g de creatinina
Valores críticos: Posible valor de pánico: > 250 mg/g
de creatinina
Significado clínico:
Los fenoles son alcoholes aromáticos. El fenol es un intermediario
químico en la fabricación de resinas fenólicas, epoxi,
otras sustancias químicas como hidrocarburos aromáticos,
explosivos, fertilizantes, pinturas, removedores de pinturas, preservativos
de la madera, perfumes y fármacos. El resorcinol es un intermediario
en la fabricación de adhesivos, colorantes, y productos farmacéuticos.
El cresol se utiliza como desinfectante. El catecol es utilizado en fotografía,
teñido de pieles, curtido de cueros, etc. La hidroquinona se utiliza
en fotografía como inhibidor de polimerización y antioxidante.
En general, los fenoles son irritantes potentes y pueden ser corrosivos
a altas concentraciones para piel, mucosa digestiva, respiratoria y ocular.
Pueden provocar insuficiencia hepática y renal, convulsiones y
fallo respiratorio. El hidroquinol puede causar hemólisis y metahemoglobinemia.
Durante la exposición crónica por inhalación o contacto
con la piel puede desarrollarse un compromiso multiparenquimatoso: cutáneo,
digestivo, respiratorio, nervioso, hepático, ocular, renal.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición a fenoles y benceno.
Variable por enfermedad:
Aumentado
Daño renal crónico
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999.
2. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
3. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
Fluoruro
Método: electrodo específico para fluoruro.
Muestra: Suero
Orina de 24 hs.
Valor de referencia:
Suero: 1,0 – 20,0 µg/dl
Orina: < 0,5 mg/g de creatinina
Valores críticos: Posible valor de pánico:
Suero: > 28,5 µg/dl
Orina: >4 mg/g de creatinina
Significado clínico:
El flúor es un gas amarillo muy corrosivo que proviene de la
descomposición electrolítica del fluoruro de sodio. Se lo
utiliza para la preparación de diversos compuestos fluorocarbonados
y para el refinado del uranio.
La exposición al flúor puede ocurrir en la industria del
acero, en la producción electrolítica de aluminio, en la
producción de abonos.
La intoxicación aguda con flúor provoca: quemadura química
de la piel, irritación ocular, irritación de las vías
respiratorias.
En la exposición crónica los blancos para el flúor
son los dientes y huesos. Produce la llamada fluorosis, que se traduce
por lesiones en especial en vértebras, pelvis y costillas. Se trata
de hipermineralización con zonas de hipomineralización.
Se recomienda evaluar anualmente el flúor en orina.
El fluoruro es agregado, en niveles bajos, a pastas dentífricas
y agua de bebida en muchas áreas en un nivel de 1 ppm. Está
presente en altas concentraciones en insecticidas y venenos para roedores.
Una intoxicación con fluoruros puede ocurrir por ingestión
de algún insecticida, en estos casos ocurren colapsos cardiovasculares,
que conducen a la muerte.
Utilidad clínica:
Evaluación de intoxicación.
Variables preanalíticas:
Aumentado
Menopausia
Variable por droga:
Aumentado
Agentes anestésicos, halotano, metoxifluorano
Disminuido
Hidróxido de aluminio
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen XXXIII.
Dic 1999.
6. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
MANGANESO
Sinonimia: Mn
Método: espectrometría de absorción atómica
Muestra:
a) suero
b) sangre entera con EDTA
c) orina de 24 horas
Valor de referencia:
a) 0,43 – 0,76 ng/ml
b) 10 – 11 ng/ml
c) < 2,0 µg/L o < 3,0 µg/g de creatinina
Significado clínico:
El manganeso es esencial para la vida y forma parte de muchos sistemas
enzimáticos humanos. Por esta razón es considerado esencial
para la alimentación humana. En el suero, el manganeso es transportado
en su mayoría enlazado a la transferrina. Los receptores de transferrina
en las células internalizan el manganeso tan eficientemente como
los complejos hierro – transferrina.
El manganeso es implicado como un cofactor en muchos sistemas enzimáticos
celulares, actúa como un activador en la dismutasa superóxido
mitocondrial, la arginasa piruvato y la carboxilasa. In vitro, el magnesio,
el cobalto, hierro, calcio, o zinc pueden sustituir al manganeso en algunos
de éstos sistemas enzimáticos.
El manganeso se excreta fundamentalmente por materia fecal (un 90%).
Estudios en animales relacionaron la deficiencia de manganeso con deformaciones
esqueléticas y con la osteoporosis. En humanos, niveles bajos se
relacionan con epilepsia y con deformaciones esqueléticas de la
enfermedad de Perthes.
La ruta más importante de intoxicación es la inhalación.
La toxicidad causada por manganeso puede provocar náuseas, vómitos,
dolores de cabeza y disturbios psíquicos con daño del sistema
nervioso central manifestado por: desorientación, pérdida
de la memoria, ansiedad y llanto o risa compulsiva.
En la toxicidad crónica, el blanco es el sistema nervioso central,
donde predomina la lesión del cuerpo estriado. Este compromiso
se traduce por la aparición de un síndrome de Parkinson
o parkinsonismo mangánico.
En una intoxicación aguda puede desarrollarse una neumonía
química.
La exposición al manganeso puede ocurrir en las minas, en la industria
metalúrgica, en soldaduras, en la fabricación de pilas secas,
en la industria química, en la fabricación de derivados
orgánicos de manganeso, en el envasado de las escorias de los convertidores,
y por el uso de fungicidas. El manganeso también se encuentra en
las pinturas, barnices, en la gasolina libre de plomo, etc.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición y/o toxicidad.
Monitoreo de la terapia con manganeso en la nutrición parenteral
(especialmente en enfermedades hepáticas o en excesivas pérdidas
gastrointestinales).
Variables preanalíticas:
Disminuido
Diálisis
Variable por enfermedad:
Aumentado
Transplante de hígado, hepatitis
Disminuido:
Epilepsia
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
MERCURIO INORGANICO
Sinonimia: Hg
Método: absorción atómica electrotérmica
(AA)-vapor frío, cromatografía gaseosa (GC)
Muestra: orina (evitar todo contacto de la muestra con metales)
Momento de la toma de muestra: fin de la jornada del último
día de trabajo semanal
Valor de referencia: hasta 14 µg/L (1)
Valores críticos: Posible valor de pánico: >
100 µg/L.
Significado clínico:
El mercurio es un metal pesado, blanco plateado, líquido a
temperatura ambiente. Su baja presión de vapor constituye un constante
peligro de exposición aérea.
El mercurio se utiliza en aparatos científicos de precisión,
en la industria eléctrica, en la preparación de amalgamas
para prácticas dentales, en la fabricación de herramientas
para graduar cristales, en la fabricación de termómetros,
barómetros. Las industrias farmacéutica y química
producen compuestos con mercurio que incluyen agentes bacteriostáticos,
fungicidas, diuréticos, antisépticos, etc.
La exposición industrial usualmente ocurre a través de las
formas inorgánicas del mercurio, ya sea por inhalación de
vapor de mercurio elemental, o por exposición a aerosoles de sales
mercúricas reducibles. El mercurio elemental puede también
entrar en el cuerpo por absorción cutánea, pero la velocidad
de penetración es muy baja, por lo que se la considera una vía
de entrada menor.
Una fuente importante de exposición no ocupacional al mercurio
es la ingestión de pescado contaminado con metilmercurio.
Los efectos clínicos de la intoxicación aguda incluyen:
dermatitis, ulceración de rostro, brazos, manos y genitales; neumonitis
química, rinitis, conjuntivitis, laringitis y edema agudo de pulmón.
En la exposición crónica se ven afectados el sistema nervioso
central y periférico, el comportamiento y la psicomotricidad y
el riñón.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al mercurio inorgánico.
Variables preanalíticas:
DisminuidoExposición al plomo.
Variable por droga:
Aumentado
Acetilpenicilamina, dimercaprol, penicilamina, timerosal
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen XXXIII.
Dic 1999.
5. O.E Roses, E.C. Villaamil, N. Camussa, D.E. González, A.E. Cari.
6. Acta Bioquímica Clínica Volumen XXVI: 307-310, 1992.
METACUALONA
Método: FPIA, GC, HPLC, GC-MS
Muestra:
suero o plasma (EDTA o heparina)
Orina ocasional
Valor de referencia: orina: negativo
Rango terapéutico: 2 – 3 µg/ml
Concentración tóxica: > 10 µg/ml
Significado clínico:
La metacualona es un hipnótico-sedativo, considerado droga
de abuso.
Es rápidamente absorbida y metabolizada, por lo que deben dosarse
también sus metabolitos.
Puede detectarse, luego de la ingesta, durante 14 días.
Utilidad clínica:
Screening y monitoreo para detectar toxicidad y uso de drogas.
Bibliografía:
1. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
Acta bioquímica clínica Latinoamericana, vol XXXIII, Diciembre
de 1999.
2. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
3. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
METADONA
Método: FPIA, GC, HPLC, GC-MS.
Muestra: orina ocasional.
Valor de referencia: negativo
Terapéutico: 0,10 - 0,40 µg/ml
Significado clínico:
La metadona es un derivado sintético del difenilheptano, considerado
droga de abuso. Es un opiáceo, de estructura similar al propoxifeno.
Es usada en el tratamiento de dolores severos, como analgésico
y sedante, posee efecto antitusivo y puede provocar constipación.
Es usada en programas de desintoxicación narcótica. Produce
menores efectos de sedación y euforia que la morfina y sus efectos
son acumulativos.
Puede ser detectada hasta 3 días después de su consumo.
Utilidad clínica:
Monitoreo para evaluar toxicidad y uso de drogas.
Screening para detectar drogas de abuso.
Bibliografía:
1. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
METAHEMOGLOBINA
Sinonimia: meta Hb, hemiglobina.
Método: espectrofotométrico, electroforesis.
Muestra: sangre entera (con EDTA o heparina)
Estable 1 hora a temperatura ambiente
Valores de referencia: 0,06 – 0,24 g /dl
La concentración de metahemoglobina también se puede expresar
en relación a la concentración de hemoglobina total, siendo
este valor de hasta 1.5%. Este porcentaje aumenta mucho en fumadores.
Significado clínico:
La meta Hb es la forma oxidada e inactiva de la hemoglobina, por lo
cual no tiene capacidad para transportar O2. Concentraciones
de meta Hb mayores de 10-15% de la hemoglobina total pueden provocar cianosis.
Las elevaciones de meta Hb provocan disnea, cianosis y jaqueca y pueden
ser letales.
La metahemoglobinemia puede ser hereditaria o adquirida, presentándose
con policitemia como un mecanismo compensatorio. La metahemoglobinemia
hereditaria es poco común y se puede deber a deficiencia de NADH-metahemoglobina
reductasa, que se hereda en forma autosómica recesiva. Los homocigotas
tienen niveles de 15-20% de metahemoglobina. Los heterocigotas pueden
desarrollar metahemoglobinemia cuando se exponen a sustancias oxidantes
del hierro de la hemoglobina. También puede ser el resultado de
la presencia de ciertas hemoglobinopatías de la familia de las
HbM, que tienen patrón autosómico dominante.
Utilidad clínica:
Evaluación de cianosis, especialmente en presencia de gases
arteriales normales y cianosis que no responde a la administración
de O2.
Evaluación de policitemia y hemoglobinopatías.
Evaluación de toxicidad por drogas.
Monitoreo de terapia con nitratos en altas dosis.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Metahemoglobinemia hereditaria por deficiencia de NADH-metahemoglobina
reductasa (cito-cromo b5 reductasa). Variantes estructurales de hemoglobina
: HbM.
Variables por drogas:
Aumentado:
Metahemoglobinemia adquirida por drogas: derivados de anilina (presentes
en agentes anestésicos), derivados de nitrobenceno, benzocaína,
cloratos, cloroquinas, dapsona, isoniazida, lidocaína, metoclopramide,
nitratos, nitritos, nitroglicerina, fenacetina, primaquina, resorcinol,
sulfasalazina, sulfona-midas, sulfonas, trimetoprima.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Radiaciones ionizantes, fumadores, muestras antiguas.
Disminuido:
Manipuleo inapropiado.
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
METANOL
Sinonimia: alcohol metílico o alcohol de madera.
Método: espectrofotómetrico.
Muestra: orina ocasional.
Plasma recogido sobre fluoruros u oxalatos.
Sangre entera.
Momento de la toma de muestra: orina: fin de la jornada de trabajo.
Valor de referencia:
Orina:
concentración sin exposición profesional: < 50 mg/g de
creatinina.
concentración sin efecto adverso: < 80 mg/g de creatinina.
Plasma: < 1.5 mg/l
concentración tóxica > 200 mg/L.
Significado clínico:
El metanol es un alcohol extensamente usado como solvente en lacas,
pinturas, barnices, cementos, plásticos, removedores de pinturas,
como agente limpiador, como anticongelante, etc. Grandes cantidades se
utilizan para la producción de formaldehído y de otros derivados
químicos como ácido acético, metilaminas, etc. El
metanol es usado también como aditivo en combustible.
La ruta más importante de exposición ocupacional es la inhalación
y el contacto dérmico. La ingestión accidental también
puede ocurrir. La absorción y distribución del metanol por
cualquiera de estas rutas, ocurre rápidamente.
Los trabajadores de garajes, estaciones de servicio y expuestos al tráfico
en general, pueden mostrar signos de intoxicación por inhalación.
La exposición aguda a altas concentraciones de metanol puede provocar:
dolores de cabeza, náuseas, vómitos, trastornos de la visión,
dolores lumbares y abdominales. Los síntomas pueden aparecer desde
una hora después de la exposición o contacto, hasta 30 horas
más tarde. Los síntomas son relacionados con la acidosis
metabólica que resulta de la acumulación de metabolitos
ácidos en el cuerpo. La gravedad de los síntomas es proporcional
a la intensidad de la acidosis. La aparición de crisis, estado
de coma o acidosis prolongada son signos de pobre pronóstico.
Los disturbios visuales, como visión borrosa, con ocasionales cambios
en la percepción del color también se desarrollan luego
de un período latente de 18 a 48 horas.
Los efectos de la exposición crónica serían similares
a los de una exposición aguda.
La ruta metabólica y el subsecuente mecanismo de toxicidad se resumen
en una serie de oxidaciones, que producen formaldehído en primer
lugar, y luego ácido fórmico. Este último debe ser
convertido a dióxido de carbono para evitar la toxicidad, la enzima
responsable de esta oxidación es la tetrahidrofolato hepática
(THF). Se cree que la acumulación de ácido fórmico
es la causa del daño ocular asociado con el metanol.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al metanol.
Variables por enfermedad:
Aumentado
Alcoholismo (el etanol inhibe la oxidación del metanol).
Variable por droga:
Aumentado:
Etanol
Bibliografía:
1. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999.
2. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
3. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
4. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
NICOTINA
Sinonimia: cigarettes, smoking, tabaco (1)
Método: HPLC, colorimétrico. GLC, RIA, TLC, GC-MS.
(1)(2)(3)(5)
Muestra:
a- Plasma (EDTA, heparina) (1)
b- Orina
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango terapéutico:
plasma:
no fumador: menor de 0,006 mg/l (2)
fumador: 0,01 - 0,05 mg/l
orina:
no fumador: menor de 0,01 mg/l (2)
fumador: 0,10 - 2,75 mg/l (2) para fumadores de 8 a 70 cigarrillos por
día
Concentración tóxica: 50 mg/ml en sangre (3)(4)
Dosis letal mínima: 40 - 60 mg (2)(3)(5)
Vida media: Nicotina 24 - 84 minutos con una media de 40 minutos
(2)
Vida media de cotinina: 19 horas (4)
Volumen aparente de distribución: 1 L/Kg (2)(3)(4)(5)
Unión a proteínas: 5 - 20% (3)(4)
Eliminación: El 80 - 90% de la nicotina es metabolizada
en el hígado por oxidación a cotinina y otros metabolitos
inactivos. El resto es metabolizada en el pulmón y riñón.
(1)(2)(7)
Su metabolito, la cotinina, es un marcador bioquímico sensible
y específico de exposición directa y pasiva al humo del
cigarrillo.
Alrededor del 5% de la dosis de nicotina es excretada sin cambio dentro
de las 24 hs en orina y cerca del 10% como cotinina. (2)(5)
Significado clínico:
La nicotina es un alcaloide tóxico que produce estimulación
de los ganglios autonómicos y del SNC. Este compuesto fue aislado
del tabaco, en el cual está presente en una cantidad de 0,5 –
8 % de su peso.
La nicotina es usada en horticultura como pesticida. También se
encuentran expuestos a este compuesto los cosechadores de tabaco.
La nicotina se absorbe por vía inhalatoria, digestiva y dérmica.
Al fumar un cigarrillo se pueden detectar en el tracto respiratorio de
0,2 a 2,3 mg de nicotina. (2)
La depresión del SNC y las reacciones adversas a la droga son similares
a las de la morfina.
Pequeñas dosis de nicotina producen náuseas, vómitos,
mareo, pupilas puntiformes, taquicardia, hipertensión, sudación
y salivación. Con dosis mayores se presentan convulsiones, parálisis
respiratoria. La muerte se produce dentro de la hora posterior a la ingestión.
(2)
Utilidad clínica:
Monitoreo de la exposición laboral.
Diagnóstico de intoxicación. Consumidores crónicos.
Variables preanalíticas:
Disminuido
En orinas alcalinas (pH=8) se excreta solamente un 2% (7).
Aumentado:
Fumadores.
Acidificando la orina a pH < 5 podría incrementarse a un 30%
la eliminación (3)(4)(7).
Bibliografía
1. -"Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology". Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
2. -"Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Second
Edition. Randall C. Baselt. Biomedical Publication; 1982.
3. -"Poisoning & Toxicology Handbook" Second Edition. Leikin,
Paloucek. APHA; 1996-97.
4. -"Goldfrank's Toxicologic. Emergencies" 6ta Edition. Appleton
& Lange; 1998.
5. -"Clarke's Isolation and Identification of Drug". Second
edition. The Pharmaceutical Press; 1986.
6. -"Drug Abuse Handbook". Editor- in- Chief Steven B. Karch,
M.D. CRC Press; 1998.
7. -"Ellenhorn's Medical Toxicology". Second edition. Matthew
J. Ellenhorn. Williams & Wilkins; 1997.
NIQUEL
Sinonimia: Ni
Método: Absorción atómica
Muestra:
Suero
Orina 24 horas.
Valor de referencia:
Suero: 0,1 - 0,8 µg/100 ml
Orina: 1,5 - 5 µg/100 ml
Por encima de estos valores se sospecha intoxicación por níquel.
Significado clínico:
El níquel se ha encontrado muy unido al RNA de diversos tejidos,
donde es probable que actúe para estabilizar la estructura del
ácido nucleico. También se ha postulado que desempeña
un papel general en el mantenimiento de la estructura y función
de la membrana celular. A partir de suero humano se ha aislado una alfa-2-macroglobulina
que contiene níquel, la níquelplasmina, cuyo significado
funcional aún se desconoce.
El níquel-carbonilo formado por la unión de níquel
y monóxido de carbono es, en extremo, peligroso, produce inflamación
pulmonar grave y necrosis hepática.
Algunas sales de níquel como el bromuro y el sulfato, se utilizan
como terapia para el reumatismo y la epilepsia.
Los niveles en suero y orina sirven como índice de exposición
ambiental crónica y exposición en el campo industrial.
La exposición industrial ocurre en la industria en refinerías,
elaboración de baterías, hidrogenación de aceites,
producción de partes de motores. El contacto puede ser dérmico,
provocando dermatitis irritante, dermatitis alérgica; inhalación,
provocando neumonitis aguda, edema pulmonar y hemorragia, y efectos sistémicos
(daño hepático, renal y adrenal); o ingestión, provocando
gastroenteritis, dolores de cabeza, exacerbación de la hipersensibilidad
dérmica.
La intoxicación crónica se relaciona con el aumento de carcinomas
pulmonar y nasal.
Utilidad clínica:
Detección de toxicidad por níquel.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Alcohólicos.
Trombosis cerebral
Infarto de miocardio
Disminuido:
Hepatitis viral
Infarto de miocardio (primeras horas)
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
Variables por drogas:
Aumentado:
En orina, EDTA.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Por interferencia de cromo, cobalto, cobre, hierro y manganeso.
Mayor en hombres.
Disminuido:
Interferencia de cadmio y oro.
Bibliografía:
1. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.,
Fifth edition, 1998.
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
OPIACEOS
Dentro de este grupo se encuentran los siguientes compuestos: morfina,
codeína, heroína, analgésicos narcóticos,
agonistas opiáceos.(1)
Método: EIA, RIA, HPLC, FPIA, TLC, GC-MS.(1)(2)(3)(4)(5)
Muestra:
a) Orina
b) Suero
c) Plasma con EDTA(1)
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango de referencia: negativo (<cutoff) Cut off: 300 ng / ml(*)
Morfina Test Inmunológico(4)(5)
Para confirmación: Cut off: 300 ng / ml(*) Morfina-Codeína
(GC/MS)(3)(4)
(*): Cut off usados en SAMHSA(5)
Concentración tóxica - Vida media - Volumen aparente
de distribución - Unión a proteínas - T máx
- Eliminación: (Ver cuadro anexo)
Agonistas opi
PLOMO
Sinonimia: Pb
Método: absorción atómica (AA) con atomización
electrotérmica o con atomización en llama, ICP, voltametría
de redisolución anódica de pulso diferencial (DPASV).
Muestra:
orina de 24 hs. (evitar todo contacto de la muestra con metales)
Sangre entera con heparina recogida en jeringa descartable de plástico
Valor de referencia:
Sujetos no expuestos:
Orina: 80 µg/24
hs.
50 mg/g de creatinina(1)
Sangre: < 20 µg/dl(1)
Sujetos expuestos laboralmente:
Sangre: el índice biológico de exposición es
30 µg/dl(3)
Valores críticos:
Orina: > 125 µg/24 hs.
Sangre: > 80 µg/dl
Significado clínico:
El plomo es un metal gris azulado, maleable y dúctil. Es altamente
resistente a la corrosión pero se disuelve rápidamente en
ácido nítrico y sulfúrico caliente.(4) También
es solubilizado por ácidos orgánicos. Forma varios óxidos:
litargirio (PbO), bióxido de plomo (PbO2) y minio (Pb3O4).
Las principales fuentes de plomo son: las minas de plomo y cinc, la industria
metalúrgica del Pb y Zn, la fabricación de acumuladores,
los pigmentos para pinturas, barnices, esmaltes, y materias plásticas.
De las fuentes de intoxicación con plomo más frecuentes
en niños, las pinturas siguen siendo las más importantes.
Otras fuentes incluyen: aire, aceites, agua, alimentos, combustibles,
baterías, etc.
La absorción de plomo aumenta por la deficiencia de hierro, cinc
y calcio. Más del 90 % del plomo absorbido es depositado en el
esqueleto y los dientes. El plomo atraviesa la barrera hematoencefálica
y la placenta.
Los efectos del plomo son mediados por su capacidad de complejar los grupos
sulfhidrilos y otros ligandos en distintos sistemas enzimáticos,
especialmente aquellos que son Zn dependiente. El plomo inhibe principalmente
dos enzimas: gama-aminolevulínica y ferroquelatasa interfiriendo
con la biosíntesis del HEMO.
Las intoxicaciones agudas son asociadas comúnmente con: anorexia,
náuseas, vómitos, y dolor abdominal. Si la dosis absorbida
es suficientemente grande se puede presentar encefalopatía con
fallo renal y gota.(5) Puede ocurrir también coloración
fecal (negra o roja), constipación, anemia, temblores, dolor de
cabeza, neuropatías motoras, alopecia, bradicardia, encefalopatía
y muerte. La exposición crónica se manifiesta con anemia
hipocrómica, hipertensión, cansancio, trastornos del sueño,
trastornos digestivos, calambres, mialgias y atralgias, disminución
de la libido, impotencia. Puede desarrollarse el síndrome de Fanconi
(aminoaciduria, glicosuria, hiperfosfaturia con hipofosfatemia y proteinuria).
Efectos sobre el sistema nervioso central incluyen: ataxia, síntomas
neuropsiquiátricos, encefalopatías, cambios en el humor,
etc.
Utilidad clínica:
Evaluación y monitoreo de la exposición al plomo.
(Si bien la determinación de plombemia no es un indicador perfecto
de los niveles de plomo en órganos críticos como el cerebro,
es ampliamente usada como indicador de exposición.)
Variable por enfermedad:
Aumentado
Alcoholismo. Hemocromatosis. Hipertensión.
Variable por droga:
Aumentado
Dimercaprol, EDTA, penicilamina
Variables preanalíticas:
Aumentado
Fumadores. Calor (moviliza el plomo fijado). Menopausia. Embarazo (a partir
de la semana 20)
Disminuido:
Edad (vejez). Embarazo (desde la semana 12 a la 20).
Bibliografía:
1. Toxicología industrial e intoxicaciones profesionales. R. Lauwreys.
Editorial Masson, 1994; pp 175-20.
2. “Plombemia: estudio comparativo de dos métodos y determinación
de valores actualizados en nuestro medio para personas expuestas y no
expuestas”. Actas del Simposio Ambiente y Salud. Medicina Ocupacional
de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. 1984.
3. TLVs and BEIs. ACGIH, 1999.
4. Enviromental Health Criteria 165: Inorganic Lead. ICOS-WHO. 1995.
5. Lead. En: Hazardous Materials Toxicology. Sullivan, J. And Krieger,
G. 1992, pp 835-844.
6. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
7. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
8. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
9. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
10. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.
1998
11. Acta de Bioquímica Clínica Latinoamericana. Volumen
XXXIII. Dic 1999
PROPOXIFENO
Sinonimia: dextropropoxiphen (9)(11), propoxyphene hidrochloride,
propoxyphene napsylate (8)(10)
Métodos: EIA, GC, HPLC, FPIA, TLC, GC-MS
Muestra:
a) Suero
b) Orina
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango de referencia: Orina: < cutoff
Cutoff: Screening: 0,3 µg/ml (8)
Para confirmación GC/MS: 300 ng/ml (9)
Test inmunológico: 300 ng/ml (9)
Rango terapéutico: Suero: 0,1 – 0,4 µg/ml (10)(11)
Concentración tóxica: Suero: > 0,5 µg/ml
(10)(11)
Vida media:
Propoxifeno: 8 – 24 horas (7)(8)(11)(10)
Norpropoxifeno: 24 – 50 horas (b)
Volumen aparente de distribución: 12 – 26 L/Kg
Unión a proteínas: 70 a 80 % (8)
T máx: 2 horas (7)(11)
Eliminación: Hepática primaria, formándose
por N-desmetilación un metabolito activo, el norpropoxifeno, además
de otros metabolitos inactivos. (7)(10)
En 24 horas cerca del 35 % de la dosis es excretada en orina, de la cual
un 13 % es norpropoxifeno y 5% propoxifeno.
Significado clínico:
El propoxifeno es un narcótico analgésico. Se une a
los receptores de opiáceos en el SNC, causando inhibición
de la vía ascendente del dolor, alterando la percepción
y la respuesta al dolor, produciendo depresión generalizada del
SNC. Es considerada una droga de abuso, estructuralmente similar a la
metadona. Su metabolito norpropoxifeno es también farmacológicamente
activo. Sus efectos tóxicos incluyen náuseas, vómitos,
depresión progresiva del sistema nervioso central, convulsiones,
edema pulmonar y eventualmente, muerte. La toxicidad es aditiva con el
etanol, y puede ser neutralizada con narcóticos antagonistas (naloxona,
nalorfina). El nivel máximo en suero se alcanza dos horas después
de la dosis oral.
El propoxifeno puede ser medido en orina como parte de un screening de
drogas de abuso.
Utilidad clínica:
Monitoreo terapéutico, sospecha de toxicidad.
Evaluación de consumo de drogas de abuso.
Variables preanalíticas:
Disminuido
Fumadores.
Variables por drogas:
Aumentado
Anfetaminas, efedrina, metanfetamina, fenilefrina, norpropoxifeno
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7- Randall C., Baselt. Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man.
Second Edition. Biomedical publication; 1982.
8- Clarke’s Isolation and Identification of Drug”. Second Edition.
The Pharmaceutical Press; 1986.
9- Drug Abuse Handbook”. Editor- in- Chief Steven B. Karch, M. D.
CRC Press; 1998.
10- Poisoning & Toxicology Handbook”. Second Edition. Leikin,
Paloucek. AphA; 1996-97.
11- Therapeutic Drug Monitoring / Toxicology”. Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. College of American Pathologists;
1985.
ZINC
Sinonimia: Zn
Método: absorción atómica (AA)
Muestra:
Suero o plasma
Orina de 24 horas
Valor de referencia:
Suero:
66 – 110 µg/dl
Orina:
Sujetos normales: 0,14 – 0,80 mg/24 horas
Pacientes c/terapia oral de zinc, para enfermedad de Wilson: > 2,00
mg/24 horas
Eliminación: El zinc es excretado lentamente.
Su vida media biológica es mayor a 300 días. La mayoría
es excretada vía tracto gastrointestinal y biliar. Se elimina por
materia fecal, sudor, y en menor proporción por orina.
Significado clínico:
Aproximadamente de un 20 a un 50% del zinc ingerido es absorbido por el
tracto gastrointestinal. Algunos constituyentes dietarios afectan la absorción
del zinc; ésta disminuye si el zinc se consume con calcio y fósforo,
con algunas proteínas vegetales, con fitatos y aumenta si se consume
con proteínas animales. El balance de zinc depende de la absorción
intestinal, del aporte alimentario y de la eliminación.
Circula en plasma unido a la albúmina, por lo que sus niveles deben
interpretarse teniéndose en cuenta los niveles séricos de
albúmina.
La mala absorción de zinc en niños, conocida como acrodermatitis
enteropática, produce retraso en el crecimiento y en la maduración
sexual, infecciones y muerte temprana. Esta enfermedad está asociada
con valores bajos de zinc en suero y orina, pero algunos casos presentan
valores normales en suero.
En adultos y adolescentes, la deficiencia de zinc está asociada
con el bajo crecimiento o pérdida de peso, alteraciones del humor,
alopecia, inestabilidad emocional, ataxia cerebral.
El zinc interviene en la actividad catalítica de 200 enzimas y
tiene función estructural.
La determinación en plasma es la más utilizada pero está
sometida a variaciones (ritmo circadiano, ingesta reciente, movilidad
del tejido).
La exposición al zinc puede provocar intoxicaciones, con síntomas
tales como diarreas, náuseas intensas, vómitos. El contacto
dérmico puede provocar dermatitis y ulceraciones. A nivel ocular
puede provocar ulceraciones de córnea y conjuntivitis irritativa.
La inhalación puede provocar irritación bronquial. La ingestión
crónica de excesos de zinc puede provocar anemia y leucopenia,
y deficiencia de cobre.
Utilidad clínica:
Evaluación del déficit o toxicidad.
Variables preanalíticas:
Aumentado
Menopausia, ejercicio, en hombres.
Disminuido
Embarazo, diálisis, variación diurna, edad.
Variables por enfermedad:
Aumentado
Osteosarcoma, alcoholismo (con hígado normal o graso), enfermedad
cardíaca isquémica, arterioesclerosis, anemia, falla renal.
Disminuido
Tuberculosis pulmonar, hepatitis viral, neoplasias de estómago,
intestino, hígado, leucemias (linfocítica, mielocíticas,
monocítica), hiperfunción adrenocortical, malnutrición
proteica, anemia perniciosa, talasemia, alcoholismo (con cirrosis), estrés,
infarto de miocardio, cirrosis hepática, enfermedad celíaca,
síndrome nefrótico, en déficit nutricional (particularmente
en pacientes con nutrición enteral o parenteral), acrodermatitis
enteropática, síndrome febril, infarto de miocardio
Variables por drogas:
Aumentado
Estrógenos, penicilamina, clortalidona
Disminuido
Corticoesteroides, anticonceptivos orales, prednisona, captopril, cisplastin,
interferón, fenitoína
Bibliografía:
1. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Raymond D. Harbison.,
Fifth edition, 1998.
2. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
3. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
> MONITOREO DE DROGAS TERAPEUTICAS
ACIDO SALICILICO
Sinonimia: salicilato, Anacin, ASA, Ascriptin®, Aspergum®,
aspirina, Bufferin®, Easprin®, Ecotrin®, Empirin®, Measurin®,
Synalgos®, Zorprin®
Método: HPLC, fotometría, fluorometría,
GLC
Muestra: suero o plasma (EDTA)
Momento de la toma de muestra: de 4 a 6 horas después de
la última toma.
Rango terapéutico:
como analgésico: < 10 mg/dl
como antiinflamatorio: 15 – 20 mg/dl
Concentración tóxica:
media: 30 mg/dl
severa: > 80 mg/dl
Tiempo de semivida: 2 – 3 horas
Volumen aparente de distribución: 0,1 –0,3 L/Kg
Unión a proteínas: 90 a 95 %
Eliminación:
El clearance se realiza por vía hepática y renal.
El clearance renal por secreción tubular es afectado por el pH
de la orina (aumenta con pH alcalino).
Significado clínico:
El salicilato es un producto activo producido por el cuerpo, por ingestión
de aspirina. Es una droga con efectos: analgésico, antipirético
y antiinflamatorio. El salicilismo crónico en pacientes pediátricos
es causa de un gran índice de mortalidad debido a errores en las
dosis y/o deshidratación.
En pacientes con terapias crónicas, pequeños cambios en
la dosis pueden provocar cambios desproporcionales en los niveles séricos.
En el envenenamiento por salicilatos se presentan los siguientes síntomas:
alcalosis inicial, seguida por acidosis, cetosis, y posible elevación
del nivel de glucosa. Se recomienda dosar la glucosa cuando el nivel de
salicilato es mayor de 25 mg/dl. Pueden tener lugar niveles bajos de glucosa
en CNS, en presencia de niveles séricos normales.
Se cree que los salicilatos juegan un rol importante en la hepatonecrosis
del síndrome de Reye en niños.
Los síntomas de una sobredosis aguda pueden incluir: náuseas,
vómitos, deshidratación, hiperpnea, oliguria. En un envenenamiento
severo pueden incluirse: coma, convulsiones, hiperpnea severa y acidosis
metabólica.
Los síntomas del salicilismo crónico incluyen fiebre y vómitos.
Salicilato sérico: correlación clínica
Concentración sérica (mg/dl)
Efectos deseables
Efectos adversos / intoxicación
10
Antiplaquetario
Analgésico
Antipirético
Intolerancia gastrointestinal y hemorragias, hipersensibilidad,
defectos hemostáticos
15 - 30
Antiinflamatorio
Náuseas, vómitos, hiperventilación,
salicilismo, sudoración, sed, dolor de cabeza, diarrea, taquicardia
25 – 40
Tratamiento de fiebre reumática
Náuseas, vómitos, hiperventilación,
salicilismo, sudoración, sed, dolor de cabeza, diarrea, taquicardia
> 40
Alcalosis respiratoria, hemorragias, confusión,
edema pulmonar, convulsiones, acidosis metabólica, fiebre,
coma, colapso cardiovascular, falla renal y respiratoria
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia.
Evaluación de intoxicación con aspirina.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Alcoholismo, adicción a la cocaína.
Disminuido:
EDTA, oxalato / fluoruro, azida sódica
Variables por drogas:
Aumentado:
Warfarina, ceftriaxona, clorpromazina, diflunisal, aspirina, cimetidina,
furosemida, sulfinpirazona.
Disminuido:
Antiácidos (Por ej.: hidróxido de aluminio), corticoesteroides,
hierro.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Donald Young, MD, PhD. Effects of drugs on clinical laboratory tests.
AACC. Fifth edition 2000.
5. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
ALPRAZOLAM
Método: HPLC, TLC, EIA, FPIA, CG-MS
Muestra:
a) Suero, plasma (EDTA)
b) Orina
Momento de la toma de muestra: ocasional en el caso de intoxicaciones.
Rango terapéutico: 10 - 50 ng/ml
Concentración tóxica: > 75 ng/ml
Vida media: 6 - 20 horas (3)
Volumen aparente de distribución: 1 – 1.5 L/kg (1)
Unión a proteínas: 70 - 75% (1)
T máx: 1 – 2 horas (1)
Eliminación:
Metabolización hepática, por oxidación (hidroxilación),
se forma un metabolito activo -hidroxialprazolam
(1).
Aproximadamente el 80% de la dosis es excretada en orina en 72 horas,
de esto el 11% es alprazolam sin cambio, el 15% es -hidroxialprazolam
y el 9% son metabolitos de benzofenona (3)(4). También se elimina
por heces un 7% (1)(3).
Significado clínico
El alprazolam es un derivado triazolobenzodiacepínico, de acción
corta (2). Es usado comúnmente en el tratamiento de la ansiedad,
desórdenes de pánico y como coadyuvante en tratamientos
de depresión (1)(2)(3).
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. El uso o abuso del alprazolam puede ser monitoreado
por la medición en orina de su principal metabolito, -hidroxialprazolam.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Edad: ancianos: t1/2, ClT
Variables por enfermedad
Aumentado:
Obesidad: t1/2, ClT
Cirrosis: t1/2, ClT
Cimetidina t1/2, ClT.
Estrógenos, disulfiram y eritromicina pueden disminuir el clearence.
Fluoxetina, fluvoxamina y dextropropoxifeno incrementan la concentración
plasmática del alprazolam (7).
Bibliografía:
1. - “Toxicología de los psicofármacos”, R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodríguez, J. Cabrera Forneiro –
Mosby/Doyma Lilonas; 1994.
2. - “Poisoning & Toxicology Handbook”. Second Edition.
Leikin, Paloucek. APhA, 1996-1997.
3. - “Clarke´s Isolation and Identification of Drugs”.
Second Edition The Pharmaceutical Press; 1986.
4. - ”Drug Abuse Handbook”. Editor-in-Chief Steven B. Karch,
M. D. CRCPress; 1998.
5. - “Ellenhorn´s Medical Toxicology”. Second Edition.
Matthew J. Ellenhorn. Willims & Wilkiins; 1997.
6. - “Goldfrank´s Toxicologic Emergencies”. Sixth Edition.
Appleton & Lange; 1998.
7. - “Drug Interaction Alert”.Primera Edición. DI Quinn
and RO Day; 1998.
8. - Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
9. - Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
Aminoglucósidos
TOBRAMICINA
Sinonimia: Nebcin
Método: HPLC, quimioluminiscencia, EMIT, FPIA
Muestra: Suero o plasma con EDTA
Momento de la toma de muestra: Para medir el pico, de 30 minutos
a 1 hora después de la toma o aplicación de la última
dosis.
Para medir el valle, antes de la próxima toma o aplicación.
Rango terapéutico:
Pico:
Infección severa: 8 – 10 µg/ml
Infección menos severa: 5 – 8 µg/ml
Valle: Infección severa: < 2 - 4 µg/ml
Infección moderada: < 2 µg/ml
Infección menos severa: < 1 µg/ml
Concentración tóxica:
Pico: > 10 – 12 µg/ml
Valle: > 2 – 4 µg/ml
Tiempo de semivida: 2 horas
Volumen aparente de distribución: 0,3 L/Kg
Unión a proteínas: < 10 %
Eliminación: Los aminoglucósidos son excretados
por filtración glomerular. Su clearance es altamente dependiente
de la función renal.
Significado clínico:
La tobramicina es un aminoglucósido, estas drogas son utilizadas
para el tratamiento de infecciones serias, que involucran bacterias Gram-negativas.
Los aminoglucósidos son compuestos fuertemente polares, por lo
que son pobremente absorbidos por el tracto intestinal. Son administrados
en forma intramuscular o intravenosa, para alcanzar un alto grado de biodisponibilidad.
Pueden acumularse en los tejidos ejerciendo efectos ototóxicos
y nefrotóxicos. Para evaluar esta acumulación, es un indicador
útil, el valle de concentración sérica de la droga
(antes de la próxima toma o aplicación). El régimen
de dosis debe ajustarse de tal manera que asegure una concentración-pico
adecuada para el éxito del tratamiento, y a la vez una concentración-valle
adecuada para impedir la acumulación tóxica.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. Evaluar toxicidad.
Variables preanalíticas:
AumentadoDeshidratación.
Disminuido
Heparina (forma complejos con aminoglucósidos)
Variables por enfermedad:
Aumentado
Disfunciones renales, disminuyen el clearance.
Nota: Altas concentraciones de algunas penicilinas como la carbenicilina,
pueden inactivar a los aminoglucósidos.
Bibliografía
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
6- Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica,
Editorial médica Panamericana, Octava edición, 1991.
7- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
AminoglucosidosAMIKACINA
Sinonimia: Amikin
Método: HPLC, métodos inmunológicos, EMIT,
FPIA
Muestra: Suero o plasma con EDTA
Momento de la toma de muestra: para medir el pico, de 30 minutos
a 1 hora después de la toma o aplicación de la última
dosis. Para medir el valle, antes de la próxima toma o aplicación.
Rango terapéutico:
Pico: 25 –35 µg/ml
Valle: 4 – 8 µg/ml
Concentración tóxica:
Pico: > 35 µg/ml
Valle: > 10 µg/ml
Tiempo de semivida: 2 - 3 horas
Volumen aparente de distribución: 0,3 L/Kg
Unión a proteínas: 5%
Eliminación: La amikacina se elimina mayoritariamente por
vía renal.
Significado clínico:
La amikacina es un aminoglucósido. Estas drogas son utilizadas
para el tratamiento de infecciones severas, que involucran bacterias Gram-negativas.
El espectro de la actividad antimicrobiana de la amikacina es el más
amplio del grupo y tiene un papel especial en los hospitales, donde prevalecen
microorganismos resistentes a la gentamicina y a la tobramicina por su
singular resistencia a las enzimas inactivadoras de aminoglucósidos.
Pueden acumularse en los tejidos, ejerciendo efectos ototóxicos
y nefrotóxicos. Para evaluar esta acumulación, es un indicador
útil el valle de concentración sérica de la droga
(antes de la próxima toma o aplicación). El régimen
de dosis debe ajustarse de tal manera que asegure una concentración-pico
adecuada para el éxito del tratamiento, y a la vez una concentración-valle
adecuada para impedir la acumulación tóxica.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. Evaluar toxicidad.
Variables preanalíticas:
Aumentado
Deshidratación.
Disminuido
Heparina (forma complejos con aminoglucósidos)
Variables por enfermedad:
Aumentado
Disfunciones renales, disminuyen el clearance.
Nota: Altas concentraciones de algunas penicilinas como la carbenicilina,
pueden inactivar a los aminoglucósidos.
Bibliografía
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
6- Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica,
Editorial Médica Panamericana, Octava edición, 1991.
7- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
AMINOGLUCOSIDOSGENTAMICINA
Sinonimia: Garamycin
Método: HPLC, métodos inmunológicos, EMIT, FPIA
Muestra: Suero o plasma con EDTA
Momento de la toma de muestra: Para medir el pico, de 30 minutos
a 1 hora después de la toma o aplicación de la última
dosis.
Para medir el valle, antes de la próxima toma o aplicación.
Rango terapéutico:
Pico: Infección severa: 8 – 10 µg/ml
Infección menos severa: 5 – 8 µg/ml
Valle: Infección severa: < 2 - 4 µg/ml
Infección moderada: < 2 µg/ml
Infección menos severa: < 1 µg/ml
Concentración tóxica
Pico: > 10 – 12 µg/ml
Valle: > 2 – 4 µg/ml
Tiempo de semivida: 2 - 3 horas
Volumen aparente de distribución: 0,3 L/kg
Unión a proteínas: 5 %
Eliminación: Los aminoglucósidos son excretados
por filtración glomerular. Su clearance es altamente dependiente
de la función renal.
Significado clínico:
La gentamicina es un aminoglucósido. Estas drogas son utilizadas
para el tratamiento de infecciones serias, que involucran bacterias Gram-negativas.
Los aminoglucósidos son compuestos fuertemente polares, por lo
que son pobremente absorbidos por el tracto intestinal. Son administrados
de forma intramuscular o intravenosa, para alcanzar un alto grado de biodisponibilidad.
Pueden acumularse en los tejidos, ejerciendo efectos ototóxicos
y nefrotóxicos. Para evaluar esta acumulación, es un indicador
útil el valle de concentración sérica de la droga
(antes de la próxima toma o aplicación). El régimen
de dosis debe ajustarse de tal manera que asegure una concentración-valle
adecuada para el éxito del tratamiento, y a la vez una concentración-pico
adecuada para impedir la acumulación tóxica.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. Evaluar toxicidad.
Variables preanalíticas:
Aumentado
Deshidratación.
Disminuido
Heparina (forma complejos con aminoglucósidos)
Variables por enfermedad:
Aumentado
Disfunciones renales, disminuyen el clearance.
Nota: Altas concentraciones de algunas penicilinas, como la carbenicilina,
pueden inactivar a los aminoglucósidos.
Bibliografía
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
3- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
4- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
6- Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica,
Editorial médica Panamericana, Octava edición, 1991.
7- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
AnticonvulsivantesACIDO VALPROICO
Sinonimia: valproato
Método: HPLC, FPIA
Muestra: suero o plasma (EDTA).
Momento de la toma de muestra: durante el intervalo de dosis.
Rango terapéutico: 50 - 100 µg/ml
Concentración tóxica: > 100 µg/ml
Tiempo de semivida:
Recién nacidos: 40 horas
Niños: 8 - 11 horas
Adultos: 9 - 18 horas (monoterapia)
Volumen aparente de distribución: 0,1 - 0,5 L/Kg
Unión a proteínas: 90%. Su unión es dependiente
de la concentración.
T máximo: 1 - 2 horas
Eliminación: Se metaboliza por vía hepática,
del 1 al 3% de la dosis es excretada por vía renal.
Significado clínico:
El ácido valproico es un anticonvulsivante de primera línea
para crisis de ausencia. Es la droga de elección para ataques generalizados
combinados con ausencias, para el síndrome epiléptico.
Parece no haber una correlación entre el efecto y la concentración
sérica de ácido valproico.
Su medición de rutina es de efecto limitado para optimizar la dosis.
Sus efectos colaterales son de baja incidencia pero pueden incluir: náuseas,
anorexia, vómitos, depresión del SNC, leucopenia, trombocitopenia
y hepatotixicidad.
Importante: Es conocido el efecto teratogénico del ácido
valproico en el humano; produce un incremento de diez veces en la incidencia
de defectos del tubo neural.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Neonatos: t1/2, Vd, PB
Ancianos: t1/2,
Vd, ClT,
PB
Disminuido:
Embarazo: PB
Niños: t1/2 ,
Vd, ClT
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Cirrosis: Vd, t1/2, ClT,
PB, 70%
Disminuido:
Falla renal: PB,80%
Quemaduras: PB
Hipoalbuminemia: PB
Variables por drogas:
Disminuido:
Ha sido demostrado que inductores enzimáticos como el fenobarbital,
la difenilhidantoína y la carbamacepina, incrementan el metabolismo
del ácido valproico.
La mefloquina puede disminuir su concentración en plasma.
Bibliografía:
1. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory
results. Lothar Thomas first edition. Frankfurt 1998.
2. Clinical guide to laboratory test. Third edition. Norbert W. Tietz.1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test. AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
AnticonvulsivantesCARBAMACEPINA
Sinonimia: CBZ
Método: Quimioluminiscencia, HPLC, FPIA, ELISA.
Muestra: Suero o plasma (heparina)
Momento de la toma de muestra:: Debido a fluctuaciones en la absorción,
se prefiere obtener niveles predosis (nivel de valle)
Rango terapéutico: 4 - 12 µg/ml
Concentración tóxica: > 15 µg/ml
Tiempo de semivida: 10 - 25 horas (tratamiento crónico)
Unica dosis: 25 - 40 horas
Volumen aparente de distribución: 0,8 – 1,6 L / Kg
Unión a proteínas: 60 - 80%
Eliminación:
La carbamacepina es metabolizada en el hígado. Sólo
pequeñas cantidades (1%) de la droga son excretadas a través
de los riñones. Se producen muchos metabolitos, de los cuales el
10,11-epóxido de carbamacepina ha mostrado tener eficacia anticonvulsiva
en animales. La concentración sérica de este metabolito
es del 5 al 81% (promedio de 30%) del total de carbamacepina. La vida
media del epóxido es de 17 horas. El 10,11-epóxido es luego
metabolizado a 10,11-dihidróxido y eliminado en la orina de esta
forma y conjugado con ácido glucurónido.
Su clearence es reducido en presencia de enfermedad hepática, pudiendo
contribuir a concentraciones terapéuticas o tóxicas de carbamacepina.
Los síntomas relacionados a efectos tóxicos incluyen visión
borrosa, nistagmo, ataxia, vértigo, somnolencia. Los efectos tóxicos
no relacionados a la concentración incluyen rash cutáneo,
disfunción hepática, eosinofilia y depresión hematológica.
Significado clínico:
La carbamacepina es una droga antiepiléptica de primera línea
para ataques parciales y generalizados. Es empleada también en
el tratamiento de otras enfermedades neurológicas y psiquiátricas.
La concentración sérica de carbamacepina es difícil
de estimar debido a su lenta e incompleta absorción intestinal,
baja excreción renal, y amplia diferencia interindividual en su
vida media.
Es por ello que su monitoreo resulta de importancia, no así la
concentración del epóxido que parecería no ser necesario
en la práctica de rutina.
Dosis tóxicas pueden tener un efecto proconvulsivo.
Importante: La carbamacepina tiene un leve potencial teratogénico
en humanos.
El nivel de la misma debe ser lo más bajo posible, consistente
con el efecto terapéutico deseado, en mujeres que tienen riesgo
de quedar embarazadas.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Embarazo: ClT
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad hepática: t1/2,
ClT
Variables por drogas:
Aumentado:
La cimetidina, eritromicina, isoniazida, diltiazem, propoxifeno y el verapamil
pueden aumentar la concentración de carbamacepina.
El ácido valproico puede incrementar la vida media y disminuir
la unión a proteínas de la carbamacepina.
Fluoxetina, danazol.
Disminuido:
La interacción difenilhidantoína-carbamacepina es variable
(los niveles de difenilhidantoína pueden aumentar, disminuir o
permanecer sin cambios mientras los niveles de carbamacepina usualmente
disminuyen).
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
6. Evans W., Schentag J. and Jusko W. Applied Pharmacokinetics. Principles
of Therapeutic Drug Monitoring. Ed Applied Therapeutics Inc. USA.
7. Takemoto and cols. Pediatric Dosage Handbook. Ed Lexi-comp, American
Pharmaceutical Association, USA.
8. Winter M. Basical Clinical Pharmacokinetics. Ed Applied Therapeutics
Inc, USA.
AnticonvulsivantesDIFENILHIDANTOINA
Sinonimia: Fenitoína, DPH
Método: Quimioluminiscencia, FPIA, HPLC, RIA, ELISA.
Muestra: suero o plasma.
La concentración de difenilhidantoína libre correlaciona
en general con su concentración en fluido cerebroespinal y saliva.
Momento de la toma de la muestra:
Durante el intervalo de la dosis.
Una hora antes de la próxima dosis.
4 a 6 días luego de haber comenzado con la terapia oral.
El tiempo de muestreo puede no ser crítico, debido a que la lenta
absorción minimiza las fluctuaciones entre las concentraciones
de pico y valle.
Rango terapéutico:
Adultos: 10 – 20 µg/ml
Niños: 6 - 14 µg/ml
Hay pacientes que pueden presentar valores inferiores si es dada en forma
endovenosa junto a fluidos que contienen glucosa.
Concentración tóxica:
Nistagmo lateral lejano: > 20 µg/ml
Nistagmo a 45ºC lateral y mirada fija: > 30 µg/ml
Capacidad mental deprimida: > 40 µg/ml
Tiempo de semivida: 8 - 40 horas
Volumen aparente de distribución: 0,65 L/kg
Unión a proteínas: 90%
T máx: 3 - 12 horas
Eliminación:
Metabolismo hepático. Sus metabolitos no tienen significante efecto
anticonvulsivante.
Significado clínico
La difenilhidantoína es un anticonvulsivante frecuentemente prescripto
en el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas,
primarias o secundarias, ataques parciales o parciales complejos.
Debido a que la difenilhidantoína (comúnmente asociada a
toxicidad) no muestra una farmacocinética lineal, no se puede predecir
la concentración sérica esperada en función de una
dosis específica.
La ruta más importante para la disposición de la difenilhidantoína
es por excreción del glucurónido del para-hidroxifenilfenilhidantoína
(HPPH) en la orina. Este es hidroxilado en el hígado y eliminado.
Incrementos en la dosis sólo se pueden realizar en pequeños
pasos. La toxicidad puede aumentar debido a un aumento excesivo en la
concentración sérica. Dosis tóxicas pueden tener
un efecto proconvulsivo. Los efectos incluyen: cambios del comportamiento,
síntomas gastrointestinales, hiperplasia gingival, osteomalacia,
anemia megaloblástica, disturbios hepáticos e hirsutismo.
Han sido reportados casos raros de trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia.
Utilidad clínica
Monitoreo de la terapia. Detectar concentraciones tóxicas y concentraciones
subterapéuticas que pueden deberse al no-acatamiento del paciente
o a dosis bajas.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Edad:
Prematuro: t1/2, CLT
Recién nacido. : t1/2, CLT,
Vd, PB
Ancianos: CLT
Disminuido::
Embarazo: CLT; PB
Niños: t1/2,
CLT , Vd
Hay ciertas drogas o condiciones (ácido valproico, hiperbilirrubinemia,
uremia) que producen el desplazamiento de la unión a la albúmina,
por lo tanto aumenta la droga libre.
Variables por enfermedad
Aumentado:
Hepática: t1/2, CLT,PB.
Hepatitis crónica, enfermedades hepáticas, ictericia colestática
intrahepática.
Quemaduras: PB
Disminuido::
Renal: t1/2;
Vd 1.0 L/kg ; PB
70%
Se requiere un incremento en la dosis de difenilhidantoína en pacientes
con tumor o metástasis cerebral en tratamiento con quimioterapia,
pacientes con problemas de absorción o pacientes con mononucleosis.
Variables por drogas
Aumentado:Acetaminofeno, ácido valproico, amiodarona, cloranfenicol, corticosteroides,
dicumarol, disulfiram, fenobarbital, imipramina, isoniazida, tioridazina,
warfarina.
Disminuido:
Alcohol, antiácidos, carbamacepina, clonazepan, fenobarbital, teofilina,
prednisolona.
Compiten por unión a proteínas: salicilatos, fenilbutazonas,
sulfonilureas (disminuye difenilhidantoína total sin cambios en
la concentración de difenilhidantoína libre o efecto farmacológico)
Bibliografía
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
AnticonvulsivantesETOSUCCIMIDA
Método: HPLC, FPIA
Muestra: Suero o plasma (heparina o EDTA)
Momento de la toma de muestra: durante el intervalo de dosis.
Rango terapéutico: 40 - 100 µg/ml
Concentración tóxica: Mayor a 150 µg/ml
Tiempo de semivida:
Adultos: 30 - 60 horas
Niños: 20 - 55 horas
Volumen aparente de distribución: 0,7 L/kg
Unión a proteínas: Insignificante
T máximo: 3 - 7 horas
Eliminación:
La eliminación primaria es la vía hepática. El
20% de la dosis administrada es excretada a través de los riñones.
Farmacológicamente no se producen metabolitos activos.
Significado clínico:
La etosuccimida es usada para el tratamiento de la epilepsia menor,
actúa reduciendo el flujo de calcio a través de los canales
de calcio tipo T en la sinapsis de las neuronas del tálamo, disminuyendo
la velocidad de los pulsos que inducen estos ataques.
Sus efectos tóxicos no correlacionan con su concentración
sérica. Los efectos relacionados a la dosis incluyen náuseas,
vómitos, dolor de cabeza, fatiga, letargo y vértigo. La
droga puede causar también anemia aplásica, leucopenia y
trombocitopenia.
Puede causar un test de Coombs positivo y un incrementado título
de anticuerpos antinúcleo. Puede encontrarse la AST elevada.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia.
Variables preanalíticas:
Edad: Niños: t1/2,
Vd, ClT
Variables por drogas:
Pueden incrementar su metabolismo la carbamacepina, fenobarbital, difenilhidantoína,
y la primidona.
El ácido valproico puede incrementar o disminuir su concentración
en plasma.
Bibliografía:
1. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory
results. Lothar Thomas first edition. Frankfurt 1998.
2. Clinical guide to laboratory test. Third edition. Norbert W. Tietz.1995.
3. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
AnticonvulsivantesFENOBARBITAL
Método: Quimioluminiscencia, HPLC, FPIA, ELISA, FPIA.
Muestra: Suero o plasma (heparina o EDTA)
Momento de la toma de muestra: Durante el intervalo de dosis.
Rango terapéutico: 10 - 40 µg/ml
Adultos: 20 - 40 µg/ml
Niños: 15 - 30 µg/ml
Concentración tóxica:
Lentitud, ataxia y nistagmo 40 - 80 µg/ml
Coma, con reflejos 65 – 117 µg/ml
Coma, sin reflejos > 100 µg/ml
Los síntomas tóxicos incluyen depresión del SNC,
coma y depresión respiratoria.
La dosis mínima letal estimada es 1,5 g.
Tiempo de semivida
Adulto: 70 - 130 horas
Niños: 40 - 70 horas
0 semanas - 12 meses: 45 - 500 horas
Volumen aparente de distribución: 0.6 - 1.0 L/Kg
Unión a proteínas: 45 - 50%
T máx:
oral 6 - 18 horas
intramuscular 1 - 2 horas
Eliminación: Metabolismo hepático (primario), renal
(secundario). No son conocidos metabolitos con efectos anticonvulsivos.
Significado clínico:
El fenobarbital es una droga anticonvulsivante comúnmente usada
en el tratamiento de crisis tónico-clónicas generalizadas
y parciales. El efecto más frecuente al iniciar la terapia es la
sedación, sin embargo con el tiempo se desarrolla tolerancia.
La interpretación de las concentraciones séricas de fenobarbital
es complicada, debido a que se puede desarrollar tolerancia al efecto
sobre el sistema nervioso central.
Debido al estrecho rango terapéutico y a la amplia variación
interindividual en la relación entre metabolismo y clearence de
fenobarbital, la determinación de los niveles es esencial en pacientes
que reciben quimioterapia.
El límite superior del rango terapéutico puede variar entre
los pacientes.
El fenobarbital puede influir sobre el metabolismo de otras drogas debido
a su capacidad de inducir enzimas microsomales hepáticas.
Han sido reportados casos de disfunción hepática, leucopenia
y trombocitopenia.
Utilidad clínica:
Monitoreo terapéutico.
Monitoreo de pacientes que ingieren primidona y mefobarbital que son
metabolizados a fenobarbital.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Ancianos: t1/2 PB
Disminuido:
Embarazo: ClT
Edad:niños: t1/2, ClT
neonatos: t1/22, Vd,
ClT, PB
Alimentos que reducen la absorción de la droga.
La alcalinización de la orina reduce su reabsorción tubular
renal incrementando el clearence total.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Hepáticas: t1/2, ClT
Variables por drogas:
Aumentado:
Acido valproico, salicilatos pueden incrementar el valor hasta en un 40%.
Disminuido:
Medicación antipsicótica, cloramfenicol, acetazolamida,
fenitoína.
<
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
AnticonvulsivantesLAMOTRIGINA
Método: HPLC
Muestra: Suero
Momento de la toma de muestra: antes de la toma de la dosis.
Rango terapéutico: 2,0 - 4,0 µg/ml
Concentración tóxica: mayor de 10 µg/ml
Tiempo de semivida: 24 - 30 horas
Volumen aparente de distribución: 0,9 - 1,4 L/Kg
Unión a proteínas: 50 - 60%
T máx: 1 - 4 horas luego de la administración por
vía oral.
Metabolismo: Es metabolizada por el hígado, pero no altera
la actividad hepática enzimática como la mayoría
de los antiepilépticos. Su metabolito primario es el éster
glucurónido.
Significado clínico:
Es una nueva droga antiepiléptica empleada para ataques parciales
y generalizados. Los estudios sugieren que es efectiva para los ataques
de ausencia. Se piensa que actúa inhibiendo la liberación
presináptica del aminoácido excitatorio glutamato debido
a su efecto sobre los canales de sodio sensibles al voltaje. No es un
análogo GABA, pero se une a su receptor y es considerado por ello
un agonista GABA. Actúa de manera similar a la difenilhidantoína
y la carbamacepina, bloqueando los disparos nerviosos repetitivos inducidos
por la despolarización de las neuronas del cordón espinal.
La lamotrigina es bien tolerada y es completamente absorbida en el tracto
gastrointestinal luego de la administración oral.
Su larga vida media permite una única dosis diaria en la mayoría
de los pacientes.
Los efectos adversos más comunes se manifiestan en el sistema
nervioso central y están relacionados con la dosis, incluyendo
somnolencia, vértigo, ataxia y diplopía. La erupción
cutánea ocurre en el 5 al 15 %.
La lamotrigina es un potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa,
la disminución de ácido fólico con su administración
puede llevar a la anemia.
Utilidad clínica
Monitoreo de la terapia.
Variables por drogas
Aumentado:El ácido valproico inhibe el metabolismo de la lamotrigina.
Disminuido:
La carbamacepina, difenilhidantoína y barbitúricos alteran
la farmacocinética de la lamotrigina.
Bibliografía:
1. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
2. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
Anticonvulsivantes
OXCARBAMACEPINA
Sinonimia: OXCBZ
Método: HPLC
Muestra: Suero
Momento de la toma de la muestra: antes de la toma de la próxima
dosis
Rango terapéutico: 10 – 40 µg/ml
Vida media: 11 - 17 horas
Significado clínico:
Es el cetoanálogo de la carbamacepina. Se metaboliza por reducción
y no induce al sistema de monooxigenasas hepáticas.
El metabolito10-OH-carbamacepina es el responsable de las propiedades
anticonvulsivantes de la oxcarbamacepina.
Presenta una relación dosis-concentración más predecible
que la carbamacepina.
Utilidad clínica
Monitoreo de la terapia. Detectar concentraciones tóxicas y concentraciones
subterapeúticas.
Variables por drogas
Disminuído:
Cuando se coadministra con carbamacepina o fenitoína
Anticonvulsivantes
PRIMIDONA
Método: HPLC, FPIA.
Muestra: Suero o plasma con EDTA
Momento de la toma de muestra: para medir la concentración
máxima 2 a 4 horas después de la última dosis, para medir la concentración
mínima, antes de la siguiente dosis.
Rango terapéutico: 5 - 15 µg/ml
Concentración tóxica: mayor de 15 µg/ml
Tiempo de semivida: 4 - 22 horas
Volumen aparente de distribución: 0,6 - 1,0 L/Kg
Unión a proteínas: 0 - 20%
T máximo: 3 horas
Eliminación: La primidona es metabolizada en el hígado
en dos metabolitos con efectos anticonvulsivos (fenobarbital, vida media
50 - 120 horas; feniletilmalonamida, vida media 25 – 30 horas) y
uno sin actividad anticonvulsiva. Aproximadamente el 25% de la dosis administrada
puede ser metabolizada a fenobarbital, el cual debido a su larga vida
media se acumula y alcanza concentraciones séricas superiores al
doble de la primidona. Algunas drogas incrementan la conversión
de primidona a fenobarbital.
Significado clínico:
La primidona es utilizada en el tratamiento de epilepsias parciales
y generalizadas tónico-clónicas, especialmente en niños.
El fenobarbital resultante de la conversión de primidona es responsable
de la mayor parte de los efectos anticonvulsivos de esta última.
Por esto es importante su monitoreo. Sus efectos colaterales son sedación,
nistagmus, ataxia, vértigo y leucopenia.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. Suele medirse junto a fenobarbital cuando este
último adquiere mayor significancia.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Embarazo: ClT
Aumentado:
Edad: neonatos: t1/2
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Uremia: t1/2,ClT
Variables por drogas:
Disminuido:
Difenilhidantoína t1/2
La coadministración con acetozolamida puede resultar en una absorción
intestinal disminuida con una subsecuente disminución en su concentración
plasmática.
Aumentado:
Isoniazida: t1/2; fenobarbital ClT;
ácido valproico t1/2,
clonazepan.
Bibliografía
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
5. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
AntidepresivosCLOIMIPRAMINA
Sinonimia: Clorimipramina (2), Monoclorimipramina (2)
Método: Test inmunológico (2)(5)(6), TLC (2),HPLC (2)(5)(6),
GC (2)(5), GC-MS (2)
Muestra:
a) Suero (5)
b) Plasma (heparina) (5)
c) Orina
Momento de la toma de muestra:: en el caso de intoxicación ocasional
Rango terapéutico: 100 - 250 ng/ml
Concentración tóxica: mayor de 400 ng/ml (2)
Vida media: 20 - 84 hs (2)
Volumen aparente de distribución: 7 - 20 L/kg (4)
Unión a proteínas: 90 - 98%
T máx: 3 - 4 hs luego de la dosis oral (1)
Eliminación:
Metabolismo hepático con circulación enterohepática.
La cloimipramina es metabolizada a un metabolito activo la desmetilcloimipramina
(5)(6). Además ambas son 8-hidroxiladas, N-oxidadas y conjugadas
con glucurónico para ser eliminadas. Se excreta en orina del 10
al 15% de la dosis en 24 horas (2)
Significado clínico:
La cloimipramina forma parte de los antidepresivos tricíclicos
derivados del imimodibencilo (1)(4). Es muy similar a la imipramina de
la que es un derivado clorado (1). Es un potente y selectivo inhibidor
del transporte de la 5-hidroxitriptamina e inhibe la captación
neuronal de la noradrenalina (6).
Se investiga en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos.
Los efectos adversos incluyen: visión borrosa, retención
urinaria, constipación, hipotensión y arritmias; y disfunción
sexual, náuseas y vómitos ocurren más frecuentemente
que con otros antidepresivos tricíclicos.
Se debe evitar su uso en mujeres embarazadas. (4)
Utilidad clínica:Monitoreo de la terapia. En caso de intoxicación.
Interferencias:
Metabolitos desmetil y 2-hidroxi de la cloimipramina pueden interferir
en los ensayos por HPLC.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Fumar (porque aumenta el metabolismo de algunos antidepresivos tricíclicos)
(4)(5)(6) .
Aumentado:
Edad: t1/2 concentración
máxima
Variables por drogas
Aumentado:
Drogas neurolépticas (fenotiazinas o butirofenonas). Fluoxetina,
fluvoxamina, paraxetina, sertralina (7) .
Disminuido:
Barbituratos, carbamacepina y fenitoína (8) .
Bibliografía:
1. "Toxicología de los psicofármacos", R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro - Mosby/Doyma
Lilonas; 1994.
2. "Clarke´s Isolation and Identification of Drugs". Second
Edition The Pharmaceutical Press; 1986.
3. "Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Fifth
Edition. Baselt, Randall C. Chemical.
4. Toxicology Institute, Foster City,California; 2000.
5. "Poisoning & Toxicology Handbook". Second Edition. Leikin,
Paloucek. APhA; 1996-97.
6. "Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology". Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
7. "Ellenhorn´s Medical Toxicology". Second Edition. Matthew
J. Ellenhorn. Willims & Wilkiins; 1997.
8. "Drug interactions Alert". 1st Edition. DI Quinn and RO Day;
1998.
9. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
AntidepresivosDESIPRAMINA
Sinonimia: Desmetilimipramina (2)(4) , DMI (2)(4)
Método: Test inmunológico(4)(5), TLC(1)(3), HPLC(1)(3)(4)(5),
GC(1)(3)(4)(5), GC-MS(1)(3)
Muestra:
a) suero (5)
b) plasma (heparina)(4)(5)
c) orina
Momento de la toma de muestra:: Luego de 12 horas de la última
dosis.
En el caso de intoxicación: ocasional.
Rango terapéutico: 125 - 300 ng/ml (5)
Concentración tóxica: mayor a 400 ng/ml (2)
Vida media: 14 - 62 horas (5)(6)
Volumen aparente de distribución: 22 - 59 L/kg (1)(3 )
Unión a proteínas: 70 - 90% (2)(3 )
T máx: 3 - 6 hs (2)(3)
Eliminación:
Metabolismo hepático y presenta circulación enterohepática.
La desipramina se metaboliza a 2-hidroxidesipramina que es activo. Se
excreta por orina conjugada con glucurónico y menos del 1% como
desipramina sin cambio (1)(2)(3)(6)
Significado clínico
La desipramina es una amina secundaria análoga a la imipramina,
forma parte de los denominados antidepresivos tricíclicos (1)(2)(3)(4).
Es uno de los más potentes inhibidores de la recaptación
de catecolaminas a nivel presináptico y especialmente de noradrenalina
(1) .
Produce respuesta terapéutica en la mayoría de los pacientes
que sufren de depresión mayor.
Los efectos adversos incluyen: visión borrosa, sequedad bucal,
retención urinaria, hipotensión, constipación, dolor
epigástrico, palpitaciones, taquicardia, arritmias, temblor y sedación
(1) . Han sido reportados casos de eosinofilia, agranulocitosis transitoria
y trombocitopenia.
Utilidad clínica
Monitoreo de la terapia. En caso de intoxicación (4)
Interferencias:
Existe la posibilidad de que el standard de desipramina se encuentre
contaminado con iminodibencil e imipramina en una cantidad mayor del 3-4%
(3)
Variables preanalíticas:
Disminuido:Fumadores (porque se acelera el metabolismo y decrecen los niveles plasmáticos
de algunos antidepresivos tricíclicos) (4)(5)(6) .
Aumentado:Aumenta la eliminación urinaria al acidificar la orina (2)(3)
.
Variables por drogas
Disminuido:
Barbitúricos (1)(4)(6)(7) , carbamacepina (4)(6)(7) , hidrato de
cloral (1) , nitrazepan (1)
Aumentado:
La fenitoína (1) , fenilbutazona, aspirina (1) , escopolamina y
las fenotiazinas (1) pueden disminuir la unión a proteínas.
La fluoxetina (6)(7) , metilfenidato (1)(4)(7), anticonceptivos orales
(7) , haloperidol (7) , cimetidina (7) ,cloranfenicol (1) y las fenotiazinas
(7) pueden inhibir el metabolismo de las drogas.
Fluvoxamina, paroxetina, sertralina (7).
Desipramina es el mayor metabolito activo de imipramina y lofepramina
(2)
Bibliografía:
1. "Toxicología de los psicofármacos", R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro - Mosby/Doyma
Lilonas; 1994.
2. "Clarke´s Isolation and Identification of Drugs". Second
Edition The Pharmaceutical Press; 1986.
3. "Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Fifth
Edition. Baselt, Randall C. Chemical Toxicology Institute, Foster City,California;
2000.
4. "Poisoning & Toxicology Handbook". Second Edition. Leikin,
Paloucek. APhA; 1996-97.
5. "Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology". Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
6. "Ellenhorn´s Medical Toxicology". Second Edition. Matthew
J. Ellenhorn. Willims & Wilkiins; 1997.
7. "Drug interactions Alert". 1st Edition. DI Quinn and RO Day;
1998.
8. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
AntidepresivosDOXEPINA
Método: Test inmunológicos (2)(5)(6), TLC (2)(5),
HPLC (2)(3)(4)(5)(6), cromatografía gas-líquido (2)(3)(4)(5),
GC-MS (2)(3)(5).
Muestra:
a) Suero (5)
b) Plasma (heparina) (4)(5)
c) Orina
Momento de la toma de muestra:: Luego de 12 horas de la última
dosis.
En el caso de intoxicación ocasional.
Rango terapéutico: 110 - 250 ng/ml (4)
Concentración tóxica: > 500 ng/ml (4)
Concentración letal: Casos fatales han sido asociados con
valores superiores a 10000 ng/ml(4)
Vida media: 8 - 25 hs (2)(3)(4)(5)(6)
Volumen aparente de distribución: 9 - 33 L/kg (1)(3)(6)
Unión a proteínas: 80 - 85% (4)
T máx: La mayor concentración se encuentra 2-6 horas
luego de la dosis oral(1)(3)(4)
Eliminación:
Metabolización hepática. Presenta circulación enterohepática(1).
Es metabolizada a desmetildoxepin (nordoxepina) que es un metabolito activo
(2)(5)(6), el cual tiene una mayor vida media (40 - 62 horas).
Menos del 1% de la dosis es excretada en orina como doxepina sin cambio
en 24 hs (2)(3)
Significado clínico:
La doxepina forma parte del grupo de los antidepresivos tricíclicos.
Estructuralmente es una amina terciaria análoga a la amitriptilina,
pero difiere de la misma porque inhibe la recaptación de noradrenalina
en mayor proporción que la de serotonina (6) y presenta menor cardiotoxicidad.(4)
La doxepina incrementa los niveles de glucosa y catecolaminas en suero/plasma.
Las concentraciones tóxicas y terapéuticas incluyen la concentración
de desmetildoxepin. Los efectos adversos incluyen: sequedad bucal, dolor
epigástrico, constipación, taquicardia, palpitaciones, visión
borrosa, retención urinaria, hipotensión y arritmias.
Se recomienda no usar en mujeres embarazadas (1).
Utilidad clínica:Monitoreo de la terapia (4). Útil para detectar niveles tóxicos
(4) o subterapéuticos.
Interferencias:
La amitriptilina interfiere en los ensayos por HPLC.
Variables preanalíticas:
Disminuido:Fumadores (porque se incrementa el metabolismo y decrecen los niveles
plasmáticos de algunos antidepresivos tricíclicos) (4)(5)(6)
Variables por drogas:
Aumentado:
Cimetidina (6)(7), cloranfenicol (1), fluoxetina (6)(7), haloperidol (6),
anticonceptivos orales (6), fenotiazinas (6) (inhiben el metabolismo hepático),
propoxifeno.
Fluvoxamina, paroxetina, sertralina (7).
Disminuido:
Carbamacepina (4)(6)(7) y barbitúricos (1)(4)(6)(7) (metabolismo).
Difenilhidantoína (4)(6)(7), nitrazepan (1), hidrato de cloral
(1)
Bibliografía:
1. "Toxicología de los psicofármacos", R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro - Mosby/Doyma
Lilonas; 1994.
2. "Clarke´s Isolation and Identification of Drugs". Second
Edition The Pharmaceutical Press; 1986.
3. "Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Fifth
Edition. Baselt, Randall C. Chemical.
4. Toxicology Institute, Foster City,California; 2000.
5. "Poisoning & Toxicology Handbook". Second Edition. Leikin,
Paloucek. APhA; 1996-97.
6. "Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology". Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
7. "Ellenhorn´s Medical Toxicology". Second Edition. Matthew
J. Ellenhorn. Willims & Wilkiins; 1997.
8. "Drug interactions Alert". 1st Edition. DI Quinn and RO Day;
1998.
9. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
10. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
AntidepresivosIMIPRAMINA
Sinonimia: Hidrocloruro de Imipramina, Imipramina Pamoate (4).
Método: TLC (2)(3) , Test inmunológico (2)(4)(6)(7),
HPLC (2)(3)(4)(7), cromatografía gas-líquido (2)(3)(4)(7),
GC-MS (2)(3)(7)
Muestra:
a) Suero (7)(8)
b) Plasma (heparina) (7)(8)
c) Orina
Momento de la toma de muestra:
Luego de 12 horas de la última dosis.
Ocasional en el caso de intoxicación.
Rango terapéutico: 150 - 250 ng/ml (1)(3)(4)(8)
Concentración Tóxica:
> a 300 ng/ml (1)(4)
Mayor de 1000 ng/ml está asociado a efectos tóxicos severos
(4)(7)(8)
Vida media: 6 - 20 horas (3)(4)
Volumen aparente de distribución: 20 - 40 L/Kg (1)(3)
Unión a proteínas: 85 - 95% (2)(3)(4)
Tmáx:
1- 2 horas vía oral (4)
0,5 horas vía intramuscular (4)
Eliminación:
Renal. Hepática: es metabolizada a muchos compuestos polares.
El metabolito más importante es la desipramina que se forma por
demetilación. Posee efectos antidepresivos por sí misma
y debe ser monitoreada (1)(2). Otro metabolito activo es la 2-hidroxi
imipramina formada por hidroxilación (8)
Significado clínico:
La imipramina forma parte del grupo de los antidepresivos tricíclicos
(1)(2)(3)(4). Su mecanismo de acción es inhibir la recaptación
de serotonina y noradrenalina en las terminales nerviosas. Posee una alta
actividad anticolinérgica y toxicidad cardiovascular (4). Tiene
efectos símil-quinidina sobre la conducción.
Existe una amplia variabilidad intersujeto en la biodisponibilidad (1)(2)(3)(4).
Su uso debe ser evitado en mujeres embarazadas y durante el período
de lactancia.
Los pacientes geriátricos son susceptibles a ortostasis, retención
urinaria, constipación y sedación. (4)
Los efectos adversos incluyen sequedad bucal, dolor epigástrico,
constipación, taquicardia, palpitaciones, visión borrosa,
retención urinaria, hipertensión y arritmias. Hay raros
casos de disturbios hepáticos con ictericia, aumento de las enzimas
hepáticas, agranulocitosis y trombocitopenia. La toxicidad sobre
el SNC, anticolinérgica y cardiovascular puede ser letal. (1)(3)(4)
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. En casos de intoxicación (4)
Interferencias:
El iminodibencil y la desipramina pueden contribuir a la concentración
del metabolito. La mesoridazina interfiere con los ensayos por HPLC. La
especificidad debe ser determinada para cada método debido a la
coelución de otros antidepresivos.
EMIT: falsos negativos en presencia de difenhidramina, tionalazina, clorpromazina,
carbamazepina, ciclobenzaprina y perfenazina (4)
Variables preanalíticas:
Aumentado:En orina ácida la eliminación de imipramina está
aumentada (2)(3)
Variables por enfermedad:
Disminuido:Fumar, (porque incrementa el metabolismo de algunos antidepresivos tricíclicos
y decrecen los niveles plasmáticos de los mismos) (4)(7)(8)
Variables por drogas
Disminuido:
Carbamacepina (4)(5)(8), difenilhidantoína (4)(5)(8), barbitúricos
(metabolismo) (1)(4)(5)(8), hidrato de cloral (1),, nitrazepan(1)
Aumentado:
Fenilbutazona, aspirina (1) ,escopolamina y fenotiazinas (1) pueden disminuir
la unión a proteínas.
Cimetidina (8), cloranfenicol (1) fluoxetina (8) , haloperidol (8) , anticonceptivos
orales (8) , fenotiazinas (1) (inhiben el metabolismo). Quinidina, fluvoxamina,
paroxetina y sertralina (5).
Bibliografía:
1. "Toxicología de los psicofármacos", R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro - Mosby/Doyma
Lilonas; 1994.
2. "Clarke´s Isolation and Identification of Drugs". Second
Edition The Pharmaceutical Press; 1986.
3. "Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Fifth
Edition. Baselt, Randall C. Chemical.
4. Toxicology Institute, Foster City,California; 2000.
5. "Poisoning & Toxicology Handbook". Second Edition. Leikin,
Paloucek. APhA; 1996-97.
6. "Drug interactions Alert". 1st Edition. DI Quinn and RO Day;
1998.
7. "Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology". Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
8. "Ellenhorn´s Medical Toxicology". Second Edition. Matthew
J. Ellenhorn. Willims & Wilkiins; 1997.
9. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
10. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
AntidepresivosNORTRIPTILINA
Método: Test inmunológicos (RIA, ELISA, FPIA) (3)(5), TLC
(2)(3), HPLC (2)(3)(4)(5), GC (2)(5), GC-MS (2)(5).
Muestra:
a) Suero (4)(5)
b) Plasma (Heparina) (5)
c) Orina
Momento de la toma de muestra: Luego de 12 horas de la última
dosis. Antes de la próxima dosis.
En el caso de intoxicación ocasional.
Rango terapéutico: 50 - 150 ng/ml (2)(4)(5)(6)
Concentración tóxica:
Mayor de 500 ng/ml (4)
> de 250 ng/ml (2)
Mayor de 1000 ng/ml asociadas con intoxicación grave (2)(4)(5)
Vida media: 18 - 93 horas (1)(6)
Volumen aparente de distribución: 20 - 57 L/kg (3)(6)
Unión a proteínas: 90 - 95% (1)(2)
T máx: 4 - 8 hs (1)
La máxima concentración ocurre de 2 a 6 horas luego de la
última dosis por vía oral.
Eliminación: Metabolización hepática. Se
demetila e hidroxila seguido de conjugación con glucurónico
y eliminación urinaria. El metabolito activo es la 10-hidroxinortriptilina.
El 3% de la nortriptilina se excreta por orina sin metabolizarse en 24
hs (1)(2)(3)
Significado clínico:
La nortriptilina es una antidepresivo tricíclico empleado en el
tratamiento de la depresión endógena. Es un derivado y un
metabolito de la amitriptilina. Inhibidor de la recaptación de
catecolaminas especialmente de noradrenalina (1)(6)
Los pacientes geriátricos son especialmente susceptibles a la ortostasis,
retención urinaria, constipación y sedación. Los
efectos adversos son sequedad bucal, dolor epigástrico, colestasis
e ictericia colestática, púrpura y trombocitopenia, efectos
anticolinérgicos, constipación, taquicardia, palpitaciones,
visión borrosa, retención urinaria, hipotensión,
eosinofilia y arritmias.
Se debe evitar su uso en mujeres embarazadas o en período de lactancia.
(4)(7)
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. En caso de intoxicación (4)
Interferencias:
Los resultados no son válidos si el paciente recibe imipramina
o desipramina (muestra analizada: suero por HPLC) (4)
EMIT: falsos positivos en presencia de clorpromazina, carbamazepina, ciclobenzaprina,
perfenacina (4)
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Edad: t1/2, ClT
La eliminación urinaria de nortriptilina cuando se acidifica la
orina (2)(3)
Disminuido:Fumadores (porque aumenta el metabolismo de algunos antidepresivos tricíclicos)
(5)(6)
Variables por enfermedad:
Aumentado:La droga total: hiperlipoproteinemia.
Disminuido:La droga libre: hiperlipoproteinemia (droga total).
Variables por drogas
Aumentado:
Fenilbutazona, aspirina (1), escopolamina y fenotiazinas (1) pueden disminuir
la unión a proteínas.
Cimetidina (6), cloranfenicol (1), fluoxetina (6)(7), haloperidol (6),
anticonceptivos orales (6), fenotiazinas (6) (inhiben el metabolismo).
Flovoxamina inhibe la demetilación de los antidepresivos tricíclicos
(6).
Paroxetina, sertralina (7)
Nortriptilina es el principal metabolito activo de la amitriptilina (1)(2)(3)(4)(6)(7)
Disminuido:
Carbamacepina (6)(7), difenilhidantoína (7) y barbitúricos
(metabolismo) (1)(6)(7). Hidrato de cloral (1), nitrazepan(1)
Bibliografía:
1. "Toxicología de los psicofármacos", R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro - Mosby/Doyma
Lilonas; 1994.
2. "Clarke´s Isolation and Identification of Drugs". Second
Edition The Pharmaceutical Press; 1986.
3. "Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Fifth
Edition. Baselt, Randall C. Chemical Toxicology Institute, Foster City,California;
2000.
4. "Poisoning & Toxicology Handbook". Second Edition. Leikin,
Paloucek. APhA; 1996-97.
5. "Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology". Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
6. "Ellenhorn´s Medical Toxicology". Second Edition. Matthew
J. Ellenhorn. Willims & Wilkiins; 1997.
7. "Drug interactions Alert". 1st Edition. DI Quinn and RO Day;
1998.
8. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
9. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
10. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
Antidepresivos TriciclicosAMITRIPTILINA
Método: test inmunológico (4)(5), TLC (2) ,HPLC(2)(3)(4),
GC (2)(3)(4) , GC-MS (2)(3)(4)
Muestra:
a) suero (4)(5)
b) plasma (heparina) (4)(5)
c) orina
Momento de la toma de muestra: luego de 12 horas de la última
dosis.
En el caso de intoxicación, ocasional.
Rango terapéutico: 100 - 250 ng/ml (4)
Concentración tóxica:
Mayor a 500 ng/ml (4)
Mayor o igual a 1000 ng/ml se relaciona con una seria sobredosis (5)
Vida media: 8 - 51 horas que se incrementa en sobredosis (2)(3)
Volumen aparente de distribución: 6 - 10 L/kg (3 )
Unión a proteínas: 91 - 97% (2)
T máx: 2-6 horas luego de la dosis oral(4)
Eliminación:
Metabolismo hepático y presenta circulación enterohepática
(1). La amitriptilina es metabolizada a compuestos polares dentro de los
cuales está su mayor metabolito: la nortriptilina, importante antidepresivo.
El 35% de la amitriptilina es eliminada por orina en 24 horas en forma
libre y como metabolitos (1)(2)(3).
Significado clínico:
La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico; su principal metabolito
activo es la nortriptilina. El metabolismo es altamente variable entre
los pacientes. (2)
Su mayor efecto es la inhibición de la recaptación a nivel
presináptico de los neurotransmisores catecolaminérgicos,
especialmente la serotonina y en menor proporción la noradrenalina
(1)(4)(6).
Posee alta actividad anticolinérgica, sedativa y toxicidad cardiovascular
(1). Tiene efecto “quinidina-símil” sobre la conducción
cardíaca.
Los efectos adversos incluyen: sequedad en la boca, dolor epigástrico,
constipación, palpitaciones, visión borrosa, retención
urinaria, taquicardia, hipotensión y arritmias. Hay casos raros
de disfunción hepática y colestasis, eosinofilia, anemia
aplásica y trombocitopenia.
Los antidepresivos cíclicos deben ser evitados en el embarazo y
durante el período de lactancia (1) (4).
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. Puede ser de utilidad la relación
nortriptilina / amitriptilina (4)
En casos de intoxicación (4)
Interferencias: La doxepina y la promazina pueden interferir con
algunos ensayos por HPLC.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Aumenta la eliminación urinaria al acidificar la orina (2)(3).
Disminuido:
Fumadores (porque se incrementa el metabolismo y decrecen los niveles
plasmáticos de algunos antidepresivos tricíclicos) (4)(5)(6)
Variables por drogas
Aumentado:
Metilfenidato (1)(4)(6), cimetidina,(4)(6)(7) fluoxetina,(7) anticonceptivos
orales,(6) haloperidol (6), cloranfenicol (1) y las fenotiazinas (6) pueden
inhibir el metabolismo de la droga. La fenilbutazona, aspirina,(1) escopolamina
y las fenotiazinas (1),pueden disminuir la unión a proteínas.
Fluvoxamina, paroxetina, sertralina (7)
Disminuido:
Barbitúricos (1)(4)(6)(7), carbamacepina (4)(6)(7) , difenilhidantoína
(4)(6)(7) , hidrato de cloral (1), nitrazepan (1)
Bibliografía:
1- "Toxicología de los psicofármacos", R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro - Mosby/Doyma
Lilonas; 1994.
2- "Clarke´s Isolation and Identification of Drugs". Second
Edition The Pharmaceutical Press; 1986.
3- "Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man". Fifth
Edition. Baselt, Randall C. Chemical Toxicology Institute, Foster City,California;
2000.
4- "Poisoning & Toxicology Handbook". Second Edition. Leikin,
Paloucek. APhA; 1996-97.
5- "Therapeutic Drug Monitoring/ Toxicology". Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists;
1985.
6- "Ellenhorn´s Medical Toxicology". Second Edition. Matthew
J. Ellenhorn. Willims & Wilkiins; 1997.
7- "Drug interactions Alert". 1st Edition. DI Quinn and RO Day;
1998
8- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
9- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
Benzodiacepinas
DIAZEPAN
Método: HPLC (2)(3)(4)(5), GC (2)(3)(4)(5), radioinmunoensayos
(3), espectrometría U.V.(2)(3)(4)(5), EIA, FPIA (2)(4)(5), TLC
(2)(3), GC-MS (3).
Muestra:
a) Suero (4)(5)
b) Plasma (EDTA) (4)
Momento de la toma de muestra::
Dosis máxima oral: 1 hora después de la toma de la muestra
(5).
Endovenosa: 15 minutos luego de la toma de la muestra (2)(5).
Rango terapéutico: 0,1 - 2,5 µg/ml (3)
Concentración tóxica: Mayor a 5,0 µg/ml (Nivel
fatal en sangre) (1)(3)
Valor de pánico: Diazepan más N-desmetil diazepan
mayor a 5,0 mg/ml
Vida media: 21 - 37 horas (2)(4)(5)
Volumen aparente de distribución: 0,7 – 2.6 L/Kg (2)
Unión a proteínas: 96 - 99% (1)
T máx: una hora luego de la dosis oral (4).
Eliminación:
Metabolización hepática, principalmente por N-demetilación
y posterior hidroxilación, dando varios metabolitos activos: desmetildiazepan
o nordiazepan (vida media: 50 - 100 horas), oxacepan (vida media: 5 -
15 horas), temazepan (vida media: 9 - 12 horas). Su eliminación
es preferentemente renal, en forma de metabolitos conjugados glucurónidos
y sólo se hallan en orina trazas de diazepan y nordiazepan como
tal (1)(2)(3).
Significado clínico
El diazepan es una benzodiacepina de acción prolongada. Es ansiolítico,
hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante.
El diazepan parenteral se ha utilizado como amnésico. Está
indicado su uso en los procesos de deprivación de alcohol etílico,
coadyuvante previo en los procesos endoscópicos, antes de una cardioversión
y utilizado en odontología para la sedación consciente (1)(5).
El abuso con diazepan puede ser monitoreado por la medición de
sus metabolitos en orina. La droga tiene una amplia liposolubilidad y
se distribuye extensamente en el tejido adiposo.
Los efectos adversos son: fatiga, letargia, falta de coordinación
muscular, ataxia, disturbios del comportamiento, anorexia e hiperfagia.
Han sido reportados disturbios hepáticos y leucopenia.
La toxicidad aguda del SNC puede ser tratada por la administración
de antagonistas de las benzodiacepinas.
El diazepan puede exhibir sinergismo con los barbituratos, antidepresivos
tricíclicos, inhibidores de la aminooxidasa. La toxicidad puede
ser selectiva con otros depresores del SNC.
Utilidad clínica:Monitoreo de la terapia. Casos de intoxicación (5).
Interferencias:
El clorazepato y clordiazepóxido pueden interferir
con algunos ensayos por cromatografía líquido gaseosa. La
amitriptilina con los análisis por cromatografía líquida.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Ni
BenzodiacepinasCLONAZEPAN
Sinonimia: Klonopin, Clonopin(5), Rivotril
Método: HPLC (más efectivo)(2), cromatografía gas-líquido
con detección captura electrónica(2), GC con detector NP(2),
radioinmunoensayos(2)(3), FPIA.
Muestra:
a- Suero o plasma (EDTA/heparina)
b- Orina
Momento de la toma de muestra:: ocasional.
Rango terapéutico: 10,0 - 50,0 ng/ml(4)
Concentración tóxica: mayor a 100 ng/ml(1)(2)(3)
Vida media:
en adultos: 19 – 50 horas(4)
en niños: 22 – 33 horas(4)
Volumen aparente de distribución: 1,5 -4,4 L/kg(2)(4)(7)
Unión a proteínas: 50 – 80 %(4)
T máx: 1 a 4 horas después de la ingesta(2)(3)(7)
Eliminación: Hepática. Es metabolizado
a 7-aminoclonazepan, metabolito que no es un anticonvulsivante eficiente
y se encuentra en plasma a concentraciones similares al clonazepan(2)(3).
Su eliminación es preferentemente renal, en forma metabolizada(1)
y menos del 1 % se excreta sin cambio en orina de 24 horas. El 70 % de
la excreción urinaria es en forma de 7-aminoclonazepan y acetamidoclonazepan
libre y conjugado en misma proporción (50 %).(3)
Significado clínico
El clonazepan es una benzodiacepina de acción prolongada(1) con
una estructura química muy relacionada al nitrazepan, empleada
como tranquilizante y anticonvulsivante. Indicada para el tratamiento
de la epilepsia, especialmente en Pequeño Mal, Status Epiléptico
(por vía endovenosa) o cuadros convulsivos asociados a Pequeño
Mal. También se utiliza en las crisis de pánico.(1)
Las manifestaciones tóxicas no correlacionan con la concentración
sérica o plasmática. Debido a su larga vida media y amplio
volumen de distribución es altamente liposoluble.
Los efectos adversos son fatiga, letargia, falta de coordinación
muscular, ataxia, disturbios en el comportamiento, anorexia e hiperfagia.
Utilidad clínica:Monitoreo de la terapia(4), casos de intoxicación(4)
Interferencias:
El clordiazepóxido puede interferir con algunos ensayos
por cromatografía líquido gaseosa.
Variables por drogas
Aumentado:La cimetidina, los estrógenos, el disulfiram y la eritromicina
pueden inhibir el metabolismo.
Disminuido:
La difenilhidantoína, el fenobarbital y la carbamacepina aumentan
el metabolismo del clonazepan(4)
Bibliografía:
1. “Toxicología de los psicofármacos” R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro. Mosby/Doyma Libros;
1994.
2. “Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man”. Second
edition. Baselt, Randall C. Biomedical Publications; 1982.
3. “Clarke’s Isolation and Identification of Drug”. Second
Edition. The Pharmaceutical Press; 1986.
4. “Poisoning &Toxicology Handbook”. Second Edition. Leikin,
Paloucek. APhA; 1996-97.
5. “Drug Abuse Handbook”. Editor – in – Chief Steven
B. Karch, M.D. CRC Press; 1998.
6. “Goldfrank’s Toxicologic Emergencies”. Sixth Edition.
Appleton & Lange; 1998.
7. “Ellenhorn’s Medical Toxicology”. Second edition. Matthew
J. Ellenhorn. Willims & Wilkiins; 1997.
8. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
9. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
10. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
BenzodiacepinasFLUNITRAZEPAN
Sinonimia: Rhohypnol(4)(6), Narcozep, Darkene, Roipnol(6), Rohypnol
Método: TLC, RIA-CG, HPLC, GC-MS(2)(3), FPIA
Muestra:
Suero o plasma(4)
Orina
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango terapéutico: 10 – 15 ng/ml(5)
Vida media: 9 – 25 horas(2)(4)
Volumen aparente de distribución: 3,4 – 5,5 L/Kg(2)(5)
Unión a proteínas: 80 – 90 %(4)(5)
T máx: Con dosis crónica por vía oral: 5
horas(2)(4)
Con dosis única por vía oral: 1 – 2 horas(5)
Eliminación:
Metabolización hepática por N-demetilación, 3-hidroxilación,
seguida de conjugación como glucurónido y reducción
del grupo nitro con posterior acetilación(1)(2). Así se
obtienen metabolitos activos, el desmetilflunitrazepam(1)(3) y 7- aminoflunitrazepan(3).
La eliminación se produce fundamentalmente por vía renal.
En un período de 7 días se elimina en orina un 84% de la
dosis en forma de metabolitos y menos del 1% como flunitrazepan; por heces
solo es eliminado un 11%(1)(2)(3).
Significado clínico:
Es una benzodiacepina de acción intermedia. Se utiliza principalmente
como hipnótico, aunque también como ansiolítico.
Se ha llegado a utilizar como inductor anestésico, hoy en desuso.(1)(2)
En casos de intoxicación los síntomas que predominan son:
ataxia, hipotensión, apnea y coma.(2)(5)
Utilidad clínica:
Monitoreo terapéutico, en casos de intoxicación.
Interferencias:
Los métodos inmunológicos disponibles presentan diferentes
reacciones cruzadas con las benzodiacepinas y sus metabolitos. En particular
el flunitrazepan es difícil de investigar porque se usan dosis
bajas y en orina la concentración del metabolito es baja también.
Para mejorar esta situación se puede hidrolizar enzimáticamente
la orina antes de realizar el test inmunológico.(6)
Bibliografía:
1. “Toxicología de los psicofármacos”. R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodríguez, J. Cabrera Forneiro. Mosby/Doyma
Libros; 1994.
2. “Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man”. Second
edition. Baselt, Randall C. Biomedical Publications; 1982.
3. “Clarke’s Isolation and Identification of Drug”. Second
edition. The Pharmaceutical Press; 1986.
4. “Therapeutic Drug Moitoring/Toxicology”. Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Coñlleg of American Pathologists;
1985.
5. “Poisoning & Toxicology Handbook”. Second Edition. Leikin,
Paloucek.
6. “Drug Abuse Handbook”. Editor- in- Chief Steven B. Karch,
M.D. CRC Press; 1998.
BenzodiacepinasFLURAZEPAN
Método: HPLC(3)(5), radioinmunoensayos(3), fluorométrico(2),
GC(2)(3), TLC(2)(3)(5)- GC-MS(2)(3)
Muestra:
a) Suero(4)
b) Plasma con EDTA (4)
c) Orina
Momento de la toma de muestra: ocasional en el caso
de intoxicaciones
Rango terapéutico: 0,5 - 28 ng/ml
Concentración tóxica: mayor de 200 ng/ml
(1)(3)
Vida media: 1 – 1,5 horas (1)
Volumen aparente de distribución: 15 - 29 L/Kg
(1)
Unión a proteínas: 96 % (1)(3)
T máx: 30 – 60 minutos (1)
Eliminación: Su metabolización es hepática,
obteniéndose metabolitos activos como desalquilflurazepan y 1-N
hidroxietilflurazepan (1)(2)(3). Este último es el mayor metabolito
urinario.
Se elimina un 81% por vía renal, fundamentalmente como metabolitos
conjugados y sólo trazas como flurazepan (2)(3). También
una escasa cantidad (de un 8 a un 9%) es eliminada por heces (1)(2)(3).
Significado clínico:
Esta droga es un hipnótico sedante, del grupo de las benzodiacepinas
de acción prolongada, con una ventana terapéutica amplia.
Los signos y síntomas de una sobredosis pueden ser: apnea, depresión
respiratoria, hiporreflexia, hipotensión, coma, hiperactividad,
ataxia.
La toxicidad aguda puede ser tratada con flumazenil (5).
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. En caso de intoxicación (5).
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Edad: t1/2.
Variables por drogas
Disminuido:
Aumenta el metabolismo: carbamacepina.
Aumentado:
Inhiben el metabolismo: cimetidina, estrógenos, disulfiran, eritromicina.
Bibliografía
1 - “Toxicología de los psicofármacos”, R. Cabrera
Bonet, E. Mencías Rodríguez, J. Cabrera Forneiro –
Mosby/Doyma Lilonas; 1994.
2 - “Disposition of toxic Drugs and Chemicals in Man”. Second
Edition. Baselt, Randall C. Biomedical Publications; 1982.
3 - “Clarke’s Isolation and Identification of Drugs”. Second
Edition. The Pharmaceutical Press; 1986.
4 - “Terapeutic Drug Monitoring/ Toxicology”. Patient preparation
& specimen handling. Fascicle IV. Colleg of Aamerican Pathologists;
1985.
5 - “Poisoning & Toxicology Handbook”. Second Edition. Leikin,
Paloucek. AphA; 1996-97.
6 - Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
7 -Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
BenzodiacepinasLORAZEPAN
Método: EIA, FPIA, HPLC(3)(5), GCMS(3), TLC(3)
Muestra:
Suero o plasma (EDTA)(4)
Orina
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango terapéutico: 50 - 240 ng/ml(3)(4)(5)
Concentración tóxica: 300 – 600 ng/ml(3)(5)
Vida media: 8 - 25 horas(3)(7)
Volumen aparente de distribución: 1,0 - 1,3 L/Kg(2)
Unión a proteínas: 88 - 92%(3)
T máx: 1 – 6 horas(1)
Eliminación: Metabolización hepática. Es
metabolizado a un conjugado glucurónido inactivo. La eliminación
es fundamentalmente renal, donde el 75% se excreta por un período
de 5 días como conjugado glucurónido(1)(2) y hasta un 50%
en las primeras 24 horas(3).
Significado clínico:
El lorazepan es una 3-hidroxibenzodiacepina como el oxazepan y temazepan(2).
Es una benzodiacepina de corta acción, indicada como hipnótico
y ansiolítico.(1)
El lorazepan es un depresor del sistema nervioso central, empleado para
tratar desórdenes del sueño, ansiedad y como anticonvulsivante.
También es usado como antiemético por vía intravenosa.(4)
Los efectos adversos son ataxia, confusión, excitación,
agitación, hipotensión transitoria, vértigo, fiebre,
leucopenia y enfermedad hepática.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. Casos de intoxicación.
Interferencias:
El probenecid puede perjudicar la conjugación con glucuronidato.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Neonato: t1/2
Variables por enfermedad
Aumentado:
Hepática: t1/2, Vd
, PB (aumenta
la droga libre)
Variables por drogas
Aumentado:Pacientes que consumen lormetazepan debido a que el lorazepan es metabolito
de esta benzodiacepina(3)
Bibliografía
1. Toxicología de los psicofármacos. R. Cabrera Bonet,
E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro – Mosby/Doyma Lilonas;
1994.
2. Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man. Second edition. Baselt,
Randall C. Biomedical Publications; 1982.
3. Clarke’s Isolation and Identification of Drugs. Second Edition.
Tha Pharmaceutical Press; 1986.
4. Terapeutic Drug Monitoring/Toxicology. Patient preparation & specimen
handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists; 1985.
5. Poisoning & Toxicology Handbook. Second Edition. Leikin, Paloucek.
Apha; 1996-97.
BenzodiacepinasNITRAZEPAN
Sinonimia: Nitrozepamum(5), Mogadon(6)
Método: Inmunoensayos (FPIA-EIA)(4), GC, HPLC(2)(3)(4), TLC, GCMS(2)(3)
Muestra:
Suero o plasma (EDTA)(4)
Orina
Momento de la toma de muestra: ocasional
Rango terapéutico: 0,03 – 0,09 µg/ml
Concentración tóxica: 0,2 µg/ml(1)(3)
Vida media: 17 - 48 horas(2)(7)
Volumen aparente de distribución: 2,0 - 5,0 L/kg(2)(5)
Unión a proteínas: 86 – 87 %(1)(3)(5)
T máx: 2 horas(2)(4)(7)
Eliminación: Metabolización hepática. Se
produce una nitroreducción en posición 7-nitro y posterior
acetilación, originando metabolitos inactivos. También puede
metabolizarse pasando a 2-amino 5-nitrobenzofenona (ANB), que a su vez
se hidroxila a 3-OH 2-amino 5-nitrobenzofenona (HANB).
Su eliminación es preferentemente renal 80% y por heces 20%(5),
solo el 1% se elimina como nitrazepan sin metabolizar en orina de 24 horas.(1)(2)
Significado clínico:
El nitrazepan es una 7-nitrobenzodiacepina como lo son el clonazepan y
el flunitrazepan.(2) Es una benzodiacepina de acción intermedia.
Se utiliza como ansiolítico e hipnótico y también
en el manejo de convulsiones mioclónicas en niños epilépticos.(1)
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. En caso de intoxicación.
Interferencias:
Variables por drogas
Aumentado
Rifampicina aumenta el clearence de nitrazepan.(5)
Disminuido
Probenecid y cimetidina disminuyen el clearence de nitrazepan.(5)
Bibliografía
1. Toxicología de los psicofármacos. R. Cabrera Bonet,
E. Mencías Rodriguez, J. Cabrera Forneiro – Mosby/Doyma Lilonas;
1994.
2. Clarke’s Isolation and Identification of Drugs. Second Edition.
The Pharmaceutical Press; 1986.
3. Terapeutic Drug Monitoring/Toxicology. Patient preparation & specimen
handling. Fascicle IV. Colleg of American Pathologists; 1985.
4. Poisoning & Toxicology Handbook. Second Edition. Leikin, Paloucek.
Apha; 1996-97.
5. Drug Abuse Handbook. Editor – in – Chief Steven B. Karch,
M.D. CRCPress; 1998.
6. Ellenhorn’s Medical Toxicology. Second Edition. Matthew J. Ellenhorn.
Willims & Wilkiins; 1997.
CICLOSPORINA
Método:
RIA, EIA, FPIA, para suero.
HPLC, FPIA, EIA para sangre entera.
Muestra: Suero o plasma (EDTA), sangre entera.
Momento de la toma de muestra::
12 - 18 horas luego de la dosis oral.
12 horas luego de la dosis endovenosa o inmediatamente antes de la próxima
dosis. Durante la fase post-operatoria en pacientes transplantados, la
frecuencia de monitoreo es de 4 ó 5 veces por semana.
Rango terapéutico: Se emplean diferentes rangos terapéuticos
para transplante de distintos órganos a diferentes tiempos.
Suero:
Tiempo transcurrido desde la última dosis
Transplante renal
Transplante cardíaco
Transplante de médula ósea
12 horas (valle)
100 - 400 ng/ml
100 - 400 ng/ml
100 - 250 ng/ml
24 horas (valle)
100 - 200 ng/ml
100 - 200 ng/ml
Sangre entera:
Tiempo transcurrido desde la última dosis
Transplante renal
Transplante cardíaco
Transplante de médula ósea
12 horas
100 - 400 ng/ml
250 - 500 ng/ml
100 - 300 ng/ml
24 horas
Transplante hepático
100 - 200 ng/ml
Concentración tóxica: > 400 ng/ml
Tiempo de semivida:
Sujetos sanos: 4,7 - 9,5 horas
Transplantados renales: 4,3 - 53,4 horas
Cirrosis hepática: 10,8 - 48,0 horas
Volumen aparente de distribución: 4,0 - 6,0 L/Kg (2)
Unión a proteínas: 90% - 96%. La unión es
dependiente de la temperatura in vitro, y de la concentración in
vivo.
T máximo: 2 - 3 horas luego de la dosis oral.
Eliminación:
Hepática. Es metabolizada en el hígado a múltiples
productos, los cuales son excretados en su mayoría en la bilis.
Sólo del 1 al 6% de los metabolitos se excretan en orina.
Significado clínico:
La ciclosporina es un inmunosupresor altamente efectivo, empleado
luego de transplantes de órganos y en un amplio número de
otras enfermedades autoinmunes.
La acción se inicia cuando la ciclosporina entra al linfocito para
formar un complejo con los receptores citoplasmáticos que se unen
a la calcineurina. Este proceso interfiere con la transcripción
de citoquinas iniciada por calcio normalmente. Los niveles reducidos de
citoquinas, promotores normales de la proliferación linfocítica
conducen a una reducida respuesta celular a antígenos: inmunosupresión.
El mecanismo exacto de acción de la droga es interferir con la
acción de los linfocitos T helper y la secreción de linfoquinas
con un mínimo efecto sobre las células B.
Debido a la inmunosupresión existe la posibilidad de infecciones
potenciales, siendo significativamente mayor en presencia de concentraciones
tóxicas de ciclosporina.
Se encuentra unida en alta proporción a las lipoproteínas
plasmáticas y a los eritrocitos. La absorción oral de la
ciclosporina puede ser afectada por el tiempo transcurrido luego de la
cirugía, dosis administrada, disfunción gastrointestinal,
enfermedad hepática y comida.
Comúnmente es recomendable realizar la medición de ciclosporina
en sangre entera debido a que numerosos factores como la temperatura,
concentración lipoproteica, hematocrito, influencian la relación
sangre/plasma. Por ej. a la temperatura corporal la ciclosporina se encuentra
en igual proporción en los glóbulos rojos y en plasma, sin
embargo a menor temperatura tiende a encontrarse en los eritrocitos. Por
esto se prefiere la determinación en sangre entera.
El mayor factor que limita el uso de la ciclosporina es la nefrotoxicidad
relacionada a la dosis. Los aminoglicósidos, la anfotericina B,
co-trimoxazole, melfalam, cefalosporina, ketaconazol, furosemida y las
drogas antiinflamatorias no esteroides pueden potenciar la nefrotoxicidad.
Otros efectos adversos son el hirsutismo, la hiperplasia gingival, hepatotoxicidad,
hipertensión, hipomagnesemia, anafilaxis, neurotoxicidad, convulsiones,
toxicidad del SNC y desórdenes linfoproliferativos.
Importante: Debido a que los resultados de ciclosporina dependen
de la muestra empleada (sangre entera/plasma), del método, del
anticuerpo (monoespecífico o poliespecífico), se recomienda
que el seguimiento de un paciente se realice siempre en un mismo laboratorio
para eliminar las posibles variables.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia, con el fin de optimizar la dosis.
Interferencias:
Las determinaciones por HPLC son altamente específicas. Los
inmunoensayos son menos específicos, pudiendo encontrarse distinto
grado de reacción cruzada con distintos metabolitos.
Variables preanalíticas:
Disminuido:
Niños: ClT
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad hepática: reducida absorción y retardo en la
eliminación.
Disfunción renal.
Variables por drogas:
Aumentado:
Andrógenos, danazol, diltiazem, estrógenos, ketoconazol,
miconazol, metiltrexato, anticonceptivos orales, verapamil, nicardina,
metilprednisolona, sulfametoxazole, anfotericina B, melfalam, cimetidina,
eritromicina: biotransformación, furosemida,
cefalosporina.
Disminuido:
Difenilhidantoína, la combinación rifampina-isoniazida,
terapia con esteroides largo tiempo, co-trimoxazole y fenobarbital: trimetroprima,
sulfa endovenoso, carbamacepina, primidona
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B.
Saunders Company, third edition, United States of America,1999.
5. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
7. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
CLORPROMAZINA
Método: GC, TLC
Muestra: Suero / Orina
Momento de la toma de muestra:: ocasional
Rango terapéutico:
suero: 50 - 300 ng/ml
orina: (buscada como droga de abuso): negativo
Concentración tóxica: suero: > 750 ng/ml
Tiempo de semivida: 30 horas
Volumen aparente de distribución: 20,0 L/Kg
Unión a proteínas: 95 - 98%
Metabolismo: Debido al complejo metabolismo de esta droga, la
farmacocinética es variable y sigue un patrón multifasético.
Significado clínico:
La clorpromazina es una fenotiazina alifática empleada como antipsicótico,
sedativo, neuroléptico. Es empleada también como droga de
abuso.
Los intentos de correlacionar los niveles de la droga con la respuesta
clínica no han sido exitosos.
Los efectos adversos son: palpitaciones, sequedad bucal, constipación,
hipotensión ortostática, híper o hiponatremia, efectos
extrapiramidales (síndrome parkinsoniano), ictericia, test de Coombs
positivo, incremento de las transaminasas.
En el 2% de los pacientes se ha observado sensibilidad hepática
y puede asociarse a fosfatasa alcalina, bilirrubina , TGO elevados y un
aumento de eosinófilos usualmente antes de la ictericia.
La clorpromazina puede provocar endocrinopatías como el bloqueo
de la ovulación con aumento de los estrógenos urinarios,
disminución de las gonadotrofinas y progestágenos, disminución
de la hormona de crecimiento, aumento del metabolismo por las enzimas
microsomales hepáticas (T4),
aumento del metabolismo y recaptación de norepinefrina (ácido
vainillín mandélico ), alteración del metabolismo
de los esteroides (17 cetosteroides ) o una inhibición del
hipotálamo y disminución de la secreción de ACTH
(17 cetosteroides y 17-hidroxicorticosteroides ).
Las consecuencias hematológicas están asociadas con anemia
hemolítica, neutropenia ocasional, agranulocitosis, leucopenia
y granulocitopenia.
Utilidad clínica:
Screening (orina)
Diagnóstico de envenenamiento o toxicidad (suero)
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Edad: niños y ancianos: ClT
Almacenamiento de la droga a 4°C aumenta la concentración en
plasma y disminuye la concentración eritrocitaria probablemente
debido a liberación de la droga unida a eritrocitos .
Disminuido:La concentración de la droga es menor en plasma de sangre extraída
con vacutainer que en plasma de sangre extraída en tubos de venipunción.
Variables por drogas:
Aumentado:
Nortriptilina, propanolol.
Aumentan la droga libre (PB):
salicilamida y acetanilida.
Disminuido:
Litio; antagonistas H2, antiácidos: disminuyen la absorción.
Fenobarbital: induce el metabolismo por las enzimas microsomales hepáticas.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
CLORPROPAMIDA
Método: HPLC, Cromatografía líquido gaseosa
Muestra: Suero
Rango terapéutico: 75 - 250 µg/ml
Concentración tóxica: 200 - 750 µg/ml
Tiempo de semivida: 36 horas
Volumen aparente de distribución: 0,1 - 0,3 L/kg
Unión a proteínas: 60 - 95%
Eliminación: Renal (primaria).
Significado clínico:
La clorpropamida es un agente hipoglucemiante oral. En contraste a
la tolbutamida, no es metabólicamente alterada en un grado significativo.
Los efectos adversos son leucopenia transitoria, trombocitopenia, anemia
hemolítica, pancitopenia, eosinofilia, disturbios gastrointestinales,
dolor de cabeza, fotosensibilidad, reacciones alérgicas de piel
e intolerancia al alcohol. Los efectos más serios son la hipoglucemia
que puede llevar al coma y la muerte, y la disfunción hepática.
Utilidad clínica: Monitoreo de la terapia.
Interferencias: En ensayos de cromatografía líquido-gaseosa:
lípidos.
Variables por drogas:
Aumentado:
Potencian el riego de hipoglucemia: sulfonamidas, antagonistas ß-adrenérgicos
(propanolol), salicilatos, clofibrato, fenilbutazona, probenecid, dicumarol,
warfarina, cloramfenicol, inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO) y alcohol.
Bibliografía:
1- Evans W., Schentag J. and Jusko W. Applied Pharmacokinetics. Principles
of Therapeutic Drug Monitoring. Ed Applied Therapeutics Inc. USA.
2- Takemoto and cols. Pediatric Dosage Handbook. Ed Lexi-comp, American
Pharmaceutical Association, USA.
3- Winter M. Basical Clinical Pharmacokinetics. Ed Applied Therapeutics
Inc, USA.
FLECAINIDA
Método: HPLC, FPIA.
Muestra: Suero, plasma (EDTA o heparina).
Momento de la toma de la muestra: antes de la próxima dosis.
Rango terapéutico: 0,2 – 1,0 µg/ml
Concentración tóxica: > 1,0 µg/ml
Tiempo de semivida: 7 - 23 hs.
Volumen aparente de distribución: 5 – 13 l/Kg
Unión a proteínas: 32 – 58 %
Eliminación: La vía primaria de eliminación
es hepática, eliminándose de forma secundaria por vía
renal.
Significado clínico:
La flecainida es una droga usada para arritmias ventriculares, incluyendo
contracción ventricular prematura y taquicardia ventricular o fibrilación.
Su metabolito más importante no presenta actividad antiarrítmica.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia y control de toxicidad, especialmente en sujetos
con severas fallas renales o enfermedades hepáticas severas.
Variables preanalíticas:
Una hipokalemia o una hiperkalemia pueden afectar la acción terapéutica
de la flecainida.
Aumentado:
Edad avanzada: t1/2
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Enfermedad renal:t1/2,
ClT
Falla cardíaca congestiva: t1/2,
ClT
Variables por drogas:
Aumentado:
Cimetidina, amiodarona, propanolol.
Alcalinización de la orina: ClT
Disminuido:
Acidificación de la orina: ClT
Fenobarbital, rifampin
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby
Glicósidos Card
Glicósidos CardiacosDIGOXINA
Método: Quimioluminiscencia, RIA, HPLC, FPIA, EIA.
Muestra: Suero, plasma (EDTA, heparina)
Momento de la toma de la muestra: Al menos 12 horas luego de la
última dosis.
Rango terapéutico: 0,5 - 2,0 ng/ml
Concentración tóxica:
Adultos: > 2,5
Niños: > 3,0
Náuseas, confusión, arritmias, vasoconstricción.
Una concentración de digoxina considerada terapéutica puede
tener efectos potenciales tóxicos debido a la presencia de hipokalemia
(digoxina junto a la administración de diuréticos), hipercalcemia
e hipomagnesemia.
La tolerancia a la digoxina se ve disminuida en los casos de desórdenes
ácido-base, hipoxia de tejido, infarto de miocardio agudo, cardiomiopatía
y enfermedad cardíaca valvular.
La dosis letal es aproximadamente el doble de la dosis que causa manifestaciones
tóxicas menores.
Posible valor de pánico: > 3,0 ng/ml
Tiempo de semivida:
Adultos: 30 - 50 horas
Niños: 12 - 24 horas
Volumen aparente de distribución: 7,3 L/Kg
Unión a proteínas: 20 - 25 %
T máximo: 60 - 90 minutos
Eliminación:
Metabolismo renal (primario) y hepático (secundario). Predomina
la excreción renal. En general sólo un pequeño porcentaje
es convertido en el hígado en metabolitos con efectos cardíacos
y en un metabolito significativamente menos efectivo denominado dihidrodigoxina.
Significado clínico:
La digoxina es un glicósido ampliamente utilizado en el tratamiento
de la falla cardíaca congestiva, arritmias cardíacas y en
la respuesta ventricular disminuida en la fibrilación.
Los niveles séricos de digoxina deben ser monitoreados para prevenir
y/o diagnosticar toxicidad y dosis subterapéuticas, en especial,
en pacientes con arritmias cardíacas, con marcapasos implantados,
de edad avanzada, con disfunciones renales, y que hayan sido tratados
con quinidina.
Debido a que los efectos digitálicos dependen de numerosos factores,
hay una superposición entre el rango de concentración tóxica
y el terapéutico de la digoxina. La interpretación de los
valores séricos es sólo de ayuda junto a la situación
clínica.Sus efectos secundarios incluyen: anorexia, náuseas,
vómitos, dolor abdominal, visión borrosa y anomalías
cardíacas.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia
Sospecha de toxicidad (Ej. arritmias, falla en la terapia).
Uso terapéutico en pacientes con farmacocinética alterada
(Ej. Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca severa descompensada,
disfunción tiroidea, interacciones con drogas).
Uso terapéutico desconocido en pacientes bajo terapia con glicósidos
(Ej. paciente inconsciente).
Variables preanalíticas:
Aumentado:
Pacientes ancianos: t1/2
Embarazadas
Disminuido::
Neonatos y niños: ClT
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Insuficiencia renal avanzada (reducida filtración glomerular):
t1/2 (2,2 - 4,9 días), Vd,
ClT,
PB
Síndrome de malabsorción
Hipotiroidismo: t1/2, Vd,
ClT
Pacientes con falla renal o hepática exhiben niveles detectables
de sustancias símil-digoxina.
Disminuido::
Hipertiroidismo: t1/2,
Vd,ClT
Variables por drogas
Aumentado:
Quinidina (desplaza a la digoxina del receptor en el músculo esquelético
y retarda su clearance), verapamil, espirinolactona, amiodarona: ClT
Procainamida, ibuprofeno, disopiramida, diazepan, diltiazem, eritromicina,
prazosin, ciclosporina, trimetoprima.
Disminuido:
Colestiramina, neomicina, antiácidos, colestipol, metoclopramida
y sulfasalazina debido a que impiden la absorción intestinal.
Fenitoína, fenilbutazona, hidróxido de aluminio, hidróxido
de magnesio..
Bibliografía:
1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
3. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
4. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
5. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory
Test, edited by AACC, third edition, 1997.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
7. Evans W., Schentag J. and Jusko W. Applied Pharmacokinetics. Principles
of Therapeutic Drug Monitoring. Ed Applied Therapeutics Inc. USA.
8. Takemoto and cols. Pediatric Dosage Handbook. Ed Lexi-comp, American
Pharmaceutical Association, USA.
9. Winter M. Basical Clinical Pharmacokinetics. Ed Applied Therapeutics
Inc, USA.
HALOPERIDOL
Método: Cromatografía líquido gaseosa, RIA, HPLC.
Muestra: Suero o plasma (EDTA o heparina)
Momento de la toma de muestra: durante el intervalo de dosis
Rango terapéutico: 5 - 2 ng/ml
Concentración tóxica: > 42 ng/ml
Tiempo de semivida: 15 - 40 horas
Volumen aparente de distribución: 18,0 - 30,0 L/Kg
Unión a proteínas: 90 %
Biodisponibilidad: 60 %
T máx:
Dosis oral: 3 - 6 horas
Intramuscular: 10 - 20 minutos
Intramuscular de larga acción: 3 - 9 días.
Eliminación: Hepática. El hidroxiderivado es un
metabolito activo en menor concentración.
Significado clínico:
Es una droga antipsicótica empleada para controlar desórdenes
psicóticos agudos y crónicos, para controlar el síndrome
de Tourette y para el tratamiento de problemas en niños hiperactivos.
Los niveles en suero deben ser monitoreados para asegurar y optimizar
los regímenes de dosis y evitar toxicidad, reacciones adversas
y cambios asociados con la coadministración de otras drogas.
Los efectos adversos frecuentemente incluyen sedación, efectos
extrapiramidales e hipotensión. Se han reportado casos de disfunción
hepática y leucopenia.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. Acatamiento de la terapéutica.
Variables por drogas
Disminuido:
Carbamacepina.
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Evans W., Schentag J. and Jusko W. Applied Pharmacokinetics. Principles
of Therapeutic Drug Monitoring. Ed Applied Therapeutics Inc. USA.
4- Takemoto and cols. Pediatric Dosage Handbook. Ed Lexi-comp, American
Pharmaceutical Association, USA.
5- Winter M. Basical Clinical Pharmacokinetics. Ed Applied Therapeutics
Inc, USA.
LITIO
Sinonimia: Li
Método: espectroscopía de emisión de llama(FES),
espectrometría de absorción atómica (AAS), electrodo
ion-selectivo (ISE).
Muestra: suero o plasma con EDTA
Momento de la toma de muestra: 12 horas después de la última
dosis (antes de la próxima dosis).
Rango terapéutico: 0,5 – 1,5 mEq/L
Concentración tóxica: > 2,0 mEq/L
Valor de pánico: > 4 mEq/L
Vida media: 24 hs. (rango de 15 a 35 hs.)
Volumen aparente de distribución: 0,7 – 1,0 L/Kg
Unión a proteínas: 0%
T máx: 1 – 3 hs.
Eliminación: El litio es excretado por vía renal,
donde también se lleva a cabo la reabsorción. Es filtrado
por los glomérulos y activamente reabsorbido en el túbulo
proximal, junto al sodio y a otros electrolitos y vitaminas.
Significado clínico:
El litio es usado para controlar la fase maníaca en las enfermedades
psiquiátricas maníaco-depresivas, en forma de carbonato
o de citrato. Estos productos, administrados en forma oral, son completamente
absorbidos, y se encuentran totalmente biodisponibles.
Se usa en el tratamiento de la enfermedad bipolar. Es eficaz en el tratamiento
agudo de la depresión, especialmente del componente depresivo de
la enfermedad bipolar; es necesario el transcurso de 3 a 4 semanas para
que genere un efecto antidepresivo.
Efectos colaterales posibles incluyen hipotiroidismo reversible (33 %
de los pacientes) y leucocitosis con neutrofilia. El litio interfiere
con la absorción de agua y solutos en el sistema gastrointestinal,
produciendo náuseas, vómitos, diarreas y dolores abdominales.
Estos síntomas pueden ocurrir en cualquier momento y a cualquier
concentración sérica. Por lo general aparecen al principio
de la terapia y desaparecen espontáneamente o ajustando la dosis.
La toxicidad con litio, que incluye severos efectos neurotóxicos
y nefrotóxicos, puede ocurrir con niveles normales de litio.
Dado que el litio impide que la hormona antidiurética ejerza un
efecto pleno sobre el riñón, es posible la aparición
de poliuria.
También, instancias de intoxicación aguda pueden ser acompañadas
con altos niveles séricos de litio, sin evidencias clínicas
de efectos neurológicos. El litio penetra en las neuronas lentamente.
Utilidad clínica
Monitoreo de la terapia y toxicidad.
Evaluación del acatamiento del paciente.
Variables preanalíticas:
Disminuido
Embarazo. Aumento de sodio (hipernatremia)
Aumentado:
Deficiencia de sodio (hiponatremia). Edad avanzada
Variables por enfermedad
Aumentado
Enfermedades de tipo renales. Deshidratación
Variables por drogas
Aumentado
Tiazidas, diuréticos, inhibidores de ACE, bendrofluazida, bumetanida,
diclofenac, hidroclorotiazida, indometacina, metoclopramida, triamtereno,
antiinflamatorios no esteroides (por ejemplo: ibuprofeno), fluoxetina
Disminuido
Suplementos sódicos, acetazolamida, teofilina, cafeína,
diuréticos osmóticos
Bibliografía
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Test . AACC, second edition, 1997.
4. Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
5. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
METOTREXATE
Sinonimia: MTX
Método: EIA, RIA, HPLC.
Muestra: suero o plasma
Momento de la toma de muestra:
Previo a las 48 horas de iniciado el tratamiento (régimen de
rescate con leucovorina).
Posterior a las 48 horas de iniciado el tratamiento (caracterizar
eliminación de metotrexate).
Rango terapéutico: puede variar dependiendo de la terapia.
Concentración tóxica: > 10-7M por
más de 40 horas
Valor de pánico:
Terapia de dosis baja: > 9,1 ng/ml
Terapia de dosis alta: > 454 ng/ml
Tiempo de semivida: 8 – 15 horas
Volumen aparente de distribución: 0,4 – 1,0 L/Kg
Unión a proteínas: 50 a 70 %
T máximo: 1 - 2 horas (con dosis < a 30 mg/m2)
Eliminación: Es excretado en orina sin cambios dentro de
las 48 horas, la porción principal durante las primeras 8 horas.
En dosis bajas de 40 a 50 % y más del 90 % en dosis altas.
Se elimina principalmente por vía renal: filtración glomerular
y transporte activo. Aproximadamente el 90 % de una dosis intravenosa
se recupera en la orina, en 24 horas.
Significado clínico:
El metotrexate es una droga anticancerígena ampliamente usada.
También es utilizado en algunas enfermedades autoinmunes, como
la artritis reumatoidea.
Actúa como un antimetabolito, reduce el ácido fólico
a cofactores fólicos reducidos, necesarios para la síntesis
de ADN y ARN.
Se distribuye ampliamente en el organismo, encontrándose concentraciones
elevadas en riñón, hígado, bazo, vesícula
biliar y piel.
Su toxicidad radica en la depresión de la médula ósea
con megaloblastosis. Debido a su extremada toxicidad debe ser monitoreado.
Algunos de los factores de riesgo asociados con la toxicidad del metotrexate
son: disfunción renal y las obstrucciones gastrointestinales.
Utilidad clínica:
Monitoreo clínico, tiene un impacto significativo sobre la toxicidad
y la mortalidad provocada por la droga.
Variables por enfermedad:
Aumentado
Pacientes renales: CL (). Se acumula
en pacientes con insuficiencia renal, derrames pleurales y tercer espacio.
Enfermos de SIDA ( clearence renal).
Variables por drogas:
Aumentado:
CLT : salicilatos, probenecid, penicilinas,
cisplatino, antiinflamatorios no esteroides. Sulfonamidas y fenitoína
pueden desplazar al metotrexate de su unión a proteínas
y aumentar la droga libre.
Disminuido:Colestiramina (eliminación), antibióticos (
absorción )
Bibliografía:
1. Evans and cols, Applied Pharmacokinetics, Applied Therapeutics, Inc,
1986, USA.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al, Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
QUINIDINA
Método: HPLC, GC, fluorometría, EMIT
Muestra: suero
Rango terapéutico: 2,0 - 5,0 µg/ml
Concentración tóxica: mayor a 8 µg/ml
Vida media: 6 - 8 horas
Volumen aparente de distribución: 2,0 - 3,0 L/Kg
Unión a proteínas: 70 - 90%
Metabolismo: Es metabolizada por el hígado.
Eliminación De un 10 a un 20% es excretado sin cambios
en orina por filtración glomerular. La excreción renal depende
del pH de la orina: aumenta con la acidificación y disminuye con
la alcalinización.
Significado clínico:
La quinidina es un antiarrítmico muy usado para tratamientos de
arritmias ventriculares y atriales. Existen dos formas de quinidina: el
sulfato y el gluconato. La importancia de su monitoreo reside en la gran
cantidad de interacciones con otras drogas y en diferentes estados.
Utilidad clínica:
Monitoreo de la terapia. Es fundamental para evitar toxicidad. Varios
productos comerciales difieren considerablemente en la absorción,
por lo que es importante su monitoreo.
Variables preanalíticas:
Disminuido:Hipoalbuminemia
Aumentado:Edad: Cl
Variables por enfermedad
Aumentado:Fallas renales, hepáticas, y cardíacas severas: Cl
Variables por drogas:
Disminuido:
Drogas que compiten por el enlace con albúmina
Drogas que activan la actividad enzimática hepática
Difenilhidantoína, fenobarbital, rifampina.
Aumentado:Varapamil, amiodarona, agentes alcalinizantes, acetazolamida, clortiazida,
diuréticos, hidroclorotiazidas, bicarbonato de sodio, tiazidas,
cimetidina.
Bibliografía
1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Dufour R. Clinical Use of Laboratory Data. A practical guide, Lippincott
Williams&Wilkins, USA,1998.
4- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
TEOFILINA
Método: quimioluminiscencia, cromatografía líquido
gaseosa, HPLC, RIA, EIA, FPIA.
Muestra: Suero o plasma (EDTA o heparina).
Momento de la toma de muestra:
1 hora luego de la dosis oral (liberación rápida), o 4 horas
(liberación lenta)
30 minutos luego de completar la dosis endovenosa
48 horas luego del cambio de dosis
Rango terapéutico:
Broncodilatador: 10 – 15 µg/ml
Apnea neonatal: 6 - 14 µg/ml
Concentración tóxica: > 20 µg/ml
Tiempo de semivida:
Neonato: 20 - 30 horas
Ni
VANCOMICINA
Método: Quimioluminiscencia, HPLC, RIA, FPIA
Muestra: Suero o plasma (EDTA o heparina).
Momento de la toma de muestra: antes de la próxima toma
(valle), 30 minutos al finalizar la infusión (pico).
Rango terapéutico: 20 – 40 µg/ml
Concentración tóxica: > 80 µg/ml
Tiempo de semivida: 4 – 8 horas
Volumen aparente de distribución: 0,4 – 1,3 L/Kg
Unión a proteínas: 55 %
Eliminación: Entre un 70 y un 90 % es eliminada por vía
renal, por filtración glomerular.
Significado clínico:
Es un agente antimicrobiano con potente actividad contra la mayoría
de las bacterias Gram (+): cocos aerobios, neumococos resistentes a penicilinas
y cefalosporinas, cocos anaerobios, bacilos aerobios, bacilos anaerobios.
En algunos pacientes el monitoreo de los niveles de vancomicina es fundamental.
Entre ellos se encuentran: aquellos que reciben una terapia combinada
con aminoglicósidos, los que sufren infecciones severas, los que
padecen de insuficiencia renal, los sometidos a tratamientos largos (más
de 4 semanas), los sometidos a diálisis, los que son medicados
con dosis mayores a las habituales (> 30 mg/Kg/día), los que
presentan déficit auditivo y/o necesidad de preservar la capacidad
auditiva, los quemados y/o toxicómanos, pacientes críticos,
neonatos.
La vancomicina se utiliza en profilaxis para cirugías de implantes
(ortopédicas y/o cardiovasculares), infecciones en hemodiálisis,
endocarditis por Gram (+).
Efectos muy comunes relacionados con la terapia con vancomicina son la
hiperbilirrubinemia, la pérdida de captación del sonido
de alta frecuencia (es reversible) y la sordera.
Efectos que ocurren más raramente son: anemia, neutropenia y trombocitopenia,
nefrotoxicidad (es reversible), fiebre medicamentosa, hipotensión,
erupciones.
Utlidad clínica:
Monitoreo de los niveles terapéuticos para evitar toxicidad,
y establecer objetivos terapéuticos en distintas poblaciones.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
Insuficiencia renal ( clearance)
Bibliografía:
1- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2- Evans W., Schentag J. and Jusko W. Applied Pharmacokinetics. Principles
of Therapeutic Drug Monitoring. Ed Applied Therapeutics Inc. USA.
3- Takemoto and cols. Pediatric Dosage Handbook. Ed Lexi-comp, American
Pharmaceutical Association, USA.
4- Winter M. Basical Clinical Pharmacokinetics. Ed Applied Therapeutics
Inc, USA.
> MICROBIOLOGIA
COPROCULTIVO
Muestra:
Materia fecal o hisopado anal.
Método:
Cultivo aeróbico en medio selectivo.
Significado clínico:
Búsqueda de patógenos:
· Shigella spp: produce disentería bacilar
que se manifiesta con fiebre, vómitos, cólicos, tenesmo
y diarrea acuosa. En el primer o segundo día de la enfermedad
hay deposiciones frecuentes, mucosas, sanguinolentas y de poco volumen.
La transmisión es fecal-oral directa o indirecta de una persona
infectada o de un portador. Pueden presentarse brotes transmitidos por
el agua, leche y las moscas.
Los brotes son más frecuentes en lugares de hacinamiento y falta
de higiene.
Se realizan pruebas serológicas de los aislamientos con antisueros
somáticos polivalentes los cuales clasifican las cepas en subgrupos:
S.dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S.sonnei.
· Salmonella spp: se transmite por la ingestión
de agua, huevos crudos o parcialmente cocidos, aves de corral, carnes
y derivados, productos farmacéuticos de origen animal y alimentos
contaminados con heces u orinas de un portador.
Produce una gastroenteritis aguda con dolores abdominales súbitos,
diarrea, nauseas, fiebre y vómitos.
Los casos clínicos más severos se dan en niños,
ancianos e inmunocomprometidos.
Las serovariedades S.typhi y S.paratyphi A, B y son las responsables
del síndrome de fiebre entérica.
El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento del agente
causal en:
Hemocultivos entre la primera y segunda semana, teniendo en este período
su mayor sensibilidad (80%).
Médula ósea es positiva en el 90 % de los casos
Coprocultivo es positivo en la primera semana aumentando su sensibilidad
durante la segunda y tercera semana.
Urocultivo es positivo en el 30% de los pacientes.
Otras muestras son: bilis, LCR, punción articular, etc.
· Aeromonas spp: es causante de algunos casos
de "diarrea del viajero". Produce infección clínica
en pacientes inmunosuprimidos.
En pediatría se aísla más frecuentemente A.caviae
que causa procesos diarreicos en lactantes cuando son destetados. Generalmente
se autolimita.
Se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza principalmente
en aguas dulces y animales anfibios. Pueden crecer en los alimentos
a 4°C en la heladera.
· Escherichia coli: es el agente causal de brotes
en recién nacidos e infantes, produciendo la aparición
brusca de diarrea acuosa, profusa, de apariencia de agua de arroz, con
olor a pescado y vómitos.
E. coli O157: H7 es una de las cepas productoras de una verotoxina
causante de colitis hemorrágica. En algunos casos el Sindrome
Urémico Hemolítico (SHU) prosigue al desarrollo de colitis,
manifestándose con severa diarrea, dolor abdominal y sangre en
las heces, culminando con anemia e insuficiencia renal.
· Bacilos Gram (-) encontrados como flora única
suelen ser la causa de la diarrea en lactantes recién nacidos.
Ante sospecha clínica o epidemiológica:
· Vibrio cholerae: el cólera epidémico
es causado por V.cholerae 01. Incluye dos biotipos: clásico
y El Tor. Los cuales producen una infección intestinal aguda
grave caracterizada por: deshidratación rápida, acidosis
metabólica, depleción de potasio y colapso circulatorio.
Sin embargo, la letalidad es menor al 1% si se aplica el tratamiento
adecuado.
Esta infección se caracteriza por la presencia de heces acuosas
(como agua de arroz), gris pálido con trozos de material mucoso,
sin pus ni sangre.
La infección es el resultado de la ingestión del microorganismo
a través de agua o alimentos contaminados.
· Yersinia spp: la forma más común
de la enfermedad es una gastroenteritis aguda con dolor abdominal, con
o sin diarrea sanguinolenta y fiebre.
Yersinia enterocolítica puede causar inflamación
del íleon distal con una presentación clínica que
puede parecer apendicitis aguda.
La muestra debe recolectarse en el estadío agudo de la enfermedad.
Ante la sospecha clínica de este microorganismo deberá
informarse al laboratorio para que se realice su cultivo e identificación.
· Campylobacter spp: La diarrea se caracteriza
por deposiciones disgregadas o francamente acuosas, pueden ser mucosanguinolentas.
Su curso clínico es variable, presentándose como una diarrea
leve que se autolimita hasta un cuadro severo de duración más
prolongada que requiere tratamiento.
Del 50 al 70% de las infecciones provienen del consumo de carnes de
aves mal cocidas.
· Clostridium difficile: La diarrea causada por
este agente está relacionada a terapia antibiótica.
Otros microorganismos:
· Cryptosporidium spp, Microsporidium spp (Parásitos):
En individuos inmunodeficientes se deben buscar patógenos oportunistas
(bacterias/parásitos): Cryptosporidium, Microspoiridium. Ver
Coccidios (Parasitología)
Utilidad clínica:
Diagnóstico etiológico en:
· Diarrea sanguinolenta
· Diarrea prolongada
· Exposición conocida a un agente bacteriano
· Viaje a un país subdesarrollado
· Leucocitos en materia fecal
El hisopado rectal es de utilidad para el diagnóstico de infecciones
por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia spp.
Limitaciones:
Una enorme variedad de microorganismos han sido propuestos como causantes
de diarrea, y muchos otros han sido asociados con diarrea.
En una proporción sustancial de pacientes con desórdenes
gastrointestinales no es posible identificar un agente etiológico.
El laboratorio debe ser consultado si se sospecha la presencia de agentes
etiológicos menos frecuentes (Ej. Yersinia spp o Vibrio spp).
Sindrome (sitio anatómico)
Rasgos característicos
Etiología característica
Gastroenteritis
Vómitos
" Rotavirus
" Envenenamiento con comida Staphylococcus spp
" Bacillus cereus
Enteritis
Diarrea acuosa
Amplios volúmenes
Escaso número
" Escherichia coli enterotoxigénica
" Vibrio cholerae
" Gérmenes entéricos
" Enfermedad inflamatoria intestinal
Disentería, colitis
Pequeños volúmenes de materia fecal conteniendo
sangre y/o mucus y leucocitos abundantes
" Shigella spp
" Campylobacter spp
" Salmonella spp
" E.coli invasiva
" Plesiomonas shigelloides
" Aeromonas hydrophila
" Vibrio parahaemolyticus
" Clostridium difficile
" Entamoeba histolytica
Bibliografía: 1- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine.
Clinical application of Laboratory Data. Mosby editorial, sixth edition,
United States of America, 1995.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997.
4- Rivas M, Caffer M.I, Gómez J, Campos R., López JL, M
Bayed V.A. Asociación Argentina de Microbiología, Colegio
de Bioquímicos de la Provincia de Entre Ríos; Facultad de
Bioquímica y Ciencias Biológicas. Universidad Nacional del
Litoral. Módulo: Infecciones gastrointestinales incluyendo hepatitis.
1998
5- Bianchini H., Novillo A., Sordelli D. Asociación Argentina de
Microbiología, Colegio de Bioquímicos de la Provincia de
Entre Ríos; Facultad de Bioquímica y Ciencias biológicas.
Universidad Nacional del litoral. Curso de microbiología clínica
a distancia. Taxonomía y fisiología microbiana. Recolección
y transporte de muestras para el diagnóstico de infecciones. Agosto
de 1997.
6- Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998,
American Society for Microbiology. Library of Congress, ASM Press.
CULTIVO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Muestra: Líquido Cefalorraquídeo (LCR)
Método:
1-Observación microscópica:
Con coloración de Gram
Con coloración azul de metileno
Con coloración de Giemsa
Con tinta china
2-Cultivo:
En medios enriquecidos y selectivos
Significado Clínico:
El 80-90 % de las meningitis son de or
HEMOCULTIVO
Muestra: Sangre entera
Indicaciones para la toma de la muestra:
Desinfectar la piel a punzar con alcohol de 70 %
Dejar secar
Pasar solución de yodo al 2 % con un algodón o gasa dejando
actuar no menos de 1 minuto.
Descontaminar el tapón de la botella con alcohol solamente, pudiendo
cambiarse o no la aguja antes de inocular la sangre.
En adultos recolectar no menos de 10 ml de sangre, en niños de
1-5 ml.
En adultos es conveniente tomar 3 muestras con un intervalo de 20-30
minutos.
Las muestras deben obtenerse antes del inicio de la medicación
antibiótica. Si el paciente recibe antibióticos extraer
la sangre en el momento de menor concentración del antimicrobiano.
Método: Cultivo:
Frascos convencionales
Bifásicos
Lisis-centrifugación
Automatizados
Significado clínico:
Microorganismos
Patologías
S. aureus
Infecciones por catéteres, endocarditis, infecciones osteoarticulares, partes
blandas
Estafilococos coagulasa-negativa
Infecciones por catéteres, válvulas cardíacas
protésicas, shunts, infecciones de prótesis osteoarticulares, septicemia
en neonatos e inmunosuprimidos
Streptococcus beta hemolítico grupo
A
Piel y partes blandas, neumonía, infecciones
osteoarticulares y genitourinarias
E. beta hemolítico grupo B
Genitourinarios, meningitis y sepsis neonatal
E. beta hemolítico grupo C y G
Endocarditis aguda, neoplasias, celulitis, alcoholismo,
cirrosis
Enterococcus spp
Endocarditis, infecciones genitourinarias y del tracto biliar, heridas
quirúrgicas
Estreptococos grupo viridans
Endocarditis, abscesos profundos
S. pneumoniae
Meningitis, neumonías, peritonitis bacteriana
espontánea
Corynebacterium JK
Infección asociada a catéteres vasculares
en neutropénicos
Erysipelothrix spp
Endocarditis, infección de herida, celulitis
Lactobacillus spp
Endocarditis, abscesos profundos
C. septicum, E. bovis
Carcinoma de colon
H. influenzae tipo B
Meningitis, epiglotitis, neumonías, celulitis,
osteoartritis
Grupo HACEK, H. parainfluenzae
Endocarditis
Campylobacter spp
Endocarditis, celulitis en pacientes inmunosuprimidos
Anaerobios
Infección intraabdominal, infecciones genitourinaria y necrotizantes
de partes blandas
Enterobacterias
Infecciones del tracto biliar, genitourinarias, heridas quirúrgicas,
meningitis y sepsis neonatal, neumonías intrahospitalarias
Salmonella spp
Anemia drepanocítica
Salmonella spp, Shigella spp, Rhodococcus
spp, C. neoformans, H. capsulatum, micobacterias
Infección por VIH
P. stuartii
Obstrución del tracto urinario o paraplejía
en gerontes
Aeromonas spp, Plesiomonas spp,
Vibrio spp
Gsatroenteritis, celulitis, cirrosis, alcoholismo,
neoplasias
Bacilos gram negativos no fermentadores
Infecci
HISOPADO DEL OIDO
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Muestra: Punción del contenido del oído medio por
timpanocentesis enviada en medio de transporte.
Método: Cultivo aeróbico y anaeróbico.
Significado clínico:
La enfermedad puede presentarse en distintos grupos etarios, ocurriendo
la mayor incidencia en niños de tres años.
La OMA se caracteriza por fiebre y fuerte dolor. En los lactantes puede
haber irritabilidad.
Los gérmenes más frecuentemente hallados son: Streptococcus
pneumoniae (agente etiológico más importante), Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis y Streptococcus
pyogenes.
Chlamydia trachomatis produce cuadros respiratorios agudos en niños
menores de 6 meses, puede causar OMA en este grupo.
Factores predisponentes de OMA:
Niños que concurren a guarderías y jardines de infantes.
Bebés prematuros.
Niños con infecciones virales recurrentes.
Invierno
OTITIS MEDIA CRONICA
Muestra: Punción - aspiración del material del oído
medio enviada en medio de transporte.
Método: Cultivo en medios aeróbicos y anaeróbicos.
Significado clínico:
Los gérmenes más comúnmente hallados son:
Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, St. aureus, anaerobios, H. influenzae,
bacilos Gram negativos. Los cultivos polimicrobianos son frecuentes.
OTITIS EXTERNA
Muestra: Incisión del absceso (otitis externa localizada)
Aspiración transtimpánica (otitis externa crónica)
Secreción y hemocultivos (otitis externa maligna)
Las muestras deben enviarse al laboratorio en medio de transporte
Método: Cultivo aeróbico y anaeróbico
Significado clínico:
Gérmenes mas frecuentes hallados:
Otitis externa localizada Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
Otitis externa difusa (oído del nadador) Pseudomonas aeruginosa,
Bacilos Gram (-)
Otitis externa maligna Pseudomonas aeruginosa
La otitis externa maligna o invasiva se presenta en ancianos, diabéticos,
inmunocomprometidos.
La otitis fúngica puede deberse a una micosis local o generalizada.
En general son producidas por Aspergillus spp.
Candida albicans puede provocar otitis frecuente en niños
con candidiasis mucocutánea crónica.
Utilidad clínica:
Las muestras que se obtienen en una otitis se utilizan para el diagnóstico
etiológico de la misma.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Lopardo Horacio, Hernandez Claudia, Morales Guillermo. Infecciones
de las vías respiratorias superiores, Curso de Microbiología
Clínica. Asociación Argentina de Microbiología. Colegio
de Bioquímicos de la Provincia de Entre Ríos. Facultad de
Bioquímica y Ciencias Biológicas. Universidad Nacional del
Litoral. Modulo 10. Julio de 1998.
4. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
5. Ravel Richard. Clinical Laboratory Medicine. Clinical Application of
Laboratory Data. Sixth Edition.1995
6. Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998.
American Society for Microbiology. Library of Congress. ASM, Press.
HISOPADO FARÍNGEO
Muestra: Hisopado faríngeo
Método: Cultivo aeróbico en medio no selectivo
Serología
Significado clínico:
La transmisión de la faringitis se produce a través
de las gotas de saliva o por aerosoles de secreciones nasales. El grupo
etario más afectado es el de niños en edad escolar.
Puede ser causada por varios virus o bacterias. Su diferenciación
es de suma importancia debido a que la infección bacteriana requiere
tratamiento antibiótico.
También es necesario detectar las faringitis causadas por gérmenes
pocos usuales para instaurar el tratamiento adecuado. En la mayoría
de los casos no es posible determinar la etiología de la faringitis
sólo con las características clínicas.
El agente etiológico más frecuentemente aislado es el
Streptococcus pyogenes (beta hemolítico grupo A).
Cultivo de Estreptococo beta hemolítico
También pueden aislarse Estreptococos beta hemolíticos
pertenecientes a los grupos C, G.
La escarlatina puede aparecer al inicio de algunos casos de faringitis.
Además la faringitis estreptocócica puede tener complicaciones
como la glomerulonefritis y la fiebre reumática.
La rinorrea y tos suelen presentarse en las de or
HISOPADO NASAL
MUESTRA: Hisopado nasal
Biopsia nasal
METODO: Examen directo previa coloración con Giemsa
Cultivo en medios selectivos y no selectivos
UTILIDAD CLINICA:
El hisopado nasal es útil para investigar portadores de
Staphylococcus aureus especialmente en personal de quirófano
(Para prevenir infecciones intrahospitalarias), en pacientes próximos
a un transplante o alguna cirugía mayor.
También sirve como screening para la búsqueda de portadores
de Estreptococo beta hemolítico grupo b y de Neisseria meningitidis.
La biopsia nasal sirve en casos de sospecha clínica de Lesishmaniasis
mucocutánea.
Para el diagnóstico de mucormicosis en estas muestras puede buscarse
la presencia de hongos.
ASPIRADO NASOFARINGEO
Muestra: Aspirado nasofaríngeo (muestra de elección)
Hisopado nasofaríngeo.
Método: Cultivo en medios selectivos.
Inmunofluorescencia directa (IFD).
Utilidad clínica:
Estas muestras se utilizan para el diagnóstico de Bordetella
pertussis. Los síntomas clínicos son: rinorrea, malestar
general, conjuntivitis, lagrimeo y fiebre baja. Algunos pacientes presentan
accesos de tos que terminan con un sonido característico.
En los lactantes puede ser de curso grave.
También se puede buscar anticuerpos en el suero. Ver:
Bordetella pertussis anticuerpos
Bibliografía:
1- Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997.
2- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
3- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
4- Lopardo Horacio, Hernández Claudia y Morales Guillermo. Infecciones
de las vías aéreas superiores. Curso de Microbiología
Clínica. Asociación Argentina de Microbiología, Colegio
de Bioquímicos de la Provincia de Entre Ríos; Facultad de
Bioquímica y Ciencias Biológicas. Universidad Nacional del
Litoral. Módulo 10. Julio de 1998.
5- Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998.
American Society for Microbiology. Library of Congress. ASM, Press.
INFECCIONES DE LAS VÍAS AÉREAS INFERIORES
Muestra: Expectoración espontánea.
Si el paciente es incapaz de expectorar espontáneamente, el esputo
puede ser inducido. Ver: INDICACIONES PARA EL
PACIENTE ESPUTO
A-Cultivo de gérmenes comunes
B-Investigación de Mycobacterium spp (M.tuberculosis, M.bovis,
M.avium, M.intracellulare)
Ver: INVESTIGACIÓN DE MYCOBACTERIUM
SPP
C- Búsqueda de hongos. Ver:
MICOSIS PULMONARES
Método:
A- Cultivo aeróbico en medio selectivo y no selectivo
B- Cultivo en medio de Lowestein Jensen - Stone Brinck
C- Cultivo aeróbico en medio selectivo y no selectivo
Significado clínico:
A) Cultivo de gérmenes comunes:
Agentes etiológicos más frecuentes en neumonía
Bacterias aeróbicas
Anaerobios
Hongos
Aerobios Gram positivos: Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (poco frecuente) Aerobios
Gram negativos: Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Bacteroides melaninogenicus
Fusobacterium
Peptoestreptococcus
Bacteroides fragilis
Actinomyces israelii
Aspergillus spp
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Cryptococcus neoformans
Zygomycetes
Virus
Parásitos
Otros
Virus sincitial respiratorio
Virus parainfluenza
Virus influenza
Adenovirus
Enterovirus
Rinovirus
Virus del sarampión
Virus Varicela-Zoster
Citomegalovirus
Hantavirus
Pneumocystis carinii
Ascaris lumbricoides
Toxocara canis y catis
Filaria
Strongyloides stercolaris
Echinococcus
Schistosomas
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Chlamydia psittaci
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia
otros Actinomicetos aerobios
1-En pacientes ambulatorios:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus spp (La especie más frecuente es H. Influenzae
serotipo b, en pediatría; ocasionalmente se aíslan H.parainfluenzae,
H.paraprophilus, H. aprophilus, etc.).
Branhamella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Estreptococos beta hemolíticos (S. pyogenes, estreptococos grupos
C y G)
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas spp.
Burkholderia cepacia (en pacientes con fibrosis quística,
añosos o con alguna enfermedad pulmonar crónica).
Enterobacterias
2- En pacientes internados: Todos los microorganismos ya mencionados y
los bacilos Gram negativos (Enterobacteriaceae y no fermentadores) que
se aíslan con mayor frecuencia en estos pacientes.
Frecuencia de patógenos en pacientes internados y ambulatorios
Neumonía bacteriana adquirida en la comunidad: frecuencia de
varios patógenos
Streptococcus pneumoniae 40-60 %
Haemophilus influenzae 2.5-20 %
Bacilos Gram negativos 6-37 %
Staphylococcus aureus 2-10 %
Infección por anaerobios 5-10 %
Legionella spp 0-22.5 %
Mycoplasma pneumoniae 5-15 %
Neumonía nosocomiales: frecuencia de varios patógenos
Klebsiella spp 13 %
Pseudomonas aeruginosa 10-12 %
Staphylococcus aureus 3-10.6
Escherichia coli 4-7.2 %
Enterobacter spp 6.2 %
Estreptococos Grupo D 1.3 %
Proteus spp y Providencia spp 6.0 %
Serratia spp 3.5 %
Streptococcus pneumoniae 10-20 %
Neumonía aspirativa y neumonía por anaerobios 5-25
%
Legionella spp 0-15 % %
3-Agentes etiológicos menos frecuentes:
En caso de sospechar clínicamente la presencia de Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Nocardia
spp, Rhodococcus spp, deberá informarse al laboratorio debido a
que su búsqueda no se realiza de rutina.
Mycoplasma pneumoniae:
Es uno de los agentes etiológicos de la neumonía grave
adquirida en la comunidad y el tercer agente causal de las infecciones
agudas de las vías aéreas superiores en niños mayores
de 2 años.
Los adultos jóvenes, los niños y adolescentes presentan
mayor riesgo de desarrollar la infección micoplásmica.
El cultivo no se emplea con fines diagnósticos debido a su dificultad
de crecimiento.
Se utilizan las reacciones serológicas Ver
Mycoplasma pneumoniae anticuerpos
Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci y C. pneumoniae:
Son agentes etiológicos de infecciones respiratorias en adultos
y niños mayores.
C. psittaci: la infección respiratoria puede ir desde
una bronquitis leve hasta la neumopatía fatal. Se produce por
vía aerogénica a través de la inhalación
del germen en heces desecadas o por el contacto directo con aves o animales
enfermos (o sus productos).
Ver Chlamydia psittaci anticuerpos
C. trachomatis: es un patógeno que se transmite por vía
sexual.
Es agente etiológico de infección respiratoria en neonatos,
quienes se infectan por vía vaginal durante el parto.
Ver Chlamydia trachomatis anticuerpos
C. pneumoniae: Es el agente causal de una amplia gama de enfermedades
respiratorias, tales como: rinitis, sinusitis, faringitis, bronquitis
y neumonías e infecciones asintomáticas.
Su transmisión es de persona a persona por vía aerogénica.
El diagnóstico se realiza por pruebas serológicas.
Ver: Chlamydia pneumoniae (TWAR) anticuerpos,
(clase IgG e IgM)
Legionella spp:
El hábitat natural de la L. pneumophila es el medio acuático
(ríos, lagos, arroyos, y aguas termales contaminadas).
Dado que las legionelas toleran la acción del cloro, este microorganismo
sobrevive al proceso de tratamiento del agua.
Las bacterias ingresan por vía aerogénica a partir de
la exposición a aerosoles de agua contaminada (por ejemplo nebulizadores
y humidificadores). No se ha comprobado la transmisión persona
a persona a pesar de la existencia de bacterias en el esputo.
Es agente causal de neumonías adquiridas en la comunidad y nosocomial.
El tabaquismo, el consumo de alcohol, la enfermedad pulmonar crónica,
la edad avanzada y la inmunosupresión han sido implicados como
factores de riesgo.
También se han documentado casos nosocomiales en neonatos y niños
inmunosuprimidos y niños con una enfermedad pulmonar subyacente.
La infección por L. pneumophila se observa en forma creciente
en pacientes con SIDA.
En ellos puede haber compromiso extrapulmonar: celulitis, sinusitis,
abscesos perirrectales, pielonefritis, pericarditis, pancreatitis y
endocarditis.
Se han observados casos de infección de heridas después
de la inmersión en aguas contaminadas.
Se realiza el diagnóstico diferencial con M. pneumoniae y
C. pneumoniae.
Utilidad clínica:
Para realizar el diagnóstico en caso de sospecharse Legionella
spp en neumonía debe solicitarse un esputo seriado de tres días
consecutivos y enviarlos rápidamente al laboratorio
También pueden servir el lavado bronqueoalveolar o la biopsia
transbronquial.
Resulta adecuado solicitar hemocultivos seriados (3 a 4).
El resto de los materiales se tomarán del sitio de la infección
(no colocarlos en solución fisiológica).
También puede determinarse el antígeno de Legionella
spp en orina utilizando una técnica de ELISA
Nocardia spp
Nocardia asteroides es la especie responsable del 80% de
las nocardiosis pulmonares primarias.
La diseminación hematógena se produce particularmente
hacia el sistema nervioso y tejidos blandos.
Se introduce en el tracto respiratorio por vía aerogénicaa
partir de suelos contaminados. Algunos mamíferos (gatos, perros,
cobayos) pueden estar infectados.
No existe transmisión aerógena animal-humano o humano-humano.
Es una enfermedad oportunista. El microorganismo se recupera del tracto
respiratorio en pacientes con tumores malignos, tuberculosis, fibrosis
quística, asma, bronquitis, aspergilosis alérgica, con
terapia prolongada con corticosteroides e inmunocomprometidos. Los receptores
de transplantes de riñón, corazón e hígado
son proclives a esta infección.
A veces el microorganismo ingresa por el tracto digestivo y raramente
después de lesiones dentales.
La introducción traumática a partir de suelos contaminados
puede producir además de los clásicos micetomas, infecciones
de heridas, mediastinitis, celulitis, pústulas o piodermitis.
Las picaduras de pulgas, otros insectos y el arañazo de gato
pueden inocular a la bacteria.
Utilidad clínica:
Para el diagnóstico de esta bacteria pueden realizarse hemocultivos,
especialmente en pacientes que están recibiendo medicación
inmunosupresora.
Solicitar un cultivo de esputo seriado (2 a 3). También puede
aislarse en lavado bronqueoalveolar, punciones de absceso pulmonar,
en biopsias tisulares, LCR, sangre.
Rhodococcus spp:
R. equi es agente etiológico de infecciones en humanos
y animales (potrillo). Se distribuye en el suelo y aguas de zonas cálidas
y húmedas, también se lo ha aislado del estiércol
de herbívoros y de animales de granja.
La infección primaria es por vía respiratoria y el órgano
blanco es el pulmón. Excepcionalmente puede haber una inoculación
directa traumática en ojo y en piel.
Es un patógeno oportunista y debe alertar al médico sobre
la posibilidad de SIDA u otras causas de inmunosupresión.
Produce diseminación linfohemática (dando hemocultivos
positivos) desde sitios focales (habitualmente pulmón) hacia
el encéfalo, piel, tejido paraespinal y hueso.
Se puede aislar de distintos materiales: Esputo, lavado broncoalveolar,
sangre, biopsias y líquido de punción.
Bordetella spp:
B. pertussis y B. parapertussis provocan enfermedad respiratoria
en el ser humano:
(coqueluche o tos ferina, síndrome coqueluchoide). La tos ferina
es transmitida por aerosoles, siendo altamente contagiosa.
B. bronchiseptica es sobre todo un patógeno animal que
provoca ocasionalmente enfermedades respiratorias en el hombre principalmente
en pacientes inmunocomprometidos.
B- Investigación de Mycobacterium spp Ver
investigación de Mycobacterium spp
Utilidad clínica:
Diagnóstico del agente etiológico causante de las
infecciones del tracto respiratorio inferior.
El aislamiento de un microorganismo es diagnóstico cuando el
mismo no pertenece a la flora normal del tracto respiratorio superior.
El resultado del cultivo debe ser interpretado en conjunto con la coloración
de Gram y la clínica del paciente. Especialmente si se sospecha
de microorganismos poco frecuentes.
Limitaciones:
Una muestra adecuada de esputo es aquella que contiene >25 polimorfonucleares
(PMN) y menos de 10 células epiteliales escamosas (CEE)/campo
x100.
La presencia del agente etiológico es a menudo difícil
de determinar debido a la contaminación habitual del esputo expectorado
con la flora orofaríngea normal.
No es de utilidad en pacientes con neumonía nosocomial o en pacientes
en terapia intensiva ventilados.
Bibliografía:
1. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2. Mandell, Bennett, Dolin. Enfermedades Infecciosas: principios y práctica.
Editorial médica panamericana. Cuarta edición. Madrid España
1997.
3. Bianchini H., Novillo A., Sordelli D., Curso microbiología clínica
a distancia. Taxonomía y fisiología microbiana. Recolección
y transporte de muestras para el diagnóstico de infecciones. Módulo
1, Agosto de 1997.
4. Predari S., Barrero L., Lasala B., Savy Vilma. Curso de microbiología
clínica a distancia. Infecciones de las vías aéreas
inferiores. Módulo 17, agosto de 1999.
5. Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998,
American Society for Microbiology. Library of Congress, ASM Press.
6. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL
Muestra:
Exudado de fondo de saco vaginal
Exudado endocervical
Orina
Ver: indicaciones exudado vaginal y endocervical
e indicaciones exudado uretral
Método:
Cultivo en medios selectivos y enriquecidos
Tinciones específicas
Significado clínico:
Las infecciones del tracto genital pueden manifestarse con:
Ulceras: Las patologías que presentan úlcera son: sífilis
(Treponema pallidum), chancro blando (Haemophilus ducreyi),
linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis), herpes
virus.
Flujo genital o secreción: Se observa exudado en presencia
de los siguientes microorganismos: Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrheae, Trichomonas vaginalis, Candida spp, complejo GAMM (Gardnerella,
anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma), Streptococcus agalactiae ( beta
hemolítico grupo B).
Pápulas, verrugas, granulomas: Son producidas por: Chlamydia
trachomatis, Molluscum contagiosum (verrugas), Papiloma virus humano
(condiloma acuminado)
Vesículas: En infecciones por Herpes virus
Las patologías infecciosas del tracto genital inferior en las
mujeres son: vulvovaginitis, vaginosis bacteriana, cervicitis:
Puede también haber infección de la glándula de Bartholino
y de Skeene.
En los varones las infecciones que aparecen son epididimitis, prostatitis
y uretritis.
Los principales microorganismos relacionados con enfermedad de transmisión
sexual (ETS) son: Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus
ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, HIV, herpes genital.
Utilidad clínica:
Sífilis :La lesión primaria se denomina chancro
siendo indurada, única e indolora. Se presenta con adenopatía
inguinal. Puede exudar un líquido seroso.
Treponema pallidum
El agente etiológico es el T. pallidum cuya transmisión
es por vía sexual, vertical madre-feto o por transfusiones de sangre.
El diagnóstico se realiza hallando treponemas en material de la
lesión, ya sea observándolos en fondo oscuro o por coloración
especifica como la de Fontana Tribondeau.
Las reacciones serológicas son de utilidad en las etapas posteriores.
Ver Treponema pallidum anticuerpos y VDRL
En el paciente HIV (+) suele producir meningitis, ya que los treponemas
pueden atravesar la barrera hematoencefálica. En estos casos la
reacción de VDRL sigue dando títulos altos a pesar del tratamiento.
Vaginitis:Es causada por Candida albicans, Candida spp, Trichomonas
vaginalis.
La vulvovaginitis candidiásica (VVC) representa alrededor del 30
% de las vaginitis. C. albicans causa el 80-85 % y el resto es producido
por C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis.
Levaduras y pseudomicelios
de Candida spp. en flujo vaginal
En mujeres asintomáticas pueden encontrarse en la vagina levaduras
en poca cantidad considerándose como flora habitual.
La utilización de antibióticos, de anticonceptivos orales,
el alto nivel de estrógenos, la diabetes favorecen la VVC, debido
a que se produce una alteración en la flora de la vagina. Las embarazadas
son susceptibles a la infección por levaduras por el aumento de
estrógenos.
La infección por Candida spp puede tener recurrencia luego
de 3-6 a 6 semanas post tratamiento.
La muestra debe tomarse de fondo de saco vaginal. El flujo vaginal es
blanco, grumoso, con un pH menor de 4.5.
T. vaginalis es un parásito que produce un flujo vaginal
amarillo-verdoso, de mal olor, con abundantes leucocitos, con pH mayor
de 5.0.
La infección por T. vaginalis es considerada una enfermedad
de transmisión sexual (ETS), muchas veces se asocia con la transmisión
del HIV.
Tiene alta incidencia en mujeres con varias parejas sexuales por eso es
frecuente la coinfección con N gonorrhoeae y C. trachomatis.
Presentándose en forma asintomática en el 25%- 50% aproximadamente
de las mujeres y en el 90% de los hombres.
En las mujeres puede producir salpingitis, endometritis e infertilidad.
Se ha asociado a partos prematuros y bebes de bajo peso al nacer. Los
niños recién nacidos presentan vaginitis y compromiso del
tracto urinario.
En los varones puede presentar complicaciones como prostatitis, epididimitis
e infertilidad.
La muestra se toma con hisopo de fondo de saco vaginal, se coloca en solución
fisiológica para observar los parásitos por su movilidad
(sensibilidad 38-82%). También se pueden colorear con Giemsa prolongado,
ácido de Schiff, naranja de acridina y observarlos al microscopio.
El cultivo es el método "Gold standard", aunque no se
realiza de rutina.
Puede determinarse antígenos específicos por la técnica
de ELISA e Inmunofluorescencia directa IFD empleando anticuerpos monoclonales.
Métodos moleculares como Reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) pueden detectar simultáneamente Gardnerella vaginalis
y T. vaginalis (Sensibilidad del 80% comparado con el cultivo). Otra
técnica es Hibridización de DNA.
Vaginosis bacteriana:
La infección se produce por desplazamiento de la flora habitual
de la vagina constituida principalmente por Lactobacillus spp,
la cual es reemplazada por Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp,
Prevotella spp, Mobiluncus spp y Mycoplasma hominis (complejo GAMM
).
Está infección esta relacionada con endometritis post parto,
ruptura prematura de membrana, abortos, infecciones obstétricas,
partos prematuros, sepsis neonatal, enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP).
En varones es causa poco frecuente de uretritis no gonocóccica,
prostatitis, infección balano-prepucial.
El flujo es abundante y de mal olor (pescado).
Para definir V.B. según el criterio de Amsel debe presentar tres
de los siguientes criterios:
Presencia de flujo vaginal, abundante y homogéneo
pH > 4.5
Test de aminas de pescado positivo (fishy odor)
Presencia de células guías (clue cells)
Muestra: Hisopado de fondo de saco vaginal.
En la observación directa del exudado vaginal previa coloración
de Gram puede realizarse el diagnóstico de formas compatibles con
Mobiluncus spp (bacilos Gram negativos curvos).
Otros microorganismos que deben investigarse en el flujo vaginal en
situaciones especiales:
Chlamydia trachomatis:
Es un parásito intracelular obligado. La muestra se debe obtener
por raspado con hisopo de dacrón o cepillos citológicos,
que recolectan gran cantidad de células, del endocervix, uretra
femenina o masculina.
En las mujeres debe eliminarse el flujo de fondo de saco antes de tomar
la muestra para evitar la contaminación.
Si la muestra es para inmunofluorescencia debe realizarse un extendido
en portaobjetos adecuados para este estudio.
En caso de realizarse enzimoinmunoensayo o cultivo debe enviarse la muestra
en medio de transporte especifico.
Para realizar el estudio en orina debe recolectarse el primer chorro en
un frasco estéril, conservándose refrigerada hasta 4 días
en heladera o congelarse a -20 grados
Para la determinación del germen en las diferentes muestras se
utilizan:
Métodos culturales: (cultivo celular)
Métodos no culturales:
1. Métodos de detección de antígenos
Enzimoinmunoensayo (ELISA): utilizando anticuerpos policlonales
o monoclonales.
Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales.
2. Métodos moleculares
No amplificados, que utilizan Hibridización del DNA
Métodos de amplificación del DNA
Para el monitoreo de la terapia es necesario esperar aproximadamente
45 días para la utilización de estas técnicas (puede
haber falsos positivos por la presencia de DNA bacteriano). El gold standar
es el cultivo celular.
Las pruebas sin métodos confirmatorios , no deben usarse en personas
asintomáticas ni en poblaciones de bajo riesgo porque puede haber
falsos resultados positivos. Además tienen baja sensibilidad.
El diagnóstico serológico no es útil para las infecciones
del tracto genital
Ver Chlamydia trachomatis Antígeno
y Chamydia. trachomatis anticuerpos clase Ig G Ig M Ig A
Streptococcus agalactiae
(Estreptococo beta hemolítico grupo B)
En el tracto genital y en el intestino de la mujer se encuentra formando
parte de la flora.
Los factores de riesgo son: infección perinatal, parto prematuro,
ruptura prematura de membrana y fiebre intraparto. Se puede presentar
en la mujer como endometrititis, bacteriemia post cesárea.
La transmisión vertical de la madre hacia el neonato se produce
en el momento del parto. El 1 % de los niños nacidos de madres
colonizadas pueden desarrollan meningitis, septicemia o neumonía.
También puede haber transmisión nosocomial y desde la comunidad.
Las muestras de elección son el exudado vaginal y el hisopado anorrectal,
cultivando ambos, la detección del S. agalactiae se incrementa
en un 25 %.
El CDC recomienda de rutina hacer un cultivo de la zona vaginal y/o rectal
a las mujeres embarazadas en la semana 35-37 de gestación. Este
screening tiene un valor predictivo positivo de 85 % y negativo de 97
%.
En diabéticos, personas de edad avanzada, en enfermedades neoplásicas
y en el alcoholismo pueden causar celulitis y úlceras.
Listeria monocytogenes:
Coloniza la mucosa vaginal y causa abortos a repetición e infección
perinatal sistémica. Suelen hallarse anticuerpos en el suero, pero
la muestra del exudado vaginal sigue siendo de elección.
Pueden investigarse en suero anticuerpos Ver Listeria
monocytogenes anticuerpos
Actinomyces spp:
En mujeres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) de más
de 2 años de colocado puede ser la causa de enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP).
Se cultiva el dispositivo o se toma muestra por aspirado o hisopado de
endocervix.
Neisseria gonorrhoeae:
Lo sitios de infección más frecuentes son la uretra y el
endocervix. La muestra puede tomarse de cervix y de uretra. Es conveniente
sembrar directamente la muestra en medio selectivo para Neisseria spp
como Tayer - Martin. En caso contrario debe conservarse en medio de transporte
(Por ejemplo Stuart, u otros medios disponibles en el mercado) por no
más de 12 horas.
Otras muestras: exudado faríngeo, hisopado anorrectal, sangre,
LCR, líquido sinovial, secreción conjuntival (puede producir
endoftalmía en el recién nacido por contagio a través
del canal de parto o en el adulto por autoinoculación).
En hombres se investiga en casos de uretritis, ya que la coloración
de Gram del exudado uretral tiene un 95 % de sensibilidad y 100 % especificidad
cuando se ven diplococos Gram negativos intracelulares.
El 75-80 % de las mujeres son asintomáticas y el 10-15 % de los
hombres.
En las mujeres la coloración de Gram de los hisopados cervicales
tiene una positividad del 50% (rango en la literatura 20-70%) de sensibilidad
comparado con el cultivo que siempre debe hacerse.
Suele haber esterilidad en pacientes no tratados, debido al desarrollo
de prostatitis y epididimitis en los hombres y salpingitis y endometritis
en las mujeres.
Actualmente puede realizarse PCR (95% de sensibilidad y 100% de especificidad)
y Enzimoinmuno análisis (EIA) (sensibilidad 97% en varones y 93%
en mujeres).
Mycoplasma hominis
y Ureaplasma urealyticum:
Mycoplasma hominis, genitalium, fermentans y Ureaplasma urealyticum
forman parte de la flora de vagina, cervical y / o de la uretra masculina,
aunque muchas veces por determinadas condiciones pueden causar infección.
Mycoplasma spp se aísla en las mujeres sexualmente activas,
con mayor número de parejas sexuales, en las que usan anticonceptivos
orales.
Se asocia con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), fiebre post
parto y post aborto, abortos a repetición, bacteriemia, endometritis,
corioamnionitis.
Los bebés recién nacidos pueden colonizarse por transmisión
vertical en el momento del parto, pudiendo, desarrollar meningitis y conjuntivitis.
M. hominis spp está relacionado con las hormonas, ya que
su aislamiento en el embarazo es frecuente y raro en la menopausia.
U. urealyticum en las mujeres se lo asocia con fiebre post parto,
post aborto, amnionitis, infertilidad, esterilidad, síndrome uretral
femenino, ruptura prematura de membranas, niños de bajo peso al
nacer, neumonía neonatal.
En los varones se aisló U. urealyticum en pacientes con
epididimitis, prostatitis y también en orinas de pacientes con
litiasis renal.
También pueden ocasionar infecciones extragenitales como: neumonía,
celulitis, osteomielitis, sepsis, artritis séptica, absceso hepático,
absceso cerebral.
La muestra se toma de endocervix, de uretra y puede también buscarse
en orina (primer chorro), semen, sangre y tejidos.
Debe tomarse con hisopo de dacrón y colocarlo inmediatamente en
el medio de transporte adecuado. Enviar al laboratorio en estas condiciones
antes de las 2 horas ya que son gérmenes muy lábiles. En
caso contrario se colocan a -20° C y se envían dentro de las
24 horas; de no ser así, deben congelarse a menos 70° C.
Otras muestras: Hisopado uretral, orina (primer chorro), semen, esputo,
LCR, liquido amniótico, de punción articular y punción
de abscesos.
También se pueden buscar anticuerpos. Ver Mycoplasma
hominis- Ureaplasma urealyticum anticuerpos
Infección de la glándula de Bartholino y de Skeene:
Las infecciones más frecuentes son anaerobias y polimicrobianas.
Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis, , Escherichia coli , Proteus
spp, Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus , Streptococcus spp
pueden aislarse de abscesos de las glándulas.
La muestra adecuada es la punción de la glándula o la recolección
del material que supura de la misma.
Infección del tracto genital en niñas:
En las niñas premenárquicas las causas más frecuentes
de infección en vulva o vagina se deben a hábitos inadecuados
de higiene, falta de vello pubiano, ausencia de estrógenos por
lo tanto falta acidificación en el pH vaginal y el ASI (Abuso Sexual
Infantil)
Microorganismos que se aíslan más frecuentemente:
Recién nacidas : Lactobacillus spp por la acción
de los estrógenos maternos . El pH varía entre 4y5.
Más de un mes de vida: pueden encontrarse Estreptococos
alfa hemolíticos, Escherichia coli, Klebsiella spp, Staphylococcus
coagulasa negativos, Corynebacterium spp.
Pubertad temprana: debido al aumento de los estrógenos
se hallan Lactobacillus spp.
En recién nacidas puede haber V. V por Candida spp, T. vaginalis
adquiridas en el canal de parto. Puede haber transmisión vertical
de Streptococcus agalactiae (pudiendo colonizar la vagina) y Chlamydia
trachomatis.
E. coli suele aislarse en niñas prepúberes cuando
la higiene no es correcta.
También pueden encontrarse patógenos respiratorios como:
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta hemolítico grupo A,
Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria
meningitidis, Moraxella catarrhalis.
Suelen aislarse patógenos entéricos como Shigella spp
y Yersinia enterocolítica.
Puede encontrarse Ureaplasma urealyticum.
Debe sospecharse de abuso sexual cuando se hallan N. gonorrhoeae, T.
vaginalis o C. trachomatis.
Candida albicans es la infección micótica más
común en la perimenarca por la aparición de los estrógenos.
Enterobius vermicularis (Oxyurus) es una de las enteroparasitosis
que pueden causar vulvovaginitis en niñas.
Las infecciones virales que se encuentran son: Herpes simplex, Papiloma
virus humano, Molluscum contagiosum.
Prostatitis, uretritis y epididimitis:
En general son infecciones que se producen por vía ascendente.
En prostatitis es importante diferenciar los síntomas del tracto
urinario inferior.
La técnica de recolección de la muestra es la utilización
de urocultivos segmentados:
· Recolectar 5-10 ml iniciales del chorro urinario (M1)
· Recolectar el chorro medio (M2)
· Recolectar muestra de secreciones exprimidas de la próstata
luego del masaje prostático
· Recolectar 5-10 ml del chorro urinario inmediatamente despues
de la manipulación prostática (M.3)
En general se consideras prostatitis cuando el recuento de colonias en
M3 supere en más de 10 veces el recuento de la M1.
Epididimitis
Esta patología se asocia generalmente con irritación del
tracto urinario inferior y disuria.
Pseudomonas spp y bacterias coliformes son la causa más
frecuente de epididimitis en varones mayores de 35 años. También
pueden aislarse cocos Gram positivos.
En pacientes más jóvenes los gérmenes de transmisión
sexual como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis se aíslan
en las epididimitis.
En la tuberculosis genital es frecuente la epididimitis.
Uretritis:
La secreción uretral puede ser abundante o apenas perceptible,
presentándose clara, mucopurulenta o purulenta. El color es blanco,
amarillo, verde o pardo.
Uretritis gonocóccica
Diplococos Gram negativos intracelulares.
La muestra es el hisopado uretral y la primera porción de la orina.
Deben observarse la presencia de polimorfonucleares en el extendido previa
coloración de Gram o Giemsa.
Los gérmenes que pueden aislarse son: N. gonorrhoeae denominándose
uretririts gonocóccica, levaduras como Candida spp, parásitos
como Trichomonas vaginalis.
La uretritis no gonocóccica es producida por C. trachomatis
y por Ureaplasma urealyticum.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Smayevsky Jorgelina, Alonio Lidia Virginia, Fiorito Susana, Teyseé
Angélica. Infecciones Genitales. Asociación Argentina de
Microbiología, Colegio de Bioquímicos de la Provincia de
Entre Ríos; Facultad de Bioquímica Y Ciencias Biológicas.
Universidad Nacional del Litoral. Septiembre de 1998.
4. Alicia. E Farinati,, juan, O. Mormandi, Miguel Tilli. Infecciones en
Ginecología y Obstetricia. Del Diagnóstico al Tratamiento..
Noviembre de 1998.
5. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
6. Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998.
American Society for Microbiology. Library of Congress. ASM, Press.
7. Ravel Richard. Clinical Laboratory Medicine. Clinical Application of
Laboratory Data. Sixth Edition.1995
INVESTIGACIÓN DE MYCOBACTERIUM SPP
Muestra: Para investigar infecciones del tracto respiratorio inferior:
A- Esputo Ver: Indicaciones para esputo
B- Lavado gástrico
C- Lavado broncoalveolar
D- Hisopado laríngeo
E- Aspirado traqueal y transtraqueal
-Otras muestras:
F- Orina
G- Materia fecal
H- Líquido pleural, ascítico y otros
I- Biopsias y material resecado
J- LCR
K- Tejido cutáneo y subcutáneo
L- Muestras de sangre
M- Pus
Método:
Baciloscopía directa: exámen microscópico de
la muestra previa tinción de Ziehl-Nielsen (ácido-alcohol
resistente).
Cultivo en medio de Lowestein Jensen - Stone Brinck o Middlebrook 7H11.
Significado clínico:
El complejo Mycobacterium tuberculosis está integrado
por tres especies: M. tuberculosis, M.bovis y M.africanum patógenos
para el hombre y transmisibles de individuo a individuo por vía
de aerosoles.
Son los agentes etiológicos de la tuberculosis, siendo el M.tuberculosis
el causante de la mayoría de los casos.
M.bovis tiene como huésped natural el ganado bovino y desde el
animal puede ser transmitido al hombre.
La tuberculosis debe sospecharse en pacientes que tienen fiebre, tos crónica
y expectoración por más de 15 días y especialmente
los que tienen infección por HIV.
Las especies que viven libremente en el ambiente se denominan oportunistas.
Las mismas causan frecuentemente patología en huésped inmunocomprometidos
(SIDA) generalmente diseminada
El complejo MAI integrado por M.avium y M.intracellulare es el
complejo de micobacterias oportunistas de mayor incidencia. No existe
evidencia de que las mismas sean transmisibles de hombre a hombre.
Para que el aislamiento del complejo MAI se considere patógeno
se requiere al menos uno de los siguientes criterios:
1. Evidencia clínica de un proceso infeccioso que puede ser
asociado a infección por micobacterias atípicas
2. Aislamiento en el esputo en forma reiterada de la misma especie de
micobacteria.
3. Exclusión de otra etiología posible.
4. Biopsia que demuestra la presencia de bacilos ácido-alcohol
resistentes.
5. No aislar simultáneamente M.tuberculosis
Bacilos ácido- alcohol resistentes
Utilidad clínica
Las muestras de A-E sirven para el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar.
El esputo es la muestra de mayor rendimiento porque con ningún
otro especímen se superan los resultados bacteriológicos
para el diagnóstico de tuberculosis y todas las otras muestras
deben cultivarse.
El lavado gástrico se emplea en niños pequeños y
en pacientes incapaces de expectorar, buscando el esputo deglutido.
El lavado broncoalveolar se emplea en pacientes incapaces de expectorar,
el procedimiento puede provocar la expectoración, resultando aún
más útil que el mismo lavado. Instruir al paciente para
que recoja la misma durante las 24 horas siguientes.
Las muestras F-M deben necesariamente cultivarse debido a los escasos
bacilos presentes y a la fácil contaminación de alguna de
las mismas con bacterias saprófitas. La ausencia de bacilos ácido-alcohol
resistente (BAAR) en la baciloscopía no descarta tuberculosis.
Así mismo la observación de tales bacilos no es diagnóstico
(no asegura la presencia de enfermedad).
Se realizarán hemocultivos en pacientes infectados por HIV o en
casos clínicos de SIDA, siendo un elemento diagnóstico fundamental
en el caso de enfermedad diseminada asociada al SIDA.
Cultivo de Micobacterium
spp. en medio de Lowestein Jensen
Bibliografía:
1 Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
2 Mandell, Bennett, Dolin. Enfermedades Infecciosas: principios y práctica..
Editorial Médica panamericana. Cuarta edición. Madrid España
1997
3 Bianchini H., Novillo A., Sordelli D., Curso microbiología clínica
a distancia. Taxonomía y fisiología microbiana. Recolección
y transporte de muestras para el diagnóstico de infecciones. Módulo
1, Agosto de 1997.
4 Predari S., Barrero L., Lasala B., Savy Vilma. Curso de microbiología
clínica a distancia. Infecciones de las vías aéreas
inferiores. Módulo 17, Agosto de 1999.
5 Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998,
American Society for Microbiology. Library of Congress, ASM Press.
6 Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
INVESTIGACION DE MICOSIS
Muestra:
1- Esputo Ver indicaciones para la recolección
de ESPUTO
2- Lavado broncoalveolar (BAL)
3- Biopsia transbronquial (BTB)
4- Biopsia pulmonar
5- Sangre, m
MICOSIS SUPERFICIALES
Muestra : Escamas de piel
Escamas de uñas
Escamas de cuero cabelludo y pelos
Método: Examen microscópico en fresco
Cultivo en medios selectivos para hongos
Significado clínico:
Las micosis superficiales incluyen las dermatoficias y la pitiriasis
versicolor.
Los dermatofitos son hongos que invaden el estrato córneo de la
piel y otros tejidos queratinizados como pelos y uñas.
Las zonas más frecuentemente afectadas son: pies, ingle, cuero
cabelludo y uñas.
Algunos dermatofitos de animales pueden transmitirse al hombre (zoofílicas)
por ejemplo Microsporum canis (perros y gatos).
Las que se transmiten a través de elementos contaminados como toallas,
sábanas, peines, cepillos, pisos de los vestuarios, almohadones
son causadas por dermatófitos antropofílicos.
Las lesiones se denominan "tiñas":
A. Uñas: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes
B. Pie: T. mentagrophytes, T. rubrum, Epidermophyton floccosum
C. Piel del cuerpo: T rubrum, T. mentagrophytes
D. Cuero cabelludo y pelos: Microsporum canis, M. audouinii.
E. Tiña crural o de la ingle (tiña del gimnasio):
T. rubrum y E. floccosum.
Microsporum canis
Trichophyton mentagrophytes
La onicomicosis puede ser causada por dermatofitos y por Candida spp.
En el caso de los dermatofitos en general la lesión es distal y
lateral. Generalmente la uña se engruesa y se vuelve amarillenta.
Las más comunes se deben a T. mentagrophytes y a veces por
T. rubrum.
La infección producida por Candida spp es proximal y no
hay engrosamiento de la uña ni pérdida de brillo.
En piel puede encontrarse Malassezia spp produciendo la Pitiriasis
versicolor.
Malassezia spp produce dermatitis seborreica en el entrecejo del
recién nacido.
Toma de muestra:
Piel : puede rasparse el borde de la zona afectada con un bisturí
y colocar el material en una caja de Petri. Otra forma es colocar sobre
la lesión una cinta adhesiva y luego colocarla sobre un portaobjetos.
En caso de intertrigo por levaduras en axilas, ingle, pliegues de dedos
o submamario tomar con hisopo la muestra.
Uñas : la muestra se toma por raspado de la lesión
con bisturí o con algún instrumental que permita el raspado,
se coloca el mismo en una caja de Petri.
Pelo: se raspa cuero cabelludo con un bisturí y se sacan pelos
con una pinza. Colocar el material en una caja de Petri.
Utilidad clínica:
Las muestras de uñas, pelo, piel sirven para diagnosticar una
dermatomicosis
Bibliografía:
1. María R. M. Iglesia de Elías Costa. Diagnóstico
Micológico. Curso de Microbiología Clínica. Asociación
Argentina de Microbiología. Colegio de Bioquímicos de la
Provincia de Entre Ríos. Facultad de Bioquímica y Ciencias
Biológicas. Universidad Nacional del Litoral. Módulo 6.
2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4°edición; Madrid, España. Año
1997.
3. Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998.
American Society for Microbiology. Library of Congress. ASM, Press.
4. Koneman Roberts. Micología. Práctica de laboratorio.
Editorial Panamericana, 3 Edición,1987.
5. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
PARASITOLOGÍA
Muestra:
a) Materia fecal- Escobillado anal Ver indicaciones
para la toma de muestra de parasitologico niños y adultos y test
de Graham
b) Orina
c) Sangre
d) Raspados de piel
e) Líquido cefalorraquídeo
f) Especímenes respiratorios
g) Otros (lentes de contacto, estuches, soluciones de lavado)
Método: Observación macro y microscópica
de la muestra previo enriquecimiento: en fresco y utilizando tinciones.
Utilidad clínica:
El diagnóstico y el monitoreo del tratamiento de las enfermedades
producidas por parásitos se establece por el hallazgo de huevos,
quistes, larvas o parásitos adultos y/o por la respuesta inmune
a ellos.
El tipo de muestra recogida dependerá de la especie y forma
del parásito buscado.
En infecciones intestinales por helmintos deberán buscarse
los huevos en la materia fecal.
Las infecciones por protozoos se diagnostican hallando trofozoítos
o quistes en las heces.
Hay helmintos que eliminan huevos en forma intermitente. Debido a
esto se realiza una recolección seriada de la muestra.
A veces algunos protozoarios pueden pasar inadvertidos si no se realiza
una tinción permanente.
Parásitos hallados
en sangre:
Plasmodium spp: Este género causa Malaria (Paludismo).
Está formado por 4 especies que infectan al hombre: P. vivax,
P. falciparum; P.ovale y P. malariae. Ingresan en el hombre por la
picadura del mosquito Anofeles hembra.
Debido al aumento de los viajes hacia distintas regiones del mundo, debe
tenerse en cuenta su investigación en pacientes que presenten fiebre
de orígen desconocido y hayan viajado recientemente.
Debe buscarse en drogadictos y transfundidos.
Diagnóstico: obtener muestras de sangre tomadas cada 6-8
horas durante tres días, para realizar el examen directo, previa
coloración con Giemsa.
También hay pruebas serológicas que se utilizan en estudios
epidemiológicos: IFI y Hemaglutinación indirecta. Actualmente
hay técnicas de ELISA, hibridización y amplificación
del DNA utilizando la técnica de PCR.
Datos de laboratorio: generalmente hay una anemia debida a la hemólisis,
P. falciparum causa disminución importante del hematocrito,
la hemoglobina y la haptoglobina, aumentado la LDH y los reticulocitos.
Frecuentemente hay trombocitopenia. Pueden ocurrir también trastornos
renales con hemoglobinuria y proteinuria.
Toxoplasma gondii: La toxoplasmosis se contrae comiendo
carne mal cocida o por contacto con elementos contaminados con deyecciones
de gatos.
Puede atravesar la barrera placentaria produciendo infecciones congénitas
graves, por eso es importante el control en la mujer embarazada. La toxoplasmosis
congénita es causa de ceguera, retraso psicomotor y trastornos
convulsivos.
Los pacientes inmunosuprimidos pueden tener Toxoplasmosis grave, la cual
se presenta con manifestaciones del sistema nervioso central, miocarditis,
o neumonitis.
El diagnóstico: Se realiza generalmente por reacciones
serológicas. Ver Toxoplasma Anticuerpos
y Antigeno.
Trypanosoma cruzi: Este flagelado causa la Tripanosomiasis
Americana o Enfermedad de Chagas. Es transmitida por un vector Triatoma
infestan (vinchuca), en cuyas deyecciones se encuentra el parásito
que penetra por inoculación en el hombre (al rascarse la piel).
El Chagas puede ser agudo o crónico. El primero es más frecuente
en los recién nacidos, que adquieren la infección intrauterinamente.
También se transmite esta enfermedad por medio de transfusiones
de sangre, a través de accidentes de laboratorio, por vía
congénita produciéndose una alta mortalidad fetal y severos
trastornos en los bebés que sobreviven.
El diagnóstico en la etapa aguda se puede realizar por
la demostración del parásito en muestras de sangre observando
la movilidad de los mismos o también visualizándolo en frotis
teñidos con Giemsa, utilizando métodos directos como gota
gruesa, gota fresca, microhematocrito o método de Strout. También
se puede determinar Ig M en suero.
El estudio serológico se usa principalmente en la etapa crónica.
Trypanosoma brucei: Es causante de la Tripanosomiasis Africana
que puede afectar tanto a los animales como al hombre. Es transmitida
por un vector la mosca tse-tse. Una de las enfermedades es la del sueño
que afecta al sistema nervioso central.
El diagnóstico: se realiza buscando los parásitos
en las muestras de sangre. También se detecta un aumento de IgM
en suero y en LCR donde se observa pleocitosis.
Leishmania donovani y L. chagasi: Causan la Leishmaniasis
visceral o Kala-azar. Puede afectar el sistema reticuloendotelial del
bazo, hígado, médula ósea y ganglios linfáticos.
Clínicamente la Leishmaniasis se divide en síndromes viscerales
y cutáneos. La Leishmaniasis visceral es una infección oportunista
en pacientes HIV positivos, en trasplantados y en pacientes con compromiso
de la inmunidad mediada por células.
En Latinoamérica la L. chagasi produce enfermedad principalmente
en los niños.
Diagnóstico: se realiza por biopsia de los tejidos afectados,
en los cuales se visualiza el flagelado.
La muestra debe tomarse del borde de la lesión porque allí
se encuentra el parásito. Se realizan coloraciones, inmunomarcación
y técnica de PCR.
Otras muestras que se utilizan son: la aspiración de médula
ósea (la positividad 54 al 83%), la punción esplénica
(96 a 98% positividad). En casos de adenopatías la aspiración
o la biopsia del ganglio linfático son útiles.
También puede identificarse al parásito en frotis de la
capa leucocitaria teñidos con Wright-Giemsa o en biopsia de diferentes
órganos, siendo esto útil en pacientes HIV positivos en
los cuales se ha hallado el parásito en diferentes sitios como:
líquido del lavado broncoalveolar, derrames pleurales, biopsias
de orofaringe, estómago o intestino. También puede cultivarse
médula ósea, hígado, bazo, ganglios linfáticos
y sangre.
L.braziliensis: es productora de la Leishmaniasis mucocutánea.
Diagnóstico se realiza mediante el hallazgo del parásito
en cortes histológicos o en biopsias obtenidas del borde de la
lesión.
En estudios epidemiológicos o algunas veces para colaborar con
el diagnóstico se utiliza serología: ELISA aglutinación
directa y análisis de inmunoblot. Puede haber reacciones cruzadas
en pacientes con Chagas, paludismo, esquistosomiasis, leishmaniasis cutánea
y lepra.
Amebas del sistema
nervioso central
Naegleria fowleri: Es la causa de la meningoencefalitis
amebiana primaria. Afecta a niños y a adultos jóvenes que
han estado nadando en el agua de ríos, lagos o en piletas donde
la cloración del agua no es adecuada.
La puerta de entrada es por vía nasal, pasando luego al encéfalo.
El diagnóstico se realiza en el LCR en el cual se hallan:
trofozoítos (no se hallan quistes en los tejidos), pleocitosis,
aumento de proteínas y disminución de la glucosa.
Acantamoeba spp: Se encuentra en el suelo, en el agua y
en el aire.
Causa la encefalitis amebiana granulomatosa que afecta con más
frecuencia a los pacientes inmunosuprimidos (SIDA, enfermedad hepática,
diabetes mellitus, transplantados renales).
También pueden producir infecciones oculares y pulmonares. Ver
bioquímica oftalmológica
En usuarios de lentes de contacto blandas y con pequeños traumatismos
puede producir queratitis subaguda o crónica. Contamina soluciones
salinas de lavado y los estuches de las lentes de contacto.
El diagnóstico se realiza buscando el parásito
en los diferentes especímenes. En el LCR se pueden hallar quistes
y trofozoítos.
Protozoos intestinales:
AMEBAS
FLAGELADOS
CILIADOS
COCCIDIOS
Entamoeba histolytica
Entamoeba coli
Endolimax nana
Iodamoeba butsihilii
Giardia lamblia
Dientamoeba fragilis
Chilomastix mesnili
Balantidium coli
Isospora belli
Cryptosporidium spp
Amebas:
Los tres géneros de amebas intestinales son: Entamoeba, Iodamoeba
y Endolimax.
Dentro del género Entamoeba se encuentran: E. histolytica
(agente etiológico de la amebiasis), E. dispar, E. coli, E.
hartmanni, E. polencki (personas que están en contacto con
ganado porcino), E. gingivalis (en la boca de personas con inadecuada
higiene bucal).
Los quistes y trofozoítos se eliminan por la materia fecal.
E. histolytica: Es causante de disentería amebiana,
colitis amebiana y abscesos hepáticos.
Se puede presentar con diarrea sanguinolenta aunque también puede
haber una infección asintomática.
Es de distribución cosmopolita y se encuentra principalmente en
regiones tropicales y subtropicales, en aguas contaminadas y donde hay
condiciones sanitarias pobres.
Puede hallarse en los viajeros a países poco desarrollados, en
homosexuales varones y en pacientes con inmunocompromiso.
El diagnóstico se realiza hallando los quistes, los trofozoítos
(que muchas veces pueden contener eritrocitos) en muestra seriada de heces.
En el aspirado de abscesos hepáticos se pueden encontrar trofozoítos.
Se puede recolectar como muestra aspirado de líquido hepático,
biopsia o material de proctoscopía.
El EIA para la demostración directa de antígenos de E.
histolytica en materia fecal tiene una sensibilidad del 82% y una
especificidad del 98%.
También se pueden realizar pruebas serológicas. Los tests
serológicos se utilizan en laboratorios especializados de parasitología.
Debe obtenerse suero en la etapa aguda y convalesciente. Se utiliza para
los pacientes que presentan amebiasis sistémica, el 99% con abscesos
hepáticos amebianos presentan anticuerpos.
El test es poco sensible para detectar portadores asintomáticos.
Los títulos persisten varios años y pueden ser utilizados
en áreas endémicas para el seguimiento de la enfermedad.
Se utilizan diferentes técnicas: inhibición de la hemoaglutinación
IHA, EIA, IFA.
Blastocystis hominis: Si bien su taxonomía es aún
discutida se lo clasifica dentro del grupo de los protozoarios. Puede
causar cuadros de diarrea crónica, siendo su vía de infección
probablemente la vía fecal-oral.
Muestra: La búsqueda de los quistes se realiza en materia
fecal seriada.
Flagelados:
Dientamoeba fragilis: Se sitúa en colon, no forma
quistes y es causante de diarreas. La cantidad de parásitos eliminado
varía de un día a otro.
Diagnóstico: En muestras frescas de materia fecal se realizan
tinciones para visualizar los trofozoítos.
Giardia lamblia (actualmente Giardia intestinalis):
Es causante de infecciones en la población infantil, especialmente
en guarderías, jardines de infantes, salas de recién nacidos.
También puede causar brotes importantes debido a la contaminación
del agua, dado que el clorado habitual no los mata.
Puede transmitirse por alimentos contaminados y por vía sexual.
Suele producir un síndrome de malabsorción.
En la materia fecal el número de leucocitos es normal y generalmente
no hay eosinofilia.
El diagnóstico de G. lamblia deberá realizarse en todo
paciente con diarrea prolongada especialmente asociada con malabsorción
o con pérdida de peso, niños que van a guardería, viaje
a áreas endémicas y estilo de vida homosexual.
Muestra: debido a que la eliminación de parásitos
no es constante se sugiere tomar muestra seriada de materia fecal. Algunas
veces es necesario recurrir al sondeo duodenal, ya que el examen de las
heces puede resultar negativo.
El hallazgo de trofozoítos o quistes en materia fecal constituye
el diagnóstico de giardiasis.
Los tests para detección de antígenos de G. lamblia
son: inmunofluorescencia (IFA) o ELISA. Tienen una sensibilidad del 85
al 98% y una especificidad del 90 al 100%.
Ciliados:
Balantidium coli: Las personas adquieren la infección
ingiriendo carne de cerdo. La infección intestinal puede llegar
a ser muy grave con ulceraciones del colon. Puede hallarse en las heces
trofozoítos y la forma enquistada.
Coccidios:
Los más importantes son los géneros: Toxoplasma,
Isospora, Sarcocystis, Cryptosporidium y Cyclospora
Isospora belli: Es causante de diarreas en el inmunocompetente.
En los individuos inmunocomprometidos se produce una diarrea crónica
y recurrente, especialmente en los pacientes con HIV en los cuales se
disemina hacia nódulos linfáticos, hígado y bazo.
Produce a veces cuadros de malabsorción.
El diagnóstico se realiza identificando los quistes en
materia fecal o en biopsia, realizando un examen en fresco o con coloraciones
ácido-resistentes.
Sarcocystis: La infección se adquiere al comer carne
mal cocida o cruda.
El diagnóstico se realiza encontrando los oocitos esporulados
en la materia fecal.
Cyclospora cayetanensis: Es causante de diarrea en pacientes
con inmunocompromiso.
Diagnóstico: se realiza encontrando los quistes del parásito
en las heces con coloraciones ácido-resistentes.
Cryptosporidium parvum: Es causante de diarrea acuosa en
pacientes inmunocomprometidos que persiste durante meses, presentando
un cuadro de mal estado general. Afecta principalmente el intestino delgado
y el colon. Ocasionalmente se disemina al tracto respiratorio.
La criptosporidiosis extraintestinal puede verse en los pacientes con
severo inmunocompromiso. En la criptosporidiosis diseminada se encuentra
el microorganismo en especímenes pulmonares.
En las personas inmunocompetentes el cuadro se autolimita.
Cryptosporidium spp ha sido encontrado recientemente como causa
de diarreas en niños que concurren a piletas de natación,
ya que el clorado del agua no lo mata.
El diagnóstico se basa en hallar los organismos en muestra
seriada de heces, en biopsias de intestino delgado o colon, en aspirados
duodenales. Se realiza una coloración ácido-resistente (Kinyoun,
Ziehl Neelsen modificado) o inmunofluorescencia directa con anticuerpos
monoclonales.
Actualmente existen tests de ELISA y equipos de fluorescencia con anticuerpos
monoclonales o técnicas combinadas de anticuerpos fluorescentes
para la detección de Giardia y Cryptosporidium.
Cryptosporidium spp. en muestras de heces
Mycrosporidias : Su forma de transmisión es aparentemente
a través de la ingestión de esporos. Pertenecen a este grupo
de protozoarios el Enterocytozoon bieneusi (80-90% de los casos)
y E. intestinalis.
Causan infección intestinal más frecuentemente en pacientes
con SIDA, pero se han descripto casos en personas con otro tipo de inmunocompromiso.
En adultos y niños inmunocompetentes ocasiona una diarrea autolimitada.
El cuadro clínico se caracteriza por diarreas acuosas, acompañadas
de dolor abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de
peso.
El diagnóstico se realiza encontrando la microsporidia
en materia fecal preferentemente seriada, aspirado duodenal o en biopsia
de intestino delgado.
En enfermedad diseminada se lo halla en orina, LCR, lavado bronqueoalveolar
(BAL), esputo, secreción conjuntival y nasal. También se
pueden aislar en el árbol biliar, tracto respiratorio, en músculo
y en infecciones de la córnea.
Se realizan coloraciones para su visualización (Tricrómicas
modificada por Weber y col, con calco flúor, Ziehl Neelsen).
Helmintos intestinales:
1. Nematodes (gusanos cilíndricos)
2. Platelmintos (gusanos planos): Estos se dividen en Trematodes
y Cestodes.
Es frecuente la presencia de eosinofilia cuando el parásito entra
en contacto con los tejidos del huésped especialmente al principio
de la infestación.
Es necesario para poder diagnosticar una parasitosis saber con certeza
el ciclo vital, los tejidos que puedan estar involucrados, la distribución
geográfica del parásito.
El diagnóstico definitivo se realiza por el hallazgo de
una fase del parásito (huevo, larva- embrión o adulto).
Algunas veces sólo puede obtenerse el diagnóstico definitivo
por pruebas serológicas o por los datos clínicos del paciente.
NEMATODES
PLATELMINTOS
TREMATODES
CESTODES
Enterobius vermicularis
Trichuris trichura
Ascaris lumbricoides
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
Trichostrongylus spp
Fasciola spp
Schistosoma spp
Taenia saginata
Taenia solium
Diphylidium caninum
Hymenolepis nana
Hymenolepis diminuta
Diphylobothrium spp
1. Nematodes:
Son los helmintos que más comúnmente parasitan al hombre.
Se diagnostican por el hallazgo de huevos, larvas o gusanos adultos en
la materia fecal.
Enterobius vermicularis: llamado habitualmente Oxyurus
es el parásito más comúnmente hallado en los niños.
La infestación se produce por la contaminación fecal-oral,
ingestión de alimentos contaminados.
La hembra grávida emigra del ciego a la mucosa perianal, donde
deposita los huevos durante la noche.
Pueden hallarse reacciones granulomatosas en lugares infrecuentes debido
a la migración de las hembras, encontrándose huevos o parásitos
muertos en útero, trompas de Falopio, cavidad peritoneal, en vagina
o en orina.
El diagnóstico se realiza con el test de Graham por el
hallazgo de huevos en la región perianal o vulvar.
Trichuris trichiura: Se transmite por la tierra consumiendo
verduras de hoja mal lavadas, alimentos contaminados o debido a una inadecuada
higiene de manos.
El elemento infectante es el huevo embrionado. Una vez ingerido,
en el intestino se liberan las larvas y se transforman en gusanos adultos,
de cuya cantidad depende las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Cuando el número de gusanos es grande (300) puede haber diarrea
y llegar hasta parecer una disentería con moco, pus y sangre en
la materia fecal.
En los niños puede producirse prolapso rectal.
El diagnóstico se establece mediante el hallazgo de huevos
en las heces. La recolección se hace en forma seriada.
Ascaris lumbricoides: Se presenta especialmente en lugares
donde las condiciones sanitarias son inapropiadas. Afecta principalmente
a los niños, en los cuales puede producir obstrucción intestinal.
Se transmite por la ingesta de verduras y alimentos contaminados con tierra.
Los parásitos adultos (macho y hembra) viven en el duodeno y en
el yeyuno proximal.
Los parásitos pueden migrar al hígado y producir abscesos
y obstrucciones. La migración hacia el apéndice puede dar
apendicitis.
El diagnóstico se realiza encontrando los huevos en las
heces o por el gusano adulto, los cuales pueden salir con las deposiciones
o ser vomitados.
Foto 725
Uncinarias: Las dos especies causantes de enfermedad en
el hombre son Ancylostoma duodenale y Necator americanus;
Las larvas filariformes pueden penetrar a través de la piel desde
el suelo.
Las manifestaciones clínicas son variadas: escozor y enrojecimiento
de la piel, síntomas gastrointestinales como diarrea.
Se produce una anemia debido a que el parásito produce laceración
de la mucosa intestinal por lo tanto hay una pérdida de sangre
constante.
El diagnóstico: se produce por el hallazgo de huevos en
las heces. En muestras conservadas que no se miran rápidamente
pueden encontrarse larvas libres.
Strongyloides stercolaris: Las larvas infestivas penetran
por la piel. Se ubican en la mucosa del duodeno y yeyuno.
Las manifestaciones clínicas de esta parasitosis son variadas produciendo
prurito en la piel y eosinofilia.
En los inmunosuprimidos la autoinfección interna se hace muy intensa
(hiperinfección) siendo a menudo fatal.
Diagnóstico: En la materia fecal se encuentran larvas y
no huevos.
2. CESTODES:
Diphyllobotrium latum (tenia de los peces):
El hombre contrae la infección a través de la ingestión
de pescado de agua dulce crudo, consumiendo peces secos o ahumados.
El auge de consumo de pescado crudo natural (ceviche, sushi) aumentó
la infección por este parásito.
En un mismo paciente pueden coexistir múltiples tenias.
Generalmente la infección es asintomática, a veces se presentan
síntomas abdominales, necesidad de ingerir sal, diarrea, o infección
crónica que puede producir anemia perniciosa por deficiencia de
vitamina B12
El diagnóstico se realiza hallando los huevos o los proglótides
en la materia fecal.
Hymenolepis nana (tenia enana): La infección se
produce por la ingestión de alimentos contaminados con materia
fecal o fomites.
Puede transmitirse de una persona a otra.
Las condiciones sanitarias inadecuadas favorecen la infección por
la vía fecal-oral.
En los niños es común la infección severa acompañada
de cólicos abdominales, anorexia, vértigo y diarrea.
El diagnóstico se realiza encontrando los huevos del parásito
en la materia fecal.
Taenia saginata (tenia de la vaca): Se contrae la infección
comiendo carne de ganado vacuno mal cocida o cruda que contenga quistes
del parásito.
El diagnóstico se hace por la aparición del parásito
o los proglótides que pasan a las heces o migran activamente hacia
el ano. También pueden hallarse los huevos.
Una de las técnicas para la recolección de la muestra es
el escobillado anal o test de Graham.
Taenia solium: El hombre puede ingerir huevos de T.
solium y desarrollar una infección tisular con quistes parasitarios
que se conoce como cisticercosis.
Las personas que consumen carne de cerdo mal cocida o cruda que contenga
quistes larvados infecciosos adquieren la T. solium en forma adulta.
La infección es generalmente asintomática, puede haber fatiga,
decaimiento y malestar intestinal.
El diagnóstico se realiza por un examen parasitológico
de las heces, encontrándose los huevos del parásito.
Fasciola hepática: Es una zoonosis que se encuentra
en las regiones donde se cría el ganado ovino
Los parásitos depositan los huevos en el árbol biliar. Los
huevos pasan al intestino, luego se eliminan con las heces y finalizan
su desarrollo en el agua.
La infección se contrae por la ingesta de vegetales acuáticos
(berro).
En la fase inicial de la infección hay hepatomegalia, eosinofilia,
fiebre. En la fase tardía puede haber colitis recurrente, obstrucción
biliar.
El diagnóstico de laboratorio se basa en el hallazgo de
huevos en la materia fecal o en la bilis.
Bibliografía:
1- Oscar César Méndez. Lecciones prácticas sobre
enteroparasitosis humanas. Editado por la Federación Bioquímica
de la Provincia de Buenos Aires. Acta Bioquímica Clínica
Latinoamericana, Año 1998, suplemento 1.
2- Microbiología Clínica. Diagnóstico parasitológico.
Asoaciación Argentina de Microbiología. Colegio de Bioquímicos
de la Provincia de Entre Ríos. Facultad de Bioquímica y
Ciencias Biológicas Universidad Nacional del Litoral.
3- Mandell, Douglas, Bennet. Editorial Panamericana. Enfermedades Infecciones
4° Edición, 1997.
4- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
5- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders
Company, Philadelphia, first edition 1998.
6- Isenberg Henry. Essential Procedures for Clinical Microbiology. American
Society for Microbiology.1998
UROCULTIVO
Muestra: Chorro medio de una orina al acecho con una retención
mínima de tres horas.
Diferentes formas de toma de muestra:
Niños y adultos con control de esfínteres. Ver
indicaciones para el paciente: Urocultivo Adultos y niños con
control de esfínter
Niños menores de 2 años sin control de esfínteres.
Ver indicaciones para el paciente:
Urocultivo: bebes y niños que no controlan esfínteres:
muestra al acecho.
Punción suprapúbica: está indicada en el caso
de duda en el diagnóstico, en neonatos, lactantes, para confirmar
cultivos mixtos, infecciones causadas por anaerobios, candiduria.Ver
indicación para el paciente: Urocultivo: punción suprapúbica.
Pacientes con sonda. Ver indicaciones
para el paciente: Urocultivo: pacientes con sonda
Investigación de Mycobacterium spp Ver
indicaciones para el paciente: Investigación de Micobacterias
Investigación de hongos. La muestra se recolectará de
acuerdo a la edad y condición del paciente. Ver
indicaciones para el paciente de urocultivo según su condición.
Método: Cultivo cuantitativo aeróbico en medio selectivo
y no selectivo.
Significado clínico:
El urocultivo se utiliza para diagnosticar una infección urinaria.
Es la infección más común tanto en el ámbito
extrahospitalario como en el hospitalario pudiendo ser sintomática
o asintomática.
Desde el punto de vista anatómico las infecciones urinarias se
clasifican en bajas (IUB) (cistitis, ureritis, prostatitis, epididimitis)
o altas (IUA) (pielonefritis aguda, crónica, xantogranulomatosa,
enfisematosa; absceso renal y perirrenal; pielonefrosis).
Bajo condiciones normales el tracto urinario está libre de microorganismos,
a excepción de la uretra anterior en el hombre y seguramente la
totalidad de la uretra en la mujer. El acceso y la propagación
de los gérmenes en el tracto urinario puede ser: vía ascendente
(más frecuente), vía hematógena o vía linfática.
El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas.
Hay una gran diferencia entre los gérmenes encontrados en individuos
con un episodio inicial de infección urinaria (IU) y los que padecen
infección urinaria recurrente (IUR).
Microorganismos causantes de IU:
En pacientes con infección aguda el gérmen mas frecuentemente
aislado es Escherichia coli.
Cuando hay anomalías estructurales del tracto urinario se produce
IUR, pudiendo aislarse además de E. coli otros gérmenes
como: Proteus spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Enterobacter
spp, Enterococcus spp y Staphylococcus spp. Debido a la instrumentación
a la cual generalmente están sometidos estos pacientes pueden
también obtenerse cultivos polimicrobianos.
Streptococcus agalactiae (beta hemolítico grupo B) suele
estar presente también en la zona genital y ser un problema en
la mujer embarazada (por ej.: rotura prematura de membrana) o bien producir
complicaciones en el recién nacido (meningitis, sepsis).
Corynebacterium urealyticum puede causar infección del
tracto urinario. Generalmente la orina contiene hematíes y el
pH es alcalino. Se aísla de pacientes que han estado internados,
con trastornos urológicos y antecedentes de IU o luego de un
tratamiento antibiótico reciente.
Otros microorganismos que raramente causan IU son:
Hongos (Candida spp) en pacientes inmunocomprometidos, diabéticos,
con sonda.
Cryptococcus neoformans cuya presencia indica enfermedad sistémica
al igual que el hallazgo de algún hongo dismórfico.
Bacterias anaerobias en pacientes con tumores de vejiga, fístulas
vésico-rectal o instrumentados.
Gardnerella vaginalis: algunos autores sostienen que hallada
en dos urocultivos sucesivos en mujeres con y sin síntomas de
IU puede considerarse la causa de la IU.
Bacteriuria en el embarazo:
La prevalencia de bacteriuria asintomática es de aproximadamente
del 4-7%. Debido a las graves consecuencias que puede tener una pielonefritis
tanto en la madre como en el feto debe realizarse un urocultivo en la
primer visita prenatal para investigar la presencia de bacteriuria y realizar
su tratamiento.
Luego de finalizado el mismo debe realizarse un urocultivo una a dos semanas
después, para control de la medicación y convenientemente
uno por mes durante el resto del embarazo.
La presencia de bacteriuria en embarazadas aumenta en: mujeres de nivel
socioeconómico bajo, número de embarazos previos, diabéticas,
edad, actividad sexual, antecedentes de IU.
Absceso perinéfrico:
Una complicación infrecuente de la infección del tracto
urinario es el absceso perinéfrico. Ocurre generalmente cuando
hay factores predisponentes como cálculos urinarios y diabetes.
Se presenta frecuentemente luego de una obstrucción o de una bacteriemia.
Los gérmenes más comunes son bacilos entéricos Gram
negativos, cocos Gram positivos y también pueden hallarse hongos
especialmente Candida spp.
Los síntomas a veces se parecen a los de una pielonefritis aguda
hallándose proteinuria y leucocitos en el sedimento de la orina.
En el 30% de los casos el sedimento puede ser normal y en un 40% los urocultivos
son negativos.
La bacteriemia generalmente causada por S. aureus puede producir
absceso intrarrenal, pareciéndose el cuadro a una pielonefritis
aguda.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de infección urinaria tanto del tracto inferior
como del superior.
El sedimento de orina centrifugada es muy importante y representa el
primer paso en el laboratorio para el diagnóstico de una IU:
Ver Orina completa
Se considera normal hasta 5 leucocitos por campo de 400X.
La piuria puede o no encontrarse en IU, aunque en la mayoría
de los pacientes con IU sintomática la piuria es significativa.
Pueden hallarse eritrocitos en el sedimento de pacientes con IU y también
en otras patologías (tumores, vasculitis, cálculos....).
Los cilindros leucocitarios en infección aguda pueden indicar
pielonefritis, pero no siempre están presentes.
En IU puede haber también proteinuria.
La observación de la orina de chorro medio sin centrifugar previa
coloración de Gram también es de suma utilidad para ver
la presencia o ausencia de bacterias.
La observación de por lo menos una bacteria se correlaciona
con un recuento de más de 100.000 bacterias/ml.
El recuento de Unidades Formadoras de Colonias/ml (UFC/ml) en una IU
puede ser entre 102->105 con la presencia de
leucocitos en el sedimento de la orina (más de 5) dependiendo
del tipo de toma de muestra.
Se aceptan como puntos de corte:
más de 102 UFC/ml en punción suprapúbica
más de 102 UFC/ml con sonda vesical
más de 104 UFC/ml en micción espontánea
entre 103-104 UFC/ml en IU por Candida spp (aunque
algunos autores discrepan)
Si el paciente tiene un urocultivo con un recuento de UFC/ml entre 102-104,
más presencia de leucocitos en el sedimento junto con síntomas
urinarios estamos ante la presencia de bacteriuria significativa.
Cuando el paciente no tiene síntomas y posee dos urocultivos positivos
con un recuento mayor de 105 UFC/ml con el mismo germen hay
una posibilidad del 95% que se trate de una bacteriuria asintomática.
Si se realiza un único urocultivo la probabilidad desciende al
80%.
En los hombres la contaminación de la orina es menos probable por
lo tanto se considera que un recuento de 103 o más bacterias/ml
refleja una IU.
Algunas veces puede haber piuria y resultar los urocultivos negativos
luego de 24-48 horas de incubación, esto puede deberse a la presencia
de gérmenes como micobacterias, no encontrándose bacterias
ni en el sedimento en fresco ni en la coloración de Gram.
Esto mismo puede ocurrir en el síndrome uretral por Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Herpes virus que seguramente se encuentran
en la uretra y colonizando el aparato genital. En estos casos será
conveniente realizar una investigación de los mismos en uretra
y en endocervix.
Los recuentos de más de 105 bacterias/ ml se utilizan
para enterobacterias; si se encuentran gérmenes Gram positivos,
hongos y bacterias de requerimiento de crecimiento más complejos
los recuentos pueden ser menores (104-105).
Las muestras obtenidas por cateterización tienen menos probabilidad
de contaminación por ello una muestra de un paciente asintomático
obtenida en estas condiciones con un recuento de más de 105
UFC/ml se relaciona con un 95% de probabilidad de infección. Recuentos
de 103-105 UFC/ml tienen una probabilidad del 50%.
Cuando la orina se recolecta por punción suprapúbica se
considera infección aún con recuentos menores de 105
UFC/ml.
Sindrome uretral:
En algunas mujeres (40%) con un cuadro agudo de disuria, poliaquiuria
y/o urgencia miccional se puede hallar menos de 105 UFC/ml.
En estas pacientes la IU se asocia con el tracto urinario inferior.
En algunas ocasiones suele presentarse un cuadro de disuria agudo
con piuria sin gérmenes (urocultivo negativo luego de
48 horas) probablemente debido a gérmenes poco habituales como
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes virus, Ureaplasma
urealyticum, los cuales pueden producir uretritis o estar colonizando
el aparato genital. Es aconsejable buscarlos en la uretra, vagina y
endocervix.
Limitaciones:
Muchos urocultivos suelen presentar recuentos bajos de colonias debido
a:
Frecuencia en la micción
Comienzo de la infección
Obstrucción uretral
Dilución de la orina
Presencia de inhibidores
Los cultivos falsos positivos se deben a la contaminación de la
muestra o a la demora en su procesamiento.
Los cultivos falsos negativos pueden deberse a uso de antibióticos,
restos de jabón usado en la higiene previa a la recolección
de la orina, obstrucción total por debajo del nivel de la infección,
TBC, microorganismos de difícil desarrollo, que requieren procedimientos
especiales, o a una diuresis aumentada.
Bibliografía:
1- Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Enero de 1997.
2- Bianchini H., Novillo A., Sordelli D. Asociación Argentina de
Microbiología, Colegio de Bioquímicos de la Provincia de
Entre Ríos; Facultad de Bioquímica y Ciencias biológicas.
Universidad Nacional del litoral. Curso de microbiología clínica
a distancia. Taxonomía y fisiología microbiana. Recolección
y transporte de muestras para el diagnóstico de infecciones. Agosto
de 1997.
3- Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998,
American Society for Microbiology. Library of Congress, ASM Press.
4- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory
Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
5- Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook,
Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition,
1996.
6- Farinati A., Grimoldi I., Corazza I., Benchetat G. Asociación
Argentina de Microbiología, Colegio de Bioquímicos de la
Provincia de Entre Ríos; Facultad de Bioquímica y Ciencias
biológicas. Universidad Nacional del litoral. Curso de microbiología
clínica a distancia. Infecciones urinarias. Agosto de 1997.
7- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
> ENDOCRINOLOGIA
EJE ADRENAL
19-PRUEBA DE ESTIMULO CON ACTH (Prueba lenta)
Estímulo: ACTH- ELEA
Dosis: 40 UI de ACTH (gel) por vía intramuscular o 1 mg
de Synacthen
Dosaje: cortisol
Tiempos de extracción: Basal: entre las 8 y 9 a.m.
Post: 2 y 4 horas
Condiciones previas a la toma de muestra
El paciente deberá concurrir al laboratorio entre las 8 y las
9 horas, con 8 horas de ayuno y con reposo previo.
Luego de la primera extracción de sangre, se le aplicará
la inyección.
El paciente deberá permanecer en el laboratorio para las posteriores
extracciones de sangre que se realizarán según indicación
médica.
Si en la orden no están especificados los horarios de las extracciones
las mismas se harán a los 2 y 4 horas posteriores a la aplicación
de la inyección.
IMPORTANTE. Si está tomando alguna medicación hormonal,
deberá tomarla después de haber realizado el estudio.
Interpretación:
Ver prueba de estímulo con ACTH dosando
cortisol y 17 OH-Progesterona.
EJE ADRENAL
18-PRUEBA DE ESTIMULO CON ACTHdosando CORTISOL y 17-OH Progesterona
(Prueba rápida)
Estímulo: I- 0,25 mg de SYNACTHEN o CORTROSYN (ACTH sintética)
vía endovenosa o 25 UI de ACTH ELEA vía intramuscular.
Dosaje:
a- Cortisol
b- 17-OH Progesterona
Tiempos de extracción: Basal (entre 8 y 9.30 a.m.)
Post: 30 y 60 minutos
Condiciones previas a la toma de muestra:
El paciente deberá concurrir al laboratorio entre las 8 y las
9 horas, con 8 horas de ayuno y con reposo previo.
Luego de la primera extracción de sangre, se le aplicará
la inyección.
El paciente deberá permanecer en el laboratorio para las posteriores
extracciones de sangre que se realizarán según indicación
médica.
Si en la orden no están especificados los horarios de las extracciones
las mismas se harán a los 30 y 60 minutos posteriores a la aplicación
de la inyección.
IMPORTANTE. Si está tomando alguna medicación hormonal,
deberá tomarla después de haber realizado el estudio.
Interpretación:
a- Cortisol:
Este test evalúa directamente la reserva adrenal de cortisol e
indirectamente la función hipotalámica e hipofisaria ya
que las adrenales dependen de la acción trófica de la ACTH
endógena.
En sujetos con función adrenal normal se observan valores absolutos
de cortisol post estímulo con ACTH de 18 ug/dl o más, con
un “delta” (incremento) de al menos 7 ug/dl con respecto al
valor basal. En pacientes que reciben terapia estrogénica este
último criterio es más importante debido al aumento de cortisol
por el incremento de CBG.
Disminución o ausencia de respuesta: En insuficiencia adrenal primaria,
algunos casos de insuficiencia adrenal secundaria y terciaria. Las adrenales
pierden la capacidad de responder al estímulo exógeno con
ACTH. Hay casos de disfunción hipofisaria aguda con test de estímulo
con ACTH con respuesta normal y test de tolerancia a la insulina (ITT)
anormal. Esto ocurre porque existe una “ventana” de unas pocas
semanas luego del comienzo de la disfunción hipofisaria en la cual
las adrenales aún son capaces de responder al estímulo con
ACTH exógeno. Por ello, luego de una cirugía hipofisaria
se recomienda realizar cortisol 8 horas, ITT o test de metirapona para
evaluar la reserva hipofisaria. Luego de 1-3 meses post cirugía,
se puede realizar el test de estímulo con ACTH.
b- 17 OH-Progesterona
Diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita por bloqueo
de 21 hidroxilasa. Pacientes cuya concentración post estímulo
(60 minutos) excede el límite normal de 10 o 15 ng/ml (según
el autor) pueden ser considerados de tener una hiperplasia de comienzo
tardío “adult-onset”. Niveles basales de 17OH Progesterona
mayores de 5 ng/ml en fase folicular temprana ya sugieren una deficiencia
parcial de 21 hidroxilasa.
Heterocigotas o portadores para hiperplasia suprarrenal congénita:
5-15 ng/ml
Homocigotas: mayor 15 ng/ml
Normales: menor de 5,0 ng/ml
EJE ADRENAL
21-PRUEBA DE INHIBICION con 8 mg NOCTURNOS de DEXAMETASONA (Forsham)
Estímulo: dexametasona por vía oral
Dosis: 8 mg de dexametasona a las 23 hs
Dosaje: cortisol (puede ser pedido ACTH)
Tiempos de extracción: Basal: 8 a 9 a.m. previo al estímulo
EJE ADRENAL
20-TEST DE SUPRESION CON DEXAMETASONA (dosis baja) TEST DE NUGUENT
Estímulo: dexametasona por vía oral
Dosis: 1 mg de dexametasona a las 23 hs.( 2 comprimidos de dexametasona
de 0,5 mg)
Dosaje: cortisol (Se suele solicitar ACTH)
Tiempos de extracción: Basal: 8 a 9 horas previo a la ingesta
de dexametasona
Post:
a) Screening Síndrome de Cushing: 8 a 9 horas del día
siguiente a la ingesta de dexametasona
b) Para depresión endógena: 16 y 23 hs. del día siguiente
de la toma de dexametasona o según criterio médico.
Condiciones previas a la toma de muestra:
El paciente deberá concurrir al laboratorio durante 2 mañanas
consecutivas, con 8 horas de ayuno y con reposo previo.
DIA 1: entre las 8 y 9 horas de la mañana se le realizará
una extracción de sangre (muestra 1, pre-medicación).
A las 23 horas de ese día el paciente deberá ingerir 1 mg
de dexametasona.
DIA 2: entre las 8 y 9 horas de la mañana se le realizará
otra extracción de sangre (muestra 2, post-medicación).
Interpretación:
a- Screening de Síndrome de Cushing: el propósito de esta
prueba es el diagnóstico del hipercortisolismo. En individuos normales
se produce supresión del cortisol a niveles inferiores a 5 ug/dl.
Si el nivel de cortisol es superior a 10 ug/dl hay alta probabilidad de
este Síndrome.(Los obesos poseen valores de cortisol elevados en
un 30% de los casos y no suprimen a valores normales, ubicándose
en una zona dudosa de respuesta entre 5 y 10 ug/dl).
Los valores de ACTH deben ser inferiores a 20 pg/ml.
b- Depresión endógena: Si el resultado es superior a 5
ug/dl el test es considerado anormal o positivo. La American Psychiatric
Association (APA) recomienda que valores de cortisol post-dexametasona
entre 4 y 7 ug/dl deben ser interpretados cautelosamente.
Supresión disminuida o ausente: en hipercortisolismo endógeno
autónomo, obesidad, estrés marcado, depresión, alcoholismo,
ingesta de corticoides dosables en el inmunoensayo (hidrotisona).
Observación: Medir ACTH orienta sobre la etiología del hipercortisolismo:
· Normal o elevada: Síndrome de ACTH ectópico
· Dentro del rango normal: Enfermedad de Cushing
· No detectable: tumor adrenal.
EJE ADRENAL
22-PRUEBA con 2 mg de DEXAMETASONA (Liddle chico)
Estímulo: Dexametasona por vía oral
Dosis: 2° y 3° día de la prueba administrar 0,5
mg de dexametasona cada 6 horas comenzando a las 8 horas del día
2.Total 8 dosis.
Dosaje: Cortisol libre urinario de 24 horas (CLU), Cortisol, ACTH
Muestras:
Basal: orina de 24 horas del día 1,comenzando a las 8 horas hasta
las 8 horas del día siguiente.
Post: Orina de 24 horas del día 3,correspondiente al último
día de la administración de dexametasona.
Interpretación:
Esta prueba se emplea para el diagnóstico diferencial de Síndrome
de Cushing de cualquier causa de otro tipo de hipercortisolismo. Una respuesta
normal consiste en obtener supresión de los valores a menos de
20 ug/dl de cortisol libre urinario y menos de 4mg/24 horas de 17 hidroxicorticoides,
el segundo día de la ingesta de dexametasona.
La supresión raramente ocurre en pacientes con Sindrome de Cushing
y sus niveles permanecen elevados.
Resultados falsos positivos en pacientes con depresión por ingesta
de difenilhidantoína, barbitúricos, estrés físico
intenso.
EJE ADRENAL
23-PRUEBA CON 8 mg de DEXAMETASONA (LIDDLE GRANDE)
Estímulo: dexametasona
Dosis: 2° y 3° día de la prueba 8 mg por vía
oral repartidos en dosis de 2,0 mg/6 horas. Comenzando a las 8 horas del
día 2.Total: 8 dosis de 2 mg cada una.
Dosaje:
a- Cortisol libre urinario de 24 horas (CLU)
b- Testosterona libre, 4-Androstenediona,
SDHEA
Muestras: Basal: 1° día orina de 24 horas comenzando
a las 8 horas hasta las 8 horas del día siguiente
Post: orina de 24 horas del día 3° y 4°.
Condiciones previas a la toma de muestra:
Se suele realizar esta prueba inmediatamente luego de ser completado
el test a dosis bajas (Liddle chico).
Interpretación:
a- Diagnóstico diferencial de Síndrome de Cushing. Si la
supresión es superior al 50% es considerado positivo para Síndrome
de Cushing hipofisario (Enfermedad de Cushing), o bien cortisol libre
urinario inferior a 10 g/24 horas.
Ausencia de supresión: En Cushing de origen adrenal, o por producción
ectópica de ACTH.
Se utilizan dosis más altas de dexametasona debido a que la secreción
de ACTH en la enfermedad de Cushing es sólo relativamente resistente
al mecanismo de retroalimentación negativo por glucocorticoides.
El cortisol libre urinario responde a menos del 50% del basal.
b- Si inhiben con dexametasona el hiperandrogenismo es de origen adrenal.
EJE ADRENAL
17-RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL
Dosaje: Cortisol
Tiempos de extracción: Tiempos de extracción: entre
las 8/ 9 y 16/17 hs
Indicaciones para el paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas y con reposo previo.
Se le realizará una primera extracción de sangre entre las
8 y 9 horas, y una segunda extracción a las 16 del mismo día.
IMPORTANTE: Respetar el horario de las extracciones.
Interpretación:
Los niveles de cortisol plasmático son un reflejo de la secreción
de ACTH, presentando ritmo circadiano. Las concentraciones más
altas son observadas por la mañana temprano (5-25 µg/dl),
descendiendo a valores de 3 a 10 mg/dl por la tarde y llegando a niveles
inferiores a 5 µg/dl una hora después del tiempo usual del
sueño. Se considera que el valor a las 16 horas debe ser por lo
menos la mitad del valor matinal.
El ritmo se encuentra alterado en alcoholismo, anorexia, depresión,
etc.
Pacientes con Síndrome de Cushing tienen valores dentro o ligeramente
por encima de lo normal por la mañana temprano, no descendiendo
a los valores normales por la tarde y encontrándose elevados una
hora luego del tiempo usual del sueño (ausencia de ritmo circadiano
o ritmo anormal).
EJE GONADAL
34-PRUEBA DE CITRATO DE CLOMIFENO
Estímulo: citrato de clomifeno por vía oral (GENOZYM o
SEROFENE, comprimidos de 50 mg)
Dosis: 100mg/día durante 5 días
Dosajes: FSH-LH-testosterona
Tiempos de extracción: Basal (8.30 horas previas al estímulo)
Post: (8.30 hs del día siguiente de la última dosis)
Condiciones previas a la toma de muestra:
Deberá asistir en ayunas por la mañana.
Se le realizará una extracción basal antes de comenzar con
la medicación.
Se le realizará la segunda extracción el quinto día
de la misma.
Si está tomando alguna medicación hormonal, deberá
tomarla después de haber realizado el estudio.
Interpretación:
Esta prueba evalúa la integridad del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal.
En conjunto con la prueba de LH-RH permite diferenciar si el déficit
gonadotrófico es de origen hipotalámico o hipofisario. En
el hombre adulto normal el clomifeno induce un aumento de LH del 50 al
200% y un incremento menor para FSH y testosterona.
En déficit de gonadotrofinas de origen hipotalámico o hipofisario,
la respuesta está ausente o disminuida.
Una ausencia de respuesta, con una respuesta normal al LH-RH sugiere etiología
hipotalámica.
La elevación de Testosterona indica que la células de Leydig
son capaces de responder al estímulo de gonadotrofinas endógenas.
En anorexia nerviosa y en hiperprolactinemias se ven respuestas bloqueadas.
La respuesta al citrato de clomifeno aparece recién en el estadio
III de Tanner del desarrollo puberal.
EJE GONADAL
32-PRUEBA DE HCG CON ESTIMULO REPETIDO:
Estímulo: HCG
Dosis: 1500U intramuscular, por día, durante 5 días.
Tiempos de extracción: Basal, sexto y octavo día
Dosaje: testosterona
Condiciones previas del paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio en ayunas y con reposo
previo.
Se le administrará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación
Se le realizarán extracciones de sangre a los 6 y 8 días,
contando como día 1 el día de la extracción basal.
Interpretación:
La respuesta está ausente o es insuficiente en anorquia, hipogonadismo
primario o hipogonadismo hipogonadotrófico de larga data.
EJE GONADAL
29-PRUEBA DE LH-RH:
Estímulo: LH-RH por vía endovenosa (Luteoliberina ELEA)
Dosis: Adultos: 100 µg Niños: 25 a 50 µg
Dosaje: FSH, LH
Tiempos de extracción: Basal (entre 8.00 y 9.30 a.m.)
Post: 30 y 60 minutos
Condiciones previas del paciente:
Deberá asistir en ayunas por la mañana.
En la mujer el tipo de respuesta está influenciada por el nivel
de estrógenos, por eso se sugiere realizarla en fase folicular
temprana (día 1 a 5 del ciclo).
Luego de la inyección endovenosa, el paciente deberá permanecer
en el laboratorio para las posteriores extracciones de sangre que se realizarán
según indicación médica.
Si en la orden no están especificados los tiempos, el laboratorio
realizará las extracciones de sangre post inyección a los
30, 60 y 90 minutos de aplicada la misma.
Si está tomando alguna medicación hormonal, deberá
tomarla después de haber realizado el estudio.
Interpretación:
Esta prueba evalúa reserva hipofisaria de gonadotrofinas.
Este test no sirve para diferenciar alteraciones hipotalámicas
de hipofisarias, pues una respuesta disminuida de gonadotrofinas puede
indicar alteraciones pituitarias o deficiencia endógena prolongada
de LHRH.
La respuesta máxima de LH se obtiene entre los 30 y 45 minutos,
la cual se considera normal si duplica o triplica su valor basal.
La respuesta máxima de FSH se obtiene a los 60 minutos y alcanza
con que se duplique su valor basal.
Se observa disminución o ausencia de respuesta en hipogonadismos
hipogonadotróficos de origen hipotalámico o hipofisario.
En pacientes con hipogonadismo hipogonadotrófico el 70% tienen
respuestas insuficientes al LH-RH y un 30% responden normalmente, coincidiendo
con aquellos individuos que presentan cierto grado de evolución
en la espermatogénesis. Esto va a depender del grado de deficiencia
endógena de GnRH (LH-RH) que tenga ese individuo. La FSH responde
normalmente en el 14 a 15% de los casos.
EJE GONADAL
33 -PRUEBA DE TESTOBIRON:
Estímulo : Testobirón intramuscular día 1 y 4.
Tiempos de extracción: basal y día 7
Dosajes : testosterona y SHBG
Condiciones previas del paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio en ayunas.
Se le realizará una extracción de sangre basal por la mañana,
antes de la primer inyección intramuscular.
Se le aplicará la primera inyección.
Al cuarto día aplicar la segunda inyección.
Al séptimo día, el paciente deberá concurrir al laboratorio
en ayunas para otra extracción.
Interpretación:
Si disminuye el valor de SHBG un 20% con respecto al valor basal, debido
al aumento de testosterona, se concluye que no existe resistencia a andrógenos.
En este test se están evaluando receptores hepáticos de
testosterona.
EJE GONADAL
31-TEST DE DESENSIBILIZACION TESTICULAR
Estímulo: HCG intramuscular (ENDOCORION)
Dosis: 5000 UI
Tiempos de extracción: Basal
Post: 2 ,4 ,6, 24 y 72 horas
Dosaje: estradiol, testosterona, 17 OH Progesterona
Condiciones previas del paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio en ayunas y con reposo
previo.
Se le administrará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación
Se le realizarán extracciones de sangre a los 2, 4, 6, 24 y 72
horas posteriores a la administración de la medicación.
Interpretación:
Una sola dosis de HCG (5000UI) es capaz de provocar la desensibilización
de la célula de Leydig, lo que se evidencia por una elevación
moderada de testosterona junto a un incremento precoz y franco de 17 OH-Progesterona.
En un adulto normal la testosterona se eleva escasamente a las 24 horas,
con un pico tardío y marcado a las 72 horas. Los límites
de respuesta son variables con un porcentaje de 50 al 200 % sobre el nivel
basal. Es posible que la desensibilización sea inducida por el
estradiol, el cual aumenta a las horas de HCG.
En pacientes con testículos palpables en escroto o región
inguinal, la prueba de HCG puede diferenciar una criptorquidia bilateral
de una anorquia, ya que en este último caso no se registran modificaciones
de los esteroides gonadales luego de la administración de HCG,
siendo ésta la indicación más importante de la prueba.
Valores insuficientes pueden encontrarse en hipogonadismos hipogonadotróficos.
La célula de Leydig no está preparada en la mayoría
de estos individuos enzimáticamente para responder.
EJE GONADAL
30-PRUEBA DE INFUSION INTRAVENOSA DE LH-RH
Estímulo: LH-RH
Dosis: 0,83 µg LH-RH en infusión durante 120 minutos
Tiempos de extracción: Basal
Post : 15,30,45,60 y 120 minutos
Dosaje: LH -FSH
Condiciones previas a la prueba:
El paciente deberá estar en ayunas.
El paciente debe dar conformidad a este estudio y conocer perfectamente
en qué consiste el mismo (lo realiza una persona especialmente
entrenada).
Se realiza una infusión con llave de tres vías para poder
realizar las extracciones correspondientes.
EJE PROLACTINICO
3-PRUEBA de L-DOPA dosando PROLACTINA
Estímulo: L-DOPA (Levodopa)
Dosis: 500 mg por vía oral
Dosaje: Prolactina
Tiempos de extracción: Basal : entre las 8 y 9 a.m.
Post: 30,60,90,120 minutos.
Condiciones previas a la toma de muestra :
El paciente deberá concurrir al laboratorio entre las 8 y 9
hs de la mañana en ayunas y con reposo (deberá levantarse
una hora y media antes de la extracción)
En el laboratorio permanecerá 20 minutos de reposo, previo a la
extracción. Se le realizará una primera extracción
de sangre, inmediatamente después deberá ingerir la medicación.
Se le realizarán extracciones posteriores a los 30, 60, 90 y 120
minutos.
IMPORTANTE Si está tomando alguna medicación para
la función hormonal, deberá tomarla después de haber
realizado el estudio.
El día anterior a la toma de muestra no mantener relaciones sexuales
y evitar situaciones de estrés. Se recomienda realizar la prueba en fase
folicular temprana para evitar la influencia estrogénica.
Interpretación:
Se emplea para predecir la respuesta al tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
EJE PROLACTINICO
2-PRUEBA de TRH dosando PROLACTINA:
Estímulo: TRH (TRH-ELEA o TRH Ferring) intravenoso en bolo en
2 minutos
Dosis:
Adultos: 200 ug
Niños: 9 ug/kg. de peso
Dosaje: Prolactina
Tiempos de extracción: Basal: entre las 8 a.m. y las 9 a.m.
Post: 20 y 40 minutos
Condiciones previas del paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en ayunas
y con reposo previo (deberá levantarse una hora y media antes de
la extracción).
En el laboratorio deberá hacer 20 minutos de reposo, previo a la
extracción.
La extracción de sangre se realizará entre las 8 y 9 horas.
IMPORTANTE Si está tomando alguna medicación para
la función hormonal, deberá tomarla después de haber
realizado el estudio.
El día anterior a la toma de muestra no mantener relaciones sexuales
y evitar situaciones de estrés.
En la mujer se recomienda su realización en fase folicular temprana
para evitar la influencia estrogénica.
Interpretación:
Evalúa el origen de las hiperprolactinemias. La máxima respuesta
se obtiene a los 20 minutos, con un ascenso superior al 100% con respecto
al basal. El 80% de los individuos normales responden con un ascenso del
orden del 500%. En la mujer se recomienda su realización en fase
folicular temprana para evitar la influencia estrogénica.
En los prolactinomas y panhipopituitarismo la respuesta está anulada
o disminuida.
EJE PROLACTINICO
4-RITMO CIRCADIANO DE PROLACTINA
Dosaje : Prolactina
Tiempos de extracción: Basal: 8 a.m. Post: 16 p.m.
Condiciones previas e indicaciones para la toma de muestra:
El paciente deberá concurrir al laboratorio entre las 8 y 9
hs. de la mañana en ayunas y con reposo previo (deberá levantarse
una hora y media antes de la extracción)
En el laboratorio permanecerá 20 minutos en reposo, previo a la
toma de la muestra,
Al paciente se le realizará una primera extracción de sangre
a las 8 horas y una segunda extracción a las 16 horas del mismo
día.
En la mujer se recomienda realizar la prueba en fase folicular temprana
para evitar la influencia estrogénica.
IMPORTANTE Si está tomando alguna medicación para
la función hormonal, deberá tomarla después de haber
realizado el estudio.
El día anterior a la toma de muestra no mantener relaciones sexuales
y evitar situaciones de estrés.
RESPETAR EL HORARIO DE LAS EXTRACCIONES DE SANGRE.
En la mujer se recomienda su realización en fase folicular temprana
para evitar la influencia estrogénica.
Interpretación:
La secreción de prolactina por la hipófisis es pulsátil
y esta sujeta a variaciones circadianas. En individuos normales como en
las hiperprolactinemias funcionales el valor de las 8 horas duplica el
hallado por la tarde.
En los prolactinomas se observa falta de variación de los niveles
de prolactina en los distintos tiempos o modificaciones paradojales.
EJE RENINA ALDOSTERONA
35-PRUEBA DE CAPTOPRIL
Estímulo: captopril por vía oral (CAPOTEN; comprimidos
de 25 mg)
Dosis: de 25 a 50 mg
Dosaje: renina-aldosterona
Tiempos de extracción: Basal
Post: 60, 120 minutos
Condiciones previas a la toma de muestra:
El paciente debe mantener una ingesta normal de sal y no recibir diuréticos.
Si es posible y previa consulta con el médico suspender toda la
medicación hipertensiva tres semanas antes de la prueba.
Deberá concurrir con 8 horas de ayuno.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Deberá permanecer en el laboratorio durante toda la prueba.
Se le realizarán extracciones a los 60 y 120 de ingerida la mediación.
Interpretación:
Indicación: diagnóstico de hiperaldosteronismo primario,
diferenciación de hipertensión esencial e hiperaldosteronismo
idiopático de adenomas.
a- CAPTOPRIL-RENINA: En la mayoría de los pacientes con hipertensión
renovascular los niveles de renina en sangre periférica muestran
un incremento relativo mayor, al menos de 150 % y un ascenso absoluto
superior por encima de 12 ng/ml/hora A1 comparado con aquellos pacientes
que poseen hipertensión esencial.
b- CAPTOPRIL-ALDOSTERONA: Luego de dos horas post-Captopril la aldosterona
es suprimida a menos de 15 ng/dl (0,42 nmol/l). Este test es útil
cuando el test de supresión salina no puede ser llevado a cabo.
La falla en supresión normal usualmente identifica pacientes con
adenoma productor de aldosterona distinguiéndolos de aquellos con
hipertensión esencial.
El captopril es un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina
e inhibe la generación de angiotensina II farmacológicamente.
EJE RENINA ALDOSTERONA
36-PRUEBA DE VARIACION DE LA POSTURA
Estímulo: postural.
Permanecer parado durante al menos 2 horas continuas (recomendado 4 horas).
Extraer la muestra denominada ambulatoria.
Reposar acostado 120 minutos y volver a extraer una muestra denominada
reposo.
Dosaje: aldosterona -renina
Condiciones previas a la toma de la muestra:
El paciente debe mantener una ingesta normal de sal y no recibir diuréticos.
Si es posible y previa consulta con el médico, suspender todas
las medicaciones anti-hipertensivas tres semanas antes de la prueba y
estradiol y anovulatorios durante 2 meses. Drogas antihipertensivas como
bloqueantes betaadrenérgicos, inhibidores de la ECA, diuréticos
y espironolactona pueden interferir.
Deberá concurrir con 8 horas de ayuno.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Deberá permanecer en el laboratorio durante toda la prueba.
Se le realizarán extracciones a los 120 minutos luego del reposo.
Interpretación :
Es un test ampliamente usado para el diagnóstico diferencial de hiperaldosteronismo
primario: permite distinguir adenoma productor de aldosterona de hiperplasia suprarrenal.
EJE RENINA ALDOSTERONA
37.-TEST DE SUPRESION SALINA
a- Suero
Estímulo: infusión de 2 litros de solución salina
0,9% (9g/L de ClNa) en 3 a 4 horas durante el cual el paciente permanecerá
de pie o bien, infusión salina isotónica endovenosa de 300
a 500 ml/hora por 4 horas. O 25 ml/kg de solución salina isotónica
durante 4 horas por 3 días.
Dosaje: aldosterona
Tiempos de extracción:
Basal
Post
Condiciones previas a la toma de muestra:
El paciente deberá discontinuar el uso de diuréticos
de 2 a 4 semanas antes de la evaluación, previa consulta con el
médico.
Deberá hacer una dieta rica en sodio. Corregir el déficit
de potasio.
Interpretación:
Indicación: Diagnóstico diferencial de hiperaldosteronismo
primario, detección de adenoma productor de aldosterona.
En pacientes hipertensos con hipokalemia severa el diagnóstico
de hiperaldosteronismo es confirmado por demostrar la falla de suprimir
normalmente la concentración de aldosterona.
Esto identifica pacientes con adenoma productor de aldosterona. En sujetos
normales en presencia de una adecuada ingesta de sodio particularmente
con un volumen extracelular expandido agudamente, la concentración
de aldosterona es suprimida a menos de 10 ng/dl (100pg/ml) o menos del
50% del basal. La mayoría de los pacientes con formas secundarias
de hiperaldosteronismo no suprimen normalmente.
Se realiza la prueba de sobrecarga salina cuando la relación entre
aldosterona en (ng/dl) y renina (actividad de renina plasmática
en ng/ml/hora de A1) en muestras basales obtenida con el paciente libre
de medicación, dieta normosódica, y luego de dos horas de
permanecer de pie da entre25 y 50 se considera dudoso para diagnosticar
adenoma productor de aldosterona.
Contraindicaciones: hipertensión severa o falla cardíaca.
No es un test útil si el nivel basal de renina es reducido.
b- Orina
Estímulo: ingesta de 2 gramos de cloruro de sodio por 3 días
Dosaje: aldosterona urinaria
Condiciones previas del paciente: El paciente deberá discontinuar
el uso de diuréticos de 2 a 4 semanas antes de la evaluación,
previa consulta con el médico.
Deberá hacer una dieta rica en sodio. Corregir el déficit
de potasio.
Interpretación:
Normalmente la aldosterona urinaria es suprimida a menos de 20 g/24 hs.
La presencia de un tumor secretante de aldosterona o hiperplasia adrenal
bilateral causa típicamente una producción elevada de aldosterona
a pesar del estímulo supresivo.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
8-PRUEBA de ARGININA dosando GH:
Estímulo: 10 % L-ARGININA (clorhidrato de arginina, frasco
de 250 cc laboratorio RIVERO) por vía endovenosa.
Dosis: 0,5 g por kg. de peso endovenosa con una dosis máxima
de 30 gramos.
Solución al 10% goteo endovenoso durante 30 minutos, con solución
fisiológica. Los primeros 15 minutos en forma rápida aplicando el 60% de la solución, el resto se
reparte en los 15 minutos restantes.
Dosaje: somatotrofina.
Tiempos de extracción:
Basal
Post: 30,60, 90, 120 minutos.
Indicaciones para el paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas y con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante
toda la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se comenzará con la administración endovenosa de la medicación.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 30, 60 y 90 minutos,
posteriores a la administración de la medicación.
IMPORTANTE Contraindicaciones: no administrar arginina a pacientes
con insuficiencia hepática o renal severa y acidosis.
CONSULTAR CON SU MEDICO.
Interpretación:
La arginina produce un incremento de GH por un mecanismo independiente
de la elevación de Insulina y probablemente su acción se
ejerce al nivel de la eminencia media, antagonizando la acción
de la somatostatina. La GH, normalmente asciende a 9 o 10 ng/ml. Valores
inferiores a 10 ng/ml en dos test de estímulo son consistentes
con deficiencia de hormona de crecimiento. En individuos adultos el límite
de corte es 3 ng/ml, por debajo del cual se considera insuficiente.
Disminución o ausencia de respuesta: en déficit de GH de
origen hipotalámico o hipofisario, obesidad, hipercortisolismo.
La respuesta puede ser insuficiente en estados de hipoestrogenemia (hombres,
mujeres postmenopaúsicas) y requerir administración previa
de estrógenos.
El test de arginina es de una efectividad similar al de insulina y sin
los riesgos de ésta; por lo tanto constituye una prueba de elección
en la valoración somatotrófica.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
16-PRUEBA de BROMOERGOCRIPTINA dosando GH
Estímulo: Bromoergocriptina (PARLODEL) vía oral
Dosis: Administrar 2,5 mg. En niños con un peso inferior
a 40 kg, se administrará medio comprimido.
Tiempos de extracción: Basal
Post: 60, 90, 120 minutos
Condiciones previas a la toma de la muestra:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas, con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante
toda la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 60, 90 y 120 minutos,
posteriores a la administración del medicamento.
Interpretación:
En niños, la respuesta anormal de la GH a la bromoergocriptina,
indica una probable deficiencia de GH. En pacientes con acromegalia esta
prueba resulta de utilidad en la evaluación del enfoque terapéutico.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
7-PRUEBA DE CLONIDINA dosando STH.
Estímulo: clonidina (CATAPRESAN) comprimidos por vía
oral
Dosis a administrar: 4 µg / kg de peso, o de acuerdo a la
superficie corporal (tabla peso vs. altura ).
Superficies menores de 0,75 m2 50 µg
Superficies de 0,75 a 1,25 m2 100 µg
Superficies mayores de 1,25 m2 150 µg
Tiempos de extracción:
Basal Post: 30, 60,120 minutos.
Dosaje: somatotrofina
Indicaciones para el paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en ayunas,
con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante toda
la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación
Se le realizarán extracciones de sangre a los 30, 60 y 120 minutos,
posteriores a la administración de la medicación.
Efectos indeseables: leve disminución de la tensión arterial,
y somnolencia que se prolonga de 1 a 3 horas.
Interpretación:
La clonidina es uno de los más potentes estímulos para la
liberación de GH. Esta prueba se emplea en el diagnóstico
de deficiencia de hormona de crecimiento. El mecanismo de acción
de la clonidina estaría dado por la activación de receptores
alfa adrenérgicos en el hipotálamo La máxima secreción
de GH se encuentra entre los 60 y 120 minutos. Esta alcanza los 9 a 10
ng/ml o más. Respuestas menores sugieren una deficiencia en la
secreción de somatotrofina. Otras causas en las que se observa
una respuesta disminuida de GH son la obesidad, hipercortisolismo.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
5-PRUEBA de EJERCICIO dosando STH:
Estímulo: Ejercicio intenso durante 20 minutos.(Ascenso
y descenso de un escalón de 35 cm. de altura, a una frecuencia
de 24 veces por minuto)
Dosaje: somatotrofina (GH o STH)
Tiempos de extracción:
Basal: Realizar 20 minutos de ejercicio estandarizado. Descansar 10 minutos.
Post: 30 minutos,40,60 minutos del basal .
Si se solicita basal y post, se realiza la extracción a los 30
minutos.
Condiciones previas a la toma de muestra:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en ayunas
y con reposo previo.
Se le realizará una extracción de sangre basal (antes del
ejercicio).
Luego realizará ejercicio intenso durante 20 minutos (ascenso y
descenso de un escalón de 35 cm de altura a una frecuencia de 24
veces por minuto)
Finalizado el ejercicio descansará 10 minutos.
A los 30 minutos de la muestra basal (es decir, pasados los 10 minutos
de descanso) se le realizará otra extracción de sangre.
Si el médico solicita extracción basal y post-ejercicio,
aquí finalizará el estudio. De lo contrario, se continuará
con extracciones a los 40 y 60 minutos post ejercicio.
IMPORTANTE: Si usted toma alguna mediación para la función
hormonal, deberá tomarla después de haber realizado el estudio.
Interpretación:
Evalúa la integridad del eje hipotálamo hipofisario para
HGH. De utilidad preferentemente en niños. El pico normal de la
concentración de GH es de 9 a 10 ng/ml. Valores de somatotrofina
entre 4 y 8 ng/ml sugieren deficiencia parcial. Un 8% de los niños
normales dan resultados por debajo de 10 ng/ml.
Disminución o ausencia de respuesta: En déficit de hormona
de crecimiento, de origen hipotalámico o hipofisario, obesidad,
hipercortisolismo.
Los porcentajes de falsos positivos son variables según las series
y pueden ir desde un 10% y llegar hasta un 50%, por lo tanto es muy importante
definir y tener en cuenta las condiciones de realización de cada
prueba de estímulo: edad ósea, estadio puberal, si se realizan
pruebas secuenciales, etc.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
6-PRUEBA de EJERCICIO con PROPANOLOL
Estímulo: propanolol (Propanolol Gador, Inderal)
Dosis: dosis a administrar: entre 0,5 y 0,75 mg / kg de peso vía
oral ( no excediendo nunca los 20 mg ) administrado luego de realizar
una extracción de sangre basal.
Dosaje: somatotrofina
Tiempos de extracción:
Basal. Luego administrar propanolol.
Post: 90 minutos (post propanolol). Realizar 20 minutos de ejercicio estandarizado
(ver prueba de ejercicio).
Descansar 10 minutos.
120 minutos (post propanolol, post ejercicio y reposo)
150 minutos del basal
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en
ayunas, con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante
toda la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal y se le administrará
la medicación.
A los 90 minutos post medicación se le realizará una extracción
de sangre.
Luego realizará ejercicio intenso durante 20 minutos (ascenso y
descenso de un escalón de 35 cm de altura a una frecuencia de 24
veces por minuto)
Finalizado el ejercicio descansará 10 minutos.
A los 120 minutos de la muestra basal se le realizará otra extracción.
A los 150 minutos de la muestra basal se le realizará la última
extracción.
IMPORTANTE Esta prueba no puede realizarse en niños con
cardiopatías o enfermedades pulmonares obstructivas o en niños
con antecedentes asmáticos o hipoglucémicos o cualquier
enfermedad que no permita la realización de ejercicio intenso.
CONSULTAR CON SU MEDICO.
Interpretación :
La activación adrenérgica disminuye la liberación
de GH. El propanolol es un bloqueante adrenérgico que estimula
la liberación de GH, cuya acción se potencia cuando se lo
asocia a un estímulo fisiológico como el ejercicio.
El propanolol está contraindicado en pacientes con antecedentes
asmáticos o hipoglucémicos. Tampoco debe realizarse en niños
con enfermedades cardíacas u otros estados que impidan la realización
de esfuerzos físicos.
La máxima respuesta de GH se obtiene entre los 120 y 150 minutos.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
14-PRUEBA de GH-RH dosando GH:
Estímulo: GH-RH en bolo endovenoso de 15 segundos.
Dosis: 1 ug/kg de peso
Tiempos de extracción: Basal: -30,-5,0 minutos
Post: 20 y 40 minutos.
Condiciones previas a la toma de la muestra:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas, con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante
toda la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal: 30 y 5 minutos
antes de administrar el fármaco y en el momento justo antes de
la administración del mismo.
Se le administrará la medicación.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 20 y 40 minutos posteriores
a la administración del medicamento.
Interpretación:
Evaluar la reserva de GH. Se observa hiporrespuesta en la deficiencia
de GH de origen hipofisario.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
12-PRUEBA de GLUCAGON dosando HGH:
Estímulo: GLUCAGON (ampolla) por vía intramuscular
Dosis: 0,03 mg/kg de peso, sin sobrepasar 1 mg intramuscular.
Dosaje:
somatotrofina.
glucemia
Tiempos de extracción: Basal
Post: 60,120,150 y 180 minutos
Indicaciones para el paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas, con reposo previo y permanecerá en él durante
toda la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 60, 120, 150 y 180
minutos posteriores a la administración de la medicación.
Interpretación:
Evalúa la integridad del eje hipotálamo hipofisario para
GH
Ausencia de respuesta: En déficit de hormona de crecimiento, obesidad,
hipercortisolismo.
EJE SOMATOTROFICO Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente: una de screening y una confirmatoria. Pruebas de screening Ejercicio Ejercicio + propanolol Clonidina Pruebas confirmatorias Hipoglucemia insulínica Arginina En general está aceptado, como límite de corte para la respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó 10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación (priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce que la administración de estrógenos incrementa la respuesta de hormona del crecimiento a los estímulos provocados. Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación (priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática y niños con deficiencia de hormona de crecimiento. Se debe tener en cuenta la metodología para la medición de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA) y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca límites de corte menores. Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH. El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos (niños normales que no responden al estímulo). 9-PRUEBA de HIPOGLUCEMIA INSULINICA dosando GH: Estímulo: Insulina cristalina por vía endovenosa. Dosis: Adultos: 0,1 U por kg de peso (no inyectar más de 4 unidades) Niños: 0,05 U por kg de peso Dosaje: somatotrofina - glucemia Tiempos de extracción: Basal Post: 20,30,60,90 minutos Indicaciones para el paciente: El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en ayunas y con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante toda la prueba. Se le realizará una extracción de sangre basal. Se le administrará la medicación. Se le realizarán extracciones de sangre a los 30, 60 y 90 minutos posteriores a la administración de la medicación. IMPORTANTE: Esta prueba debe ser realizada bajo monitoreo médico. Es imprescindible el control de la glucemia durante toda la prueba. Esta contraindicada con niveles de cortisol inferiores a 5 mg/dl, desórdenes cerebrovasculares y enfermedad arterial coronaria. Interpretación: Diagnóstico de hipofunción del eje hipotalámico-hipofisario para GH, siendo la prueba de referencia para tal fin. Para que el estímulo se considere efectivo debe obtenerse un descenso de la glucemia por debajo de 40 mg/dl o inferior al 50% del valor basal. El nivel del pico en la concentración de GH ocurre generalmente entre los 30 y 60 minutos luego de la administración de insulina. La concentración de GH debe alcanzar los 10 ng/ml. Valores inferiores a 5 ng/ml son considerados anormales, entre 5 y 7 ng/ml son dudosos.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
10-PRUEBA de L-DOPA dosando HGH.
Estímulo: L-DOPA (LEVODOPA), MADOPAR por vía oral.
Dosis: 10 mg/kg. de peso, sin sobrepasar los 500 mg. O bien 125
mg para sujetos de hasta 15 kilos, 250 mg para sujetos entre 15-30 kilos
y 500 mg para sujetos de más de 30 kilos.
Tiempos de extracción: Basal
Post: 30,60,90,120 minutos.
Dosaje: somatotrofina
Indicaciones para el paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas, con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante
toda la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación.
Se realizarán las demás extracciones de sangre a los 30,
60, 90 y 120 minutos posteriores a la administración de la medicación.
IMPORTANTE: Contraindicaciones: la L-DOPA debe ser utilizada con
precaución en pacientes con insuficiencia coronaria.
Efectos secundarios. Pueden ocurrir trastornos digestivos leves.
CONSULTAR CON SU MEDICO:
Interpretación:
Hay una gran variabilidad en la aparición del valor máximo
de GH (entre los 30 y 120 minutos).Una respuesta normal consiste en un
ascenso de 9 a 10 ng/ml. Valores entre 4 y 8 ng/ml sugieren deficiencia
parcial.
Un valor inferior a 10 ng/ml en dos test de estímulo para GH es
consistente con deficiencia de hormona de crecimiento.
Evalúa el enfoque terapéutico en acromegalia, donde la respuesta
está suprimida.
Respuesta disminuida: Pueden inhibir el estímulo drogas como piridoxina,
metildopa, clorpromazina y neurolépticos. La obesidad, hipotiroidismo,
síndrome de Cushing y depresión pueden causar el mismo efecto,
llevando a una interpretación errónea del test.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
15-PRUEBA GnRH o LH-RH dosando HGH:
Estímulo: LH-RH (LUTEOLIBERINA ELEA) en bolo endovenoso
en 2 minutos.
Dosis: 100 ug
Tiempos de extracción: Basal
Post:30 y 60 minutos.
Condiciones previas a la toma de muestra:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas, con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante
toda la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 30 y 60 minutos posteriores
a la administración del medicamento.
Interpretación:
Diagnóstico y seguimiento de acromegalia. La GH se eleva en estos
pacientes.
En algunos pacientes con acromegalia se observa una respuesta paradojal
de GH al LHRH. Cuando se demuestra una respuesta de este tipo; esta prueba
puede ser utilizada para el seguimiento de la enfermedad.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
13-PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL a la GLUCOSA dosando STH y glucemia
Estímulo: glucosa oral
Dosis: 75 gr de glucosa disueltos en 375 cc de agua acidulada
con jugo de limón, a temperatura ambiente consumida en 5 minutos.
Dosajes:
somatotrofina
glucemia
Tiempos de extracción: Basal: entre las 8.00 y 9.00 a.m.
Post: 30,60,90,120 y 180 minutos
Muestra:
La muestra ideal en este caso es plasma fluorurado (sangre entera
con fluoruro de sodio o potasio). En caso de utilizarse suero o plasma
heparinizado, los mismos deben ser separados del paquete globular inmediatamente
para evitar el consumo de glucosa por las células.
Indicaciones para el paciente:
El paciente deberá realizar una dieta de tres días:
COMER: pan, pastas, arroz, papas. La cantidad que desee, puede acompañarla
con cualquier otra comida o bebida.
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, con
12 horas de ayuno y permanecerá en el laboratorio durante toda
la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal, entre las
8 y 9 horas.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 30, 60, 90 y 120
minutos posteriores a la administración de glucosa.
IMPORTANTE: Respetar las horas de ayuno.
Interpretación:
En individuos normales la respuesta es bifásica coincidiendo con
la fase hiperglucémica de la curva. La STH desciende a menos de
5 ng/ml a los 60 minutos, por debajo de 2ng/ml, en la mayoría de
los individuos.
Es el test definitivo para el diagnóstico de acromegalia. En los
acromegálicos los niveles séricos de STH pueden disminuir
parcialmente, permanecer sin cambio o incrementarse paradójicamente.
Respuesta paradojal: acromegalia, diabetes, insuficiencia renal crónica.
El ejercicio, los movimientos, las cirugías e hipoglucemias, pueden
elevar los niveles basales de GH. El estrés puede llevar a un resultado
falso positivo.
EJE SOMATOTROFICO
Para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH
o STH) en niños son necesarias dos pruebas con respuesta insuficiente:
una de screening y una confirmatoria.
Pruebas de screening
Ejercicio
Ejercicio + propanolol
Clonidina
Pruebas confirmatorias
Hipoglucemia insulínica
Arginina
En general está aceptado, como límite de corte para la
respuesta de GH a pruebas de estímulo un valor de GH de 9 ó
10 ng/ml. En caso de prepúberes sin estimulación o imprimación
(priming) con esteroides sexuales el límite es 7 ng/ml. Se conoce
que la administración de estrógenos incrementa la respuesta
de hormona del crecimiento a los estímulos provocados.
Los tests de estímulo para GH luego de un estimulación o
imprimación (priming) con estrógenos tienen mayor eficiencia
diagnóstica. El efecto del estimulación o imprimación
(priming) reduce el número de falsos respondedores, ayudando a
discriminar mejor entre niños con baja estatura idiopática
y niños con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodología para la medición
de GH. Estos límites de corte son empleando radioinmunoensayo (RIA)
y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos monoclonales provoca
límites de corte menores.
Se debe tener en cuenta también las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos
(niños normales que no responden al estímulo).
11-PRUEBA DE TRH dosando STH:
Estímulo: TRH (TRH-ELEA o Ferring) en bolo endovenoso.
Dosis:
Adultos: 200 ug
Niños: 9 ug/kg de peso.
Dosaje: somatotrofina
Tiempos de extracción: Basal
Post: 20 y 40 minutos o 30 y 60 minutos (según el centro)
Indicaciones para el paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas,
en ayunas, con reposo previo y permanecerá en el laboratorio durante
toda la prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 20 y 40 o 30 y 60
minutos posteriores a la administración del medicamento.
Interpretación:
En sujetos normales la concentración de somatotrofina no es afectada
por TRH.
Una amplia proporción de pacientes acromegálicos incrementa
los valores de GH a los 20 o 30 minutos post TRH. Se define como respuesta
somatotrófica paradojal cuando el ascenso de la hormona es superior
al 50% respecto a los niveles basales debiendo además superar el
rango de normalidad en condiciones de ayuno. Esta respuesta puede ser
de utilidad para establecer el significado de valores de GH cercanos al
límite antes y luego de tratamiento de la acromegalia.
EJE TIROIDEO 1-PRUEBA DE TRH dosando TSH: Estímulo: TRH (TRH-ELEA o TRH Ferring) intravenoso en bolo en 2 minutos Dosis: Adultos: 200 ug Niños: 9 ug/kg. de peso Dosaje: TSH Tiempos de extracción: Basal: entre las 8.00 a.m. y las 9.30 a.m. Post: 20, 30 Y 60 minutos Si el médico no especifica los tiempos se realizan las extracciones basal y post 30 minutos. Condiciones previas del paciente: El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en ayunas y con reposo previo. Luego de la inyección endovenosa, el paciente deberá permanecer en el laboratorio para las posteriores extracciones de sangre que se realizarán según indicación médica. Si está tomando alguna medicación para la función hormonal, deberá tomarla después de haber realizado el estudio. Interpretación: En individuos normales la concentración de TSH aumenta rápidamente alcanzando la máxima respuesta entre los 20 y 30 minutos, luego declina lentamente retornando a valores basales en 2 a 3 horas. En general el incremento de TSH promedio es de 15 uUI/ml. La respuesta se clasifica en : · llanas: menor de 3 uUI/ml. · subnormal: entre 3 y 4,7 uUI/ml. · normal: de 4,7 a 25 uUI/ml. · hiperrespuesta: mayor de 25 uUI/ml IMPORTANTE: Se recomienda la realización del test para el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico cuando el valor de TSH basal es superior a 3. (Hipotiroidismo subclínico, TSH basal, T3 y T4 normales con hiperrespuesta al TRH). Aumenta la respuesta al TRH Disminuye la respuesta al TRH Fisiológicas Embarazo Neonatos Ayuno prolongado Gerontes Patología tiroidea Hipotiroidismo primario y terciario. Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas. Hipertiroidismo primario o ficticio Hipotiroidismo secundario Patología extratiroidea Enfermedades severas agudas con bloqueo de T4 a T3 Hipercortisolismo Hipersomatotrofismo Sindrome depresivo Anorexia nerviosa Insuficiencia renal crónica Tumores hipofisarios productores de TSH Drogas * Sulpirida Espirinolactona Tiazidas Clorpromazina Haloperidol Metroclopramida Biperidina Yodo Litio Teofilina Acido iopanoico Domperidona Glucocorticoides Heroína-ciproheptadina L-dopa dopamina Bromocriptina Lisurida LT3,LT4,DT4,TRIAC, Metisergida Somatostatina Piridoxina Salicilatos Morfina Tratamiento con GH Fenclofenac Fentolamina * Wenzel K.W.Pharmacological interference with in vitro test of thyroid function Drug interference with thyroid test.1981; vol 31 Nª 7
HIPOFISIS POSTERIOR
39-PRUEBA CON ADH O AGONISTA (DDAVP)
Estímulo: DDAVP, intranasal o vasopresina acuosa subcutánea.
Dosis: DDAVP: 20 ug
Vasopresina: 5 UI
Dosajes: osmolaridad plasmática y urinaria
Indicaciones para el paciente:
En esta prueba se le permite beber agua al paciente.
Tiempos: Se determinan OsmP y OsmU horarias durante 3 horas
Interpretación:
Esta prueba se utiliza para evaluar la máxima capacidad de concentración
renal y poder distinguir la diabetes insípida central de la nefrogénica.
Se calcula el porcentaje de incremento en la OsmU en respuesta a la DDAVP
respecto de la OsmU alcanzada al final de la prueba de concentración.
· Respuesta normal: Incremento de la OsmU < 9%
· Paciente con diabetes insípida central severa (DIC
severa): Incremento de la OsmU >50%
· Paciente con diabetes insípida nefrogénica:
Sin cambios en la OsmU < 9%.
· Paciente con polidipsia primaria: incremento de la OsmU <
9%
Normal
Diabetes insípida
Polidipsia primaria
OsmP final
(Pba restricción hídrica)
280-295
>295
280-295
OsmU/OsmP
(Pba restricción hídrica)
> 1.5
< 1.5
> 2
OsmU (Incremento)
Pba DDAVP
< 9%
(DIC severa >50%)
(DIN severa < 9%)
< 9%
DIN: Diabetes Insípida nefrogénica
DIC: Diabetes Insípida central
Distinguir entre los cuatro tipos principales de diabetes Insípida
es sencillo cuando los defectos son severos. La incapacidad de concentrar
la orina en estado de deshidratación (pérdida del 3% del
peso corporal) excluye el diagnóstico de las formas de polidipsia
y permite confirmar el diagnóstico de diabetes insípida.
Incluso, luego de la prueba con DDAVP es posible hacer el diagnóstico
etiológico de una DIC, sobre todo si es una forma severa, puesto
que el paciente concentrará la orina en respuesta a la ADH, mientras
que un paciente con DIN, en su forma severa no logra. El problema surge
cuando en respuesta a la restricción hídrica se produce
cierto grado de concentración de la orina. En este caso pueden
existir tres diagnósticos posibles: DIC parcial, DIN parcial o
DI dipsogénica y el cambio en la osmolaridad urinaria luego de
la administración de AVP o DDAVP no es útil para su diferenciación.
La prueba más simple y exacta es medir la concentración
de AVP y graficar los resultados en función de un valor de OsmP
u OsmU al finalizar la prueba de restricción hídrica.
La interpretación será correcta si se alcanza una OsmP mayor
a 295 mOsM.
Los pacientes con DI dipsogénica o PP, responden aumentando la
concentración de HAD en plasma frente a la deshidratación.
Similar respuesta se observa en pacientes con DIN pero el nivel absoluto
de HAD es mayor. Un paciente con DI central severa, no incrementa la concentración
de HAD aún cuando se active su principal estímulo (aumento
de la OsmP).
Si no se supera la OsmP de 295 mOsM se debe realizar una infusión
de una solución hiperosmolar (solución salina al 3%, flujo
0,1 ml/kg/min) y repetir la medida de ADH en plasma cuando se alcanza
este valor.
HIPOFISIS POSTERIOR
38-PRUEBA DE RESTRICCION HIDRICA o PRUEBA DE CONCENTRACION
Estímulo: restricción de fluidos.
Dosaje: osmolaridad en plasma (OsmP) y orina (OsmU). Hormona antidiurética
(opcional)
Tiempos: Existen dos protocolos:
Protocolo 1:
Se toma una muestra de sangre para determinar OsmP y de orina para determinar
OsmU (condiciones basales). El paciente debe realizar una completa restricción
de fluidos hasta que la OsmU alcanza un plateau, como se indica por un
incremento horario en la OsmU inferior a 30 mOsm/kg. Al menos por tres
horas sucesivas. En este momento se toma una muestra de sangre en la que
se determina la OsmP. Esta prueba puede complementarse con la determinación
de hormona antidiurética (ADH) en plasma al final junto con la
OsmP.
Protocolo 2:
Antes de comenzar la prueba se pesa al paciente y se determinan la OsmP
y OsmU. El paciente debe realizar una completa restricción de fluidos
hasta que descienda un 3% de su peso corporal. (Si la prueba se prolonga
por más de 7 u 8 horas, se aconseja suspenderla). Al final de la
prueba se determinan nuevamente OsmP y OsmU. Puede complementarse con
la determinación de la concentración de ADH antes de iniciar
y al finalizar la prueba.
Indicaciones para el paciente:
Esta prueba se efectúa con el paciente hospitalizado. Esta
prueba puede ser realizada si la OsmP <295 mOsm/kg.
Interpretación:
El fundamento de esta prueba es lograr un cierto grado de hiperosmolaridad
que no pueda resolverse aumentando el aporte de líquidos. La deshidratación
provee un fuerte estímulo para la liberación de ADH,
El paciente con polidipsia tendrá una respuesta positiva con aumento
de la OsmU y sin modificar su OsmP. Si existe secreción u acción
disminuida de la ADH se producirá un aumento de la OsmP y una incapacidad
de concentrar la orina.
Este test evalúa la secreción de hormona antidiurética
(ADH), introduciendo un cierto grado de hipertonicidad y contracción
del volumen sanguíneo. Estos dos estímulos fisiológicos
accionan aditivamente estimulando la liberación de ADH.
· Respuesta normal: OsmU/OsmP > 1.5 OsmP final 280-295
· Paciente con diabetes insípida: OsmU/OsmP < 1.5
OsmP final >295
· Paciente con polidipsia primaria: OsmU/OsmP < 2 OsmP final
280-295
Al finalizar la prueba de restricción hídrica se debe determinar
la respuesta del paciente a la administración aguda de ADH o de
un agonista. Se deben valorar los cambios en la OsmU y el volumen urinario.
Si la orina permanece hipoosmolar durante esta prueba la administración
de ADH ayuda a diferenciar diabetes insípida hipotalámica
de nefrogénica.
Ver prueba con ADH o agonista (DDAVP)
HIPOFISIS POSTERIOR
40-PRUEBA DE SOBRECARGA DE AGUA dosando ADH:
Estímulo: agua
Dosis: 20ml/kg de peso
Dosaje: osmolaridad en orina y plasma
Tiempos de extracción:
El test comienza por la mañana, dos horas luego de la ingestión
de un desayuno liviano.
Se mide osmolaridad en orina y plasma. Se le da agua (20 ml/kg de peso)
en un período de 15-30 minutos. El paciente debe estar en posición
recostado.
Se extrae una muestra por hora para determinar osmolaridad plasmática
y urinaria durante cuatro horas. Se mide el volumen total de orina.
Condiciones previas del paciente:
Este test no puede ser realizado en pacientes con una hiponatremia significativa.
Interpretación:
Este test es útil en el diagnóstico de síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) en
pacientes con concentración de sodio sérico normal o en
límite.
La osmolaridad plasmática deberá descender 5mOsm/kg o más
y la osmolaridad urinaria deberá decaer a 100 mOsm/kg o más,
con un 90% o más de la carga de agua excretada en 4 horas.
El SIADH está caracterizado por la excreción de menos del
90% de la carga de agua y por una osmolaridad urinaria que permanece mayor
a 100 mOsm/kg.
La ADH puede ser medida 90 a 120 minutos luego de la carga de agua para
confirmar el diagnóstico.
Resultados subnormales pueden verse con deficiencia de glucocorticoides,
hipotiroidismo y enfermedad renal.
MEDULA ADRENAL
41-PRUEBA DE SUPRESION CON CLONIDINA
Estímulo: clonidina
Dosis: dosis única de 0,3 mg. (CATAPRESAN) por vía
oral
Tiempos de extracción: Basal
Post: 2 hs. 3 hs post estímulo
Dosaje: adrenalina-noradrenalina plasmáticas
Indicaciones previas a la toma de muestra: Dejar todas las drogas
que afectan el sistema nervioso simpático por lo menos dos días
antes previa consulta con el médico. Ayuno de 10 horas.
El paciente debe permanecer quieto y recostado por 30 minutos previos
a la ingesta de clonidina.
( Se sugiere hacer la extracción con catéter endovenoso
colocado de la manera menos traumática posible).
NOTA: Efectos adversos: hipotensión, bradicardia, sedación.
Interpretación:
Esta prueba permite el diagnóstico de feocromocitoma en pacientes
con catecolaminas urinarias normales o cercanas al límite.
La clonidina es un agonista 2
adrenérgico que suprime la liberación de catecolaminas,
mediado por el sistema nervioso simpático. Esta respuesta no ocurre
en pacientes con feocromocitoma, con producción autónoma
de catecolaminas. Permite diferenciar un aumento por estrés de
un aumento por un feocromocitoma.
En individuos normales se produce una disminución a menos del 40%
del valor basal de las catecolaminas totales (epinefrina+norepinefrina
) a las 2 o 3 horas de la ingesta de clonidina o un descenso a menos de
500 pg/ml.
PANCREAS ENDOCRINO
26-PRUEBA DE GLUCAGON
Estímulo: glucagon
Dosis: 1 mg por vía endovenosa en 30 segundos
Dosajes:
Glucosa
Insulina
Péptido C
Tiempos de extracción: Basal
Post: a los 6 minutos.
Condiciones previas a la toma de la muestra.
Se requiere un ayuno de 8 horas como mínimo y no superior a
14 horas.
Deberá consumir una dieta rica en hidratos de carbono al menos
3 días antes de realizar el test.
Deberá concurrir entre las 8 y 9 hs de la mañana.
El paciente deberá permanecer en el laboratorio durante toda la
prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación.
Se le extraerá sangre a los 6 minutos de la misma.
Interpretación:
La administración endovenosa de glucagon resulta en una secreción
contrarregulatoria máxima de insulina y péptido C. En individuos
sanos los valores plasmáticos de ambas hormonas no alcanzan los
valores observados en pacientes con adenomas de células de los
islotes.
· Péptido C: permite examinar la función secretoria
residual de la célula beta en pacientes con diabetes mellitus
luego de un máximo estímulo con glucagon.
Evalúa la reserva insulínica endógena en pacientes
diabéticos. Si el valor basal de péptido C es mayor a
0,70 nmol/l indica buena producción de Insulina. Si es inferior
a 0,3 y post estímulo inferior a 0,7 = diabético que evoluciona
hacia la insulinopenia.
· Insulina: Evaluación de síndromes hipoglucémicos.
Se observa hiperrespuesta en insulinomas, otros estados hiperinsulinémicos
como obesidad, acromegalia.
PANCREAS ENDOCRINO
27-PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL A LA GLUCOSAPARA EMBARAZADAS (Ver algoritmo)
Estímulo: glucosa
Dosis: 75 gramos de glucosa en 375 cc de agua acidulada
Dosaje: glucemia
Tiempos de extracción: Basal
Post: 120 minutos
Condiciones previas del paciente:
La glucosa debe administrarse por la mañana, luego de un periodo
de ayuno entre 8-14 horas.
Durante la prueba la paciente debe permanecer en reposo y sin fumar.
No se deben ingerir las siguientes drogas: Corticoides, bloqueantes, simpaticomiméticos,
salicilatos.
Se realizara preferentemente entre las semanas 24 y 28 de gesta (semanas
en las cuales hay mayor cantidad de hormonas hiperglucemiantes).
Interpretación:
Se diagnostica diabetes gestacional en:
· Embarazadas con dos o más glucemias en ayunas mayores
a 105 mg/dl, en cualquier momento del embarazo.
· Embarazadas con normoglucemias en ayunas y prueba de tolerancia
oral a la glucosa alterada (con 75 gramos de glucosa). Según
criterios de la OMS, se considera positiva la prueba cuando el valor
de la glucosa a las 2 horas post ingesta supera o iguala los 140 mg/dl.
PANCREAS ENDOCRINO
28-PRUEBA DE TOLBUTAMIDA
Este test debe ser realizado si la concentración de glucosa
es mayor o igual a 60 mg/dl
Estímulo: tolbutamida
Dosis: 1 gramo en bolo endovenoso en 2 minutos, en solución
acuosa al 5%. Los chicos reciben 25mg/kg de peso pero no más de
1 gramo en total
Dosaje: insulina, glucosa, péptido C
Tiempos de extracción: Basal
Post: 2, 5, 7, 10, 20, 30, 40, 60, 90, 120,180 minutos
Condiciones previas del paciente:
El paciente deberá permanecer en el laboratorio durante toda
la prueba.
Deberá concurrir al laboratorio en ayunas y con reposo previo.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la medicación.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 2, 5, 7, 10, 20,
30, 60, 120 y 180 minutos posteriores a la administración de la
medicación.
Interpretación:
Esta prueba se emplea para la evaluación de síndromes
hipoglucémicos.
Se observa respuesta alterada en insulinomas, cirrosis, obesidad, malnutrición.
Ciertas drogas como dicumarol, salicilatos, fenilbutazona, cloramfenicol
y otras pueden potenciar la acción de la tolbutamida.
PéptidoC:
El patrón secretorio de la célula beta es determinado por
su medición en plasma, que es monitoreado durante el curso de una
hipoglucemia provocada.
En personas sanas se observa disminución en la secreción
de péptido C en conjunto con una disminución de la concentración
en plasma. En pacientes con secreción de insulina autónoma
la disminución de péptido C es mínima.
PANCREAS ENDOCRINO
25-PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ENDOVENOSA
Se realiza bajo monitoreo médico
Estímulo: glucosa
Dosis: glucosa estéril 25 o 50% (0,5 gr/kg de peso) en
bolo en 2 minutos (máximo 35 g)
Dosaje:
a -Glucosa
b- Insulina
Tiempos de extracción: Basal
Post: 10,20,30,40,50 y 60 minutos (en el brazo opuesto)
Condiciones previas a la toma de muestra:
Se requiere un ayuno de 8 horas como mínimo y no superior a
14 horas.
El paciente deberá permanecer en el laboratorio durante toda la
prueba.
Se le realizará una extracción de sangre basal.
Se le administrará la mediación.
Se le realizarán extracciones de sangre a los 10, 20, 30, 40, 50
y 60 minutos posteriores a la administración de la medicación.
Interpretación:
a- Glucosa
Esta prueba se emplea para evaluar la tolerancia a la glucosa en pacientes
con trastornos gastrointestinales (que modifican la absorción
de glucosa).
Mide la desaparición de glucosa por consumo periférico,
mientras permanece inhibida la glucogenólisis hepática
por acción de la brusca hiperglucemia.
Se pueden encontrar resultados falsos positivos por no ser perfecto
el mecanismo inhibitorio de la glucogenólisis hepática.
Log (concentración de glucosa)
Normal K = 1,5
DM K< 0,95
Dudoso K=1-1,5
Embarazo K = 1,13
Tiempo K: pendiente de la curva anterior
b-Insulina
Luego de la inyección en bolo de glucosa se produce una secreción
de insulina bifásica con un máximo en la primera fase
(0-10 min.) y en la 2ª (11-60 minutos).
Una disminución o carencia total en la secreción de insulina
durante la primera fase indicaría DM tipo 1 preclínica.
Limitaciones: la prueba hace a un lado la absorción normal de
glucosa y los cambios asociados en las hormonas gastrointestinales que
son importantes en el metabolismo de los hidratos de carbono. Se considera
menos fisiológico que la prueba de tolerancia oral a la glucosa
debido a que evita la acción de los secretagogos existentes en
el aparato digestivo, aunque es más reproducible que la prueba
de tolerancia oral, es una prueba menos sensible que la prueba de tolerancia
oral a la glucosa.
PANCREAS ENDOCRINO
24-PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA DOSANDO INSULINA,GLUCOSA
No realizar si la glucemia en ayunas es superior a 126 mg/dl.
Estímulo: glucosa oral
Dosis:
Adultos: 75 gr de glucosa disuelta en 375 ml de agua acidulada con jugo
de limón a temperatura ambiente consumida en 5 minutos.
Niños: 1,75 gr de glucosa / kg de peso (menores de 12 años
o con peso inferior a 30 kg)
Dosaje: insulina, glucemia
Tiempos de extracción: Basal (entre las 8.00 y 9.00 a.m.)
Post: 30, 60 y 120 minutos
Condiciones previas a la toma de muestra:
Se requiere un ayuno de 8 horas como mínimo y no superior a
14 horas. No se efectúa sobrecarga de tres días salvo que
el paciente hubiera estado sometido a dietas con ingesta de hidratos de
carbono menores a 125 gramos por día. En ests caso se deberá
realizar una dieta rica en hidratos de carbono tres días previos
(600 calorías) Ej: arroz, papas, pastas, dulces.
Suprimir café, ejercicio, cigarrillos.
Evitar realizar la prueba bajo situaciones de estrés, fiebre, procesos
infecciosos, trastornos gastrointestinales. Los pacientes desnutridos
o en cama pueden dar resultados falsos positivos. La presencia de anorexia
o cualquier otra causa que posibilite una ingesta adecuada invalida la
prueba.
No debe realizarse en pacientes hospitalizados debido a que se ha comprobado
que la inactividad reduce la tolerancia.
Medicamentos como salicilatos, diuréticos, y anticonvulsivantes
disminuyen la secreción de insulina, por lo que deben suprimirse,
por lo menos 3 días antes de la prueba.
Nota: La muestra ideal es plasma fluorurado (sangre entera con fluoruro
de sodio o potasio). En caso de utilizarse suero o plasma heparinizados,
deben ser separados del paquete globular inmediatamente para evitar el
consumo de glucosa.
Si ocurren naúseas o vómitos suspender la prueba.
Interpretación:
Insulina:
Los individuos normales responden a la ingestión de glucosa con
un rápido ascenso de la secreción de insulina para mantener
la concentración de glucosa dentro de un rango relativamente confinado.
La falla puede resultar en exagerados niveles de glucosa en plasma.
Un nivel de insulina basal entre 5-25 U/ml es considerado normal, mayor
a 30 U/ml sugiere insulinoresistencia.
La máxima respuesta insulínica a la prueba se considera:
1. Normal: <100 U/ml
2. Resistencia: >100 U/ml
Valor máximo de Insulina 6 a 8 veces del valor basal.
Insulina a los 60 minutos 50-100 U/ml
Insulina a los 120 minutos menor de 30 U/ml
Utilidad clínica:
Evaluación de síndromes hiper o hipoglucémicos.
Se emplea para evaluar reserva insulínica en diabéticos:
fracaso secundario al uso de sulfodrogas.
Para diagnosticar insulinorresistencia.
Se observa hiperrespuesta en enfermedades que cursan con hiperinsulinemia
y/o resistencia insulínica: obesidad, intolerancia a la glucosa,
y diabetes tipo II en fases iniciales, acromegalia, Síndrome de
Cushing, insuficiencia renal, cirrosis, hipertensión arterial,
ciertas dislipemias, ciertos síndromes hipoglucémicos reactivos,
algunos insulinomas.
En niños menores de 6 años el 25% de las curvas son chatas.
Los ancianos tienen una tolerancia disminuida. A partir de los 60 años
puede haber un incremento de 1 mg/dl por año de glucosa.
Glucosa:
Normal (mg/dl)
Intolerante (mg/dl)
DBT (mg/dl)
Ayunas
110 –126
<126
110-125
120 minutos
<140
141-199
>200
Utilidad clínica:
Diagnóstico de Diabetes Mellitus.
Ciertos trastornos endócrinos tales como acromegalia, hipertiroidismo,
o Síndrome de Cushing se asocian frecuentemente con tolerancia
anormal.
Las drogas hiperglucemiantes provocan disminución de la tolerancia
a los hidratos de carbono.
Drogas hiperglucemiantes
Diur
